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Gynécologie Obstétrique & Fertilité 44 (2016) 350–354

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www.sciencedirect.com

Revue de la littérature

Prise en charge des myomes utérins durant la grossesse


Management of uterine myomas during pregnancy

F. Levast a, G. Legendre a,b, P.-E. Bouet a, L. Sentilhes a,*


a
Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France
b
CESP-Inserm, U1018, équipe 7, genre, santé sexuelle et reproductive, université Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Objectif. – Étudier l’impact des myomes sur la grossesse et discuter de la place de la myomectomie en
Reçu le 1er mars 2016 cours de césarienne.
Accepté le 14 avril 2016 Méthodes. – Nous avons réalisé une revue de la littérature en consultant les bases de données Pubmed,
Disponible sur Internet le 20 mai 2016
Medline et Cochrane jusqu’au 30 juin 2015.
Résultats. – Les principales complications obstétricales, relatives aux myomes, mises en évidence sont :
Mots clés : un taux augmenté de fausses couches spontanées en cas de myomes sous-muqueux et intramuraux, la
Myomes
douleur, les troubles de la placentation et la présentation dystocique. Le taux de césarienne est
Léiomyomes
Fibromes
également plus élevé chez les parturientes avec utérus myomateux. La complication du post-partum la
Myomectomie plus fréquente est l’hémorragie du post-partum. Ce risque hémorragique a conduit pendant des années à
Césarienne restreindre la pratique d’une myomectomie opportuniste en cours de césarienne. Pourtant, les données
Grossesse actuelles sont plutôt rassurantes puisqu’aucune étude ne met en évidence de différences significatives
en termes d’hémorragie entre la myomectomie per-césarienne versus la césarienne seule ou la
myomectomie seule. La morbidité à long terme de la myomectomie en cours de césarienne a
insuffisamment été étudiée pour le moment mais ne semble pas plus importante qu’en cas d’expectative,
que ce soient en termes de fertilité ou de complications obstétricales. Cependant, la réalisation d’une
myomectomie prophylactique en cours de césarienne n’est pas recommandée par les sociétés savantes.
Conclusion. – La présence d’un utérus myomateux est une situation obstétricale dont les complications
sont rares et probablement surévaluées. La myomectomie en cours de césarienne ne semble pas associée
à une augmentation de la morbidité maternelle à court terme. Son intérêt à long terme est
insuffisamment évalué.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Keywords: Objective. – To assess the impact of myomas on pregnancy and discuss the role of myomectomy during
Myomas cesarean section.
Leiomyomas Methods. – Databases PubMed, Medline and Cochrane were searched until 30 June 2015.
Fibroids
Results. – The most commonly reported obstetric complications relative to fibroids are: increased rate
Myomectomy
of spontaneous miscarriage in women with submucosal or intramural fibroids, pain, placentation
Cesarean section
Pregnancy disorders and malpresentation. A higher cesarean section rate is found among pregnant women with
fibroids. The most common postpartum complication is postpartum haemorrhage. For years, risk of
haemorrhage led caregivers not to practice myomectomy during cesarean section. Current data are
rather reassuring. No study shows significant hemorrhage differences between myomectomy during
cesarean section and cesarean section alone or myomectomy alone. The long-term morbidity of
myomectomy during cesarean section is not enough studied but does not appear higher than expected
for fertility and complications during pregnancy. Therefore, myomectomy during cesarean section is not
currently recommended by learned societies.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : loicsentilhes@hotmail.com (L. Sentilhes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.04.007
1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
F. Levast et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 44 (2016) 350–354 351

Conclusion. – Women with fibroids is a common obstetric situation. Complications are rare.
Myomectomy during cesarean section seems to be not associated with higher short-term maternal
morbidity. But studies with a longer-term follow-up of patients are necessary.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction En cours de grossesse, 15 % des patientes porteuses de myomes


rapportent la survenue de douleurs abdominopelviennes pouvant
Le myome est la tumeur pelvienne bénigne féminine la plus être directement liées à la présence du ou des fibromes [1]. La
fréquente avec une prévalence en population générale comprise plupart du temps celle-ci est en lien avec une nécrobiose aseptique
entre 20 et 50 % des femmes en âge de procréer [1]. du myome dont le traitement est symptomatique.
