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"Año de la lucha contra la corrupción e impunidad"

“UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES”

ESTANDARES DE CALIDAD EN EL II
NIVEL DE ATENCION DEL HOSPITAL
“DOMINGO OLAVEGOYA”-JAUJA
MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA SALUD

MENCIÓN: “GESTIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD”

CATEDRÁTICA : Dra Enf. CARMELA VELASQUEZ LEDESMA

ASIGNATURA : GESTIÓN EN ESTRATEGIAS EN RECURSOS

INTEGRANTES:

 HILARION INGA YOSSI


 LEIVA ORIHUELA NELIDA
 ORTIZ MALPICA SUSAN GERALDINE
INDICE
INTRODUCCION

Son tiempos de cambio. Qué duda cabe. El mundo que hoy vivimos inicia finalmente una nueva
etapa en su inexorable camino hacia adelante. Los rumbos que tomo la economía, la sociedad, la
belleza con el inicio de la revolución industrial, hoy son trazados por una era donde la conectividad
es la que marca el paso de los cánones, principio y valores que el mundo hoy abraza.

Hasta hace muy poco tiempo, el usuario o consumidor solo quería satisfacer sus mundos más
cercanos e íntimos, haciendo todo lo posible para no mirar a su alrededor; un individualismo que
curiosamente, cerro las posibilidades de desarrollo a las fronteras cercanas a la capital. Hoy vivimos
una nueva etapa y gracias a la conectividad el mundo se ha hecho más cercano y abierto, en donde
aún se libran interminables batallas ideológicas, políticas pero donde el consumidor o usuario
emerge gracias a esta conectividad como alguien con voz, con nombre cuerpo y alma. En definitiva,
con mayor conciencia de su propio ser y más poder que nunca

Es en este contexto que desde que asumimos la responsabilidad de dirigir los destinos del hospital
Domingo Olavegoya decimos a la par con los cambios de mundo de hoy ingresar a una etapa donde
factores como la competitividad, la calidad de servicio y la efectividad sean variables constantes
de desempeño y desarrollo en nuestro hospital.

Impregnar de sabiduría, en el marco de una gestión por competencias y por resultados es hoy por
hoy el camino que marca el nuevo rumbo del desempeño.

Buscar una forma de materializar los grandes anhelos que se persigue para el bienestar de la
sociedad Jaujina nos llevó a la creación y desarrollo del plan estratégico, el mismo que no solo
orienta nuestras acciones sino que a la vez contiene una dirección de futuro y permite satisfacer a
todas las partes interesadas en el mejoramiento del servicio de salud.
RESEÑA HISTÓRICA DEL HOSPITAL “DOMINGO OLAVEGOYA” DE JAUJA

El Hospital “Domingo Olavegoya” de Jauja, tiene sus orígenes allá por los años 1900, cuando los
estragos que había producido el temible mal de la peste blanca o tuberculosis, eran alarmantes
(25% de mortalidad total) y los hospitales de Lima se encontraban colapsados con la atención de
pacientes tuberculosos.

Esta enorme letalidad se debía a la indiferencia con que se había mirado el progresivo crecimiento
de tal mortífero mal. Durante estos años se conformó una comisión con el propósito de construir
un sanatorio precedida por la Universidad Nacional de San Marcos e integrada por los doctores
Dulanto M., Odiozola E., Avendaño L. y el Ingeniero Torres.

En 1903 por Resolución Suprema la UNMSM es facultada para rembolsar 80,000 libras peruanas
de oro, para la construcción del sanatorio. El 22 de febrero de 1905 se eleva un informe señalando
la posibilidad de que el sanatorio se construya en Jauja o Tamboraque (Cerca de Casapalca).

El 12 de Marzo de 1906 la comisión encargada, determinó definitivamente la construcción del


sanatorio en Jauja y con el legado del filántropo Don DOMINGO OLAVEGOYA YRIARTE,
personaje adinerado de la alta sociedad limeña, quien después de un penoso peregrinaje infructuoso
por los mejores especialistas de la época, experimentó la dicha de ver curada de la terrible
enfermedad de la tuberculosis a su querida hija, la donación consistió en un monto de 10,000 libras
peruanas de oro. 5 En 1918 se realizaron los contratos para la construcción del sanatori

En 1918 se realizaron los contratos para la construcción del sanatorio. El Pabellón de San Miguel
(Cirugía y Medicina) y el pabellón de Santa Luisa (Consultorios Externos) fueron los primeros
pabellones que albergaron a los pacientes en condición de gratuitos, ellos fueron - Mujeres:
Fernanda de la Portilla, Carmen Alomía, María Consuelo Carrillo, Clara Louchon y Petronila
Caceda – Varones: Damion Huayta y Vicente Mújica.

El 21 de septiembre de 1921, la denominada Junta de Hospitales por medio del Inspector Sr.
Michael Fort, hace saber que el nombre del establecimiento será HOSPITAL DOMINGO
OLAVEGOYA y no Sanatorio, con miras a una mayor proyección institucional.

No se realizó la inauguración del Hospital “Olavegoya” la idea de inaugurarla, fue postergada en


muchas oportunidades, razones múltiples, tales como la dificultad de viajar por motivos de trabajo
y ocupaciones del Sr. Inspector Michael Fort, también la dificultad del ferrocarril central, por las
interrupciones producidas por los derrumbes y urgencia de entregar al servicio de la humanidad
doliente.

En forma verbal Michael Fort comunicó a la Reverenda Madre Superiora que en sesión de junta se
acordó que la fecha de apertura del establecimiento al servicio del público sea el 5 de enero de
1922, iniciándose la labor administrativa con la aplicación del Reglamento de Admisión, Planillas
y Fondo.

Cuenta la historia que los pacientes provenientes de Lima, eran previamente examinados por el
Director del consultorio “BYRON” Dr. Corvetto, quien otorgaba un certificado, visado por el
Inspector Sr. Michael Fort y los pacientes provenientes de Jauja recibían examen médico para
ingresar al sanatorio, los mismos que eran visados por la Reverenda Madre Superiora Sor Luisa.
La fama del Hospital “Olavegoya” fue creciendo y su prestigio rebasó las fronteras del país y ya
por entonces era conocido mundialmente.

La afluencia de pacientes nacionales y extranjeros, hizo que se creen nuevos pabellones.


Efectivamente, Jauja tuvo fama de ser un lugar de sanación, lo que puede rastrearse desde la
colonia. Por ejemplo, hacia 1639 el padre Bernabé Cobo señala que: “[…] su temple es tan sano y
regalado, que muchos van a esta ciudad a cobrar salud y convalecer en aquel valle”. Ya en la
segunda mitad del siglo XIX, Manuel Pardo, en un texto que escribió como resultado de una estadía
en la ciudad a consecuencia, precisamente, de la mentada enfermedad, menciona que: “Jauja es el
antídoto de la tisis, es el único temperamento de la superficie del globo que posee tan valiosa
virtud”.

El futuro presidente y fundador de Civilismo en el Perú, reclamaba, además, la construcción de una


ciudad sanitaria, lo que recién se daría en la segunda década del siguiente siglo. Estos testimonios
que, ciertamente, podrían multiplicarse entre finales del siglo XIX y principios del XX, dan cuenta
de la importancia que tuvo Jauja en la curación de esta enfermedad. En 1923, se inauguraron los
pabellones de Santa Luisa y Santa Rosa.

El 16 de Julio de 1923 ingresó la primera enfermera titulada Felicita Cernaqué en calidad de


paciente y a la vez como personal contratado. El primer paciente extranjero fue el Ministro
Encargado de Negocios de China quien ingresara en Marzo de 1923. Fueron internados pacientes
famosos que se desarrollaron en la vida militar, política nacional, ministros, directores de las
Fuerzas Policiales; escritores, científicos, miembros de familias reales, entre otros. Según las
versiones escritas existentes se deduce que las primeras administradoras fueron religiosas y se
considera al Dr. Augusto de las Casas como el primer director por desempeñar las funciones de
Jefe Médico, sigue el Dr. Bardales y don Demetrio Olavegoya (Miembro de la Beneficencia
Pública de Lima, quien en carta del 19 de Abril de 1926, enviada a Jauja manifestó que se estaría
gestionando la venida de un Médico de Suiza para ocupar la Dirección).

