Identificação: L.A.M.

, sexo feminino, 41 anos, parda, solteira, natural e procedente

de Goiânia, assistente administrativa e profissional de beleza, cristã.

História da doença atual: paciente refere diagnóstico de lúpus eritematoso

sistêmico há 16 anos, após quadro de poliartrite, rigidez articular com mais de 30
minutos de duração e significativa limitação funcional, além de alopecia. ​Tratamento
Há cerca de sete anos, engravidou. Realizava o pré-natal com equipe médica perto
de sua casa, sendo posteriormente encaminhada para que esse acompanhamento se
fizesse no HC-UFG. Aos 3 meses de gestação, precisou ser internada em decorrência
de quadro de intenso mal-estar e dispneia, associados a edema de membros inferiores,
feridas na boca e alopecia. Nessa época, foi aventada a hipótese de glomerulopatia,
tendo a biópsia renal confirmado o diagnóstico de nefrite lúpica classe IV. Necessitou
de terapia de hemodiálise por cerca de dois meses, e aos 6 meses de gravidez o feto foi
a óbito, sendo retirado por cesariana. ​Evolução, tratamento
A paciente passou bem, até que, em julho de 2019, começou a sentir mal-estar,
náuseas e vômitos, além de tontura e singutos frequentes. Foi internada, sendo
evidenciado declínio da função renal, de modo que atualmente é portadora de Doença
Renal Crônica estágio 5. Iniciou hemodiálise no HC-UFG em 06/07/2019, com
frequência de três vezes por semana.
Há cerca de um mês, no dia 01/08, por ocasião de quadro de dor torácica de forte
intensidade que irradiava para ambos os braços, procurou auxílio médico, ao que foi
diagnosticada com coronariopatia obstrutiva. Foi submetida à cirurgia de
revascularização com três pontes de safena em 13/08, tendo evoluído com derrame
pleural no pós-operatório.

Revisão de Sistemas
Geral: ​nega astenia, fadiga, cefaleia, tontura ou febre. Refere perda ponderal de 4 kg
em um mês.
Pele e fâneros: ​refere xerodermia e hematomas de impacto.
Cabeça e pescoço: ​nega xeroftalmia, fotofobia, dor ocular ou alterações de visão.
Nega epistaxe. Nega zumbidos. Nega feridas na boca e gengivorragia. Nega
adenopatias.
Aparelho Respiratório: ​refere dor e dispneia aos pequenos esforços associadas a
dreno de tórax, nega tosse.
Aparelho Cardiovascular: ​refere palpitações. Nega precordialgia e síncope. ​cianose
Trato Gastrointestinal: ​nega inapetência, pirose, náuseas e vômitos. Refere
epigastralgia. Hábito intestinal preservado, fezes de coloração habitual.
Trato Genito-urinário: ​refere ​anúria​. Nega disúria, nictúria. ​Não sabe informar sobre
hematúria e espumúria​. Refere amenorreia desde a época da gestação. Refere
corrimento ocasional de coloração amarelada e consistência pastosa.
Sistema Músculo-esquelético: ​nega mialgia, artralgia ou cãimbras. ​Edema?
Sistema Hemolinfopoiético: ​nega sangramentos.
Sistema Nervoso: ​nega alterações de memória, sonolência, confusão ou pernas
inquietas.
Condições psíquicas e emocionais:​ nega tristeza, ansiedade ou irritabilidade.

Antecedentes fisiológicos
GIP0AI

Antecedentes patológicos
Bronquite na infância (sic).
Hipertensão Arterial Sistêmica desde 2003.
Nega outras cirurgias além da cesariana e da cirurgia de revascularização.
Refere acidentes de moto, porém nunca se machucou a sério (sic).
Necessitou de múltiplas transfusões sanguíneas desde ???
Nega alergias.

Medicamentos em uso
1) ​Prednisona 20 mg (1 comprimido pela manhã e ½ comprimido à noite)
2) ​Colchicina 0,5 mg 48/48h
3) ​Anlodipino 10 mg (1 comprimido pela manhã)
4) ​Losartana 50 mg (1 comprimido 12/12h)
5) ​Metoprolol 25 mg (1 comprimido pela manhã, 2 comprimidos à noite)
...

Antecedentes familiares
Mãe com HAS e DM.
Irmã com HAS.
Três primas com LES.
Não sabe informar sobre familiares por parte de pai.

