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ABREVIATION

DIV : Disque intervertébral

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

LVCA : Ligament vertébrale commun antérieur

LVCP : Ligament vertébrale commun Postérieur

MCA : Myélopathie cérvicathrosique

NCB : Névralgie cérvico-brachiale

Rx : Radiographie standard

TDM : Tomodensitométrie
SOMMAIRE
INTRODUCTION ..................................................................................... 1

RAPPEL ANATOMIQUE ............................................................................ 3

I- LES STRUCTURES VERTEBRALES ....................................................................5

A- Les caractères généraux des vertèbres cervicales ...................................5

1- La colonne antérieure ...........................................................................5

2- La colonne latérale ...............................................................................5

3- La colonne postérieure .........................................................................6

B- Les caractères particuliers des deux premières vertèbres cervicales ........8

1- Atlas ....................................................................................................8

2- Axis ....................................................................................................9

II- LES STRUCTURES DISCO-LIGAMENTAIRES ................................................... 10

A- Le disque intervertébral ........................................................................ 10

B- Les ligaments ....................................................................................... 11

1- Les ligaments vertébraux communs .................................................... 11

2- Les ligaments jaunes ........................................................................... 12

3- Les ligaments interépineux ................................................................. 12

4- Le ligament susépineux....................................................................... 12

5- Les ligaments interapophysaires .......................................................... 12

III- LE CANAL RACHIDIEN ................................................................................ 13

A- La moelle épinière................................................................................. 13

1- Morphologie interne ............................................................................ 15

2- La vascularisation ............................................................................... 16

B- L’espace épidural .................................................................................. 18

C- Les racines rachidiennes ....................................................................... 18

BIOMECANIQUE DU RACHIS CERVICAL .................................................. 20


I- LE RACHIS CERVICAL................................................................................... 21

A- Le rôle statique ..................................................................................... 21

1- Le rôle de support et de soutien .......................................................... 21

2- Le rôle protecteur ............................................................................... 21

B- Le rôle cinétique ................................................................................... 22

1- Flexion-extension ............................................................................... 22

2- Inclinaison latérale et rotation ............................................................. 23

II- LA MOELLE CERVICALE ................................................................................ 24

A- La mobilité ........................................................................................... 24

B- La fonction ......................................................................................... 25

ANATOMIE PATHOLOGIQUE .................................................................. 26

I- LE RACHIS CERVICAL................................................................................... 27

A- Les lésions discales ............................................................................... 27

B- Les lésions osseuses et articulaires ...................................................... 29

C- Les lésions ligamentaires ..................................................................... 31

II- LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL .................................................................. 33

PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................................. 34

A- THEORIE VASCULAIRE............................................................................ 35

B- THEORIE MECANIQUE ............................................................................ 35

C- THEORIE DYNAMIQUE............................................................................ 36

D- LES CONSEQUENCES SUR LES STRUCTURES NERVEUSES........................... 37

MATERIELS ET METHODE ...................................................................... 38

RESULTATS ........................................................................................... 40

I- EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................... 41

II- LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ............................................................... 44

A- Facteurs déclenchant ............................................................................ 44


B- Délai de diagnostic ............................................................................... 44

C- Signes fonctionnels ............................................................................... 45

D- L’examen neurologique ........................................................................ 45

E- L’examen somatique général ................................................................ 49

III- LES EXAMEN COMPLEMENTAIRES ................................................................. 49

IV- LE TRAITEMENT .......................................................................................... 60

V- LES COMPLICATIONS................................................................................... 72

VI- L’EVOLUTION.............................................................................................. 73

DISCUSSION .......................................................................................... 77

I- L’ETUDE EPIDEMIOLOGIE ............................................................................. 78

A- L’âge ................................................................................................... 78

B- Le sexe ................................................................................................ 79

C- La profession ........................................................................................ 79

II- L’ETUDE CLINIQUE ...................................................................................... 80

A- Mode de début ..................................................................................... 80

B- Facteurs déclenchant ............................................................................ 81

C- Délai de diagnostic ............................................................................... 82

D- Les signes de début ............................................................................. 82

E- Examen neurologique ........................................................................... 83

F- Formes cliniques .................................................................................. 90

III- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ............................................................... 92

A- Imagerie ............................................................................................... 92

1- Les radiographies standards ................................................................ 92

2- L’IRM .................................................................................................. 95

3- La TDM .............................................................................................. 97

B- Les examens neurophysiologiques ........................................................ 99

1- L’électromyographie ........................................................................... 99
2- Les potentiels évoqués ........................................................................ 99

IV- LE TRAITEMENT ......................................................................................... 100

A- Le traitement médical .......................................................................... 101

1- Les moyens........................................................................................ 101

a- Immobilisation du rachis cervical .................................................. 101

b- La rééducation.............................................................................. 101

c- Médications .................................................................................. 102

d- La physiothérapie ......................................................................... 102

e- Les infiltrations ............................................................................ 102

f- Traction douce du rachis .............................................................. 103

g- Hygiène de vie .............................................................................. 103

2- Les indications ................................................................................... 103

B- Le traitement chirurgical ...................................................................... 105

1- Les méthodes .................................................................................... 105

a- Les abords antérieurs ................................................................... 106

b- Les abords postérieurs ................................................................. 113

c- Les abords combinés .................................................................... 117

2- Résultats............................................................................................ 118

a- L’évolution postopératoire précoce .............................................. 119

b- L’évolution postopératoire a distance............................................ 120

c- Comparaison entre les deux voies d’abords .................................. 120

3- Les facteurs pronostiques .................................................................. 122

a- L’âge ............................................................................................ 122

b- La durée d’évolution ..................................................................... 122

c- L’intensité de déficit préopératoire ............................................... 123

d- Le nombre d’étage ....................................................................... 123

e- Le canal cervical étroit .................................................................. 123


f- L’hypersignal médullaire a l’IRM ................................................... 124

CONCLUSION ....................................................................................... 125

RESUME ............................................................................................... 128

BIBLIOGRAPHIE..................................................................................... 134
INTRODUCTION

1
L’arthrose du rachis cervical ou cervicarthrose est un processus de

dégénérescence articulaire lié au vieillissement touchant plus de 50% de la

population après cinquante ans. Elle est le plus souvent bien tolérée cliniquement

car sur cent sujets asymptomatiques soixante quinze présentent des signes

radiologiques.

La cervicarthrose peut se manifester cliniquement selon plusieurs tableaux :

la cervicalgie simple, la névralgie cervico-brachial et la myélopathie. Cette dernière

représente une complication rare de cervicarthrose toutefois elle représente

l’affection médullaire la plus fréquente après quarante ans.

La myélopathie cervicarthrosique est une pathologie chronique progressive

caractérisée par l’altération du rapport contenant/contenu dans le canal médullaire

cervical, avec un tableau clinique de souffrance médullaire. Le diagnostic repose sur

la présence des anomalies cliniques et paracliniques.

Le traitement chirurgical demeure actuellement le seul traitement efficace sur

l’évolutivité de cette pathologie. Le but de traitement chirurgical est d’éliminer la

cause de sténose en utilisant deux abords principaux : antérieur et postérieur afin

d’obtenir un « canal libre dans une colonne stable ».

Ce travail porte sur 32 cas de myélopathies cervicarthrosiques colligées au

service de neurochirurgie du CHU HASSAN II de Fès entre 2001 et 2007.

Le but de cette étude est de donner une conduite à tenir en présence d’une

myélopathie cervicarthrosique en fonction des différentes présentations, cliniques,

radiologiques et électrophysiologiques.

2
RAPPEL ANATOMIQUE

3
Le rachis cervical est un axe souple constitué de sept vertèbres qui sont

superposées et articulées entre elles dessinant ainsi une lordose à concavité

postérieure. On distingue deux segments : le rachis cervical supérieur (C1-C2) et le

rachis cervical inférieur de C3 à C7. (1,2)

Les deux premières vertèbres cervicales (atlas et axis) sont très différentes

des cinq dernières vertèbres cervicales qui répondent au schéma classique. (3)

Os
occipatal
Atlas

Rachis
cervical
Axis supérieur

Nerf
rachidien

Rachis
cervical
inférieur
Artère
vertébrale

Figure 1: Vue antérieure du rachis cervical

[Laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Fès]

4
I- LES STRUCTURES VERTEBRALES :

A- Les caractères généraux des vertèbres cervicales : (4)

Le rachis cervical peut être subdivisé en 3 colonnes qui entourent le canal

rachidien :

1- La colonne antérieure :

Constituée par la superposition des corps vertébraux séparés par les disques

intervertébraux.

• Le corps vertébral : large transversalement, plutôt cubique, de faible

hauteur, il présente quatre faces.

- face supérieure : bordée de chaque coté par deux saillies en crochets, les

apophyses semi-lunaires, qui solidarisent entre elles les vertèbres. Ces

articulations intervertébrales permettent les mouvements

antéropostérieur et empêchent les glissements latéraux.

- Face inférieure : convexe transversalement se prolongeant en avant par

un « bec ».

- Face antérieure : légèrement concave.

- Face postérieure : franchement plane, limitant en avant le trou vertébral

2- La colonne latérale :

Représentée par les pédicules, les apophyses transverses, et les apophyses

articulaires.

• Les pédicules : ils sont très courts, obliques en arrière et en dehors

implantés près de l’angle postéro-supérieur du corps vertébral.

Le bord supérieur du pédicule, fortement échancré, forme avec le bord

inférieur du pédicule sous-jacent, légèrement concave, un orifice, le trou de

conjugaison. Le canal de conjugaison constitue une ouverture du canal

5
rachidien vers l’extérieur et permet ainsi aux racines rachidiennes issues de

la moelle, de sortir du rachis cervical.

§ Les apophyses transverses : elles sont formées par deux racines, une

antérieure se détache de la face latérale du corps, et l’autre postérieure de la

face externe du pédicule. Elles circonscrivent entre elle un orifice, le trou

transversaire de 5 à 8mm de diamètre, dont la superposition forme le canal

transversaire, qui contient le paquet vasculo-nerveux vertébrale.

• Les apophyses articulaires : elles sont placées, de chaque côté, aux

deux extrémités d’une colonne osseuse semi-cylindrique, intermédiaire au

pédicule et à la lame. Elles sont terminées par deux facettes articulaires :

- Supérieure : orientée en arrière et en haut.

- Inférieure : inversement oblique en avant et en bas, l’inclinaison de ces

deux facettes donne à la colonne cervical une grande souplesse et une

grande mobilité, et prédisposent aux luxations traumatiques.

