Terapia Cognitiva de la Depresión – Aaron Beck

Prólogo
Mis primeras ideas sobre terapia de la depresión surgieron en 1956, cuando:
- me propuse validar determinados conceptos psicoanalíticos acerca de la depresión: yo
pensaba que las formulaciones psicoanalíticas eran correctas, pero que no habían logrado una
aceptación generalizada debido a la falta de datos empíricos que las apoyen. Inicié entonces una
serie de investigaciones encaminadas a proporcionar datos convincentes.
- un segundo motivo fue mi deseo de delimitar la configuración psicológica característica de la
depresión con el fin de desarrollar una forma breve de psicoterapia dirigida específicamente a
mitigar esta psicopatología.
Los resultados iniciales de mis estudios empíricos parecían apoyar mi fe en los factores psicodinámicos
específicos sobre la depresión, a saber: la hostilidad vuelta hacia sí mismo, expresada corno
“necesidad de sufrimiento”. Sin embargo, experimentos posteriores presentaron algunos resultados
inesperados que parecían contradecir esta hipótesis. Tales inconsistencias me llevaron a evaluar de un
modo crítico la teoría psicoanalítica de la depresión.
Los datos contradictorios apuntaban hacia la idea de que los pacientes depresivos no tienen
necesidad de sufrimiento alguno. El paciente depresivo tiende a evitar conductas que pueden generar
rechazo o desaprobación, en favor de respuestas que elicitan aceptación o aprobación por parte de otros.
Al mismo tiempo me hice consciente de que compañeros de estudios y otros colegas comenzaban su
sexto o séptimo año de psicoanálisis sin aparente mejoría en su conducta o en sus sentimientos. Es más,
observé que muchos de los pacientes depresivos reaccionaban negativamente a las intervenciones
terapéuticas basadas en las hipótesis de la “hostilidad vuelta hacia sí mismo” y de la “necesidad de
sufrimiento”.
Mi reformulación total de la psicopatología de la depresión, a la vez que la de otros trastornos
neuróticos, surgió de las nuevas observaciones clínicas y de los estudios experimentales. El resultado de
que los pacientes depresivos no necesitan sufrir me animó a buscar otras explicaciones de su
conducta.

Observé que adoptaban sistemáticamente una visión negativa de sí mismos y sus experiencias en
la vida, este tipo de visiones eran formas distorsionadas de interpretar la realidad.
El paciente depresivo distorsiona sistemáticamente sus experiencias en una dirección negativa.
Tiene una visión global negativa de sí mismo, del mundo, y del futuro.
Con el propósito de minimizar la sintomatología del depresivo elaboré varias técnicas para
corregir las distorsiones y ajustar a la realidad el sistema de procesamiento de la información de
los pacientes, técnicas basadas en la aplicación de la lógica y de reglas de evidencia.
Los experimentos mostraron que, bajo determinadas condiciones, una serie de éxitos graduales que
llevasen a la consecución de un objetivo claro, podría tener un considerable efecto para modificar
el autoconcepto y las expectativas de carácter negativo, mitigando así la sintomatología depresiva.
Este estudio añadió un nuevo enfoque a las técnicas que yo había descrito anteriormente para corregir
las distorsiones cognitivas; a saber, el uso de experimentos reales para someter a prueba las creencias
falsas o excesivamente negativas del paciente. Esta idea de probar hipótesis en situaciones de la vida
real cristalizó en el concepto general de “empirismo colaborativo”.
Tratando las experiencias cotidianas del paciente como un campo de pruebas para estudiar sus
creencias acerca de sí mismo, podíamos ampliar en gran medida el proceso terapéutico. Prácticamente
cualquier experiencia o interacción presentaba una oportunidad potencial para someter a prueba
las predicciones e interpretaciones negativas del paciente. Así, el concepto de tareas para practicar en
casa o “autoterapia ampliada”, como lo denominaríamos posteriormente, incrementaba el efecto de las
sesiones de terapia.
El movimiento de la terapia de conducta contribuyó sustancialmente al desarrollo de la terapia
cognitiva.
 Capítulo 1. Visión general

El problema de la depresión
Al menos un 12% de la población adulta ha presentado o presentará en el futuro un episodio
depresivo y de importancia clínica suficiente como para necesitar tratamiento.
La depresión es la causa del 75% del total de las hospitalizaciones psiquiátricas y que un 15% de los
adultos entre 18 y 74 años puede sufrir síntomas depresivos de cierta consideración.

