SEXO

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

(M-F)

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A C

B D

2 ANTECEDENTES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO

1. PERSONALES
5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. 21. ACTIVIDAD MENARQUI MENOPAUSI CICLO VIDA
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGIC TRAUMATOL. TENDENCIA FÍSICA A A -EDAD- S SEXUAL
SEXUAL EDAD ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y GEST PARTO ABORTO CESÁRE HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS A S S AS VIVOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y FU FU FU BIOPS
INFANCIA RESPIRATOR HEMO LINF. MENTAL LABORAL CULTURA M P C IA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO DE P. HORMONA
ADOLESCEN DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR L COPIA GRAFÍA
FAMILIAR

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002-BLOQUE 2

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1.
2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL
CARDIOPA 5. CÁNCER 10. OTRO
DIABETES VASCULAR TENSIÓN LOSIS MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN
TÍA

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002-BLOQUE 3

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN MEDICAMENTOS QUE RECIBE RESULTADOS DE EXÁMENES
PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM.002 - BLOQUE 4

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR

"X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO
SISTEMASC P S P CP S P
NÚMEROY LETRA CORRESPONDIENTES
CP S P CP S P
DESCRIBIR
CP S P
ÓRGANOS DE LOS CARDIO MÚSCULO HEMO
1 3 5 GENITAL 7 9
SENTIDOS VASCULAR ESQUELÉTICO LINFÁTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM. 002-BLOQUE 5

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008
ANAMNESIS
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓ FRECUENCIA FRECUENCI TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETR
N CARDIACA A RESPIRA. O CEFÁLIC
BUCAL °C AXILAR °C Kg m
min cm
ARTERIA i

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR SP = SIN EVIDENCIA DE

7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO
DESCRIBIR
CP S P CP S P CP S P CP S P CP SP
PIEL - ÓRGANOS DE LOS
1-R 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
FANERAS SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
CARDIO
3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S 8-S ENDOCRINO
VASCULAR
MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES
PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM. 002-BLOQUE 7

PRE= PR DE PR DE
8 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
CIE
E F
CIE
E F
DEF DEFINITIVO
1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

PARA DESCRIPCION ADICIONAL PASAR AL FORM. 002-BLOQUE 9

CODIGO
NOMBRE NUMERO
FECHA HORA FIRMA
DEL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008
EXAMEN FÍSICO