TRABAJO FIN DE GRADO

Título

Actualización de la evidencia en patologías del aparato

reproductor: endometriosis, nuevas terapias y papel de
enfermería

Autor/es

Soraya Monja López

Director/es

Eduardo Mirpuri Merino

Facultad

Escuela Universitaria de Enfermería

Titulación

Grado en Enfermería

Departamento

Curso Académico

2016-2017
 Actualización de la evidencia en patologías del aparato reproductor:
endometriosis, nuevas terapias y papel de enfermería, trabajo fin de grado de
Soraya Monja López, dirigido por Eduardo Mirpuri Merino (publicado por la Universidad
de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-
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 TRABAJO FIN DE GRADO

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

“Antonio Coello Cuadrado”

“Actualización de la evidencia en patologías del

aparato reproductor: endometriosis, nuevas
terapias y papel de enfermería”

Autora: Soraya Monja López

Tutor del TFG: Eduardo Mirpuri Merino

4º Curso 2016/2017- Grado en Enfermería

Primera convocatoria- Junio 2017

ÍNDICE

1. RESUMEN............................................................................................................. 2

2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3

2.1 Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino ................................. 4

2.2 Ciclos reproductores femeninos.................................................................... 15

2.3 El comienzo de la vida humana .................................................................... 18

2.4 Período prenatal ........................................................................................... 22

2.5 Fisiopatologías del aparato reproductor femenino que producen infertilidad 24

2.6 Endometriosis ............................................................................................... 26

 Tipos de endometriosis ..................................................................... 28

 Clasificación ...................................................................................... 30

 Clínica ............................................................................................... 31

 Incidencia .......................................................................................... 31

 Diagnóstico ....................................................................................... 31

 Tratamiento ....................................................................................... 31

3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS ................................................................................. 33

4. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................... 34

5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................ 38

- Factores de riesgo ..................................................................................... 38

- Diagnóstico ................................................................................................ 40

- Tratamiento ................................................................................................ 44

- Impacto social de la endometriosis ............................................................ 50

- Adolescentes con endometriosis ................................................................ 55

- Cuidados de enfermería ............................................................................. 57

6. CONCLUSIONES ................................................................................................ 60

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 62

1
1. RESUMEN
La endometriosis es una enfermedad ginecológica inflamatoria y crónica estrógeno-
dependiente de causa desconocida, que se caracteriza por el crecimiento benigno de
tejido endometrial fuera del útero. Esta enfermedad afecta al 10% de las mujeres en
edad reproductiva. Los síntomas más comunes de la endometriosis son: dolor pélvico,
dismenorrea, dispaneuria e infertilidad. Existe un retraso diagnóstico considerable ya
que en muchas ocasiones se da un diagnóstico erróneo, la prueba diagnóstica que
confirma la enfermedad es la laparoscopia. En la actualidad no existe un tratamiento
eficaz que elimine la endometriosis, los tratamientos que se utilizan tienen como
objetivo paliar los síntomas y evitar la progresión de la enfermedad. La endometriosis
repercute tanto en la vida de la paciente como en la sociedad, por lo que supone un
gasto económico elevado. Este trabajo es una revisión bibliográfica, en el cual se ha
profundizado en el análisis de la enfermedad, los factores de riesgo, el diagnóstico y
tratamiento, el impacto que tiene en las pacientes y en su entorno así como el papel
que juega la enfermera en todos los procesos.

Palabras claves: endometriosis, dolor pélvico, infertilidad, factores de riesgo,

diagnóstico, tratamiento, cuidados de enfermería

ABSTRACT
Endometriosis is a chronic inflammatory oestrogen-dependent gynaecological disease
of unknown cause characterized by the benign growth of endometrial tissue outside the
uterus. This disease affects 10% of reproductive-age women and its most common
symptoms include pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia and infertility. There is a
considerable diagnostic delay since a wrong one is usually given and the diagnostic
test that confirms the disease is laparoscopy. Nowadays there is no effective
treatments to eliminate endometriosis and the ones which are used intend both to
alleviate symptoms and to prevent the progression of the disease. Not only does
endometriosis have an impact on patients’ lives, but society can also be affected due to
financial expenses. Therefore, this final year dissertation is a bibliographical review
which intends to provide insights into the analysis of this disease as well as its risk
factors, diagnosis, treatment, impact on patients and their environment, and the role of
nurses in all these processes.

Key words: endometriosis, pelvic pain, infertility, risk factors, diagnosis, treatment,
nursing care

2
2. INTRODUCCIÓN
La reproducción humana requiere de dos sistemas reproductores, tanto el femenino
como el masculino. Ambos sistemas deben funcionar de manera correcta para que se
pueda producir una reproducción adecuada. (1)

El sistema reproductor femenino no puede ejercer sus funciones sin la homeostasis con
los demás sistemas del organismo, como son el sistema circulatorio, inmune,
respiratorio, digestivo y urinario. A diferencia de los demás sistemas, el reproductor
femenino no inicia sus funciones hasta la adolescencia (pubertad). Y al contrario de lo
que sucede con el sistema reproductor masculino, el femenino cesa en sus principales
funciones hacia la mitad de la madurez. (1)

Los órganos femeninos comienzan sus estadios iniciales de desarrollo en el útero

materno. En cambio, el desarrollo completo de los órganos reproductores, y de los
gametos que se encuentran dentro de los ovarios, no concluye hasta la pubertad. En
esta última, las hormonas reproductoras estimulan los órganos del tracto reproductor
para hacerse funcionales y producir un óvulo maduro cada vez. De este modo la función
reproductora continúa cíclicamente hasta la menopausia. (1)

La menopausia es un suceso que viene marcado por la ausencia de menstruación

durante al menos un año completo. Transcurrido este tiempo, la mujer puede seguir
disfrutando de la actividad sexual, aunque ya no puede procrear. (1)

Otro rasgo destacable del sistema reproductor femenino, es la relación anatómica que
mantiene con el sistema urinario. Ambos sistemas se desarrollan muy próximos el uno
del otro y comparten una estructura común que es la vulva. Así mismo, existe también
una relación con el sistema muscular esquelético en la estructura conocida como
perineo. De este modo, los sistemas muscular y esquelético sostienen y protegen los
órganos internos del sistema reproductor interno. (1)

Por otro lado, también se podría hablar de una relación especial con el sistema
tegumentario ya que las mamas, que contienen las glándulas mamarias encargadas de
producir leche, son estructuras modificadas de la piel. No obstante funcionalmente
deben considerarse como parte del sistema reproductor.(1)

3
Función del sistema reproductor femenino

La principal función del sistema reproductor femenino es la procreación, con lo que se

la transmisión del código genético y la perpetuación de la especie. El sistema
reproductor femenino produce óvulos o gametos femeninos que se unen al gameto
masculino para producir la primera célula del descendiente, denominada cigoto. A
diferencia del sistema reproductor masculino, el sistema reproductor femenino también
aporta protección y nutrición al descendiente durante su desarrollo hasta varios años
después de su concepción. (1,2)

2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Estructura del sistema reproductor femenino

Como el sistema reproductor femenino está formado por muchos órganos, primero hay
que analizar el plan estructural del sistema en su conjunto. Los órganos reproductores
se pueden clasificar en esenciales o accesorios, en función del grado de implicación en
la génesis de la descendencia. (1)

Los órganos esenciales de la reproducción de la mujer, las gónadas, son el par de

ovarios. Los gametos u óvulos se producen en los ovarios. Los ovarios son también los
genitales internos. (1)

Los órganos accesorios de la reproducción en la mujer comprenden las siguientes

estructuras:(1)

 Una serie de conductos o estructuras ductales modificadas que se extienden

desde las proximidades de los ovarios al exterior. Este grupo de órganos incluye
las trompas uterinas, el útero y la vagina. Estos órganos junto al útero se
denominan “genitales internos”.
 La vulva u órganos reproductores externos, se denominan en conjunto
“genitales externos”.
 Las glándulas sexuales adicionales incluyen las mamas, que desempeñan una
función importante reproductora sólo en las mujeres.

4
 Figura 1. Aparato Reproductor Femenino. Sección sagital media (3)

Perineo

El perineo es una región muscular cubierta por piel entre el orificio vaginal y el ano. Es
una zona en forma de diamante situada entre los muslos. El perineo se extiende desde
la sínfisis del pubis en la parte anterior, hasta el cóccix en la parte posterior. Su límite
lateral es la tuberosidad isquiática en ambos lados. Si se dibujara una línea entre las
dos tuberosidades isquiáticas, esta zona queda dividida en un triángulo urogenital, en el
que se encuentran los genitales externos (labios mayores y menores, orificio vaginal y
clítoris) y el orificio uretral; y un triángulo anal, que rodea al ano. Como se puede
observar en la Figura 2. (1,3)

Figura 2. Características superficiales del periné femenino (3)

5
El perineo tiene gran importancia clínica por el riesgo de desgarro durante el parto.
Dichos desgarros suelen ser irregulares, profundos y pueden atravesar todo el perineo,
el cuerpo muscular perineal e incluso el esfínter anal.

OVARIOS

Localización y forma de los ovarios

Los ovarios o gónadas femeninas, son los órganos productores de los óvulos o células
sexuales femeninas, y también son glándulas endocrinas que producen progesterona y
estrógenos que son las hormonas sexuales femeninas.

Figura 3. Estructura anatómica del ovario (2)

Estructura microscópica de los ovarios

Desde el nacimiento hasta la pubertad el ovario cuenta con unos 400.000 folículos sin
madurar o folículos primarios, compuestos por un ovocito primario rodeado por unas
pocas células foliculares. Pero sólo cerca de 400 de estos ovocitos ovularán durante los
años de la reproducción de una mujer y el resto se atrofiarán. (2)
En la Figura 4 se ve el
desarrollo del óvulo y del folículo.

6
 Rotura del folículo
(Cuerpo hemorrágico)

Fibrina

Coágulo sanguíneo

Figura 4. Etapas de desarrollo del óvulo y del folículo (2)

Después de la menopausia, el ovario estará compuesto por folículos atróficos y restos

cicatriciales de cada ovulación, denominados cuerpo albicans. (1,2)

A partir de la pubertad, las hormonas gonadotropinas de la hipófisis, sobre todo la

hormona foliculoestimulante (FSH), hacen madurar en cada ciclo menstrual a algunos
folículos. De este modo, junto a los folículos primarios también se encuentran otros
folículos que ya han empezado a aumentar de tamaño. (1,2)

En los primeros días del ciclo, el ovocito primario se rodea de una capa fibrilar (zona
pelúcida), que es una capa delgada gelatinosa de proteínas y polisacáridos. Las células
foliculares se multiplican y forman una capa de células cúbicas alrededor del ovocito,
esta capa se va engrosando y forma la capa de células de la granulosa. Algunos folículos
primarios son estimulados por la FSH para aumentar de tamaño y así da lugar a los
folículos secundarios. Dentro de la capa de células de la granulosa se desarrollan
pequeñas cavidades rellenas de líquido folicular llamadas microvesículas. Además, las
células procedentes del estroma ovárico circundante rodean al folículo formando una
nueva capa que se denomina teca. (1,2)

El crecimiento persistente de uno de estos folículos secundarios irá acompañado de la

unión de sus microvesículas para formar una cavidad llena de líquido folicular
denominada antro. En esta etapa se conoce al folículo como un folículo maduro o de
De Graaf. Al desarrollarse el folículo, el ovocito primario pasa a ovocito secundario, que
dentro del folículo de De Graaf. Las células de la granulosa de dicho folículo forman un
anillo alrededor del ovocito denominada corona radiada, y además estas células
forman una prominencia que brinda soporte al ovocito llamada cumulus oophorus. Por
fuera del folículo, la teca queda dividida en dos capas: la teca interna y la
teca externa. (1,2)

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El folículo de De Graaf se localiza en la superficie del ovario, y en el proceso de
ovulación, hacia el décimo cuarto día del ciclo menstrual, el folículo se rompe y libera su
ovocito. Al romperse el folículo de De Graaf, el óvulo queda libre en la cavidad
abdominal, siendo captado inmediatamente por las fimbrias de la trompa de Falopio.
Simultáneamente, el antro folicular se llena de sangre formando el denominado cuerpo
hemorrágico. Las pequeñas hemorragias producidas por la rotura folicular puede irritar
el peritoneo y causar un dolor que coincide con el momento de la ovulación. Las células
de la granulosa y de las tecas comienzan rápidamente a proliferar, y dichas células
reemplazan la sangre del cuerpo hemorrágico por células modificadas llenas de lípidos
y pigmentadas de amarillo, constituyendo así el cuerpo lúteo o amarillo. Las células
del cuerpo lúteo segregan estrógenos y progesterona después de la ovulación.
Si al llegar el día 24 o 25 del ciclo menstrual y el óvulo no ha sido fecundado, el cuerpo
lúteo comienza a degenerarse y es sustituido por tejido cicatricial que da lugar al cuerpo
albicans. Si por el contrario, el óvulo es fecundado, el cuerpo lúteo se mantiene durante
todo el embarazo y no se presentan más ciclos ováricos hasta después del parto. (1,2)

Funciones de los ovarios

Los ovarios son los órganos esenciales del sistema reproductor femenino, ya que en los
ovarios es donde se producen los gametos femeninos u óvulos. Los ovarios son también
órganos endocrinos que secretan las hormonas sexuales femeninas. Los estrógenos
(sobre todo el estradiol y la estrona) junto con la progesterona, son secretados por
células de los tejidos ováricos. Estas hormonas contribuyen a regular la función
reproductora femenina.(1)

ÚTERO

Estructura del útero

 Localización, tamaño y forma del útero

El útero está situado entre la vejiga y el recto, por debajo de las asas intestinales y
por encima de la vagina. Entre el nacimiento y la pubertad, el útero va descendiendo
desde el abdomen inferior hasta la pelvis verdadera. En la menopausia, comienza
el proceso de involución uterina, que se manifiesta por una reducción del tamaño y
una localización más en el fondo de la pelvis. (1,2) En la Figura 5, se ve los cambios
que sufre el útero a medida que la mujer va envejeciendo.
En una mujer que nunca ha estado embarazada, el útero tiene forma de pera y mide
unos 7.5 cm de longitud, 5 cm de anchura en su parte más ancha y 3 cm de espesor.

