ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE FIEBRE P

IMPORTANTE: ESCRIBIR CON LETRA DE

No. de expediente: Folio d

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre:
Apellido paterno Apellido materno

DATOS D

RFC:

Fecha de nacimiento: Estado:

Día Mes Año
Edad: Años Meses

RESIDE

Calle y Núm. Colonia

Jurisdicción Municipio

Entre calle Y calle

DOMIC

Callle y Núm. Colonia o Localid

 Sitio donde pasa mayor parte del tiem
Municipio

¿Habla lengua indígena? Si No Desconoce ¿Cuál?

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

Nombre de la Unidad

Clave de la Unidad Institución

Fecha de solicitud de atención: Fecha de primer contacto con

Día Mes Año
Diagnóstico probable:

III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Procedencia: De la Jurisdicción: De otra jurisdicción dentro del Estado

¿Ha visitado otros lugares en las ultimas dos semanas?: Si No

País Estado

IV. CUADRO CLÍNICO

Fecha de inicio de fiebre: Temperatura:

Día Mes Año

Fiebre: Cefalea: Mialgias:

Otros:

Signos de alarma: Vómito persistente Dolor abdominal intenso: Otros

Escape de líquido: Fecha de inicio de signos y síntomas:

Día Mes

Petéquias: Equimosis: Hematomas: Torn

 Derrame pleural: Piel moteada: Otros:

Hemorragias: Fecha de inicio de signos y síntomas:

Día Mes

Gingivorragia: Epistaxis: Hematemesis: Melena:

V. VIGILANCIA HOSPITALARIA

¿Fue hospitalizado? Si No Manejo ambulatorio:

Nombre de la Unidad Tratante

Clave de la Unidad Institución

¿Acudió a unidad de primer nivel? Si No Número de veces que acu

Diagnóstico inicial hospitalario:Fiebre por Dengue: Fiebre Hemorrágica por Dengue:

Comorbilidad Embarazo: Trastornos hemorrágicos: Diabetes

Inmunosupresión: Cirrosis hepática: Otros

Seguimiento Hematológico

En caso de haber datos de escape de líquidos o hemorragias, realizar *:

Día Mes Año
Fecha: Hto: % Hb:
Fecha: Hto: % Hb:
Fecha: Hto: % Hb:
Fecha: Hto: % Hb:
Fecha: Hto: % Hb:
Fecha: Hto: % Hb:

*Repetirlas de acuerdo a la evolución del enfermo.

Datos de Egreso Fecha de egreso:
Día Mes Año

Mejoría: Referido a:
 Unidad Médica

Alta voluntaria: Defunción: Fecha de defunción:

Día Mes Año

VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Fecha de toma de muestra: Se tomo muestra para laborat

Día Mes Año

Fecha de recepción de muestra: Folio de laborat

Día Mes Año

NS1 ELISA IgM ELISA Ig

Fecha de resultado:
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes

Resultado: + - + - +

Muestra rechazada: Causa: Lipemica: Hemolizada: Mues

VII. OBSERVACIONES
Nombre y firma de quien llenó el formato.
BRE POR DENGUE Y FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE.

TRA DE MOLDE, SIN ACENTOS Y SIN ABREVIATURAS.

Folio de caso:

Nombre (s)

ATOS DEL NACIMIENTO

CURP

Municipio:

Días Sexo: M F

RESIDENCIA ACTUAL

Estado

Localidad

Teléfono:
Código Postal LADA Número Telefónico

DOMICILIO LABORAL

Localidad Estado
del tiempo: Trabajo Casa Escuela Otro Especifique:

¿Es indígena? Si No Desconoce

CLUES

to con los servicios de salud como caso probable de Fiebre Hemorrágica por Dengue:
Día Mes
Diagnóstico final:

Estado: De otro Estado:

Municipio Localidad

°C

Artralgias: Dolor retroocular: Exantema:

Otros: Especifique:

Mes Año

Torniquete positivo: Ascitis: Edema:

Mes Año

Otros:
 Fecha de ingreso:
Día Mes Año

CLUES

Servicio de atención:
Urgencias médicas
Medicina Interna
ue acudió: Pediatría
Terapia intermedia
Terapia intensiva
Ginecobtreticia
Otras, especifiqu

Estado del paciente: Grave No grave

abetes: Hipertensión: Enf. ulcero péptica:

Otros: Especifique:

gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina:

gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina:
gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina:
gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina:
gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina:
gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina:

Número de veces referido:

 Institución

Año

aboratorio: Si No

aboratorio:

LISA IgG Aislamiento PCR Prueba Rápida

Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

Serotipo Serotipo
- 1 2 3 4 Neg. 1 2 3 4 Neg. + -

Muestra Insuficiente: Días de transito:

Nombre y firma de quien autorizó.
CA POR DENGUE.
ANVERSO
Desconoce

Año
 REVERSO

Terapia intensiva
Ginecobtreticia
Otras, especifique:

g/dl
g/dl
g/dl
g/dl
g/dl
g/dl
firma de quien autorizó.