 Os GC podem ser classificados de acordo com sua
meia-vida, potência e duração de ação. A
Corticoterapia
 O mecanismo fundamental de atuação é a transcrição
gênica. O GC livre, por ser lipofílico, atravessa por
difusão passiva a membrana celular da célula-alvo e
no citoplasma liga-se a receptores proteicos
específicos presentes em praticamente todos os
tecidos. O complexo GC-receptor sofre transformação
estrutural e se torna capaz de penetrar no núcleo
celular, no qual se liga a regiões promotoras de certos
genes, denominadas elementos responsivos aos GC,
induzindo a síntese não somente de proteínas anti-
inflamatórias, como a lipocortina-1 e IkB, mas
também de proteínas que atuam no metabolismo
sistêmico (p. ex., proteínas que promovem
gliconeogênese), processo chamado de transativação.
 Os GC também atuam por meio do mecanismo
genômico chamado de transrepressão, em que
monômeros de moléculas de GC e receptores de GC
interagem com fatores de transcrição como a
proteína ativadora 1 (AP-1) e o fator nuclear kB (NF-
κB) por interação proteína-proteína e promovem
efeito inibitório de suas funções. Por essa via, por
exemplo, a síntese de citocinas pró-inflamatórias
como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), IL-6, IL-2
e prostaglandinas é reduzida.
 O principal mecanismo anti-inflamatório dos
corticosteroides parece ser decorrente do bloqueio
do metabolismo do ácido araquidônico e, sobretudo,
da ação sobre citocinas (TNF-α, várias interleucinas e
moléculas de adesão), neutrófilos e monócitos no
local da inflamação. Os corticosteroides produzem
leucocitose neutrofílica, com eosinopenia,
linfocitopenia e monocitopenia; têm ação bem mais
pronunciada sobre o sistema monócito-macrófago
(redução da ação bactericida) do que sobre os
neutrófilos;
 Reduzem o número de linfócitos periféricos,
especialmente as células T; inibem a síntese
linfocitária de uma variedade de citoquinas; modulam
direta e indiretamente a função das células B; inibem
a resposta proliferativa dos monócitos ao fator de
estimulação das colônias e sua diferenciação em
macrófagos, também inibindo suas funções
fagocíticas e citotóxicas; inibem a ação da histamina,
a síntese de prostaglandinas e a ação dos ativadores
do plasminogênio.
 Esses efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores
são transitórios e estão relacionados com a dose e
com a potência dos corticosteroides, que, como
sabemos, está subordinada à sua composição
química.
caracterização de duração de ação, como curta,
intermediária e longa, tem como base a duração da
supressão do ACTH após dose única, com atividade
anti-inflamatória equivalente a 50 mg de prednisona:
1. ação curta: cortisona, hidrocortisona; supressão do
ACTH por 8 a 12 h
2. ação intermediária: prednisona, prednisolona,
metilprednisolona e triancinolona; supressão do
ACTH por 12 a 36 h
3. ação longa: dexametasona e betametasona;
supressão do ACTH por 36 a 72 h.
 A potência dos GC é avaliada por sua afinidade aos
receptores citoplasmáticos e com a duração de sua
ação.
 Taquifilaxia: Significa a perda do efeito de um
corticosteroide, em geral tópico, em decorrência de
seu uso prolongado. É interessante ressaltar que a
substituição por outro, até mesmo de menor
potência, restaura a ação farmacológica.
Sistêmica
 Na prática dermatológica o que interessa são as
terapêuticas anti-inflamatória e imunossupressora. As
principais indicações são: nas doenças alérgicas, como
doença do soro, urticária, farmacodermias, dermatite
de contato e choque anafilático; nas doenças
autoagressivas, como lúpus eritematoso,
dermatomiosite e doença autoagressiva hansênica;
nas doenças vasculares imunológicas, como vasculites
necrosantes e granulomatosas; nas buloses,
sobretudo pênfigos e penfigoides; em outras doenças,
como sarcoidose em atividade comprovada no que diz
respeito a pulmões e olhos; pioderma gangrenoso,
eritrodermias, aftose, eritemas polimorfo e nodoso,
púrpura anafilactoide, eventualmente em acne
cística, hidroadenite supurativa e vitiligo em
atividade.
 Existem diversos esquemas terapêuticos, que variam
com as indicações; de qualquer maneira, há regras
gerais que devem ser obedecidas:
 (1) evitar tanto quanto possível o uso de
corticosteroide sistêmico;
 (2) procurar a dose mínima necessária à obtenção do
efeito terapêutico, o que se consegue, em geral, por
tentativas, sobretudo nas doenças que exigem
tratamento prolongado;
 (3) procurar diminuir o tempo de tratamento; (4) uma
dose única, mesmo em dose elevada, é praticamente
inofensiva;
 (5) ao contrário das terapêuticas prolongadas, a
realizada por poucos dias (até 3 semanas) não produz,
em geral, paraefeitos;
 (6) nas terapêuticas prolongadas a suspensão da
medicação deve ser lenta e em doses
progressivamente menores, caso contrário, além de
recidiva do quadro, pode ocorrer crise addisoniana;
(7) a terapêutica em dias alternados com doses
ministradas pela manhã (8 h), mesmo que seja
prolongada, minimiza os riscos e apresenta bons
resultados terapêuticos;
 (8) quando o uso é prolongado, a medicação deve ser
tomada sempre pela manhã (8 h), respeitando-se,
assim, o ciclo circadiano da glândula suprarrenal. A
prednisona é o corticosteroide mais empregado por
via oral (VO).
Efeitos colaterais
 Os efeitos adversos do uso de GC são bastante
frequentes e variam desde situações leves e
reversíveis com a parada do medicamento até
manifestações irreversíveis e por vezes letais. Apesar
de alguns sintomas como irritabilidade e insônia
poderem ocorrer com administrações curtas, os
efeitos adversos costumam ser diretamente
proporcionais à duração do tratamento e à frequência
de administração.
 Insuficiência suprarrenal pode ocorrer nos pacientes
em corticoterapia prolongada, pois o retorno da
função normal do eixo hipotálamo-hipófise-
suprarrenal pode demorar até 12 meses.
 Sempre que for feita a redução da dose do GC devem
ser avaliados os sintomas da deficiência de GC ou crise
addisoniana, que se apresenta classicamente com
febre, náuseas, vômitos, hipotensão, hipoglicemia,
hiperpotassemia e hiponatremia. Pode ocorrer
 Os corticosteroides sistêmicos são classificados como
categoria C quanto ao seu uso na gestação.
Insuficiência placentária, aborto espontâneo, retardo
de crescimento intrauterino e lábio leporino foram
descritos como relacionáveis com o uso sistêmico de
reativação da doença de base e alguns pacientes
podem desenvolver mialgia, artralgia, perda de peso
e cefaleia. Recomenda-se manter o paciente em
acompanhamento por um período de 1 a 2 anos e
fazer a prevenção com uso de doses suplementares de
corticosteroide, se submetido a estresse (p. ex.,
cirurgia, infecção).
 Os corticosteroides interagem com diversos fármacos,
em função do metabolismo hepático (via citocromo
P450).
 O Quadro 85.3 apresenta as principais interações
medicamentosas dos GC com outros agentes
terapêuticos.
 A fim de evitar ou minimizar complicações, deve-se
fazer uma rigorosa avaliação pré-tratamento.
 Determinados exames complementares devem ser
solicitados para a exclusão de algumas doenças antes
do início e durante a terapia, sobretudo se esta for
prolongada ou utilizar altas doses. Exame
parasitológico de fezes para pesquisa de
Strongyloides stercoralis ou mesmo tratamento
direto, exame oftalmológico, PPD, radiografia de
tórax, hemograma completo, glicemia de jejum, perfil
lipídico, função renal e hepática, assim como cálcio e
pesquisa de sangue oculto nas fezes devem ser
solicitados.
 Algumas medidas preventivas devem ser adotadas
visando reduzir a morbidade decorrente do
tratamento prolongado, além do uso concomitante
de outras substâncias “poupadoras de
corticosteroide”, como citostáticos e
imunomoduladores. A dieta deve ter restrições
calórica, de gordura e de sódio,
altas doses. Com relação ao uso tópico, parece não
haver risco.