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 Figura 5. Cambios del útero con la edad (3)

El útero tiene dos partes: una porción superior más ancha, denominada cuerpo, y
otra porción inferior más estrecha, denominada cérvix o “cuello”. En el cuerpo se
encuentra una parte prominente llamada fondo uterino, la medición del fondo
uterino es muy importante durante el embarazo de la mujer, ya que la altura del
fondo uterino va aumentando a lo largo del embarazo y refleja el crecimiento normal
del feto. (1,2)

Por otro lado, el cuello del útero está unido a la vagina. Al introducirse en la vagina,
el útero queda dividido en una porción supravaginal y otra vaginal que se denomina
hocico de tenca.(1)

 Estructura microscópica del útero

El útero está compuesto por tres capas, de dentro afuera son: endometrio, capa
interna; miometrio, capa intermedia; y perimetrio, capa externa.(1,2,4)

1. El endometrio, está compuesto de tres capas de tejido: una superficie

compacta de un epitelio cilíndrico simple denominado estrato compacto, una
capa intermedia o esponjosa de tejido conjuntivo laxo, denominada estrato
esponjoso, y una capa intermedia más densa denominada capa basal, que
une el endometrio con el miometrio subyacente. Durante la menstruación y
después del parto se desprenden las capas compacta y esponjosa. El
endometrio recibe un rico aporte de vasos capilares. Tiene numerosas
glándulas exocrinas que secretan moco y otras sustancias hacia la
superficie endometrial. (1,2)

9
 Las glándulas mucosas del revestimiento cervical producen moco cuya
consistencia se modifica a lo largo del ciclo reproductor femenino. Durante
la mayor parte del tiempo, el moco sirve como barrera para el esperma, pero
en el momento de la ovulación se vuelve más flexible, facilitando el
desplazamiento de los espermatozoides a través de la vagina hasta llegar
al cuello uterino. (1,2)

2. El miometrio, está compuesto por tres capas de músculo liso que se dirigen
en todas las direcciones: (1,2)

- Capa interna, está formada por fibras longitudinales.

- Capa media, es mucho más gruesa, y está formada por fibras

dispuestas en espiral alrededor del útero.

- Capa externa, está formada por fibras longitudinales.

Estos haces de tejido muscular se entrecruzan con elementos del tejido

conjuntivo y elástico, y se unen al endometrio sin un límite neto entre ambas
capas. El grosor del miometrio es mayor en el fondo y menor en el cérvix, ya
que para conseguir expulsar el feto de la parte superior del útero se tiene
que contraer con más fuerza que la interior y el cérvix se debe dilatar. (1,2)

3. El perimetrio es una membrana de tejido conectivo laxo rodeado por

peritoneo que recubre al útero. El peritoneo cubre el fondo uterino y la parte
anterior y posterior del útero. El resto de las partes del útero que no están
cubiertas por peritoneo, poseen una capa de tejido conjuntivo. (1,2,4)

Útero
Trompa de Ovario
 Cavidades
Falopio del útero

Las cavidades del útero son pequeñas por el espesor de las paredes. La cavidad
del cuerpo es plana y triangular. Su vérticePerimetrio
se dirige hacia abajo y constituye el
orificio cervical interno, que se abre hacia el conducto cervical. Éste también se
estrecha en su parte inferior y forma el orificio cervical externo, que se abre en la
Miometrio
Cuello
vagina.
uterino Las trompas de Falopio se abren en la cavidad uterina en sus ángulos
Endometrio
supero-externos.(1)
Vagina

Labios menores

Figura 6. Capas del útero. www.efn.uncor.edu

10
Funciones del útero

El útero desempeña dos funciones principales:

1. Alimentar al embrión durante el embarazo. En esta función el endometrio

desempeña un papel muy importante. El endometrio se ha desarrollado durante
la segunda mitad del ciclo, y sus glándulas secretan unas sustancias nutritivas.
En el caso de que se produzca embarazo, el endometrio está preparado para la
anidación y se mantiene en este estado durante toda la gestación. (1,2)
Cuando el cigoto llega al útero, se alimenta de las secreciones endometriales. Al
cabo de 3-4 días, por una serie de mitosis continuadas el cigoto alcanza la fase
de blastocito y se rodea por células trofoblásticas secretoras de enzimas
proteolíticas. Estas encimas licúan el endometrio que a su vez libera gran
cantidad de sustancias nutritivas y forma una cavidad donde anida el
blastocito. (1,2)

Durante las primeras semanas, el embrión se alimenta de las células

trofoblásticas, hasta que se desarrolle la placenta. (1,2)

2. Expulsar al feto cuando el embarazo llega a término. En esta función

participan de manera importante la distensión de las fibras musculares uterinas
y una serie de estímulos hormonales, tanto maternos como fetales. (1,2)

La oxitocina es una hormona segregada por la neurohipófisis, y es capaz de

provocar las contracciones uterinas. Por otro lado, los estrógenos actúan
facilitando la acción oxitócica y las prostaglandinas regulan la actividad del
útero. (1,2)

Las contracciones de parto comienzan en el fondo del útero y se dirigen hacia

abajo, perdiendo intensidad en su progresión. Al principio, comienzan muy
separadas e irregulares, pero cuando se acerca el momento del parto, aumentan
su intensidad y se vuelven más regulares, produciéndose una contracción cada
2-3 minutos. Dichas contracciones ayudan a expulsar al feto y a la placenta.(1,2)

TROMPAS UTERINAS

Las trompas uterinas también reciben el nombre de oviductos o trompas de Falopio.

Localización de las trompas uterinas

Las trompas uterinas se encuentran ancladas al útero por sus ángulos superoexternos
y se extiende hacia arriba y afuera hacia los laterales de la pelvis.(1)

11
 (3)
Figura 7. Estructura anatómica de las trompas uterinas y del útero

Función de las trompas uterinas

Cuando se produce la rotura del folículo maduro o folículo de De Graaf, el óvulo cae a
la cavidad peritoneal, pero las fimbrias del infundíbulo establecen una corriente líquida
que arrastra el óvulo hasta el orificio de la pared abdominal de la trompa. Una vez que
el óvulo ya está dentro de la trompa, éste se mueve hacia al útero gracias a los
movimientos de los cilios y de las contracciones musculares. Este recorrido dura
alrededor de 3 días.(1)

Tras el coito, cuando los espermatozoides son depositados en la vagina, recorren el

útero y entran en las trompas de Falopio por el orificio uterino. Llegan a la ampolla,
donde se produce la fecundación.(1)

VAGINA

Localización de la vagina

La vagina es un órgano tubular situado entre el recto, la vejiga y la uretra.(1)

Estructura de la vagina

La vagina es un tubo fibromuscular de unos 7-8 cm de longitud que tiene una gran
capacidad de distención, ya que sus paredes son muy elásticas y esto permite la salida
del feto en el parto. En su parte superior forma un fondo de saco alrededor del hocico
de la tenca. El extremo inferior está cerrado en parte por un pliegue de membrana
mucosa denominado himen, normalmente se rompe tras el primer acto sexual. Los
restos de la membrana del himen se denominan carúnculas mirtiformes. (1,4)

12
Funciones de la vagina

La vagina es una porción del tracto reproductor femenino que tiene diferentes funciones.
Durante el coito, el revestimiento de la vagina estimula al pene durante el acto sexual y
actúa como receptáculo para el semen. Además, la pared vaginal permite la dilatación
suficiente para que el feto pase por la vagina hacia el exterior. Otra función importante
de la vagina es, la de transportar el tejido descamado del revestimiento uterino durante
la menstruación. (1)

VULVA

Estructura de la vulva

La vulva está formada por los genitales externos femeninos, los cuales son: monte
pubiano o de Venus, labios mayores y menores, clítoris, meato urinario, orificio
vaginal y glándulas vestibulares mayores o de Bartolino.(1)

Figura 7. Genitales externos del aparato reproductor femenino(3)

Funciones de la vulva

El monte de Venus y los labios evitan las lesiones de los tejidos del clítoris y del
vestíbulo. El clítoris contiene receptores sensoriales que envían la información a las
zonas de respuesta sexual del cerebro. Durante el acto sexual, las glándulas de
Bartolino producen una secreción lubricante. También, la vulva interviene en el parto
dilatando el orificio vaginal para permitir el paso al feto.

Por otra parte, la uretra desemboca en la vulva, por lo que ésta interviene en el proceso
de eliminación urinaria.

13
GLÁNDULAS MAMARIAS

Localización y tamaño de las mamas

Las mamas están situadas en la región anterior del tórax, a ambos lados del esternón
hasta la axila y están unidas al músculo pectoral mayor. (1,2)

Tienen forma hemisférica, determinada por la propia glándula y la fascia que la rodea,
que contienen abundante grasa. En su zona central se encuentra el pezón, que está
rodeado por la areola mamaria, cuya superficie es irregular por las abundantes
glándulas sebáceas que tiene. El pezón y la areola tienen una coloración rosada hasta
el primer embarazo a partir del cual adquiere un color más oscuro. (1,2)

La glándula mamaria está cubierta por una cápsula conjuntiva que se une a la piel
mediante pequeñas láminas, entre las cuales se forman unas fosas adiposas. La zona
de la areola carece de tejido adiposo.(1,4)

Figura 8. Anatomía de las glándulas mamarias. Fuente: https://www.ecured.cu

Función de las mamas

La función biológica principal de la mama, es la producción de leche para la alimentación

del recién nacido.(1)

Durante el embarazo las mamas adquieren su desarrollo funcional completo gracias a

la acción de varias hormonas: estrógenos, progesterona, prolactina, lactógeno
placentario, hormona del crecimiento y cortisol. (1,2)

14
Por lo tanto, cuando se produce el momento del parto, la glándula mamaria ya está lista
para iniciar la lactogénesis. A pesar de que los niveles de prolactina tiende a estimular
la producción de leche, esta hormona casi no se produce en el embarazo debido a la
inhibición que ejerce la progesterona y los estrógenos sobre la lactogénesis. Cuando se
expulsa la placenta después del parto, los niveles de estrógenos y progesterona
disminuyen de manera brusca y por lo tanto comienza la formación de leche. La primera
secreción de leche que se produce es de color amarillento y rica en proteínas, y se
denomina calostro. (1,2)

La lactancia materna, además de ser el mejor medio de nutrición para el recién nacido,
a éste le aporta inmunoglobulinas y anticuerpos de gran importancia en los primeros
meses de vida, ya que el sistema inmunitario del recién nacido es todavía inmaduro y
no es capaz de producir las defensas necesarias.(1)

2.2 CICLOS REPRODUCTORES FEMENINOS

El ciclo reproductivo femenino comienza con la primera regla, ya que es el signo externo
de que se ha producido la descamación del endometrio. Además la mayoría de las
mujeres presentan también cambios cíclicos en sus mamas. (1,2)

 Ciclo ovárico
Antes del nacimiento de la niña, aparecen en su ovario inmaduro unas células
precursoras denominas ovogonias, que sufren una división denominada meiosis.
Los ovarios desde el nacimiento contienen oocitos en los folículos primarios en los
cuales se ha suspendido el proceso meiótico. Una vez al mes, en el primer día de
la menstruación, los oocitos de varios folículos primarios completan su meiosis. Al
mismo tiempo, las células foliculares que los rodean comienzan a secretar
estrógenos, y unas cantidades pequeñas de progesterona. Habitualmente sólo uno
de estos folículos madura por completo y migra hacia la superficie del ovario. Justo
antes de la ovulación, la meiosis del oocito del folículo maduro se detiene de nuevo.
Es esta célula -que no ha completado la meiosis-, la que es expulsada del ovario
tras la rotura de la pared del folículo maduro. (1,2)

Después de la ovulación, las células del folículo roto crecen y se transforman en un

cuerpo lúteo. Este cuerpo crece durante 7-8 días. Por lo tanto, si no se ha producido
la fecundación del óvulo, el tamaño del cuerpo lúteo y la cantidad de sus
secreciones disminuyen. De igual modo, los últimos componentes de cada cuerpo
lúteo no funcional se reducen a una pequeña cicatriz blanca denominada cuerpo
albicans, que se desplaza hacia el ovario y termina desapareciendo. (1,2)

15
 Ciclo menstrual
Durante la menstruación se descaman trozos de las capas compacta y esponjosa
del endometrio. Después de la menstruación, las células de estas capas proliferan,
haciendo que el endometrio alcance un espesor de 2 o 3 milímetros cuando se
produce la ovulación. Durante este tiempo, las glándulas endometriales y las
arteriolas van creciendo y se van enrollando, estos factores son los que favorecen
el engrosamiento del endometrio. Después de la ovulación, el endometrio se
engruesa y alcanza un máximo de 4-6 milímetros.(1)

El día antes de que se produzca la menstruación, las arteriolas enrolladas se

oprimen lo que da lugar a una isquemia endometrial. Esto produce la muerte tisular,
la descamación del endometrio y el sangrado menstrual.(1,2)

El ciclo menstrual tiene varias fases, las cuales son: (1,2)

1. Menstruación: tiene lugar desde el día 1 hasta el día 5 del nuevo ciclo,
estos días pueden variar de una mujer a otra.

2. Fase postmenstrual: se produce desde el fin de la menstruación hasta la

ovulación. En un ciclo normal de 28 días, tiene lugar desde el día 6 hasta el
día 14. Dentro de la fase postmenstrual se encuentra la fase preovulatoria.

A la fase postmenstrual también se le llama fase folicular o estrogénica,

debido a las grandes cantidades de estrógenos que se producen durante
esta fase. El aumento de las concentraciones de estrógenos determina
cambios en el aspecto, la cantidad y la consistencia del moco cervical. Estos
cambios se utilizan como signo de fertilidad para predecir la ovulación.

3. Ovulación: es la ruptura del folículo maduro y la expulsión del oocito en la

cavidad pélvica. Tiene lugar en el día 14 en un ciclo normal de 28 días.

4. Fase premenstrual o postovulatoria: esta fase se produce entre la

ovulación y el comienzo de la siguiente menstruación. También es conocida
como fase luteínica, secretora o progesterónica. Dicha fase dura 14 días,
que va desde el día 15 hasta el día 28 en un clico normal de 28 días.

