Urgencias en el paciente terminal
Mario Manuel Cortés Béjar
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Paliativos de la Fundación Riojasalud. Hospital de la
Rioja. Logroño.
Lara Arbizu Sastre
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Joaquín Elizalde. Logroño. La Rioja.
¿Qué hacer cuando nos llama de urgencia
un paciente paliativo?
La enfermedad avanzada y terminal se caracteriza por1:
• Ser incurable, progresiva y con pronóstico de vida limitado.
• Responder de forma limitada al tratamiento específico.
• Presentar síntomas.
• Ocasionar impacto emocional sobre el enfermo, la fa-
milia y el equipo sanitario.
La enfermedad avanzada y terminal puede ser oncológica o
no (insuficiencia de órgano, demencia...) y el objetivo tera-
péutico se centra en el control de los síntomas, en el apoyo
emocional y en la comunicación.
El artículo está orientado a la atención en el domicilio,
lugar donde se atienden la mayoría de las urgencias. Su
nivel depende del síntoma y del sufrimiento que ocasiona
al paciente y a los que lo rodean, al margen del pronóstico.
En la toma de decisiones se ha de valorar el pronóstico
(siempre difícil), la opinión del paciente (testamento vital,
documento de instrucciones previas o planificación antici-
pada de las decisiones) y de los familiares/cuidadores en el
caso de que el paciente no pueda decidir por sí mismo.
Los tres motivos más frecuentes de consulta urgente son1:
• Mal control de los síntomas.
• Claudicación familiar.
• Situación de últimos días, atención en la agonía.
Control de los síntomas
Dolor
Se distinguen varios tipos de dolor:
1. Según el mecanismo fisiopatológico:
• Nociceptivo.
– Somático: se origina en la piel, el hueso, las ar-
ticulaciones o el músculo. Está bien localizado y
es pulsátil o punzante.
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– Visceral: proviene de órganos inervados por el
sistema nervioso simpático (mucosas, serosas,
músculo liso, vasos). Es profundo, sordo, difuso,
como presión, tracción o cólico.
• Neuropático: afecta a estructuras nerviosas. Es lan-
cinante, como descargas, quemazón, acorchamien-
to o presión.
• Mixto: como el neuropático, es de difícil control.
2. Según el curso:
• Continuo o basal.
• Irruptivo:
– Incidental: aparece con una actividad.
– Espontáneo: se desconoce la causa desencade-
nante.
• Por final de dosis (por ejemplo, parche de fentanilo
que dura menos de 3 días).
En la vivencia del dolor influyen otros factores (espiritua-
les, psicológicos, sociales...) que habrá que tener en
cuenta y, en su caso, atender. Es el llamado «dolor total»2.
Además de los anteriores, son aspectos relevantes del
dolor:
• Si es nuevo o una exacerbación del ya conocido.
• Qué se ha hecho hasta el momento para mitigar el do-
lor y qué éxito ha tenido.
• Localización: fenómenos de compresión tumoral, dolor
irradiado (visceral), etc.
• Cuál puede ser la causa, para pensar en un tratamiento
etiológico.
• Si se está tomando bien la medicación (dosis, forma de
administración, etc.).
• Vías disponibles: oral (vo), subcutánea (sc) o intrave-
nosa (iv).
• Situación del paciente: dosis bajas en ancianos, insufi-
ciencia hepática o renal graves... En la insuficiencia re-
nal, se pueden emplear metadona, fentanilo y bupre-
norfina sin ajuste de dosis. En la insuficiencia hepática:
fentanilo y metadona.
La Edmonton Staging System clasifica el dolor según el
pronóstico (tabla 1)3.
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Lara Arbizu Sastre

TABLA 1 Si aparecieran efectos secundarios, se reducirá un 33%. Si

no se pudiera controlar el dolor pese al incremento de la
Edmonton Staging System
dosis total en poco tiempo, se rotará a otro opioide mayor
Estadio I (buen pronóstico) Estadio II (mal pronóstico) en dosis equivalente (tabla 2)6. También es factible rotar
Dolor visceral, óseo o de Dolor neuropático, mixto de vía (por ejemplo, de vo a sc).
partes blandas (tenesmo rectal, dolor
vesical) o de causa Es conveniente prevenir los siguientes efectos secundarios7:
desconocida • Estreñimiento por opioides con laxantes osmóticos
Dolor no irruptivo Dolor irruptivo (de intensidad tipo lactulosa 10 g/15 ml de uno a tres al día. Recordar
alta) la ingesta de agua concomitante al paciente.
