ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

Conciencia: Es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta,

con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.

Estructuras anatómicas involucradas Para mantener un nivel de conciencia normal, es

necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador,
que atraviesa el tronco encéfalo, y que tiene una participación fundamental en el despertar.

A) Sistema de alerta
B) La función normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de
estructuras subcorticales: sustancia reticular activadora ascedente (SRAA).
C) SRAA está formada por grupos celulares se hallan distribuidos en: mesencéfalo,
protuberancia, hipotálamo y tálamo, desde ahí se proyecta de forma difusa a la corteza a
partir de esto es activada.
D) Existen dos vía anatómicas del SRAA:
1. Vía Directa: se origina en diencéfalo y se proyecta a la corteza (intervienen varios
neurotransmisores).
2. Vía Indirecta: Se origina en el mesencéfalo, releva al tálamo y se proyecta a la
corteza.

Por lo tanto la integridad funcional y anatómica de este sistema permite mantenernos alerta,
despierto y con adecuado nivel de atención.

Sistema de atención Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de

alertamiento, su disfunción se le llama Síndrome Confusional Agudo (SCA).

- Corteza Prefrontal: Atención motora.

- Corteza Cingulada: Aspectos emocionales de la atención.
- Corteza Parietal: Atención sensorial.

Objetivo de la Unidad de Aprendizaje

Conocer las bases de la práctica de enfermería para proporcionar atención al individuo sano o
enfermo en los tres niveles de atención, fundamentado en el proceso de enfermería,
procurando la pronta recuperación y evitar al máximo las complicaciones con un alto sentido
humano y ético.
Objetivo de la unidad temática

Al terminar el alumno será capaz de realizar la valoración del paciente cefalocaudal y por
aparatos y sistemas.

 Estado de conciencia
 Examen físico

– Cefalocaudal

– Por aparatos y sistemas

• Exploración

– Métodos de exploración

 Signos Vitales

– Tensión arterial

– Frecuencia Cardiaca

– Frecuencia Respiratoria

– Temperatura

– Saturación de oxígeno

 Somatometría

– Peso

– Talla

• Perímetros

– Cefálico

– Abdominal

– Torácico
 Niveles de conciencia

Estado de Conciencia

 Se centra en dos prioridades

1. Evaluar el nivel de conciencia o despertar
2. Estimar el contenido de la conciencia o percepción.

Se relaciona con la valoración de la orientación del paciente en persona, lugar y tiempo. Las
alteraciones en las respuestas indican grados crecientes de confusión y desorientación
pueden ser el primer signo de deterioro neurológico.

Alerta o Cociente: Noción que tenemos de las sensaciones, pensamientos y sentimientos

que se experimentan en un momento determinado. Es la comprensión del ambiente que nos
rodea y del mundo interno a los demás.

 El paciente responde inmediatamente a estímulos externos mínimos.

 Sujeto alerta, consciente y orientado. Entiende el lenguaje escrito y hablado y reacciona
de manera adecuada.

Letargia o sopor: Estado de somnolencia o inacción en el que el paciente necesita un

estímulo más fuerte para responder, pero todavía se le despierta fácilmente.

 Estado de apatía o interés disminuido en el entorno, con periodos frecuentes del sueño.
 Orientado en tiempo, persona y espacio, pero sus funciones psíquicas son lentas y su
habla es embotada. Duerme a menudo pero se despierta si se le habla o sacude
suavemente. Conserva el nivel de conciencia si se le estimula lo suficiente.

Obnubilación: El paciente permanece muy somnoliento si no se le estimula.

 Cuando se le estimula, lleva a cabo órdenes sencillas.

 Existen un mayor embotamiento e indiferencia hacia los estímulos externos y la respuesta
se mantiene mínimamente.
Estupor : Mínimo movimiento espontáneo. Solo puede despertarse con estímulos externos
vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las
respuestas verbales son mínimas o incomprensibles.

 Estado de sueño profundo del cual sólo se despierta mediante estímulos vigorosos y
repetidos lo despiertan por poco tiempo.
 Movimientos mínimos, reacciona en forma ininteligible y se despierta por lapsos breves
con estímulos repetidos y vigorosos.

Coma: La estimulación vigorosa no produce ninguna respuesta neurológica voluntaria. El

despertar y la percepción no existen. No hay respuestas verbales. Las respuestas motoras
pueden tener el propósito de retirada del estímulo doloroso (coma superficial), ser
inadecuadas o estar ausentes (coma profundo).

Estado vegetativo: Es similar al estado de coma, pero incluye la apertura ocular

espontanea, con incapacidad para localizar estímulos dolorosos, y por la ausencia de
comunicación verbal.

