MUERTE DE UN PACIENTE: FUNCIONES PERO NO PROCESOS

Extractado del Libro: <<elimine a la competencia>>, Steven J. Spear

En Estados Unidos hay una brecha descorazonadora entre la atención que realmente
tenemos y la atención que deberíamos tener. Las afecciones que anteriormente no se
podían describir y diagnosticar, hoy pueden tratarse y hasta curarse, inclusive la
infecundidad, miles de maneras de cáncer y varias enfermedades genéticas. Actualmente,
la reinserción de extremidades y la cirugía reconstructiva son posibles, junto con
procedimientos ortopédicos con un grado mínimo de invasión y la conversión de VIH en
una afección crónica. Para encontrar un periodo anterior cuando la vida pudiera mejorarse
y restaurarse con tal certidumbre, deberíamos regresar a la era de los milagros bíblicos, el
otorgamiento de la fecundidad por la plegaria fiel, los muertos al ser restituidos a los vivos,
las enfermedades como la ceguera curadas por la imposición de las manos.

Y sin embargo, la medicina moderna se ha convertido en una terrible decepción. Están los
costos exorbitantes, pero incluso para aquellos que pueden encontrar y pagar los
tratamientos, los riesgos son considerables. El <<Institute of Medicine>> publicó estudios
al calcular el número de pacientes que pierden sus vidas por un error médico, que se
define como la mala administración de la asistencia médica mientras que una persona
está hospitalizada, es tan alta como 98000 personas al año de 33 millones de
hospitalizaciones que ocurren anualmente. Esto no incluye el número igual de muertos
por infecciones que se adquieren en el hospital. Esto hace al riesgo de lesión de uno en
unos cuantos cientos, el riesgo de muerte evitable de uno en unos cuantos miles. Como el
doctor Lucien Leape, pionero del movimiento de seguridad para el paciente, lo describió
en una conferencia, usted tendría que volar en deslizadores motorizados y lanzarse en
paracaídas de puentes para enfrentar riesgos similares a aquellos de ser un paciente
hospitalizado. Y eso es solamente para asistencia aguda. También, están aquellos que
sucumben ante la enfermedad debido a fallas en los cuidados preventivo, primario y
crónico.

No debería ser así. La ciencia médica es fabulosa y la gente que la emplea es brillante,
educada, bien capacitada, trabajadora y altruista. Pero ellos trabajan en sistemas que
comprometen sus mejores esfuerzos. Por ejemplo, en los <<Annals of Internal
Medicine>> se publicó una serie de artículos que se llaman “Quality Grand Rounds”.
Éstos eran casos detallados de colapsos en otorgar asistencia que condujo al sufrimiento
humano. La variedad de cosas que pueden salir mal era tanto escandalosa como
fascinante. Mi amigo y colega, el doctor Mark Schmidhofer y yo empezamos a
preguntarnos qué tenían en común estos casos. Descubrimos que la respuesta era
“mucho”.

En todos los casos que nosotros examinamos, había características comunes que
llevaron a resultados dolorosos. La gente carecía de una panorámica del sistema, una
apreciación completa de cómo el trabajo que realizaba se afectaba y perturbaba el trabajo
de otras personas. Al suponer eso, como Perrow señaló, era excepcionalmente difícil
entender todos los matices de cómo funcionaba un sistema tan complejo, pero cuando se
presentaron las advertencias, en estos casos las personas no mejoraron su comprensión
como debieron hacerlo. En lugar de presionar por una claridad aún mejor respecto de
cómo deben funcionar las cosas, ellas eran sumamente tolerantes de las ambigüedades
respecto de quién se suponía debía hacer qué, cómo transmitir la información de una
persona a la otra o cómo realizar una tarea particular. E incluso cuando era obvio que
algo estaba mal, trabajaban alrededor del problema, al confiar en la vigilancia y el
esfuerzo extras. Así, ellas se impusieron la misma serie de problemas día tras día, al
declinar consistentemente la oportunidad de entender las complejas interacciones de
gente, tecnología, lugar y circunstancia mejor y de ese modo mejorar el sistema conforme
se descubrían sus defectos.