Valor de la terapia psicológica en el tratamiento de la depresión

Es necesario desarrollar un tipo de terapia psicológica eficaz de cara a la depresión ya que:

● Aunque los fármacos antidepresivos son más baratos que la terapia psicológica, existen pacientes
que no responden a la medicación.
● Muchos pacientes se niegan a tomar la medicación, o presentan efectos secundarios que obligan a
abandonarla.
● Es posible que a la larga, la dependencia excesiva de los fármacos pudiese impedir indirectamente
la utilización por parte del paciente de sus propios métodos psicológicos para hacer frente a la
depresión.
La terapia psicológica podría ser beneficiosa ya que el paciente puede aprender algo de su propia
psicoterapéutica.
El hecho de que la tasa de suicidios no haya disminuido a pesar del amplio uso de antidepresivos
sugiere que no tiene efectos mantenedores que preserven al paciente contra un nuevo intento de
suicidio en el futuro.
En el paciente suicida, existe un punto psicológico central: la desesperanza (o expectativas negativas
generalizadas). Los resultados positivos obtenidos al emplear un método dirigido directamente a esta
desesperanza de los pacientes depresivos indican que la terapia cognitiva puede dar lugar a un rango de
“efectos antisuicidas” mayor que el producido por la quimioterapia.

Definición de terapia cognitiva

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado
que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, fobias, problemas
relacionados con el dolor, etc.).
Se basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están
determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo.
(Beck 1967).
Sus cogniciones (“eventos” verbales o gráficos en su corriente de conciencia) se basan en actitudes
o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias anteriores. Por ejemplo, si una persona
interpreta todas sus experiencias en términos de si es competente y está capacitada, su pensamiento
puede verse dominado por el esquema, “Si no lo hago todo a la perfección, significa que soy un
fracaso”.
Las técnicas terapéuticas utilizadas van encaminadas a identificar y modificar las
conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas
cogniciones. El paciente aprende a resolver problemas y situaciones que anteriormente había
considerado insuperables, mediante la reevaluación y modificación de sus pensamientos. El
terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación
con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas.
La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas y conductuales.
El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los
supuestos desadaptativos específicos del paciente. El método consiste en experiencias de
aprendizaje altamente específicas dirigidas a enseñar al paciente las siguientes operaciones:
(1) controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos;
(2) identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta;
 (3) examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados ;
(4) sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas;
(5) aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus
experiencias.
El paciente recibe, al principio, una explicación del fundamento teórico de la terapia cognitiva.
A continuación, aprende a reconocer, controlar y registrar sus pensamientos negativos en el Registro
Diario de Pensamientos Distorsionados. Las cogniciones y supuestos subyacentes se discuten y
examinan desde el punto de vista de la lógica, validez, valor adaptativo, e incremento de la conducta
positiva versus mantenimiento de la patología. La terapia se centra en “síntomas objetivo” específicos
(por ejemplo, los impulsos suicidas). Se identifican las cogniciones que están a la base de dichos
síntomas (por ejemplo, “mi vida es inútil, carece de valor y no puedo cambiarla) y se someten a una
investigación lógica y empírica.
Uno de los componentes más poderosos del modelo de psicoterapia basado en el aprendizaje es
el hecho de que el paciente comienza a incorporar muchas de las técnicas que emplea el terapeuta.
Por ejemplo, a menudo sucede que los pacientes se encuentran a sí mismos asumiendo espontáneamente
el rol de terapeuta y cuestionándose de sus conclusiones o predicciones. Ejemplos: ¿A partir de qué
evidencia extraigo esta conclusión? Realmente, ¿es tan grave la pérdida? ¿Qué puedo perder por
intentar ser más asertivo?
Estas preguntas que el sujeto se formula a sí mismo desempeñan un papel capital en la
generalización de las técnicas cognitivas. Sin este tipo de preguntas, el individuo depresivo se ve
rodeado de patrones automáticos estereotipados, fenómeno que podríamos denominar “pensamiento
irreflexivo”.
Las técnicas conductuales se emplean con los pacientes depresivos más graves no sólo para
modificar la conducta, sino también para elicitar cogniciones asociadas a conductas específicas. Entre
los materiales relacionados con las técnicas conductuales se encuentran un Cuestionario de Actividades
Semanales, en el que el paciente debe registrar sus actividades cada hora: un Cuestionario de Dominio y
Agrado, en el que el paciente evalúa las actividades listadas en el cuestionario anterior; y la Asignación
de Tareas Graduales, en la cual el paciente emprende una serie de tareas que le llevarán a alcanzar una
meta que él considera difícil o imposible. Además, las técnicas conductuales se diseñan para ayudar al
paciente a someter a prueba ciertos supuestos y cogniciones desadaptativos.
Un problema importante con el que se enfrenta el terapeuta es el de la toma de decisiones referentes
a la elección del tipo de intervención como a la duración: tanto las técnicas conductuales como las
cognitivas tienen sus ventajas y aplicaciones dentro de la terapia cognitiva. Al paciente preocupado,
inestable, le resultará difícil hacer introspección. En cambio, los métodos conductuales tienen un poder
relativamente mayor para contrarrestar su inercia y movilizarlo hacia una actividad constructiva.
Ahora bien, aunque las técnicas sean más eficaces para modificar las falsas creencias, las técnicas
cognitivas pueden ser el tipo ideal de intervención para modificar la tendencia del paciente a hacer
inferencias incorrectas a partir de eventos específicos. Imaginemos a una paciente que infiere que a sus
amigos no les es simpática porque no le han telefoneado en los últimos días. Esta paciente debe
practicar habilidades cognitivas tales como identificar los procesos “lógicos” que llevan a esta
conclusión, examinar la evidencia, y considerar las explicaciones alternativas. Una tarea conductual
sería irrelevante para esta clase de problemas cognitivos.
Generalmente, la terapia consta de 15-20 sesiones una vez a la semana. Los casos más graves suelen
adquirir sesiones frecuentes. Normalmente, solemos disminuir la frecuencia a una sesión de cada dos
semanas durante las últimas fases, al tiempo que recomendamos la “terapia de apoyo” una vez que ha
finalizado el tratamiento.

