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ENFOQUES COGNITIVO-CONDUCTUALES
CREENCIAS IRRACIONALES
Necesito amor de aquellos que me importan y debo evitar ser desprobado por cualquier razón
mi valor personal depende de mi ésxito en todo lo que emprenda, y de que no cometa errores
las personas deben hacer lo correcto; cuando se comportan de modo desagradable, injusto o
egoísta, deben deber culpabilizadas y castigadas
las cosas deben resultar como yo quiero; de otro modo la vida es intolerable
mi sufrimiento se debe a factores que no controlo; no es mucho lo que yo puedo hacer para sentirme
mejor
es mi deber preocuparme por cosas que pueden ser peligrosas, desagradables o amenazantes; si
no me preocupo ellas pueden de hecho ocurrir
es difícil soportar las dificultades, desagrados y responsabilidades, por lo que deben ser evitadas
todos necesitamos alguien fuerte de quien depender
las experiencias del pasado son la causa de mis problemas y continuarán influyendo en mis
sentimientos y mi conducta
es lógico que me perturbe cuando otras personas tienen problemas, y me sienta infeliz cuando ellas
están tristes
las personas y las cosas debieran ser diferentes de como son; no contar con soluciones perfectas o
ideales es intolerable
MODELO COGNITIVO
Pensamientos Automáticos
El nivel más accesible está conformado por pensamientos automáticos
(PA), corriente de pensamientos que coexiste con el cauce ideativo más
manifiesto. Los PA se presentan de manera espontánea y fugaz, en forma
verbal (taquigráfica) o como imágenes. No se basan en la reflexión o el
razonamiento, pero son aceptados como verdaderos sin mayor análisis.
Ejemplos de PA: a) ante la tardanza de alguien, L. piensa: “quizás le ocurrió
algo…”; b) ante una próxima conferencia un profesor tiene la imagen de “estar
bloqueado, haciendo el ridículo; todos se ríen de mí”.
Una tarea importante es la identificación de PA, especialmente los que
tienen mayor impacto sobre afectos y conducta. Un afecto que aparece o se
acentúa (p.ej. angustia) puede servir como “sonda” para explorarlos. Al
distanciarse y modificarlos el paciente descubre que ello se traduce en cambio
emocional y conductual. Los PA aparecen en situaciones específicas y su
contenido, idiosincrásico, se relaciona con las emociones predominantes
(peligro/preocupación en ansiedad; pérdida/desvalorización en depresión).
(Tabla N°3).
PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
ANSIEDAD DEPRESIÓN
“me voy a enredar entero” “no les caigo bien”
“me van a mirar raro” “no quiero más”
“me rindo” “debí haber tratado más”
“si me pongo colorado haré el ridículo” “sólo he tenido fracasos”
“¿le habrá pasado algo?” “nunca me voy a mejorar”
“voy a quedar pésimo” “soy un imbécil”
“voy a perder el control” “estoy atrapado”
“me viene un ataque” “no reconocen todo lo que he hecho”
“me voy a sentir culpable si no…” “de nuevo lo arruiné”
“no puedo equivocarme” “mi vida es un desastre”
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Distorsiones Cognitivas
Son errores lógicos del procesamiento de la información (interna o
externa). Están a la base de los pensamientos automáticos y permiten la
expresión de los esquemas. La detección de distorsiones (o sesgos) es un
paso importante en la modificación del estilo cognitivo (por ejemplo
catastrofización y abstracción selectiva en fobia social; pensamiento
dicotómico, personalización y visión en túnel en depresión).
Esquemas Cognitivos
Los esquemas constituyen el núcleo del modelo cognitivo. Algunas de
sus características se consignan en la Tabla N° 5.
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Puesto que los esquemas refieren tanto al sí mismo como a los demás,
condicionan la naturaleza de las relaciones interpersonales. Por ejemplo, la
creencia de ser defectuoso puede complementarse con una sobreestimación
de los demás, por lo que una relación significativa sólo puede mantenerse
mediante un permanente esfuerzo y/o subyugación.
Los esquemas influyen en el procesamiento de información en distintos
momentos del ciclo cognitivo-conductual (Figura 1).
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ESQUEMAS
B A B Ce B Cc
Esquema de Orientación
ESQUEMAS
MOTIVACIONALES
ESQUEMAS
ESQUEMAS COGNITIVOS AFECTIVOS
Asignación de significados
Expectativas
Memoria
Creencias
ESQUEMAS
CONDUTUALES
FiguraSISTEMA
2. Activación de un modo
FISIOLÓGICO
Perfil psicológico
Incluye procesos cognitivos, emocionales y conductuales que forman el
trasfondo psicológico del problema y contribuyen a su persistencia.
Perfil cognitivo: se debe identificar los pensamientos automáticos que
aparecen en situaciones provocadoras. Por ejemplo, viéndose expuesto ante
otros, un fóbico social puede tener PA como “voy a hacer el ridículo, no voy a
poder hablar”, o imágenes de humillación. A continuación debe indagarse el
significado personal de tales pensamientos (“qué significa para Ud. hacer el
ridículo; cuál es la consecuencia de eso… qué diría eso de Ud.…”). Ello apunta
a las creencias y supuestos del paciente.
El paso siguiente es identificar creencias intermedias y nucleares. Las
primeras pueden inferirse de los temas o significados comunes de los PA.
Preguntas del tipo “¿qué pasaría si no logras tu objetivo… si no das una buena
impresión?” permiten detectar supuestos como “si no logro lo que me propongo
quiere decir que soy un fracasado, que no valgo nada”, etc. De ellos puede
desprenderse actitudes (“no puedo esperar nada de nadie”) y reglas (“debo
complacer a todos”).