• Náuseas o vómitos con metoclopramida 10 mg/8 h vo
No existencia de distrés Existencia de distrés o haloperidol 1 mg/12 h vo como alternativa. Considerar
emocional emocional
metoclopramida, 1 ampolla de 10 mg sc cada 8 h, si los
Escalada lenta de opioides Incremento rápido de la dosis otros tratamientos no son efectivos.
de opioides • Neurotoxicidad: mioclonías y delirio, rotar el opioide.
No antecedentes de Antecedentes de enolismo o
enolismo o adicción a adicción a drogas Los coanalgésicos (corticoides, antidepresivos, neurolép-
drogas ticos...) son eficaces para el control de cuadros de dolor
De: Bruera et al., 19953. más complejo, como dolores mixtos o neuropáticos, en
los tres escalones de la escalera analgésica (grado de re-
La valoración del dolor es subjetiva. Es útil emplear la comendación A)9. En ocasiones permiten reducir la dosis
escala analógica visual (EVA) para relacionarla con la es- del opioide pautado. Los corticoides serán útiles en fenó-
calera analgésica de la Organización Mundial de la Salud menos compresivos tumorales (dexametasona, de 4 a 8
(OMS) (1-3 de EVA con primer escalón OMS, 4-6 con el mg/24 h). En el dolor neuropático con depresión se puede
segundo y  7 con el tercero). Se puede comenzar direc- emplear duloxetina 30 mg/24 h o venlafaxina 37,5 mg/
tamente por el tercer escalón (opioides mayores) en dosis 24 h, aumentando la dosis según la efectividad (grado de
bajas, «ascensor terapéutico», para tratar a pacientes con recomendación B). Se toleran mejor que los antidepresi-
dolor oncológico agudo nuevo o con agudización de uno vos tricíclicos. En el dolor neuropático sin síntomas de-
ya existente, y EVA de 4-6 (grado de recomendación C)4. presivos se pautará pregabalina, 25 mg/24 h (también es
ansiolítico) o gabapentina 300 mg/24 h para comenzar
Para controlar el dolor, conviene partir de una dosis basal, (grado de recomendación C)8. Los inhibidores selectivos
con un opioide de liberación modificada, y pautar rescates de la recaptación de serotonina y el tramadol pueden des-
para el dolor irruptivo. El rescate se calcula entre el 10 y el encadenar un síndrome serotoninérgico.
20% de la dosis diaria. Por ejemplo: en un paciente con
morfina vo 50 mg/día se rescatará con 5-10 mg de morfina. Aunque no existen pruebas definitivas, algunos estudios
Tratar el dolor de forma precoz aumenta las posibilidades atribuyen mayor eficacia que otros opioides al tramadol y
de éxito. Aguantar el dolor no beneficia al paciente y puede a la metadona frente al dolor neuropático (grado de reco-
llevar a error a la hora de titular el fármaco de base5. mendación C).

En una situación de urgencia por dolor (EVA  7) se pue- TABLA 2

de comenzar por pautar morfina 5 mg vo o sc. Si está to-
mando ya un opioide, se valorará la dosis total/día y se Equivalencias entre opioides
rescatará con un 10-20% de esta. Si el dolor es oncológi- Morfina oral (mg/día)   40   80 120 160
co irruptivo, se puede considerar el uso de fentanilo sub-
cutáneo, sublingual, intranasal o en película soluble mu- Oxicodona oral (mg/día) a
  20   40   60   80
coadhesiva, opioide de acción más rápida. Tramadol oral (mg/día) 200 400 – –
Hidromorfona oral (mg/día)    8   16   24   32
Si se realizan más de tres rescates diarios, aumentar la
dosis diaria del opioide base. Fentanilo transdérmico   12   25   50   75
(g/h)
Para titular un opioide de base se pauta morfina vo 5 mg Buprenorfina transdérmico   35   52,5   70
si aparece dolor, y en 24-48 h se valora la dosis total que (g/h)
se ha precisado. Por ejemplo: si el paciente ha tomado
Tapentadol retard (mg/d)a 100 200 300 400
cuatro rescates al día, se podrá pautar 10 mg de morfina
de liberación prolongada cada 12 h. La vía transdérmica se cambia cada 72 h.
a
 Formulaciones retard que se administran cada 12 h.