Características nuevas de la terapia cognitiva

La terapia cognitiva difiere de la terapia convencional en dos aspectos importantes: en la
estructura formal de las sesiones y en los tipos de problemas en que se centra.
“Empirismo colaborativo”: el terapeuta que aplica la terapia cognitiva se encuentra en continua
actividad e interactúa intencionadamente con el paciente. El terapeuta estructura la terapia según un
diseño específico que requiere la participación y colaboración del paciente. A pesar de que la
colaboración del paciente en la formulación del plan de tratamiento puede verse seriamente limitada o
impedida por los síntomas que presenta en esta fase, el terapeuta necesita valerse de una cierta inventiva
para estimular al paciente a participar activamente en las distintas operaciones terapéuticas. Las
técnicas psicoanalíticas clásicas, tales como la asociación libre y la mínima actividad por parte del
terapeuta, influyen de modo negativo en el paciente depresivo, ya que le permiten hundirse aún
más en su laberinto de preocupaciones negativas.
Al contrario que la terapia psicoanalítica, la terapia cognitiva se centra en problemas “aquí-y-
ahora”. Se presta escasa atención a la época de la infancia, salvo que pueda clarificar algunos hechos
actuales. El objetivo principal es investigar los pensamientos y sentimientos del paciente durante
la sesión terapéutica y entre las sesiones. No interpretamos factores inconscientes. El terapeuta
cognitivo colabora activamente con el paciente en la exploración de las experiencias psicológicas de
éste, y en la elaboración de programas de actividades y de tareas para realizar en casa.
La terapia cognitiva también difiere de la terapia de conducta en su mayor énfasis sobre las
experiencias internas (mentales) del paciente, tales como pensamientos, sentimientos, deseos,
aspiraciones y actitudes. La estrategia general de la terapia cognitiva se puede diferenciar del resto de
las escuelas de terapia por su énfasis en la investigación empírica de los pensamientos, inferencias,
conclusiones y supuestos automáticos del paciente. Nosotros formulamos las ideas y creencias
desviadas del paciente acerca de sí mismo, de sus experiencias y de su futuro en términos de hipótesis,
cuya validez intentamos comprobar de un modo sistemático.