Au cours de la grossesse, la fréquence des myomes est estimée Les myomes associés à la grossesse peuvent aussi être
entre 3 et 13 % [1]. Leur découverte dans ce contexte est d’autant responsables de syndrome de masse en raison de l’augmentation
plus fréquente que l’âge des patientes lors de la première grossesse du volume utérin myomateux, avec des cas graves d’occlusion
augmente [2] et que le nombre moyen d’échographies réalisées en intestinale [14]. L’augmentation de la taille des myomes au cours
cours de grossesse croit depuis 20 ans [3]. de la grossesse reste cependant controversée [15–18].
Les effets des myomes sur la grossesse et l’accouchement ainsi En fin de grossesse, plusieurs études retrouvent des troubles de
que leur prise en charge, notamment en cas de césarienne restent la placentation. La méta-analyse de Klatsky [6] met en évidence un
controversés plus de 100 ans après la première description par taux significativement augmenté de placenta praevia (OR 2,3 ;
Victor Bonney d’une myomectomie per-césarienne [4]. Les recom- IC 95 % [1,7–3,1]) et d’hématome rétroplacentaire (HRP) (OR 3,2 ;
mandations pour la pratique clinique actualisées en 2011 [5] IC 95 % [2,6–4,0]) chez les patientes porteuses de myomes,
reconnaissent un taux accru de complications obstétricales en cas notamment sous-muqueux ou rétroplacentaires. Cette même
de myomes mais ne recommandent pas pour autant la pratique méta-analyse retrouve un risque accru d’accouchement prématuré
d’une myomectomie pendant la grossesse ni lors de la césarienne, dans cette population (OR 1,5 ; IC 95 % [1,3–1,7]). Le taux de
sauf si celle-ci est nécessaire ou justifiée (myome praevia, par présentation dystocique est également globalement augmenté (OR
exemple). Des études récentes permettent de nuancer cette 2,9 ; IC 95 % [2,6–3,2]). En revanche, l’association avec une rupture
attitude [6–10]. Notre objectif est donc d’étudier, dans un premier prématurée des membranes et un retard de croissance intra-utérin
temps, l’impact du myome sur la grossesse, l’accouchement et le n’est pas démontrée.
post-partum, puis, dans un second temps, de discuter de la place de Seules les recommandations canadiennes sur la prise en charge
la myomectomie en per-césarienne et d’évaluer ses conséquences, des fibromes proposent de mettre en place un suivi obstétrical
chez les femmes symptomatiques et asymptomatiques. rapproché en raison du sur-risque de complications chez ces
patientes. Cependant, il n’est pas précisé les modalités de ce suivi
rapproché, son intérêt n’a pas été démontré et surtout, comme
2. Méthodes
souligné par les Canadiens, le pronostic obstétrical de ces patientes
reste globalement bon, le discours de l’obstétricien devant donc
Une revue de la littérature a été effectuée en consultant les
rester rassurant [19]. Ces éléments doivent donc pondérer cette
bases de données Pubmed, Medline et Cochrane Systematic Review
proposition.
jusqu’au 30 juin 2015. Les mots-clés utilisés ont été les suivants :
« fibroid, myoma, leiomyoma, myomectomy, cesarean section,
3.1.2. Choix de la voie d’accouchement
cesarean, delivery, pregnancy ». Les recherches ont également été
Les études concernant la voie d’accouchement en présence de
menées à partir des listes de référence des articles sélectionnés.
