ENCUESTA

INTOXICACIÓN AGUDA POR PLAGUICIDAS

Ciudad: Fecha:
Nombre de la Empresa: Nit:
Nombre del Trabajador: Identificación:
Género: Edad:
Sección - Área: Cargo:

Marque con una X la repuesta a estas preguntas

En la última cosecha y en ésta, ha tenido contacto con
Plaguicidas? Si la respuesta es afirmativa conteste la
1. SI NO
pregunta 1A
1A. Fue por una razón de trabajo rural? ¿Cuál?

2. Recuerda
Visión si en la última cosecha y en ésta, tuvo los siguientes síntomas?:
borrosa Dolor de
SI NO SI NO
Nauseas cabeza
SI NO Mareos SI NO
Nicotínicos:

Salivación
Muscarínicos:

SI NO Debilidad SI NO
intensa
Sudoración
SI NO Temblores SI NO
intensa
Dificultad
Calambres
respiratoria SI NO abdominales SI NO

Lagrimeo SI NO

3. Sabe lo que es una intoxicación con plaguicida: SI NO

4. Alguna vez sufrió una intoxicación con plaguicidas?:

Una vez Más de una vez No sabe

4A. Dónde fue atendido?: Sin atención Guardia

Consultorio Fue internado

5. Conocimientos:

5A. Utiliza los plaguicidas en su casa? SI NO

¿Cómo?

5B. Sabe como evitar las intoxicaciones por plaguicidas? SI NO

¿Cómo?
5C. En caso de intoxicación, sabe como proceder? SI NO
¿Cómo?