Estudiemos un caso en que los trabajadores calificados y dedicados en diferentes

departamentos fracasaron en prestar atención a las advertencias de que ellos no
entendían completamente cómo su trabajo afectaba a los otros. No hacerlo, mató a un
paciente.

La señora Grant, una mujer de 68 años de edad, se recuperaba con éxito de una cirugía
cardiovascular optativa. A las 8:15 de la mañana, la enfermera de día, quien apenas
empezaba su turno, descubrió que la señora Grant estaba teniendo convulsiones. Se
emitió una llamada de urgencia; se le extrajo sangre y fue llevada al laboratorio. Entonces,
a la señora Grant se le condujo inmediatamente a radiología para una exploración.
¿Había alguna masa, coágulo de sangre, hemorragia u otra causa neurológica no
detectados? Todas esas pruebas fueron negativas. Se le llevó nuevamente a la unidad de
enfermería. Los espeluznantes resultados del análisis de sangre esperaban al equipo de
urgencia: un nivel bajo no detectado de glucosa. La señora Grant casi no tenía azúcar en
la sangre. Su cerebro chisporroteaba como un motor con un tanque de gasolina vacío.
Los intentos apresurados para intervenir por vía endovenosa fracasaron. La afección de la
señora Grant empeoró y entró en coma. Semanas más tarde, su familia retiró el equipo de
mantenimiento de vida. ¿Qué pasó?

Para el prestigio del hospital, se inició inmediatamente una in vestigación, con entrevistas,
análisis y la reconstrucción de sucesos. Empezaron hablando con la enfermera de día.
¿Qué sabía ella? Nada, según resultó. Ella apenas había empezado su turno; su primera
interacción con la señora Grant había ocurrido cuando ella observó las convulsiones y
alertó al equipo de urgencia. El enfermero de noche tenía más que decir, pero nada
parecía arrojar alguna luz, al principio. Aparentemente, él estaba en la estación de
enfermeros cuando sonó la alarma a las 6:45 de la mañana. El monitor reportaba que un
catéter en la vena de la señora Grant para administrar fármacos mostraba una posible
oclusión, un coágulo de sangre con riesgo potencial de muerte. Al entender la gravedad
de la situación, se apresuró a la habitación de la señora Grant, cargó una jeringa con una
dosis del anticoagulante heparina y lo inyectó en la línea. Confirmó que la señora Grant
descansaba cómodamente reanudó el cuidado de sus otros pacientes. Hasta que sonó la
llamada de urgencia una hora y media después fue que vio nuevamente a la señora
Grant.

La investigación estaba resultando un chasco hasta que alguien que hacía un inventario
de la habitación de la señora Grant preguntó en dónde estaba la ampolleta de la heparina.
Debería estar en el contenedor de artículos afilados, la caja en que se desechan las
ampolletas, agujas y otros materiales peligrosos que se utilizan, pero no estaba. La
enfermería es un trabajo ajetreado con ramalazos constantes de tareas de corta duración
y la atención de un paciente inextricablemente entrelazada con aquella de otros. La
ampolleta podría haberse arrastrado en el trajín del trabajo. Inmediatamente, los
investigadores empezaron a buscarla en otra parte. ¿Estaba en algún mostrador o en un
gabinete? ¿La había llevado alguien a la habitación de otro paciente? No podían
localizarla. Luego, el empleado que hacía el inventario hizo una pregunta más ominosa:
¿por qué había una ampolleta de dosis múltiples de insulina vacía en la caja de desecho?
Nadie tenía una respuesta, ciertamente ni el enfermero de la noche. No había órdenes de
dar insulina a la señora Grant. La ampolleta no parecía haberse llevado de otra
habitación. Sólo quedaba una explicación y las consecuencias eran terribles.