Modelos cognitivos: perspectiva histórica

Entre los supuestos generales en los que se basa la terapia cognitiva, se cuentan los siguientes:

1. La percepción y, en general, la experiencia son procesos activos que incluyen tanto datos de
inspección como de introspección.
2. Las cogniciones del paciente son el resultado de una síntesis de estímulos internos y externos.
3. El modo que tiene un individuo de evaluar una situación se hace evidente a partir de sus
cogniciones (pensamientos e imágenes visuales).
4. Estas cogniciones constituyen la “corriente de conciencia” o campo fenoménico de una
persona, que refleja la configuración de la persona acerca de sí misma, su mundo, su pasado y su
futuro.
5. Las modificaciones del contenido de las estructuras cognitivas de una persona influyen en su
estado afectivo y en sus pautas de conducta.
6. Mediante la terapia psicológica, un paciente puede llegar a darse cuenta de sus distorsiones
cognitivas.
7. La corrección de estos constructos erróneos puede producir una mejoría clínica.

Los orígenes filosóficos de la terapia cognitiva se remontan a los Estoicos. Epicteto escribió “Los
hombres no se perturban por causa de las cosas, sino por la interpretación que de ellas hacen”.
Del mismo modo que el Estoicismo, las Filosofías Orientales, como el Taoismo y el Budismo, han
subrayado que las emociones humanas están basadas en las ideas. El control de los sentimientos más
intensos puede lograrse mediante un cambio en las ideas.

El trabajo de Ellis supuso un nuevo impulso en el desarrollo histórico de las terapias cognitivo-
conductuales. Ellis relaciona el estímulo ambiental o Activador (A) con las Consecuencias
emocionales (C) a través de la Creencia interviniente (Cr). Así, el objetivo de su Terapia Racional
Emotiva consiste en hacer que el paciente tome conciencia de sus creencias irracionales y de las
consecuencias emocionales inadecuadas de éstas. La Terapia Racional Emotiva pretende modificar
estas creencias irracionales.
 El modelo cognitivo de la depresión
El modelo cognitivo de la depresión ha surgido a partir de observaciones clínicas sistemáticas y de
investigaciones experimentales. (interacción entre lo clínico y lo experimental)
El modelo cognitivo postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de la
depresión:

1) La tríada cognitiva
La tríada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a
considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrático.
El primer componente: visión negativa del paciente acerca de sí mismo: se ve desgraciado,
enfermo, con poca valía. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo. Debido a
este modo de ver las cosas cree que por estos defectos, es un inútil, carece de valor. Tiende a
subestimarse, a criticarse a sí mismo.
El segundo componente: tendencia a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece
que el mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus
objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno en términos de relaciones de derrota o frustración.
El tercer componente visión negativa acerca del futuro. Cuando la persona depresiva hace
proyectos de gran alcance, está anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán
indefinidamente. Espera penas, frustraciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de una
determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus expectativas son de fracaso.
El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas del síndrome depresivo como
consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el paciente piensa erróneamente
que va a ser rechazado reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el
rechazo es real.
Los síntomas motivacionales (por ejemplo, poca fuerza de voluntad, deseos de escape y
evitación, etc.) también pueden explicarse como consecuencia de las cogniciones negativas. La
poca fuerza de voluntad viene provocada por el pesimismo y desesperación del paciente.
La creciente dependencia también se puede entender en términos cognitivos. El paciente espera
fracasar en todo. Así, tiende a buscar la ayuda y seguridad en otros que él considera más competentes y
capacitados.
Por último, el modelo cognitivo también puede explicar los síntomas físicos de la depresión. La
visión negativa del futuro (sensación de futilidad) puede producir una “inhibición psicomotriz”.