myome sont essentiellement des études rétrospectives. Un biais de
Pour cette revue de la littérature, nous avons donc fait une étude
sélection de ces études est évident. En effet, les myomes
approfondie de plusieurs méta-analyses et études prospectives
engendrant une pathologie obstétricale sont surreprésentés. Une
randomisées et contrôlées. Nous avons aussi inclus des articles de
sous-estimation des patientes porteuses de myomes et accouchant
niveau de preuve scientifique moindre (études rétrospectives
normalement est probable. Ainsi, un taux plus important de
notamment) en l’absence de certaines données concernant la prise
césarienne est mis en évidence en cas d’utérus myomateux en per-
en charge des myomes pendant la grossesse dans des études
partum (49 % versus 13 % ; OR 3,7 ; IC 95 % [3,5–3,9]) [6]. Les
contrôlées et randomisées.
principales causes de césarienne semblent être la présentation
dystocique, le fibrome praevia et la stagnation de la dilatation. Le
3. Résultats placenta praevia est une cause moins fréquente de césarienne sur
utérus myomateux mais est retrouvée dans certaines études
3.1. Impact du myome sur la grossesse [20,21].
La prévention du risque obstétrical ne justifie pas la réalisation
3.1.1. Complications des myomes pendant la grossesse d’une césarienne programmée chez les patientes porteuses de
Plusieurs articles ont évalué les complications obstétricales myomes, notamment en cas de présentation céphalique ou lorsque
associées à la présence de myomes utérins chez la femme enceinte. le fibrome est non praevia [22]. Les recommandations françaises
En début de grossesse, un taux deux fois plus élevé de fausses américaines et canadiennes n’évoquent pas ce point. Seules les
couches spontanées est retrouvé chez les patientes porteuses de conditions obstétricales doivent donc dicter la voie d’accouche-
myomes intramuraux (OR 1,82 ; IC 95 % [1,43–2,30]) et quatre fois ment.
plus chez les patientes porteuses de myomes sous-muqueux (OR
3,85 ; IC 95 % [1,12–13,27]) [6]. Ces résultats sont néanmoins très 3.1.3. Complications des myomes en post-partum
discutés en raison de nombreux biais dans les études [11,12]. Les Plusieurs études retrouvent une association entre myome et
myomes sous-séreux et pédiculés ne semblent pas, quant à eux, hémorragie du post-partum (HPP). Dans la méta-analyse de
causer de fausses couches précoces [13]. Klatsky [6], l’hémorragie du post-partum est la complication la
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plus fréquente (2,5 % en présence de fibromes versus 1,4 % en leur des études incluses dans cette méta-analyse (études rétrospecti-
absence ; OR 1,8 ; IC 95 % [1,4–2,2]) tandis que les rétentions ves essentiellement, aucune information sur l’indication de
placentaires ne semblent pas liées à la présence de myomes intra- réalisation ou non d’une myomectomie per césarienne), il est
utérins. Les recommandations françaises concernant l’HPP ne font impossible d’affirmer l’absence de différence pour la morbidité
pas de l’utérus myomateux un cas différent de l’utérus normal maternelle entre ces deux prises en charge sur les seuls résultats
[23]. Les mesures de prévention habituelles de l’HPP sont donc de cette étude.