 Ciclo del endometrio

El miometrio se contrae débilmente durante las dos semanas antes de que se
produzca la ovulación. Dichas contracciones desaparecen entre la ovulación y la
menstruación. (1,2)

16
 Ciclo gonadotrópico
La adenohipófisis es la encargada de secretar dos hormonas denominadas
gonadotropinas, que son importantes en los ciclos reproductores femeninos.
Dichas hormonas son, la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona
luteinizante (LH). (1,2)

Las hormonas tienen un papel muy importante en los cambios cíclicos que se producen
en los ciclos reproductores femeninos. Existen varios mecanismos que provocan los
cambios cíclicos, tanto en el ciclo ovárico como en el ciclo uterino. (1,2)

Los cambios cíclicos que se producen en los ovarios, se deben a los cambios cíclicos
en los niveles de gonadotropinas secretadas por la adenohipófisis. El aumento en los
niveles de FSH provoca dos efectos: estimula el desarrollo de algunos folículos
primarios y estimula las células foliculares para que se produzca la secreción inicial de
estrógenos. A causa de la influencia de la FSH en la secreción folicular, los niveles de
estrógenos van aumentando durante la fase preovulatoria. Alrededor del día 12 del ciclo
llegan a un nivel pico. En apenas 12 horas después de este aumento de estrógenos, se
produce una alta secreción de LH que favorece la ovulación unos días más tarde. (1)

La LH también ejerce varias acciones sobre los ovarios: tiene una acción sinérgica con
la FSH en la maduración y en la secreción del folículo primario. También produce la
maduración del folículo hasta su ruptura (en la que se expulsa el óvulo dando lugar a la
ovulación); y produce la formación del cuerpo lúteo a partir del folículo roto, este proceso
se denomina luteinización. El cuerpo lúteo produce hormonas denominadas
progestinas y estrógenos. (1,2)

Por otra parte, los cambios cíclicos del útero se deben a las cantidades cambiantes de
estrógeno y progesterona. A medida que los niveles de estrógeno aumentan durante la
fase postmenstrual, se producen diferentes cambios en el útero: (1)

- Proliferación de las células endometriales

- Crecimiento de las glándulas endometriales y de las arterias espirales del

endometrio

- Aumento de la concentración de agua en el endometrio

- Aumento de las contracciones uterinas

17
A su vez, el aumento en los niveles de progesterona durante la fase premenstrual da
lugar a distintos cambios en el útero, que lo prepara para una posible fecundación. Estos
cambios que sufre el útero son: (1)

- Secreción de las glándulas endometriales que preparan al endometrio para una

posible implantación del huevo

- Aumento de la concentración de agua en el endometrio

- Disminución de las contracciones uterinas

La secreción de las gonadotropinas FSH y LH está controlada por la secreción de la

hipófisis anterior en colaboración con los mecanismos de retroalimentación positivos y
negativos. Dichos mecanismos incluyen la secreción ovárica de los estrógenos y
progesterona y la secreción hipotalámica de hormonas liberadoras. (1,2)

2.3 EL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA

Antes de que se empiece a formar la vida humana, deben darse una serie de sucesos.
En primer lugar, es muy importante la producción de los gametos maduros, o células
sexuales, del padre y de la madre. En el caso del padre los espermatozoides son los
gametos maduros, que se producen mediante el proceso de espermatogénesis, y en
el caso de la madre los gametos maduros son los óvulos, que se producen mediante el
proceso de oogénesis. (1,2)

 Espermatogénesis
La espermatogénesis es el proceso mediante el cual las células sexuales primitivas,
o espermatogonias, se transforman en células sexuales maduros o
espermatozoides. La espermatogénesis comienza en el momento de la pubertad y
suele continuar durante toda la vida del individuo. (1,2,4)

18
 Figura 9. Espermatogénesis (2)

Oogénesis

La oogénesis es el proceso mediante el cual las células sexuales femeninas, u

ovogonias, se convierten en óvulos maduros. (1,2,4)

Durante la etapa fetal, las ovogonias se reproducen en los ovarios mediante mitosis
para formar oocitos primarios. Se calcula que hay alrededor de medio millón en el
momento del nacimiento de la niña. Antes del nacimiento, la mayor parte de los
oocitos primarios comienza la profase I de la meiosis, donde permanecerán hasta
la pubertad. (1,2)

Durante la infancia, se desarrollan las células de la granulosa alrededor de cada

oocito primario, formando así un folículo primario. Aunque miles de oocitos primarios
no sobreviven hasta la pubertad, en el momento en el que las niñas alcanzan la
madurez sexual permanecen unos 400.000 oocitos primarios. (1,2)

19
En el momento de la pubertad, en cada ciclo, unos mil oocitos primarios reinician la
meiosis. Los folículos que los rodean comienzan a madurar y algunas de las células
de la granulosa externa se diferencian a células de la teca. Estas células producen
andrógenos, que son convertidos a estrógenos en las células de la granulosa. En
esta etapa los folículos se denominan folículos secundarios. Cuando estos
folículos, migran a la superficie del ovario, y sólo sobrevive un folículo por ciclo y
madura lo suficiente para alcanzar la superficie ovárica. Este folículo maduro se
denomina folículo de De Graaf. (1,2)

En este momento vuelve a empezar la meiosis del oocito primario dentro del folículo
maduro. La meiosis I produce un oocito secundario y el primer cuerpo polar. Justo
antes de la ovulación se detiene de nuevo la meiosis, esta vez en la metafase II. (1,2)

La meiosis II, sólo comienza en el oocito liberado cuando la cabeza del

espermatozoide, penetra en el oocito secundario (óvulo). Si no se produce la
fertilización, el óvulo se degenera. Sin embargo, si se produce la fertilización la
división meiótica del oocito secundario produce un segundo cuerpo polar y un óvulo
fertilizado maduro, denominado cigoto. (1,2) En la oogénesis, el citoplasma no se
divide por igual entre las células hijas. De este modo, de cada oocito primario sólo
se produce un óvulo maduro, más tres cuerpos polares que se desintegran. (1,2) En
la Figura 10, se observa el proceso de ovogénesis.

Figura 10. Ovogénesis (2) 20

Ovulación e inseminación
Tras la formación de los gametos, el segundo paso necesario para la concepción de un
nuevo ser consiste en proporcionar al óvulo y al espermatozoide la proximidad necesaria
para que se puedan fusionar. Para que se produzca este proceso, se necesita dos
pasos: (1,2)

1. Ovulación o expulsión del óvulo maduro desde el folículo ovárico maduro hacia
la cavidad pélvica, dicho óvulo entra en una de las trompas de Falopio. (1,2)

2. Inseminación o expulsión del líquido seminal desde la uretra masculina hasta la

vagina femenina. Millones de espermatozoides entran en el tracto reproductor
femenino con cada eyaculación de semen. Gracias a los movimientos
cimbreantes de sus colas en forma de flagelo y ayudados por otros procesos del
tracto reproductor femenino, el esperma se dirige hacia el orificio cervical
externo. Atraviesa el conducto cervical y la cavidad uterina hasta llegar a las
trompas de Falopio. (1,2)

Fertilización

Tras la ovulación, el óvulo liberado entra primero en la cavidad abdominal para dirigirse
después hacia las trompas uterinas en donde tiene lugar la fecundación. Cuando los
espermatozoides son depositados en la vagina después de la eyaculación son muy
pocos los que llegan alcanzar el óvulo. Éstos van avanzando desde el cuello del útero y
lo atraviesan hasta llegar a las trompas de Falopio. (1,2,4)

Las contracciones peristálticas del tracto reproductor femenino y el movimiento de los

cilios del revestimiento de las trompas de Falopio contribuyen al desplazamiento del
espermatozoide. (1,2)

El óvulo también participa en el proceso de fertilización: el óvulo y la capa de células

granulosas y la zona pelúcida atrapan al espermatozoide con péptidos especiales.
Además, unos receptores presentes en las capas que rodean al óvulo se unen al
espermatozoide atraído a la zona gracias a los péptidos. Una vez que ya está unido al
receptor, el espermatozoide libera enzimas de su acrosoma que rompen la zona
pelúcida. Cuando el espermatozoide alcanza la superficie del óvulo, las dos membranas
plasmáticas se fusiones y el núcleo del espermatozoide se mueve hacia el interior del
óvulo. Las moléculas de ARN y las proteínas del espermatozoide también penetran
dentro del huevo. (1,2,4)

21
Tan pronto como la cabeza y el cuello de un espermatozoide entran en el óvulo, la cola
se desprende. Las proteínas del espermatozoide activan unos complejos mecanismos
en el huevo para evitar la entrada de más espermatozoides. Dichas proteínas
incrementan la concentración de calcio, que se difunde desde el punto de entrada del
espermatozoide hasta el polo opuesto del ovocito, creando una onda de calcio. El óvulo
es tan grande que esta onda de calcio tarda unos segundos en difundirse de un lado del
ovocito al otro. La onda de calcio activa el ovocito fecundado produciendo múltiples
cambios estructurales y metabólicos. Algunos de estos cambios evitan que otros
espermatozoides fecunden el mismo óvulo.(1,2)

Los 23 cromosomas del espermatozoide se combinan con los 23 cromosomas que ya

existen en el óvulo para restaurar el número diploide de 46 cromosomas. (1,2)

El óvulo fecundado, o cigoto, es genéticamente completo, es decir, representa un nuevo

ser unicelular. (1,2)

2.4 PERÍODO PRENATAL

La etapa prenatal comienza en el momento de la concepción. El período de desarrollo

prenatal continúa hasta el nacimiento del bebé, alrededor de 39 semanas después de
la concepción.(1,2)

División e implantación

Una vez formado el cigoto, comienza a dividirse, hacia las 30 a 36 horas después de la
fecundación, el cigoto se divide mediante mitosis en dos células más pequeñas a este
proceso se le denomina desdoblamiento. A partir de entonces la tasa de desdoblamiento
se acelera. El segundo desdoblamiento produce cuatro células. Un tercer
desdoblamiento que se produce al tercer día de la fecundación, da lugar a una esfera
de ocho células que se denomina mórula. Las células de la mórula comienzan a formar
una cavidad interna a medida que siguen dividiéndose, y cuando el embrión en
desarrollo alcanza el útero, es una bola hueca de células llamada blastocito. (1,2)

En la Figura 11 se ve los procesos de fecundación y división del cigoto, así como la

formación del blastocito.

22
 Figura 11. Fecundación, división y formación del blastocito (2)

El blastocito consta de dos partes: una capa externa de células que se denomina
trofoblasto y una masa celular interna. Dicha masa celular forma a su vez dos
cavidades denominadas saco vitelino y cavidad amniótica. Alrededor de los 10 días
después de la fertilización, el blastocito está completamente implantado en el
revestimiento uterino. Una de las especialidades del óvulo es su increíble
almacenamiento de nutrientes que permite mantener este desarrollo hasta el momento
de la implantación. En la Figura 12, se ve la implantación del blastocito en el séptimo
día y a los 9 o 10 días. (1,2)

Figura 12. Implantación del blastocito. a) Blastocito adherido al endometrio en el

séptimo día. b) Implantación del blastocito en el día 9 o 10 (2)

23
La cavidad amniótica se transforma en un saco absorbente lleno de líquido en la que el
embrión flota durante su desarrollo. El corion, se transforma a partir del trofoblasto, para
convertirse en una membrana fetal que es la placenta. Además, las vellosidades
coriónicas conectan los vasos sanguíneos del corion con los de la placenta.(1,2)

Placenta

La placenta es una estructura única y tiene una serie de funciones temporales muy
importantes durante el embarazo. Está compuesta de tejidos maternos y fetales y no
sólo funciona como anclaje y puente nutritivo, sino también como órgano excretor,
respiratorio y endocrino. (1,2)

El tejido placentario separa los aportes sanguíneos maternos y fetales para que no se
mezclen entre sí. La delgada capa de tejido placentario que separa las sangres materna
y fetal también sirve como barrera para proteger al feto en desarrollo de las sustancias
nocivas que entren el torrente sanguíneo de la madre. (1,2)

Por otro lado, el tejido placentario también desempeña importantes funciones

endocrinas. Dicho tejido secreta grandes cantidades de gonadotropina coriónica
humana (HCG). La función de la HCG, es actuar como una gonadotropina y estimular
el cuerpo lúteo para que continúe su secreción de estrógenos y progesterona. Para
evitar la menstruación y permitir así la implantación y el desarrollo del embrión, las
células del trofoblasto y después la placenta secretan la suficiente cantidad de HCG
para sostener el cuerpo lúteo y mantener así elevados los niveles de estrógenos
luteínicos y de progesterona.(1,2)

2.5 FISIOPATOLOGÍAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO QUE

PRODUCEN INFERTILIDAD

La infertilidad o esterilidad es la incapacidad para lograr una gestación tras un año de

relaciones sexuales con una frecuencia normal y sin el uso de ningún anticonceptivo. La
infertilidad en la especie humana puede deberse a causas tanto masculinas como
femeninas.(4)

Las causas que afectan a la mujer se pueden dividir en cinco apartados, dependiendo
de la localización del problema:

24
 Alteraciones anatómicas (4)
Es poco frecuente encontrar causas anatómicas en los estudios básicos de
infertilidad, pero pueden ser importantes en la génesis de los abortos. Las
alteraciones más frecuentes son:

- Miomas uterinos, que pueden dar lugar a la alteración de la irrigación

uterina y alteraciones topográficas en el ámbito de las trompas y de los
ovarios.

- Adherencias uterinas, normalmente se presentan como consecuencia de

infecciones que dejan como secuela una endometriosis, que pueden dar
lugar a dificultades de implantación.

- Lesiones endometriales orgánicas: pólipos, miomas submucosos…

 Alteraciones de la migración espermática (4)

Los espermatozoides, en su largo camino hasta la unión con el óvulo, pueden
encontrarse con situaciones que dificulten dicha migración. Se puede dividir en
dos tipos según su localización:

 Vaginales:
- Procesos de tipo inflamatorio (vaginitis)

- Alteraciones vaginales del desarrollo (aplasia o atresia)

- Tabiques vaginales

 Cervicales: la alteración de la migración espermática en el cuello del

útero se debe a procesos infecciosos o alteraciones funcionales en la
composición del moco cervical debido a una disfunción ovulatoria.

 Alteraciones tubáricas (4)

Son defectos anatómicas en las trompas de Falopio que impiden el
funcionamiento normal de las trompas.

En los estudios sobre la infertilidad, la causa tubárica es la más frecuente dentro

del factor femenino. Normalmente, se debe a consecuencia de procesos
infecciosos o inflamatorios:

- Enfermedad inflamatoria pélvica residual

- Infecciones puerperales o post-aborto

- Endometriosis

- Hidrosalpinx

25
  Alteraciones ováricas (4)
Junto con las causas tubáricas, el factor ovulatorio es la causa de esterilidad de
origen femenino más encontrada. Las alteraciones ováricas se pueden dividir en:

 Trastornos orgánicos:
- Agenesia ovárica de origen embriológico o cromosómico

- Inflamaciones

- Tumores

- Endometriosis
 Trastornos funcionales ováricos:
- Insuficiencia ovárica de tipo I

- Disfunciones ováricas de tipo II

- Alteraciones de la fase lútea

- Persistencia del folículo luteinizado

 Alteraciones debidas a enfermedades sistémicas (4)

Pueden deberse a trastornos orgánicos o funcionales.

