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¿Qué es un síntoma?

Es la percepción del paciente o la referencia subjetiva que da un enfermo de la percepción que


reconoce como anómala a causada por un estado patológico o una enfermedad.

¿Cuáles son los diferentes tipos de síntomas psicológicos?

1. Perceptivos:

Dentro de esta categoría entrarían tanto los engaños perceptivos, en los que se percibe algo que
no existe en el mundo exterior, como las distorsiones perceptivas en que un estímulo existente en
el medio es captado de una forma anómala.

2. De la forma de pensamiento:

Este tipo de síntomas hace referencia a la forma del pensamiento, es decir a la manera en la que
razonamos, la cual resulta visible a través del lenguaje.

3. Del control de pensamiento:

Capta y percibe la información del medio con el fin de poder actuar en relación a los sucesos y
circunstancias que le pueden afectar.

4. De la conciencia:

Es la introducción de elementos extraños como la confusión o el delirium o incluso el exceso de


consciencia que puede acompañar al consumo de sustancias.

5. De la atención:

Son referidos a la capacidad de focalizar, dirigir, sostener y retirar la atención, también podemos
encontrar tanto incapacidad, dificultad, o exceso para concentrarse, dirigir la atención,
seleccionar los estímulos a los que dirigirla o reaccionar ante posibles estímulos.

6. De la memoria y el reconocimiento:

Incluyen la dificultad para recordar hechos del pasado, codificar y almacenar nueva información,
realizar elaboraciones mentales que se toman por recuerdos, o una capacidad extrema de recordar
acontecimientos o estímulos.

7. Del lenguaje:

Nos permite establecer vínculos con el entorno y con el resto de seres vivos e incluso organizar
nuestros pensamientos.
8. Psicomotrices:

Es la incapacidad o dificultad en el movimiento, la emisión de patrones estereotipados de


movimientos involuntarios o un exceso de movimientos o de agitación motora.

9. Afectivos:

Son síntomas vinculados a la emoción y al afecto, hacen ver que existe una alteración en la
valoración subjetiva del individuo.

10. ¿Qué es un signo?

Son las manifestaciones objetivas, clínicamente fiables y observadas en la exploración médica, es


decir, en el examen físico del paciente.

11. ¿Qué es una Nosología?

Es la ciencia que se encarga de estudiar las enfermedades y clasificarlas.

12. ¿Qué es un criterio?

Es una regla o norma que se toma para emitir un juicio.

13. ¿Cuáles son los elementos de un Informe Psicológico?


1. Ficha de identificación
2. Pruebas administrativas
 C.I
 Test de Personalidad
 Test de Lenguaje
3. Motivo de consulta
4. Descripción del paciente
5. Descripción del genograma
6. Resultados de las pruebas
7. Recomendaciones y sugerencias
8. Nombre y firma

14. HISTORIA CLÍNICA


1. IDENTIFICACION
a) UNIVERSIDAD PANAMERICANA DE GUATEMALA
b) FACULTAD DE HUMANIDADES
c) FINES EDUCATIVOS
2. Número De Expediente o Historia Clínica:
a) EXPEDIENTE No. 1-M-2017
3. DATOS GENERALES

a) Nombre……………………………………………………………………………......
b) edad……………………………………………………………………………….......
c) Sexo…………………………………………………………………………………...
d) Nivel Académico……………………………………………………………………...
e) Graduado en qué año y que establecimiento………………………………………….
f) Estudios Universitarios……………………………………………………………….
g) Trabaja………………………………………………………………………………...
h) lugar de trabajo………………………………………………………………………..
i) familia integrada o no…………………………………………………………………
j) Procedencia…………………………………………………………………………...
k) Domicilio……………………………………………………………………………...
l) Número de teléfono…………………………………………………………………...
m) Número de Identificación…………………………………………………………..…
4. REFERENCIA A. VOLUNTARIA, MEDICO, JUDICIAL, MAESTRO, EDUCATIVO,
ESCOLAR, PADRES.

5. MOTIVO DE LA CONSULTA TEXTUAL.

6. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL.

a) FACTOR DESENCADENTANTE

B) DURACIÓN: AGUDO O ES CRÓNICO

C) IMPACTO FAMILIAR

7. HISTORIA PATOLÓGICA Y NO PATOLÓGICA


a. LOS EVENTOS TANTO POSITIVOS Y NEGATIVOS QU SE TIENEN EN LA
VIDA.
b. CURVA BIOGRÁFICA CICLO DE VIDA.