 Tópica
 Os corticosteroides tópicos são utilizados sob a forma
de gel, creme, pomada, xampu e loção; esta última
tem sua indicação máxima nas zonas pilosas,
sobretudo no couro cabeludo; os cremes têm melhor
efeito cosmético, porém as pomadas e o gel, por
serem mais penetrantes, produzem efeito terapêutico
mais rápido e melhor.
 A corticoterapia tópica pode provocar efeitos
colaterais sistêmicos, dependendo da absorção e da
intensidade, em casos extremos, como a síndrome de
Cushing; é preciso considerar que determinadas áreas
são mais permeáveis (p. ex., o escroto é 36 vezes mais
permeável do que a região palmoplantar); por outro
lado, as lesões erosadas, extensas e áreas de dobras
possibilitam maior absorção com efeitos sistêmicos.
 Deve-se ter em mente que as crianças estão mais
sujeitas à supressão do eixo hipotálamo-hipofisário
por apresentarem pele mais fina e,
consequentemente, maior absorção. A eficácia e a
toxicidade têm relação direta com a concentração,
com a capacidade de penetração do corticosteroide e
com o veículo.
 Baixa e média potências geralmente são empregadas
em lesões inflamatórias agudas da face e de áreas
intertriginosas, e preferencialmente, em crianças e
idosos por causa da superfície corporal e da maior
permeabilidade da pele. A alta potência é
frequentemente usada para tratamento de lesões
crônicas, ceratóticas, liquenificadas ou lesões na
região palmoplantar; são aplicados 2 a 3 vezes/dia.
Uma maior frequência de aplicação pode ser
requerida para a região palmoplantar porque o
produto é facilmente removido durante atividades
normais, como caminhar e lavar as mãos, e a
penetração no estrato córneo é bem menor.
 Possíveis efeitos colaterais locais são:
 Atrofia: efeito adverso mais comum da corticoterapia
tópica. Não apenas por causa da ação supressiva nas
células proliferativas, mas também pela inibição da
síntese de colágeno e mucopolissacarídios ácidos,
favorecendo o aparecimento de púrpura
 Telangiectasia: estímulo das células endoteliais e da
atrofia dérmica caracterizada por dilatação anormal
dos vasos capilares e arteríolas.
 Distúrbio da barreira epidérmica: diminuição da
formação dos corpos lamelares lipídicos, aumento da
perda de água transepidérmica e demora na
regeneração epidérmica
 Acne: alguns autores atribuem esse efeito à
degradação do epitélio folicular, resultando em
extrusão do conteúdo folicular
 Hipertricose: surgimento de pelos velus por indução
de fatores de crescimento
 Hipopigmentação: provável interferência dos
corticosteroides com a síntese de melanina em
melanócitos jovens, levando a pequenas áreas de
hipopigmentação; as lesões geralmente são
reversíveis após a descontinuação do fármaco.
 Infecções cutâneas: são comuns as infecções
mucocutâneas durante a terapia e incluem pitiríase
versicolor, onicomicose e dermatofitose.
 Efeitos adversos sistêmicos incluem supressão do eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal após uso de
corticosteroide potente (2 g/dia de propionato de
clobetasol 0,05% creme, uso prolongado), síndrome
de Cushing, hiperglicemia, diabetes melito e efeitos
mineralocorticosteroides, assim como hipocalcemia.
Anti-Histamínicos
 Os anti-histamínicos são substâncias sintéticas que
atuam ocupando os receptores da histamina. De
interesse na dermatologia temos os receptores H1 e
H2 e, de acordo com a ação exercida, são
denominados, atualmente, de bloqueadores H1 ou
H2. Eles constituem os medicamentos de escolha no
tratamento das urticárias, sendo os anti-H1 muito
mais utilizados, embora os anti-H2, particularmente
a cimetidina, também tenham seu valor no
tratamento dos pacientes com urticária física.
 Os receptores H2 estão relacionados à secreção
gástrica. Existem ainda receptores H3, que estão
presentes em neurônios histamina-dependentes, e
H4, que têm importância na hematopoiese.
 Os anti-histamínicos mais antigos, denominados
clássicos ou de 1a geração, como a dexclorfeniramina
e a hidroxizina, são efetivos no combate às urticárias,
aos pruridos e prurigos em geral, mas também
apresentam acentuados efeitos sedativos (o que se
deseja em certas ocasiões) e anticolinérgicos.
 Já os novos anti-histamínicos, denominados de 2a
geração ou não sedantes, foram desenvolvidos para
apresentar menores efeitos adversos, porque não
cruzam a barreira hematoliquórica por serem bem
menos lipofílicos, além de terem estrutura química
modificada. Assim, esses agentes (acrivastina,
cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina,
mizolastina, fexofenadina, ebastina, azelastina e
epinastina) causam menor sedação e disfunção
psicomotora do que seus similares mais antigos e são
os de primeira escolha no tratamento das urticárias
agudas ou crônicas.
 Alguns anti-histamínicos, particularmente os de 1a
geração, podem atuar também em receptores
muscarínicos (colinérgicos), serotoninérgicos, α-
adrenérgicos e nos canais iônicos cardíacos.
 Há vários grupos de anti-histamínicos, alguns com
certas peculiaridades, como os descritos a seguir:
 Alquilaminas: clorfeniramina (6 mg/dia),
dexclorfeniramina (2 a 6 mg/dia, 2 a 3 vezes/dia), que
têm efeito moderado e sedação mínima, e
bromofeniramina (4 a 8 mg, a cada 4 h).
 Fenotiazinas: prometazina (10 a 30 mg, 3 vezes/dia,
Fenergan®), trimeprazina (2,5 mg, 3 vezes/dia) e
metdilazina (8 mg, 3 vezes/dia). Esse grupo tem
marcante efeito depressor sobre o SNC, produzindo
sedação e controle do vômito. São antipruriginosos e
fotossensibilizantes. A clorpromazina (Amplictil®) é o
protótipo do grupo e muito usada na psiquiatria
 Etilenodiaminas: tripelenamina (25 a 50 mg, 3
vezes/dia), frequentemente associada a distúrbios
do trato gastrintestinal
 Etanolaminas: difenidramina (25 a 50 mg, 3
vezes/dia), correspondente ao Benadril®. É um
potente sedativo e antihistamínico
 Piperidinas: cipro-heptadina (4 mg, 3 vezes/dia)
 Piperazinas: clorciclizina é depressora do SNC e
também anticolinérgica; cloridrato de hidroxizina é
usado, inicialmente, como medicação pré-anestésica
e tem potente ação anti-histamínica, anticolinérgica
e antisserotoninérgica. É indicado, principalmente,
em casos de urticárias físicas (10 a 25 mg, 1 a 3
vezes/dia).
 Exemplos de anti-histamínicos de 2a geração:
 Cetirizina: comprimidos de 10 mg. Dose única diária
de 10 mg
 Levocetirizina: comprimidos de 5 mg. Dose única
diária de 5 mg
 Acrivastina: utilizada na dose de 8 mg, 3 vezes/dia
 fexofenadina: é empregada em doses de 180 mg na
urticária. Está disponível também em drágeas de 60,
120 e 180 mg e
 não necessita de metabolismo hepático
 Mizolastina: comprimidos de 10 mg. Dose única
diária de 10 mg
 Ebastina: comprimidos de 10 mg. Dose única diária
de 10 mg
 Loratadina: comprimidos de 10 mg. Dose única diária
de 10 mg
 Desloratadina: comprimidos de 5 mg. Dose única
diária de 5 mg. Não necessita de metabolização
hepática
 Epinastina: comprimidos de 10 e 20 mg. Dose única
diária de 20 mg para urticária
 Rupatadina: comprimidos de 10 mg. Foi introduzida,
recentemente, no tratamento da rinite alérgica.
Além dos efeitos anti-histamínicos, possui ação anti-
PAF (fator ativador plaquetário).