Los siguientes Directores fueron el Dr. Aronbal, el Dr. Klinge, el Dr. José García Frías, científico
médico y especializado en Alemania y el Dr. Raúl Guerra Cuevas, con estudios y especialización
en Francia, clínico seguidor de la Escuela Médica – Francesa. En 1926, se inauguró el pabellón de
San Miguel. En 1929, se inauguró los pabellones de Oficiales (Pediatría) y Tropa (Gineco
obstetricia), posteriormente se construyeron los pabellones de Santa Elisa (Planeamiento
Estratégico, Recursos Humanos y Logística), pabellón Santo Domingo (Neumología) y pabellones
de San Martín y San Vicente (Psiquiatría).

La historia del Hospital “Domingo Olavegoya” fue menguando con la aparición de los
quimioterápicos, consecuentemente fue disminuyendo el apoyo de la Beneficencia Pública de Lima
y Callao. Es así como el 15 de noviembre de 1961 con R.S. se transfiere al Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, en cumplimiento a la política de salud que ordenaba la integración de
los servicios de salud. 8 En 1964 la labor de las religiosas de la caridad de la Comunidad San
Vicente de Paúl, llegó a su término, dejando las labores en manos de profesionales y auxiliares de
la salud. En los años 60 las acciones del hospital fueron reorientadas a las labores propias de un
hospital general.

En la década de los 80 se logró que el hospital se convirtiera en centro de referencia a nivel regional
en las atenciones médicas de Salud, siendo director el Dr. Petronio Izaguirre y Jefe del
Departamento de Psiquiatría el Dr. Nelson Ninamango. Actualmente el Hospital “DOMINGO
OLAVEGOYA” Jauja es un órgano desconcentrado de la Red de Salud Jauja de categoría II-1, que
cuenta con profesionales de la salud y de las ciencias administrativas, muchos de ellos con
especialidades, maestrías y doctorado.

El reto institucional, es el cambio de paradigma de su gestión de salud para lograr satisfacer las
necesidades de salud de la población de su ámbito referencial que comprende las Provincias de
Jauja y Yauli – Oroya; que nos conlleve a consolidar categorizar a nuestro querido hospital al nivel
II-2, para dar sostenibilidad a la atención integral de salud de modo descentralizado y articulado
con un sistema de referencia y contrarreferencia adecuado a los establecimientos de salud ubicados
estratégicamente en los distritos de las dos provincias precitadas.

Esta noble visión que tienen derecho los usuarios, depende del grado de compromiso del personal
directriz, asesor, apoyo y de línea del mencionado nosocomio, como de la participación ciudadana,
civil, usuaria y autoridades en general de nuestra jurisdicción para impulsar asociaciones tendientes
a mejorar los servicios de salud del Hospital.

UBICACIÓN GEOGRAFICA

Jauja se ubica geográficamente en los Andes Centrales, siendo su posición geográfica de


75º30'00 latitud Oeste, 11º46'48 latitud Sur, con una altitud de 3,373 msnm. Políticamente se
localiza en la región Junín, provincia de Jauja.

LIMITES

 Por el norte: con las provincias de Yauli, Tarma y Chanchamayo

 Por el sur: con la Provincia de Concepción

 Por el este: con la Provincia de Satipo

 Por el oeste: Con la Región Lima


DIVISIÓN POLITICA

La Provincia de Jauja es una de las nueve provincias que conforman el Departamento de


Junín, bajo la administración del Gobierno Regional de Junín, en el Perú.

La Provincia de Jauja está dividida en treinta y cuatro distritos:

 Jauja
 Acolla
 Apata [1]
 Ataura
 Canchayllo
 Curicaca
 El Mantaro
 Huamalí
 Huaripampa
 Huertas
 Janjaillo
 Julcán
 Leonor Ordóñez
 Llocllapampa
 Marco
 Masma
 Masma Chicche
 Molinos
 Monobamba
 Muqui
 Muquiyauyo
 Paca
 Paccha
 Pancán
 Parco
 Pomacancha
 Ricrán
 San Lorenzo
 San Pedro de Chunán
 Sausa
 Sincos
 Tunanmarca
 Yauli
 Yauyos
MISION

• El Hospital “Domingo Olavegoya”-Jauja, brinda atención integral a la persona, familia y


comunidad con entornos saludables para mejorar la calidad de vida de la población de las
provincias de Jauja y Yauli-Oroya.

VISION

• El Hospital “Domingo Olavegoya”-Jauja, el 2020 brindará atención integral de salud a


todas las personas de las provincias de Jauja y Yauli-Oroya, satisfaciendo sus necesidades
y expectativas mediante servicio acreditado.

OBJETIVO GENERAL

 Reducir la mortalidad materna y neonatal con énfasis en la población más


vulnerable

OBJETIVO ESPECIFICO

• Reducir la desnutrición crónica en niños menores de 5 años con énfasis en población de


pobreza

• Disminuir las incidencias por enfermedades trasmisibles, no trasmisibles, reducir y


mitigar los daños y/o lesiones ocasionadas por factores externos.
• Reducir la vulnerabilidad y atención de emergencias por desastres

• Garantizar la atención integral con calidad y pleno acceso a los servicios de salud, con el
fin de recuperar la salud y la capacidad de los pacientes en los diferentes ciclos de la vida

• Mejorar el acceso a los servicios de salud y medicamentos que demanda la población.

ANALISIS INTERNO

FORTALESAS

• Se cuenta con profesionales altamente especializados en las diferentes unidades orgánicas


de nuestra institución.

• El personal asistencial viene desarrollando progresivamente una cultura de seguridad en la


Atencion del paciente.

• Servicios y departamentos organizados.

• Aumento en la capacidad resolutiva en los servicios que brindamos.

• Accesibilidad geografica urbana y periferica.

• Modernizacion de ambientes del hospital y del equipamiento para mejora de la oferta de


los servicios.

DEBILIDADES

• Infrestructura e instalaciones insuficientes e inadecuadas,vulnerable a desastres

• Limitado presupuesto no permite solventar los recursos humanos y materiales para una
atencion calidad.

• Falta saneamineto legal del terreno

• Cultura organizacional debil que genera desmotivacion,falta de identificacion con la


institucion

• Falta de actualizacion y aplicación de algunos documentos normativos y de gestion


• Lentitud en el abastecimiento de insumos y medicamentos para la atencion oportuna a los
pacientes.

ANALISIS EXTERNO

OPORTUNIDADES

• Apoyo de intedides Regionales para el logro de objetivos para la istitucion

• Participacion en la Mesa de Concertaciones de accion de promocion de la salud con


organismos locales de nuestra juridiccion,con el fin de aplicar estrategia para la mejora
continua para la atencion de la poblacion

• Debido al Sistema de atencion de los usuarios del seguro integral de salud y SOAT ,se
amplia nuestra cobertura de servicios

AMENAZAS

• Incremento de establecimientos de exámenes de diagnóstico en el entorno del hospital así


como establecimientos de ventas de medicinas, ecografías y laboratorios

• Inadecuada organización del sistema de salud(sistema de referencias y contra referencias)

• Inadecuada politica de incentivos al recurso humano en el sector.

INFORMACION GENERAL

Recursos financieros: RDR

No se cuenta con apoyo económico de estrategias, ni de la Unidad de Seguros Públicos.

Oferta de servicios:

a. Información constante a los usuarios.

b. Recibo de quejas y reclamos con atención inmediata los que se puede resolver.

c. Mejora en el trato en especial en Consultorios externos.

d. Visita a los servicios hospitalarios con el objeto de mejorar la atención explicando a los
usuarios sus derechos.
c. Coordinación con el Comité de Infecciones Intrahospitalaria

Comité de Gestión de la Calidad

Ámbito y organización:

Se cuenta con el Comité del Sistema de Gestión de la Calidad de la Red de Salud Jauja.

Se ha implementado en toda la Red de Salud Jauja en base al Proyecto de fortalecimiento de


capacidades creando en cada Microrred un Equipo mínimo de integrantes con responsabilidad,
por ello se cuenta con los planes e informes.