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Siempre hay que evaluar al paciente en 24 h para ver cómo
está su dolor y hacer las modificaciones oportunas.
Disnea
Es primordial tranquilizar al paciente y a su familia, evitar
que se sientan abandonados, y enseñarles la forma de ac-
tuar ante las agudizaciones (grado de recomendación B)4.
Siempre que sea posible, el tratamiento será etiológico:
hay que identificar la causa y, si es reversible, tratarla
(insuficiencia cardíaca [IC], enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica [EPOC], asma, derrames pleurales, etc.).
Tratamiento farmacológico:
• Oxígeno si la saturación es  90% (grado de reco-
mendación A)4. Valorar con el paciente si le aporta ali-
vio (grado de recomendación A).
• Broncodilatadores: su uso puede mejorar la disnea en
caso de obstrucción reversible de la vía aérea (grado de
recomendación B), incluso si no se auscultan sibilancias.
– Salbutamol 2,5-5 mg/6 h (0,5-1 mL de solución
0,5% diluidos en 2-3 mL de suero fisiológico) o dos
inhalaciones del aerosol cada 6 h en cámara.
– Bromuro de ipratropio 250-500 g (diluidos en
2-3 mL de suero fisiológico) o dos inhalaciones del
aerosol cada 6 h con cámara.
• Corticoides:
– Dexametasona 4-8 mg al día vo, si existe infiltración
pulmonar, obstrucción de la vía aérea, linfangitis car-
cinomatosa, síndrome de vena cava superior (grado
de recomendación B).
• Opioides (como siguiente paso al fracaso de los bron-
codilatadores)
– Morfina 5 mg/4-6 h sc o vo (grado de recomenda-
ción A).
– Fentanilo sublingual, inhalado, transmucoso. No hay
nivel de evidencia, pero están apareciendo publica-
ciones al respecto. Dosificar a 100 g, que se puede
repetir a los 15 min si persiste la disnea. Si el paciente
está con una dosis de base alta ( 100 mg de morfi-
na vo al día) comenzar con 200 g.
• Benzodiacepinas
– Midazolam 5 mg si los demás recursos no han sido
efectivos. El objetivo es disminuir el nivel de con-
ciencia para controlar el síntoma. Si no es efectivo,
repetir la dosis en 15 min.
– Si la disnea se hace refractaria, puede producir un
ataque de pánico, que se tratará con 5 mg de midazo-
lam  morfina 5 mg, y si persiste, incrementar a mi-
dazolam vo cada 4 h o en infusión continua sc de
30 mg al día. Hay pacientes en tratamiento previo con
benzodiacepinas que precisarán dosis más altas.
Tos
Siempre hay que valorar la toma de inhibidores de la en-
zima de conversión de la angiotensina (IECA) y descartar
disfagia o reflujo gastroesofágico.
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Medidas sintomáticas: humidificación ambiental, fisiote-
rapia respiratoria, hidratación.
Fármacos:
• Tos aislada: dextrometorfano 15-30 mg/4-8 h (grado
de recomendación C)9.
• Tos y presencia de dolor:
– Codeína 30-60 mg/4-6 h.
– Morfina 5 mg/4-6 h. Si el paciente está en trata-
miento con opioides, puede necesitar más dosis.
• Tos persistente: morfina  dextrometorfano.
• Tos productiva e incapacidad de toser:
– Hioscina 10-20 mg vo o sc.
– Morfina.
– Nebulizar suero.
• Tos por tumor en vías respiratorias (por ejemplo, en la
carina traqueal): valorar quimioterapia o radioterapia
(grado de recomendación C)4 y dexametasona 4-8 mg/
día.
• No aspirar secreciones.
Estertores pre mortem
Síntoma vivido por la familia con gran angustia, por el que
suele demandar asistencia. Hay que explicar que el
paciente no sufre, y que está asociado a una situación de
últimos días y mal pronóstico ( 48 h) (grado de reco-
mendación C).
El tratamiento se basa en:
• Poner al paciente en decúbito lateral para drenar por
gravedad sus secreciones2.
• Metilbromuro de hioscina: bolos sc de 20 mg/4-6 h o
infusión continua 100 mg/24 h (grado de recomenda-
ción nivel C). Es más efectiva si se pauta de forma
preventiva.