Aspectos Negativos Aspectos Positivos


Relación inestable de pareja. Padres Relaciones estables de pareja.
Padres.
Niño no deseado. Niño deseado.
Embarazo conflictivo. Embarazo normal.
Alcohol, agresión, carencias económicas, Aceptación de las familias y controles médicos
desacuerdos con los padres, abuelos inestables, exhaustivos.
familias que interfieren etc.
Parto: anoxia (hipoxia), uso de fórceps. Parto normal. (cesárea)
Complicaciones varias
Neonato: Neonato:
APGAR, menos de 8. APGAR: 10 puntos: Normal.
Reflejos anormales: succión, prensil, plantar, Reflejos normales: succión, prensil, plantar,
pupilar. pupilar.
Desarrollo motor: Desarrollo motor:
Control de la cabeza, Control de la cabeza,
Cuello, Cuello,
Brazos, Brazos,
Tronco, Tronco,
Sentarse, Sentarse,
Gatear, Gatear,
Piernas, Piernas,
Pararse, Pararse,
Caminar. Fuera de tiempo. Caminar. Tiempo de acuerdo a la edad del
desarrollo.
Desarrollo de un año en adelante: Desarrollo de un año en adelante:
Caminar. Caminar.
Subir gradas. Subir gradas.
Brincar, Brincar,
Correr. Sin control Correr. Sin control
Motricidad gruesa y motricidad fina con Motricidad gruesa y motricidad fina estable.
dificultad.
SOCIALIZACIÓN: SOCIALIZACIÓN:
Evaluar el temperamento, si este es irascible, Demuestra una conducta controlada, las
inquieto, agresivo, o inhibido. emociones se presentan cuando es necesario
Desarrollo de caprichos. pero nunca exagera más allá de lo esperado, es
Berrinches y con qué frecuencia, rabietas, obediente y es empáticamente a lo que se le
conductas explosivas, desobediencia, indica, no miente y es responsable de sus
retraimientos, miedos irracionales, determinar el acciones.
porqué de estas conductas. Le cuesta relacionarse Acepta de buena manera las reglas impuestas
con los demás, golpeo algún animal, destruyo por la sociedad, es una persona útil para sí
algún objeto, tiene conductas temerarias, miente mismo y para las demás.
fácilmente, roba objetos de la casa y de la calle, Control emocional.
no le gusta ir a la escuela.
En relación a los sentimientos: Es rencoroso,
vengativo, posesivo, muestra celos de las
personas, con las que comparte.
Este proceso puede afectar la personalidad de la
siguiente manera:
Trastorno negativista desafiante.
Trastorno disocial.
Trastorno de atención con hiperactividad.
Algunos trastornos de ansiedad, ansiedad
excesiva, TOC. Etc.
SEXUALIDAD: SEXUALIDAD:
Abuso sexual desde la primera infancia. Como eventos positivos, la sexualidad se
Estímulos eróticos. desarrolló dentro de los límites aceptables, no
No superación del Complejo de Edipo. existencia de abuso, superación del Complejo
Reconocimiento de su cuerpo y genitales. de Edipo, aclaración de la multiplicidad de
No respuestas claras a su inquietud sobre el sexo. dudas, un rol sexual de acuerdo a los criterios
Identificación sexual inadecuada. sociales, aceptación de su sexualidad en el
Pubertad interpretada como problema. desarrollo de la pubertad.
Menarquía. Experiencia sexual.
No aceptación del proceso menstrual. Masturbación.
Eyaculación en el varón involuntario, sueños
húmedos, no aceptados.
Actividad sexual prematura.

Embarazos precoces.
DESARROLLO ACADÉMICO. Todo el proceso lo lleva en orden y es capaz
Se involucra negativamente a la vida escolar, de ser responsable y con cumplimiento en
llanto y no deseos de asistir al pre kínder, forma constante de lo que se le asigna.
kínder y pre primaria en general. Dificultad al
ingresar a la primaria, es objeto de acoso
escolar, pierde cursos, relaciones tormentosas
con los maestros y maestras, no se lleva bien
con los compañeros de clase. No es capaz de
hacer tareas con responsabilidad, evade la
escuela, etc.
TRASTORNOS. TRASTORNOS.
Físicos: enfermedades comunes, Solo enfermedades comunes y todo el
enfermedades especiales. Retraso mental, desarrollo es normal.
autismo etc.
PROBLEMAS DE LENGUAJE. PROBLEMAS DEL LENGUAJE.
1. Trastornos físicos del aparato fono Sin problemas del lenguaje
articulador.
2. Trastornos funcionales del aparato
fono articulador.
Esquema del aparato fono articulador para representar los trastornos específicos del lenguaje.
Descripción del mismo, causa y consecuencias.

