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Transiciones en Salud Publica.

Delimitación y alcances de la transición epidemiológica.


Ensayo
Psic. Fernando Mendoza
Introducción a la transición epidemiológica

La teoría de la transición epidemiológica responde al enfoque usado para


identificar los patrones entre la salud y la enfermedad, junto con las
determinantes sociales de la salud (DSS)(1). Esta teoría surge por la estrecha
relación entre la demografía y la epidemiologia (2). Desde el enfoque de Abdel
Omran la mortalidad es la variable determinante en esta teoría explicativa de la
dinámica poblacional(3).

La teoría clásica propone la trasmisión de un patrón de causas de muerte


prominentemente por enfermedades infecciosas con presencia a edades
tempranas a enfermedades degenerativas y afecciones. Esta postura teórica
propone tres fases: la etapa de la peste y las hambrunas, la edad de las
pandemias retraídas y la edad de enfermedades degenerativas(2, 3). Años
después el mismo Omram añadiría dos etapas: de la declinación de la mortalidad
cardiovascular, el envejecimiento, la modificación de estilos de vida y
enfermedades emergentes y la etapa de la calidad de vida esperada(4).

Se propuso en 1986 un cuarto estadio denominado como la edad de las


enfermedades degenerativas diferidas cuya característica es el aumento en la
esperanza de vida y donde se presenta un incrementa la mortalidad por
enfermedades degenerativas a edades avanzadas y una etapa prospectiva
denominada: emergencia de las enfermedades infecciosas, que pone en duda si
es un retroceso a la primera etapa o una extensión, esta son propuestas por
Olshansky y cols. (3, 4).

Los cambios en salud y en el patrón de enfermedad están asociados a


transiciones demográficas y económicas, para esto se utilizan 6 modelos
básicos de transición epidemiológica: el modelo clásico occidental cuya
transición responde a mejoras sociales, económicas y urbanas, propias del
proceso de modernización; el modelo acelerado semioccidental, cuyas
condiciones están mediadas por mejoras sociales y por la revolución médica y;
el modelo acelerado tardío que se vio influenciado por tecnología y la
industrialización; modelo de transición no-occidental donde el descenso en
mortalidad empezó tardíamente y confluyen a la par con el incremento
poblacional, las enfermedades crónicas y degenerativas; modelo de transición
intermedia cuya características circundan en estados de malnutrición y
confluencia de enfermedades transmisibles y emergentes y el incremento
acelerado de enfermedades crónicas; y el modelo lento en países (2-4).
Esta indeterminación vuelve problemático el establecer un inicio en la transición
que no tenga una regresión indeterminada en el tiempo, pero también implica
que será difícil identificar el cierre de esa transición(3). Para Vera(3) el fin de la
transición epidemiológica se podría establecer en un periodo de tiempo donde
las tasas de mortalidad se estabilizan después de un descenso escalar. Empero
esta propuesta no incluye la posibilidad de un incremento en las tasas como el
fin de una transición, en donde exista una cifra constante y estable de mortalidad,
pero cuyas causas varíen de manera sustancial.
Al respecto de este cambio a nivel sustantivo, Vera comenta:

En las mujeres, aunque las tasas estandarizadas de mortalidad por


edad no se estabilizaron del todo, descendieron en forma más o
menos ininterrumpida hasta el presente(3)184.

Para Vera establecer el inicio de la transición epidemiológica a partir de las


causas de mortalidad en problemática por la falta de datos(3) equiparables en el
tiempo, esto es, que mantengan una estabilidad metodológica y empírica, lo cual
va de la con la clasificación de las causas de muerte(3), esto era hasta cierto
punto impensable antes de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la
OMS, pese a esto la clasificación sigue siendo una grave deficiencia a nivel
operativo al diagnosticar y recopilar esa información hacia bases de datos
congruentes.

Las categorías de análisis clásica proveen poca claridad al momento de definir


los momentos de coyuntura epidemiológica. Algo que Vera comenta es que la
transición epidemiológica es una teoría que poco usan los epidemiólogos, más
bien las propuestas vienen de geógrafos

Distinción conceptual entre transiciones

Existe una indistinción entre términos que se asocian a transición


epidemiológica, que llegan a usarse indiscriminadamente, está mal definido(3),
cuando en realidad tienen implicaciones paradigmáticas distintas, entre estos
conceptos podemos encontrar la transición demográfica, la transición en salud,
en mortalidad, en los riesgos y claro la transición epidemiológica, empero, cada
una tiene alcances distintos y en algunos casos está supeditada a otro nivel de
explicación o tiene su colaboración primordial en la siguiente, ante este
panorama buscaremos explicar de manera breve la aproximación de cada una
de estas definiciones conceptuales. Esta indistinción es materia de debate y
múltiples autores señalan esta ambigüedad y debilidad epistemológica(2-4) de
parte de la teoría.