Probablemente, lo que empezó como una investigación se convirtió en un interrogatorio,

con alguien al exigir al enfermero de la noche “en dónde está la ampolleta vacía de
heparina?, ¿por qué tenemos una ampolleta vacía de insulina?” “¡No lo sé! “, debió haber
protestado, al ratificar tanto su ignorancia como su inocencia. Luego, hubo un
descubrimiento discordante. Alguien se dio cuenta de que las ampolletas de insulina y de
heparina no podían distinguirse con facilidad una de la otra. Por tamaño, forma, peso y
textura, éstas tenían la misma sensación. También, se veían iguales. Una rápida mirada
era insuficiente para diferenciarlas porque ambas eran de vidrio transparente que
contenían un fluido transparente. Sí, ambas tenían etiquetas diferentes, pero las
ampolletas eran pequeñas, las etiquetas eran aún más pequeñas y la letra en éstas aún
más pequeña. Por supuesto, una persona podía distinguirlas, pero ¿en un apuro al
responder a una alarma en un cuarto oscuro en final del turno de noche? Probablemente
no.

Entonces, el equipo se dio cuenta de lo que debía haber ocurrido. El enfermero en su

prisa por ayudar a la señora Grant había tratado de tomar una ampolleta de heparina y de
alguna manera tomó una de insulina en su lugar. Las ampolletas estaban almacenadas
sólo a 45.72 centímetros de separación en el mismo carrito de enfermería. Tal vez, tomó
la ampolleta en el lugar equivocado. Quizás, una ampolleta de insulina estaba entre las
existencias de heparina. Nunca lo sabremos. Una vez que la ampolleta estuvo en sus
manos y ciertamente una vez que el medicamento estuvo en la jeringa, él no podía saber
que sus mejores esfuerzos para proteger a su paciente de los efectos perjudiciales de un
coágulo positivo iban a matarla.

¿A quién culparía usted por la muerte de la señora Grant? Uno podría culpar
inmediatamente al enfermero. Después de todo, él fue quien había dado la dosis fatal.
Mientras que eso podría ser emocionalmente gratificante, deja abierta la cuestión de ¿qué
realmente había hecho mal? El escuchó la alarma, la interpretó correctamente, se
apresuró a hacer lo que era necesario en esa situación y tomó lo que había pensado que
era heparina. Usted puede argumentar que él debió haber verificado, vuelto a verificar e
incluso por tercera vez que tenía el fármaco correcto, pero hay evidencia abrumadora de
que confiar en la vigilancia, monitoreo y ser cuidadoso de otra manera es una mala
defensa contra el error. La gente no está hecha para ser confiablemente cuidadosa. Por
ejemplo, es por eso que se han hecho tan grandes inversiones en el diseño de las
cabinas de un avión a modo de que sea difícil hacer lo incorrecto, equivocar propulsión
por alerones, girar o descender velozmente y es fácil hacer lo que es correcto. Es por ello
que a las tripulaciones de aviones solamente se les permite trabajar un número de horas
sin parar, sólo unas horas en el día sólo unos días a la semana. Sin embargo, aquí está el
enfermero de la señora Grant, al apresurarse para salvar una vida temprano en la
mañana y al final de su turno, difícilmente el punto perfecto de su ritmo circadiano.
¿Insistimos en que debió interrumpir su urgente respuesta con el fin de examinar las
ampolletas tranquila y fríamente, en luz tenue, en realidad? Como mencioné antes, esta
clase de meticulosidad no es realmente para lo que estamos hechos.

La verdad es que el enfermero fue engañado, por el empaque, la presentación, la luz y el

tiempo, para matar a la señora Grant. Pero, ¿quién pone esta trampa?, ¿fue el personal
de la farmacia? Después de todo, era su trabajo preparar, empacar y presentar el fármaco
al personal de enfermería. Pero este personal podría protestar que ellos no hicieron nada
mal. La señora Grant no se murió porque el fármaco tuviera la concentración equivocada,
estuviera contaminado y mal etiquetado.

