Vous êtes sur la page 1sur 41

Brûlures caustiques du tractus

digestif supérieur

Dr K.Layaida
Service de gastro-entérologie
CHU Mustapha
Définitions

Produit caustique
Produit chimique susceptible d’entraîner
des lésions tissulaires au niveau de son
lieu d’application.

BCTDH
Lésions tissulaires II aires à la prise
accidentelle ou volontaire d’un produit
caustique, intéressant le tractus digestif
supérieur mais également sphère ORL et
l’arbre respiratoire (brûlures graves).
Introduction

•Accident fréquent
• Urgence diagnostique et thérapeutique
prise en charge pluridisciplinaire
en milieu spécialisé.
• Endoscopie digestive haute:
examen clé bilan lésionnel initial
attitude
thérapeutique
• Pronostic:
Court terme: Pronostic vital
Long terme: Pronostic fonctionnel ++
Dégénérescence = état précancéreux
Produits caustiques
Bases Acides Autres

Déboucheurs de tuyaux Acide chlorhydrique Eau de javel [], qté 


nettoyants four (esprit de sels) Eau oxygénée
Ammoniac liquide: volatile Acide sulfurique KMnO4 Cps
Olivette (acide de batteries)

Nécrose liquéfaction Nécrose coagulation


Diffusion pariétale Limitation de la pénétration
(médiastin ++) vers les plans profonds
Caract.visqueux lésions Caract liquide/spasme pylore
œsophage>estomac lésions antre >œsophage
Facteurs de sévérité

• L’étendue et la sévérité des lésions


dépend de plusieurs facteurs:
– Nature du produit: acide, base, oxydant,
autres.
– Forme: liquide, solide, visqueuse, volatile.
– Quantité et concentration
Terrain
• Enfant Ingestion accidentelle Quantité 
lésions moins sévères

• Adulte Ingestion volontaire Quantité 


Aff. Psy. graves lésions sévères

Comparaison des résultats séries pédiatriques et adultes?


Prise en charge initiale

Éviter les Interrogatoire Examen clinique Examens


manœuvres complémentaires
intempestives

•Heure •État hémodynamique •ASP, RP


•Faire vomir
•Sonde nasogastrique •Circonstances •Digestif •Biologie: bilan
rénal, gaz du
•Lavage gastrique •Type caustique •ORL
sang, CIVD
•Antidotes? •Qtité (?) •Pleuropulmonaire
•Psychotropes •Neurologique
1ére situation
Complications immédiates

•Dyspnée État de choc troubles Perforation


neurologiques:
•Détresse respiratoire
agitation,
confusion
mentale •Doul. rétrosternales
Réanimation
CTC à forte dose Acidose •Défense, contracture
métabolique
•Pneumopéritoine/
Insuffisance
Échec intubation trachéale rénale •Pneumomédiastin
Si échec chirurgie •Rx hydrosolubles
Échec trachéotomie

Chirurgie
Chirurgie
Bilan radiologique
Perforation de l’œsophage
2ème situation
Absence de complications

Endoscopie digestive haute

Systématique:
•Absence parallélisme lésions
buccales et lésions digestives
Intérêts:
•Diagnostic
•Classification des lésions: 4 stades
•Cartographie des lésions
•Indications thérapeutiques

Eau de Javel dilué + absence de symptômes?


Contre indications
Endoscopie

• Perforation, péritonite
• Suspicion de médiastinite
• Nécrose de l’hypopharynx, épiglotte
• Détresse respiratoire
• État de choc
• Troubles de la conscience
A quel moment faut il faire l’endoscopie
digestive?

• Trop tôt:
– Risque: sous estimer les lésions
• Trop tard:
– Examen difficile: oedème
– Risque de perforation
Stade 0
Classification endoscopique
Di Costanzo
normal
Stade I Stade IIa Stade IIb stade III a Stade IIIb

Érythème/ Ulcérations Nécrose


Ulcérations Nécrose
linéaires Localisée
pétéchies Circulaires/ (en îlots) diffuse
ou arrondies confluentes
Classification endoscopique
Zargar
Stade 0 Muqueuse normale

Stade I Œdème, érythème de la muqueuse

Stade IIa Friabilité, hémorragie, fausses membranes, ulcérations


superficielles
Stade IIb Grade IIa + ulcérations plus creusantes ou circonférentielles

Multiples ulcérations avec des zones de nécrose

Nécrose localisée (en ilots): Stade IIIa


Stade III
Nécrose étendue: Stade IIIb

Zargar SA et al Gastrointestinal Endoscopy 1991; 37: 165-


169
Lésions oro-pharyngées
Lésions œsophagiennes

Stade I Stade IIa ou IIb?