2) Los esquemas: Organización estructural del pensamiento depresivo

Un segundo componente del modelo cognitivo es el que se refiere al modelo de esquemas: concepto
que se utiliza para explicar por qué mantiene el paciente depresivo actitudes que lo hacen sufrir y
son contraproducentes, incluso en contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en
su vida.
Cualquier situación está compuesta por un amplio conjunto de estímulos. El individuo atiende
selectivamente a estímulos específicos, los combina y conceptualiza la situación. Ciertos patrones
cognitivos relativamente estables constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones
acerca de un determinado conjunto de situaciones. El término “esquema” designa estos patrones
cognitivos estables.
Cuando una persona se enfrenta a una circunstancia. El esquema es la base para transformar los datos
en cogniciones (cualquier idea con un contenido verbal o gráfico). EL individuo categoriza y evalúa sus
experiencias por medio de una matriz de esquemas.
Los tipos de esquemas empleados determinan el modo como un individuo estructurará
distintas experiencias. Un esquema puede permanecer inactivo durante largos períodos de tiempo y ser
activado por inputs ambientales específicos (por ejemplo, situaciones generadoras de ansiedad). Estos
esquemas activados en una situación específica determinan directamente la manera de responder de la
persona. En los estados psicopatológicos tales como la depresión, las conceptualizaciones de los
pacientes acerca de determinadas situaciones se distorsionan de tal modo que se ajustan a
esquemas inadecuados. A medida que estos esquemas idiosincráticos se van haciendo más activos,
son evocados por un conjunto de estímulos cada vez mayor que mantiene una escasa relación
lógica con ellos. El paciente pierde gran parte del control voluntario sobre sus procesos de
pensamiento y es incapaz de acudir a otros esquemas más adecuados.
Cuando los esquemas idiosincráticos prepotentes producen distorsiones de la realidad y,
consecuentemente, errores sistemáticos en el pensamiento depresivo, éste se ve cada vez más
incapacitado para considerarla idea de que sus interpretaciones negativas son erróneas. En los estados
depresivos más graves, el pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente dominado
por los esquemas idiosincráticos: está totalmente absorto en pensamientos negativos, repetitivos,
perseverantes y puede encontrar extremadamente difícil concentrarse en estímulos externos o
emprender actividades mentales voluntarias (solución de problemas, recuerdos).
En tales casos la organización cognitiva del depresivo puede llegar a ser tan independiente de la
estimulación externa que el individuo n responda a los cambios que se producen en su entorno
inmediato.

3) Los errores cognitivos: errores en el procesamiento de la información)

Los errores sistemáticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del
paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia
contraria.
1. Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de adelantar una determinada
conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusión.
2. Abstracción selectiva (relativo al estímulo): consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de
su contexto y conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento.
3. Generalización excesiva (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de elaborar una regla
general o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a
situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.
4. Maximización y minimización (relativo a la respuesta): quedan reflejadas en los errores
cometidos al evaluar la significación o magnitud de un evento.
5. Personalización (relativo a la respuesta): se refiere a la tendencia y facilidad para atribuirse a sí
mismo fenómenos externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexión.
6. Pensamiento absolutista, dicotómico (relativo a la respuesta): se manifiesta en la tendencia a
clasificar todas las experiencias según una o dos categorías opuestas; por ejemplo, impecable o sucio.
Para describirse a sí mismo, el paciente selecciona las categorías del extremo negativo.

Una manera de abordar el desorden de pensamiento presente en la depresión es

conceptualizarlo en términos de modos “primitivos” de organizar la realidad vs. modos
“maduros”. Las personas depresivas tienden a estructurar sus experiencias de un modo bastante
primitivo. Tienden a emitir juicios globales respecto a los acontecimientos que afectan su vida. Sus
contenidos de pensamiento tienen una gran probabilidad de ser extremos, negativos, categóricos,
absolutistas, etc. La respuesta emocional tiende a ser negativa y extrema. En contraposición a este
tipo de pensamiento primitivo, un pensamiento más maduro integra las situaciones en varias
dimensiones (en lugar de una única categoría), en términos cuantitativos más que cualitativos, y de
acuerdo con criterios relativos más que absolutistas.
 Pensamiento primitivo Pensamiento maduro

No dimensional y global: soy un miedoso Multidimensional: soy medianamente miedoso,

bastante generoso y ciertamente inteligente.