 Trastornos orgánicos que afecten a la neurohipófisis o a las glándulas

suprarrenales.

 Trastornos funcionales, causados por:

- Obesidad

- Adelgazamiento externo o anorexia

- Enfermedades sistémicas graves

- Alteraciones tiroideas

- Abuso de drogas, alcohol y tabaco

2.6 ENDOMETRIOSIS

La primera aparición del término endometriosis fue descrita por el patólogo alemán
Friedrich Daniel von Recklinghausen, aunque la primera descripción patológica de la
enfermedad la realizó el anatomopatólogo Karl Freiherr von Rokitansky. En 1921 John
Albert Sampson llevó a cabo una serie de investigaciones sobre la endometriosis en las
que puso de manifiesto por primera vez la relación entre las alteraciones histológicas y
las manifestaciones clínicas de la enfermedad, a causa de esto y por las numerosas
publicaciones que realizó acerca de la enfermedad es considerado como uno de los
principales autores de este campo.(5)

26
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria y crónica estrógeno- dependiente, de
causa desconocida y que se caracteriza por el crecimiento benigno de tejido endometrial
fuera del útero. El tejido endometriósico tiene dependencia hormonal del ciclo menstrual,
produce sangrado y desprendimiento del mismo con la menstruación. Este tejido tiene
capacidad para crecer, infiltrar e incluso diseminarse de forma similar al tejido tumoral,
pero su transformación maligna es muy rara.(6–9)

Figura 13. Endometriosis. Fuente: http://www.endoinfo.org

Se debe diferenciar entre endometriosis y adenomiosis. La adenomiosis es una

enfermedad ginecológica que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial en el
miometrio, solo aparecen en este lugar y no en otra parte del cuerpo. Si no se estaría
hablando de endometriosis.(10)

Las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad se encuentran en los ovarios,

las trompas de Falopio, los ligamentos anchos, los ligamentos redondos, los ligamentos
útero-sacros, el septo recto-vaginal, el útero, el apéndice, el colón sigmoide y en el fondo
del saco de Douglas. Los lugares menos frecuentes son la vagina, el cuello del útero, el
íleon, la vejiga, los uréteres y el ombligo. En raras ocasiones, se ha visto endometriosis
en las mamas, páncreas, riñones, pulmón, hígado y huesos. (5,9)
En la Figura 14 se
puede observar las posibles localizaciones de la endometriosis.

27
 Figura 14. Posibles localizaciones de la endometriosis. Fuente: http://www.uchicago.edu

Tipos de endometriosis

Existen tres formas en las que puede aparecer la endometriosis:

1. Endometriosis peritoneal superficial (Tipo I): el aspecto típico que tiene este
tipo de endometriosis es de lesiones superficiales negras en los ovarios o en la
serosa peritoneal, aunque, otras lesiones denominadas “atípicas”, pueden tener
aspectos diferentes, siendo los más característicos las lesiones rojas con
diferentes aspectos como lesiones petequiales, polipoides o hemorrágicas; las
lesiones vesiculares o las lesiones blancas que incluyen áreas de fibrosis y
cicatrización.(9)

Figura 15. Endometriosis peritoneal. Fuente: http://www.revistafertilidad.org

28
 2. Endometriosis ovárica (Tipo II): este tipo de endometriosis es frecuente en
forma de quistes o también denominados endometriomas, estos endometriomas
contienen en su interior sangre, líquido y desechos menstruales. Su contenido
es negro con aspecto achocolatado. Suelen formar adherencias en el peritoneo
de la fosa ovárica, las trompas de Falopio y el intestino.(5,9)

Figura 16. Endometriosis ovárica. Fuente: http://www.revistafertilidad.org

3. Endometriosis profunda (Tipo III): es el tipo de endometriosis más severa y

puede llegar a provocar un grave problema de salud y comprometer la calidad
de vida de la paciente. En este tipo, la endometriosis forman nódulos que infiltran
más de 5 mm del peritoneo subyacente y afectan sobre todo a la zona de los
ligamentos útero-sacros, fondo de saco de Douglas y el tabique recto-vaginal,
aunque también pueden verse afectados los uréteres, el intestino y la vejiga. (9)

Los tres tipos de endometriosis tienen rasgos histológicos comunes como la presencia
de estroma endometrial o células epiteliales, sangrado crónico, y signos de inflamación.
Los tres tipos, pueden aparecer por separado o en combinación, y el componente
inflamatorio asociado puede estimular las terminaciones nerviosas pélvicas y por
consiguiente causar dolor, alterar la función tubárica, disminuir la receptividad
endometrial y alterar la calidad de los ovocitos y embriones. De igual modo, estas
lesiones pueden causar adherencias que pueden obstruir las trompas de Falopio y
causar infertilidad.(9)

29
Clasificación

La clasificación de la endometriosis que se utiliza actualmente es la de la Sociedad

Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive
Medicine): (9,11)

 Estadio I Mínima (1-5): implantes aislados y sin adherencias

 Estadio II Leve (6-15): implantes superficiales menores de 5 cm. Adheridos
o diseminados sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
 Estadio III Moderada (16-40): implantes múltiples superficiales o invasivos.
Adherencias alrededor de las trompas de Falopio o periováricas.
 Estadio IV Severa (>40): implante múltiples, superficiales y profundos que
incluyen grandes endometriomas ováricos. Normalmente se observan
adherencias membranosas externas.

En la Tabla 1, se muestra un sistema de puntuación que sirve para valorar el estadio

de la enfermedad. (11)

LOCALIZACIÓN TIPO TAMAÑO

Endometriosis < 1cm 1-3 cm > 3 cm

Superficial 1 2 4
Peritoneo
Profundo 2 4 4

Superficial 1 2 4
Derecho
Profundo 4 16 20
Ovario
Superficial 1 2 4
Izquierdo
Profundo 4 16 20

Fondo del saco posterior Parcial Completa

(Douglas) 4 40

<1/3 1/3 - 2/3 > 2/3

Adherencias
Incluido Incluido Incluido

Membranosas 1 2 4
Derecho
Densas 4 8 16
Ovario
Membranosas 1 2 4
Izquierdo
Densas 4 8 16

Membranosas 1 2 4
Derecha
Trompa de Densas 4 8 16

Falopio Membranosas 1 2 4
Izquierda
Densas 4 8 16

Tabla 1: Valoración de los estadios de la endometriosis(11)

30
Clínica

Las manifestaciones clínicas de la endometriosis son muy variadas. El principal síntoma

y el más frecuente es el dolor pélvico. Este síntoma también puede ir acompañador por
dolor abdominal inferior, dismenorrea severa que puede ser progresiva y bilateral,
dispareunia, menorragia, subinfertilidad y/o infertilidad. También pueden aparecer
síntomas no ginecológicos como dolor de espalda, dolor al orinar o defecar, hematuria,
rectorragias o hemoptisis.(5,9)

Los síntomas de la endometriosis dependen de donde se localice dicha enfermedad.

Estos síntomas afectan a la calidad de vida de la mujer, aunque se calcula que entre el
15-30% de mujeres con endometriosis son asintomáticas.(9)

Incidencia

La endometriosis es una enfermedad que afecta al 10% de las mujeres en edad fértil
de cualquier etnia-raza y grupo social. Esta proporción aumenta al 30-50% si solo se
tienen en cuenta a las mujeres en edad reproductiva que presentan dolor pélvico
crónico o infertilidad. Por lo tanto, esta enfermedad afecta a nivel mundial a unas 176
millones de mujeres en edad fértil. (9,12–16)

Diagnóstico

El diagnóstico de endometriosis es complejo, ya que se confunde con diferentes

patologías, como la enfermedad inflamatoria pélvica, síndrome del ovario poliquístico,
síndrome del colon irritable y distintas patologías uterinas. Por lo que conlleva un
retraso en el diagnóstico de la enfermedad. El diagnóstico de endometriosis debe
incluir exploración clínica, análisis de sangre de los biomarcadores (Ca-125) y pruebas
diagnósticas no invasivas como la Resonancia Magnética, Ecografía transvaginal…
Pero el diagnóstico definitivo se realiza por laparoscopia y con un estudio histológico de
la muestra obtenida.(9,12,17)

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis depende de los síntomas que presenta la mujer, así

como el deseo gestacional, de la edad y de la extensión y localización de la enfermedad.
El tratamiento de dicha enfermedad debe ser un tratamiento individualizado y adaptado
a las necesidades de cada paciente. Por lo tanto, en las mujeres que desean mantener
la fecundidad, el tratamiento será conservador, es decir, se trata la enfermedad
mediante medidas farmacológicas (terapia hormonal, analgésicos…), pero también
puede tratarse quirúrgicamente mediante laparoscopia en el caso de que sea necesario
eliminar lesiones endometriósicas. (9,18,19)

31
En caso contrario, cuando en las mujeres la fecundidad ya no es importante o la
enfermedad es grave se realiza una histerectomía con o sin salpingo-ooforectomía. La
salpingo-ooforectomía es la extirpación quirúrgica de las trompas de Falopio y de los
ovarios. (9,18,19)

Actualmente no hay un tratamiento para curar la enfermedad. Al tratarse de una

enfermedad crónica se debe tener en cuenta que el tratamiento farmacológico es un
tratamiento a largo plazo con el objetivo de paliar los síntomas de la enfermedad y evitar
las intervenciones quirúrgicas de repetición. (9,18,19)

32
3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
El objetivo principal del Trabajo Fin de Grado es analizar el impacto de la
endometriosis en las mujeres.

Los objetivos específicos son los siguientes:

1. Analizar la incidencia de la endometriosis en Europa, España y en la

Comunidad Autónoma de La Rioja.

2. Analizar el papel de otros factores de riesgos en la endometriosis

3. Analizar el tratamiento actual para la endometriosis y el papel de los cuidados

de la enfermedad.

4. Analizar el papel de los cuidados en la evolución y tratamiento de la

enfermedad.

De acuerdo a los objetivos que se han planteado anteriormente, se han realizado la

siguiente pregunta de investigación o también denominada pregunta PICO.

 En mujeres con endometriosis (P), ¿Qué impacto tiene las nuevas guías y
conocer si éstas son exportables a otros países? (I) ¿Cuál es la distribución de
la enfermedad en los otros países? (C) ¿Cómo ha mejorado el diagnóstico y el
pronóstico de la endometriosis? ¿Cuál es el papel de la enfermera? (O)

33
4. MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo es una revisión bibliográfica sobre el impacto de la endometriosis en la
mujer. Para conseguir los objetivos planteados anteriormente se ha realizado una
búsqueda exhaustiva de información en libros, bases de datos, asociaciones, revistas…
A continuación, se ha realizado una lectura crítica de los artículos seleccionados para
extraer las ideas y conceptos más relevantes. A pesar de seleccionar una serie de
artículos que aparentemente iban a ser útiles para realizar el trabajo, no reunían la
información que verdaderamente necesitaba.

Los libros que han sido utilizados para realizar este trabajo son cinco libros, los cuales
son: “Anatomía y Fisiología“ de Gary T. Thibodeau y Kevin T. Patton; “Fisiología
Humana” de Stuart Ira Fox; “Tratado de Reproducción Humana para Enfermería” de la
Sociedad Española de Fertilidad; “Atlas de Anatomía Humana” de Frank H. Netter y
“Atlas de Anatomía Humana” de Johanes W. Roben, Chihiro Yokochi y Elke Lütjen-
Drecoll.

Se han revisado tres guías clínicas (2 nacionales y 1 Europea) y después, se han

comparado unas con otras. Las guías son: “Guía de atención a mujeres con
endometriosis en el Sistema Sanitario Público de Andalucía 2009”, “Guía de atención a
las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS) 2013” y
“Guideline on the management of women with endometriosis-ESHRE 2013”

Para realizar la búsqueda bibliográfica de artículos se han utilizado diferentes bases de

datos las cuales son: PubMed, Cochrane, Dialnet y Scielo.

 En la base de datos Dialnet (https://dialnet.unirioja.es/):

- Con el término “Índice de Niebla de Gunning” se encontró un artículo y

éste se eligió ya que explicaba de manera sencilla el Índice de Niebla

 En la base de datos Scielo (http://www.scielo.org/):

- Con el término “Endometriosis AND infertility” y la utilización de filtros

desde el año 2012 hasta el 2017, se obtuvieron 16 resultados de los
cuales se seleccionó un artículo ya que era de fácil comprensión y fue útil
para explicar la endometriosis.

- Con el término “Pregunta PICO” se encontraron 14 resultados y se eligió

un artículo para elaborar la pregunta de investigación del apartado de
Objetivos e Hipotésis, este artículo fue elegido porque explicaba de
manera sencilla lo que es la pregunta de investigación.

34
 En la base de datos de Cochrane (http://www.bibliotecacochrane.com/):

- Con el término “Endometriosis y diagnóstico” se encontraron 11

resultados de los cuales se seleccionó un artículo ya que explicaba de
manera clara y sencilla la utilidad de técnicas no invasivas para el
diagnóstico de endometriosis.

 En la base de datos PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/):

- Con el término “Endometriosis AND diet” se obtuvieron 97 resultados de

los cuales se eligieron tres, ya que eran los que más se adecuaban para
explicar los factores nutricionales.

- Con el término “Endometriosis AND physical exercise” se obtuvieron 57

resultados, de los cuales se seleccionaron dos artículos ya que el
contenido de estos artículos era el más apropiado para explicar la
práctica de ejercicio físico en la endometriosis.

- Con el término “Endometriosis AND cost economic” se encontraron 169

resultados de los cuales se seleccionaron cuatro artículos, ya que eran
los más actuales y útiles para explicar los costes económicos de la
endometriosis.

- Con el término “Endometriosis AND smoking” se encontraron 153

resultados de los cuáles se seleccionaron dos artículos, ya que eran los
que mejor explicaban la influencia del tabaco en la enfermedad.

- Con el término “Endometriosis AND adenomyosis” se obtuvieron 1394

resultados de los cuales se seleccionó un artículo, ya que era el de mayor
actualidad y el que mejor explicaba la diferencia entre endometriosis y
adenomiosis.