El enfermero había hecho lo que se espera que haga un enfermero. El personal de la

farmacia hizo lo que se espera del personal de la farmacia. Sin embargo, la señora Grant
estaba muerta. El verdadero problema es que las piezas del sistema pueden haber
funcionado, pero su interacción falló, tal como el trabajo de la farmacia fue
extremadamente imperfecto desde la perspectiva de enfermería. ¿Por qué?

Si este hospital era como muchos con los que estoy familiarizado, tenía una jerarquía
dentro de enfermería, una enfermera encargada, la administradora de enfermería de la
unidad y la jefa de enfermeras y una jerarquía en la farmacia. Pero de lo que
probablemente carecía era alguien responsable por todo el proceso de la administración
del fármaco, desde los doctores que escriben las órdenes hasta la farmacia en donde las
órdenes se revisan y se surten a las enfermeras, quienes dan sus medicamentos a los
pacientes. En la ausencia de una manera eficiente, o tal vez de cualquiera, para manejar
las piezas funcionen el servicio de todo el proceso, resultó ser una desconexión fatal.

Pero si ese proceso tenía una trampa, podría usted preguntar ¿la gente como la señora
Grant no se moriría todo el tiempo? Y, ¿no tendría eso ya la atención de la
administración? Esto nos trae de regreso a los procedimientos para “soluciones
temporales”, extinguir incendios, arreglárselas con lo disponible y otros medios de
sobrellevar el traqueteo del sistema como una patología básica de sistemas complejos de
trabajo. David Bates, médico del Bringham y del Women’s Hospital en Boston y autor del
caso acerca de la señora Grant, ha llevado a cabo una extensa investigación acerca de la
frecuencia de los errores en la administración de medicamentos. Él y sus colegas
descubrieron que por cada paciente que muere por un error en la administración de
medicamentos, 5 a 10 son lesionados. (Por ejemplo, la señora Grant podría haber vivido
pero sufrido algún daño). Por cada lesión, hay de 5 a 10 que se salvaron de milagro. (El
enfermero de la señora Grant podría haber detectado su error justo en el momento en que
se preparaba para inyectar la insulina.) Por cada persona que se salva de milagro, hay 5 a
10 equivocaciones errores. (El enfermero de la señora Grant podría haber tomado la
ampolleta de insulina, notado que era el fármaco equivocado, poner lo de regreso y tomar
el fármaco correcto en su lugar). Detrás de ese único error que mató a la señora Grant,
podemos imaginar 5 a 10 lesiones, 25 a 100 personas que se salvaron de milagro y 125 a
1 000 equivocaciones y errores, un total entre 155 a 1110 posibilidades de que alguien en
ese hospital diga, “ estas ampolletas se confunden fácilmente! Hagamos algo antes de
que matemos a alguien más”.

Eso es exactamente lo que hubiera ocurrido en una organización de alta velocidad. Pero
en las organizaciones de baja velocidad, la gente suprime esas indicaciones de que los
procesos sean inadecuados y deban modificarse. Cuando se topan con obstáculos, los
tratan como la interferencia normal del proceso, sus perturbaciones inevitables, alrededor
de las cuales deben trabajar. Ellos hacen el trabajo, pero no aumentan las posibilidades
de que la siguiente persona tendrá una mejor probabilidad de éxito y una menor
posibilidad de fracaso.