 Dentre as principais indicações dos anti-histamínicos,
temos: urticárias, prurigos e pruridos, mastocitose e
eczema atópico e de contato. No tratamento da
urticária, o uso de anti-histamínicos de 2a geração
constitui conduta terapêutica considerada de grau A,
com recomendação na medicina baseada em
evidências (prova científica estabelecida por estudos
comparativos randomizados com grande casuística).
 Caso não seja responsiva, pode-se aumentar a dose
em até 4 vezes a dose normalmente empregada. Já
nos eczemas, têm indicação apenas os sedantes ou
de 1a geração.
 Os anti-histamínicos são absorvidos rapidamente
pelo tubo gastrintestinal (início de ação em cerca de
30 min com níveis terapêuticos em até 3 h),
metabolizados no fígado –com exceção de
fexofenadina, desloratadina e levocetirizina – e
eliminados rapidamente pela urina. São de uso oral;
porém, em casos excepcionais, podem ser
administrados pela via parenteral e, até mesmo,
como supositórios.
 O uso tópico em dermatologia deve ser evitado pelo
potencial elevado de causar eczema de contato
alérgico e menor efetividade que os corticosteroides
tópicos.
 Os efeitos colaterais mais frequentes são sonolência,
secura da boca, vertigem, alterações digestivas
(náuseas, vômitos) e
 da personalidade (desde sedação até desorientação
total), depressão medular e fotossensibilidade. Por
isso, os pacientes
 devem ser orientados a não exercerem certas
atividades que exijam habilidades envolvidas com as
funções cognitivas, como
 a de motorista. O álcool, assim como
benzodiazepínicos, potencializam a ação deles e, por
isso, não devem ser coadministrados.
 Idosos com hiperplasia prostática não devem fazer
uso de anti-H1 por risco de retenção urinária. Outros
efeitos anticolinérgicos são constipação intestinal,
hipotensão postural etc.
 Os anti-histamínicos estão contraindicados nos
pacientes com glaucoma de ângulo aberto ou que
estejam em uso de inibidores da monoaminoxidase.
 O uso dos anti-histamínicos de 1a geração na
gestação deve ser restrito. A clorfeniramina e a
difenidramina são consideradas medicamentos de
categoria B pela Food and Drug Administration (FDA).
 Quanto aos de 2a geração, também são consideradas
de categoria B a cetirizina e a loratadina. No
aleitamento materno, a fexofenadina e a loratadina
(e, consequentemente, a desloratadina) são
consideradas compatíveis com o uso nesse período.
Não devem ser empregados em lactentes.
 Em certas situações de prurido intenso, devemos
preferir anti-histamínicos de maior capacidade
sedante.
 Convém chamar atenção para o cetotifeno, que além
de ter propriedades anti-histamínicas, tem um efeito
preventivo na liberação de histamina, porque age
 estabilizando a membrana dos mastócitos e, assim,
impede a degranulação deles.
 A doxepina é um antidepressivo tricíclico que não só
apresenta atividade anti-H1 potente como também
bloqueia os receptores H2.É utilizada em doses de 10
mg, 3 vezes/dia, ou ainda 25 mg, 2 vezes/dia. Pode
provocar xerostomia e não deve ser administrada a
pacientes em uso de inibidores da monoaminoxidase
(IMAO).
 A mirtazapina é um antidepressivo tetracíclico,
também apresenta propriedades anti-H1 e está
indicada no tratamento do prurido renal, colestático
e relacionado ao câncer.
Antibióticos
 De acordo com essa seletividade, podemos, com
objetivo prático terapêutico, dividir os antibióticos
em:
 Antibactérias Gram-positivas: clindamicina,
eritromicina, penicilinas naturais (G e V), isoxazolil-
penicilinas (oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina),
rifampicinas, bacitracina, gramicidina e tirotricina
 Antibactérias Gram-negativas: gentamicina,
estreptomicina, canamicina e polimixinas
 Anti-Gram-positivo e Gram-negativo, ou seja, de
largo espectro: cefalosporinas, cloranfenicol,
fosfomicina, penicilinas semissintéticas (ampicilinas)
e tetraciclinas.
 Anti-Mycobacteria: estreptomicina, canamicina,
ciclosserina, rifampicinas e tetraciclinas
 anti-Bedsonia, Mycoplasma e Rickettsia:
tetraciclinas, eritromicina e cloranfenicol
 Anti-Chlamydia: tetraciclinas, rifampicinas,
azitromicina e cloranfenicol
 Antimicóticos: anfotericina B, nistatina, primaricina
etc.
 Antiprotozoários: aminosidina (balantídeos, amebas
e giárdias), anfotericina B (leishmânias), primaricina
e partricina (tricomonas)
 Antineoplásicos: actinomicinas, bleomicina,
mitomicinas etc.
 São muito amplas as indicações de antibióticos nas
doenças de pele; há, contudo, dermatoses nas quais
o tratamento básico e efetivo é feito por antibiótico,
como a sífilis (penicilina), a hanseníase (rifampicina)
e dermatofitoses (griseofulvina, em franco desuso).
Penicilinas
 Naturais: Naturais. Somente podem ser ministradas
por via parenteral, pois são destruídas pelo suco
gástrico; são de pequeno espectro, agindo sobre
cocos Gram-positivos, 2 cocos Gram-negativos (o
gono e o meningococo), os treponemas e afins e
alguns bacilos Gram-positivos (Clostridium,
Corynebacterium) e o Actinomyces bovis. Essas
penicilinas naturais não resistem à betalactamase,
uma enzima produzida principalmente por muitas
cepas de estafilococos; está claro, pois, que não
devem serusadas nas estafilococcias. A maior
indicação das penicilinas naturais está nas
treponematoses e piodermites por estreptococo. Os
3 grupos de penicilinas naturais (cristalina, procaína
e benzatina) têm suas indicações precisas em
dermatologia; assim, a cristalina, que é metabolizada
e eliminada rapidamente e, por isso mesmo, deve ser
aplicada a intervalos curtos (4 h), por via intravenosa,
tem sua indicação dermatológica quase que exclusiva
na actinomicose, neurossífilis e erisipela grave com
doses elevadíssimas (10 a 20 milhões U/dia). A
penicilina procaína é exclusivamente de uso IM, e sua
absorção e eliminação são mais lentas, o que torna
possível a aplicação de 12/12 h (400 a 600.000 U em
cada aplicação); pode ser indicada na actinomicose,
na sífilis e na gonorreia. A penicilina benzatina é de
absorção e eliminação muito lentas (absorção eficaz
dentro de 8 h e eliminação dentro de 2 a 3 semanas);
é de uso exclusivamente IM (ampolas de 1,2 a 2,4
milhões U); tem sua maior indicação no tratamento
das treponematoses e da amigdalite estreptcócica na
infância e na profilaxia da erisipela e da febre
reumática;
 Biossintéticas: Formadas a partir de modificação na
cadeia lateral de penicilina, são mais bem
representadas pela penicilina V, praticamente sem
uso na dermatologia.
 Penicilinas antiestafilocócicas: São resistentes à
ação das penicilinases. A de maior uso é a oxacilina,
na dose de 50 a 150 mg/ kg/dia de 4/4 h IV. Quando
houver resistência à meticilina, diz-se que o
estafilococo é MRSA (methicillin-resistant
Staphylococcus aureus), e também apresentará às
demais isoxazolilpenicilinas (dicloxacilina,
cloxacilina) que compõem o grupo
 Aminopenicilinas: Ampicilina, amoxicilina e
bacampicilina. Embora de espectro semelhante, a
ampicilina é mais eficaz contra Shigella sp., enquanto
a amoxicilina age contra Salmonella sp. Tem alguma
ação contra Gram-negativos, que não resistem às
penicilinases dos estafilococos.
 Para adultos, a dose de ampicilina é de 500 mg de 6/6
h, enquanto a de amoxicilina é de 8/8 h.
 Carboxipenicilinas: Carbenicilina e ticarcilina.
 Ureidopenicilinas e piperazopenicilinas: Azlocilina,
mezlocilina e piperacilina. Na prática, esse último
grupamento vem substituindo o anterior por ser mais
eficaz contra P. aeruginosa.