Estan funcionando en cada Microrred los diferentes componentes.

ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD

Está, conformado por profesionales comprometidos con una visión compartida en favor de
los usuarios de la Red de Salud Jauja

RESPONSABLES COMPONENTES

Lic. Redina Foster Barrera de


Palacios SEGURIDAD DEL PACIENTE

DR. Jesús Abel Díaz Matos, COMPONENTE CLIMA


ORGANIZACVIONAL

Dra. Norma Jurado Ruiz AUDITORIA DE LA CALIDAD DE


ATENCIÓN EN SALUD

MG. Mery Luz Julia Espinoza de ACREDFITACIÓN DE SERVICIOS DE


P. SALUD

DR. Fredy Vásquez CIRUGÍA SEGURA

MG. Marcelo César Ordoñez PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA


Bravo DE LA CALIDAD.
Lic. Haydee Isabel EGOAVIL
PORRAS SATISFACCION DEL USUARIO

INDICADORES DE DESEMPEÑO Y COMPROMISOS DE MEJORA DE LOS


SERVICIOS EN SALUD

Tabla 4: Tabla de metas institucionales (MI), indicadores de desempeño (ID) y compromisos de


mejora (CM) de los Hospitales de II nivel de más de 50 camas, los Hospitales de III nivel y los
Hospitales Especializados y sus respectivos pesos ponderados.
Ficha N° 09. Productividad hora-médico en consulta externa.

Nombre Productividad hora-médico en consulta externa.

Tipo Indicador de desempeño.

Institución DIRIS, Red de Salud, Hospitales e Institutos especializados

Resultado de dividir el número de consultas médicas en consulta externa de un


Definición
período, entre el número de horas-médico programadas en el mismo período.

Permite medir los productos alcanzados (consulta médica) por unidad de recurso
disponible (hora-médico) en un tiempo dado. Así mismo permite evaluar la sub
utilización o la sobre utilización del recurso hora-médico en la consulta externa.

Justificación La medición de este indicador muestra que la mayor parte de hospitales se encuentra
por debajo del estándar. Es posible que parte de este valor bajo refleje falta de registro
de atenciones realizadas y/o una programación que no refleja las actividades
realizadas. El aumento de productividad debe traducirse en más personas atendidas
con los mismos recursos.

Nº de consultas médicas realizadas en consulta externa en un período


Fórmula del
Nº de horas-médico programadas en consulta externa en el mismo período
indicador

Se obtendrá del cociente entre:

Numerador. - Es el número de consultas médicas realizadas en los consultorios de la


UPSS Consulta Externa en un período de tiempo. La consulta médica es la atención
que realiza el médico a un usuario que acude a la UPSS de Consulta Externa por una
necesidad de salud o enfermedad. Comprende un conjunto de acciones y decisiones
médicas, destinadas a establecer un diagnóstico y un tratamiento; así como el
pronóstico de un caso de enfermedad. La consulta médica no incluye aquellas
atenciones brindadas por el médico en los servicios de emergencia o de consulta de
Construcción del urgencia y los procedimientos de ayuda de diagnóstico o tratamiento que se realicen
indicador en consultorios externos. No es una consulta médica aquella brindada por otros
profesionales de la salud.

Denominador. - Es el número total de horas programadas de atención en consulta


médica en la UPSS Consulta Externa en el mismo período de tiempo. Se consideran
los turnos médicos regulares previstos en cada consultorio y las horas programadas
por servicios complementarios en salud, de acuerdo a la normatividad vigente.
Las Horas-médico programadas en consulta externa corresponden a turnos de cuatro
(04) horas ininterrumpidas, que realiza el médico y están señaladas en el rol de
programación de turnos de Trabajo Médico en el establecimiento de salud. Las horas
restantes son destinadas a labores propias del establecimiento de salud (Referencia:
Directiva Administrativa N° 207 - MINSA/DGSP- V. 01, aprobada con RM N°343-
2015/MINSA).

Es el valor referencial según nivel de atención del establecimiento de salud:

I-3 y I-4 II-1 y II-2 III-1 y III-2 II-E y, III-E


Logro esperado
4 a 5 consultas / 4 a 5 consultas / 3 a 4 consultas / 2 a 4 consultas /
hora-médico hora-médico hora-médico hora-médico
programada. programada. programada. programada.

No Aplica
Valor Umbral

 Si el valor calculado se encuentra dentro del rango: 100%


 Si el valor calculado se encuentra hasta 0.5 unidad por encima o debajo del
rango: 80%
 Si el valor calculado se encuentra hasta 1 unidad por encima o debajo del rango:
60%

Cálculo del
porcentaje de Para los hospitales e institutos especializados con valores referenciales entre 1.5 a 2
cumplimiento consultas / hora-médico programada:
 Si el valor calculado se encuentra dentro del rango: 100%
 Si el valor calculado se encuentra hasta 0.25 unidad por encima o debajo del
rango: 80%
 Si el valor calculado se encuentra hasta 0.5 unidad por encima o debajo del
rango: 60%

Frecuencia de
Anual
medición

Reporte de OGTI - MINSA, en base a datos de la Hoja HIS (numerador);


programación mensual de consulta externa médica (denominador).
Directiva Administrativa N° 207 - MINSA/DGSP- V. 01 (RM N°343-2015/MINSA).
Fuente de datos
Los establecimientos de salud que disponen de otro sistema de registro de
atenciones, este deberá ser aprobado por la Oficina General de Tecnologías de la
Información del MINSA.
Área responsable Dirección de Intercambio Prestacional, Organización y Servicios (DIPOS) de la
técnica Dirección General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional (DGAIN)

Área responsable
de información
Oficina General de Tecnologías de la Información.

Para establecimientos de atención especializada II-E, III-E y III-2, el valor referencial


se podrá ajustar de acuerdo a la especialidad o campo clínico.
Notas
Para las DIRIS, redes de salud se considera la medición de los establecimientos de
salud I-3, I-4 y hospitales con menos o igual a 50 camas.

Ficha N° 10. Densidad de Incidencia y/o Incidencia Acumulada de las Infecciones Asociadas a la Atención en
Salud (IAAS) seleccionadas.

Densidad de Incidencia y/o Incidencia Acumulada de las Infecciones Asociadas a


Nombre
la Atención en Salud (IAAS) seleccionadas

Tipo Indicador de desempeño.


Institución Hospital de II nivel, hospital general de III nivel, hospital e instituto especializado.

La incidencia mide la velocidad con que se propaga las IAAS (los casos nuevos o
incidentes de IAAS durante un periodo de tiempo), a más casos nuevos, más rápida la
propagación. Se utiliza densidad de incidencia cuando se mide el número de casos nuevos
en una cantidad de persona-tiempo y la incidencia acumulada, cuando la exposición es
única y sólo se espera un episodio por paciente.

Para los hospitales de II nivel con más de 50 camas, hospital general de III nivel, hospital
e instituto especializado: El MINSA seleccionará 2 tipos de IAAS o Infecciones
Intrahospitalarias (IIH) que tuvo las tasas más altas de incidencia respecto a los valores
referenciales para su nivel de atención.
Definición
Para los hospitales de II nivel con menos de 50 camas: El MINSA seleccionará 1 tipo de
IAAS o Infecciones Intrahospitalarias (IIH) que se encuentre por encima de los valores
referenciales para su nivel de atención; en caso contrario que las IAAS no superen los
valores referenciales, se seleccionará 1 tipo de IAAS que el hospital haya incluido en su
plan local de prevención y control de IIH.