Absolutista y moralista: soy un cobarde Relativo: no emite juicios de valor: soy más
despreciable cobarde que la mayoría de las personas que
conozco

Invariable: siempre fui y siempre seré un cobarde Variable: mis miedos varían de un momento a
otro y de una situación a otra

Diagnóstico basado en el carácter: hay algo Diagnostico conductual: evito en gran medida
extraño en mi carácter algunas situaciones y tengo diversos miedos

Irreversibilidad: como soy intrínsecamente débil, Reversibilidad: puedo aprender modos de

no hay nada que se pueda hacer con mi problema afrontar situaciones y de lucha contra mis miedos

Predisposición y desencadenamiento de la depresión

El modelo cognitivo ofrece una hipótesis acerca de la predisposición y la aparición de la depresión.
La teoría propone que algunas experiencias tempranas proporcionan la base para formar
conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo. Estos conceptos negativos (esquemas)
pueden permanecer latentes y ser activos por determinadas circunstancias, análogas a las
experiencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.
Por ejemplo, la ruptura matrimonial puede activar el concepto de pérdida irreversible asociado con la
muerte de uno de los padres en la infancia.Las situaciones desagradables de la vida no conducen
necesariamente a una depresión, en respuesta a situaciones traumáticas la persona media aún
mantendría su interés por otros aspectos no traumáticos de su vida., valorandolos de forma realista, por l
contrario el pensamiento de la persona con tendencia a la depresión aparece bastante constreñido,
desarrollando ideas negativas acerca de todos los aspectos de su vida.

Un modelo de interacción recíproca

Se puede ampliar la unidad de observación del individuo y como interpreta la realidad a los
aspectos relevantes del ambiente como ser la familia, los amigos, el jefe, etc.:
Como señaló Bandura (1977), la conducta de una persona influye sobre otros individuos, cuyas
acciones, a su vez, influyen sobre la persona. Puede suceder que una persona que se encuentra en las
primeras fases de una depresión se aparte de algunas personas significativas o relevantes para ella.
Ofendidas, estas “personas significativas” podrían responder con rechazos o críticas, que, a su vez,
activarían o agravaría el autorechazo y la autocrítica del propio individuo. Las conceptualizaciones
negativas resultantes llevan al paciente a un mayor aislamiento. Este círculo vicioso puede continuar
hasta que el paciente esté tan deprimido que ya no le causen efecto los intentos de ayuda y las muestras
de cariño y afecto por parte de los demás.
Una relación interpersonal armoniosa, por el contrario, puede actuar como amortiguador. Un sistema
de apoyo social sólido puede servir para proporcionar muestras de aceptación, respeto y afecto que
neutralicen la tendencia del paciente a subestimarse.
Existe una considerable variabilidad entre los pacientes depresivos en cuanto al grado en que
la depresión mejora o se agrava en función de otras personas.

Primacía de los factores cognitivos en la depresión

Debemos buscar el principal foco de patología en el modo peculiar que tiene el individuo de
verse a sí mismo, sus experiencias y su futuro (la “tríada cognitiva”) y en su forma idiosincrática
de procesar la información (inferencia arbitraria, recurso selectivo, sobregeneralización, etc).

Revoluciones cognitivas: paradigmas científicos y relativos a la depresión

El paradigma científico, en el sentido que lo empleó Kuhn (que subyace al Modelo Cognitivo de la
Depresión) abarca mucho más que una teoría y una terapia. Abarca un dominio anteriormente olvidado
(el de la organización cognitiva), una tecnología y una serie de instrumentos conceptuales que se
aplican para obtener datos pertenecientes a dicho dominio, un conjunto de principios para construir la
teoría y una tecnología especializada para recoger y evaluar evidencia en apoyo de la teoría.
¿Qué es lo revolucionario en el nuevo paradigma científico de la depresión?
En primer lugar, se centra en el paradigma personal del paciente.
En segundo lugar, conceptualiza este paradigma en términos de una “revolución cognitiva”. La
organización cognitiva del depresivo ha experimentado una revolución que produce una notable
inversión en la forma como el paciente construye la realidad. La “revolución depresiva” constituye
un retroceso.
Nuestro nuevo paradigma científico de la depresión afirma: El paradigma personal del
paciente cuando se encuentra en un estado depresivo da lugar a una visión distorsionada de sí
mismo y del mundo. Sus ideas y creencias negativas le parecen una representación verídica de la
realidad, incluso cuando a otras personas y a él mismo cuando no está deprimido les parezcan
inverosímiles. Sus observaciones y las interpretaciones que hace de los fenómenos están moldeadas
por su marco de referencia conceptual. Los grandes cambios producidos en su organización
cognitiva llevan a un procesamiento de la información inadecuado, como resultado del cual surge
una amplia variedad de síntomas. Proponemos que cuando el paradigma personal del paciente ha sido
invertido y ajustado a la realidad (en cierto modo una “contrarrevolución”), la depresión empieza a
desaparecer.
Una de las características principales del paciente depresivo es su relativa inconsciencia o falta
de atención con respecto a los estímulos ambientales. Independientemente de lo que ocurra a su
alrededor, tiende a perseverar en sus temas de privación, anormalidad o enfermedad. La organización
cognitiva se ha hecho relativamente autónoma y reproduce mecánicamente un flujo continuo de
ideas repetitivas negativas. Estas cogniciones consisten en construcciones estereotipadas negativas de
los eventos externos inmediatos; pero, en la mayor parte de los casos, representan reverberaciones de
ideas repetitivas negativas que nada tienen que ver con la situación ambiental real del momento.
Dados estos hechos, formulaciones como la del modelo de interacción recíproca de Bandura no
serían aplicables a este estado de patología. El modelo de cogniciones autónomas sería más
adecuado.