8. HISTORIA FAMILIAR
La historia familiar se centra en las familias de los padres de la persona que consulta, tanto en
aspectos psicológicos, sociales y físicos. Determinan la normalidad y la anormalidad de las
relaciones y de los sujetos que conforman la familia, tanto si es extendida como nuclear.

En este caso se relaciona con la salud física de los padres:

 Presión alta
 Diabetes
 Cáncer
 Retraso mental
 Alcoholismo
 Medicamentos
 Enfermedad Mental. Depresión, psicosis, neurosis, psicopatías, psicosomáticas.
 Pobreza: vivienda, alimentación, vestuario.

La posición social siempre fue desventajosa, el aspecto físico presento deficiencias claras y el
desarrollo psicológico no fue el deseable u óptimo.

Las relaciones familiares entre los consuegros, fue aceptable o siempre se dieron complicaciones
que propiciaron anomalías difíciles de superar entre los cónyuges, padres del paciente que
estamos atendiendo en este momento.

9. FUENTES PRIMARIAS (PADRES)

Información de los padres si el paciente es un niño, quienes deben de tener una información que
se acerque a la realidad, siempre controlar el nivel emocional en la relación.

10. FUENTES SECUNDARIAS

Vecinos que pueden dar alguna información, maestros, hermanos, etc.

11. PRUEBAS AUXILIARES. (TESTS)


a. Bender gestálico
b. Árbol
c. Familia
d. Test de apercepción temática
e. De la casa
f. Otros.
12. EXAMEN MENTAL:
El examen mental es una evaluación de todos los aspectos físicos y psíquicos que el paciente
debe tener y se basa tanto en la observación del psicólogo como en la comprobación médica: (No
es necesaria en todos los casos).

12.1. Presentación: Observar cómo llega el paciente desde su vestuario y las formas de
conducirse, en este momento se debe superar la transferencia.
Adecuado Inadecuado
12.2. Cooperación: ver la disponibilidad del paciente para determinar cómo está actuando, si
asume conductas de rechazo, aceptación, si es obediente en la clínica, si se logra
establecer la empatía necesaria para desarrollar el trabajo.
Adecuado Inadecuado
12.3. Pensamiento: El paciente tiene un pensamiento coherente o no, si su asociación en
cuanto a los detalles es aceptable y coincide con la realidad. Si su forma de idearse a sí
mismo y a los demás es aceptable o tiene una interpretación que es falsa y por lo tanto
no real (delirios).
Adecuado Inadecuado
12.4. Percepción: Es importante determinar si no existen alucinaciones (creación mental de
sensaciones) o ilusiones (distorsión de las sensaciones sobre bases reales)
Adecuado Inadecuado

12.5. Emociones: Como establece el control de sus emociones y si estas tienen prevalencia
en alguna, tal el caso de la cólera, el miedo, la tristeza, o la alegría, determinar si es
explosivo, pasivo, impulsivo, retraído. Etc.
Adecuado Inadecuado
12.6. Sentimientos: Determinar si existe un apego patológico para una persona en particular.
Observar si manifiesta actitudes de odio y a que aspectos. (Se puede determinar
obsesiones en reacción a algo).
Adecuado Inadecuado
12.7. Impulsos: Como se controla en relación a los demás, es impulsivo o no.
Adecuado Inadecuado
12.8. Atención: Puede fijar su atención en alguna actividad o cuando está conversando con
los demás, existe hiperactividad o no.
Adecuado Inadecuado
12.9. Memoria: Tiene problemas de amnesia, olvida las cosas, o tiene hipermnesia y tiende a
recordar más de lo necesario para sus actividades cotidianas.
Adecuado Inadecuado
12.10. Imaginación: está apegada a sus actividades cotidianas y normales a la fantasía
sube de tono y se mantiene en otra dimensión que no sea la realidad.
Adecuado Inadecuado
12.11. Conciencia: Tiene ubicación de sí mismo y de los demás.
Adecuado Inadecuado
12.12. Autopsiquía: Hay conciencia de sí mismo, cualidades y defectos.
Adecuado Inadecuado
12.13. Alopsiquía: Tiene conocimiento de los demás.
Adecuado Inadecuado
12.14. Lenguaje: Algún problema en particular.
Adecuado Inadecuado
12.15. Insaiht: Nivel de conciencia del propio problema.
Adecuado Inadecuado
13. CRITERIOS DISGNÓSTICOS

Evaluación Multiaxial

EJE I. Síndromes clínicos y códigos V. (problemas que sin ser psicológicos requiere de
atención Clínica inmediata).