No participarán aquellas instituciones con tasas de cero (0) para todos los tipos de IAAS
ni aquellas que notifiquen menos de 12 meses al Centro Nacional de Epidemiología,
Prevención y Control de Enfermedades (CDC). Los valores referenciales según el nivel de
atención se encuentran publicados en el Boletín Epidemiológico N° 10 – 2019 del CDC.
Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS) son un problema de salud
pública importante debido a la morbilidad y mortalidad que provocan en los pacientes, el
riesgo a la salud del personal sanitario y el incremento de los costos hospitalarios para la
atención de salud. La vigilancia y control epidemiológico constituyen una estrategia
fundamental para fortalecer la seguridad del paciente. Los siguientes Documentos
Normativos tienen relación con la vigilancia, prevención y control de las IAAS o IIH:

Justificación  Documento Técnico: Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de las


infecciones asociadas a la atención de salud, aprobada por Resolución Ministerial N°
168-2015/MINSA.
 Norma Técnica N°026-MINSA/OGE-V.01. Norma Técnica de vigilancia prevención y
control de las Infecciones intrahospitalarias, aprobada por Resolución Ministerial N°
179-2005/MINSA.
 Norma Técnica N°020-MINSA/DGSP V. 01 Norma técnica de prevención y control de
infecciones intrahospitalarias, aprobada por Resolución Ministerial N° 753-
2004/MINSA.
Densidad de incidencia:
Número de casos por cada tipo de IAAS seleccionada durante el periodo x1000
Número de días- procedimiento expuesta al riesgo durante el mismo periodo.
Fórmula del
indicador
Incidencia acumulada:
Número de casos por cada tipo de IAAS seleccionada durante el periodo x100
Número de pacientes - procedimiento expuesto al riesgo durante el mismo periodo.

Densidad de Incidencia:
Numerador: Sumatoria de todos los casos según el tipo de IAAS seleccionada durante
el 2019.
Denominador: Sumatoria del total de días- procedimiento o pacientes-procedimientos
expuestos al riesgo durante el mismo año.
Se utiliza para la medición de neumonías, infección de tracto urinario e infecciones del
torrente sanguíneo.

Construcción del
indicador Incidencia acumulada:
Numerador: Sumatoria de todos los casos según el tipo de IAAS seleccionada durante el
2019.
Denominador: Sumatoria del total de pacientes según procedimiento durante el mismo
año
Se utiliza para la medición de infecciones de herida operatoria y de endometritis
puerperal.
*Para ambos tipos de indicador, el numerador y el denominador deberán ser obtenidos
según la metodología de la vigilancia epidemiológica que se establece en la norma
técnica vigente.

El logro esperado será calculado para cada tipo de IAAS seleccionada:

Si el valor umbral es menor o igual a la tasa referencial para su nivel de atención:


Mantenerse menor o igual al valor referencial, de acuerdo a la IAAS seleccionada.
Logro esperado

Si el valor umbral es mayor a la tasa referencial para su nivel de atención: Reducir en 30%
para alcanzar la tasa referencial. Si el cálculo de logro esperado resulta en tasas menores
que el valor referencial, reducir la proporción que corresponda para llegar al valor
referencial (<30%).

Valor Umbral Valor del año previo.

(Logro alcanzado – Valor umbral) x100


(Logro esperado – Valor umbral)
Cálculo del
porcentaje de
cumplimiento Para los hospitales de II nivel con más de 50 camas, hospital general de III nivel, hospital
e instituto especializado, corresponde al promedio alcanzado de los cálculos del
porcentaje de cumplimiento para tipo de IAAS seleccionada.

Frecuencia de Anual
medición

Aplicativo web de notificación de las IIH -IAAS. Centro Nacional de Epidemiología,


Fuente de datos Prevención y Control de Enfermedades. Se considerará el registro de la información hasta
el 31 de diciembre del 2019, con cierre al 28 de febrero del 2020.

Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No transmisibles, Raras y


Área responsable Huérfanas de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública y
técnica Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades; en el marco
de sus competencias.
Área responsable
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades.
de la información

Los institutos que seleccionen el tipo de IAAS que no son sujetas a notificación obligatoria
en la Norma Técnica de Salud de vigilancia epidemiológica de las infecciones
Notas intrahospitalarias, proporcionarán al CDC el protocolo de vigilancia epidemiológica del tipo
de IAAS incluyendo la definición de caso y metodología utilizada, así como los
numeradores y denominadores para el cálculo de las tasas.

Ficha N° 11. Promedio de permanencia cama


Nombre Promedio de permanencia cama

Tipo Indicador de Desempeño

Hospital de II nivel con más de 50 camas, hospital general de III nivel, hospital e instituto
Institución
especializado.

Llamado también promedio de estancia hospitalaria. Es la relación entre el número de


días de estancia de los pacientes egresados en un período de tiempo y el número total
Definición
de egresos en la UPSS Hospitalización en el mismo período de tiempo, obteniéndose el
promedio de días que permanece un paciente hospitalizado.

Permite evaluar el grado de aprovechamiento de las camas de la UPSS Hospitalización


(sub-utilización o sobreutilización). Además, indirectamente mide la calidad de los
servicios prestados, ya que tiempos excesivos de hospitalización pueden reflejar entre
Justificación otras causas, deficiencias técnicas. Este indicador puede ser influenciado por el campo
clínico de establecimiento de salud (en los casos de establecimientos de atención
especializada), ya que un establecimiento de salud de atención general tiene diferente
promedio de permanencia que un establecimiento de salud de atención especializada.

N° de días-estancia de los egresados en la UPSS Hospitalización en un período


Formula del
Indicador
N° de egresos en la UPSS Hospitalización en el mismo período
Se obtendrá del cociente entre:
Numerador. - El número total de días-estancia de los egresos (o días de permanencia)
se obtiene de la sumatoria de los días de hospitalización de cada paciente egresado de
la UPSS Hospitalización. Los días de hospitalización se contabilizan desde el momento
del ingreso del paciente a una cama de la UPSS Hospitalización hasta su egreso de esta
UPSS; independientemente de su estadía en diferentes áreas o especialidades de la
UPSS Hospitalización. Las camas de hospitalización no incluyen las cunas para recién
nacidos sanos, las incubadoras y camas de la UPSS Cuidados Intensivos (incluyendo la
unidad de intermedios), las camas de observación de la UPSS Emergencia y las camillas
Construcción del de recuperación de la UPSS Centro Quirúrgico, las camas de dilatación y las camillas de
indicador expulsivo de la UPSS Centro Obstétrico.
Denominador. - El número de egresos es la sumatoria diaria de todos los pacientes que
salen de la UPSS Hospitalización luego de haber ocupado una cama de hospitalización.
El egreso puede ser por alta (alta médica, alta voluntaria, fuga, referencia a otro
establecimiento de salud), transferencia a otra UPSS (UCI, Emergencia) o por defunción.
Se excluirá del cálculo las camas ocupadas por pacientes abandonados por problemas
judiciales o sociales. Para tal efecto, la DIRESA/GERESA y DIRIS e INEN, remitirán a la
OGTI, el listado de pacientes, con los números de historia clínica y las causas de la
estancia prolongada con el visto bueno del servicio de asistencia social y/o del área de
asuntos legales del establecimiento de salud, según corresponda.
Para Hospitales Generales del II nivel de atención: 3 – 5 días / egreso
Para Hospitales Generales del III nivel de atención: 6 – 8 días / egreso

Para establecimientos de atención especializada II-E y III-E, se podrá ajustar de


acuerdo a la especialidad o campo clínico.

Logro Esperado  Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas: 15 -17 días / egreso


 Hospital Hermilio Valdizán. 35 a 38 días / egreso
 Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi: 45 a 50
días/egreso
 Hospital Larco Herrera: 37 a 43 días/egreso.
 Instituto Nacional de Rehabilitación: 88-92 días / egreso.
 Instituto Nacional de Salud del Niño (Breña y San Borja): 12 a 14 días/egreso.
 Instituto Materno-Perinatal y Hospital Docente Asistencial San Bartolomé: 4 – 6 días /
egreso.
 Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas: 8 – 11 días /egreso (servicios de
hospitalización quirúrgica).
Valor umbral No aplica

Si el valor calculado se encuentra dentro del rango: 100%


Si el valor calculado se encuentra hasta 0.5 de unidad por encima o debajo del rango:
80%
Si el valor calculado se encuentra hasta 1 de unidad (1 día) por encima o debajo del
rango: 60%

Cálculo del Estos criterios aplican a todos los establecimientos de salud, excepto para el Instituto
porcentaje del Nacional de Ciencias Neurológicas, Instituto Nacional de Rehabilitación, Instituto
cumplimiento Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Hospital Larco
Herrera y Hospital Hermilio Valdizán, Instituto Nacional de Salud del Niño y el INEN;
donde:
Si el valor se encuentra dentro del rango: 100%
Si el valor se encuentra hasta 1 unidad (1 día) por encima o debajo del rango: 80%.
Si el valor se encuentra hasta 2 unidades (2 días) por encima o debajo del rango: 60%.