- Con el término “Endometriosis AND quaility life” se encontraron 526

resultados de los cuales se eligieron tres porque eran los que más se
adecuaban para explicar el impacto de la enfermedad en la vida de las
mujeres.

- Con el término “Endometriosis AND Ca-125” y la utilización de los filtros

Full text y 5 years se obtuvieron 117 resultados de los cuales se
seleccionó un artículo ya que era de los más actuales y explicaba de
manera clara el biomarcador Ca-125 y su utilidad para un diagnóstico
precoz.

35
 - Con el término “Endometriosis AND adolescents” y la utilización de los
filtros Full text y 5 years, se encontraron 307 resultados de los cuales se
seleccionó un artículo ya que el contenido era el más conveniente para
explicar la endometriosis en las adolescentes.

- Con el término “Endometriosis AND nurse” y la utilización de los filtros

Full text y 5 years, se encontraron 33 resultados, de los cuales se
seleccionó un artículo ya que era de los más actualizados.

Por otro lado, también se ha utilizado un portal institucional como es el de la Asociación

de Enfermería Comunitaria (AEC), el término que se ha utilizado ha sido
“Endometriosis”, se han obtenido tres resultados tras realizar la búsqueda y uno de los
resultados que ha sido elegido es la “Guía de atención a las mujeres con endometriosis
en el Sistema Nacional de Salud (SNS)” en dicha guía ha colaborado la AEC.

También se han revisado en diferentes Asociaciones de Endometriosis tanto a nivel

nacional como internacional, dichas asociaciones son: Asociación de Endometriosis en
España (www.endoinfo.org), Europen Society of Human Reproduction and Embriology
(ESHRE) (www.eshre.eu), American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
(www.reproductivefacts.org), Endometriosis Support Organisations Worldwide
(www.endometriosis.org), World Endometriosis Research Information (WERS)
(www.endometriosisfoundation.org) y World Endometriosis Society (WES)
(www.endometriosis.ca).

Las herramientas informáticas que se han utilizado para realizar el trabajo han sido:
Microsoft Office Word 2013, Microsoft Office PowerPoint 2013 para la elaboración de la
presentación del trabajo y su posterior exposición, y por último, se ha utilizado un gestor
bibliográfico, Mendely Desktop para la elaboración de la bibliografía.

La pregunta de investigación, se construye aplicando la estrategia PICO. Cada parte de

la estrategia PICO son: P se refiere al paciente o problema, la I hace referencia a la
intervención, la C es la comparación de la intervención y la O son los resultados
“outcomes”. Estos cuatro elementos son fundamentales para desarrollar la pregunta de
investigación y a partir de esta pregunta desarrollar una búsqueda bibliográfica de
manera rápida y obteniendo la mejor información científica disponible. Para realizar la
pregunta pico que aparece en el apartado de Objetivos e Hipótesis, se ha utilizado el
artículo “Estrategia PICO para la construcción de la pregunta de investigación y la
búsqueda de evidencias” extraído de la base de datos Scielo.(20)

36
El Índice de Niebla de Gunning es una medida de legibilidad que permite conocer el
grado de dificultad del texto. El resultado nos ofrece un nivel de lectura o escolaridad.
Cuanto mayor sea el valor obtenido, mayor es la dificultad para comprender el texto. El
Índice de Niebla proporciona la cantidad de años de educación que el lector necesita
para entender el texto. Dicho índice castiga las frases largas con palabras complejas de
tres o más sílabas. Por lo tanto, un texto comprensible, debe tener frases cortas y
palabras breves. (21)

El Índice de Niebla se calcula con el siguiente algoritmo: (21)

𝑝𝑎𝑙𝑎𝑏𝑟𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑙𝑎𝑏𝑟𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑗𝑎𝑠
Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 = 0,4 [( ) + 100 ( )]
𝑜𝑟𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑝𝑎𝑙𝑎𝑏𝑟𝑎𝑠

Para obtener el resultado del Índice de Niebla hay que tener en cuenta varios
apartados: (21)

1. Se debe seleccionar un texto, uno o más párrafos completos, de alrededor 100

palabras. No hay que eliminar oraciones. Las oraciones terminan en punto.
2. Hay que determinar la longitud media de las oraciones. Luego, se tiene que
dividir el número de palabras por el número de oraciones.
3. A continuación, se cuentan las palabras complejas, es decir, las palabras que
tienen más de tres sílabas.
4. Después, se añade la longitud media de la oración y el porcentaje de palabras
complejas.
5. Por último, se multiplica el resultado por 0,4.

Se ha realizado el cálculo del índice Niebla de Gunning de cada apartado y los valores
que se han obtenido son:

- Resumen: 16,74

- Introducción: 20,20

- Metodología: 18,78

- Resultados: 20,58

- Conclusiones: 17,22

El valor medio de todos los apartados de este trabajo es de 18,71 por lo que corresponde
a un nivel de dificultad de un graduado universitario, ya que los valores para este tipo
de lector oscila entre 12-20. A partir de 20 el texto sería un texto de postgrado o
doctorado.

37
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
FACTORES DE RIESGO

Actualmente se desconocen cuáles son las causas que producen la endometriosis,

aunque existe una serie de factores de riesgo que pueden contribuir a la aparición de
dicha enfermedad.(9)

Los factores de riesgo que pueden estar asociados con la aparición de endometriosis
son: factores genéticos y factores relacionados con la menstruación (menarquía
temprana, ciclos menstruales regulares y cortos (< 27 días) y períodos largos de 7
días o más). Además de estos factores, existen otros factores que pueden causar el
desarrollo de la enfermedad: factores relacionados con el estilo de vida y factores
ambientales. (9,17)

En cuanto a los factores genéticos, se sabe que la endometriosis parece tener una
predisposición genética aunque no se saben cuáles son los genes que están
implicados con el desarrollo de la enfermedad. Aunque sí se conoce que una mujer
con elevados antecedentes familiares de endometriosis, en las que la madre o
hermana han padecido la enfermedad, tienen un riesgo 6 veces mayor en desarrollar
la enfermedad que la población general. (9,17,22)

Los factores relacionados con el estilo de vida, son los factores dietéticos y el
ejercicio físico. Estos factores han sido poco estudiados, aunque la evidencia que
existe actualmente sugiere que la dieta y el ejercicio físico pueden influir en la
aparición de endometriosis.(9)

La variación de la dieta puede contribuir a la aparición de procesos inflamatorios del

cuerpo. La actividad de los estrógenos se ve modificada, al igual que el ciclo menstrual
y el metabolismo de las prostaglandinas. Uno de los posibles factores patogénicos que
afecta a la endometriosis como a la dismenorrea son los niveles de prostaglandina.
Por otro lado, los altos niveles de estrógenos puede ser otro factor de riesgo para
desarrollar la enfermedad. Por lo tanto, una dieta adecuada puede aportar una serie
de beneficios para prevenir la endometriosis.(23,24)

El aumento del consumo de productos ricos en ácidos grados trans, grasas saturadas,
carne roja y embutidos, alcohol y cafeína, aumentan el riesgo de padecer
endometriosis. Por el contrario, los alimentos asociados con un menor riesgo de
desarrollar la enfermedad son: frutas y verduras, aceites de pescado, productos
lácteos bajo en grasa, ácidos grasos ω-6 y ω-3, vitaminas A, C y E por su acción
antioxidativa y vitamina D por su acción antiinflamatoria, inmunomoduladora y
antiproliferativa, (23,24)

38
El tabaco no aumenta ni disminuye el riesgo de padecer endometriosis. Aunque el
tabaco reduce los niveles de estrógeno en las mujeres, es decir, tiene un efecto
antiestrogénico por lo que podría tener un efecto protector y así disminuir el riesgo de
padecer la enfermedad, o por lo menos, su gravedad. Pero se ha visto que el tabaco
está asociado con la infertilidad de la mujer. Por lo tanto, el tabaco no representa un
factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. (25,26)

El ejercicio físico tiene un efecto protector frente a las enfermedades que implican
procesos inflamatorios, ya que el ejercicio físico estimula el aumento en los niveles
sistémicos de las citoquinas que tienen propiedades antiinflamatorias y antioxidantes,
además reducen los niveles de estrógenos. Por lo tanto, la práctica de ejercicio físico
puede tener efectos beneficiosos sobre la endometriosis.(17,27,28)

Por último, la exposición a factores ambientales como son los contaminantes

químicos influyen de manera negativa en la salud de las personas y pueden causar el
desarrollo de diferentes enfermedades. Estos contaminantes químicos pueden
acumularse en el ambiente e incluso en los organismos vivos. (9,29)

La exposición a dioxinas y a compuestos de bifenilo-policlorados (PCB) puede

contribuir en el desarrollo de enfermedades relacionadas con las hormonas, como es
el caso de la endometriosis aunque no se conoce cuál es el mecanismo por el cual se
ve modificado fisiológicamente el endometrio. Existe una serie de estudios realizados
en animales que estuvieron expuestos a dioxinas y a compuestos de PCB y
presentaron mayor incidencia de endometriosis en comparación con los que no
estuvieron expuestos. (9,29,30) Por lo tanto, uno de los mecanismos de prevención en el
desarrollo de endometriosis es evitar la exposición a dioxinas y compuestos de
PCB.

39
 DIAGNÓSTICO

La endometriosis es una enfermedad que lleva mucho tiempo en ser diagnosticada, esto
se debe a una serie de factores los cuales son: variabilidad sintomática, solapamiento
con otros procesos, la alta prevalencia que existe de mujeres con endometriosis
asintomática o la conciencia generalizada por parte de las mujeres de que es normal
que la menstruación duela. La aceptación de normalidad del dolor menstrual hace que
pase varios años hasta el diagnóstico de endometriosis.(9)

El retraso en el diagnóstico de esta enfermedad oscila entre los 5 años hasta los 8.9,
con una media de 6,7 años en ser diagnosticada. (13,31) El retraso del diagnóstico puede
deberse al tiempo que tardan los médicos de atención primaria en derivar a estas
pacientes a los médicos de atención especializada. El promedio de visitas de estas
pacientes al médico de atención primaria es de 7 visitas. Este retraso por parte de los
médicos de atención primaria se puede deber en gran parte a la falta de conocimiento
e información acerca de la endometriosis y la sintomatología que produce. Dicha
tardanza en el diagnóstico de la enfermedad puede favorecer el deterioro de la
calidad de vida de las pacientes y afectar negativamente a la infertilidad.(31)

Varios estudios han informado sobre el retraso diagnóstico en la endometriosis. Estos

estudios han analizado la situación en Europa, en los diferentes países que a
continuación se citan existen un retraso diagnóstico a nivel global.(17) En la Tabla 2 se
puede observar el retraso diagnóstico que existe en Europa. En España el retraso
diagnóstico es de 8 años.

AÑOS DE RETRASO PAÍSES EUROPEOS

10,4 años Alemania y Austria

8 años Reino Unido y España

6,7 años Noruega

7-10 años Italia

4-5 años Irlanda y Bélgica

Tabla 2: Retraso en el diagnóstico de endometriosis a nivel europeo (17)

40
El dolor es el síntoma más característico de la endometriosis, existen varias formas de
dolor que se atribuyen a la enfermedad, éstas son: dismenorrea, dispaneuria y dolor
pélvico crónico. Para realizar un buen diagnóstico y tratamiento de este dolor se debe
evaluar una serie de parámetros: localización del dolor, su intensidad, duración y la
historia previa de cirugía.(9,12)

El diagnóstico de sospecha de la endometriosis se puede realizar ante la presencia

de síntomas y signos, aunque muchas mujeres con endometriosis son asintomáticas
(15-30%). En muchas situaciones, el diagnóstico sólo se realiza cuando las mujeres
desean quedarse embarazadas y no lo consiguen, y estas pacientes son estudiadas por
infertilidad. (9,12,17)

En la actualidad, no se conoce la causa de la enfermedad aunque existen una serie de

factores de riesgo que se deben tener en cuenta para el diagnóstico de endometriosis,
estos factores son: historia familiar con endometriosis, ya que estas mujeres con
antecedentes familiares tienen un riesgo 6 veces mayor de padecer la enfermedad en
comparación con la población general; menarquía temprana y ciclos menstruales
regulares y cortos (< 27 días) y/o períodos largos que duran 7 días o más. Las pruebas
en las que se fundamenta el diagnóstico de la endometriosis, son la historia clínica y el
examen físico. (9,12)

La exploración física está dirigida a facilitar el diagnóstico y el tratamiento de la

endometriosis. La exploración vaginal se realiza mediante un espéculo, así como la
palpación bimanual y rectovaginal. Además la exploración física en mujeres con
sospecha de endometriosis incluye el examen físico de la pelvis, la inspección y
palpación del abdomen. Se debe realizar mucho hincapié en la visualización de la
endometriosis profunda en la vagina mediante la visualización del fórnix posterior. (9,12,17)

Los signos posibles de endometriosis tras realizar la exploración física son: palpación
dolorosa de la pelvis, útero fijo en retroversión, ligamentos útero-sacros doloroso y el
aumento del tamaño de los ovarios. Además el examen vaginal, facilita la detención de
nódulos infiltrantes en los ligamentos útero-sacros o en el fondo del Saco de
Douglas. (9,12,17) La presencia de estos nódulos dolorosos tiene una sensibilidad del 85%
y una especificidad del 50% para el diagnóstico de endometriosis infiltrante. (9)

Las tres guías clínicas utilizadas coinciden, en que la exploración física es más fiable si
se realiza durante la menstruación. (9,12,17) Además, la Guía Europea de endometriosis
añade que el examen clínico es menos fiable, que las pruebas diagnósticas por imagen
(ecografía transvaginal o transrectal o Resonancia Magnética), para diagnosticar
endometriomas y/o endometriosis profundas.(17)

41
La exploración física tiene una serie de beneficios como es la rapidez para
diagnosticar la enfermedad y proporciona un enfoque diagnóstico más específico,
además el coste de la exploración física es mínimo en comparación con el resto de
pruebas diagnósticas. Aunque la exploración física, tiene una serie de limitaciones ya
que depende de las habilidades, conocimientos y experiencia que tenga el médico que
lo realiza. La exploración vaginal puede ser inadecuada en las adolescentes o en
las mujeres que no han mantenido relaciones sexuales. (9,12,17)

El diagnóstico basado en las técnicas no invasivas como la historia clínica, los síntomas
y el examen clínico es correcto en el 78-87% de los casos.(12)

La laparoscopia es considerada el patrón de oro para el diagnóstico definitivo de la

endometriosis. Existen una serie de argumentos para realizar una laparoscopia:
diagnóstico definitivo, infertilidad y/o síntomas de que la enfermedad está en un estadio
avanzado. Por otro lado, si no hay signos de endometriosis profunda o endometriosis
ovárica tras la realización del examen clínico y pruebas diagnósticas por imagen, no se
debe realizar una laparoscopia. (9,12,17)

 Ventajas y desventajas de la laparoscopia

VENTAJAS INCONVENIENTES

Menos complicaciones en comparación

Coste elevado
con otras intervenciones quirúrgicas

Necesidad de anestesia por ser una

Tiempo de recuperación más corto
intervención quirúrgica

Mejor visualización de la cavidad Posibilidad de formación de

peritoneal adherencias después del procedimiento

Tabla 3: Ventajas e inconvenientes de la realización de la laparoscopia (33)

La laparoscopia diagnóstica negativa es muy útil para descartar la enfermedad. Sin

embargo, una laparoscopia positiva aporta menos información si no está acompañado
por un examen histológico. Por lo tanto, una laparoscopia positiva debería ir
acompañada por un examen histológico para así poder confirmar el diagnóstico
definitivo de endometriosis. A su vez, una histología positiva confirma la enfermedad,
pero una histología negativa no la descarta. La calidad de la laparoscopias tanto
negativas como positivas dependen en gran medida de las habilidades, experiencias y
conocimientos que posee el médico que realiza la intervención quirúrgica. (9,12,17)

42
En definitiva, una buena laparoscopia debe incluir una exploración exhaustiva de: útero
y anexos, peritoneo de las fosas ováricas, pliegue vesicouterino, espacios del Saco de
Douglas y pararrectal, recto y sigmoideo para ver nódulos aislados, apéndice y ciego,
diafragma, también se realiza un examen especular así como un tacto vaginal y del
cuello del útero bajo control laparoscópico para observar si hay nódulos. (9,12,17)

El mejor momento para la realización de la laparoscopia es dentro del ciclo menstrual,

y no se recomienda realizarla durante el tratamiento hormonal o durante los 3 meses
siguientes a la finalización de este.(12)

La ecografía transvaginal es útil para diagnosticar o descartar la endometriosis rectal.