Requisitos previos para llevar a cabo la terapia cognitiva de la depresión:

1) El terapeuta dedicado al tratamiento de pacientes depresivos debe poseer un sólido

conocimiento del síndrome clínico de la depresión.
Debe profundizar en las habilidades de entrevista necesarias para determinar el “estado mental” del
paciente y para recoger los datos pertinentes de su historia. Debe estar familiarizado con la amplia
variedad de manifestaciones clínicas del síndrome y con las vicisitudes del proceso clínico.
La depresión presenta varias características diferenciales.
Primera:presenta un conjunto de síntomas y conductas peculiares que la hacen diferente de
otras neurosis.
Segunda: tiende a seguir un desarrollo determinado. La depresión típica suele comenzar con un
grado medio de intensidad, alcanza un punto álgido y, a continuación, disminuye generalmente en
intensidad, de tal modo que sus características temporales y las “remisiones espontáneas”. La depresión
suele ser episódica, con períodos en que se da una ausencia de los síntomas. La naturaleza temporal de
la depresión diferencia este síndrome de otros tales como las fobias, la neurosis obsesivo-compulsiva e
incluso la ansiedad crónica, los cuales pueden estar presentes durante toda la vida del individuo sin
experimentar cambios sustanciales.
 Tercera: a causa de la complicación letal casi exclusiva de este síndrome, es decir, el suicidio, el
diagnóstico de la depresión es particularmente importante.
Cuarta: determinados tratamientos somáticos han sido aplicados con éxito a la depresión.
Quinta: existe un creciente cuerpo de evidencia que indica la presencia de un tipo de alteración
biológica en la depresión.
Sexta: ciertos tipos de depresión (por ejemplo, las depresiones bipolares) tienen un fuerte
componente hereditario.
Séptima: el contenido específico de las distorsiones cognitivas y de los supuestos subyacentes es
diferente del que se da en otros trastornos.
Por último, el tipo de factores desencadenantes pueden diferir en cada una de las distintas
alteraciones neuróticas. Los factores desencadenantes de la depresión surgen de una pérdida percibida
o real; en otros síntomas, como la ansiedad, los factores desencadenantes están más relacionados con
una amenaza o un peligro.
Constituye un grave peligro el hecho de que un clínico sin experiencia centre su atención en una sola
faceta de la depresión e ignore los numerosos componentes afectivos, motivacionales, cognitivos,
conductuales y fisiológicos.

2) Dado que el suicidio es la complicación letal de la depresión, el clínico necesita una serie de
capacidades especializadas para reconocer al paciente suicida y determinar el riesgo de suicidio.
El clínico debe estar preparado para tomar decisiones cruciales sobre asuntos tales como informar a la
familia del paciente acerca del riesgo de suicidio, recomendar un período de hospitalización, prescribir
precauciones especiales dentro del propio hospital, etc.

3) El aspirante a terapeuta cognitivo debe poseer algunas características necesarias, como la

capacidad para responder al paciente en una atmósfera de relación humana –con interés, aceptación y
empatía. Independientemente de su destreza en la aplicación técnica de las estrategias cognitivas, debe
tener características interpersonales esenciales.