Frecuencia de Anual
medición

Reporte de la Oficina Estadística e Informática o su equivalente del establecimiento de


salud, con base a la Tarjeta Resumen de Hospitalización de cada paciente o Sistema
de Movimiento Hospitalario (numerador); Hoja de Censo Diario de la Enfermera
Fuente de Datos (denominador) o Libro de egresos hospitalarios (denominador).
Egresos hospitalarios – OGTI - MINSA
Área responsable Dirección de Intercambio Prestacional, Organización y Servicios (DIPOS) de la
técnica Dirección General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional (DGAIN).

Área responsable de
Oficina General de Tecnologías de la Información.
la información

Para establecimientos de atención especializada II-E y III-E, el valor referencial se


podrá ajustar de acuerdo a la especialidad o campo clínico.
Notas
No aplica para hospitales con campo especializado en atención de emergencias, ni al
Instituto Nacional de Oftalmología.

Ficha N° 12: Disponibilidad de Medicamentos Esenciales

Nombre Disponibilidad de medicamentos esenciales

Indicador de Desempeño
Tipo

DIRESA/GERESA, DIRIS, Redes de Salud y Hospital de II nivel con más de 50 camas, Hospital General
Institución de III nivel, Hospital e Instituto Especializado.

Este indicador mide el porcentaje de medicamentos esenciales (considerados en el PNUME, de fecha


de expiración vigente y de abastecimiento descentralizado) con un stock igual o mayor a 2 meses del
consumo promedio mensual ajustado (CPMA), en los establecimientos de salud del MINSA y los
Definición Gobiernos Regionales.

 Para el caso de UE con atención especializada*, se considerará el listado de productos de uso propio, el
mismo que será determinado por la Autoridad Nacional de Productos Farmacéuticos, Dispositivos
Médicos y Productos Sanitarios - ANM (DIGEMID) en coordinación con la UE de atención especializada,
teniendo en cuenta la información registrada en el ICI remitido a través del Aplicativo informático SISMED.

*Institutos, Hospitales especializados y Hospitales con atención especializada.

Los medicamentos son fundamentales para garantizar el acceso a tratamiento adecuado y oportuno. Es
necesario observar que el nivel de abastecimiento siempre sea el adecuado.
La medición de este indicador nos permite evaluar la eficiencia de la gestión de abastecimiento de
Justificación medicamentos esenciales (considerados en el PNUME, de fecha de expiración vigente y de
abastecimiento descentralizado), a fin de que los medicamentos se encuentren disponibles
oportunamente en los establecimientos de salud (con stock igual o mayor a 2 meses o que se encuentren
en normostock y sobrestock).

El indicador de disponibilidad de medicamentos esenciales se calcula como:

% 𝒅𝒆 𝑫𝒊𝒔𝒑𝒐𝒏𝒊𝒃𝒊𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅 𝒅𝒆 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒄𝒂𝒎𝒆𝒏𝒕𝒐𝒔:

Fórmula del
𝑁° 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑠𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎𝑙𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑠𝑡𝑜𝑐𝑘 𝑖𝑔𝑢𝑎𝑙 𝑜 𝑚𝑎𝑦𝑜𝑟 𝑎 2 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 ∗
indicador = 𝑥 100
𝑁° 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑠𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎𝑙𝑒𝑠 𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑆𝐼𝑆𝑀𝐸𝐷 ∗∗

*Al cierre para la medición y que están registrados en la base del SISMED
**Que son manejados por la unidad ejecutora o EESSS.

Numerador del indicador:


1°) se calcula los meses de existencia disponible (MED) para cada medicamento a partir del stock que
se tiene en el momento de la medición dividido entre el consumo promedio mensual ajustado (CPMA)
del mismo.

Construcción 2°) a partir del resultado de los MED de cada medicamento, sólo se considera disponible aquellos que
del indicador se encuentran con stock igual o mayor a 2 meses el CPMA o aquellos que resultan en normostock (stock
normal) o sobrestock, según lo siguiente:

=0  Desbastecido
>0 y <2  Substock
=>2 hasta =<6  Normostock
>6  Sobrestock
Stock >0 y CPMA=0  Sin rotación

𝑪á𝒍𝒄𝒖𝒍𝒐 𝒅𝒆 𝒍𝒐𝒔 𝑴𝒆𝒔𝒆𝒔 𝒅𝒆 𝑬𝒙𝒊𝒔𝒕𝒆𝒏𝒄𝒊𝒂 𝑫𝒊𝒔𝒑𝒐𝒏𝒊𝒃𝒍𝒆 (𝑴𝑬𝑫) 𝒅𝒆 𝒄𝒂𝒅𝒂 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒄𝒂𝒎𝒆𝒏𝒕𝒐:


𝑆𝑡𝑜𝑐𝑘 𝑑𝑒𝑙 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜
𝑴𝑬𝑫 =
𝐶𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜 𝑃𝑟𝑜𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜 𝑀𝑒𝑛𝑠𝑢𝑎𝑙 𝐴𝑗𝑢𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜(𝐶𝑃𝑀𝐴)

Consumo Promedio Mensual Ajustado (CPMA): Resulta de dividir el total de consumo de un


medicamento en un periodo de los últimos 12 meses entre el número de meses que haya registrado
consumo (ajustado), siempre que el medicamento haya sido consumido al menos una vez en los últimos
4 meses; de lo contario, en este último caso, se considera medicamento “sin rotación”, el cual no se
considera en los cálculos.

Denominador del indicador:


Es la cantidad total de medicamentos esenciales que tienen rotación en la unidad ejecutora o
establecimiento de salud (no se considera los productos sin rotación). Están registrados en el sistema
informático del SISMED.

Se espera que el nivel de disponibilidad de medicamentos esenciales sea igual o mayor al 90%.
Logro
esperado

El valor umbral es 75%


Valor umbral

𝐿𝑜𝑔𝑟𝑜 𝑎𝑙𝑐𝑎𝑛𝑧𝑎𝑑𝑜−𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑢𝑚𝑏𝑟𝑎𝑙


% Cumplimiento = 𝑥100
Cálculo del 𝐿𝑜𝑔𝑟𝑜 𝑒𝑠𝑝𝑒𝑟𝑎𝑑𝑜−𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑢𝑚𝑏𝑟𝑎𝑙

porcentaje
del
cumplimiento Si cumple con el logro esperado se dará el 100% del puntaje caso contrario será prorrateado según el
cálculo entre el valor umbral y el logro alcanzado.

Trimestral. El indicador final del establecimiento será el promedio simple de las cuatro mediciones al
Frecuencia año.
de medición

Informe de Consumo Integrado (ICI) remitido a través del aplicativo informático SISMED del Sistema
Integrado de Suministro de Público de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos
Fuente de
Sanitarios - SISMED. El ICI recoge información de consumos y stocks de los EESS, los mismos que se
Datos
utilizan para efectuar el cálculo del Consumo Promedio Mensual Ajustado (CPMA) y los Meses de
Existencia Disponible (MED), determinando los niveles de disponibilidad de un EESS.
Área
responsable Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - DIGEMID
técnica

Área
responsable
DIGEMID – OGTI(MINSA)
de la
información

Para el caso del resultado del indicador de disponibilidad será:

- DIRIS/GERESA/DIRESA/DISA, el promedio de sus Establecimientos de Salud o sus Redes de Salud.


- Redes de Salud, el promedio de sus Establecimientos de Salud.
Notas - Hospitales e Institutos será el correspondiente a su propia institución.

DIGEMID a través de su portal web publicará el valor del logro alcanzado de forma trimestral.

Ficha N° 13. Porcentaje de ejecución presupuestal de recursos transferidos por el Seguro Integral de Salud
(SIS).