Escala que se utiliza para medir los niveles de conciencia

Escala del coma de Glasgow

La herramienta más reconocida para valorar el nivel de conciencia es la escala del coma de
Glasgow.
Se basa en tres puntos:

Apertura ocular Respuesta verbal Mejor respuesta motora

Estimar el tamaño y la Respuesta verbal Evaluar el volumen y el tono muscular
forma pupilar • Observar el patrón • Estimar la fuerza muscular
• Evaluar la reacción pupilar respiratorio
a la luz • Evaluación del estado de
• Valorar los movimientos la vía aérea
oculares
 Escala de coma de Glasgow

Respuesta verbal Respuesta ocular Respuesta motora

Puntuación
(5) (4) (6)

1 Ninguna Ninguna Ninguna

2 Sonidos inespecíficoso Respuesta al dolor Extensión en respuesta

incomprensibles al dolor

3 Palabras inapropiadas Respuesta al estímulo verbal Flexiónenrespuesta al dolor

4 Conversación confusa Espontanea, mira Retiradaenrespuesta

o desorientado alrededor al dolor

5 Orientado y Localiza el dolor

conversando

6 Obedece órdenes
 Causas posibles de cambios en el estado psíquico
Alcohol, fármacos y toxinas ingeridas
A
Trastornos endócrinos, de electrolitos, epilepsia
E
Insulina e intoxicaciones
I
Opioides, hipoxia
O
Uremia
U
Traumatismos, tumores
T
Infecciones
I
Problemas psiquiátricos
P
Accidente cerebrovascular, choque, hemorragia subaracnoidea
S
 ENTREGA Y PERCEPCIÓN DE TURNO EN EL ÁREA DE ENFERMERÍA

INDICADOR: Un indicador se considera como una medida cuantitativa que se utiliza para
controlar y valorar la calidad de actividades. Permite observar la situación y las tendencias de
cambio generadas en el objeto o fenómeno observado.

CALIDAD: Se considera como el grado en el que un conjunto de características cumple con

requisitos que son necesidades o expectativas ya establecidas; éstos deben satisfacer las
necesidades de los clientes.

ENTREGA – RECEPCIÓN DE GUARDIA. Consiste en el relevo del personal de enfermería

en donde se produce la transferencia de información relacionada con las funciones
asistenciales y administrativas entre el que se retira del turno y quien lo asume durante las
próximas horas para mantener una continuidad del cuidado.

ENFERMERIA: Es una ciencia gracias al aporte científico de teórico en el pasado. Centra su

estudio en el individuo en su totalidad como un ser biopsicosocial, además de la familia y la
comunidad. Abarca la promoción de la salud y prevención de enfermedades.

REPORTE DE ENFERMERÍA: Las notas o registros de enfermería son un documento legal

que forma parte de la historia clínica de un paciente. Sirven como registro legal de todas las
actividades de enfermería realizadas durante el turno a determinado paciente además de
novedades o actividades que queden pendiente con la respectiva justificación del mismo.

 Entrega turno: Se refiere al relevo de turno, momento en que se transfiere información

respecto a las funciones asistenciales y administrativas correspondientes al quehacer de
la residencia. Es realizado por el equipo médico al iniciar y terminar la jornada de trabajo,
entregando en forma verbal y a través de documento escrito creado para este propósito, la
información relacionada con la atención de pacientes durante el turno: Diagnóstico por
paciente, tratamientos, exámenes, interconsultas, eventos adversos, destino, información
entregada a los familiares etc. Además dejando constancia por escrito de los ingresos,
egresos, rechazos de solicitud de cupos y en general de las novedades del turno en el
libro de residencia.
 Registro de entrega de turno: Documento de registro de datos clínicos y administrativos
relacionados con la residencia.
- Libro de residencia

- Registro en formulario de entrega de turno paciente

Desarrollo:

Procedimiento:

 Consideraciones generales en la Entrega –Recepción Turno:

 Llegada puntual según horario establecido.

 Lavado de manos al ingreso a la unidad o servicio.
 Entrega y recepción en la unidad de cada paciente o en sala de reuniones destinada para
tal efecto.
 Verificar correspondencia del paciente, historia clínica y ubicación.
 Entregar información relevante de los pacientes de acuerdo a formulario de registro de
entrega de turnos pacientes críticos y quirúrgicos de urgencia
 Si la entrega de turno es en sala se omitirán datos privados del paciente, tales como
diagnósticos ominosos y/o que invadan la intimidad del paciente, salvo que entrega de
turno se realice en lugar privado.
 En relación a registros de entrega de turno estos deben tener: letra legible, uso sólo de
abreviaturas universales, información del registro completo y actualizado.
 Los funcionarios en turno deben permanecer en su lugar de trabajo hasta que se produzca
el relevo.
 Se entiende que una vez que el personal de relevo recibe la información completa de los
pacientes a cargo y la información administrativa requerida para el funcionamiento del
turno, estos asumen las actividades de la residencia.
 Entrega de turno Clínico Administrativo:

Se indicará al menos:

 Disponibilidad del Recurso Humano: Enfermeras/ Matronas clínicas , Técnicos

Paramédicos y Auxiliares de Apoyo
 Disponibilidad de camas, cunas, incubadoras, camillas, pabellones.
 Cirugías realizadas y pendientes
 Cupos solicitados
 Cupos entregados
 Traslados solicitados y pendientes
 Actividades programadas: cortes de luz, agua, traslados etc.

Entrega de turno, informaciones relevantes a considerar:

Ítem Definición

Consideraciones  Mencionadas en el punto 5.1.1.

Generales
Diagnóstico principal  Mencionar patología que generó la hospitalización.
(motivo de ingreso)
Estado de consciencia,  Describir estado de conciencia e informar sobre escala de Glasgow si
Actividad motora y corresponde.
comportamiento  Mencionar Riesgo de caídas y medidas de prevención

Examen Físico  Describir alteración o mejoras de condiciones

Parámetros  Mencionar tendencias y alteraciones

Hemodinámicas

Parámetros  Tendencias y alteraciones

Respiratorios  Terapias respiratorias

 Mencionar tipo de régimen y tolerancia.

Nutrición y Ayuno
 Administración de medicamentos, quimioterapia, cargas de
Medicamentos electrólitos, heparina, insulina, estupefacientes, nutrición parenteral,
etc.

Exámenes de laboratorio,  Mencionar: tendencia y evolución, exámenes pendientes por informar

imagenología e y/o tomar, exámenes con resultados alterados

Interconsultas  Mencionar estado de interconsultas a especialistas:

 Realizadas (principales comentarios), pendientes y por tramitar.
 Mencionar número de días de instalación de dispositivos venosos
Accesos venosos periféricos y centrales, dispositivos arteriales, tubos
Dispositivos invasivos  endotraqueales, drenajes, sondas uretrales y ventilación mecánica.

Débito de drenajes  Mencionar cantidades y tipo de fluidos de drenajes

Preparación preoperatoria  Aquellos pacientes que van a pabellón durante el turno siguiente, se
deben entregar con consentimiento informado y firmado, profilaxis
antibiótica, preparación preoperatorio por enfermería o matronería y
solicitud de visita preanestesica.

Información a  Mencionar información entregada a la familia directa

familiares
Libro de residencia:

Se refiere a cuaderno foliado donde se registran en general las situaciones relacionadas al cuidado de
los pacientes ocurridas durante el turno de 12 horas (diurno y nocturno).

 El libro de residencia debe permanecer en residencia médica y ser revisado a diario

por el médico jefe de la unidad o servicio, acusando recibo mediante nombre, firma y
registrando estrategias o acciones a seguir frente a las situaciones expuestas.
 El médico jefe de la unidad o servicio y el jefe de residencia podrán registrar
información en este libro que deseen tomen conocimiento los médicos residentes.
 Respecto a las características del registro en libro de residencia: letra legible, nombre
y firma del profesional que registra, nombre de los médicos, becados e internos de
turno, registro del número total de pacientes hospitalizados en el servicio o unidad,
ingresos, rechazos, traslados y fallecidos con al menos nombre, RUT y diagnósticos,
confeccionar libro de residencia al término del turno. En el caso de traslados registrar
nombre, Diagnóstico, RUT, previsión, lugar de traslado, condición de egreso e idealmente la
condición en que llega al lugar de traslado.
 Pacientes rescatados de otros hospitales o clínicas
 El libro de residencia debe ser revisado mensualmente por el jefe de residencia según
pauta de evaluación (anexo 3) y emitir informe a jefatura. privadas.
 Si se presenta un incidente poco frecuente o grave registrar y seguir protocolo de
manejo de incidentes institucional (ver Programa de Vigilancia de Incidentes y Eventos
adversos).
 Se refiere a cuaderno foliado donde se registran en general las situaciones
relacionadas al cuidado de los pacientes ocurridas durante el turno de 12 horas (diurno y
nocturno).
 El libro de residencia debe permanecer en residencia médica y ser revisado a diario
por el médico jefe de la unidad o servicio, acusando recibo mediante nombre, firma y
registrando estrategias o acciones a seguir frente a las situaciones expuestas.
 El médico jefe de la unidad o servicio y el jefe de residencia podrán registrar
información en este libro que deseen tomen conocimiento los médicos residentes.
 Respecto a las características del registro en libro de residencia: letra legible, nombre
y firma del profesional que registra, nombre de los médicos, becados e internos de
 turno, registro del número total de pacientes hospitalizados en el servicio o unidad, ingresos, rechazos, traslados y fallecidos con al
menos nombre, RUT y diagnósticos, confeccionar libro de residencia al término del turno. En el caso de traslados registrar nombre,
Diagnóstico, RUT, previsión, lugar de traslado, condición de egreso e idealmente la condición en que llega al lugar de traslado.
 Pacientes rescatados de otros hospitales o clínicas
 El libro de residencia debe ser revisado mensualmente por el jefe de residencia según pauta de evaluación (anexo 3) y emitir
informe a jefatura. privadas.
 Si se presenta un incidente poco frecuente o grave registrar y seguir protocolo de manejo de incidentes institucional (ver
Programa de Vigilancia de Incidentes y Eventos adversos).