Hábitos de vida
Nega tabagismo.
Refere etilismo social, em pequena quantidade.
Não pratica atividade física.

EXAME FÍSICO
● Estado geral: Paciente em regular estado geral, orientada, emagrecida,
hipocorada (++/4+), anictérica, acianótica, afebril ao toque. TEC < 3 s.
Cateter duplo-lúmen de hemodiálise em veia jugular direita.
Peso: 49 kg Altura:
Sinais vitais: PA: 140 x 94 mmHg FC: 96 bpm FR: 21 irpm
● Pele e fâneros: lesões equimóticas em superfície extensora de antebraços,
braço esquerdo e face posterior de perna esquerda. Unhas sem alterações.
● Orofaringe: ​sem alterações.
● Aparelho cardiovascular: tórax atípico, presença de ferida operatória de
esternotomia, ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem
sopros.
● Aparelho respiratório: presença de dreno em hemitórax esquerdo, com saída
de líquido sanguinolento….
● Abdome:
● Membros: ​curativo de ferida operatória para retirada de veia safena em MID,
edema 2+/4+ em MID, panturrilhas livres.

EXAMES COMPLEMENTARES

Biópsia renal (15/08/2012): ​quadro histopatológico compatível com glomerulonefrite

proliferativa global difusa com lesões ativas e crônicas (Classe IV G-A/C).

RX de Tórax (06/07/2019): ​com pequeno derrame pleural.

Enzimas cardíacas (01/08):​ ​no dia da dor torácica.

CPK Creatinofosfoquinase: 2044 (VR: 26-140 U/L)
CKMB: 270 (VR: ​≤ 5 ng/ml)

Cateterismo (06/08/2019): ​coronariopatia obstrutiva grave de padrão multiarterial.

● Artéria coronária direita ocluída em terço médio
● Artéria descendente anterior: lesão segmentar arterial de 99% em terço médio
● Artéria circunflexa: obstrução de 50% em terço proximal, 1º ramo marginal
exibe obstrução de 90% no óstio, 2º ramo marginal com obstrução de 30% no
terço proximal e obstrução de 90% em terço médio
 ● Artéria diagonalis: obstrução de 50% em terço médio

RX de Tórax (29/08):
● Derrame pleural discreto em hemitórax direito
● Pneumotórax com derrame pleural moderado em hemitórax esquerdo

Laboratório (19/03/2019):
Leucócitos: 8.200
Hb: 8,8 Ht: 26,8%
Plaquetas: 210.000
Ureia: 219 Creatinina: 5,8
EAS: Leucócitos 7.000 Eritrócitos: 2000
Proteinúria de 24h: 2700 mg
Anti-DNA reagente 1:40

Laboratório (13/06/2019):
Ureia: 173 Creatinina: 8,59

Laboratório (05/07/2019):​ ​um dia antes de iniciar a diálise.

Ureia 289 Creatinina 12,4 ​(TFG CKD-EPI: 3,3 ml/min/1.73 m²)
Na: 140 K: 5,0
Gasometria venosa: pH 7,30 HCO3 14,6

Laboratório (26/08/2019):
Ureia: 82 Creatinina: 2,6
Na: 137 K: 4,4 Mg: 1,6 Fósforo: 1,7 Cálcio: 7,7
Bilirrubina Total: 1,7 Bilirrubina Direta: 0,9 Bilirrubina Indireta: 0,8
PCR: 18,1 Albumina: 2,2 TGO: 59 TGP: 74
Gasometria: pH: 7,51 HCO3: 31,9
RNI: 1,12 TTPa: 29,1 / 31, 8 (relação: 1,09)
Leucócitos: 29.100 (mielócitos 1% / metamielócitos 2% / bastões 3%)
Hemoglobina: 10,9 Ht: 31,1% Plaquetas: 116.000

Laboratório (31/08/2019):
Na: 134 K: 4,8 Mg: 1,7
Hb: 8,38
Leucócitos: 24.700 (metamielócitos 1% / bastões 6%)
Plaquetas: 78.000
TAP: 71% RNI: 1,25
PCR: 13 VHS: 27 TGO: 44 TGP: 61
Bilirrubina Total: 1,8 Bilirrubina Direta: 0,8
Proteína total: 4,1 Albumina: 2,0

Laboratório (01/09/2019):
Hb: 8,43 Ht: 26,1%
Leucócitos: 23.900 (metamielócitos 1% / bastões 3%)
Plaquetas: 99.700