recommandées quelle que soit la voie d’accouchement. L’étude cas-témoin de Li et al. a comparé, rétrospectivement,
Les patientes porteuses de myomes semblent également plus à 1242 femmes enceintes, porteuses de myomes et traitées par
risque en post-partum d’endométrite, de douleurs pelviennes et de myomectomie en cours de césarienne à trois groupes contrôles,
complications thrombo-emboliques [1,22]. Néanmoins, la sur- dont 200 femmes ayant bénéficié d’une césarienne, sans myome
venue de ces complications est probablement influencée par (groupe A), 145 femmes porteuses de myomes et ayant bénéficié
l’existence ou non d’une HPP et par la voie d’accouchement d’une césarienne sans myomectomie (groupe B) et 51 femmes
introduisant un biais dans ces analyses. Ce sous-groupe de porteuses de myomes et ayant bénéficié d’une hystérectomie en
patientes n’a pas été considéré comme à risque par les experts cours de césarienne (groupe C) [8]. Parmi les 1438 patientes
ayant élaboré les récentes recommandations françaises sur le post- porteuses de myomes et ayant accouché par césarienne, 883 ont
partum [24]. subi une césarienne avec comme seule indication l’utérus
myomateux. Les autres indications étaient d’après les auteurs
3.2. Place de la myomectomie per-césarienne une rupture prématurée des membranes (n = 39), une présentation
dystocique (n = 102), une anomalie de la clarté nucale (n = 56), une
3.2.1. Indications actuelles pré-éclampsie ou une hypertension artérielle gravidique (n = 48),
La myomectomie pour complication obstétricale, saignement, un retard de croissance intra-utérin (n = 29), un diabète gesta-
nécrobiose ou menace d’accouchement prématuré n’est actuelle- tionnel (n = 24), un oligo-amnios (n = 18) et d’autres raisons non
ment pas recommandée pendant la grossesse [5,19]. Néanmoins, données pour les 239 autres patientes. Le nombre moyen de
elle garde une indication en cas de torsion de myome sous-séreux myomes observés était de trois dans le groupe myomectomie, un
pédiculé symptomatique, en évitant les courants de section dans le groupe B et quatre dans le groupe C. Un tiers des myomes
monopôlaire [25]. La voie d’abord chirurgicale sera alors décidée du groupe myomectomie était intramural, un tiers sous-séreux et
en fonction du terme de la grossesse, et donc du volume utérin, un tiers multisites avec une répartition hétérogène sur l’utérus.
ainsi que de la taille du myome [26]. Dans le groupe B, 80 % des myomes étaient intramuraux avec une
La myomectomie en cours de césarienne n’est pas contre- majorité en situation cornuale. Dans le groupe C, 84 % des myomes
indiquée, si la myomectomie est justifiée ou nécessaire [5]. En étaient multisites. Aucune différence statistiquement significative
pratique, l’hystérotomie sera faite, dans la mesure du possible, là n’a été mise en évidence entre le groupe myomectomie et les
où il n’y a pas de fibrome et évitera une incision transmyomateuse. groupes témoins concernant le taux d’hémoglobine pré- et
Le segment inférieur est le plus souvent dénué de fibrome. Dans le postopératoire, la survenue d’une hémorragie ou d’une fièvre en
cas où un fibrome empêcherait une hystérotomie segmentaire postopératoire, et la durée d’hospitalisation. Seul le temps
transversale, une incision segmentocorporéale ou corporéale peut opératoire était significativement moins long pour les groupes A
être pratiquée même si aucune donnée ne permet de recomman- et B (40 min et 42 min respectivement versus 83 min,
der une modification du trajet de l’hystérotomie en cas de myome p < 0,01)[8]. Cette étude rétrospective présente néanmoins
praevia afin de diminuer le risque hémorragique. La position du d’importants biais d’indication et de sélection. Elle a été menée
placenta doit également être prise en compte dans le choix de dans un hôpital chinois dont le taux de césarienne est bien plus
l’incision [27]. élevé qu’en France (47,3 % contre 21 % en France en 2010 [3,8]).
La question du choix du protocole de prévention de l’hémorra-
3.2.2. Conséquences à court terme de la myomectomie per-césarienne gie du post-partum peut également se poser dans l’analyse de ces
La principale complication redoutée à court terme de la études pour expliquer leurs résultats. Toutes utilisent le plus
myomectomie per-césarienne est l’hémorragie. souvent de fortes doses d’ocytocine [7,8].