Entrega de turno paciente Fecha:

Nombre Diagnostico Tratamiento Pendientes Problemas Destino Inf. Familiares

 Pauta de entrega de turno cirugía en unidad de emergencia.

Turno número………… fecha………………turno día…….. noche……. 24 hrs.……..

Jefe de turno Dr ………………………………………………………………….
Cirujanos……….......................................................................................................................................................................................

Se recibe turno con: ………….pacientes hospitalizados en UEH.

………...pacientes hospitalizados en box 1.
……….pacientes hospitalizados en silla.

Se reciben los siguientes pacientes por operar:

Nombre Ubicación (piso, sala, cama) Diagnóstico Fecha ingreso

1…………………………………… …… ………………. ………………………………….. …………………….
2………………………………………… ………………. ………………………………….. ..…………………..
3………………………………………… ………………. ………………………………….. …………………….
4………………………………………… ………………. .…………………………………. ...…………………
5………………………………………… ………………. ..………………………………… ……………………

Ingresos de pacientes quirúrgicos durante el turno

Nombre Ubicación Diagnóstico

1………………………………………………. …………… ………………………………………………

2………………………………………………. …………… ……………………………………………….

3………………………………………………. ………….. ……………………………………………….

4………………………………………………. ..………… ……………………………………………….

5………………………………………………. ..………… ………………………………………………

 Operaciones durante el turno:

Nombre Diagnostico /operación Destino Cirujanos

1…………………………………… ………………………………… ………………….. …………………………

2…………………………………… …………………………………. ………………….. …………………………

3…………………………………… …………………………………. ………………….. …………………………

4…………………………………… …………………………………. ..…………………. …………………………

5…………………………………… …………………………………. .………………….. …………………………

Quedan pendientes por operar:……………. Pacientes

Nombre Diagnóstico Ubicación Fecha ingreso

1…………………………………………… ……………………………………… ……………….. ……………………

2…………………………………………… ……………………………………… ……………….. ……………………

3……………………………………………. ……………………………………… ..……………… .…………………..

4…………………………………………… ……………………………………… ………………. ……………………

5…………………………………………… ……………………………………… ……………….. ……………………

Otros pacientes de patología quirúrgica en estudio o de resolución diferida hospitalizados en UEH (Ej pancreatitis ag- SRG- empiema
pleural- neumotórax -litiasis residual de colédoco- diverticulitis- enfermedad arterial oclusiva - etc.)
Nombre Diagnóstico Ubicación Fecha ingreso

1…………………………………………… ………………………………………… ………………. ……………………

2…………………………………………… ..………………………………………. ……………… ……………………

3…………………………………………… ……………………………………….. ……………… ……………………

4…………………………………………… ……………………………………….. ……………… ……………………

5…………………………………………… ……………………………………… ……………… ……………………

 Camas disponibles en hospital - otros hospitales:
Hombres………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Mujeres…………………………………………………………………………………
……………………………………………… Otros
hospitales………………………………………………………………………………
………………………………………………

Observaciones (numero de anestesistas en turno- personal de pabellón-numero

de pabellones disponibles -horarios de disponibilidad de los mismos-información
a familiares)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………..……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Documento en duplicado.

Nombre y firma de jefe de turno y/o primer ayudante

 Pauta de cotejo registro libro de residência

Revisor(a):_______________________________________________________

Fecha: __________________________________________________________

Revisor(a):

Ítem a Cumple SI/NO

evaluar

Medico que registra firma libro de residencia

Se constata registro de todos los médicos en turno

Registro incluye datos de pacientes hospitalizados

Registro incluye datos de pacientes trasladados

Registro incluye datos de pacientes fallecidos

Se constata registro de estrategias o acciones a seguir frente a las

situaciones expuestas en el libro de residencia

Observaciones:__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________