A partir de la información disponible, el terapeuta propondrá las
creencias nucleares subyacentes. Los esquemas pueden ser evaluados
sistemáticamente empleando clasificaciones como la de Young.
Deben identificarse las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo:
distorsiones o sesgos cognitivos, estilos de procesamiento metacognitivo
(rumiación; preocupación), sesgos atencionales, sesgos mnémicos, etc.
Perfil emocional: muchas cogniciones y conductas pueden ser
consideradas como estrategias disfuncionales para manejar las emociones.
Aspectos relevantes son: a) estado afectivo basal; b) reacciones emocionales
típicas; c) capacidad de modulación emocional y refocalización de la atención;
d) recursos disponibles y estrategias de afrontamiento del distress.
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Hipótesis de trabajo
Resulta de la elaboración de la información recabada. Debe relacionar
los problemas del paciente, perfil cognitivo, estrategias de afrontamiento, datos
de la historia personal y evolución de las dificultades.
TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
Técnicas cognitivas
Identificar, elicitar y registrar cogniciones
El terapeuta explica brevemente el concepto de pensamiento automático
diferenciándolo de otros componentes de la situación, como cambios
emocionales y sensaciones corporales. ).
En segundo lugar, se identifican los pensamientos automáticos en situaciones
concretas y recientes, incluso suscitadas en la sesión. Para esto se puede
efectuar la técnica de role playing. La hoja de registro de PA es un instrumento
básico de la terapia cognitiva, donde se consigna la emoción experimentada, el
contexto o situación y las cogniciones o PA.
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Reatribución y redefinición
Las técnicas de reatribución se emplean para obtener una apreciación
más adecuada y realista de la responsabilidad personal. Consisten en asignar
a distintos factores un peso más realista en el resultado de un evento,
diluyendo la influencia de las características personales negativas sobre este
resultado. En las técnicas de redefinición o reencuadre se anima al paciente a
generar múltiples puntos de vista respecto a su situación, lo que relativiza su
postura actual. Esto puede dar origen a soluciones u oportunidades
anteriormente no percibidas.
Operacionalización y gradualización
Debido al pensamiento dicotómico, el paciente se evalúa a si mismo y
las situaciones en categorías extremas y absolutas. (por ej. capaz-incapaz). Es
útil operacionalizar el constructo y luego convertirlo en una dimensión
cuantificable. La escala obtenida puede ser aplicada a diferentes ámbitos del
propio funcionamiento o de otro, contribuyendo a una evaluación más
matizada.
Análisis de ventajas-desventajas
Esta técnica es útil para evaluar la conveniencia de mantener
determinados pensamientos, supuestos o creencias, llevar a cabo ciertas
conductas, o aplicar un determinado plan al resolver un problema. Consiste en
la consideración detallada de distintos aspectos de un constructo, observando
ambas caras. Esta técnica permite flexibilizar creencias y supuestos, y tomar
decisiones, logrando una cierta capacidad predictiva de los efectos futuros de
las conductas o planes de acción.
Análisis consecuencial
También denominado “técnica de la flecha invertida”. Se emplea para
acceder a creencias nucleares e intermedias a partir de pensamientos
automáticos, ya que estos habitualmente evidencian efectos secundarios o
aspectos parciales de las creencias. A partir de un pensamiento automático, el
terapeuta formula una serie de preguntas dirigidas a extraer su significado más
profundo, tales como: “si eso fuera cierto, ¿qué implicaría?”; “¿qué
significaría?”; “¿porqué sería tan malo?”; “¿qué diría eso de usted?”.
Ensayo conductual
Consiste en el proceso de implementar una conducta o plan de acción
poco habitual para el paciente. El terapeuta le solicita repasar en imaginería o
mediante role playing cada uno de los pasos que ejecutará, agregando
sucesivos obstáculos, tanto ambientales, como cognitivos, conductuales o
emocionales. El ensayo puede ser complementado con autoinstrucciones o
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Técnicas metacognitivas
Dirigidas a la modificación de estrategias metacognitivas, o de
procesamiento de la información, desadaptativas. Incluyen técnicas de
refocalización de la atención, abandono o postergación de episodios de
preocupación, interrupción de la rumiación y entrenamiento en “conciencia
plena” (mindfulness).
Técnicas conductuales
Monitoreo y programación de actividades
El paciente elabora un horario de actividades progresivamente más
complejo. Al aplicarlo, debe evaluar el nivel de agrado y sensación de logro de
cada actividad, así como pensamientos automáticos, disforia, cadenas
ruminativas o distorsiones cognitivas que interfieran con el desempeño. Se
utiliza frecuentemente en los cuadros depresivos con reducido nivel de
actividad, ya que es un factor mantenedor importante. También puede
interrumpir cadenas cognitivo-afectivas que culminan en conductas
disfuncionales o riesgosas, o utilizarse cuando la extinción de conductas
disfuncionales da origen a “vacíos conductuales”.
Exposición
Consiste en la aproximación progresiva a estímulos generadores de
ansiedad, situacionales o interoceptivos, generalmente en base a una jerarquía
de intensidad progresiva. La exposición al estímulo debe ser frecuente y
prolongada, abandonando toda estrategia de evitación, aseguramiento,
neutralización y escape. Esta técnica es importante en la terapia de los
trastornos de ansiedad.
Experimentos conductuales
Su finalidad es lograr que el propio paciente ponga a prueba la validez
de una determinada creencia o perdicción.. Los resultados obtenidos
constituyen información útil para la restructuración cognitiva y para aprender a
manejar distintas variables que influyen en una situación.
Role playing
La técnica de juego de roles puede ser empleada para detectar
pensamientos automáticos, desarrollar respuestas racionales, modificar
creencias y entrenar en habilidades sociales.
Técnicas de relajación
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CONSIDERACIONES FINALES