 Combinações com inibidores de betalactamase:
Ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ácido
clavulânico.
 Apresentam boa indicação no tratamento de
estafilococcias, embora sejam ineficazes quando for
MRSA. Quando administrada por via oral (VO) para
adultos, a dose de amoxicilina.
Efeitos colaterais
 Efeitos tóxicos são praticamente nulos; contudo,
observam-se importantes efeitos colaterais de
ordem imunológica: a do
 Tipo I (anafilaxia) ocorre em menos de 0,01% dos
tratamentos e é fatal em menos de 8% dos casos.
Outras manifestações tardias de hipersensibilidade
são erupções maculopapulares, febre, eosinofilia e
nefrite intersticial.
 Tipo II: anemia hemolítica, trombocitopenia e teste
de Coombs positivo na ausência de hemólise.
 Tipo III: doença do soro. Distúrbio de homeostase,
diarreia, leucopenia, síndrome de Stevens-Johnson e
elevação de transaminases (oxacilina) podem
ocorrer.
Cefalosporinas
 Apresentam o mesmo mecanismo de ação das
penicilinas; o seu grupo característico é o ácido 7-
aminocefalosporânico – 7-ACA (semelhante ao 6-
APA das penicilinas), daí a ocorrência de
hipersensibilidade cruzada em cerca de 10% dos
casos.
 Classicamente, as cefalosporinas são divididas em
gerações. Em termos gerais, ao longo das gerações,
houve perda de atividade contra Gram-positivos e
aumento contra Gram-negativos, bem como
aumento de penetração no SNC.
 Todas são inativas contra listéria e enterococos. São
muito utilizadas na profilaxia de infecção em cirurgia.
São elas:
 Primeira geração: cefalotina, cefazotina, cefalexina e
cefadroxil
 Segunda geração: cefaclor, cefamandol, cefoxitina,
cefuroxima e cefotelan
 Terceira geração: cefotaxima, ceftriaxona, cefixima e
aquelas com ação antipseudomonas (ceftazidima e
cefoperazona)
 Quarta geração: cefpirona.
 Algumas características individuais das
cefalosporinas:
 Cefalotina: é ativa contra estafilococos produtores
de penicilinase; no entanto, não contra os meticilina-
resistentes. É usada por via intravenosa diluída e
infundida em 20 a 30 min, na dose de 1 a 2 g a cada
6h
 Cefalexina e cefadroxil: têm espectro semelhante ao
da cefalotina. São de uso oral e, portanto, aplicam-se
em situações menos graves ou na complementação
da terapia intravenosa. Diferem entre si pela meia-
vida; a do cefadroxil possibilita uma posologia mais
prática de 8/8 h ou mesmo de 12/12 h, enquanto a
da cefalexina é de 6/6 h na dose de 500 mg por vez
para adultos, excepcionalmente 1 g/vez
 Ceftriaxona: tem excelente atividade contra
bactérias aeróbicas Gram-negativas. É o mais ativo
dos compostos betalactâmicos contra Neisseria sp. e
Haemophilus sp., incluindo os cocos Gram-positivos
produtores de betalactamase.
 É ativa contra Treponema pallidum, Salmonella sp. e
Streptococcus pneumoniae. É usada na dose de 1 g a
cada 24 h ou a cada 12 h IM ou IV.
 Flebite, reações cutâneas de hipersensibilidade,
diarreia, elevação discreta de transaminases,
nefrotoxicidade, teste de Coombs positivo,
hipoprotrombinemia etc. A probenecida bloqueia a
secreção renal de quase todas as cefalosporinas e,
portanto, as potencializa.
Macrolídeos
 Eritromicina: Existe na condição de base ou de vários
sais, todos de eficácia semelhante. Apresenta amplo
espectro, sendo ativa contra Gram-positivos, alguns
Gram-negativos, Chlamydia sp., Mycoplasma sp.,
Rickettsia sp. e Treponema sp. É o agente de escolha
no tratamento das pneumonias atípicas, inclusive as
causadas pela Legionella sp.
 Em dermatologia, suas principais indicações são: no
tratamento das piodermites, inclusive as
estafilocócicas, desde que não muito graves, e no
tratamento da acne, sobretudo em solução ou em gel
a 2%, com bons resultados.
 É alternativa para pacientes alérgicos à penicilina,
principalmente no tratamento da sífilis. Trata-se de
um antibiótico bastante seguro, embora a frequência
com que causa intolerância gástrica e náuseas em
adultos limite o seu uso.
 A dose preconizada é 500 mg para adultos e, em
crianças, de 30 a 50 mg/kg/dia, ambas de 6/6 h.
 Azitromicina: Suas principais indicações são no
tratamento das piodermites, nas infecções do
aparelho geniturinário e infecções do trato
respiratório. Deve ser administrada longe das
refeições, para absorção adequada; tem meia-vida
longa (2 a 4 dias) e, nos tecidos, alcança níveis 50
vezes maiores que no plasma. Para adultos, a dose
total é de 1,5 g, que deve ser ministrada em dose
 diária única de 500 mg por 3 dias ou 500 mg na dose
inicial, seguida de doses orais de 250 mg por 4 dias.
 Para crianças, a dose total é de 30 mg/kg,
administrada no mesmo esquema de adulto. Nas
uretrites por Chlamydia, fazse dose única de 1 g.
 Apresenta poucas interações medicamentosas, e os
Efeitos colaterais
principais efeitos colaterais, que são raros, ocorrem
no nível do trato gastrintestinal (diarreia, cólica,
vômitos) e erupções cutâneas alérgicas.
 Roxitromicina: Tem espectro de ação semelhante ao
das demais substâncias do grupo. É bem absorvida
por via oral e não sofre influência de alimentos; tem
meia-vida de cerca de 10 h. Os efeitos colaterais são
semelhantes aos demais, e não pode ser
administrada com carbamazepina e ergotamina. A
dose para adultos é de 300 mg/dia, em tomada única
ou dividida em 2 tomadas. Para crianças, a dose é de
5 a 8 mg/kg/dia.
Quinolonas
 As fluoroquinolonas são extremamente eficazes e
concentram-se bem no interior de fagócitos, sendo,
portanto, muito efetivas contra organismos
intracelulares, como micobactérias, Salmonella sp. e
Brucella sp. São bactericidas que agem na girase DNA
bacteriana, enzima essencial no processo de
transcrição do DNA.
 São substâncias de amplo espectro por atuarem
contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.
São extremamente ativas contra bactérias
enteropatogênicas (Shigella, Salmonella,
Campylobacter e Yersinia).
 Apresentam ação contra Neisseria sp., Mycoplasma,
H. influenzae, Legionella sp. e P. aeruginosa. Têm
sido empregadas com sucesso em algumas doenças
sexualmente transmissíveis – DST (cancro mole,
gonorreia e infecções por Chlamydia). Mostram ação
in vitro contra plasmódios, inclusive o P. falciparum
resistente à cloroquina.
 São efetivas contra estafilococos, inclusive os MRSA;
no entanto, durante o tratamento, costumam
desenvolver resistência. Não são muito eficazes
contra estreptococos (incluindo pneumococos e
enterococos).
 Na hanseníase, o ofloxacino parece ser mais ativo
que os demais medicamentos do grupo. Acreditamos
que possa vir a fazer parte do esquema de
multidrogaterapia no futuro. Pefloxacino,
ciprofloxacino e ofloxacino têm eficácia semelhante
e superior à do norfloxacino. Além das infecções já
citadas, são extremamente úteis no tratamento de
infecções urinárias e osteomielite por Gram-
negativos.
 O pefloxacino penetra melhor no SNC, especialmente
em casos com inflamação meníngea. São
medicamentos de baixa toxicidade e, portanto, bem
tolerados. Apresentam boa aceitação por via oral,
mas também existem na apresentação injetável.
 O principal efeito colateral é o seu acúmulo em
cartilagens, acarretando erosão e parada de
crescimento dessas, impedindo assim o seu uso em
crianças e grávidas. Outros efeitos menos
importantes são cefaleia, fadiga, insônia, intolerância
gastrintestinal e erupção cutânea.