3- La colonne postérieure :

Elle est formée par les lames et les apophyses épineuses.

§ Les lames : Elles sont plus longues que hautes et très obliques en

bas et en arrière, emboîtées les unes sur les autres et réunissent de chaque

côté les apophyses articulaires et l’apophyse épineuse.

§ Les apophyses épineuses : elles sont formées par la réunion des

lames. Elles sont prismatiques triangulaires obliques en bas et en arrière.

L’apophyse épineuse de C7 est plus inclinée vers le bas, particulièrement

longue et saillante sous la peau à la palpation du rachis cervical.

6
Figure 2 : Vue supérieure de la vertèbre cervicale C6

[Laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Fès]

1- Apophyse épineuse 2- Trou vertébral


3- Apophyse transverse 4- Trou transverse
5- Corps vertébral 6- pédicule
7- Lame

7
B- Les caractères particuliers des deux premières vertèbres cervicales :

1- Atlas :

Supporte le crâne par l'intermédiaire des deux condyles occipitaux qui

s'articulent avec les deux surfaces articulaires concaves situées à la face supérieure

de ses deux masses latérales Ces deux masses sont réunies par un arc antérieur et

un arc postérieur, ainsi l'atlas ne comporte pas de corps vertébral, l'équivalent étant

constitué par l'apophyse odontoïde de l'axis (C2). (3)

Figure 3 : vue supérieure de l’atlas [Laboratoire d’anatomie de la faculté de

médecine de Fès]

1- Tubercule antérieur 2- Surface articulaire supérieure

3- Apophyse transverse 4- Arc postérieur

5- Tubercule postérieur 6- Trou vertébral

7- Trou transversaire 8- Arc antérieur

8
2- Axis :

Comporte un corps vertébral surmonté de l'apophyse odontoïde, qui entre en

contact par sa face antérieure articulaire avec le bord postérieur de l'arc antérieur de

C1 et par sa face postérieure articulaire avec la facette articulaire antérieure du

ligament transverse qui réunit les parties internes des masses latérales de l'atlas.

Cette disposition empêche la subluxation antérieure de C1 sur C2 lors des

mouvements de flexion antérieure du rachis cervical. L'articulation entre C1 et C2

est le siège principal des mouvements de rotation. (3)

Figure 4 : Vue postéro-supérieure de l’axis [Laboratoire d’anatomie de la faculté de

médecine de Fès]

1- Apophyse odontoïde 4- Apophyse épineuse

2- Surface articulaire supérieur 5- Apophyse articulaire inferieur

3- Trou vertébral 6- Surface articulaire postérieur

9
Figure 5 : Vue postéro-supérieure de l’articulation des quatre premier

vertèbres cervicales (6)

II- LES STRUCTURES DISCO LIGAMENTAIRES :

A. Le disque intervertébral : (7)

Le disque intervertébral permet de résister à la transmission des forces de

pesanteur et d'assurer des mouvements amples et multidirectionnels

intervertébraux. Ce fibrocartilage a la forme d'une lentille biconvexe dont la

circonférence apparaît à la face antérieure et latérale du rachis sous l'aspect d'une

bande blanchâtre transversale et radio-transparente. Il a une épaisseur de 4 à 6mm,

plus épais en avant qu’en arrière et intervienne ainsi dans la détermination de la

lordose cervicale. Le DIV répond en arrière à la paroi antérieure du canal rachidien.

Le disque intervertébral est formé de 3 éléments essentiels :

Le nucleus pulposus : c’est une masse blanchâtre, gélatineuse et ovoïde qui

occupe environ 50 % du volume du disque intervertébral. Le nucleus pulposus est

inextensible, incompressible, extraordinairement déformable et fortement

hydrophile.

L’annulus fibrosus : c’est une structure fibreuse lamellaire blanchâtre, ferme

et élastique, fixée solidement au bourrelet marginal de la vertèbre. Il est constitué

10
de 7 à 15 lamelles concentriques intriquées dont la disposition rappelle les écailles

d'un bulbe d'oignon.

La plaque cartilagineuse : Elle est constituée de cartilage hyalin et s’applique

sur les plateaux osseux vertébraux. Cette fine lamelle cartilagineuse recouvre la

zone criblée du corps vertébral. Son rôle est d’une importance capitale dans la

nutrition du disque intervertébral, car les échanges qui permettent cette nutrition

doivent se faire à travers la lame cartilagineuse.

Figure 6 : coupe transversale passant par le disque intervertébral (8)

B. Les ligaments : (5, 9)

La solidarité des corps vertébraux est assurée par des ligaments qui sont

étendus sur toute la hauteur du rachis.

1. Les ligaments vertébraux communs :

a. Le ligament vertébral commun antérieur :

Il représente un ruban fibreux qui tapisse les faces antérieures et latérales

des corps vertébraux et des disques intersomatiques auxquels il adhère fortement.

b. Le ligament vertébral commun postérieur :

C’est une bande fibreuse, étroite, verticale, médiane et étendue depuis

l’occipital jusqu’au sacrum. Elle adhère intimement à la face postérieure des disques

et passe en pont au niveau de la partie moyenne des corps vertébraux dont elle

reste séparée par de gros plexus veineux.

11
2. Les ligaments jaunes :

De forme rectangulaire large et peu épaix, ils s’attachent aux bords supérieurs

et inférieurs des lames, et ferment en arrière le canal rachidien.

3. Les ligaments interépineux :

Ils sont très minces et rectangulaires, unissent les deux apophyses épineuses

voisines et s’opposent à leur écartement.

4. Le ligament susépineux :

Il forme un long ruban fibreux et réunit les sommets des processus épineux

en s’étendant de la protubérance occipitale externe à l’apophyse épineuse de c7.

5. Les ligaments interapophysaires :

Ils renforcent les articulations formées entre les apophyses articulaires de

deux vertèbres adjacentes.

Figure 7: Les ligaments vertébrales (10)

1– Ligament inter-transvairsaire 2– Ligament vertébral commun postérieur

3- Ligament vertébral commun antérieur 4– Ligament susépineux

5– Ligament interépineux 6– Capsulaire articulaire

7– Ligament jaune

12
III- LE CANAL RACHIDIEN : 5, 9
Le canal rachidien est un étui ostéo-ligamentaire de forme triangulaire à

sommet postérieur, formé par la superposition des trous vertébraux, il est

circonscrit :

- En avant par la face postérieure des corps vertébraux

- Latéralement par les lames et les apophyses articulaires

- En arrière par les lames et les apophyses épineuses.

Le diamètre transversale du c anal rachidien diminue progressivement de C1 à

C3 de 18 mm à 14 mm et reste constant jusqu’en C7.

Il contient la moelle épinière et les racines rachidiennes entourées par les

enveloppes méningées.

A. La moelle épinière : (3,11, 12)

La moelle est une structure nerveuse mobile et fragile, appartenant au

système nerveux central, protégée par le rachis et par les méninges : la dure mère,

l’arachnoïde et la pie mère.

La moelle cervicale est aplatie en arrière avec un diamètre antéropostérieur de

8 mm et un diamètre transversal de 12mm en moyenne. Il existe un renflement

cervical de C4 à D1 qui correspond aux métamères destinés aux membres

supérieurs : le plexus brachial.

Elle est longue de 15cm et son centre de flexion se situe au niveau de C6. La

moelle est mobile dans le canal vertébral, mais cette mobilité est limitée par le

ligament dentelé et les adhérences de la dure mère au rachis, ainsi que par les nerfs

rachidiens destinés aux membres supérieurs dont la direction antérieure a tendance

à plaquer la moelle contre les corps vertébraux.

13
Figure 8: Position de la moelle épinière dans le canal rachidien (10)

Les racines
antérieures
Disque
intervertebral

Dure Moelle
Mére épiniére

Figure 9 : Vue anatomique antérieure de la moelle cervicale et des racines

antérieures [Laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Fès]

14
1. morphologie interne : (12)

La moelle cervicale est composée de :

• La substance grise : central et contient les corps cellulaire et dont on

distingue la corne postérieure sensitive, de la corne antérieure motrice.

• La substance blanche : périphérique constituée par les axones qui

parcourent la moelle longitudinalement. Elle est divisée en cordons.

o Cordon postérieur : ou cheminent les axones de la sensibilité

épicretique (sensibilité discriminative permettant de reconnaître les

objets par le touché) et la sensibilité proprioceptive (sensibilité

osseuse et position des segments du corps dans l’espace).

o Cordon latérale : ou chemine à la partie périphérique, le faisceau

spinothalamique assurant la sensibilité nociceptive (thermique et

douloureuse), devant la corne postérieur, chemine le faisceau

pyramidal croisé assurant 80٪ de la motricité volontaire.

o Cordon antérieur : ou chemine le faisceau pyramidal direct assurant

20٪ de la motricité volontaire.

Figure 10: Morphologie interne de la moelle épinière (13)

15
2. la vascularisation : (14)

La moelle épinière dispose d’un double système artériel : un réseau artériel

horizontal et un réseau artériel vertical. L’origine de ces deux réseaux est

différente ; le réseau vertical, disposé parallèlement à l’axe de la moelle, bien

individualisé au niveau de la moelle cervicale, est représenté par les artères spinales

antérieures et postérieures tributaires de l’artère vertébrale. Le réseau horizontal a

une disposition métamérique, et il est représenté par les artères segmentaires,

venues des différents segments de l’axe artériel du tronc.

L’ensemble de ces deux réseaux pressentent des anastomoses autour de la

moelle épinière, dans la pie mère où elles forment le réseau périmédullaire pie-

mérien d’où partent les vraies artères nourricières de la moelle.

• Artères spinales antérieures :

Elles se dirigent en bas et se réunissent sur la ligne médiane, en une seule

artère appelée tronc spinal antérieur, descendant en avant du sillon médian

antérieur de la moelle. Le tronc spinal chemine ensuite de haut en bas en avant du

sillon médian et donne au cours de son trajet des branches collatérales qui vont

s’anastomoser avec les artères segmentaires et spinales postérieurs.

• Artères spinales postérieures :

Elles sont au nombre de deux et naissent de la face postérieure de l’artère

vertébrale. Elles se divisent en deux rameaux, l’un antérieur, l’autre postérieur. Le

rameau antérieur descend en avant des racines postérieures des nerfs rachidiens ; le

rameau postérieur, plus volumineux, chemine en arrière de ses racines, dans le

sillon collatéral postérieur.

Les artères spinales antérieures et postérieures s’anastomosent avec les

ramifications des rameaux spinaux collatéraux et continuent leur direction jusqu’à

l’extrémité inférieure de la moelle.

