CASO CLINICO SERVICIO

DE MEDICINA HBLT

NOMBRE ALUMNO (A): KARLA NAVARRETE AVILES

NOMBRE DOCENTE: ALEJANDRA LONCOPAN
SEDE: A IEP BELLAVISTA
FECHA DE ROTACION: 09-06-19
INDICE
1. INTRODUCCION .............................................................................................. 1
2. ANAMNESIS..................................................................................................... 2
3. HISTORIA CLINICA .......................................................................................... 3
4. TRATAMIENTO ................................................................................................ 4
5. CONTROL DE SIGNOS VITALES (CSV) ......................................................... 5
6. EXAMEN FISICO .............................................................................................. 6
7. CUADRO DE NECESIDADES .......................................................................... 8
8. CUADRO DE FARMACOS ............................................................................... 9
9. CONCLUSION ................................................................................................ 10
 1. INTRODUCCION

En la presente práctica profesional mis deseos son, aprender y adquirir

conocimiento aun mas a fondo sobre el cuidado y bienestar del adulto mayor,
pudiendo desarrollar nuevas técnicas y habilidades para crecer como profesional.
Desempeñándome adecuadamente y demostrando mi conocimiento para poder ser
un aporte positivo al equipo de salud del lugar como alumna en práctica.
Objetivo
Adaptarme adecuadamente al campo clínico, demostrando iniciativa y motivación
en cada labor que se me encomiende. Aprender a trabajar en equipo pudiendo así
conocer la organización y función que cumple cada funcionario del lugar.
Poder poner en practica mis conocimientos en el individuo elegido para poder
realizar dicho caso clínico, así pudiendo recolectar información que me facilite el
trato y necesidades del individuo.

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 2. ANAMNESIS

Antecedentes personales
Edad: 85 años.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Viuda.
Profesión: Decoradora.
Idiomas: inglés, Frances, Castellano.
Nacionalidad: Chilena.
Antecedentes mórbidos
Corazón/circulación: Hipertensión.
Neurológica: Vasculitis SNC 1°.
Enfermedad terminal.
Antecedentes quirúrgicos
8 de octubre: Biopsia corticomeníngea
Hábitos
No presenta hábitos
Alérgica
No presenta

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 3. HISTORIA CLINICA

Paciente de 85 años de edad ingreso a Senior Suite en el año 2005 por indicación
medica derivada desde la clínica alemana, después de ser diagnosticada
neurológicamente con vasculitis SNC 1°. Por su estado requería cuidados de
enfermería permanente.
El 30 de septiembre de 2004 ingresa a la clínica alemana por un cuadro febril y un
compromiso neurológico multifocal sucesivo. El 8 de octubre se realiza una biopsia
corticomeníngea que documenta un proceso inflamatorio de predominio
perivascular y meníngeo concordante con una vasculitis primaria del sistema
nervioso central. En concordancia con el diagnóstico y el mal pronostico que esta
enfermedad tiene, se inicio una agresiva terapia inmunosupresora con
metilprednisolona y ciclofosfamida en esquema de dosis de carga y luego ciclos. A
pesar de esta terapia la evolución ah sido desfavorable. El principal evento fue una
embolia pulmonar masiva que se resolvió con terapia trombolítica endovenosa. El
día 12 de noviembre de 2004 se realizo el estudio de resonancia magnética de
cerebro de control que documento la persistencia de la actividad inflamatoria y
aumento de la carga lesional cerebral. La familia decidió suspender la terapia
inmunosupresora y anticoagulante y limitar la terapia a medidas de sostén y confort.
La paciente actualmente presenta un deterioro cognitivo severo una afasia global y
hemiparencia izquierda. Presenta además un severo trastorno de deglución por lo
que solo recibe aporte por gastrostomía.
Diagnostico medico:
Vasculitis primaria del sistema nervioso central.
Hipertensión arterial.

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 4. TRATAMIENTO

La residente presenta reposo absoluto, debido a que es totalmente dependiente en

todo funcionamiento físico, tales como:
 Movilidad en la cama: Totalmente dependiente para movilizarse en la cama.
 Movilidad en su medio: Requiere asistencia de 2 personas para poder
ponerse de pie y movilizarse
 Alimentación: Totalmente dependiente, requiere que le administren la comida
vía sonda.
 Uso de baño: Totalmente dependiente incluyendo manejo de ostomía y/o
cateterismo.
 Actividad locomotora: Totalmente dependiente, no puede moverse sin ayuda.
 Baño: Totalmente dependiente, requiere que se le de baño en cama.
Su régimen es una alimentación enteral, ya que se le administran los alimentos y
nutrientes mediante sonda.
Medicamentos:
Eutirox 500 mg 1 comprimido 9:00 am.
Asicot 100 mg 1 comprimido 21:30 pm.
Grifoclobam 10 mg 07:30 am-15:00 pm-23:00 pm.
Fleet enema 133 CC. SOS (si presenta mas de 5 días sin deposición).
Ravotril 2mg 1 comprimido SOS.
Paracetamol 500 mg 1 comprimido SOS.
Requiere que le administren todos sus medicamentos, que se los partan o muelan
si es necesario.
SOS: Caso de emergencia