 Laboratorialmente, podemos ter eosinofilia, anemia,
leucopenia, elevação de transaminases e escórias
nitrogenadas.
 A apresentação e a posologia são: ofloxacino, 200 a
400 mg de 12/12 h VO ou IV; pefloxacino, 400 mg de
12/12 h VO ou IV; ciprofloxacino, 500 a 750 mg de
12/12 h VO, ou 200 mg de 12/12 h IV; norfloxacino,
400 mg de 12/12 h VO.
Aminoglicosídios
 São eficazes contra germes Gram-negativos e contra
Mycobacteria; são oto e nefrotóxicos em maior ou
menor grau. De interesse dermatológico, temos a
estreptomicina e a canamicina.
 Estreptomicina tem sua indicação maior na
tuberculose cutânea e na donovanose; a dose
utilizada é de 1 a 2 g/dia, IM; na Tuberculose, foi de
primeira linha e ainda tem suas indicações; na
donovanose, 1 g/dia, 20 a 30 dias, apresenta bons
resultados.
 Canamicina é indicada nas piodermites por
Pseudomonas; é usada na dose de 1 a 1,5 g/dia, em
doses parceladas (8/8 h ou 12/12 h).
 Gentamicina: Tem a mesma indicação da canamicina,
sendo também eficaz na donovanose na dose de 40
a 80 mg a cada 12 h, durante 14 dias, IM.
Clindamicina
 É muito eficaz contra anaeróbios tanto Gram-
positivos quanto Gram-negativos, incluindo B.
fragilis, contra cocos Grampositivos,
 inclusive estafilococos; em geral, é bactericida.
Apresenta excelente absorção por via oral e
concentração em ossos. Em dermatologia, tem
indicação em piodermites e acne. Nesta, o uso local
em solução a 2% dá excelente resultado;
 Embora, excepcionalmente, também já tenha sido
descrito nessa modalidade o aparecimento de colite
pseudomembranosa causada pelo Clostridium
difficile, que ocorre raramente (1/10.000).
 Diarreia é frequente (20 a 30%), aumento de
transaminases, trombocitopenia e bloqueio
neuromuscular, sobretudo quando empregada com
anestésicos.
 As vias utilizadas podem ser VO, IV e IM, na dose de
20 a 50 mg/kg/dia divididos em 3 ou 4 tomadas.
Rifampicina
 Sua indicação maior em dermatologia é no
tratamento da hanseníase, por ser a única substância
bactericida do esquema atual de multidrogaterapia.
Tem sido utilizada na dose de 600 mg em única
tomada mensal, acompanhando a sulfona e a
 Clofazimina. É também fármaco de primeira linha no
tratamento da tuberculose. É o medicamento mais
usado na profilaxia da meningite meningocócica e
naquela por H. influenzae. Está indicada também no
tratamento de estafilococcias graves.
 Deve ser sempre empregada associada a outro
antibiótico, pois, caso contrário, resistência
rapidamente se desenvolve.
 Efeitos colaterais são infrequentes e incluem rash,
febre, eosinofilia, distúrbios gastrintestinais e
elevação assintomática de transaminases e, mais
raramente, hepatite. A síndrome pseudogripal surge
poucas horas após a ingesta da substância e
caracteriza-se por febre, calafrios, mialgias e
artralgias; está associada ao seu uso intermitente ou
a doses superiores a 10 mg/kg/dia.
Tetraciclinas
 Apresentam amplo espectro; seu uso mais comum
em dermatologia é no tratamento da acne, por onde,
além da ação anti-Propionibacterium acnes, exerce
outras ações. De maneira geral, pode-se dizer que a
minociclina e a dicloxacilina são mais efetivas. São
medicamentos importantes no tratamento das
infecções por Chlamydia sp., Mycoplasma sp.,
riquetsioses, peste, tularemia, doença de Lyme e
brucelose. São extremamente eficazes no
tratamento das DST (cancro mole, linfogranuloma
venéreo, donovanose, gonorreia e sífilis em
pacientes alérgicos à penicilina).
 Podem ser usadas em algumas infecções
estreptocócicas; não são recomendáveis para
estafilococcias, a não ser no MRSA comunitário, visto
que muitas vezes é sensível, em especial à
minociclina.
 À exceção da doxiciclina e da limeciclina, não podem
ser administradas próximo às refeições (uma hora
antes ou duas depois), nem com leite ou antiácidos.
 As tetraciclinas são classificadas em: de ação curta
(tetraciclina e oxitetraciclina: meia-vida de 8,5 h –
250 a 500 mg, 6/6 h); ação intermediária
(demeclociclina, metaciclina e limeciclina – 150 a 300
mg, 12/12 h) e ação longa (doxiciclina: meia vida de
14 a 22 h – 100 mg de 12/12 h e minociclina; meia-
vida de 11 a 13 h – 100 mg de 24/24 h).
 Além da ação antimicrobiana, as tetraciclinas têm
atividade anti-inflamatória, por inibirem a migração
de neutrófilos;
 Também inibem a proteólise (colagenases e
gelatinases), a angiogênese, a apoptose e a formação
de granulomas (em especial, a minociclina); por essas
propriedades, têm sido indicadas nas buloses,
sarcoidose cutânea, rosácea, acne, artrite
reumatoide etc.
 Devido a todas essas características, somadas à
lipossolubilidade, o que favorece a penetração nos
comedões em que é encontrada maior quantidade
de P. acnes, as ciclinas são, de longe, os antibióticos
de escolha no tratamento da acne.
 É crescente o número de cepas resistentes de P.
acnes.
 A tigeciclina (Tygacil®) é uma glicilciclina por dispor
de uma porção glicilamido ligada à posição 9 da
minociclina. A dose de ataque é de 100 mg, seguida
de 50 mg a cada 12 h, em infusão venosa por 30 a 60
min. A dose não precisa ser reajustada nos pacientes
com insuficiência hepática moderada e nos renais em
diálise. Está indicada no tratamento das
estafilococcias cutâneas inclusive por MRSA,
infecções intra-abdominais complicadas por E. coli,
Enterococcus fecalis, Streptococcus anginosus,
Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens etc. É
contraindicada em gestantes, na lactação, e menores
de 18 anos e em pacientes alérgicos às tetraciclinas.
Efeitos colaterais
 Reações fototóxicas são frequentes, inclusive com
onicólise; reações cutâneas de hipersensibilidade são
raras; distúrbio gastrintestinais (diarreia, náuseas e
vômitos) podem ocorrer, assim como retenção
nitrogenada na insuficiência pré-renal.
 Dentre os antibióticos, são os que, com maior
frequência, desencadeiam candidíase. A minociclina
causa zumbido, cefaleia e vertigem com frequência.
As tetraciclinas não podem ser utilizadas em crianças,
na gravidez ou lactentes por conta da deposição em
ossos e dentes em processo de calcificação, levando
à pigmentação permanente dos dentes e à parada
 temporária de crescimento.
 Reduzem a atividade de anticoagulantes e de pílulas
anticoncepcionais.
 Os principais efeitos colaterais da tigeciclina são
náuseas, vômitos, cefaleia e diarreia, o que deve
provocar suspeita até mesmo de colite
pseudomembranosa, seguidos de tontura,
alterações hepáticas, coagulação, flebite, ureia e
reações no local da infusão, e raramente reações
anafilactoides e mesmo anafilaxia, assim como
pancreatite.
Cloranfenicol
 É indicado em poucas dermatoses: donovanose,
linfogranuloma venéreo e riquetsioses; como efeito
colateral grave, temos hipersensibilidade no nível da
medula, levando a citopenias dose-dependentes e à
anemia aplásica, que é idiossincrásica (1/40.000).
Apresenta amplo espectro, atuando contra Gram-
positivos e negativos, anaeróbios, micoplasmas e
Chlamydias; tem boa absorção via oral, baixo custo e
excelente penetração no SNC. A dose é de 50 a 100
mg/kg/dia, 6/6 h.
Antibióticos de uso local
 Ao prescrevê-los, deve-se optar por aqueles que não
sejam de uso sistêmico, pois, em caso de eventual
eczematização, é possível inviabilizá-los em uma
situação clínica importante.