16
• Artères spinales collatérales ou segmentaires :

Les artères segmentaires se détachent au niveau cervical du rachis, de l’artère

vertébrale et à la hauteur de la sixième vertèbre cervicale, de l’artère cervicale

ascendante.

Ces artères pénètrent, par le trou de conjugaison, dans le canal rachidien en

suivant le nerf spinal et se divisent en deux branchent ; les artères radiculaires

antérieurs et postérieurs.

Figure 11: la vascularisation de la moelle épinière (15)

1. Artère radiculo-médullaire antérieure


2. Artère radiculo-médullaire postérieure
3. Voie spinale antérieure
4. Voie spinale postérieure
5. Artères sulco-commissurales
6. Réseau péri-médullaire

17
B. L’espace épidural : (16, 17)

C’est un espace compris entre la dure-mère et les parois du canal rachidien, il

est large en arrière et latéralement, pratiquement virtuel en avant ou les brides

unissent le ligament vertébral commun postérieur à la dure- mère. Il contient un

tissu cellulo-graisseux avec un plexus veineux très important et permet le transit

des racines rachidiennes vers les trous de conjugaison. L’espace épidural constitue,

aussi, un véritable coussinet amortisseur entre la dure-mère et les parois rigides du

canal vertébral.

C. Les racines rachidiennes :(11, 18)

Dans la région cervicale, les racines antérieures motrices et postérieures

sensitives sont au nombre de huit. Elles naissent respectivement des sillons

collatéraux antérieur et postérieur de la moelle et s'unissent latéralement, des le

franchissement du canal de conjugaison, pour former en regard de chaque segment

médullaire le nerf rachidien. Celui-ci porte le nom et le numéro de la vertèbre sous-

jacente jusqu’au C7.la racine C8 sort au dessus de D1.

Avant de sortir du rachis au niveau du plan externe du trou de conjugaison,

en perforant la dure-mère, les racines suivent un trajet intrarachidien dont

l'obliquité est plus marquée pour les racines inférieures. Dans ce trajet, la racine

antérieure chemine en général au-dessous de la postérieure, leur union se faisant

dans le canal de conjugaison. La gaine arachnoïdienne recouvre les racines jusqu'à

la sortie du trou de conjugaison.

Chaque nerf rachidien donne une collatérale : nerf sinu-vertébral qui innerve

les méninges, les vaisseaux, les capsules des articulations postérieures et la partie

postérieure du disque intervertébral, il se divise en deux branches : postérieure

18
destinée aux parties molles rétrorachidiennes et antérieure importante formant avec

ses homologues le plexus brachial et il reçoit des anastomoses du sympathique

cervical.

Figure 12: Coupe transversale au niveau d'une vertèbre cervicale montrant la moelle

épinière, les enveloppes et les racines (13)

19
BIOMECANIQUE

DU RACHIS CERVICAL

20
I- LE RACHIS CERVICAL :

Le rachis cervical est l’une des articulations les plus complexes du corps

humain. Le rachis cervical supérieur (atlas ou C1 et axis ou C2) forme un complexe

articulaire dont aucun des éléments ne peut être dissocié. Pour le rachis cervical

inférieur (de C3 à C7) les géométries complexes des surfaces articulaires imposent

des mouvements tridimensionnels. Même une sollicitation simple entraîne un

mouvement composé. (1)

Parallèlement et de manière paradoxale, le rachis cervical est une structure

rigide grâce à sa constitution osseuse (sept vertèbres), ces deux qualités confères au

rachis cervical un double rôle : statique et cinétique. (9)

A- Rôle statique : (9, 19)

1. Le rôle de support et de soutien :

La colonne vertébrale est soumise en permanence à l’action de la pesanteur et

du tonus des muscles paravertébraux, à laquelle il faut ajouter le port de charge et

l’action de surcharge brutale sur le cou et la tête.

2. Le rôle protecteur :

L’existence des trois étuis décris en anatomie (canal rachidien, canal

transverssaire, canal de conjugaison) sert à protéger les structures vasculo-

nerveuses. Cependant, ses dernières peuvent entrer en conflit avec leurs étuis et

réaliser ainsi les myélopathies cervicales.

21
B- Le rôle cinétique : (1, 9,11,19)

Considérée dans son ensemble, la colonne vertébrale est l'équivalent d'une

articulation à trois degrés de liberté qui se fait : dans le sens antéropostérieur

(flexion, extension), dans le sens transversal (inclinaison latérale) et selon l'axe

(rotation). KAPANDJI d’après PARKER (19), rajoute deux autres degrés : le glissement

d'un plateau parallèlement à l'autre et ceci dans les deux sens ce qui réalise le

quatrième et le cinquième degré de liberté.

En outre, l'élasticité du disque permet des mouvements de rapprochement et

d'écartement des plateaux vertébraux. Certaines vertèbres correspondent à une clé

de voûte et sont des vertèbres passives lors des mouvements : c’est le cas de C5-

C6, pour le rachis cervical. La charnière hypermobile en C4-C5-C6 correspond au

site privilégié des lésions arthrosiques.

1. Flexion-extension

Elle ne se fait pas selon un axe passant par le disque intervertébral, mais

plutôt par le disque sous-jacent par conséquence le corps vertébral supérieur se

porte en avant dans la flexion et en arrière dans l'extension. L'amplitude globale de

la flexion-extension est de 42,5° en moyenne entre C1 et C7. Dans une étude

récente, ROUSSEAU (19) a retrouvé une mobilité classique de l’ordre de dix degrés

par niveau en flexion/extension chez le sujet sain avec des valeurs plus importante

C4C5 et C5C6 qu’en C3C4 et C6C7.

La limitation des mouvements de flexion correspond essentiellement à la mise

en tension des structures ligamentaires postérieures : ligament interépineux et

surtout ligament surépineux. C'est ce dernier ligament qui limite le plus sûrement

les mouvements de flexion étant donné son éloignement du centre de l'articulation.

Lorsque celui-ci est défaillant, c'est le disque intervertébral lui-même qui subit

d'importants efforts de compression. Les fibres postérieures de l'annulus fibrosus

s'opposent peu aux mouvements de flexion. La limitation des mouvements

22
d'extension est assurée par la tension du ligament vertébral commun antérieur et

par le glissement des apophyses articulaires dont la partie antéro-supérieure peut

venir buter contre une partie du pédicule de la vertèbre sus-jacente.

Figure 13 : Schéma qui représente l’amplitude de la flexion-extension (20)

2. Inclinaison latérale et rotation :

Tous les auteurs considèrent qu'elles sont liées et que l'une est impossible

sans l'autre. L'axe de rotation est situé au centre à plusieurs centimètres en avant du

corps pour les vertèbres cervicales. Dans les mouvements d'inflexion latérale, la

rotation se fait soit vers le côté concave, soit vers le côté convexe. La limitation des

mouvements d'inclinaison latérale est associée à trois facteurs conjoints : la mise en

tension de l'annulus fibrosus, un phénomène de convergence dans les apophyses

articulaires du côté pincé et de divergence du côté ouvert, la mise en tension des

ligaments intertransversaires. Les mouvements de rotation sont limités par la mise

en tension des fibres obliques de l'annulus fibrosus et d'autre part la capsule des

apophyses articulaires. L'amplitude de rotation est maximale pour la région cervicale

23
haute, elle atteint 80° pour le rachis cervical dans sa globalité et passe à 100° en cas

de flexion associée.

Figure 14 : L’amplitude de la rotation et de l’inclinaison du rachis cervical (20)

II- LA MOELLE CERVICALE :

A-LA MOBILITE : (9, 17)

1. La mobilité transversale :

Elle se fait d’avant en arrière, grâce à la pesanteur, mais reste limitée par les

racines ; les nerfs rachidiens et leurs gaines ; qui sont fixées aux trous de

conjugaison et par les ligaments dentelés qui sont tendus de la pie-mère à la dure-

mère. Celle-ci est rattachée aux parois du canal rachidien par des tractus fibreux qui

la maintiennent dans un état de tension permanente.

24
2. La mobilité axiale :

Elle se fait dans le sens longitudinal. Il s’agit d’une mobilité liée à l’élongation

en flexion et au raccourcissement lors de la déflexion. La moelle se tend en flexion

(2 à 3 cm) et se détend en flexion.

B- LA FONCTION : (21,22)

1. Le rôle de conduction :

Il est assuré par la substance blanche et par le biais des voies longues,

motrices et sensitives. Ainsi, la moelle assure la conduction de la commande

nerveuse venant du cerveau et du tronc cérébral et destinée aux membres et au

tronc.

2. Le rôle de centre nerveux :

La moelle est le siège des neurones moteurs et sensitifs des membres

supérieurs et de la région cervico-scapulaire et des neurones moteurs du

diaphragme.

Grâce à ces données physio-anatomiques, certaines constatations cliniques au

cours de la MCA peuvent être expliquées : le syndrome lésionnel par l’atteinte des

formations grises qui possèdent une expression sémiologique sensitive et/ou

motrice, et le syndrome sous-lésionnel par l’atteinte de voies centrifuges et/ou

centripètes.

25
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

26
I - LE RACHIS CERVICAL :

Les lésions dégénératives du rachis qui débutent de façon relativement

précoce, dès l’âge de 20 ans, représentent l’étiologie principale des myélopathies

cervicales. On peut en rapprocher les décompensations des blocs cervicaux

congénitaux qui entraînent une dégénérescence précoce des articulations adjacentes

«surmenées» .L'arthrose cervicale atteint surtout le rachis cervical inférieur de C3 à

C7 sur un ou plusieurs étages. (3)

Ces processus dégénératifs aboutissent à un rétrécissement du contenant

rachidien vis-à-vis du contenu médullaire (23). A l’évidence la tolérance de

prolifération arthrosique sera meilleur si elles surviennent sur un canal de large

diamètre et réciproquement (24). Ces lésions peuvent toucher les différents

constituants vertébraux :

A. Les lésions discales : (25)

Le processus de l’arthrose vertébrale commence au niveau du disque, qui perd

progressivement ses propriétés physico-chimiques et une partie de son contenu en

eau. La fragmentation se produit d’abord au niveau du nucleus qui devient plus dur,

solide et sec, plus granuleux et moins homogène. Les fissures apparaissent dans

l’anulus, dont les fibres se désorganisent et les cellules s’arrondissent et prennent

un aspect chondrocytaire. Les fragments du nucleus migrent dans ces fissures.