De inicio debemos tener claro que una transición no es aplicable a cualquier


cambio cuantitativo o cualitativo en el devenir de lo real, pues de inicio esta
característica es aplicable a cualquier condición que ocurre en el transcurrir de
lo real, en donde lo determinado e indeterminado de las variables confluyen para
dar pie a eventos ante los cuales imaginamos, simbolizamos y realizamos
respuestas, empero un cambio si puede dar pie a un escalonamiento y
desenvolvimiento en cadena de respuestas, figuraciones y simbolismos que no
habían tenido lugar y que tendrán lugar en un periodo de tiempo considerable.

En salud estos patrones de cambio deben responder al menos a los siguientes


puntos:

 Patrones de cambio en mortalidad, morbilidad y discapacidad


 Secuencia de las etapas
 Momento (s) de inicio de la transición
 Dirección de los cambios
 Distribución de los perfiles entre grupos (2)

Las propuestas teóricas de la transición han tenido críticas a su construcción


formal, empezando por la delimitación ambigua de las etapas (2, 3) que propone,
de tal modo que el inicio o fin de una etapa se encuentra diluida entre estadios,
en cuyo caso las propuestas deberían prever esta indeterminación con periodos
de latencia y de latencia transicional, ambos puntos en los cuales se podría
demarcar aquellos momentos en los que la transición y la consolidación de la
etapa están presentes.

Cada etapa propone periodos en los cuales la transición se consolida y deja de


ser transición y opera bajo otro marco categorial, donde la desaceleración en los
cambios implica un rumbo tomado estable, cuya escalada disminuye su ascenso
tanto a nivel demográfico como a nivel epidemiológico (morbilidad y mortalidad),
este periodo es sensible solo a mediano plazo temporal, y deja de ser un evento
extraño y de emergencia y pasa a ser un hecho de lo cotidiano ante los cuales
se organizan respuesta institucionales con agendas de largo plazo en su
atención, este momento es al que denominamos como latencia.

Por otra parte, existen periodos de latencia transicional, cuya duración temporal
en más de corto plazo, donde la eventualidad de múltiples sucesos empieza a
desestabilizar la cotidianeidad epidemiológica y demográfica de un país o región,
estos periodos de latencia transicional pueden desencadenar un proceso de
transición, o solo pueden ofrecer respuestas emergentes. Bajo esta perspectiva,
el papel de la respuesta social en salud es fundamental y deja ver como las
instituciones y las poblaciones son activos clave en la consolidación o no de las
transiciones.
Una segunda critica a las teorías transicionales es la que demanda la
ambigüedad taxonómica(2, 3), critica que se orienta fuera del campo de esta
teoría, y cuyo uso responde a la situación política y del conocimiento en medicina
y específicamente en el uso de la taxonomía. La taxonomía de la mortalidad
sigue siendo motivo de controversia, y se incrementa cuando se trata de
taxonomía en salud mental, pues incluso con los tratados internacionales y su
inclusión al Clasificación Internacional de las Enfermedades comandada por la
OMS, aún persisten indeterminaciones profundas en esta materia, pasando por
el maniqueo de parte de industrias farmacéuticas de importantes manuales, el
principal que ha estado envuelto en estas controversias el Manual Diagnostico y
Estadístico de Trastornos Mentales.

La indeterminación taxonómica responde al posicionamiento ontológico del ser


a los planteamientos epistemológicos y también al posicionamiento político de
los sujetos que postulan y defienden planos categoriales que orientan
intencionalmente, con evidencias y argumentaciones.

Transición demográfica, constructo inicial con el que se inician las hipótesis de


la teoría de transición epidemiológica, surge en los años 40´s para explicar las
variaciones conjuntas de mortalidad (tasas), la fecundidad y la esperanza de
vida(2), estos indicadores realizan configuraciones en la composición
demográfica
transición de la mortalidad

transición de riesgos, este concepto responde al proceso de cambio en los


riesgos a los que la población está expuesta y que son resultado de cambios
demográficos y de migraciones de zonas rurales a ámbitos urbanizados(1), cuya
caracterización inicial responde a categorías tales como: desarrollo social e
infraestructural incipiente, sistemas higiénicos ineficientes, sistema de agua
potable de baja calidad, hacinamiento y transita hacia riesgos tales como: la
violencia, el sedentarismo, el estrés, exposición al consumo de drogas, nutrición
y dieta inadecuada (1).

La transición en salud, incluye tanto los cambios epidemiológicos y los cambios


sociales relacionados, esta postura incluye los cambios demográficos(2, 3).
Define al estado de salud como una condición temporal y que oscila entre la
salud positiva, entendida esta como bienestar y desarrollo (biopsicosocial) y la
muerte, entre esta oscilación tienen lugar los padecimientos, enfermedades y
discapacidades. Este concepto surge como contingencia y extensión a la rigidez
explicativa de la transición epidemiológica(4).