Song et al. se sont intéressés dans une méta-analyse publiée en Une revue de la Cochrane de 2014 sur la prévention de
2013 au devenir à court terme des femmes subissant une l’hémorragie en cas de myomectomie chez des patientes non
myomectomie en per-césarienne versus césarienne seule [7]. Neuf gravides, basée sur 18 études, montre le bénéfice du misoprostol
études ont été retenues, deux prospectives (non randomisées) et en intravaginal et de la vasopressine dans cette indication
sept rétrospectives, permettant l’analyse de 1082 patientes, dont [28]. D’autres traitements ont été évalués tels que l’utilisation
443 dans le groupe myomectomie per-césarienne et 639 dans le d’antifibrinolytiques, de matrice de gélatine-thrombine, de bupi-
groupe césarienne seule. Les auteurs ne détaillent pas comment vacaine et ont montré une efficacité en dehors de la grossesse.
les patientes ont été réparties dans les deux groupes mais aucune Aucun de ces traitements n’est utilisé en pratique courante dans la
des études retenues n’est randomisée, introduisant un biais prévention de l’HPP et aucun n’a fait l’objet d’études dans le cadre
certain d’indication. Les myomes retirés étaient de grandes tailles d’une myomectomie en cours de grossesse ou de césarienne. Si une
(> 3 cm) et de plusieurs types dans la plupart des études sans que myomectomie est réalisée en cours de césarienne, il semble donc
soient détaillé l’exhaustivité de l’intervention et le nombre légitime d’utiliser l’oxytocine, traitement de première intention
d’hystérotomies. Le taux d’hémoglobine postopératoire entre curatif et préventif de l’HPP recommandé par les sociétés savantes
les deux groupes n’est pas statistiquement différent, tout comme [23].
les pertes sanguines, le taux d’hémorragie, la survenue d’une Aucune donnée n’est disponible concernant l’utilisation de la
fièvre, la durée de l’intervention et d’hospitalisation. Aucun cas carbétocine dans le cas d’une myomectomie per césarienne.
d’hystérectomie n’a été recensé. La plupart des études incluses a Certains auteurs ont proposé la réalisation de ligatures
utilisé en prévention de l’hémorragie un protocole à base vasculaires en cas de myomectomie per césarienne [29–34]. Desai
d’oxytocine non détaillé. La taille et la localisation des myomes et al. rapportent les cas de neufs patientes porteuses de myomes et
n’ont pas été rapportées. Cette méta-analyse suggère donc ayant bénéficié d’une césarienne pour cause obstétricale à qui il a
l’absence de sur-morbidité induite par la myomectomie per- été proposé de réaliser de manière concomitante une myomecto-
césarienne [7]. Cependant, du fait des limites méthodologiques mie et une ligature des artères utérines à visée prophylactique
F. Levast et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 44 (2016) 350–354 353

[29]. Le nombre de myomes retirés n’est pas précisé par les auteurs l’état d’utérus bicicatriciel avec les risques de rupture utérine et de
mais la plupart était des myomes intramuraux et sous-séreux placenta accreta que cela implique pour une prochaine grossesse.
localisés pour deux d’entre eux sur le segment inférieur ou la L’accouchement par voie basse n’est actuellement pas contre-
région cervicale. Les saignements peropératoires et dans les indiqué dans ce cas mais les obstétriciens sont invités à la plus
24 heures suivant l’intervention étaient estimés à 430  97,5 mL. grande prudence [37].
Une patiente a perdu plus de 500 mL (640 mL) de sang nécessitant Une étude de cohorte africaine, publiée en 2001, a suivi le
une transfusion. Le taux d’hémoglobine moyen postopératoire était devenir de trois des 25 patientes incluses et ayant bénéficié d’une
compris entre 11,32 et 10,2 g/dL. Lin et al., dans une étude cas-témoin myomectomie per-césarienne, lors d’une prochaine grossesse
en 2010, évaluent l’intérêt de la ligature des artères utérines associée [9]. Deux ont accouché par voie basse à 37 et 38 SA sans utilisation
à une myomectomie per-césarienne chez les patientes enceintes, d’utérotonique. Une patiente avait deux cicatrices sur la face
porteuses de myomes et bénéficiant d’une césarienne pour raison antérieure de l’utérus, l’autre trois. La troisième patiente a subi une
obstétricale [30]. Soixante-douze patientes ont été incluses de césarienne itérative en raison d’un antécédent de deux césarien-
manière prospective. L’âge moyen était de 30,5 ans et toutes nes, l’une classique et l’autre associé à une myomectomie. Les
présentaient au moins un myome de plus de 5 cm. Les indications auteurs ne précisent pas s’il y a eu ou non des complications
de césarienne ne sont pas détaillées par les auteurs. La répartition des postopératoires.
