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Journée des résidents

octobre 2019

Techniques d’hémostase
peropératoire
Chirurgie du kyste hydatique

Pr K. LAHLOU

Service de chirurgie B
( Pr A. SETTAF)
CHU RABAT
L’ hémorragie hépatique un défi pour le chirurgien depuis la première hépatectomie réglée en 1888
par Carl Langenbuch

Manœuvre de Pringle décrite pour la première fois en 1908 pour contrôler le saignement surtout
dans les situations d'urgence.
ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES

Liées à la nature du geste chirurgical (conservateur ou radical) et dépendent surtout du


siège du kyste par rapport aux grands axes vasculaires.

Décapsulation , dilacération du foie / adhérences diaphragmatiques , malade réopéré .

Après ponction du kyste (brèche kystovasculaire ). Kyste centrohépatique

La paroi des VSH est particulièrement fine au contact d’un périkyste épais , risque de
blessure des VSH favorisée par obstacle au retour veineux .

Plaie de la VCI à redouter dans les kystes du segment 1.

Traitement radical trop étendu laissant une large tranche hépatique .

en cas d’ hémorragie hépatique , le temps d’hémostase a une


valeur pronostique indiscutable

Formation continue en chirurgie hépatobiliaire : une nécessité pour tous


Erreur fréquente

Une voie d’abord insuffisante ou inadéquate surtout pour :

kystes de siège postérieurs mais également les kystes du


segment du segment 8 abordés par laparotomie médiane
donnant un jour insuffisant avec un risque de blessure veineuse
sus-hépatique ou plaie cave .
LES IMPÉRATIFS

Un kyste hydatique postérieur nécessite une libération du foie droit


afin de luxer le foie droit à gauche et d’antérioriser le kyste.

Pas de perikystectomie à kyste fermé pour les kystes trop


volumineux. Il serait plus prudent de les ponctionner avant la
perikystectomie pour avoir plus de place.

En cas de perikystectomie, toujours rester collé au perikyste

La pince bipolaire est instrument très adapté à la perikystectomie


Les pertes sanguines importantes et les transfusions per opératoires augmentent
significativement le risque de complications post opératoires et péjorent les résultats
La chirurgie hépatique est devenue plus
sûre
 Bonne connaissance de l’anatomie du
foie
Chirurgie planifiée en préopératoire
/imagerie performante

Stratégie parfois réevaluée selon


l’échographie per opératoire
VP
AH

CLAMPAGE(S) technique largement utilisée pour réduire les pertes sanguines en chirurgie hépatique
Risque hémorragique toujours présent malgré une technique méticuleuse.
Les clampages pédiculaires entraînent une congestion splanchnique, des variations hémodynamiques, et
une ischémie du foie restant, bien tolérée, mais parfois inutile.

L’avantage du sélectif est de préserver un flux sanguin dans le foie restant, de diminuer ainsi
l’ischémie et les perturbations hémodynamiques . Mieux tolere
Chaque type de clampage a ses avantages et ses inconvénients.

Le clampage du pédicule hépatique manœuvre de Pringle vise à interrompre


le flux artériel et veineux au foie, mais n'a aucun effet sur les saignements de retour
des veines sus-hépatiques. Et les saignements de la veine cave .
Certains patients à l’état cardiovasculaire instable
peuvent présenter une diminution dangereuse de la
pression artérielle, nécessitant une surcharge
liquidienne
l'heure est soigneusement notée ( anesthésiste et chirurgien) Si le clampage est
efficace

En cas d ’inefficacité ;

serrage insuffisant du clamp .

négligence de l'artère hépatique gauche née


de la coronaire stomachique.

En absence d'anomalie de ce type, on évoque


une plaie veineuse sus-hépatique.

Quand une artère hépatique gauche est présente, son


clampage simultané est effectué.
Sélectif Hilaire intra.fasciale

permet de repérer clairement les limites de résection par


la démarcation entre le foie perfusé et le non perfusé
Sélectif
Sélectif
Le chirurgien doit connaitre et choisir la technique la plus efficace
et la mieux tolérée, de manière à limiter les clampages inutiles
qui peuvent être néfastes pour les fonctions hépatique et/ou cardiaque
Un progrès majeur est venu de l anesthésie :
PVC stabilisée a 5 entraine une diminution de la pression
sanguine intra hépatique et moins d hémorragie
Pour bien gérer les complications post opératoires il faut assurer une
bonne hémostase peropératoire.

Idéalement le type de clampage est choisi en préopératoire en


fonction du kyste, de l’état du foie et des comorbidités éventuelles .