Lésions oeso-gastriques IIb
IIb Œsophagien
IIIa Estomac
En bas évolution après 15 jours
Nécrose œsogastrique IIIb
Pronostic

Stades 0, 1, 2a Stades 2b, 3a Stades 3b

Bon pronostic Risque de sténose  Mortalité 


Perforation
Interprétez
Quelle sera votre conduite à tenir?
Conduite à tenir

• Oesophagite et gastrite stade 3b


• Oeso-gastrectomie: en urgence
• Endoscopie bronchique: +++
• TDM thoraco-abdominale
Endoscopie bronchique

Présence de lésions Absence de lésions


sévères sévères
Thoracotomie
droite
Thorax fermé stripping
Patch oesophage
pulmonaire

Taux de mortalité  Taux de mortalité 


Stripping de l’œsophage
Nécrose oeso-gastrique totale
Thoracotomie

• 1° temps :
thoracotomie

• 2° temps :
cervico-
laparotomie

Difficulté principale = abord laryngé:


- potentiellement difficile
- estomac plein … de produits caustiques
Quelle est votre conduite à tenir
pour les stades 0, I, IIa?
•Abstention
•Alimentation orale autorisée

Prise en charge psychiatrique si ingestion volontaire


Quelle est votre conduite à tenir pour
les stades IIIa et IIb?

• Hospitalisation en réanimation
• Surveillance des complications II
• Nutrition parentérale (ou entérale)
Complications secondaires

Infections Hémorragie Perforation II Fistules


Chute d’escarre Gastro-coliques
Pleuropulmonaires 10 ème j Gastro-duodénales
Septicémie Oeso-trachéales
Oesophage Gastrique Oeso-bronchiques.
Médiastinite Oeso-aortiques.

Pyopneumothorax Bouchée Péritoine libre


Syndrome infectieux Péritonite généralisée
Abcès sous phrénique
Algorithme décisionnel

Stades I Stades II a

Alimentation orale
Gastrique Œsophagien
immédiate
IPP
Stratégie nutritionnelle?
Hospitalisation

Consultation psychiatrique en cas d’ingestion Contrôle


volontaire+++ Endoscopique J8

Amélioration orale Persistance


Idem Stades IIb
Algorithme décisionnel
Stades IIb et IIIa Stades IIIb

Hospitalisation Œsophagien Gastrique


Surveillance des complications secondaires
(hémorragie, infection, perforation,
défaillances)
Stratégie nutritionnelle?

•TDM Laparotomie
Contrôle
exploratrice
Endoscopique J21 •Endoscopie bronchique

Amélioration Persistance
Œsophagectomie?
Alimentation orale Jéjunostomie
Stripping ou thoracotomie
Dilatation précoce
Complications tardives

Sténoses:
– Oesophagiennes Dilatation ou chirurgie?

– Gastiques

Cancer de l’oesophage Surveillance?


Traitement
Sténoses œsophagiennes

3
4

2
Traitement
Sténoses œsophagiennes

Sténoses courtes, axiales, régulières Dilatation Échec

Risque  perforation++
Sténoses longues, irrégulières, excentrées
Hémorragie

oesophagoplastie

Plastie colique Plastie gastrique

Quelle limite pour la dilatation?


Méthode

Bougies de Savary+++ Dilatation pneumatique

Sous scopie ou contrôle endoscopique +++

Fréquence?
Nombre de séances?
Sténoses gastriques

Dilatation Chirurgie
Sténose oesophagienne Sténose gastrique
Rétablissement de la continuité

Plastie gastrique
Plastie colique
Complications tardives
cancer œsophage
• 1-7% carcinomes œsophage: ATCD de prise de
caustique.
• Risque x 1000-3000/population générale.
• Délai: 40 ans après de l’ingestion.
• Facteur favorisant: dilatations répétées (dilacération).
• Carcinome épidermoïde.

Surveillance?

Pas de recommandations
Conclusion
• Ingestion d’un caustique = évènement dramatique.

• Prise en charge pluridisciplinaire.

• Bilan lésionnel endoscopique correct = conditionne la


prise en charge.

• Prise en charge psychiatrique +++ si ingestion


volontaire.

• Connaître les modalités thérapeutiques des sténoses.