 As principais opções atuais exclusivamente de uso
local são mupirocina a 2%, derivada da Pseudomonas
fluorescens, e ácido fusídico a 2%, derivado do grupo
dos fusidanos, 3 vezes/dia; no entanto, a mupirocina
deveria ter o seu uso reservado apenas para
descolonização de estafilococos MRSA.
 A retapulina é um novo antibiótico tópico, primeiro
da classe dos pleuromutilinas, com as mesmas
indicações dos demais, embora com maior
comodidade posológica, que é de 2 vezes/ dia
durante 5 dias.
 Não está indicada no tratamento de MRSA.
 Outros antibióticos de uso também local são a
neomicina associada ou não a bacitracina,
gentamicina e rifampicina (verdadeiro absurdo em
um país endêmico de tuberculose e hanseníase).
Formulações oftalmológicas utilizam muito as
quinolonas associadas ou não a corticosteroides.
 arotinoides. São retinoides poliaromáticos, ou seja,
 Na dermatologia associações muito empregadas
contêm gentamicina 0,1% + dipropionato de
betametasona 0,05%, gentamicina 0,1% + desonida
0,05%, ácido fusídico + valerato de betametasona
0,1%, neomicina 0,35% + fludroxicortida 0,0125% e
neomicina 0,35% + valerato de betametasona 0,1%.
 Também há outras, cuja prescrição revela, devido ao
excesso de componentes, a incerteza diagnóstica;
por exemplo: neomicina + betametasona +
cetoconazol, neomicina + gramicidina + triancinolona
+ nistatina, entre outros.
Retinóides
Classificação
 1ª Geração: A 1a geração é composta pelo ácido
retinoico (AR), tretinoína ou vitamina A ácida;
alitretinoína (ácido 9-cis-retinoico) e isotretinoína
(ácido 13-cis-retinoico).
 Todos têm a mesma composição química, porém,
configuração espacial diferente, daí serem isômeros.
 Todos ocorrem naturalmente no organismo.
 O baixo índice terapêutico (IT = eficácia/toxicidade)
do ácido retinoico nas doenças de ceratinização e na
acne impossibilitou sua utilização nessas condições;
já a isotretinoína, por ter melhor IT, tem sido
empregada há muitos anos, com grande sucesso, no
seu tratamento. A alitretinoína tem sido empregada
topicamente e em cápsulas para o tratamento de
sarcoma de Kaposi, AIDS e eczema crônico das mãos.
 O ácido retinoico (AR) tem uma apresentação tópica
e outra sistêmica, a qual tem ação efetiva no
tratamento da leucemia promielocítica aguda. Ele
atua impedindo a translocação do braço longo do
cromossomo 17 para o cromossomo 15 por atuar no
receptor para ácido retinoico do tipo a que é o local
onde ocorre a ruptura do gene.
 2ª Geração: A 2a geração é composta pelo etretinato
(retirado do mercado) e pela acitretina. São
retinoides monoaromáticos, ou seja, obtidos a partir
da substituição ou não do grupamento cíclico
terminal da vitamina A acrescido de um anel
aromático. A acitretina, que é o principal metabólito
do etretinato, ao perder o ácido carboxílico se torna
mais hidrossolúvel e tem, portanto, vida média de 2
dias. Infelizmente, nos obesos e, sobretudo com
ingestão alcoólica, ocorre reconversão da acitretina
em etretinato.
 Portanto, ainda que com menor potencial
teratogênico, as medidas anticonceptivas de 3 anos
foram mantidas. O IT é semelhante entre os dois
compostos.
 3ª Geração: A 3a geração é composta pelo
bexaroteno, adapaleno, tazaroteno, motretinide e
formados a partir da ciclização da cadeia poliênica
 lateral, e alguns têm apenas ação retinoide-símile
(adapaleno e tazaroteno), pois já não se assemelham
estruturalmente à vitamina A.
 Uma nova classe de compostos denominados
agentes bloqueadores do metabolismo do ácido
retinoico (liarozol e rambazol) vem sendo testada. A
ação é essencialmente de bloqueio da enzima CYP 26
(4-hidroxilase ácido retinoico), que impossibilita a
degradação oxidativa do AR e, dessa maneira,
aumenta os níveis teciduais do AR. O grande
potencial do emprego dessa nova classe de
medicamentos é que os níveis de AR retornam ao
normal em cerca de 24 h após a interrupção do
medicamento. Existe na apresentação tópica
também.
Os retinoides têm sua absorção aumentada em até 50%
quando ingeridos com a alimentação.
Farmacodinâmica
 Nas membranas das células-alvo, os retinoides se
ligam a receptores de superfície, penetram na célula,
são metabolizados e transportados até o núcleo por
proteínas citosólicas. A CRBP (cytosolic retinol
binding protein) modula o processo pelo qual o
retinol sofre oxidação e se converte reversivelmente
em retinaldeído, que se converte irreversivelmente
em AR, o qual, por sua vez, é transportado ao núcleo
pelas enzimas denominadas CRABP-I e CRABP-II
(cytosolic retinoic acid binding protein), que também
modulam a quantidade de AR e de seus isômeros
livres na célula. A CRABP-II é a proteína
predominante na epiderme humana; a sua expressão
aumenta com a diferenciação epitelial, e os
retinoides diminuem a sua expressão.
 Esses receptores se acoplam a determinadas regiões
do DNA que são responsivas (RARE – retinoic acid
responsive elements) à ativação pelo retinol e/ou
ácido retinoico. Após isso, ocorre a transcrição de
mensagem (RNA mensageiro) para os ribossomos,
onde serão sintetizadas proteínas que poderão ser
estruturais ou voltar ao núcleo, podendo agir como
agonistas, ser neutras ou antagonistas em vários
processos imunológicos, inflamatórios, na
oncogênese, na apoptose e na produção de
citoqueratinas, de fatores de crescimento, do sebo e
da matriz do colágeno, entre outros.
 Consequentemente, acabam por atuar na
diferenciação celular, morfogênese embrionária e
carcinogênese. A ativação dessas proteínas em
outros genes determina a denominada amplificação
da resposta ou expressão gênica.
Indicações
 Ácido retinóico: Sua apresentação oral tem indicação
precípua no tratamento da leucemia promielocítica
aguda.
 Isotretinoína: Por ser sebostática está indicada na
acne vulgar – nas formas nodulocística, recalcitrante,
em especial com tendência à formação de cicatriz.
 Sua eficácia é tão grande que se tornou o padrão-
ouro no tratamento da acne. Indicações off-label
incluem acne, ainda que discreta e que esteja
afetando psicologicamente o paciente, e acne com
edema facial sólido.
 Também é indicada no tratamento de outras doenças
foliculares, como foliculite por Gram-negativo,
foliculite eosinofílica associada ao HIV, rosácea nas
formas papulopustulosa e granulomatosa, foliculite
dissecante do couro cabeludo e na hidradenite
supurativa, nesta com resultados insatisfatórios.
 Tem ótima ação também nas doenças de
ceratinização, em especial na doença de Darier, bem
como em outras doenças, mas, em geral, tem mais
efeitos colaterais a longo prazo do que a acitretina,
principalmente sobre o osso.
 A isotretinoína tem sido empregada em baixas doses
(10 a 20 mg em dias alternados por 12 semanas) no
tratamento do fotoenvelhecimento. Nesta situação,
seu uso, embora efetivo, a longo prazo pode gerar
risco incalculável em relação à ossatura, devido à
faixa etária desse grupo de pacientes.
 Deve ser considerado o seu uso em mulheres em
idade fértil, devido a sua metabolização bem mais
rápida, com menor eficácia, no tratamento da
psoríase.
 Acitretina: Tem seu uso aprovado pela FDA na
psoríase nas formas pustulosa generalizada ou
localizada, eritrodérmica, recalcitrante e grave;
também pode ser usada na psoríase vulgar em placas
extensas. Tem ótima ação nas doenças de
ceratinização, como a doença de Darier, pitiríase
rubra pilar, ictioses e ceratodermias.
