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ENCUESTA SOCIOECONÓMICA
INFORMACIÓN SOCIO-DEMOGRAFICA
Fecha de Entrevista: / /
Encuestado
(a):
Edad: ___ _ Sexo: F ( )M( )
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) Madre ( )
otro:
Dirección:
Servicios Públicos:
Posee energía eléctrica: SI ( ) NO ( ) Red de agua: SI ( ) NO ( ) Red de
desagüe: SI ( ) NO ( )
Pozo séptico/Letrina/: SI ( ) NO ( ) Teléfono: SI ( ) NO ( ) Aseo Urbano: Si
( ) No ( )
F M Si No Si No
INFORMACIÓN SOBRE SALUD
¿Qué enfermedades afectan con mayor frecuencia a los niños y adultos de su familia y
cómo se tratan?
Ninguna
Diarreicas
Tuberculosis
Parasitosis
Afecciones de
piel
Hipertensión
Diabetes
Hepatitis
Otros
De modo que las recomendaciones deben ser congruentes con los hallazgos y
resultados afines con la investigación.