Il en résulte une répartition inégale des pressions à l'intérieur du disque, une

moindre résistance à la déformation sous la contrainte, et la progression de

fragments vers la périphérie, pouvant donner une déformation localisée, appelée

Protrusion discale. Sous la pression du fragment, le ligament qui borde le disque

27
peut se rompre et un fragment peut être expulsé à l'extérieur du disque, réalisant

une hernie discale.

À mesure que ce processus de dégénérescence avance, le disque perd de son

volume, à cause de la perte d'eau, et diminue de hauteur, de sorte que l'espace

intervertébral diminue de hauteur et donne l'image radiologique de pincement

intervertébral.

Figure 15 : Différents stades de la discarthrose.(26)

A. Disque normal.
B. Fissuration de l'anneau fibreux.
C. Hernie du noyau sur un disque fissuré dégénératif.
D. Stade avancé (condensation des plateaux, ostéophytes, pincement
important et vide discal)

28
B. Les lésions osseuses et articulaires :

1. Les lésions osseuses : (27, 28)

Les lésions dégénératives discales sont responsables d’une diminution de

l’épaisseur du disque. Ainsi, le système de fissuration devient plus évident. A cela,

s’ajoutent également des altérations des surfaces de contact entre os et

fibrocartilage des corps vertébraux, ainsi que des altérations des ligaments

vertébraux antérieurs et postérieurs, accompagnées d’un début de sclérose sur les

bords vertébraux.

La diminution de l’épaisseur du disque détermine un rapprochement des

plateaux vertébraux et une déviation de l’uncus vers l’extérieur, vers le trou de

conjugaison, qui peut être responsable de la compression sur l’artère vertébrale ou

sur le plexus sympathique péri-vasculaire (syndrome de l’artère vertébrale) et sur

les racines nerveuses dans le trou de conjugaison.

Cette dégénérescence arthrosique se manifeste aussi par l’apparition

d’ostéophytes sur les bords antérieurs et postérieurs des corps vertébraux.

Avec l’épaississement, les ostéophytes peuvent provoquer le détachement de

fragments de l’anulus qui restent englobés dans le LVCP, causant ainsi une

protrusion postérieure qui touche le tissu médullaire antérieur et les racines.

Ce processus représente la base anatomo-pathologique de ce que l’on appelle

les hernies dures. Ces dernières se différentient des hernies molles, plus rares,

formées par le tissu du nucléus expulsé et qui occupent l’espace du canal vertébral,

déterminant une compression neurologique.

29
2. Les lésions articulaires : (9,11,12)

Les trois systèmes articulaires pouvant être le siège des lésions arthrosiques

sont :

• L’articulation disco-vertébrale

• Les articulations inter-apophysaires postérieures

• Les articulations unco-vertébrales

a. L’articulation disco-vertébrale :

C’est la conséquence de la dégénérescence du disque intervertébrale.

b. Les articulations inter-apophysaires postérieures :

L'arthrose interapophysaire postérieure est aussi susceptible de retentir sur le

diamètre transversal du canal rachidien et ajoute ses effets à la compression exercée

par les corps vertébraux et les disques. Cette arthrose interapophysaire est moins

fréquente que la dégénérescence du disque. Les apophyses articulaires postérieures

subissent des mouvements de tdcranslation, glissent vers le bas. La combinaison de

l'affaissement discal et du glissement de la vertèbre sus-jacente par rapport à la

sous-jacente peut entraîner des images de spondylolisthésis ou pseudo-

rétrolisthésis. Ceci résulte de l'arthrose interapophysaire et de l'orientation des

facettes dont l'obliquité augmente d'autant que l'on remonte vers le rachis cervical

supérieur.

c. les articulations unco-vertébrales :

La dégénérescence des articulations unco-vertébrales aboutit à un pincement

articulaire et une réaction inflammatoire capsulosynoviale à l'origine de la formation

d'ostéophytes. Ces derniers poursuivent latéralement la barre des ostéophytes

discaux et peuvent comprimer en dehors l'artère vertébrale dans son canal

intertransversaire et en arrière la racine. Les ostéophytes sont favorisés par

l'hypermobilité, conséquence de la dégénérescence discale.

30
C. Les lésions ligamentaires : (11,26)

1. Ligament jaune :

Le rôle du ligament jaune dans la pathogénie des lésions médullaires dues aux

cervicarthroses a été souligné par les études radiologiques de NUGENT en 1959.

Dans les mouvements d'extension de la nuque, il fait saillie dans la lumière du canal

rachidien. Dans cette position, la lumière du canal rachidien est presque entièrement

remplie par la moelle au niveau du renflement cervical.

Le ligament jaune a tendance à perdre son élasticité avec le vieillissement et

quand ce phénomène s’associe à un épaississement, cela forme une masse

protubérante qui, surtout en hyperextension, envahit le canal vertébral, réduisant

ainsi son diamètre antéropostérieur. La protrusion discale refoule en arrière la

moelle que comprime le ligament jaune à chaque mouvement d'extension de la

nuque. Ceci peut être évoqué cliniquement en cas d'atteinte cordonale postérieure

ou d'atteinte spinothalamique.

2. Le ligament vertébral commun postérieur :

Ses calcifications rétrécissent le canal rachidien et irritent la moelle. Elles

peuvent être secondaires à des causes traumatiques, à des atteintes du métabolisme

phosphocalcique ou à une irradiation cervicale haute. Ces étiologies sont

exceptionnellement retrouvées.

31
Figure 16 : Section histologique qui montre la sténose de composante

mixte, discarthrose et hypertrophie des ligaments jaunes (29)

32
II. LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL: (11)
Brain observe un épaississement de la dure-mère et son adhérence au

ligament commun vertébral postérieur. Les adhérences sont parfois aggravées par la

calcification segmentaire du ligament vertébral commun postérieur qui se

transforme en un pont osseux. Ces adhérences entre l'étui dural et les structures

ligamentaires exposent la moelle lors des mouvements de la nuque et multiplient les

microtraumatismes. L'arachnoïde peut être le siège d'un feutrage dense, plus

rarement de formations kystiques. Macroscopiquement la moelle peut être

atrophique, pâle ou au contraire hyperhémiée, augmentée de volume. Elle peut

garder l'empreinte imprimée par les barres ostéophytiques transversales. L'aspect

microscopique peut associer une pauvreté cellulaire, une gliose réactionnelle, un

aspect de microcavitation.

A ces lésions médullaires peuvent s'associer une fibrose des gaines

radiculaires et une adhérence de la dure-mère radiculaire. Des lésions vasculaires

sont décrites : épaississement de l'adventice, oblitérations ou dilatations artérielles,

dégénérescence hyaline, stase veineuse, en particulier épidurale intrarachidienne,

mais également des veines radiculaires.

33
PHYSIOPATHOLOGIE

34
Le mécanisme de la souffrance médullaire dans le cadre de la myélopathie

cervicarthrosique est encore mal élucidé actuellement. Différentes hypothèses

s’opposent ou éventuellement s’associent (29)

A. THEORIE VASCULAIRE : (11,27)


Les vaisseaux nourriciers de la moelle ont un rapport étroit avec les

formations ostéophytiques. L'artère spinale antérieure peut être comprimée derrière

les disques vertébraux par une ostéophytose médiane ou un rétrolisthésis. L'artère

vertébrale peut être sténosée par la déformation du rachis ou par une uncarthrose.

Les artères radiculaires accompagnant les racines dans le trou de conjugaison

peuvent être menacées par des protrusions discales latérales ou une

uncodiscarthrose productive.

La conséquence d'une telle compression est éminemment variable, le nombre

d'artères radiculomédullaires et leurs origines sont variables d'un individu à l'autre.

L'aspect de démyélinisation observé au cours des médulopathies correspond pour

certains auteurs à une ischémie dans le territoire de l'artère spinale antérieure.

A ces facteurs ischémiques vient s’ajouter la congestion veineuse sur barre

ostéophytique constituant un facteur aggravant.

B. THEORIE MECANIQUE : (12)


Les lésions dégénératives peuvent réduire le diamètre antéropostérieur et/ou

transversal du canal rachidien. Il s’agit le plus souvent d’épaississements

ligamentaires, de protrusions discales, de becs disco-ostéophytiques saillant dans le

canal rachidien et comprimant les éléments radiculo-médullaires. L’apparition de

35
cette compression est d’autant plus précoce que les dimensions du canal rachidien

sont constitutionnellement réduites.

Cette atteinte mécanique, directe et répétée par la pression permanente

exercée sur les axones et la microcirculation sanguine locale, entraîne un

fonctionnement médullaire anormal : d’abord une myélomalacie, puis une nécrose et

enfin une cavité kystique.

C. THEORIE DYNAMIQUE : (11, 30)


Des facteurs dynamiques peuvent se surajouter à ces facteurs mécaniques. La

flexion du cou entraîne un allongement du canal rachidien et une ascension de la

moelle cervicale. Celle-ci s'appliquant sur la face postérieure du corps vertébral peut

être irritée par la présence d'ostéophytes. En extension le canal cervical se raccourcit

de même que la moelle. Du fait d'une modification de la position des lames et d'un

éventuel épaississement des ligaments jaunes, la moelle peut être étranglée lors

d'un mouvement d'extension du rachis cervical.

Comme l'a démontré ABOULKER en 1965, certains mouvements de flexion-

extension peuvent se répéter jusqu'à 600 fois par heure ce qui illustre le rôle de

microtraumatismes répétés. L’évolution de la myélopathie est corrélée au nombre de

ces mouvements : elle peut être ralentie par une immobilisation cervicale.

36
Figure 17 : Le rôle du facteur dynamique dans la MCA (31)

D. LES CONSEQUENCES SUR LES STRUCTURES NERVEUSES :

(32)
Les lésions touchent à la fois la substance blanche et la substance grise.

- Dans la substance blanche : on note des atteintes de degré variable

Ø Altération de la myéline.

Ø Prolifération de la macroglie, destruction myélinique totale avec

disparition des cylindraxes et formation d’une cicatrice gliale.

Ø Formation de microcavités nécrotiques.

- Dans la substance grise, on observe :

Ø Soit de simples altérations des cellules nerveuses.

Ø Soit une disparition de cellules nerveuses avec gliose et apparition

de petits foyers nécrotiques.

Toutes ces lésions prédominent dans les cordons latéraux et dans la portion

intermédiaire de la substance grise intramédullaire, entre les cornes antérieures et

postérieures.

37
MATERIELS
ET
METHODES

38
Notre étude rétrospective comporte 32 patients pris en charge dans le service

de neurochirurgie au CHU Hassan II sur une période allant de Janvier 2001 à

décembre 2007.