 Na forma epidermolítica das ceratodermias, bem
como das ictioses (eritrodermia ictiosiforme
congênita bolhosa), deve-se iniciar com baixas doses,
pois, caso contrário, levará ao surgimento de grandes
erosões.
 Bexaroteno: Está aprovado para o tratamento
sistêmico do linfoma cutâneo de células T (LCCT) não
responsivo a tratamento prévio.
 Alitretinoína: É empregada no tratamento de
eczema das mãos irresponsivo a terapias prévias.
Contraindicações
 Absolutas: Gravidez ou mulheres com probabilidade
de engravidar; não complacência ao uso de métodos
contraceptivos; amamentação; hipersensibilidade a
parabenos (nas cápsulas de isotretinoína); paciente
instável ou não confiável, paciente que tenha
passado por cirurgia para miopia com laser há menos
de 6 meses.
 Relativas: Leucopenia; hipotireoidismo (para
pacientes com indicação de bexaroteno); níveis
elevados de colesterol e triglicerídios; disfunção
hepática; disfunção renal.
 O uso de retinoides é contraindicação absoluta para
gravidez (categoria X) e lactação. A maior experiência
é com isotretinoína, certamente pela população-alvo
usuária.
 Ocorre teratogenicidade em cerca de 20 a 40% das
gestações a termo, assim como abortamento
espontâneo em cerca de 33% das gestações.
 O período de anticoncepção pós-tratamento para
isotretinoína, tretinoína e bexaroteno é de 1 mês, e,
para a acitretina, é de 3 anos, nos EUA, e 2, na
Europa.
 Algumas observações importantes sobre o uso do
retinoide são: embora todas as pacientes e seus
responsáveis (quando menores de 18 anos) assinem
o termo de consentimento pósinformado, isso não
isenta o médico, do ponto de vista legal, de um
processo do ponto de vista científico, os retinoides
não são mutagênicos nem afetam
espermatogênese; no entanto, é recomendável
evitar a concepção durante o tratamento a fim de se
evitar uma eventualidade médico-legal injustificada
pelo risco de teratogenicidade, pacientes em uso de
retinoides sistêmicos não devem doar sangue,
conforme descrito anteriormente.
 Antes do início da terapia com retinoide sistêmico,
deve-se comprovar que o β-HCG é negativo e que os
demais exames mencionados adiante estejam na
faixa da normalidade.
 Atualmente, caso o exame do primeiro mês esteja
normal, pode-se solicitar a cada dois meses os
exames de sangue com a
 isotretinoína; já o teste de gravidez pode ser feito por
meio do exame de urina ou por punctura.
 A intensidade das alterações durante a terapia
determinará a frequência de novos exames.
 À exceção da teratogenicidade, a maioria das
alterações é essencialmente dose-dependente, e,
portanto, uma redução das doses poderá ser
suficiente. Medidas restritivas de natureza alimentar
(sobretudo alcoólica) ou em relação a excesso de
exercícios físicos podem ajudar.
 A rotina laboratorial inclui b-HCG, hemograma
completo, TGO, TGP, fosfatase alcalina, g-GT,
glicemia, colesterol, triglicerídios, CPK, ureia,
creatinina; T3, T4 e TSH (bexaroteno) e EAS.
Tratamento com retinoides sistêmicos
 Só se deve iniciar a terapêutica se exames
laboratoriais estiverem na faixa de normalidade e b-
HCG for negativo.
 Devem ser ingeridos com a alimentação, pois sua
absorção é aumentada em até 50%, e deve-se
fracionar, preferencialmente, em duas doses, no
caso da isotretinoína. O uso sistêmico,
independentemente da doença, não dispensa
terapia tópica coadjuvante.
 A acitretina, em geral, tem eficácia discretamente
superior à isotretinoína nas doenças de
ceratinização, à exceção da doença de Darier, e
parece ser menos tóxica a longo prazo.
 O uso de umectante labial é mandatório,
principalmente para os usuários de isotretinoína
(100% deles) devido à queilite.
Isotretinoína
 Pacientes propensos a recidivas são os portadores
das formas mais graves da doença ou pacientes
muito jovens.
 Mulheres com distúrbios hormonais certamente
apresentarão recidiva. Pode haver um agravamento
inicial do quadro da acne entre 2 e 8 semanas (flare-
up), em especial em pacientes masculinos, com
menos de 16 anos, que apresentam comedões
fechados e em uso de doses acima de 0,5
mg/kg/peso.
 Estão contraindicados peelings, químicos ou
a cirúrgicos, por, pelo menos, 6 meses após o
tratamento com isotretinoína. Sua apresentação é
em cápsulas de 10 e 20 mg.
Acitretina
 É extremamente eficaz no tratamento de diversas
dermatoses: psoríase, doença de Darier, pitiríase
rubra pilar, ictioses, ceratodermia palmoplantar,
entre outras.
 A resposta clínica, bem como a toxicidade são
dosedependentes.
 A resposta terapêutica nas diversas formas de
psoríase pode ser considerada de muito boa a
excelente, sobretudo nas formas pustulosas e
eritrodérmica, à exceção da forma vulgar, não
extensa. É eficaz na psoríase desencadeada por
infecção pelo HIV.
 A dose inicial total deve ser entre 20 e 30 mg,
devendo ser reajustada, para mais ou para menos,
em função da resposta terapêutica e da eventual
toxicidade após 2 a 3 semanas. A dose poderá chegar
até 0,75 mg/kg/dia.
 Na psoríase, o uso inicial de altas doses pode se
associar a um agravamento inicial do eritema ou
extensão.
 O uso de metotrexato associado pode potencializar a
hepatotoxicidade. Pode-se fazer PUVA associado
(método REPUVA). Não ocorre rebote ao término da
terapia. A apresentação é em cápsulas de 10 e 25 mg.
Bexaroteno
 Está indicado no tratamento de linfomas cutâneos de
células T (LCCT) refratário a, pelo menos, uma terapia
sistêmica. É mais responsivo quando atua na fase em
placas. Ocorre resposta em 50 a 60% dos casos em 2
meses.
 Pode desencadear hipotireoidismo; portanto, há que
se avaliar periodicamente TSH e T4 e pode ser
mielotóxico. É empregado na dose de 300
mg/m2/dia, dose essa que deverá ser reajustada
conforme a eficácia e a toxicidade. A apresentação é
em cápsulas de 75 mg; dose única.
Interações medicamentosas
 As substâncias que aumentam o nível plasmático ou
a toxicidade dos retinoides são: vitamina A,
 tetraciclinas, genfibrozila (bexaroteno), macrolídios e
azóis.
 As substâncias que podem diminuir os níveis
plasmáticos dos retinoides são: rifampicina,
rifambutina, fenitoína, fenobarbital e ou reduzida em caso de 2 a 3 vezes. É recomendável
carbamazepina; via CYP 3A4.
 Retinoides podem aumentar o nível plasmático da
ciclosporina, via CYP 3A4.
 Acitretina pode diminuir o nível de contraceptivos à
base de progesterona (minipill).
 Outras interações importantes são álcool e
metotrexato, por conta da hepatotoxicidade.
Efeitos colaterais
 É certo que 100% dos pacientes apresentarão algum
tipo de efeito colateral, com medicação por via oral,
que pode ser clínico e/ou laboratorial e que,
excepcionalmente, é potencialmente fatal ou
seriamente preocupante.
 Considerando as indicações clínicas e o tempo de
uso, pode-se dizer que o tratamento de acne com
isotretinoína é bastante seguro, pois se espera a
reversão de todos os efeitos colaterais após o
término do tratamento.
 Já o uso da acitretina, devido à natureza crônica das
doenças a serem tratadas, pode deixar algumas
sequelas irreversíveis, porém é a única opção
terapêutica para determinadas doenças
desfigurantes, como as ictioses, que até então não
tinham terapia efetiva.
 É uma classe de medicamentos extremamente eficaz
que, pelo exposto, deve ser prescrita após avaliação
consciente do risco-benefício.
 Efeitos mucocutâneos: A queilite ocorre em 100%
dos pacientes que usam isotretinoína, a pele se torna
xerótica, fina, e um aumento da fragilidade ocorre
em 80% dos casos, predispondo a infecções pelo
Staphylococcus aureus. É a denominada dermatite
retinoide, que também torna a pele mais sensível à
radiação; este efeito é dose-dependente. Deve-se
recomendar evitar exposição solar intensa e o uso de
fotoprotetores.