4) El terapeuta necesita satisfacer los siguientes requisitos previos:

a. Un sólido conocimiento del modelo cognitivo de la depresión.
b. Un conocimiento del marco conceptual de la terapia cognitiva.
c. Entrenamiento formal en un centro de terapia cognitiva.
d. Entrenamiento en talleres, realización de tareas de monitor de grupo, y utilización de cintas de
vídeo y libretas de anotaciones.

Limitaciones de la terapia cognitiva

1. Excepto con propósitos de investigación, debe limitarse a aquellos tipos de pacientes cuya
responsividad a este método haya sido probada en estudios previos.
2. La efectividad se ha demostrado solamente con pacientes depresivos externos que constituían
casos de depresión unipolar no psicótica.
3. La medicación antidepresiva ha probado su eficacia en un gran número de estudios. Por ello la
terapia cognitiva debería restringirse a aquellos casos de depresión unipolar respecto a los cuales
el clínico considere preferible este método en lugar de la medicación antidepresiva.

Riesgos comunes en el aprendizaje de la terapia cognitiva

1) Minusvalorar la relación terapéutica.
El nuevo terapeuta a menudo se encuentra tan cautivado por las técnicas que olvida la importancia de
establecer un fondo de relación terapéutica con el paciente. Debe estar sensibilizado hacia:
a. La importancia de la discusión y expresión de las reacciones emocionales del paciente.
b. El propio estilo de comunicación habitual del paciente. El terapeuta debe adaptar su propio estilo
personal hasta conjugarlo con el del paciente.
c. La interrupción de las operaciones interpersonales adaptativas del paciente como resultado de la
depresión: debe conocer los grandes obstáculos que la depresión supone en el área de la comunicación:
dificultad para concentrarse, comunicarse y formular el problema en voz alta.
d. La hipersensibilidad del paciente hacia cualquier acción o afirmación que pueda entenderse como
rechazo, indiferencia o desaprobación.

2) Mostrarse purista, caprichoso o excesivamente precavido.

Imitando los modelos en lugar de integrar el método terapéutico en su propio estilo.

3) Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista.

Entendiendo que la terapia consiste únicamente en hacer que los pacientes identifiquen y corrijan sus
pensamientos negativos.

4) Mostrarse demasiado didáctico o excesivamente interpretativo.

Es importante que el terapeuta plantee preguntas que pongan en marcha la lógica que el paciente
tiene aletargada valiéndose del método inductivo, y así el paciente pone en práctica el hacerse preguntas
a sí mismo. Al aprender a identificar y someter a prueba sus hipótesis el paciente desarrolla un
emiprimos muy beneficiosa que sirve como protección contra la formación de conclusiones poco
realistas

5) Mostrarse demasiado “superficial”.

Aunque la modificación de los pensamientos automáticos y poco realistas es importante lo crucial es
la totalidad de los significados de las experiencias del paciente.

6) Reaccionar negativamente ante los pacientes depresivos.

No intentar eliminar de raíz las creencias del paciente de que su vida carece de valor sino pensara
que nadie lo puede ayudar, o pensar que el paciente tiene demasiadas resistencias.

7) Aceptar el “insight intelectual”.

No dejarse engañar por la afirmación del paciente al compartir las formulaciones del terapeuta a
nivel intelectual pero no emocional.

Maximización de los efectos de la terapia cognitiva

Conceptos relevantes para incrementar la efectividad de la terapia a corto y largo plazo.

1) Importancia de crear un clima de empresa común y de colaboración con el paciente.

2) Importancia de centrarse en las variaciones y fluctuaciones que pueden darse en la depresión del
paciente: transformar todo inconveniente en una ventaja.
3) Énfasis en la autoexploración.
4) “Aprendizaje dependiente del estado” y colaboración de las personas significativas. Hemos
observado que los pacientes aprenden mejor a analizar y hacer frente a sus dificultades cuando sus
problemas aún están “calientes”. A veces es conveniente “provocar” una situación problemática durante
una sesión de terapia. Aprendizaje dependiente del estado: lo que una persona aprende en un
determinado estado tiene mayor probabilidad de generalizarse a ese estado específico que a otros. Así,
la mejor ocasión para que un paciente aprenda a controlar eficazmente sus impulsos de suicidio es
precisamente cuando éstos están presente.
Ya que las visitas en el domicilio del paciente son, a veces, imposibles de concertar, puede ser
conveniente la colaboración activa por parte de un familiar o amigo del paciente.