L’exploration de nos dossiers nous a permis de tirer les données suivantes :

• Le profil épidémiologique des myélopathies cervicarthrosiques

• les circonstances de découvertes et le mode d’installation.

• Les manifestations cliniques et les données de l’examen clinique.

• Analyser les résultats des examens paracliniques :

o Radiologiques.

o Electrophysiologiques.

o Biologiques.

• Connaître les attitudes thérapeutiques adoptées au service.

• Evaluer l’efficacité du traitement chirurgical à court et à long terme.

39
RESULTATS

40
I. EPIDEMIOLOGIE :

A. l’AGE :

Dans notre série, l’âge moyen est de 54 ans avec des extrêmes allant de 28

ans à 80 ans. La majorité de nos malades se situe dans la tranche d’âge comprise

entre 41 et 70 ans, avec un maximum des cas entre 51 et 60 ans.

Graphique 1: Répartition des patients selon l'âge

41
B. LE SEXE :

Dans notre série, on note une nette prédominance masculine avec 62,5%

d’hommes (22 cas) et 31,2% de femmes (10 cas).

Graphique 2 : Réparation des patients en fonction du sexe

C. LA PROFESSION :

Dans notre étude, les patients sont repartis selon leur activité professionnelle.

Les professions dites a risque représentent 40,6% (fellah, menuisier, maçon,

marchant ambulant).

Ainsi, nous notons les résultats suivants :( graphique3)

42
Graphique 3: répartition des patients selon la profession

D. LES ANTÉCÉDENTS PATHOLOGIQUES :

L’analyse anamnéstique de nos observations a permis de retrouver les

antécédents pathologiques suivants :

1. les antécédents médicaux :

-Diabète 7 cas
-HTA 4 cas
-Cardiopathie 2 cas
-Otite chronique 1 cas
-Ulcère gastrique 1 cas

2. les antécédents chirurgicaux :

-Laminectomie pour canal lombaire 1 cas


étroit
-Hernie inguinale 1 cas
-Hernie ombilicale 1 cas
-Acte sur la thyroïde 2 cas
-Grossesse extra-utérine 1cas

43
II. LES MANIFESTATION CLINIQUES :

A. FACTEURS DECLENCHANTS :

Un facteur déclenchant a été retrouvé chez 10 malades, soit des 31,5% cas.

• le traumatisme du rachis cervical représente le facteur prédominant. En

effet, dans notre série, il a été retrouvé chez 8 patients, soit 25%.

• Port de charges lourdes, dans 2 cas

B. DELAI DE DIAGNOSTIC :

C’est le temps écoulé entre l’apparition du premier signe clinique et

l’hospitalisation des patients. Dans notre série, la durée varie entre 2 jours et 6 ans,

avec 50 % des cas diagnostiqués au-delà de 3 mois.

Durée (mois) < 1 mois [1-3[ [3-12[ ≥ 12

-Nombre de cas 5 2 16 9

-pourcentage 15,5% 6,2% 50% 28,1%

Tableau1: délai de diagnostic de nos patients

Dans notre série, nous avons distingués trois modes de début :

• Brutal : chez 5 cas suite à un traumatisme du rachis cervical soit 5 %.

• Rapidement progressif : chez 2 cas, soit 6,2 %.

• Progressif : chez 25 cas, soit 78 %.

44
C. SIGNES FONCTIONNELS:

Nos patients représentaient les signes cliniques suivants :

• Névralgies cervico-brachiales : 16 cas

• Cervicalgie : 10 cas

• Dysesthésie-paresthésie : 15 cas faits de fourmillement et picotement

• Déficit moteur : chez 24 cas (75%)

o Tétraplégie : 3 cas

o Tétraparésie : 12 cas

o Paraparésie : 4 cas

o Monoparésie : 2 cas

• Troubles génito-sphinctériens : 8 cas

• Sd de BROWN SEQUARD : 1 cas

D. L’EXAMEN NEUROLOGIQUE :

1. LE SYNDROME LESIONNEL :

a. La névralgie cervico-brachiale :

Dans notre série, 16 patients ont présenté une névralgie cervico-brachiale,

soit 47 % des cas.

Caractères de NCB Nombres de cas Pourcentage


Bilatérales 9 56,2
Droites 3 18,7
unilatérales
Gauches 4 25
Systématisées 6 37,5
Mal systématisées 4 25
Non précise 6 37,5

Tableau 2: Siège radiculaire des NCB

45
Le siège radiculaire de la NCB n’a été précisée que chez 6 patients, dont 4

présentent une atteinte monoradiculaire et 2 une atteinte biradiculaire. (Tableau 4)

Siège de la névralgie Nombre de cas Pourcentage

C6 3 18,7%
Monoradiculaire
C7 1 6,25%

C4-C5 1 6,25%
Biradiculaire
C6-C7 1 6,25%

Tableau 3: Les caractères topographiques des NCB

b. Les troubles moteurs :

Dans notre série, 5 patients ont présenté des troubles motreurs type

périphérique.

§ Monoradiculaire : dans 3 cas (C6 et C7)

§ Biradiculaire : dans 2 cas (C5-C6 et C6-C7)

Une amyotrophie a été constatée chez 2 patients intéressant essentiellement

les muscles de la main.

c. les troubles des ROT des membres supérieurs :

La diminution ou l’abolition des réflexes ostéo-tendineux des membres

supérieurs n’a été observée que chez 3 cas.

46
2. LE SYNDROME SOUS LESIONNEL :

a. les troubles moteurs :

Dans notre série, un syndrome pyramidal a été retrouvé chez 24 patients, soit

75 % des cas. Il est faite d’un :

§ déficit moteur

§ vivacité des réflexes ostéo-tendineux

§ signe de BABINSKI.

1. Déficit moteur :

Le déficit moteur a été représenté sous des formes différents, la sévérité du

déficit a été classé selon le grading de FRANKEL : (tableau 4)

Déficits sensitivo-
Grade A. Grade B Grade C Grade D
moteurs

Déficit des 4
3 cas 0 cas 4 cas 8 cas
membres

Déficit des 2
0 cas 0 cas 3 cas 1 cas
membres inferieurs

Déficit d’un membre


0 cas 0 cas 1 cas 1 cas
(mb sup)

Tableau 4: classification du déficit moteur selon le grading de FRANKEL

2. Les réflexes ostéo-tendineux :

Les réflexes ostéo-tendineux ont été vifs diffus et polycinétiques chez 24 cas

(75%).

3. Le signe de BABINSKI :

Le signe de babinski a été retrouvé chez 24 cas (75%)

47
4. Le signe de HOFFMAN :

Présent chez 16 patients soit 50 % des cas.

b. Les troubles sensitifs :

Les troubles sensitifs sous lésionnels ont été retrouvés chez 16 cas, soit 50 %

i. Sensibilité superficielle diminuée chez 12 patients (37,5%) :

§ niveau sus-sternal : 5 cas

§ niveau mamelonaire : 3 cas

§ niveau xiphoïdien : 3 cas

§ hemihypœsthésie : 1 cas

ii. Sensibilité profonde atteinte chez 4 patients (12,5%)

c. Les troubles génito-sphinctériens :

Les troubles génito-sphinctériens ont été constatés chez 8 cas soit 25% des

patients.

§ Rétention urinaire : 3 cas

§ Incontinence urinaire : 6 cas

§ Impériosité mictionnelle : 1 cas

§ Constipation : 3 cas

§ Dysfonctionnement érectil : 2 cas

3. LE SYNDROME RACHIDIEN :

Le syndrome rachidien cervical a été retrouvé chez 14 cas soit 41,7% des

patients.

§ Limitation douloureuse de la mobilité du rachis cervical : 10 cas

§ Signe de la sonnette : 8 cas

§ Contracture des muscles paravertébraux cervicaux : 6 cas

48
E. L’EXAMEN SOMATIQUE GÉNÉRAL :

L’examen somatique nous a permis de retrouver les signes suivants :

• Hypertrophie de la prostate chez 1 patient

• Signes auscultatoires de valvulopathie chez 1 patient

• Une otorrhée purulente chez 1 patient

• Nodule thyroïdien chez 1 patient

III. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

A. L’IMAGERIE :

1. LA RADIOGRAPHIE STANDARD DU RACHIS CERVICAL :

Dans notre série, tous nos patients ont bénéficié de radiographies standards

du rachis cervical, qui comporte des clichés de face et de profil. Cependant, aucun

patient n’a bénéficié de clichés ¾ ni de cliché dynamique en flexion et en extension.

A noter que chez 4 patients les clichés de radiographie standard n’ont pas été

retrouvés, et qu’ils étaient de mauvaise qualité dans 2 cas.

Les résultats de l’analyse de ces radiographies standards a permit de constater

les anomalies suivantes : (tableau 5)

49
Nombre de
Résultats Pourcentage
cas

Rectitude 15 57,7
Modification de la
Hyperlordose 1 3,8
courbure cervicale
Cyphose 3 11,5

Ostéophytose 18 69,2

Anomalies disco- Uncarthrose 14 53,8

vertébrales Pincement discal 20 76,9

Bloc vertébral 1 3,8

Canal cervical étroit 16 61,5

Ossification du ligament
1 3,8
vertébral commun antérieur
Anomalies associées
Malformation de la charnière
1 3,8
cervico-occipitale

Antélisthésis 1 3,8

Localisé 6 23
Niveaux de l’arthrose
Etendue 20 76,9

Tableau 5: résultats d'interprétation des radiographies standards

50
Figure 18 : Radiographie standard de profil montrant un pincement discal
En C5-C6
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

Figure 19: Radiographie standard montrant un pincement discal C6 C7 avec un bloc


vertébral C2 C3
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

51
Figure 20: Radiographie standard montrant des ostéophytes antérieurs et
postérieurs et des pincements discaux étagés
[Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès]

Figure 21 : Radiographie standard de profil montrant une cyphose du rachis cervical


avec une arthrose étendue et des pincements discaux de C3 à C7
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

52
2. L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE DU RACHIS CERVICAL :

L’IRM constitue l’exploration de choix de la myélopathie cervicarthrosique,

dans notre série tous nos patients ont bénéficié de cet examen, dont les résultats

sont les suivants (tableau 6) :

Pourcentage
Résultats Nombres de cas
(n=32)

Cervicarthrose 26 81, 5

Canal cervical étroit 24 75

Protrusion discal 22 68,7

Hernie discale 26 81,5

Atteinte ligamentaire 15 46,8

Souffrance Localisé 21 65,6

médullaire Etendue 11 34,3

Tableau 6: Résultats d'interprétation de L'IRM

53
Figure 22 : IRM du rachis cervical en coupes sagittales pondérées en T2montrant un
canal cervical étroit, une hypertrophie du ligament jaune et des hernies discales
étagées, avec compression et souffrance médullaire.
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

54
Figure 23 : IRM du rachis cervical objectivant des hernies discales étagées et un
hypersignal en ragard de C5 et C6
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

55
Figure 24 : IRM du rachis cervical en coupe axiale pondérée T2 montrant une hernie
discale paramédiane droite en C6-C7 (flèche blanche), responsable d’une
compression de la moelle
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

Figure 25 : IRM du rachis cervical en coupe axiale hernie discale marginal droite
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

56
Figure 26 : IRM du rachis cervical en coupe sagittale pondérée T2 montrant une

hypertrophie du LVCP et du ligament jaune associées à un canal cervical étroit avec

un hypersignal médullaire localisé en regard de C5

[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

57
Figure 27 : IRM montrant des hernies discales étagées intéressant C4C5, C5C6
C6C7
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

58
3. LA TDM CERVICALE :

Elle a été réalisée chez 3 patients, dans le cadre de bilan lésionnel suite a un

traumatisme cervical en complément à l’IRM. Elle a objectivé les donnés suivants :

• Cervicarthrose étagée avec absence de fracture vertébrale dans 1 cas.