Nombre Porcentaje de ejecución presupuestal de recursos transferidos por el SIS

Tipo Indicador de Desempeño

DIRESA/GERESA, REDES, DIRIS, Hospitales de II y III nivel y Hospítales e Institutos especializados, que sean
Institución
Unidades Ejecutoras (UE).

Nivel de gastos de las unidades ejecutoras de los recursos presupuestales transferidos por el SIS en la fuente de
financiamiento: Donaciones y Transferencias.
Definición
Fuente de Financiamiento: Donaciones y Transferencias.

La ejecución eficiente de los recursos públicos transferidos a las unidades ejecutoras de Lima Metropolitana y
Justificación Gobiernos Regionales de Salud por parte del SIS, el cual debe estar orientada a lograr resultados con eficiencia,
eficacia, economía y calidad, que garantice una mejor atención al ciudadano.

El indicador de ejecución presupuestal de recursos transferidos por el SIS, se calcula como:


Fórmula del indicador % de Ejecución= Monto total devengado de los recursos transferidos por el SIS x100
Monto total transferido por el SIS

Se evalúa la ejecución de todas las partidas presupuestales que recibieron recursos del SIS.
Construcción del Numerador: Sumatoria de los montos devengados de los recursos transferidos por el SIS a la Unidad Ejecutora.
indicador Denominador: Sumatoria de los montos transferidos a las Unidades Ejecutoras por parte del SIS.

Para todas las Unidades Ejecutoras el logro esperado es de 90%.


Logro esperado

Valor umbral
85%

Cálculo del porcentaje


(Logro alcanzado – Valor umbral) x100
de cumplimiento
(Logro esperado – Valor umbral)

Frecuencia de medición
Anual

Fuente de datos Sistema Integrado de Administraciónb Financiera (SIAF) del Ministerio de Economía y Finanzas.

Área responsable
Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Modernización - OGPPM
técnica

Área responsable de
Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Modernización - OGPPM
información

Notas No aplica

Ficha N° 16. Fortalecimiento del monitoreo de la adherencia a la Higiene de Manos en el ámbito


hospitalario.
Nombre Fortalecimiento del mnitoreo de la adherencia a la Higiene de Manos en el ámbito
hospitalario
Tipo Compromiso de mejora de los servicios
Institución Hospital de II nivel con más de 50 camas, hospital III nivel e institutos especializados.
Definición El monitoreo de la adherencia a la higiene de manos se hace relevante y necesaria, siendo
ésta una medida conducente a la antisepsia de las manos con el fin de reducir la flora
microbiana transitoria. Consiste usualmente en frotarse las manos con un antiseptico de
base alcoholica o en lavarselas con agua y jabón normal o anticrobiano. Se considera la
técnica de lavado y de fricción de manos y los cinco momentos de la Estrategia Multimodal
de Higiene de Manos de la OMS, cuya metodologia pretende modificar el comportamiento
del personal de la salud para el mejor cumplimiento de la higiene de manos, mejorando asi
la seguridad en la atención del paciente.
Justificación En el marco del Primer Reto Global de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de
la OMS: "Una atención limpia es una atención más segura", a la cual el Perú se suscribe con
la finalidad de contribuir a la mejora de la calidad y seguridad de la atención de salud que se
brinda en los establecimientos de salud a nivel nacional y aprueba con RM N° 255-2016
/MINSA, la Guía Técnica para la implementación del proceso de higiene de manos en los
establecimientos de salud, con el objetivo de establecen los procedimientos para la
implementación del proceso de higiene de manos por parte del personal de salud, como uno
de los mecanismos para disminuir los riesgos de trasmisión de infecciones entre pacientes y
el personal de salud, en los establecimientos de salud.
Criterio 1: Promoción de la higiene de manos sanitario. Cumple con lo
establecido
Informe documentado de actividades realizadas por Dia 40%
Mundial de la Higiene de Manos Sanitario (5 de Mayo) en
referencia a Of. Circ N°118-2019-DVMPAS/MINSA).
Plazo: Junio 2019
Criterio 2: Cumplimiento de la adherencia a la higiene de Cumple con las
manos. acciones según lo
establecido
Logro esperado 2.1 Informe semestral de monitoreo o supervisión del 60%
y porcentaje de cumplimiento de la higiene de manos por parte del
cumplimiento personal médico y no médico, en las áreas críticas:
emergencia, cuidados intensivos, cuidados intermedios,
vigilancia intensiva, centro quirúrgico y centro obstétrico,
se adjunta muestra de fichas de supervisión utlilizadas.
Plazo: Julio 2019 y Enero 2020
Se mostrará cargo de que los informes fueron remitidos de
hospital a DIRESA/GERESA/DIRIS y de estos a MINSA y
de Institutos Nacionales a MINSA.
2.2 Porcentaje de la adherencia o cumplimiento a la
higiene de manos del personal médico y no médico deberá
ser = o > al 60%
Fuente de datos Informe preparado por la Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud -UFGCS, en
base a los informes remitidos por las DIRESA/GERESA, hospitales e Institutos de Lima
Metropolitana y Regiones.
Área Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud -UFGCS
responsable
técnica y de la
información
Frecuencia de Anual
medición
Ficha N° 17. Fortalecimiento de la implementación en la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad
de la Cirugía

Nombre Fortalecimiento de la implementación en la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía


Tipo Compromiso de mejora de los servicios
Institución Hospital de II nivel con más de 50 camas, Hospital General de III nivel e Institutos Especializados.

La Lista de verificación de la seguridad de la cirugía es el conjunto de controles, barreras y prácticas de seguridad a


ser aplicados por el equipo de salud quirúrgico con la finalidad de garantizar la seguridad de la cirugía y fomentar
Definición
una mejor comunicación y trabajo en equipo entre varias disciplinas clínicas durante la intervención quirúrgica de un
paciente, lo cual conlleva a una reducción del número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables

Se calcula que en todo el mundo se realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor, lo que equivale
a una operación por cada 25 personas. La falta de acceso a una atención quirúrgica de calidad sigue constituyendo
un grave problema en gran parte del mundo y en nuestro país. En países industrializados se han registrado
complicaciones importantes en el 3-16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren reingreso, con tasas de
mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8% aproximadamente. Nuestro país no es ajeno a esta realidad,
por ello mediante Resolución Ministerial N° 308-2010/MINSA se aprobó la Lista de Verificación de la Seguridad de
Justificación la Cirugía, para ser implementada en todos los establecimientos de salud y mediante Resolución Ministerial N° 1021-
2010/MINSA se aprobó la Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía
en el marco del Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente "La Cirugía Segura Salva Vidas", establecido
en la Alianza Mundial por el Paciente (2004 OMS), Política Nacional y Sistema de Gestión de Calidad en Salud de
nuestro país. La citada Guía Técnica tiene por finalidad disminuir los eventos adversos asociados a la atención de
los pacientes en sala de operaciones y recuperación de los establecimientos de salud del segundo y tercer nivel de
atención.

1.- Designación formal del Coordinador o responsable de la Lista de Verificación de la Seguridad


de la Cirugía en los establecimientos de salud del segundo y tercer nivel de atención. Plazo:
Julio 2019.

Fuente Auditable: Acto Resolutivo o Documento Oficial que formalice la designación de


coordinador por cada turno quirúrgico, remitido por cada Hospital a la DIRESA/GERESA/DIRIS.
En el caso de los Institutos Nacionales Especializados, el documento oficial deberá ser remitido
al MINSA-DVMPAS-UFGCS
Cumple con las
Logro esperado y 2.- Ejecución de la encuesta semestral por parte del Equipo Conductor del establecimiento de acciones de los
porcentaje de salud de II y III nivel de atención, aplicando anexo N° 02 de la de la Guía Técnica de ítems 1 y 2, en
Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, aprobada por Resolución los plazos
cumplimiento
Ministerial N° 1021-2010/MINSA. establecidos.
Plazo: Julio y Diciembre 2019. 60%
Se precisa que dicho documento es un formato de autoevaluación sobre el cumplimiento en la
aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía que lo aplica por única vez por
semestre el Equipo Conductor del establecimiento de salud.