Por ejemplo, minuto con minuto, mi colega, profesora de la Universidad de Harvard Anita
Tucker, realizó observaciones detalladas de las enfermeras descubrió que confrontaban
cierta clase de falla operacional: un problema técnico, una interrupción, un malentendido,
la ausencia de algo necesario, con cierta frecuencia. Noventa por ciento del tiempo las
enfermeras encontraron una manera para arreglarlo, terminar la tarea y cumplir con sus
demás responsabilidades. ¿Qué cree usted que hicieron durante el restante 10% del
tiempo? Recuerde: si tan sólo una de cada 10 equivocaciones, errores o “casi” errores
fatales con la insulina y la heparina se hubiera investigado, eso hubiera salvado la vida de
la señora Grant. Desafortunadamente, cuando menos para las enfermeras que Tucker
siguió, el otro 10% del tiempo ellas no llamaron la atención de alguien hacia el problema a
modo de que sus causas pudieran rectificarse y prevenir su reaparición. Enseñaron el
problema a alguien más, pero eso fue solamente para obtener ayuda para evitarlo: una
enfermera que pudiera descifrar la escritura ilegible de un médico en particular o alguien
que fuera al fondo del pasillo que pudiera conseguir unos guantes o unas batas.

Algunos de los arreglos temporales fueron creativos y expresaron la determinación de las

enfermeras de satisfacer las necesidades de sus pacientes, pero tenían la consecuencia
involuntaria de dejar en su lugar los factores que causaron el problema en primer lugar.
(Una enfermera con quien trabajé, cuando se le confrontó con esta realidad de trabajar
alrededor de los problemas, espetó: “Pensé que yo era una gran solucionadora de
problemas, ¡pero me acabo de dar cuenta de que he estado resolviendo el mismo
problema cada día durante veinte años!” La visitaremos después y veremos los resultados
de su cambio de trabajar persistentemente alrededor de los problemas al verlos y
solucionarlos.) Al aplicar los descubrimientos de Bates y Tucker a la situación en el
hospital de la señora Grant es posible que a pesar de los cientos, si no es que miles de
advertencias de que había algo deficiente en la manera de que esos fármacos se
presentaron a las enfermeras, nada se había hecho en un ambiente en que se daban
soluciones temporales y se apagaban incendios, al dejar a la señora Grant y a su
enfermero a sus propios destinos.

¿Qué mató a la señora Grant? ¿El enfermero? ¿El farmacéutico? No. Fue el enfoque
ineficaz a la dirección del trabajo interactivo complejo lo que demostró ser su perdición.
No era claro para la gente cómo su trabajo encajaba en un sistema mayor. Con
frecuencia, la naturaleza de las situaciones en las cuales se encontraron a sí mismos era
ambigua e incluso cuando era obvio que algo estaba mal, siguieron insistiendo, al lidiar
como mejor podían con una cosa tras otra. Diane Vaughn llama a esto la normalización
de la desviación.

Hay una triste ironía aquí. El personal del hospital fue capaz de determinar lo que había
matado a la señora Grant sólo porque ellos hicieron exactamente la cosa correcta, al
atacar rápidamente la situación catastrófica una vez que se descubrió. Si ellos hubieran
esperado un día o incluso una hora, las memorias podrían haber cambiado, el contenedor
de objetos filosos podría haberse vaciado y las condiciones que permitieron que ocurriera
el problema podrían haber cambiado lo suficiente para impedir que alguien pudiera jamás
averiguar lo que había pasado. Si tan sólo ese personal hubiese trabajado en una
organización que los capacitara y que esperara que ellos atacaran las pequeñas
discrepancias en grupo con tal velocidad y determinación: las equivocaciones, errores y
los “casi” errores fatales, habrían visto las vulnerabilidades del sistema de administración
de fármacos antes y este desastre hubiera podido evitarse.

Reflexión:
Con sus propias palabras, ¿Cuál considera que es la causa principal por la
que se murió la Señora Grant?
¿Encuentra algún parecido con lo que sucede en muchas empresas? ¿En
su empresa?
¿Cuál considera usted que sería el camino a seguir para no caer en ese
tipo equivocaciones?
¿Qué importancia le da usted a contar con sistema de mejoramiento
continuo en las empresas?
¿Cuál es la diferencia entre una estructura diseñada por funciones,
áreas y/o tecnologías, comparada con otra organizada por procesos?