• Double hernie discale C3-C4 et C5-C6 + canal cervical étroit dans 1

cas.

• Tassement vertébral intéressant C4 et C5 avec signes d’arthrose chez 1

patient.

B. LES EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES :

1. L’ELECTROMYOGRAMME :

Dans notre série, deux patients ont bénéficié de cet examen. Il a montré les

résultats suivants :

• Ralentissement des conductions motrices des quatre membres dans 1 cas.

• Résultat normal chez un patient

2. LES POTENTIELS EVOQUES SOMESTHESIQUES ET MOTEURS :

Cet examen a été réalisé chez deux patients :

• Résultat normal chez un patient

• Abolition des potentiels évoqués aux deux modes chez un patient.

59
C. LES AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Dans le cadre d’un bilan préopératoire, tous nos patients ont bénéficié des

bilans suivants :

1. BIOLOGIQUES ;

Le bilan biologique comporte : un hémogramme, un ionogramme, TP, TCK et

VS. Il a été sans particularités chez tous nos patients sauf dans un cas ou

l’ionogramme a objectivé une glycémie à 3g/l, le patient a été mit sous

insulinothérapie.

2. ECG : il a été normal chez tous nos patients

3. Radiographie du poumon : n’a révéler aucune anomalie

IV. LE TRAITEMENT :

A. LE TRAITEMENT MEDICAL :

Dans notre série, tous nos patients ont reçu un traitement médical dans un

but symptomatique en attente d’un acte chirurgicale.

Le traitement médical comporte :

• Un repos au lit avec suspension de toute activité physique

• L’immobilisation par une minerve du rachis cervical

• Les antalgiques

• Les anti-inflammatoires

• Les myorelaxants

• La vitaminothérapie

• Les anticoagulants

60
B. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Dans notre étude, tous les patients ont bénéficié d’une intervention

chirurgicale de décompression.

1. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES :

Dans notre série, deux voies d’abord ont été réalisés.

a. La voie antérieure :

Cette voie d’abord a été réalisé chez 28 patients soit 87,5 % des opérés,

Dont :

• une dissectomie simple a été réalisé chez 6 patients soit 21,4% des cas.

• une corporectomie et une dissectomie avec mise en place d’un greffon

iliaque réalisée chez 22 soit 78,5% des cas. La corporectomie pratiquée chez les 22

patients opérés, a intéressé :

o Un niveau : dans 9 cas (41%)

o Deux niveaux : Dans 11 cas (55%)

o Trois niveaux : dans 2 cas (9%)

Corps vertébraux reséqués Nombre de cas Pourcentage


C3 0 0
C4 3 13,6
1 niveau
C5 5 22,7
C6 1 4,5
C3-C4 2 9
2 niveaux C4-C5 6 27,3
C5-C6 3 13,6

3 niveaux C3-C4-C5 2 9

Tableau 7: Les niveaux de la corporectomie

61
Figure 28 : Tracé de l’incision pré-sterno-cléido-mastoidienne
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

Figure 29 : Aspect après dissectomie des trois aponévroses cervicales (superficielle,


moyenne et profonde) , mise en évidence de la face antérieure du rachis cervical
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

62
Figure 30 : Le début de la réalisation de la tranchée cervicale
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

Figure 31 : Fin de réalisation de la tranchée cervicale


[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

63
Figure 32 : Mise en place d’un greffon iliaque (Flèche)
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

Figure 33 : Résultat final avec greffon en place


[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

64
Figure 34 : radiographie standard de profil montrant une corporectomie de C6 avec

mise en place d’un greffon iliaque (flèche blanche)

[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

65
Figure 35 : radiographie de profil montrant une double corporectomie C5C6

avec mise en place d’un greffon iliaque

[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

66
Figure 36 : Radiographie standard montrant une double corporectomie C5 et C6
avec mise en place d’un greffon iliaque
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

67
Figure 37 : IRM cervical réalisé en post-operatoire montrant une corporectomie
C5C6 avec mise en place d’un greffon iliaque entre C4-C7
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

68
Figure 38 : IRM cervical en séquence T1 montrant l’évolution a long terme de la MCA
, noter le greffon interposé entre C4 et C7 (flèche) avec une bonne décompression
médullaire
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

69
Figure 39 : IRM cervical en séquence T2 montrant l’évolution a long terme de la MCA
, noter le greffon interposé entre C4 et C7 (flèche) avec une bonne décompression
médullaire (même patient)
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

70
Figure 40 : Coupe transversale montrant un greffon en place (flèche) du même
patient
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]

71
b. La voie postérieure :

Dans notre étude, une laminectomie étendue a été réalisée chez 4 patients

soit 12,5%.

Il s’agit d’une laminectomie étendue de C3 à C7 chez les quatre patients

opérés.

C. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :

Après l’acte chirurgicale, tout nos patients on bénéficié d’un traitement

orthopédique fait de :

• Mise au repos du rachis cervical : contention par une minerve.

• Kinésithérapie douce.

V. LES COMPLICATIONS :

A. Complications per-opératoires :

Aucune complication per-opératoire n’a été signalée dans notre étude.

B. Les complications post-op :

Les complications post-opératoires constatées dans notre série sont :

• Une infection de la plaie opératoire dans 1 cas.

• Troubles respiratoires qui ont nécessité une hospitalisation en service de

réanimation pendant 3 jours chez 1 cas.

• Une aggravation neurologique en post-opératoire immédiate a été

constatée chez 4 patients, dont 1 patient opéré par voie postérieure et 3 par voie

antérieure.

Une récupération immédiate a été obtenue chez 3 patients après

l’administration de fortes doses de corticothérapie, alors que chez 1 patient il n’y a

pas eu d’amélioration.

• 3 patients décèdés : dont deux patients présentaient un grading A de

FRANKEL.

72
VI. L’EVOLUTION :

A. Evolution à court terme :

L’analyse de l’examen de sortie de nos patients a permis de noter les résultats

suivants :

• Amélioration : chez 22 patients soit 68,7% avec une récupération du

déficit sensitivomoteur et régression de la symptomatologie douloureuse.

• Stationnaire : chez 6 patients soit 18,7%

• Aggravation : chez 1 cas soit 3%

• Décès : chez 3 patients soit 9,3%, suite à des troubles neurovégétatives.

Graphique 4 : Résultats du traitement chirurgical à court terme de nos malades

73
B. Évolution à long terme :

L’évolution à long terme n’a pu être précisée que chez 10 patients, les 22

patients perdus de vue sont considères guéris puisqu’ils ne consultent pas.

Après l’examen clinique de ces patients les résultats étaient les suivants :

Graphique 5 : Résultats du traitement chirurgical à long terme de nos malades

74
RÉSUMÉ

32 patients

28 patients opérés 4 patients opérés


par voie antérieure par voie
postérieure

6 discectomies 22 corpectomie Laminectomie


étendue de C3 a C7

1 niveau: 2 niveaux: 3 niveaux:


9 fois 11 fois 2 fois

Les techniques chirurgicales réalisées chez nos patients

75
32 patients

Amélioration: Stabilisation: Aggravation: Décès:


22cas 6cas 1cas 3 cas
(68,7%) (18,7%) (3%) (9,3%)

Évolution à court terme de nos patients

32 patients

Amélioration: Stabilisation: Aggravation:


(85%) (15%) (0 %)

Évolution à long terme de nos patients

76
DISCUSSION

77
I- L’ÉTUDE ÉPIDEMIOLOGIQUE:

A. L’AGE:

La myélopathie cervicarthrosique est la plus fréquente des affections

médullaires après 50 ans (11, 27, 33 ,35 ).

Dans notre série l’âge moyen de nos patients est de 54 ans, avec des

extrêmes allants de 28 ans à 80 ans, ce qui concorde avec les données de la

littérature où l’âge moyen est compris entre 49 ans et 69.

Séries Age moyen Min max

LOEMBE.P (37) 55 31 80

YUGUÉ.I (38) 69 40 82

NOVÉ-JOSSARD.A (34) 58,4 39 83

YASSINE (9) 49 26 80

GOUBIER (36) 55 28 82

ROUSSEAUX (39) 61 26 86

THERET.E (40) 56,6 32 87

Notre série 54 28 80

Tableau 8: comparaison de l'âge moyen avec les autres Séries

78
B. LE SEXE:

Cette affection médullaire est plus fréquente chez l’homme que chez la

femme avec un sex-ratio qui varie de 2/1 à 17/1. Comme dans toutes les

publications, la prédominance masculine est nette dans notre série.

Cette prédominance masculine peut être expliquée par la nature de la

profession exercée (17, 36,25)

Séries Hommes Femmes Sex-ratio

YASSIN (9) 111 36 3/1

BOURNIK (41) 59 11 5/1

POIGNARD (12) 27 10 2/1

GOUBIER (36) 23 7 3/1

OUADI.H (40) 34 3 11/1

THERET (39) 62 148 2/1

LOEMBE (37) 17 1 17/1

Notre série 22 10 2/1

Tableau 9: répartition des patients selon le sexe

C. LA PROFESSION:

Certaines activités professionnelles créent des conditions favorisantes à la

Cervicarthrose et à la souffrance discale : mise en tension/compression du rachis

cervical. Les microtraumatismes médullaires répétés, les efforts violents des

membres supérieurs, le maintien des positions anormales sont des éléments qui

favorisent le développement d'une arthrose cervicale (11).

