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227 : SURVEILLANCE ET COMPLICATION DES ABORDS VEINEUX



- Abord veineux périphérique (VVP) : très fréquent, posé en situation d’urgence ou pour traitement intraveineux
- Abord veineux central (VVC ou sur chambre implantable) : posé en réanimation (2/3 des patients), ou pour abord prolongé
ou passage de produit veinotoxique (nutrition parentérale, soluté hypertonique, chimiothérapie, catécholamine…)
’ 15% des patients bénéficiant d’un cathéter vont développer une complication (mécanique, thrombotique ou infectieuse)
= 5 à 20% de complications mécaniques, 5 à 25% infectieuses et 2 à 25% thrombotiques
= Immédiatement ou dans les 48h suivant la pose d’un cathéter en territoire cave
supérieur : risque = 1% en jugulaire interne ou 3% en sous-clavier
Pneumo- - Risque augmenté en cas de surpoids/obésité
thorax - Risque diminué considérablement en cas de pose écho-guidée de voie jugulaire
er
’ En cas de 1 échec d’une ponction sous-clavière, ne pas tenter de ponctionner la
veine controlatérale (risque de pneumothorax bilatéral)
Sur voie - Plus fréquent (( par repérage écho-guidé)
jugulaire ou - Moins grave : site accessible à une compression externe,
Hémorragie fémorale hémorragie généralement peu sévère
par blessure - Plus rare
vasculaire Sur voie sous- - A risque élevé : non aisément compressible, risque d’hémothorax
clavière ’ Contre-indiqué en cas de trouble de l’hémostase sévère : TP <
50%, INR > 1,5 et/ou plaquettes < 50 G/L
Complication des voies veineuses centrales

Complication = Plus fréquent en cas de voie fémorale (grande variabilité anatomique)


mécanique - Risque diminué par le repérage écho-guidé de voie jugulaire
Echec/ - Voie sous-clavière : risque de trajet aberrant vers la sous-clavière opposée ou la
malposition jugulaire interne (peu grave), risque de perforations vasculaire ou cardiaque avec
hémopéricarde en cas de manipulations laborieuses de désilet introducteur rigide
- Anomalie du rythme cardiaque (extrémité du cathéter située dans l’OD) : ESA, FA
= Issue d‘air dans la circulation veineuse lors de la pose, la manipulation ou la dépose
des cathéters veineux de gros calibre : complication très rare, parfois mortelle
Embolie
- Risque augmenté en cas de pression veineuse intrathoracique basse
gazeuse - Prévention : mise systématique du patient en décubitus strict, voire en position de
Trendelenburg en cas de nécessité de déconnexion des lignes veineuses
= Obstruction du cathéter par précipitation de médicament ou caillotage de sang
- Prévention : compatibilité des médicaments, rinçage après transfusion/prélèvement
Obstruction
- En cas d’obstruction sur chambre implantable : désobstruction par solution
fibrinolytique pendant quelques minutes/heures
- FdR : - Hypercoagulabilité congénitale ou acquise (paranéoplasique, sepsis sévère)
- Absence d’anticoagulation curative
- Voie fémorale (20%) (risque moindre en jugulaire interne ou sous-clavier)
Complication - Généralement asymptomatique : phlébite clinique, EP en territoire cave inférieur (voie fémorale) ou
thrombotique territoire cave supérieure (voie jugulaire ou sous-clavière), syndrome cave supérieure
- Diagnostic : phlébographie (référence), échographie-Doppler
- TTT : anticoagulation, ablation de la voie veineuse
’ Souvent lié à l’infection de cathéter : le risque infectieux est multiplié par 2 en cas de thrombose
- Infection du cathéter (2%) : lors de la pose ou de manipulation extérieure (contamination
Complication extraluminale), par contamination des tubulures et robinets (contamination endoluminale) ou par
infectieuse voie hématogène lors d’une bactériémie
- Sepsis lié au cathéter
- Blessure vasculaire (fréquente, bénigne) : hématome au point de ponction
Complication VVP