patientes dans les deux bras de l’étude a été faite selon le choix des Les données sur les conséquences à long terme d’une
patientes de bénéficier ou non d’une ligature vasculaire associée à une myomectomie per-césarienne sont donc pauvres. Aucune étude
myomectomie. Trente-six ont bénéficié d’une ligature des artères n’a jusqu’à présent comparé à long terme le devenir des patientes
utérines et d’une myomectomie per-césarienne. Trente-six ont eu une ayant subi une myomectomie per-césarienne versus césarienne
césarienne seule. La technique chirurgicale de césarienne employée seule, ne nous permettant pas de savoir quels sont les risques
dans les deux groupes était la même, avec une incision de ultérieurs en cas de myomectomie per-césarienne (placenta
Pfannenstiel. Aucune différence statistiquement n’a été mise en praevia, rupture prématurée des membranes, prématurité) ou
évidence concernant les pertes sanguines peropératoires, les suites au contraire en cas de césarienne sans myomectomie (douleur
opératoires immédiates et la douleur [30]. Sapmaz et al. ont comparé utérine, nécrobiose, présentation dystocique, prématurité).
la ligature vasculaire des artères utérines au tourniquet vasculaire (ou
garrot pneumatique) chez des patientes enceintes, porteuses de 3.2.4. Y a-t-il une indication de myomectomie prophylactique en per-
myomes et bénéficiant d’une césarienne, dans une étude prospective césarienne ?
randomisée [31]. Soixante-dix patientes avec un diagnostic de L’intérêt d’une myomectomie prophylactique peut se poser
myome utérin dans la période prénatale ont été incluses. Cin- chez les patientes asymptomatiques pour préserver leur fertilité,
quante-deux d’entre elles ont eu une césarienne pour raisons prévenir l’éventuel risque obstétrical lors d’une prochaine
obstétricales, associée à une myomectomie. Les 52 patientes ont grossesse et finalement éviter toutes complications potentielles
été randomisées en deux groupes. Une ligature vasculaire prophy- relatives au myome (placenta praevia, présentation dystocique,
lactique des artères utérines a été réalisée chez 26 patientes. Les douleur). Aucune donnée ne permet à ce jour de recommander la
26 autres patientes ont bénéficié de manière prophylactique du myomectomie dans l’une ou l’autre de ses indications [1].
tourniquet vasculaire. Les saignements totaux, la durée de l’inter- En effet, concernant la préservation de la fertilité, l’état actuel
vention, le nombre de myomes retirés et la survenue d’une fièvre des connaissances ne permet pas de recommander une myomec-
postopératoire sont similaires dans les deux groupes [31]. tomie préventive en cas de myomes intramuraux ou sous-séreux
En conclusion, aucun protocole de prévention de l’hémorragie asymptomatiques surtout si une grossesse est survenue en
n’est établi en cas de myomectomie per-césarienne. présence de ce myome [1]. Seule la myomectomie hystérosco-
pique, dont la morbidité est limitée, à distance de la césarienne
3.2.3. Conséquences à long terme de la myomectomie per-césarienne peut éventuellement se justifier en cas de myome sous-muqueux
La myomectomie par laparotomie et a fortiori per-césarienne (de type 0, 1, 2) même si une grossesse est survenue en présence de
est, comme toute intervention chirurgicale, pourvoyeuse de ce myome, puisque les myomes sous-muqueux peuvent avoir
complications à long terme. C’est une intervention à haut risque ultérieurement un impact sur la fertilité [1,11,12].
d’adhérences postopératoires pouvant altérer la fertilité des L’évolution et le potentiel à devenir symptomatique des
patientes. Le risque adhérentiel en cas de myomectomie par myomes, pendant ou en dehors de la grossesse sont imprévisibles.
laparotomie hors grossesse est estimé autour de 90 % dans L’évaluation du risque de chirurgie pour myome symptomatique
plusieurs séries [1]. La revue de la Cochrane 2015 portant sur dans les années suivant la césarienne est difficile à prédire.