79
Pourcentage des patients occupant des
Séries Nombres des cas
professions à risque

YASSIN (9) 147 34,5%

OUADI (42) 37 51%

BOURNIK(41) 70 39%

Notre série 32 40,6%

Tableau 10 : Répartition des patients selon les professions à risque

II- L’ÉTUDE CLINIQUE :

A. LE MODE DE DEBUT:

Les premiers symptômes de la MCA s'installent progressivement et de façon

spontanée dans la majorité des cas. Cependant un début brutal, quoique rare, a été

signalé par plusieurs auteurs (11, 24, 43, 17).

Dans notre série, on a noté un début progressif chez 25 malades (78%), un

début rapide chez 2 malades (6,2%), et aigue chez 5 cas (15,5%) suite à un

traumatisme cervical. Ce qui concorde avec les données de la littérature.

Séries Brutal (%) Rapide (%) Progressif (%)


LOEMBE.P (35) - 22,2 77,7
YASSINE. (9) 2,8 12,9 84,3
OUADI (42) 24,3 13,5 62,2
EL MANSOURI (17) 2,5 22,5 75
ROUSSEAUX (39) 13 12 75
Notre série 15,5 6,2 78

Tableau 11 : Le mode de début de la symptomatologie selon les séries

80
B. FACTEURS DÉCLENCHANTS:

Plusieurs facteurs sont responsables du déclenchement de la myélopathie

cervicarthrosique. Le facteur le plus souvent retrouvé est le traumatisme du rachis

cervical, d’autres facteurs sont incriminés : Port de charge lourde, Toux chronique,

Mouvements violents d’hyperextension ou de flexion du rachis cervical.

Le facteur déclenchant le plus retrouvé dans notre série est représenté par le

traumatisme du rachis cervical.

D’après une étude rétrospective fait par D. N’DRI OKA, sur un total de 241 cas

de traumatismes du rachis cervical compliqués par un trouble neurologique, La

fréquence des cervicarthroses et sténoses cervicales décompensées par un

traumatisme a été estimée à environ 2,9 %. Donc, il faut rechercher

systématiquement ce mode de révélation de la MCA lors d’un traumatisme

cervical(43).

Séries Nombre de cas Pourcentage

YASSIN 147 8,8

MILBOUW (44) 52 2

BAZIN (45) 121 5,8

OUADI 37 43,2

Notre série 32 31,5

Tableau 12 : pourcentage de traumatisme cervical signalé par les différentes séries

81
C. DELAI DE DIAGNOSTIC:

La durée d’évolution de la MCA est variable d’un sujet à l’autre. Dans notre

étude, la durée moyenne d’évolution a été estimée à 14,6 mois. Nos résultats se

rapprochent à ceux de la littérature.

Séries Durée moyenne d’évolution en mois

YASSIN 17,7
LOEMBE 25

ROUSSEAUX 36
MAZEL (46) 19,5
GOUBIER 35,7
NOTRE SERIE 14,6

Tableau 13 : durée moyenne d’évolution selon les séries

D. LES SIGNES DE DEBUT:

Les signes cliniques de début sont variables d’une série à l’autre, et difficiles

à préciser avec certitude, ils peuvent être d’ordre moteur ou sensitif. Ces troubles

sensitivomoteurs peuvent intéresser aussi bien les membres inférieurs que les

membres supérieurs (23,47,48).

Dans notre série la NCB représente le mode de révélation le plus retrouvé avec

un taux de 56,2%, les troubles moteurs viennent en second lieu et représentent

40,6%.

82
E. L’EXAMEN NEUROLOGIQUE:

Lors de l’examen clinique, on a essayé de rechercher trois syndromes

principaux :

• Syndrome rachidien

• Syndrome lésionnel

• Syndrome sous lésionnel

1. LE SYNDROME RACHIDIEN :

Inconstant, il peut longtemps précéder l'atteinte médullaire proprement dite.

Ce syndrome se manifeste par une raideur cervicale, une cervicalgie spontanée et la

présence de signe de la sonnette« douleur à la palpation des apophyses épineuses»

est d'une très grande valeur localisatrice, et une contracture des muscles

paravertébraux. Dans notre série ce syndrome a été retrouvé chez 41,7% de nos

patients.

Nous comparons nos résultats avec ceux décrit par EL MANSOURI, YASSIN et

OUADI. On remarque que la raideur cervicale et le symptôme le plus retrouvé dans la

plus part des séries sauf celle de OUADI où la cervicalgie spontané est le symptôme

le plus évoqué.

Raideur Signe de la Cervicalgie


Symptômes
cervicale sonnette spontanée
EL MANSOURI 32,5 27,5 17,5
YASSIN 12,4 8,2 3,4
OUADI 37 22,8 59,5
Notre série 31,5 30 25

Tableau 14 : Le syndrome rachidien selon les auteurs

83
2. LE SYNDROME LESIONNEL:

Le syndrome lésionnel, s'il existe, peut également être le premier signe

rencontré. Il traduit la souffrance du métamère directement comprimé par la lésion

en cause (49).

a. La névralgie cervico-brachiale:

C’est une douleur du membre supérieur d’origine cervicale. Souvent

progressive, lancinante, augmentée par la mobilisation du rachis. Elle ne disparaît

pas au repos, avec une recrudescence nocturne. Elle est accompagnée de

paresthésies distales (50). (Figure 41 et tableau 19)

Figure 41 : Territoire cutané des racines cervicales

Dans notre série 50% des patients représentent une NCB ce qui concorde avec

les autre séries, et montre la fréquence de ce signe dans les myélopathies

cervicarthrosiques.

84
Séries Névralgie cervico-brachiale %

EL MANSOURI 20

GOUBIER 23,3

YASSIN 56,4

MILBOW 40

Notre série 50

Tableau 15 : La névralgie cervico-brachiale selon les auteurs

L’analyse de la topographie de ces NCB chez nos patients a montré une légère

prédominance de l’atteinte C6 et C7, ce qui concorde avec les données de la

littérature (50).

Cela correspond à l’atteinte des disques cervicaux C5C6 et C6C7 les plus

mobiles et les plus exposés à la dégénérescence et aux traumatismes (3, 51, 52).

b. Les troubles sensitifs :

D’après JOMIN (9) :« Les troubles sensitifs sont présents dans la grande

majorité des cas. L’hypoesthésie ou l’anesthésie seraient constantes, mais toujours

discrètes».

Dans notre série, les signes sensitifs objectifs étaient présents chez 5 patients

(15,6%).

Séries POURCENTAGE
YASSIN 14,3
EL MANSOURI 10
MILBOW 63
TSOUDEROS (53) 63
Notre série 15,6

Tableau 16 : Troubles sensitifs selon les auteurs

85
c. Les troubles moteurs :

L’innervation des muscles est souvent pluriradiculaires. Cependant une

simplification en prenant la racine prédominante sur le membre a été faite (9)

(Tableau 19).

Dans notre série, le déficit moteur a été retrouvé dans 15,6% des cas, alors

qu’EL MANSOURI a noté un taux moins important de 2,5%, contrairement aux séries

de MILBOUW et TSOUDEROS.

Séries Déficits moteur %

YASSIN 21,7

MILBOW 58

EL MANSOURI 2,5

TSOUDEROS 49

Notre série 15,6

Tableau 17 : Troubles moteurs selon les auteurs

Une amyotrophie a été constaté dans seulement 6,2% des patients dans notre

série, alors que dans la série de MILBOUW ce taux était plus important 58%.

d. Les troubles des ROT des membres supérieurs :

Dans le syndrome lésionnel, on peut constater une abolition voire même une

inversion du reflexe ostéo-tendineux ce qui peut nous orienter vers la racine

comprimée. (Tableau 19)

Dans notre série une abolition des ROT n’a été retrouvée que dans 9,3%.

86
Séries Les troubles des ROT aux membres supérieurs (%)

YASSIN 15,6

TSOUDEROS 12

EL MANSOURI 5

Notre série 9,3

Tableau 18 : Troubles des ROT aux membres supérieurs selon les auteurs

Racine Topographie clinique Réflexes ostéo- Déficit moteur


tendineux-
tendineux
C5 face externe du bras et du Bicipital Deltoïde, rotateurs de
coude l’épaule

C6 face antérieure du bras, face Stylo-radial Biceps, long supinateur


externe de l'avant bras, 1er et
2e doigts
C7 face postérieure du bras, de Tricipital Triceps, extenseurs des
l'avant bras, 2e, 3e et 4e doigts
doigts
C8 face postérieure et interne du Cubito- adducteur du pouce,
bras et 5e doigt pronateur fléchisseur et adducteur
du 2ème doigt

Tableau 19 : Les ROT et le déficit moteur selon la racine prédominante

3. LE SYNDROME SOUS LESIONNEL:

C'est un ensemble de symptômes traduisant l'isolement et l'autonomisation du

segment inférieur de la moelle en-dessous de la lésion médullaire.

Il se manifeste par un syndrome pyramidal bilatéral, auxquels peut s’associer

également des troubles sensitifs à limite supérieure nette ainsi que des troubles

sphinctériens.

87
a. Le syndrome pyramidal:

L’atteinte pyramidale représente le symptôme clinique le plus retrouvé dans

toutes les séries, il a été signalé chez 82,5% des patients par EL MANSOURI, 75,6%

des cas par OUADI, et 53,7% des cas par YASSIN.

Alors que dans la série de GOUBIER ce syndrome n’a été signalé que chez

30% des cas.

Syndrome
YASSIN EL MANSOURI OUADI MAZEL Notre série
Pyramidal
Déficit moteur 53,7% 82,5% 89,2% 53,5% 75%
Vivacité des ROT 53,7% 82,5% 70,3% 39,3% 68,7%
Babinski 38,7% 22,5% 73 % 25% 62,5%
Hoffman 11,6% 15% 68% - 50%
Nombre de cas 147 40 37 28 32

Tableau 20 : Comparaison des signes pyramidaux de notre série avec la littérature

b. Les troubles sensitifs:

Ils sont moins fréquents par rapport aux troubles moteurs. Dans notre série

les troubles sensitifs sous lésionnels ont été retrouvés chez 50% des cas, dont 37,5%

présenté par les troubles de la sensibilité superficielle et 12,5% troubles de la

sensibilité profonde.