• Cuidados de la boca.
• No aspirar secreciones.
Delirio
Es frecuente en las últimas semanas (80% de los pacien-
tes) y signo de mal pronóstico a corto plazo2.
Puede ser hipoactivo o hiperactivo. El hipoactivo (mantie-
ne las constantes estables, sin apneas) a veces se confun-
de con una situación final de la enfermedad, con la agonía1.
Síntomas precoces son insomnio, pesadillas, intranquili-
dad, irritabilidad, rechazo a colaborar, ansiedad o labilidad
emocional. Con el cuadro instaurado aparecen alucinacio-
nes, paranoias, desorientación temporoespacial, pérdida
de la memoria reciente y alteración de la conciencia.
Buscar causas tratables como alteraciones metabólicas
(frecuentes la encefalopatía hepática y urémica), anemias,
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infecciones, procesos intracraneales, fármacos (grado de
recomendación C), aunque en la mitad de los casos no se
descubre la causa. También hay que considerar neurotoxi-
cidad por opioides, deshidratación o hipercalcemia5.
Tratamiento no farmacológico: ambiente tranquilo, la
compañía evita a veces la medicación, explicaciones sen-
cillas y cortas en la comunicación con el paciente. Explicar
la situación y tranquilizar a los familiares.
El tratamiento farmacológico habitual es:
• Haloperidol 2,5-5 mg/6 h vo, sc o iv con dosis máxima
100 mg/día (grado de recomendación B).
• Levopromacina 12,5-50 mg/4-6 h vo o sc, si el pacien-
te está muy agitado por ser más sedante.
• Valorar la risperidona 0,5-3 mg/12 h vo o la quetiapina
25-50 mg vo, si hay reacción paradójica al haloperidol o
persiste la agitación (grado de recomendación C).
• En alguna ocasión puede precisar midazolam 5 mg/4-6 h
sc, si no se consigue controlar con neurolépticos.
Las situaciones más agudas requerirán el ingreso en el
hospital e incluso la sedación del paciente.
Claudicación familiar
La familia o el cuidador no dan respuesta adecuada a la
demanda asistencial que requiere el paciente. Se produce
agotamiento físico y psíquico. Piden el ingreso.
Se puede prevenir trabajando con la familia previamente,
pero en el momento será difícil tratar de solucionarlo y
será necesario el ingreso.
Atención a la agonía
El objetivo principal es el control de los síntomas, que se
hace por vía sc dada la pérdida de la vo en la mayoría de
los casos.
Los principales síntomas que controlar son: dolor, disnea,
agitación, estertores, convulsiones, hemorragias y vómi-
tos. En algunos casos estos síntomas se hacen refracta-
rios dejando como única opción la sedación del paciente
(sobre todo en caso de agitación, disnea y dolor)2.
Se colocará un infusor SC y, si se fracasa en el control de
los síntomas, se recurrirá a la sedación.
Los siguientes fármacos pueden ser empleados en infu-
sión con bomba elastomérica o bolos de rescate:
• Morfina en la dosis previa que llevaba el paciente, con-
tando los rescates.
• Haloperidol 5-20 mg/8 h.
• Buscapina 20 mg/6-8 h.
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• Midazolam 1-5 mg/4-6 h, según sea para el control de
los síntomas o sedación (5 mg/4 h).
• Por otra vía sc se puede administrar dexametasona o
metoclopramida, si precisa (no se pueden mezclar en el
infusor porque precipita).
Es muy importante instruir a la familia en el manejo de los
rescates y de la vía sc. Si se va a sedar al paciente, hay que
hablarlo antes con él o su familia, dejando reflejada en la
historia la aprobación del procedimiento (Guía de seda-
ción paliativa de la Organización Médica Colegial y la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos, https://www.
cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliati
va.pdf).
Este proceso suele durar entre 24 y 72 h.
Causas menos frecuentes de motivos de consulta urgen-
tes en el paciente con enfermedad avanzada o terminal se
abordan en el «Material adicional» en www.amf-semfyc.
com.
Lecturas recomendadas
Guía de sedación paliativa de la Organización Médica Colegial (OMC) y
la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) disponible
online en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedac-
cion_paliativa.pdf.
La OMC y la SECPAL han elaborado este documento que puede servir
de guía para la buena praxis y para la correcta aplicación de la seda-
ción paliativa.
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