Este concepto tiene dos grandes líneas de trabajo: las condiciones de salud y
las respuestas sociales a las condiciones de salud (2), estas líneas de trabajo se
valen de al menos tres modelos:

 Declinación de la fertilidad
 Cambios en los factores de riesgo (biológicos, ambientales, sociales y
comportamentales)
 Disminución en la letalidad de enfermedades transmisibles y no
transmisibles (2)

La transición en salud agrupa procesos sociales como: la transición demográfica,


la transición epidemiológica, de los sistemas de salud y de los riesgos o
exposición a riesgos para propiciar modelos de análisis complejos(4), si bien
tiene contemplada a la economía, esta no figura como uno de los ejes
explicativos, sino como una variable de contingencia que puede afectar a la
dinámica de salud, este es un posicionamiento que financia una de las críticas a
este modelo, pues pone en evidencia su adherencia a la lógica de los capitales
y de los mercados al evitar indicar su incidencia en los procesos de cambio en
salud, para mejorar o empeorar y perpetuar los privilegios y precariedades al
interior de grupos históricamente signados.

Este último modelo tiene un vacío explicativo, dado que su propuesta está
basada en una prospección línea de desarrollo, empero, las enfermedades
también podrían incrementar su letalidad a partir de cambios fenotípicos,
genotípicos, que podrían dar pie a cambio en los tropismos y/o virulencia, en
todo caso el modelo podría adaptarse y tener mayor sensibilidad al tener clara la
naturaleza de los patógenos, cuya mutación y/o adaptación es sumamente
eficiente especialmente entre el universo de los virus, cuya presencia se anuncia
como la siguiente crisis sanitaria mundial, crisis que prevé la Junta de Vigilancia
Mundial de la Preparación de la OMS en su informe de 2019, donde la amenaza
de una pandemia de gripe no se cuestiona, sino se busca anticipar su llega(5).
Esta perspectiva de desarrollo y avance evita el poder observar que, en el
devenir de la realidad, el retroceso no es una opción, es una realidad, la
emergencia de brotes epidemiológicos es la puerta para el retroceso económico,
el cual significaría también en retrocesos sanitarios.

La transición en salud tiene una organización causal jerarquizada de hasta tres


niveles:

1. Determinantes básicos, a nivel genómico, ambiente natural, organización


comunitaria y población
2. Determinantes estructurales, aquellos implicados en la organización de lo
social: riqueza, estratificación social, ocupación, distribución económica y
social, gobernanza
3. Determinantes proximales, mejor conocidos como determinantes sociales
de la salud, como: género, condiciones laborales, sistemas de atención
sanitaria, modos de vida(2).

La transición epidemiológica la define Gómez(2) como “el proceso de cambio a


largo plazo de las condiciones de salud de una sociedad, constituido por
variaciones en los patrones de enfermedad, discapacidad y muerte”
Para Kuri-Morales la transición epidemiológica está íntimamente influenciada
también por la transición tecnológica en salud(1), entendiendo a esta última
como la generación y aplicación de técnicas y dispositivos tecnológicos

Tabla 1. Niveles epistemológicos de las transiciones


Transición Propuesta básica Nivel epistemológico
En salud Propuesta
paradigmática
Epidemiológica Propuesta
paradigmática
Demográfica Modelo
Tecnológica en salud Modelo
De riesgos Modelo
Fuente: Elaboración propia

Las propiedades de las transiciones latinoamericanas

En el caso mexicano presenta particularidades en la expresión del modelo de


transición epidemiológica: si bien las principales causas de morbilidad son
causas no transmisibles, son las causas transmisibles las que presentan mayor
demanda de atención; polarización epidemiológica regionalizada entre
morbilidad y esperanza de vida al nacer; y la retracción a etapas epidemiológicas
previas, en este caso por omisión de acciones de salud pública como la
vacunación, saneamiento y educación para la salud reemergen enfermedades
antes controladas como el paludismo y otras infecciones(1).
Más de la mitad de las consultas registradas en el sistema sanitario mexicano
están asociadas a enfermedades respiratorias (26 millones de consultas) e
infecciones intestinales (5 millones de consultas)(1).

La importancia de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud reside en


la posibilidad de estabilizar las transiciones epidemiológicas, no solo para
formalizar el valor explicativo del modelo, sino porque cada etapa transicional
tiene inscrita en sí inequidades en salud asociadas a la presencia de
determinantes sociales de la salud en el grueso de la población, la capacidad de
respuesta se convierte pues en un motor que podría favorecer el bienestar social,
por tanto, es imprescindible su flexibilización y constante modernización ante las
demandas de los panoramas epidemiológicos que le sean contemporáneos (1)

Referencias

1. Kuri-Morales PA. La transición en salud y su impacto en la demanda de


servicios. Gaceta Médica de México. 2011(147):451-4.
2. Gómes A RD. La transición en epidemiología y salud pública: ¿explicación
o condena? Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 2001;19(2):57-74.
3. Vera Bolaños M. Revisión crítica a la teoría de la transición epidemiológica
Papeles de población. 2000;6:179-206.
4. Jiménez Peña OM. La transición sanitaria en Colombia (1946-2001).
Alicante: Universidad de Alicante; 2014.
5. Global Preparedness Monitoring Board. Un mundo en peligro. Suiza:
Organización Mundial de la Salud - Banco Mundial; 2019.