Pero esta prueba depende de la persona que la realice y se ha visto que existen médicos
con poca experiencia en la realización de la ecografía transvaginal para el diagnóstico
de endometriosis.(12,17) La Guía Europea de endometriosis no recomienda la realización
de este tipo de ecografía para el diagnóstico de endometriosis rectal, salvo que quien la
realice sea un médico experimentado y capacitado para realizar la ecografía
transvaginal.(17)

También se emplea para el diagnóstico de endometriosis ovárica, esta prueba

diagnóstica se utiliza para diagnosticar o descartar un endometrioma ovárico. Por otro
lado, la ecografía transvaginal no tiene valor diagnóstico en la endometriosis
peritoneal. (12,17)

La resonancia magnética a pesar de que está prueba diagnóstica ayuda a localizar las
lesiones profundas de endometriosis, las cuales no se ven con otras pruebas
diagnósticas, no proporciona un diagnóstico de certeza para detectar la
enfermedad. (12,17)

El antígeno Ca-125 es un biomarcador de glicoproteína que se utiliza en mujeres con

masas pélvicas, y sirve como biomarcador en el cáncer de ovario.(32,33) Los niveles de
Ca-125 en suero son más elevados en mujeres con endometriosis en estadio III-IV
(moderada o severa). Las enfermedades ginecológicas benignas con altos niveles de
Ca-125 son endometriomas ováricos y endometriosis profunda inflitrante. (12,17)

A pesar de esto, si se compara con la laparoscopia los biomarcadores no tienen valor

diagnóstico. Por lo que la Guía Europea de endometriosis no recomienda utilizar los
biomarcadores para el diagnóstico de endometriosis. (12,17)

43
Aunque los biomarcadores (Ca-125) no sean considerados como una prueba
diagnóstica, es importante tener en cuenta el biomarcador Ca-125 en suero, ya que los
niveles de éste aumentan en las pacientes con endometriosis severa o moderada, por
lo que este biomarcador podría ser útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad
y a su vez podría contribuir a una disminución de la progresión de la enfermedad,
mejorar la calidad de vida de estas pacientes, reducir los riesgos o las posibles
complicaciones quirúrgicas y reducir los costes económicos tanto directos como
indirectos.(33)

TRATAMIENTO

En la actualidad no existe ningún tratamiento que logre eliminar los síntomas de la

endometriosis, restaurar la fertilidad, eliminar la endometriosis, evitar la progresión y la
recidiva de la enfermedad. Por lo tanto, el tratamiento de la endometriosis es un
tratamiento a largo plazo ya que se trata de una enfermedad crónica y el principal
objetivo es paliar los síntomas de la enfermedad y evitar las intervenciones quirúrgicas
de repetición. (6,9,12,17,34)

 Tratamiento de endometriosis asociado con el dolor

Los tratamientos que existen para tratar el dolor causa por endometriosis son el
tratamiento hormonal, fármacos analgésicos y la cirugía.(9,12,17)

El tratamiento hormonal está formado por anticonceptivos orales combinados,

progestágenos y antiprogestágenos, agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH), inhibidores de la aromatasa o dispositvo intauterino con
Levonorgrestel. (9,12,17)

- Los anticonceptivos orales son eficaces frente al dolor asociado con

endometriosis, comparándolos con los estudios que han utilizado placebo.
Estos fármacos son bien tolerados, tienen menos efectos adversos que el
resto de tratamientos hormonales y son más baratos.(9,12,17)

- Progestágenos (Danazol) y antiprogestágenos (Gestrinona) ambos son

eficaces para el tratamiento de endometriosis asociado al dolor, aunque es
mejor tolerada la gestrinona ya que tiene una vida más larga que el
Danazol por lo tanto se necesita menor dosificación. Ambos fármacos
tienen efectos secundarios graves a pesar de esto la Guía Europea
recomienda utilizar progestágenos o antiprogestágenos para tratar el dolor
de la enfermedad, pero los médicos deben tener en cuenta los efectos
secundarios que tienen estos fármacos. (9,12,17)

44
 - Agonistas de GnRh su uso está limitado, las tres guías coinciden en la
terapia hormonal complementaria para prevenir la pérdida ósea ya que este
es un efecto secundario de los agonistas de GnRh. La Guía Europea y la
Guía Nacional Andaluza recomiendan que los médicos no prescriban este
tratamiento en las adolescentes ya que éstas no han alcanzado su
desarrollo óseo. (9,12,17)

- El Dispositivo Intrauterino con Levonorgrestel es una terapia muy eficaz

para tratar el dolor asociado con endometriosis. (9,12,17)

- Los inhibidores de la aromatasa según la Guía Europea sólo se deben

prescribir cuando los demás tratamientos tanto médicos como quirúrgicos
han fracasado, ya que tiene efectos secundarios graves. (9,17)

EFECTOS
FÁRMACO COMPOSICIÓN ACCIONES PAUTA
SECUNDARIOS

Hipertensión
Anticonceptivos Contienen Supresión de secreción
arterial,
orales estrógenos y de LH y FSH e impiden 6 meses
tromboflebitis y
combinados progesterona la ovulación
náuseas
Acetato de Disminuye la Alteraciones
medroxyprosterona, proliferación digestivas,
Progestágenos 3-6 meses
nostestosterona, endometrial provocada somnolencia,
dihidrogesterona por los estrógenos candidiasis vaginal

Cambios en la
Suprime la secreción
visión, alopecia,
Esteroide similiar a de gonadotropinas e 6-12
Danazol acné, aumento de
los andrógenos inhibe directamente la meses
peso, retención de
génesis de esteroides
líquidos y sofocos
Antiestrogénico, Náuseas y
Gestriona Derivado de la 6- 12
androgénico y calambres
19-nortestosterona meses
antigonadrotrófico

Pérdida de masa
Goserelina, Estimulan la síntesis y
ósea, acné,
leuprolerina, la liberación de LH y
Agonistas de sofocos,
buserelina, FSH. Suprimen la 6 meses
GnRH sudoración
nafarelina y producción de
nocturna e
triptorelina esteroides ováricos
hirsutismo

Sequedad vaginal,
Inhibidores de Reduce los niveles sofocos,
Anastrozol 6 meses
la Aromatasa circulantes de estradiol disminución de la
densidad ósea

Tabla 4: Tratamiento hormonal de la endometriosis (9,12,17)

45
Tratamiento con Antiiflamatorios No Esteroides (AINES): los AINES pueden ser
útiles en la dismenorrea primaria, por lo que la Guía Europea de Endometriosis
aconseja su uso y el de otros analgésicos para disminuir el dolor asociado a
endometriosis. (9,12,17)
Las pacientes con endometriosis pueden necesitar la atención por parte de las
Unidades de Dolor cuando el tratamiento analgésico no es efectivo. En algunos
casos se tiene que proporcionar apoyo psicológico y fisioterapéutico, además del
tratamiento farmacológico también se proporciona un tratamiento intervencionista
mediante bloqueos nerviosos. (9,12,17)

Cirugía: el mejor abordaje quirúrgico se realiza mediante laparoscopia ya que

permite diagnosticar la enfermedad de manera definitiva, a su vez permite una
escisión completa de las lesiones, ofrece mejores resultados a largo plazo y mejora
la fertilidad futura de las pacientes. Existen diferentes tratamiento quirúrgicos los
cuales son: (9,12,17)

- Ablación o extirpación de la endometriosis, ambas técnicas son igual de

eficaces para tratar el dolor asociado a endometriosis. (9,12,17)

- Existen dos técnicas de interrupción quirúrgica de los vías nerviosas

pélvicas, éstas son: la Ablación Laparoscópica del Nervio Uterosacro
(LUNA) y la neurectomía presacra. La Guía Europea recomienda a los
médicos no realizar la LUNA como un procedimiento complementario a la
cirugía conservadora ya que no tienen ningún beneficio para el dolor
asociado a endometriosis. Por otro lado, la neurectomía presacra es eficaz
como procedimiento complementario a la cirugía conservadora para reducir
el dolor, pero es necesario un alto grado de habilidad porque tiene
numerosos efectos adversos como sangrado, estreñimiento e incontinencia
urinaria. (9,12,17)

- Tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica (endometrioma), el

tratamiento del endometrioma tiene una serie de objetivos que son: descartar
la malignidad, eliminar en su totalidad el endometrio ectópico, disminuir el
trauma ovárico y reducir la reproducción postoperatoria de las adherencias.

Las tres Guías de Endometriosis comparadas, recomiendan la realización de

una quistectomía para el tratamiento de endometriomas ováricos > 4
cm de diámetro ya que mejora la fertilidad y disminuye el dolor causado por
la endometriosis comparada con el drenaje y la coagulación.

46
 Por otro lado, la vaporización con láser o electrocoagulación de los
endometriomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un
riesgo elevado de recurrencia del quiste. (9,12,17)

- Tratamiento quirúrgico en la endometriosis profunda, este tratamiento

debe seguir una serie de principios: tratar solamente a las pacientes con
lesiones sintomáticas, liberar de manera adecuada todas las adherencias
para ver mejor las lesiones y realizar una escisión quirúrgica completa.

Las Guías de Endometriosis aconsejan a los médicos la extirpación

quirúrgica de la endometriosis, es por esto que la experiencia del personal
de cirugía es muy importante para realizar una correcta cirugía
laparoscópica. La mayoría de los casos de endometriosis profunda se debe
tratar por un equipo multidisciplinar. (9,12,17)

- Tratamiento quirúrgico en la endometriosis peritoneal. Las lesiones

superficiales o moderadas de localización peritoneal se pueden eliminar por
escisión, coagulación o vaporización por láser. (9,12,17)

- Histerectomía. Se debe extirpar los ovarios y las lesiones endometriósico,

en las mujeres que no tengan deseo gestacional y no respondieron a los
tratamientos conservadores. Se debe informar a las pacientes que la
histerectomía no cura los síntomas de la enfermedad. (9,12,17)

La Guía Europea de Endometriosis propone una serie de recomendaciones para

prevenir las adherencias postquirúrgicas de la endometriosis, estas
recomendaciones son: utilización de celulosa oxidada y regenerada durante la
laparoscopia, además los médicos deben tener en cuenta la utilización de agentes
antiadherentes (membrana quirúrgica de politetrafluoroetileno, productos de ácido
hialúronico) que son eficaces para la prevención de adherencias en la cirugía
pélvica, aunque no se ha utilizado en la endometriosis. (9,12,17)

Existen tratamientos hormonales postoperatorios para el dolor asociado a

endometriosis. El tratamiento hormonal se puede prescribir dentro de los 6 meses
después de la cirugía con el objetivo de mejorar el resultado de la cirugía y por otro
lado se puede prescribir como prevención secundaria, es decir, prevención de la
recurrencia de los síntomas o de la enfermedad y sería un tratamiento a largo plazo
(más de 6 meses después de la cirugía). (9,12,17)

47
 La Guía Europea a diferencia de las Guías Nacionales, señala que un tratamiento
hormonal a corto plazo no se debe prescribir en mujeres con dolor causado por la
endometriosis, ya que no mejora la cirugía, pero sí se puede prescribir como método
anticonceptivo o de prevención secundaria. (9,12,17)

Para mejorar la prevención secundaria tras la cirugía, los médicos deben

aconsejar el uso de un dispositivo liberador de levonorgrestrel o
anticonceptivos orales durante 18-24 meses para prevenir la recurrencia de la
dismenorrea o del endometrioma. Además otra manera de prevención secundaria
asociada a dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico, es la realización de
quistectomía laparoscópica para endometriomas > 4 cm de diámetro en lugar de
drenaje y coagulación. (9,12,17)

 Tratamiento de la infertilidad asociada a endometriosis

Los tratamientos de la fertilidad se basan en la máxima conservación de la función
ovárica, por lo que debe ser un tratamiento conservador. El plan terapéutico que hay
que tener en cuenta es la edad, la duración de la infertilidad y la sintomatología.
Existe una serie de tratamiento para tratar la infertilidad por endometriosis. (9,12,17)

El tratamiento hormonal no es eficaz, por lo que los médicos no deben prescribir

tratamientos hormonales para favorecer la supresión de la función ovárica ya que no
mejora la fertilidad. (9,12,17)

La laparoscopia operativa (extirpación o ablación de las lesiones de

endometriosis), es más eficaz para aumentar la tasa de embarazos que una
laparoscopia diagnóstica. Además, mujeres infértiles con endometriosis tratadas con
laparoscopia con eliminación de lesiones y adhesiólisis, la tasa de embarazo
espontáneo en mujeres con endometriosis moderada fue del 57-69% y en mujeres
con endometriosis severa del 52-68%. Además la Guía Europea recomienda a los
médicos la utilización de vaporización con láser en lugar de electrocoagulación ya
que tiene mayores tasas de embarazo. Cuando se realice la escisión de la cápsula
del endometrioma en lugar de drenaje y electrocoagulación, para aumentar la tasa
de embarazo espontáneo. (9,12,17)

Por otro lado, la Guía Europea recomienda a los médicos que deben aconsejar a las
mujeres con endometrioma de los riesgos que supone una cirugía ya que la función
ovárica puede verse disminuida y también existe una posible pérdida del
ovario. (9,12,17)

Los tratamientos hormonales pre y postoperatorios no fueron eficaces para

mejorar las tasas de embarazos espontáneos. (9,12,17)

48
 La Reproducción Médicamente Asistida según la OMS “es la reproducción
lograda a través de la inducción de ovulación, estimulación ovárica controlada,
desencadenamiento de la ovulación, Técnicas de Reproducción Asistida,
inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal”.