18 études évaluant les barrières antiadhérentielles en chirurgie Néanmoins, Lin et al., retrouvent un taux moins important de ré-
gynécologique (dont 8 études après cœlioscopie, 10 études après intervention chirurgicale chez des patientes dans les 63 mois
laparotomie et 6 études après myomectomie) met en évidence une suivant la chirurgie dans le groupe césarienne, myomectomie et
baisse significative des adhérences postopératoires en cas d’uti- ligature des artères utérines par rapport au groupe césarienne
lisation de 3 produits : la cellulose régénérée oxydée (Interceed), le seule (2,8 % vs 41,7 % ; p < 0,001) [30]. Néanmoins, le taux de
polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) et l’association hyaluronate de récidive des myomes après une myomectomie par laparotomie est
sodium-carboxyméthylcellulose (Seprafilm). Toutefois, les don- réel, estimé à 10 % à 5 ans et 27 % à 10 ans [1]. La combinaison de
nées sont encore insuffisantes pour conclure à une amélioration, deux interventions chirurgicales en une est un argument en faveur
grâce aux barrières anti-adhérentielles, du pronostic de ces de la myomectomie prophylactique, qui est donc mis à mal par ces
patientes en termes de fertilité et de grossesse [35]. taux de récidive élevés et le caractère imprévisible d’une ré-
Des cas de rupture utérine après myomectomie par laparotomie intervention chirurgicale à distance.
ont été décrits [36] bien que cet événement reste rare. Aucun n’a
été décrit après myomectomie per-césarienne. Aucune donnée 4. Conclusion
n’est disponible sur le délai à respecter entre l’intervention
chirurgicale et le début d’une prochaine grossesse pour prévenir La présence d’un ou plusieurs myomes au cours d’une grossesse
ce risque. et de l’accouchement est une situation obstétricale à laquelle les
La réalisation d’une myomectomie associée à une césarienne, si gynécologues-obstétriciens sont et seront de plus en plus
le fibrome ne se trouve pas sur le trajet de l’hystérotomie, conduit à confrontés en raison de l’augmentation, d’une part, de l’âge des
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parturientes et, d’autre part, du meilleur dépistage échographique. [15] Neiger R, Sonek JD, Croom CS, Ventolini G. Pregnancy-related changes in the
size of uterine meiomyomas. J Reprod Med 2006;51:671–4.
Les complications obstétricales liées à la présence de myomes sont [16] Hammoud AO, Asaad R, Berman J, Treadwell MC, Blackwell S, Diamond MP.
connues et peu fréquentes. Un consensus existe autour de Volume change of uterine myomas during pregnancy: do myomas really
l’absence d’indication à une myomectomie en cours de grossesse grow? J Minim Invasive Gynecol 2006;13:386–90.
[17] Laughlin SK, Herrings AH, Savitz DA, Olsham AF, Fielding JR, Hartman KE, et al.
sauf cas exceptionnel. La réalisation d’une myomectomie en cours Pregnancy-related fibroid reduction. Fertil Steril 2010;94:2421–3.
de césarienne est davantage débattue mais reste non recomman- [18] De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, Savasta LM, De Dominici R, Dugo N, et al.
dée à ce jour. Les données sur les conséquences à long terme d’une Uterine myomas during pregnancy: a longitudinal sonographic study. Ultra-
sound Obstet Gynecol 2011;37:361–5.
telle intervention sont encore insuffisantes, notamment en termes [19] Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, Leyland N. Prise en charge des leiomyomes
de fertilité et de déroulement des prochaines grossesses. L’intérêt utérins. J Obstet Gynaecol Can 2015;37:1–26.
et l’absence de morbidité à long terme d’une myomectomie per- [20] Quidwai IG, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with
sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2006;
césarienne reste donc à démontrer avec des études plus puissantes.
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