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

EJE III. TRASTORNOS ORGÁNICOS. Como etiológica de los psicológico o existencia


paralela.

EJE IV. Estresores psicosociales o ambientales.

EJE V. Evaluación global del sujeto. GAF ACTUAL Y ANTERIOR.

Diagnóstico Tradicional.

Solo el síndrome clínico.

14. PLAN TERAPEUTICO, INTEGRADORA, TERAPIAS.

Elaborar un plan terapéutico de acuerdo al trastorno en sus diferentes áreas, psicológico, físico y
social. En este caso involucrar las psicoterapias existentes. Ya que en una terapia de lenguaje hay
que dar soporte al aspecto general psicológico.

15. NOTAS EVOLUTIVAS.

Control sobre el desarrollo de los trastornos, ejemplo.

 Sesión 1 Observación
 Sesión 2 Entrevista
 Sesión 3 Genograma
 Sesión 4 Historia Clínica
16. Nombre y Firma

f.________________________________________
Nombre
Carnet

Cuáles son los Trastornos clínicos del eje 1

Trastorno de inicio en la infancia, la niñez oh la adolescencia


Delirium, demencia, Trastornos Amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos Psicóticos
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos dispositivos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta Alimentaria
Trastornos del Sueño
Trastornos del control de los impulsos no clasifica en otros Apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención Clínica

Cuáles son los Trastornos de la personalidad de eje II

Trastornos Paranoide de la personalidad


Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotipico de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo –compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental

Cuáles son los Enfermedades médicas del eje III

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)


Neoplasias (C00-D48)

Enfermedades De la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades


inmunitarias (D50-D89)

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E50-E90)

Enfermedades del sistema nervios (G00-G99)

Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)

Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95)

Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)

Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)

Enfermedades del aparato Digestivo (K00-K93)

Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99)

Enfermedades del Sistema musculo esquelético y del tejido conectivo (M00-M93)

Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)

Embarazo, Parto y puerperio (O00-O99)

Patología perinatal (P00-P96)

Malformación, deformaciones y anomalías Cromosómicas congénitas (Q00-Q99)

Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados heridas,


envenenamiento y otros procesos de causas externas (S00-T98)

Mobiliario y Mortalidad de Causas Externas (V01-Y98)

Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)

Cuáles son los problemas Psicosociales y ambiente de eje IV

Problema relativo al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social

Problemas relativos a la enseñanza


Problemas Laborales

Problemas de vivienda

Problemas económicos

Problemas de Acceso a los servicios de asistencia sanitaria

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen

Otros Problemas Psicosociales o ambientales

Evaluación de la actividad global eje 5

100… Actividad Satisfactoria en una amplia Gama de Actividades, nunca parece


91 superado/a
Por problemas de la vida
90…81 Síntomas Ausente o mínimos, buena Actividad en todas las áreas
80…71 Si existe síntomas, son transitorios y constituyen a relaciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales
70..61 Algunos síntomas leves o algunas dificultad en la actividad social, laboral o
escolar
60….51 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social.-
50..41 Síntomas graves o cualquier alteración de la actividad social, laboral o escolar
40…31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o
alteración importante como el trabajo escolar las relaciones familiares
30…21 La conducta esta considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones
o existe una alteración grave de la comunicación oh el juicio
20…11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de
mantener la higiene personal mínima
10…1 Peligro persistente de lesiones graves a otros o a sí mismo o incapacidad
persistente para mantener la higiene personal.
0 Información inadecuada
EVALUACION MULTIAXIAL comparativo
DSM –IV- TR, CIE-10 DSM 5
Ejes DSM-IV-TR CIE-10 DSM-5(2013)
Eje 1 Trastornos Clínicos Trastornos Somáticos SIN EJES:
Trastorno Psiquiátricos El diagnostico principal se
Trastornos de Personalidad cita en primer lugar y el
Incluirá eje 1,2, y 3 de resto por orden de necesidad
DSM-IV de atención y tratamiento
Eje 2 Trastorno de la Eje discapacidad
personalidad (Similar al eje 5) Trastorno Psiquiátrico
retraso mental, Trastorno de la personalidad
mecanismo de retraso mental trastornos
defensa, rasgos des Orgánicos
adaptativos de
personalidad
Eje 3 Enfermedades Factores Ambientales y
Medicas del estilo de vida
(similar al eje 4)
Eje 4 Problemas No tiene Factores Contextuales y
Psicosociales y psicosociales (código Z de la
ambientales CIE-10)
Sustituye por (WHODAS
2.0)
Eje 5 EEAG (0-100) No tiene