Existen diferentes técnicas y procedimientos de Reproducción Asistidaen mujeres

con endometriosis: (9,12,17)

La Inseminación Intrauterina mejora la fertilidad en las pacientes con

endometriosis mínima-leve según las tres Guías de Endometriosis comparadas.
Éstas recomiendan realizar la inseminación intrauterina con estimulación ovárica
controlada, ya que aumenta las tasas de embarazo. Además la Guía Europea
recomienda a los médicos la realización de inseminación intrauterina con
estimulación ovárica dentro de los 6 meses después del tratamiento quirúrgico,
porque las tasas de embarazo se ven aumentadas. (9,12,17)

Por otro lado, existen las Técnicas de Reproducción Asistida como son la
Fecundación In Vitro (FIV) y la Inyección Intracitoplasmática de
Espermatozoides. Las tres Guías recomiendan el uso de Técnicas de
Reproducción Asistida para la infertilidad asociada con endometriosis,
fundamentalmente si existe afectación de la función de las trompas, si existe
infertilidad de los factores masculinos y/o si otros tratamientos han fallado. Además
las mujeres con endometriosis avanzada obtienen peores resultados en las Técnicas
de Reproducción Asistida que las mujeres con endometriosis leve. (9,12,17)

Las tres Guías de Endometriosis aconsejan la utilización de tratamientos médicos

como complemento de las Técnicas de Reproducción Asistida, por lo que el
tratamiento con agonistas de GnRH se puede prescribir durante los 3-6 meses
previos a las Técnicas de Reproducción Asistida, ya que cuadruplica la probabilidad
de embarazo. También sugieren el uso de quistectomía laparoscópica antes de las
Técnicas de Reproducción Asistida para mejorar el manejo del dolor así como la
accesibilidad de los folículos. (9,12,17)

 Tratamiento no farmacológico para el dolor e infertilidad

La Guía Europea de endometriosis en comparación con las demás guías, es la única
que habla de medidas no farmacológicas.

Las mujeres con endometriosis utilizan a menudo las medidas no farmacologicas,

además de los tratamientos médicos y/o quirúrgicos, con el fin de mejorar la calidad
de vida y hacer frente a la enfermedad. (17)

49
 Existen varios estudios que demuestran que algunas medidas no farmacológicas,
como por ejemplo la estimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia y la
acupuntura, son eficaces en la dismenorrea primaria. (17)

A pesar de esto la Guía Europea no recomienda el uso de medidas no

farmacológicas ya que los beneficios no están del todo claro, pero reconoce que
algunas mujeres que utilizan medicinas alternativas se sienten beneficiadas.(17)

IMPACTO SOCIAL DE LA ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una patología que afecta a la vida diaria de las mujeres que la
padecen y también afecta a la sociedad. A nivel individual, las mujeres con
endometriosis poseen una pérdida de su propio bienestar, tanto a nivel físico, mental y
social. Esta pérdida de bienestar repercute en el entorno más cercano de la paciente,
ya que trasciende en las relaciones familiares, matrimoniales y sociales. También afecta
a la sociedad, dado que las mujeres con endometriosis son incapaces de desarrollar de
manera adecuada su función laboral debido a los síntomas que presentan, el síntoma
que más las inhabilita es el dolor pélvico. Por lo tanto, esta situación supone una pérdida
de productividad para la sociedad. (9,13)

Por otro lado, el retraso en el diagnóstico de la enfermedad desde la aparición de los

síntomas hasta el diagnóstico correcto oscila entre los 5 años hasta los 8.9 años,
actualmente el retraso diagnóstico en España es de 8 años.(13,17,31) Este retraso se puede
observar principalmente en atención primaria, ya que el número medio de visitas al
médico de cabecera es de 6,7 visitas hasta que las derivan al especialista, este retraso
se debe por falta de conocimiento acerca de la enfermedad. Este retraso en las mujeres
con endometriosis causa sentimientos de incertidumbre y frustración. (13,31)

También la imagen física de estas mujeres puede verse deteriorada, por lo tanto estas
mujeres no se encuentran satisfechas con su propio cuerpo, ya que su actividad física
está limitada a causa de los síntomas de esta enfermedad. Una disminución de la
actividad física se traduce en un aumento de peso, pero esta imagen física se puede
ver afectada por los efectos secundarios que tiene el tratamiento de la endometriosis.
La infertilidad a consecuencia de la endometriosis afecta negativamente a la salud
mental de la mujer y en su relación de pareja. Por lo tanto todas estas situaciones,
favorece la aparición de estrés, depresión, ansiedad y angustia emocional. (15,34)

50
 A nivel familiar, la relación que se ve más afectada es la relación de pareja. Muchas
mujeres con endometriosis presentan dispaneuria (dolor al mantener relaciones
sexuales). Esto provoca una disminución en la frecuencia para mantener relaciones
sexuales para evitar el dolor o el sangrado que produce la enfermedad. (15,34)

Por lo tanto, la dispaneuria repercute negativamente en la calidad de vida de estas

mujeres, ya que no consiguen tener una vida sexual plena y esto a su vez afecta a
la autoestima de la mujer así como a la relación de pareja. (15,34)

Se recomienda tener en cuenta el impacto de la endometriosis en la vida sexual de

una pareja, y una de las recomendaciones que proporciona la “Guía de atención a
las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS)” es la de
ofrecer una ayuda psico-sexual como parte del tratamiento integral de la
endometriosis. (9,15,34)

La infertilidad también repercute de manera negativa en la relación de pareja,

causando sentimientos de inadecuación (inseguridad, falta de confianza en sí
misma…) y depresión en las mujeres.(34)

Por otro lado, el cuidado de los hijos se ve afectado ya que estas mujeres no pueden
cuidar a sus hijos de la manera que a ellas les gustaría cuidarlos. Además, algunas
mujeres con deseos de tener hijos y no pueden a causa de la infertilidad producida
por la endometriosis les produce trastornos depresivos y de ansiedad. (15,34)

 Impacto en las actividades de la vida diaria y social

Esta enfermedad afecta de manera negativa a las mujeres que padecen esta
enfermedad, y esto conlleva la difícil realización de las actividades de la vida diaria.
Entre el 16% y el 61% (34) de las mujeres presentan dificultades a la hora de realizar
las actividades diarias y de autocuidado.(15,34)

Por otro lado, la vida social de una mujer con endometriosis se ve reducida. Entre el
19 y 48 % (34) de las mujeres con dicha enfermedad experimentan un cambio en su
vida social. Muchas mujeres ven reducida su vida social a causa del dolor y del
cansancio que les produce esta enfermedad. Esto a su vez dificulta las relaciones
con los demás y puede provocar el aislamiento por parte de la sociedad. (15,34)

También tiene un impacto negativo en las oportunidades que les ofrece la vida, ya
que tienen que renunciar a oportunidades que llevan esperando toda la vida o no
pueden trabajar en lo que a ellas realmente les gusta.(15)

51
 Impacto laboral
La incapacidad laboral en este tipo de mujeres es elevada. Las mujeres con
endometriosis presentan mayor absentismo y presentismo laboral en comparación
con el resto de mujeres.(31,34)

Las mujeres con endometriosis pierden 10,8 horas semanales cuando los síntomas
de la enfermedad agravan.(31)

 Impacto socioeconómico
Los costes asociados a la endometriosis son elevados y esto supone una carga
económica para la sociedad, actualmente estos costes están mal identificados por
falta de investigación.(13,14,16,19) Los costes económicos de la endometriosis son
parecidos a los costes de otras enfermedades crónicas como la diabetes, la
enfermedad de Crohn o la artritis reumatoide.(14)

Según el estudio Endocost realizado por World Endometriosis Research Fundation

(WERF), analiza los costes directos e indirectos asociados a mujeres con
endometriosis en diferentes centros de referencia de 10 países. Los costes directos
son los costes de la atención sanitaria (costes de los fármacos, visitas médicas y
hospitalización) así como los costes directos no relacionados con la atención
sanitaria (costos del transporte, costos del cuidado infantil…). Por otro lado, los
costes indirectos son los costes relacionados con la pérdida de productividad y el
absentismo a consecuencia del dolor que produce la endometriosis.(14,16)

Los resultados que obtiene dicho estudio son los siguientes:(14)

- Costes directos: 2412,9 € - 4149,1 € con un Intervalo de Confianza del

95%. El valor medio de los costes directos es de 3281 €.

- Costes indirectos: 5825,6 € - 6771,1 € con IC del 95%. El valor medio de

los costes indirectos es de 6298 €.

- Total de los costes: 5889,5 € - 10599,1€ con un IC del 95%. El valor medio
del total de los costes es de 9579 €.

Por lo tanto, el coste medio de la endometriosis es de 9.579 € por mujer al año.

Este dato se desglosa en un promedio de 6.298 € por la pérdida de productividad en
el trabajo y un promedio de 3.281 € por los costes de la atención sanitaria recibida.
En definitiva, la pérdida de productividad a causa del dolor, supone el doble de
costes que la atención sanitaria. (13,14,16,19)

52
La prevalencia de las mujeres que padecen endometriosis en edad reproductiva es
del 10%.(15,16,31). En la Tabla 5 se muestra el coste anual de la endometriosis en los
diez países que han participado en el estudio.

PAÍS 10% DE MUJERES ENTRE 15-49 AÑOS COSTE ECONÓMICO

Bélgica Aprox. 250.000 mujeres 2,4 mil millones de €

Dinamarca Aprox. 125.000 mujeres 1,2 mil millones de €

Francia Aprox. 1.400.000 mujeres 13,6 mil millones de €

Alemania Aprox. 1.860.000 mujeres 17,8 mil millones de €

Hungría Aprox. 240.000 mujeres 2,3 mil millones de €

Italia Aprox. 1.380.000 mujeres 13,2 mil millones de €

Países Bajos Aprox. 384.000 mujeres 3,7 mil millones de €

Suiza Aprox. 187.000 mujeres 1,8 mil millones de €

Reino Unido Aprox. 1.480.000 mujeres 14,2 mil millones de €

Estados Unidos Aprox. 7.400.000 mujeres 70,.9 mil millones de €

Tabla 5. Costes económicos de la endometriosis en 10 países europeos. Fuente: Revista Human

Reproduction 2012. World Endometriosis Research Fundation

Actualmente en España no existe ningún dato económico acerca del coste que
supone la endometriosis para la sociedad, pero gracias a la aproximación del
coste medio en estos países y a la incidencia que tiene esta enfermedad, he
realizado una estimación de las mujeres en edad fértil con endometriosis y el coste
que supondría para la sociedad española.

Para llevar a cabo esto, ha sido necesario realizar una búsqueda de datos en el
Instituto Nacional de Estadística, en esta búsqueda he obtenido el número de
mujeres en edad fértil que hay en España y en las diferentes Comunidades
Autónomas (CCAA), es decir, el número de mujeres que hay entre 15-49 años. Tras
conseguir estos datos he aplicado al número total de mujeres que existe en España
y en las distintas CCAA el 10% que es la incidencia que hay de mujeres con
endometriosis. Y por último, al número que ha sido obtenido he multiplicado el valor
aproximado del coste medio de esta enfermedad, que es de, 9579€. A continuación
se puede observar en la Tabla 6, la aproximación de mujeres afectadas con
endometriosis en España y en las CC.AA, y el coste que supone para la sociedad
española.

53
 TOTAL DE 10% DE MUJERES
J MUJERES ENTRE ENTRE LOS 15-49 AÑOS
COSTE ECONÓMICO
15-49 AÑOS CON ENDOMETRIOSIS

ESPAÑA 10.753.218 mujeres Aprox. 1.075.321 mujeres Aprox. 10,3 mil millones de €

La Rioja 69.933 mujeres Aprox. 6.993 mujeres Aprox. 66,9 millones de €

Galicia 584.395 mujeres Aprox. 58.439 mujeres Aprox. 559,7 millones de €

Asturias 215.589 mujeres Aprox. 21.558 mujeres Aprox. 206,5 millones de €

Cantabria 127.349 mujeres Aprox. 12.734 mujeres Aprox. 121,9 millones de €

País Vasco 465.553 mujeres Aprox. 46.555 mujeres Aprox. 445,9 millones de €

Navarra 142.721 mujeres Aprox. 14.272 mujeres Aprox. 136,7 millones de €

Castilla y León 500.876 mujeres Aprox. 50.087 mujeres Aprox. 479,7 millones de €

Aragón 282.725 mujeres Aprox. 28.272 mujeres Aprox. 270,8 millones de €

Cataluña 1.737.536 mujeres Aprox. 173.753 mujeres Aprox. 1,6 mil millones de €

Comunidad
1.136.260 mujeres Aprox. 113.626 mujeres Aprox. 1,08 mil millones de €
Valenciana

Castilla- La
467.085 mujeres Aprox. 46.708 mujeres Aprox. 447,4 millones de €
Mancha

Comunidad de
1.583.960 mujeres Aprox. 158.396 mujeres Aprox. 1,51 mil millones de €
Madrid

Extremadura 243.593 mujeres Aprox. 24.359 mujeres Aprox. 233,3 millones de €

Andalucía 1.998.254 mujeres Aprox. 199.825 mujeres Aprox. 1,9 mil millones de €

Región de Murcia 351.343 mujeres Aprox. 35.134 mujeres Aprox. 336,5 millones de €

Islas Baleares 275.227 mujeres Aprox. 27.522 mujeres Aprox. 263,6 millones de €

Islas Canarias 529.515 mujeres Aprox. 52.951 mujeres Aprox. 507,2 millones de €

Ceuta 20.370 mujeres Aprox. 2.037 mujeres Aprox. 19,5 millones de €

Melilla 20.924 mujeres Aprox. 2.092 mujeres Aprox. 20 millones de €

Tabla 6. Aproximación de los costes de la endometriosis en España y en las CC.AA.