Fuente Auditable: Copia del formato de autoevaluación (encuesta según la norma) debidamente
suscrita por el Director del establecimiento de salud y por un integrante del Equipo Conductor para
la implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía del establecimiento de
salud. Dicha copia deberá ser remitida a la DIRESA/GERESA/DIRIS. En caso de Institutos
Especializados deberá ser remitido a su Dirección General.
3.- Envío de la Encuesta aplicada a la Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud
(UFGCS) del Vice Ministerio de Prestaciones y Aseguramiento en Salud (DVMPAS) por parte de
DIRESA/GERESA/DIRIS e Institutos Especializados. Plazo: Julio 2019 y Enero
2020.

Fuente Auditable: Copia del formato de autoevaluación debidamente llenado y suscrito según
pautas dadas en el numeral anterior. Dichos formatos deberán ser remitidos por la
DIRESA/GERESA/DIRIS (que incluye a Hospitales de su jurisdicción) y los Institutos
Especializados de Lima Metropolitana a la UFGCS-DVMPAS; la encuesta del II Semestre será
remitida conjuntamente con el informe de la evaluación anual de este compromiso de mejora.
Debe considerarse por cada establecimiento de salud la aplicación y envío de la encuesta por Cumple con las
cada semestre. acciones de los
ítems 3 y 4, en
los plazos
4.- Difusión de los resultados de la evaluación de la implementación de la Lista de Verificación de establecidos
la Seguridad de la Cirugía, entre el personal de salud involucrado en la atención quirúrgica del 40%
establecimiento de salud de II y III nivel de atención. Plazo: Julio 2019 y Enero
2020 Fuente Auditable: Informe del Equipo
conductor del establecimiento de salud remitido a la DIRESA/GERESA/DIRIS (que incluye a
Hospitales de su jurisdicción) y de los Institutos Especializados de Lima Metropolitana, remitida a
la UFGCS-DVMPAS mediante el cual se evidencia la siguiente documentación: Cargo de
documento oficial mediante el cual difunde los resultados de la autoevaluación (aplicación de la
encuesta) de manera semestral a los diferentes servicios quirúrgicos que cuente el establecimiento
de salud. Solicitud de acciones de mejora en los servicios quirúrgicos que incumplen la aplicación
de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía del establecimiento de salud.

Informe preparado por la Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud (UFGCS) del Vice Ministerio de
Fuente de datos Prestaciones y Aseguramiento en Salud (DVMPAS), en base a los informes remitidos por las DIRESA/GERESA,
DIRIS e Institutos Especializados de Lima Metropolitana y Regiones.
Área responsable
Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud (UFGCS) del Vice Ministerio de Prestaciones y
técnica y de
Aseguramiento en Salud (DVMPAS)
información
Frecuencia de medición Anual

Ficha N° 18. Fortalecimiento de las Referencias y Contra referencias en el marco de la continuidad de la


atención.

Nombre Fortalecimiento de las Referencias y Contra referencias en el marco de la continuidad de la atención.

Tipo Compromiso de mejora de los servicios

Institución DIRESA/GERESA/DIRIS, Redes, Hospitales e Institutos.

El fortalecimiento del proceso de referencia y contra referencia en el marco de la continuidad de la atención para
las personas usuarias de los servicios de salud requiere disponer de los recursos de soporte, entre ellos los
Definición
instrumentos de registro e información, requiriéndose expandir a nivel de las redes de servicios de salud el uso
del aplicativo informático REFCON web versión 02.

Para contribuir a la continuidad de la atención de los usuarios dentro de los ámbitos jurisdiccionales de las
DIRESA/GERESAS/DIRIS se requiere establecer los procesos de referencia y contra referencia, y el uso del
Justificación aplicativo informático REFCON web versión 02.
Corresponde a la autoridad sanitaria regional y a las DIRIS en Lima Metropolitana, coordinar con sus Redes de
servicios de salud y establecimientos de salud de sus ámbitos jurisdiccionales el uso del aplicativo informático
REFCON.

Referencia normativa: NT N°018-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contra


referencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”, aprobado con R.M. N° 751-2004/MINSA

Institución Criterio

Por lo menos una de las Redes de Servicios de Salud cumpla con el


GERESA/DIRESA uso del aplicativo informático REFCON web versión 02, ingresando en
forma mensual como mínimo una referencia y contrarreferencia a partir
de agosto del 2019.

Por lo menos uno de los Establecimientos de Salud del primer nivel de


DIRIS atención cumpla con el uso del aplicativo informático REFCON web
versión 02, ingresando en forma mensual como mínimo una referencia
y contrarreferencia a partir de agosto del 2019

Por lo menos uno de los Establecimientos de Salud cumpla con el uso


Logro esperado y Red del aplicativo informático REFCON web versión 02, ingresando en
porcentaje de forma mensual como mínimo una referencia y contrarreferencia a partir 100 %
cumplimiento de agosto del 2019.

Hospital
El Establecimiento de Salud cumpla con el uso del aplicativo
informático REFCON web versión 02, ingresando en forma mensual
Instituto Nacional como mínimo una referencia y contrarreferencia a partir de agosto del
2019.

Fuente auditable: Reporte anual mensualizado de Referencias y Contrarreferencias (del


aplicativo informático REFCON versión 02) emitido por la Oficina
General de Tecnologías de la Información (OGTI) del MINSA

Área responsable Dirección de Intercambio Prestacional, Organización y Servicios (DIPOS) de la Dirección General de
técnica. Aseguramiento e Intercambio Prestacional (DGAIN).

Área responsable de
Oficina General de Tecnología de la Información (OGTI) del MINSA
la información

Frecuencia de
Anual
medición

Fuente de datos Reporte de REFCON emitido por OGTI - MINSA

Notas No aplica.

Ficha Nº 24. Fortalecimiento a la implementación de la Telemedicina.

Nombre Fortalecimiento a la implementación de Telemedicina.


Tipo Compromiso de Mejora
Institución DIRESA/GERESA/DIRIS/ Hospitales e Institutos
La Telesalud es una estrategia de prestación de servicio de salud a fin de mejorar la eficiencia
y calidad e incrementar su cobertura mediante el uso de tecnologías de la información y la
comunicación (TIC) en el sistema nacional de Salud; por ello es política del MINSA el promover
su desarrollo. La Telesalud comprende telemedicina, telegestión, telecapacitación,
teleinformación.
La incorporación de la telesalud, está cambiando el modo en que funcionan los sistemas de
salud en todo el mundo y sobre todo en Perú, donde por nuestra geografía es de imperiosa
Definición
necesidad el desarrollo de la Telesalud.
La Telemedicina es uno de los ejes de desarrollo de Telesalud, permite la provisión de servicios
de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, recuperación
o rehabilitación prestados por personal de salud que utiliza las TIC, con el propósito de facilitar
el acceso a los servicios de salud a la población.

Los avances tecnológicos, la constante innovación y aplicación de conocimiento científico a


distintos elementos o temas relacionados con la salud han contribuido a cambios significativos
en los diagnósticos, tratamientos y recuperación de pacientes afectados por alguna enfermedad.
Asimismo, ello ha ayudado a prevenir y/o evitar que más personas en distintas partes del mundo
tengan algún deterioro en su salud.

El uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación en el sector salud, se concatena


con el proceso de modernización de la gestión del Estado propuesto en la Ley Nº 27658, Ley
Marco de Modernización de la Gestión del Estado, la cual establece como su finalidad
fundamental la obtención de mayores niveles de eficiencia del aparato estatal, de manera que
se logre una mejor atención a la ciudadanía, priorizando y optimizando el uso de los recursos
públicos; cumplimiento que se realiza con la potencialización de los servicios de salud a través
de los servicios de Telesalud, ampliando no solo la cobertura de estos servicios con el factor de
Justificación difuminación de barreras geográficas que ofrecen las tecnologías de la información y la
comunicación, sino descentralizando los servicios de manera virtual gracias al atributo de
instantaneidad que ofrecen estas tecnologías en las aplicaciones de los distintos servicios
públicos como los de salud.