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 5. CONTROL DE SIGNOS VITALES (CSV)
Viernes 31 de mayo 09:00 am
 Frecuencia cardiaca: 80.
 Saturación: 94.
 Presión: 118/70.
 12 respiraciones por minuto.
15:00 pm
 Frecuencia cardiaca:75.
 Saturación:95.
 Presion:165/71.
 14 respiraciones por minuto.
Turno termina a las 20:00 pm
Sábado 01 de junio 09:00 am
 Frecuencia cardiaca: 73.
 Saturación: 96.
 Presión: 139/67.
 11 respiraciones por minuto.
15:00 pm
 Frecuencia cardiaca: 78
 Saturación:95
 Presión: 145/69
 13 respiraciones por minuto
Turno termina a las 20:00 pm
Domingo 02 de junio 09:00
 Frecuencia cardiaca: 80
 Saturación: 93
 Presión: 112/70
 15 respiraciones por minuto
15:00
 Frecuencia cardiaca: 74
 Saturación:94
 Presión: 142/68
 12 respiraciones por minuto
Turno termina a las 20:00 pm

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 6. EXAMEN FISICO

Cabeza
Cráneo: acorde a su biotipo, sin lesiones en el cuero cabelludo, no presenta
seborrea capilar, cabello normal de color blanco de consistencia normal, cantidad
de cabello normal de carácter liso sin implantación.
Ojos: agudeza visual deteriorada, presenta miosis pupilar, presenta secreción
ocular, cejas y pestañas normal con arrugas en ciertos lugares.
Nariz: No presenta desviaciones del tabique u otras deformaciones, limpieza en
buen estado, mucosidad sin alteración y normal, no requiere oxígeno.
Boca: dientes propios, presenta sequedad bucal, no presenta caries, lengua seca
debido a sequedad bucal, encías sin inconvenientes.
Oídos: presenta agudeza auditiva moderada, limpieza diariamente, pabellón
auricular sin deformidad.
Cuello
Simétrico, pulso presente, ganglios no palpables, no presenta ostomía, tráquea sin
desviación
Tórax
No presenta lesiones, mamas simétricas de tamaño medianas, no se palpan
tumoraciones, mecánica respiratoria de forma normal, no depende de tanque de
oxígeno.
Abdomen
Blando depresible no doloroso sin presencia de ostomía, lesiones ni hernias. No
presenta cicatriz de cesaría ni intervención quirúrgica.
Columna vertebral
Presenta escoliosis debido a su dependencia total, no presenta lesiones ni hernias.
Extremidades superiores
Sin fuerza ni movilidad debido a que la paciente es cuadripléjica, tono muscular en
reposo sin movilidad propia, no presenta VVP, trauma en el sistema nervioso central
SNC 1°, presencia de pulso en zona radial y carótida.
Extremidades inferiores
Sin fuerza ni movilidad propia debido a que el paciente no puede ponerse de pie, ni
realizar movimientos de forma propia debido a que es cuadripléjica.

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Genitales
De sexo femenino según su biotipo, bello púbico presente en labios mayores, sano
y sin lesiones , flujo vaginal normal, sin infecciones no ligados a actos sexuales
como hongos, limpieza diaria en zona anal y vaginal., utilización de chata o pañal
debido que la paciente no va al baño de forma autovalente. No presenta dolor
perianal ni inconveniente alguno que afecte a la paciente.

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 7. CUADRO DE NECESIDADES
Necesidad Nivel de alteración Valoración Rol del tens Actividades

Oxigenación No alterada

Homotermia Alterado Vasculitis Administrar SOS Control sv, estado

termorregulación indicado por físico y animo
síndrome febril medico según verificar
cefalea requiera y atender termorregulación.
necesidades que
correspondan.
Eliminación Alterado no controla Asistir al residente Control sv, aseo y
diuresis esfintes en mudas diarias. confort, tomar
hipertensión Controlar signos y muestras de
enf. Renales. síntomas de orina.
hipertensión.
Eliminación Alterado no controla Asistir al residente Aseo y confort.
deposiciones esfintes en mudas diarias.
Reposo y sueño Alterado Bruxismo Derivación a Higiene y
permanente. dentista por asistencia en
desgaste dental. alimentación.
Social Alterado Cuadro Asistir Asistencia
confusional. necesidades alimenticia y
físicas y higiene
emocionales.
Emocional y Alterado No tiene hijos y Contención al higiene, aseo,
afecto sus tutores no la residente confort y
visitan. atención y contension
asistencia en lo emocional
que se requiera.

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 8. CUADRO DE FARMACOS

Medicamento Acción Contraindicación Reacción

terapéutica adversa
Epirox Hormonoterapia Hipersensibilidad a Taquicardia,
tiroidea. cualquier palpitaciones,
excipiente del ángor, dolor de
producto. cabeza, debilidad
Tirotoxicosis no muscular y
calambres, rubor,
tratada, infarto
fiebre,
agudo del
miocardio. Algunos
síndromes
anginosos.
Miocarditis aguda o
pancarditis aguda.
Paracetamol Analgésico y Hipersensibilidad Síntomas de
antipirético , mujeres alergia (ronchas,
embarazadas hinchazón,
y la ingestión de picazón), ojos o
piel amarilla,
3 o mas bebidas diarrea, pérdida
alcohólicas por del apetito,
tiempo náuseas, vómitos
prolongado. o deposiciones
con sangre.

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 9. CONCLUSION

En lo personal la experiencia vivida en dicha práctica profesional me ayudo con mis

miedos de salir al campo clínico y darme mas confianza para poder desarrollar mis
conocimientos adquiridos en mi lugar de estudio, siendo así pudiendo adquirir
nuevas técnicas y habilidades dentro del área de enfermería.
Además, logre el objetivo de darle un cuidado optimo a los residentes del lugar y
poder ser un aporte para el personal médico, trabajando ala par bajo lo que se me
encomendara, ejerciendo mi labor como estudiante en práctica.

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