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international
Le système de santé
américain
L
e trait le plus frappant lorsque l’on Enfin, autre caractéristique souvent mise
Sandrine Chambaretaud s’intéresse au système de santé des en avant, les États-Unis ont le système de
Chargée d’études, direction de la États-Unis, c’est l’absence de tout santé le plus onéreux au monde puisqu’ils
Recherche, des Études, de l’Évolution et système national obligatoire d’assurance y consacrent près de 14 % de leur PIB. Cet
des Statistiques (Drees) maladie qui conduit près de 43 millions investissement massif dans ce secteur ne
Diane Lequet-Slama d’Américains, soit 15 % environ de la popu- se traduit pourtant pas par des résultats
Chargée de mission sur les dossiers lation, à ne disposer d’aucune protection particulièrement bons en termes d’indica-
internationaux, direction de la contre la maladie. Les deux tiers des Améri- teurs de santé.
Recherche, des Études, de l’Évolution et cains de moins de 65 ans sont assurés par
le biais de leur employeur. Le financement Près de 43 millions d’Américains
des Statistiques (Drees)
public, bien qu’important puisqu’il couvre n’ont aucune assurance maladie
près de 45 % des dépenses de santé, est En 1999, 42,6 millions d’Américains, soit
ciblé sur certaines populations. Il se concen- 17,5 % des personnes de moins de 65 ans,
tre essentiellement sur deux programmes : ne disposaient d’aucune assurance mala-
le programme fédéral Medicare pour les die, parmi lesquels 10 millions d’enfants.
plus de 65 ans et les personnes gravement En un peu plus de vingt ans, le nombre de
handicapées, soit 15 % de la population ; personnes sans assurance a fortement
Les États-Unis ont le le programme Medicaid qui s’adresse à augmenté puisqu’il n’était que de 32 mil-
certaines familles pauvres avec enfants et lions en 1987.
système de santé le touche 11 % de la population (figure 1). Les différences sont très importantes
entre États puisque ces derniers disposent
plus coûteux des pays figure 1
d’une certaine autonomie dans la mise en
place de programmes d’assurance maladie
de l’OCDE. Pourtant Couverture maladie des moins de spécifiques. Le Texas est à la dernière place
65 ans en 1999 avec quasiment une personne sur quatre
les indicateurs de Autre non assurée, alors que le Minnesota a la
6% proportion la plus faible de non-assurés
Pas
santé (espérance de d’assurance 18 % (8,8 %).
vie, décès L’absence de couverture maladie est
largement corrélée au niveau de revenu. Les
prématurés…) ne Medicaid 10 % personnes ayant renoncé à souscrire une
assurance maladie sont essentiellement
traduisent pas un 66 % des employés de petites entreprises ou des
personnes se situant en bas de l’échelle
meilleur état de santé Assurance liée à l’emploi des salaires. Si 9 % des personnes dont le
revenu est supérieur à trois fois le seuil de
des Américains. Source : Uninsured in America — a Chart book, march 2000,
The Kaiser Commission — Urban Institute estimates based pauvreté n’ont aucune assurance maladie,
on Current Population Survey. c’est le cas pour 36 % des personnes dont
destiné aux personnes âgées et en inca- des conditions déterminées a minima par Medicaid. Certains États ont cependant mis
pacité permanente. l’autorité fédérale, les États gardant une en place leur propre schéma d’assurance
Près de 40 millions d’Américains béné- certaine latitude pour élargir les conditions maladie. C’est le cas, par exemple, de l’État
ficient de Medicare, soit environ 14 % de la d’accès (dans des limites toutefois définies de New-York qui a instauré des programmes
population ; il s’agit de personnes de plus au niveau fédéral). Sont obligatoirement de prise en charge pour cer taines catégo-
de 65 ans (34 millions), de personnes en pris en charge : ries qui n’ont pas droit à Medicaid comme
incapacité permanente (5 millions) et de ● les familles monoparentales éligibles les personnes pauvres sans enfants.