Fuente: Elaboración propia

54
 Tras el cálculo según estos parámetros en España habría más de un millón de
mujeres afectadas de endometriosis y esta enfermedad supondría un coste anual
de aproximadamente 10,3 mil millones de €. Por otro lado, en la Comunidad
Autónoma de La Rioja habría aproximadamente 6.000 mujeres con
endometriosis y el gasto para la comunidad riojana sería de aproximadamente 66
millones de €.

Estos datos son obtenidos a partir de los datos que aparecen en los artículos
científicos, pero se debe tener en cuenta que en todos los países el coste y la calidad
de la sanidad no es la misma. Pero este estudio que he realizado puede servir para
saber de manera aproximada el número de personas que padecen endometriosis y
el coste económico que puede suponer esta enfermedad para la sociedad española.

En definitiva, los costes económicos de la endometriosis para la sociedad son

elevados. La endometriosis tiene un efecto importante en la sociedad, por lo tanto
dicha enfermedad debe ser reconocida y tratada de manera adecuada. Para ello es
necesario emprender una serie de iniciativas de salud pública para concienciar
a la sociedad de la alta prevalencia que tiene la endometriosis y de los costes
económicos que ésta supone.

ADOLESCENTES CON ENDOMETRIOSIS

La endometriosis en las adolescentes tiene una alta prevalencia. Las estimaciones

oscilan entre un 19% y un 73%. Gran parte de las mujeres diagnosticadas de
endometriosis tuvieron los primeros síntomas en la adolescencia.(12,17,35)

Las adolescentes presentan esta enfermedad en el estadio I- mínima, estadio II-leve o

estadio III-moderada.(11,35)

El síntoma más común de las adolescentes es el dolor pélvico o dismenorrea de elevada

intensidad. Además, pueden presentar otros síntomas aunque son menos frecuentes,
estos síntomas son: dispareunia, síntomas gastrointestinales, períodos irregulares y
flujo vaginal. Estos síntomas pueden crear confusión y dar un diagnóstico erróneo,
fundamentalmente cuando el médico es de atención primaria y no un especialista. Esto
puede ocurrir por falta de conocimiento o información sobre la enfermedad. Muchas
adolescentes son diagnosticadas de otras enfermedades las cuales son: enfermedad
pélvica inflamatoria, síndrome de intestino irritable, gastritis, quistes ováricos, dolor
músculo-esquelético y apendicitis.(12,35)

55
La endometriosis tiene un fuerte impacto en la vida de las adolescentes, ya que su
educación se ve comprometida porque pueden tener problemas para concentrarse en
sus estudios y por lo tanto, son menos productivas en sus tareas escolares. Por otro
lado, la vida social de estas pacientes está afectada y pueden llegar a sentirse apartadas
de la sociedad. Otro tema que les preocupa a las adolescentes, es la infertilidad futura,
pero es un tema que intentan no hablarlo con su entorno más cercano.(15,35)

Los costes de atención sanitaria en las adolescentes con endometriosis son elevados,
al igual que los costes sociales y emocionales causados por el ausentismo en la escuela
y la incapacidad de participar en las actividades cotidianas.(35)

El tratamiento médico como el quirúrgico en las adolescentes con endometriosis puede

mejorar la calidad de vida, reducir los síntomas, evitar la progresión de la enfermedad y
reducir el riesgo de infertilidad. La pauta de tratamiento que se utiliza en las
adolescentes se basa en la fisiopatología y en la información obtenida de las mujeres
adultas con endometriosis:(12,15,35)

1. El primer escalón de tratamiento para el dolor son los anticonceptivos orales

y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Si este tratamiento no es eficaz
se pasa al segundo escalón.
2. Se debe considerar la realización de la laparoscopia en las adolescentes con
dolor pélvico que no responden al tratamiento médico
3. Los fármacos agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se
deben limitar a las adolescentes mayores de 17 años por sus efectos
secundarios sobre la masa ósea.

Los profesionales de la salud deben mantener un enfoque multidisciplinar que

contemple las distintas terapias según la sintomatología y la fase en la que esté la
enfermedad.(12)

Las adolescentes con sospecha de endometriosis no están diagnosticadas de manera

adecuada y un diagnóstico precoz disminuye el riesgo de que la enfermedad se agrave
y mejora la calidad de vida de estas pacientes, así como, la fertilidad futura. (12,15,35)

56
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El personal de enfermería es muy importante para proporcionar el apoyo necesario a

las pacientes con endometriosis en un entorno hospitalario.(36)

La relación enfermera-paciente está basada en un enfoque holístico con un diálogo

y compromiso, con el objetivo de crear una confianza importante que permita a la
paciente contribuir de manera activa en su propio cuidado. Por esta razón, la
intervención de enfermería ante las mujeres que padecen endometriosis y al ser
ésta una enfermedad crónica, tiene como objetivo ayudar a estas mujeres a
adaptarse a la enfermedad y a educarlas en su propio cuidado. De modo que es
muy importante elaborar unos planes de cuidados para mejorar la calidad de la atención
proporcionada a estas pacientes. Esta atención se realiza a través del Proceso de
Atención de Enfermería (P.A.E), el cual garantiza una asistencia sanitaria de calidad así
como la continuidad de los cuidados. (9,36)

El Plan de Cuidados de Enfermería en las mujeres con endometriosis debe ir enfocado

a las necesidades que tengan estas pacientes, respetando e incluyendo sus valores y
prioridades. Las pacientes con esta enfermedad van a ser mujeres autónomas y que
van a estar implicadas en su cuidado, ya que esto tiene un alcance positivo y
proporciona una serie de beneficios clínicos.(9)

A continuación en la Tabla 7 se ve el Plan de Cuidados de Enfermería para las pacientes

con endometriosis. Este Plan de Cuidados está dividido en tres etapas:(9)

1. La etapa inicial es la etapa del diagnóstico de la enfermedad, en dicha etapa se

trabaja el afrontamiento de la enfermedad así como los conocimientos que poseen
las mujeres con endometriosis a cerca de esta enfermedad. En esta etapa el papel
de enfermería es importante, ya que la enfermera proporciona educación
sanitaria, acompañamiento y asesoramiento a las pacientes con endometriosis.

2. La etapa de seguimiento se corresponde con el manejo del régimen terapéutico

y la autogestión de la salud. En esta etapa, la enfermera tiene que realizar un
seguimiento de la paciente para identificar los posibles problemas de autocontrol
o autocuidado que puedan surgir y así solucionarlos de la manera más rápida.

3. En la etapa de alteraciones y complicaciones, aparece una serie de

diagnósticos de enfermería, los cuales son: dolor crónico, retraso en la
recuperación quirúrgica, ansiedad, baja autoestima crónica y disfunción sexual
(infertilidad). En esta etapa también es necesario realizar una buena educación
sanitaria para que las mujeres con endometriosis pueden solventar los problemas
de manera rápida y eficaz.

57
 J
NANDA NOC NIC

Afrontamiento
Aceptación: estado de salud (1300) Asesoramiento (5240)
ineficaz (00069)

Conocimiento: proceso enfermedad. Enseñanza: proceso enfermedad (5602)

Endometriosis (1803)
ETAPA INICIAL

Enseñanza: procedimiento/ tratamiento

Conocimientos
(5618)
deficientes (00126)
Conocimiento: régimen terapéutico
Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito
(1813)
(5612)

Enseñanza: medicamentos prescritos

(5616)

Manejo efectivo del Autocuidados: actividades de la Vigilancia (6654)

régimen terapéutico vida diaria (0306)

(00082) Control de síntomas (1608) Guía de anticipación (5210)

SEGUIMIENTO

Establecimiento de objetivos comunes

(4410)
Conducta de cumplimiento (1601)
Gestión ineficaz de la Ayuda en la modificación de sí mismo
propfgia salud (4470)
(00078)
Autocontrol de la enfermedad Vigilancia (6654)
(3102)

Manejo del dolor (1400)

Control del dolor (1605)
Manejo de la medicación (2380)
Dolor crónico (00133)
Aumentar el afrontamiento (5230)
ALTERACIONES Y COMPLICACIONES

Dolor: efectos nocivos (2101)

Control de humor (5330)

Retraso en la
Autocuidados: actividades de la Ayuda al autocuidado (1800)
recuperación
vida diaria (0306)
quirúrgica (00100)

Disminución de la ansiedad (5820)

Ansiedad (00146) Autocontrol de la ansiedad (1402)
Técnica de relajación (5880)

Baja autoestima Calidad de vida (2000) Clarificación de valores (5480)

crónica (00119) Aumentar el afrontamiento (5230)

Nivel de depresión (1208) Control del humor (5330)

Apoyo emocional (5270)

Disfunción sexual Funcionamiento sexual (0119) Asesoramiento sexual (5248)

(00059)
Panificación familiar: infertilidad (6786)

Tabla 7. Plan de cuidados ante una paciente con endometriosis (9)

58
El papel de enfermería al igual que el del resto de los profesionales sanitarios es muy
importante para prevenir y promover la salud en las mujeres con endometriosis, ya
que esta enfermedad se debe tratar de manera multidisciplinar. Además es
fundamental informar y tener en cuenta a las mujeres con endometriosis para que estas
pueden afrontar la enfermedad con más facilidad así como proporcionarles la
información adecuada sobre la enfermedad.

Por otro lado, el personal sanitario debe realizar consultas de seguimiento, evaluar de
manera periódica los efectos secundarios del tratamiento, también se debe tener en
cuenta la morbilidad de la enfermedad así como las alteraciones en el estado de ánimo
de las pacientes (depresión y ansiedad). Así mismo, el personal de enfermería debe
realizar unos planes de cuidados con el objetivo de proporcionar una serie de cuidados
para estas pacientes, que deben estar adaptados a las necesidades de cada paciente
con el fin de mejorar la calidad de vida.

59
6. CONCLUSIONES

1. La endometriosis es una enfermedad crónica estrógeno dependiente, que se

caracteriza por el crecimiento benigno de tejido endometrial fuera del útero.
Dicha enfermedad es de causa desconocida y afecta al 10% de mujeres en
edad reproductiva. A nivel mundial la endometriosis afecta a más de 176
millones de mujeres en edad fértil, en España aproximadamente a más de un
millón de mujeres y en la Comunidad Autónoma de La Rioja aproximadamente
a más de 6.000 mujeres. Por lo tanto, la distribución de la enfermedad es
similar en España como en otros países occidentales.

2. La genética está relacionada con la aparición de la enfermedad, ya que una

mujer con antecedentes familiares de endometriosis tiene un riesgo 6 veces
mayor de padecer la enfermedad que una mujer sin antecedentes.

3. Los factores de riesgo que pueden influir en la aparición de endometriosis son

los relacionados con el estilo de vida como la dieta y el ejercicio físico. Por lo
cual, es muy importante la prevención de la enfermedad a partir de una buena
educación sanitaria que fomente los hábitos de vida saludable así como la
práctica de ejercicio físico.

4. Existe un retraso considerable en el diagnóstico de la endometriosis, en

España el retraso es de 8 años. Esto en gran medida se debe a la escasa
información que tiene el personal sanitario sobre la enfermedad, principalmente
el personal sanitario de atención primaria. Por lo que hay que capacitar al
personal sanitario para la detección precoz de síntomas y signos de esta
enfermedad mediante la formación continuada. Y así mejorar la atención
sanitaria de las mujeres con endometriosis.

5. Las tres guías clínicas utilizadas (“Guía de atención a mujeres con

endometriosis en el Sistema Nacional de Salud”, ”Guía de atención a mujeres
con endometriosis en el Sistema Sanitario de Andalucía” y “Guideline on the
management of women with endometriosis (ESHRE)”), presentan pequeñas
diferencias, las guías nacionales están estructuradas de manera parecida
aunque la Guía del Sistema Nacional de Salud está más completa, por otro
lado la Guía Europea se centra sobre todo en el diagnóstico y en el tratamiento
de la enfermedad y propone una serie de recomendaciones sobre cómo
diagnosticar y tratar la enfermedad a diferencia de las otras guías.

60
6. La laparoscopia se considera el patrón de oro para el diagnóstico definitivo de
endometriosis. Aunque el biomarcador Ca-125 no esté considerado como una
prueba diagnóstica se debe tener en cuenta ya que en el futuro podría ser útil
para diagnosticar de manera precoz la endometriosis y a su vez reducir la
progresión de la enfermedad, las complicaciones quirúrgicas y los costes
económicos.

7. Un diagnóstico temprano de la endometriosis en las adolescentes disminuye el

riesgo de que la enfermedad se agrave y mejora la calidad de vida de las
adolescentes, así como, la fertilidad futura. Se debe proporcionar grupos de
apoyo a estas pacientes para facilitar la comunicación sobre sus miedos o
temores y así mejorar la autoestima de éstas.

8. La endometriosis es una enfermedad que está muy poco investigada, pero es

una enfermedad que supone un importante gasto económico para la sociedad.
Tanto por los costes de la atención sanitaria así como la pérdida de
productividad de las mujeres que la padecen. Los costes de la endometriosis
son parecidos al de otras enfermedades crónicas como la diabetes, la
enfermedad de Crohn o la artritis reumatoide.

9. En España esta enfermedad supondría un coste anual de aproximadamente

10,3 mil millones de € y en la Comunidad Autónoma de La Rioja
aproximadamente 66 millones de €.

10. Por lo tanto dicha enfermedad debe ser reconocida y tratada de manera
adecuada. Para ello es necesario emprender una serie de iniciativas de salud
pública para concienciar a la sociedad de la alta prevalencia que tiene la
endometriosis y de los costes económicos que supone esta enfermedad.

11. El papel de enfermería al igual que el del resto de los profesionales sanitarios
es muy importante para prevenir y promover la salud en las mujeres con
endometriosis, ya que esta enfermedad se debe tratar de manera
multidisciplinar.

12. La enfermera debe elaborar unos planes de cuidados de enfermería de

acuerdo con las necesidades que tengan estas pacientes, cuyo objetivo
principal es proporcionar ayuda para que las mujeres con endometriosis
puedan adaptarse a la enfermedad así como educarlas en su propio cuidado.

61
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