- Perfusion extra-veineuse (immédiatement à la ponction ou retardé) : œdème localisé, voire nécrose sous-cutanée en
cas de perfusion cytotoxique (chimiothérapie…) ou vasoconstricteur (amine…) ’ ablation immédiate de l’abord veineux
- Thrombophlébite : - Manifestation : veinite (rougeur cutanée, douleur, induration) du trajet de la veine
- FdR : durée d’insertion, matériel (téflon), calibre élevé, soluté perfusé, infection sur cathéter
- Risque de septicémie multiplié par 20
- Prévention : ablation ou changement de voie après 96h ou si l’abord n’est plus nécessaire
- Sepsis sur cathéter périphérique : dans 50% des cas associé à une thrombophlébite
- Risque hémorragique : antécédents, anticoagulant, TP < 50%, plaquettes < 50 G/L
- Allergie connue aux anesthésiques locaux
Evaluation des - Contre-indication anatomique : - Fémoral : - Patient obèse avec replis du tablier anatomique
risques - Candidose cutanée
- Peau lésée au point de ponction
- Jugulaire interne : trachéotomie
- Identité du patient vérifié, patient et/ou famille informé
Préparation - Choix du site d’insertion et du matériel selon le bénéfice/risque
avant mise en - Préparation cutanée : peau lavée ± douche antiseptique, détersion au savon antiseptique
place - Monitorage : cardioscope indispensable pour toute pose en territoire cave supérieur
- Repérage écho-guidé en cas de ponction jugulaire interne (voire fémorale)
Surveillance

- En chambre seule, si possible au bloc opératoire, en radiologie interventionnelle ou en chambre de


réanimation pour les VVC
Surveillance
- Détersion et désinfection de la peau
lors de la mise
- Asepsie chirurgicale : habillage chirurgical de l’opératoire, champ stérile large
en place
- Vérification du matériel : solidité fixation du cathéter et des connexions aux lignes veineuses
ère
- S’assurer du reflux sanguin lors de la 1 utilisation du cathéter
Surveillance - Position correcte du cathéter en territoire cave supérieur : radiographie thoracique systématique
après mise en - Traçabilité du matériel inséré dans le dossier médical
place - En cas d’abord de longue durée : carnet d’information et de suivi remis au patient
- Tubulure : - Toutes les 96h
- Quotidien si émulsion lipidique
Remplacement - Systématique après toute transfusion
- VVP : - Retrait à 96h (4 jours), possiblement prolongé en cas d’abord veineux compliqué
- Remplacement rapide si posé hors condition d’asepsie (en urgence)
= Cathéter Central Implanté par voie Périphérique : généralement par la veine basilique, jusqu’à la
veine cave supérieure
- Recommandé en cas de nécessité d’abord veineux au long cours sur une durée < 3 mois
Voies centrales à long terme

PICC-line
- Risque thrombogène supérieur à la chambre implantable, mais risque embolique moindre
- En cas de thrombose veineuse centrale : cathéter possiblement laissé en place, sous
anticoagulation curative
= Chambre à cathéter implantée en sous-cutanée, au bloc, sous AL + sédation ou AG, avec ponction
veineuse sous-clavière ou jugulaire
- Recommandé en cas de nécessité d’abord veineux au long cours sur une durée > 3 mois
Chambre - Risque thrombotique plus fréquent en cas d’implantation sous-clavière gauche par rapport au côté
implantable droit ou si l’extrémité du cathéter est positionné trop haut par rapport à l’OD
- Ponction de chambre implantable à l’aiguille de Huber : risque d’hématome (parfois compressif) ou
d’extravasation du perfusant (positionnement inadéquat de l’aiguille)
- Ablation si : choc septique, infection locale profonde prouvée, thrombophlébite ou inutilité