personnes souffrant d’insuffisance rénale au programme d’assistance temporaire Medicaid donne accès à une gamme
au dernier stade (284 000). pour les familles dans le besoin (temporary étendue de biens et services médicaux :
Medicare ne couvre obligatoirement que assistance for needy families, ou TANF) ; hospitalisation, consultations médicales,
l’hospitalisation pour soins aigus. Les adhé- ● les enfants de moins de 1 an dont la analyses de laboratoire et examens de
rents peuvent toutefois souscrire une assu- mère était éligible à Medicaid lors de sa radiologie, long séjour et, pour les moins de
rance médicale complémentaire pour les grossesse ; 21 ans, les services de médecine préven-
soins ambulatoires, 95 % des personnes ● les enfants de moins de 6 ans et les tive. La couverture des médicaments et des
éligibles le faisant. Les dépenses pharma- femmes enceintes dont le revenu fami- soins dentaires est laissée à l’appréciation
ceutiques extrahospitalières ne sont pas lial est inférieur à 133 % du seuil de pau- des États.
prises en charge, ce qui a donné lieu à vreté ; En 1999, Medicaid a coûté 190 milliards
d’importantes critiques de la part de la ● les enfants de moins de 19 ans vivant de dollars, soit 12 % des dépenses totales
population. Plusieurs dizaines de projets dans une famille dont les revenus sont de santé, ce coût étant pris en charge à
de loi, dont un projet d’origine républicaine inférieurs au seuil de pauvreté ; hauteur de 56 % en moyenne par l’État
et plusieurs propositions démocrates, ont ● les bénéficiaires du Supplemental fédéral, le reste étant directement financé
envisagé le remboursement des médica- Security Income, SSI, revenu minimum des- par les États. La participation fédérale varie,
ments dans le cadre de Medicare mais tiné aux personnes âgées de plus de 65 en effet, selon la richesse de l’État, de 50 %
l’industrie pharmaceutique est hostile à ans dans le besoin pour les prestations non pour New-York ou le Nevada à plus de 70 %
cette réforme car elle craint un contrôle des couvertes par Medicare, aux malvoyants pour l’Arkansas et le Mississippi. Assez
prix des médicaments. 65 % des bénéfi- et aux personnes dans l’incapacité de tra- paradoxalement, la plus grande partie des
ciaires ont toutefois souscrit des polices vailler. dépenses de Medicaid n’est pas liée à la
d’assurance pour couvrir plus ou moins Une part importante de la population couverture maladie des familles (qui repré-
partiellement leurs dépenses de médica- américaine pauvre n’a donc pas accès à sentent pourtant 70 % des bénéficiaires),
ments. une assurance maladie. Les familles sans mais à la prise en charge des incapacités
Le programme est financé par des coti- enfant, les personnes seules, les jeunes de et des personnes âgées (figure 3).
sations sociales pour la partie hospitali- plus de 19 ans ne sont pas éligibles à ce
sation et par des ressources fiscales et programme, quels que soient leurs revenus. Les dépenses de santé aux États-
contributions volontaires pour les soins Ainsi, par exemple, dans le Colorado moins Unis
médicaux. Il a coûté, en 1999, 220 milliards de 40 % de la population des adultes de Avec 13,7 % du PIB consacré à la santé en
de dollars sur un total de 1 228,5 milliards moins de 65 ans dont les revenus sont 1999, les États-Unis sont le premier pays
pour l’ensemble des dépenses nationales inférieurs au seuil de pauvreté bénéficie de au regard de cette dépense. Ces dépenses
de santé.
L’équilibre financier du programme Medi-
figure 3
care est menacé à long terme par les effets
cumulés de l’accroissement des coûts des
Bénéficiaires et dépenses de Medicaid en 1998
services de santé et de l’augmentation 100
4 Paiement aux hôpitaux (DSH)
des bénéficiaires. Dans les dix prochaines 11
années, les dépenses devraient augmenter 29
80 20 Personnes âgées
de 72 % pour la partie hôpital et de 97 %
pour les autres dépenses médicales. Selon
les prévisions, à cadre inchangé, le fonds 60 20
couvrant les dépenses hospitalières devrait
être insolvable en 2023. 42 Malvoyants/handicapés
Un peu plus d’une personne sur dix 40
bénéficie du programme Medicaid pour les
familles pauvres. 49
20 10 Adultes
En 1999, Medicaid couvrait 33 millions
de personnes, soit 11 % de la population. 14 Enfants
Toutes les personnes disposant de revenus 0
inférieurs au seuil de pauvreté ne bénéfi- Bénéficiaires Dépenses
cient pas de cette assurance. Seules les
Source :Health Care Financing Administration. 1999, Statistics 80145 / 23697.
familles avec enfants sont éligibles, dans
figure 4
Taux de croissance des dépenses de santé, en pourcentage
%
16
14
12
10
0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Source : OCDE.