En cumplimiento a la Ley Marco de Telesalud, Ley N° 30421 modificada por el Decreto Legislativo
N° 1303, y su reglamento aprobada mediante Decreto Supremo N° 003-2019-SA establece a la
Telesalud como una estrategia para disminuir la brecha de acceso a los servicios de salud,
principalmente en las IPRESS ubicadas en un área geográfica con limitaciones de acceso
geográfico, de comunicaciones o de capacidad resolutiva.
La prestación de los servicios de salud -Telemedicina, se aplica a todas las áreas de acción en cuyo caso
intervienen el teleconsultor y el teleconsultante.
Por lo tanto es necesario que el desarrollo de la telemedicina se impulse a nivel nacional en
beneficio de la población, razón por la cual se ha incluido como uno de los compromisos de mejora
de Convenios de Gestión 2019.

DIRESA/GERESA/DIRIS.

Registro de IPRESS con telemedicina en RENIPRESS.


Si cumple con el criterio
1
1. Registrar como mínimo el 5% del total de establecimientos de 20%
salud de su jurisdicción y actualizar en la cartera de servicio de
Logro telemedicina-teleconsulta del Registro Nacional de IPRESS -
esperado y RENIPRESS.
porcentaje de Fuente auditable: Registro del 5% de IPRESS en el
cumplimiento RENIPRESS con el servicio telemedicina-teleconsulta (Desde
abril hasta diciembre 2019)
Si cumple con el criterio
IPRESS en el primer nivel de atención y segundo nivel de 2
atención < de 50 camas (teleconsultante) 1
80%
2. Realizar como mínimo 3 teleconsultas mensuales en las
IPRESS registradas en RENIPRESS. Con el servicio de
telemedicina-teleconsulta. 2
Fuente auditable: Reporte HIS (setiembre - diciembre 2019).

Si cumple el criterio 1,2


HOSPITALES > 50 CAMAS E INSTITUTOS. y para IPRESS
registradas en DITEL

1
Se considerará para la evaluación de teleconsultas a las IPRESS registradas en RENIPRESS (Como mínimo a las registradas al
mes de setiembre 2019).
2 Para IPRESS de categoría I-4 se considerará las teleconsultas que realicen como consultor y/o consultante.
con telemamografía en
el criterio 3
1. Teleconsultas (teleconsultor)
100%
Realizar como mínimo 10 atenciones de solicitudes de
teleconsultas mensuales.
Fuente auditable: Reporte HIS. (setiembre-diciembre 2019)

2. Teleconsultas (teleconsultante)

Realizar como mínimo 5 teleconsultas mensuales en las


IPRESS Registradas en RENIPRES.3
Fuente auditable: Reporte HIS. (setiembre-diciembre 2019)

3. Telemamografía4:

a) La IPRESS consultante deberá realizar los envíos de 100


estudios de mamografía por mes a la IPRESS consultora,
para su lectura y respuesta de informes de mamografía por
tele apoyo al diagnóstico.

b) La IPRESS consultora responde al 100% las solicitudes de


telemamografía, en un plazo promedio no mayor de 5 días
hábiles.

Fuente auditable: Reporte HIS de telemamografía y reporte emitido


por teleconsultor (setiembre 2019 a enero 2020)

Área Dirección de telemedicina de la Dirección General de Telesalud Referencia


responsable y Urgencias.
técnico.
Área
Responsable Dirección de Telemedicina (DITEL) de la Dirección General de Telesalud
de la Referencia y Urgencia (DIGTEL)
información.
Frecuencia de Anual
medición.

Fuente de HIS, RENIPRESS, reporte emitido por teleconsultor en telemamografía.


datos

3
Opcional para Institutos y hospitales nivel III de Lima Metropolitana.
4Aplica para IPRESS que cuenten con mamógrafo digital y/o mamógrafo con digitalizador y que se encuentren con el servicio
activo de telemamografía. DITEL Registra y consolida a las IPRESS que cuenten el servicio activo.
DIRESAS/GERESAS que tengan >= a 400 IPRESS debe registrar en
RENIPRESS como mínimo 15 IPRESS de primer nivel (abril a diciembre
2019) con la actualización en cartera de servicios de telemedicina en
Notas: RENIPRESS.
DIRIS de Lima Metropolitana debe registrar como mínimo 15 IPRESS del
primer nivel con la actualización en la cartera de servicio de telemedicina en
RENIPRESS.

Instrumentos de medición de la calidad


CONSIDERACIONES PARA LA APLICACIÓN DE LA ENCUESTA:
a.- Identificación de los encuestados:

 Personas que son atendidas en Consulta Externa, pacientes de alta de salas de


hospitalización y Emergencia.
 Se tomara como base promedio mensual de las atenciones de pacientes en Consulta
Externa, Hospitalización y Emergencia, así como los egresos de los servicios de
hospitalización durante el último semestre.

b. - A quienes encuestar:
A aquellos usuarios o familiares que buscan atención de Salud en el Hospital o en el
servicio de apoyo Diagnóstico, considerando los criterios de Inclusión, Exclusión y
Eliminación:

c.- Criterios de inclusión:


- Usuarios externos a encuestar: ambos sexos, mayores de 18 años de edad, al momento
que acuden a una atención en salud al Hospital y/o a los servicios de apoyo al
Diagnóstico.
- Familiar u otra persona que acompaña al usuario externo que acude a una atención al
Hospital y/o a los servicios de apoyo al Diagnóstico.
- Usuario externo que brinde su aprobación para la encuesta.

d.- Criterios de exclusión:


- Acompañante de usuarios menores de 18 años y aquellos que presenten algún tipo de
discapacidad por la que no puedan expresar su opinión.
- Usuarios o familiar que no desee participar en el estudio.
- Usuarios con trastornos mentales que no estén acompañados por sus familiares.
- En el caso de que un usuario no otorgue su consentimiento se deberá encuestar al
inmediato siguiente.

e.- Criterios de eliminación:


- Rechazar las encuestas incompletas (no han culminado su aplicación).

9.PROCESAMIENTO DE DATOS :
 Para la digitacion de las encuestas se tiene en cuenta lo siguiente:
 Utilizacion de la herramienta (Aplicativo Excel)
 Después de la digitacion,se realiza control de calidad a la base de datos,herramienta
Informacio (Aplicativo Excel) de acuerdo al servcio y categoría.
 Los reportes y la base de datos se remiten a alas instalaciones correspondientes para su
respectiva consolidación.
 En los casos que el usuario no responde algunas preguntas se consigna en la escuela
como No aplica (NA),se registra el numero 99 en la herramienta informativa (Aplicativo
Excel)
 Finalmente se obtuiene los reportes según la herramienta infoematica (Aplicativo en
Excel)

10.ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS :


El analisis de los datos podra se expresado en porcentajes para cada criterio de evaluacion de la
calidad considerando el siguiente orden:
 Fiabilidad
 Capacidad de respuestas
 Seguridad
 Empatía
 Aspectos Tangibles
Para el analisis de los resultados se debe considerasr como usuarios satisfechos a los valores
positivos (+) y cero obtenidos por la diferencia entre las percepciones (P) y las espectativas E,y
como usuarios insatisfechos a los valores negativos (-) de la diferencia P-E
Para la interpretaciobn de los resultados obtenidos en la herramienta informatica (Aplicativo en
Excel),según servcio que sigue los siguientes pasos:
1. Elaborar y presentar una tabla general que incluye los resultados de P-E para las 22
preguntas considerando en el valor relativo y absoluto del nivel de satisfaccion e
insatisfaccion para cada pregunta global.
2. Determinar el nivel de satisfacion global como indicador servicio y categoria el estandar
esperado es amyor al 60%,sujeto a variacion según medicion basal.
3. Priorizar las preguntas por colores según el porcentaje d insatisfaccion de mayor a menor
considerando los siguientes valores,para la matriz de mejora

Insatisfaccion (Sujeto a Variacion según medicion basal):

4. Las preguntas incluidas del porcentaje de insatisfaccion en el color deben considerarse


como oportunidades de mejora prioritarias para las intervenciones de acciones correctivas
siendo los rojos de mayor prioridad.
Composición de Listado de Estándares por Categorías
ANEXOS