 A dermatite retinoide não deve ser confundida com
uma autêntica fotossensibilidade. Descamação das
palmas e/ou plantas ocorre com maior frequência
com a acitretina. Ressecamento nasal com epistaxe
(cerca de 20%), oral e ocular, é frequente.
 Raríssimos casos de pioderma gangrenoso estão
associados ao uso da isotretinoína.
 Alguns casos de urticária (provavelmente devido ao
parabeno da cápsula), assim como eritema nodoso e
multiforme, já foram descritos.
 Unhas podem se tornar frágeis, com onicorrexe e
onicosquizia; onicólise pode ocorrer. Essas alterações
são mais frequentes com acitretina, assim como o
eflúvio telógeno, do que com isotretinoína ou
bexaroteno.
 Alterações hepáticas: Ocorre alteração de TGO e TGP
em cerca de 15 a 20% dos pacientes, porém franca
hepatite é infrequente, podendo-se, pois, reduzir a
dose ou interromper o tratamento. Há casos
excepcionais de hepatite fulminante. Suspensão
imediata deve ser adotada no caso de elevação maior
que 3 vezes em relação ao valor normal e suspensa
evitar bebidas alcoólicas também pelas alterações
lipídicas.
 Metabolismo lipídico: Torna-se alterado com
frequência em quase 50% dos casos (triglicerídios
50% e colesterol 30%) dos pacientes que utilizam
acitretina e isotretinoína e em 70% dos casos de
usuários de bexaroteno, que inclusive são
recomendados a utilizar atorvastatina (item
Interações medicamentosas, anteriormente). Evitar
álcool e instituir controle dietético podem ser
medidas suficientes para corrigir a dislipidemia.
Níveis de triglicerídios acima de 500 mg/dL ou
colesterol acima de 250 mg/dL devem levar o médico
a suspender o tratamento.
 Alterações neuropsiquiátricas: Embora a maioria
dos casos descritos de pseudotumor cerebral tenha
ocorrido com o uso concomitante de antibióticos da
família das tetraciclinas, os retinoides podem, por si,
desencadeá-lo. O pseudotumor se manifesta por
cefaleia intensa, náuseas, vômitos e papiledema.
Cefaleia leve e transitória é frequente.
 Alterações ósseas e musculares: São numerosas e
tendem a ocorrer, sobretudo, com doses mais
elevadas e em tratamentos prolongados. Dores
ósseas podem ocorrer sem alterações radiológicas
associadas. Osteoporose, calcificação dos ligamentos
e inserção dos tendões (particularmente tornozelos),
espessamento periosteal, fechamento prematuro
das epífises, remodelação de ossos longos e
hiperostose cortical (DISH, diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis).
 O desenvolvimento de osteófitos durante o
tratamento pode ser uma das manifestações da DISH
e, quando intensa, com acometimento dos
ligamentos posteriores, pode levar a quadros
compressivos medulares graves que podem requerer
cirurgia. Mialgia e câimbras ocorrem em 15% dos
pacientes que fazem uso de isotretinoína e
raramente nos usuários de acitretina. Elevação da
CPK seguramente ocorre nos pacientes que têm
mantido atividade física intensa, e, por isso mesmo,
deve-se recomendar enfaticamente diminuí-la
durante o tratamento.
 Alterações oculares: Certo grau de
blefaroconjuntivite ocorre com frequência; porém,
conjuntivite estafilocócica ocorre em 7% dos casos (a
colonização do saco conjuntival chega a 62% dos
pacientes). Tais dados da literatura não coincidem
com a prática clínica. O uso de colírios ajuda a
melhorar as manifestações. Pacientes que usam
lente de contato devem ser bem orientados sobre o
risco de complicações.
 Outras: Ocorrem exclusivamente em 40% dos
usuários do bexaroteno e caracterizam-se por
aumento do TSH e redução de T4. Alterações
hematológicas: Não costumam ser importantes nem
 frequentes, porém o são com bexaroteno 0,05 e 0,1%. Pode ser manipulada, sendo utilizada,
(leucopenia em 28% dos pacientes). com frequência, a solução a 0,05% no tratamento da
acne no tronco.
 O adapaleno é extremamente eficaz no tratamento
Retinóides tópicos da acne e é bem menos irritante e
fotossensibilizante. Existe na concentração de 0,1%
em creme ou gel e mais recentemente em gel a 0,3%,
 O mecanismo de ação dos retinoides tópicos é sendo utilizado também no tratamento do
semelhante aos sistêmicos, assim como sua fotoenvelhecimento, embora não existam estudos
metabolização, sendo que também são eliminados comprovando esse efeito, sendo empregado por
pela descamação. analogia ao ácido retinoico.
 Nos últimos anos foram introduzidos no mercado o  Outra nova formulação empregada no tratamento da
adapaleno (acne e fotoenvelhecimento), acne é a que associa adapaleno a 0,1% e peróxido de
isotretinoína (acne, fotoenvelhecimento), benzoíla a 2,5%, assim como, recentemente, na
tazaroteno (psoríase, acne e fotoenvelhecimento) e concentração a 0,3% com peróxido de benzoíla a
alitretinoína (sarcoma de Kaposi). 0,25, com eficácia ainda maior.
 No tratamento da acne podem ser encontrados nos  A isotretinoína é também extremamente eficaz no
veículos creme ou gel e nas formulações tratamento da acne, sendo bem menos irritante do
antifotoenvelhecimento associadas a emolientes. que o ácido retinoico. Existe na concentração de
 A participação do P. acnes na ativação dos receptores 0,025 e 0,05% em gel ou creme.
toll-like 2 com liberação de citocinas inflamatórias é  O tazaroteno em creme, 0,05 ou 0,1%, é o primeiro
aspecto relevante na patogenia da acne; a ação anti- retinoide de uso tópico para psoríase, embora
inflamatória e imunomoduladora do ácido retinoico também seja útil no tratamento da acne. Está
e do adapaleno tópicos foi demonstrada com a indicado nos casos com acometimento de até 20% da
diminuição da expressão desses receptores nas superfície corpórea.
membranas de monócitos humanos.  Deve ser aplicado 1 vez/dia. Efeitos colaterais
 A denominada dermatite retinoide é, de longe, o ocorrem em 10 a 30% dos pacientes: prurido,
principal efeito colateral do ácido retinoico, e sensação de queimação, eritema, irritação,
consiste em irritação cutânea caracterizada por descamação, xerodermia, piora da psoríase e dor
eritema, descamação, ardência e/ou prurido. É tão local, e são dose-dependentes. Está contraindicado
frequente ou esperada que os pacientes devem ser em grávidas, e mulheres devem ser alertadas a
orientados previamente a diminuir a frequência ou a tomarem medidas anticonceptivas efetivas.
quantidade da substância aplicada em caso de
manifestação intensa.
 A maioria dos pacientes apresenta sensibilidade ao
sol e ao calor, devem, portanto, estar orientados a
evitá-los e utilizar fotoproteção. Isso não significa
fotossensibilidade, mas sim, um processo secundário
ao afinamento da pele. Em geral, os retinoides são
fotolábeis e, por isso, somente devem ser aplicados
à noite.
 Os efeitos do ácido retinoico já se fazem notar após
poucos meses de uso nas alterações histopatológicas
do fotoenvelhecimento, e consistem em substituição
da atrofia por hiperplasia epitelial, aumento da
produção de colágeno e da angiogênese.
 Há, ainda, maior uniformidade na distribuição dos
grânulos de melanina, destruição de ceratoses
actínicas microscópicas e evidente melhora das rugas
finas. Está indicado também no tratamento das
estrias em concentrações mais elevadas (0,1%), por
atuar também estimulando a síntese do colágeno por
inibição da colagenase.
 O ácido retinoico (vitamina A ácida ou tretinoína) é
encontrado já industrializado nas concentrações de
0,25 e 0,05% na apresentação gel ou creme a 0,025,