Cuerpo General de Bomberos

Voluntarios del Perú

III Comandancia Departamental La Libertad

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

El que suscribe, Francisco Jampier Vidarte Rodríguez identificado con DNI Nº
75593297; postulante a Aspirante del CGBVP en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de Simplificación
de la Certificación Domiciliaria, DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio
actual se encuentra ubicado en: Jr. Andrés Razuri N°168, Distrito Pacasmayo,
Provincia Pacasmayo, Departamento La Libertad
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada
es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de verificación se
compruebe la falsedad, asumo la responsabilidad de haber incurrido en el delito
Contra la Fe Pública, falsificación de Documentos, artículo 427º del Código Penal, en
concordancia con el Artículo IV inciso 1.7 “Principio de Presunción de Veracidad” del
Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y del Decreto Legislativo Nº 1260 que fortalece el Cuerpo
General de Bomberos Voluntarios del Perú como parte del Sistema Nacional de
Seguridad Ciudadana y regula la Intendencia Nacional de Bomberos del Perú.

En señal de conformidad doy fe, firmando a continuación.

Pacasmayo, octubre del 2018

Francisco Jampier Vidarte Rodríguez

(POSTULANTE A ASPIRANTE)

DNI Nº 75593297
 Cuerpo General de Bomberos
Voluntarios del Perú
III Comandancia Departamental La Libertad

VERIFICACION DOMICILIARIA

PRIMERA VISITA

Realizo por: __________________________________ Cargo: ________________

_____________________________________________ Cargo: ________________
_____________________________________________ Cargo: ________________

Fecha: _____del mes _______________ del 2018; a horas: ________________

Recibido por: _______________________________________________________

DNI: ___________ Parentesco: _____________

Tipo de Vivienda: Familiar ( ) Alquilada ( ) Otro: ____________

Observaciones: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

SEGUNDA VISITA

Realizo por: __________________________________ Cargo: ________________

_____________________________________________ Cargo: ________________
_____________________________________________ Cargo: ________________

Fecha: _____del mes _______________ del 2018; a horas: ________________

Recibido por: _______________________________________________________

DNI: ___________ Parentesco: _____________

Tipo de Vivienda: Familiar ( ) Alquilada ( ) Otro: ____________

Observaciones: _____________________________________________________
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(JEFE DE INSTRUCCION) (PERSONA QUE RECIBIO)

Código Nº ____________ DNI Nº ____________