88
Séries Trouble de la sensibilité Trouble de la sensibilité

superficielle profonde

YASSIN 30,6 15

GEORGE 75 25

EL MANSOURI 55 35

NOTRE SERIE 37,5 12,5

Tableau 21 : Comparaison des troubles de la sensibilité superficielle avec la


littérature

c. Les troubles sphinctériens:

Les troubles sphinctériens sont généralement discrets ou d’apparition tardifs

et constituent lorsqu’ils existent un facteur pronostic péjoratifs (3, 11).

Les troubles sphinctériens étaient présentes chez 21,8% des cas dans notre

série, ce taux étaient plus supérieur dans la série de YASSIN 29%, alors que dans la

série de TSOUDEROS ces troubles ne représentaient que 6% des cas.

Séries Troubles sphinctériens

EL MANSOURI 17,5

YASSIN 29,2

GEORGE 25

TSOUDEROS 6

GOUBIER 13,3

NOTRE SERIE 21,8

Tableau 22 : Comparaison des troubles sphinctériens avec la littérature

89
d. Les troubles génitaux:

Dans notre série ils ont été constatés chez 6,2%, alors que dans la série de

YASSIN ils ont été retrouvés chez 11,5% des cas et EL MANSOURI dans 17,5% des

cas.

F. LES FORMES CLINIQUES : (17,27, 39, 45)

L’affection est en fait très polymorphe selon la topographie des symptômes,

leur gravité et leur évolution ; il est ainsi possible d’individualiser plusieurs formes

cliniques :

1. LA FORME TYPIQUE :

Elle associe :

- Aux membres supérieurs : des paresthésies de la pulpe des doigts, une

astéréognosie avec troubles de la manipulation des petits objets, une

éventuelle amyotrophie peut exister.

- Aux membres inferieurs : un syndrome pyramidal avec trouble de la

marche avec des troubles de la sensibilité profonde, sans troubles

sphinctériens. Cette forme a été retrouvée chez 3 cas soit 9,5% des cas.

2. FORME RADICULO-MÉDULLAIRE :

Il s’agit de l’association d’une névralgie cervico-brachiale à un syndrome

pyramidal des membres inferieurs. Dans notre série, c'est la forme la plus retrouvée

chez nos patients avec un taux de 50% des cas.

90
3. LA FORME DOULOUREUSE PURE :

Il s’agit de douleurs mal systématisées, de type cordonal touchant volontiers

les membres supérieurs que les membres inferieurs, l’examen neurologique peut

s’avérer normal. Retrouvée chez un patient soit 3,6% dans notre série.

4. LES FORMES AVEC UN SYNDROME SENSITIF MEDULLAIRE ORGANISE :

Il existe une hypoesthésie avec niveau sensitif supérieur, faisant évoquer une

compression médullaire cervicale ou dorsale, avec un déficit thermo-algésique

suspendu aux membres supérieurs. Cette forme a été notée chez 6 patients, soit

16,6% des cas.

5. LES FORMES SANS TROUBLES SENSITIFS :

Il peut s’agir de paraparésie ou de tétraparésie isolée sans syndrome

pyramidal ou encore de l’association d’un syndrome pyramidal avec amyotrophie et

fasciculation simulant en tout point une sclérose latérale amyotrophique, dans notre

série cette forme représente 20,1% des cas.

Forme clinique ROUSSEAUX BAZIN EL MANSOURI OUADI Notre série


Typique 62 67 25 21,6 9,5
Radiculo-médullaire 8 5,5 57 45,9 50
Syndrome médullaire
12 7,5 2,5 10,8 15,7
sensitif organisé
Douloureuse pure 12 12,5 11 5,4 3,6
Sans troubles sensitifs 6 7,5 10 16,5 20,1
Nombre de cas 250 121 40 37 32

Tableau 23 : Comparaison des différentes formes cliniques de notre série avec la


littérature

91
III- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

A. L’IMAGERIE :

1. RADIOGRAPHIES STANDARDS : (3, 52, 54, 55, 56)

La radiographie standard représente l’examen de première attention dans

l’exploration de la myélopathie cervicarthrosique.

Elle comporte des clichés en incidence de face, de profil, de ¾ droit et gauche

et une étude dynamique.

a. Cliché de face :

Il objective un pincement discal, une arthrose des massifs articulaires ou une

uncarthrose. En général les clichés de face sans moins informatifs par rapport aux

clichés de profil.

b. Cliché de profil :

Ce sont les clichés de profil qui apportent le plus d’information. Ils permettent

d’analyser les différentes composantes du rachis cervical :

v Il apprécie la courbure globale du rachis cervical : rectitude, lordose ou

cyphose.

v La morphologie de la vertèbre : forme du corps vertébral, l'espace discal,

les processus articulaires, l'existence de blocs vertébraux, d'ostéophytes

ou de séquelles traumatiques.

v Les mensurations : il permet une évaluation globale du diamètre

antéropostérieur du canal rachidienne. d’après PARKER (11) Une

approximation rapide de la taille du canal rachidien est basée sur l'indice

de Pavlov mesuré sur le cliché de profil. Cet indice correspond au rapport

du diamètre antéropostérieur du canal sur le diamètre antéropostérieur du

corps vertébral. La valeur normale de cet indice est de 1 de C4 à C7 (au-

dessous de l'entonnoir cervical étendu de C1 à C3). Pour les valeurs de ce

92
rapport situées au-dessous de 0,8 le canal peut être considéré comme

rétréci.

v La hauteur discale : il est normalement égal au tiers de la hauteur

vertébrale.

c. Les clichés obliques droit et gauche :

Les incidences de trois-quarts sont très rentables sur l’arc postérieur. Ils

permettent d’analyser les trous de conjugaison, les pédicules, et les lames (21).

d. Clichés dynamiques :

Elles comportent des clichés dynamiques en flexion et extension du cou. Ils

sont demandés en supplément des radiographies simples et notamment lors des

problèmes de statique rachidienne, post traumatique surtout en absence de lésions

osseuses radiovisibles sur les clichés simples statiques.

Ils permettent d’analyser une modification de la courbure, un déplacement

segmentaire des vertèbres : spondylolisthésis ou rétrolisthésis pouvant majorer une

étroitesse canalaire (11).

e. Les résultats :

Dans notre série, Les incidences réalisées étaient des clichés de face et de

profil. Les clichés de 3/4 n’ont été réalisés chez aucun patient de notre étude. Les

signes d’arthrose ont été retrouvés dans tous les cas, ils ont été localisés dans 23 %

et étendues dans 76,9 %, les étages les plus atteints sont C4C5, C5C6 et C6C7.

L’uncarthrose a été notée dans 53,8% des cas, l’ostéophytose dans 69,2% des

cas et un pincement discale dans 76,9 %. Une modification de la courbure cervicale a

été notée dans 73% des cas avec une rectitude dans 57,7 %, une cyphose dans 11,5%

et une hyperlordose dans 3,8% des cas.

D’autres anomalies ont été constatées : canal cervical étroit dans 61,5% des

cas, une ossification du LVCA, une malformation de la charnière cervico-occipitale et

une anthélistésis a été retrouvée dans 3,8 % des cas.

93
YASSIN a noté une arthrose cervicale chez tous les malades de sa série. Cette

arthrose intéressait un seule étage dans 26,6% des cas et étendue dans 73,4% des

cas. L’uncarthrose a été notée dans 27,2% des cas, l’ostéophytose dans 51,7% des

cas et un pincement discal dans 31,3% des cas. Une anomalie de courbure cervicale

dans 22,5% des cas, et un canal cervical étroit dans 24,6% des cas.

El MANSOURI a objectivé une arthrose cervicale chez tous les malades, elle a

été étendue dans 25% des cas et localisée dans 75% des cas. Les phénomènes

arthrosiques prédominaient aux murs postérieurs des corps vertébraux dans 25%

des cas, aux murs antérieurs dans 2,5% des cas et sur les deux dans 72,5% des cas.

Une moyenne de 4 vertèbres a été intéressée par l’arthrose.

Cet auteur a constaté d’autres signes associés : pincement discal (5%), cyphose

cervicale (12,5%), hyperlordose cervicale (5%) et tassement vertébral non

traumatique (2,5%).

GOUBIER a noté des signes d’arthroses cervicales chez tous les patients de sa

série, avec une ostéophytose dans 46,6 % des cas et une discarthrose dans 53,4%

des cas. Il a noté aussi une courbure en lordose du rachis cervical dans 46,6% des

cas, rectitude dans 20%, cyphose dans 30%, et un rachis en «col de cygne» dans

3,3% des cas.

MAZEL dans sa série a objectivé une arthrose cervicale chez tous ses patients,

localisée dans 14,2% des cas et étendue dans 85,7 % des cas. Un canal cervical étroit

a été retrouvé chez 75% des cas, d’autres anomalies ont été signalés : une

anthélistésis dans 25% des cas et une rétrolisthésis dans 14,2% des cas.

94
2. L’IRM CERVICAL : (9, 11,12, 52,55, 57)

a. Indication :

L’IRM est le deuxième examen de choix car elle permet une étude de

l’ensemble du rachis cervical et de la moelle, pouvant déceler des signes de

souffrance médullaire.

b. Technique :

Cette imagerie fait essentiellement appel aux propriétés magnétiques des

noyaux constituant la matière, en particulier de l’hydrogène. La qualité du signal

émis par le noyau est sous la dépendance de plusieurs facteurs et le contraste entre

deux structures pourra être nul, négatif ou positif.

Les séquences « pondérées en T1 » : elles permettent une analyse anatomique

des lésions ; elles offrent d’une part une bonne résolution en contraste entre

vertèbres et disques, d’autre part une excellente résolution en densité entre la

moelle et les espaces subarachnoïdiens. Le temps moyen d’acquisition d’une

séquence T1 est de 3 minutes.

Les séquences « pondérées en T2 » : elles permettent une analyse du signal

des tissus pris individuellement ; elles sont plus sensibles que les séquences

pondérées en T1. Elles durent 2 à 3 minutes.

L’injection de gadolinium sera utile au diagnostic différentiel permettant de

différencier un œdème médullaire et une tumeur de la moelle lorsque les coupes

sans injection montrent une moelle volumineuse.

Certains appareils plus récents permettent de faire des IRM dynamiques et

ainsi d’objectiver les sténoses positionnelles.

c. Résultats :

Les séquences en T1 sont celles qui apprécient le mieux la morphologie

médullaire : empreinte et angulation du cordon.

95
Les séquences en T2 en coupes sagittales confirment la compression

médullaire d'origine disco-ostéophytique antérieure et d'origine postérieure par

plicature du ligament jaune.

Ces séquences en T2 permettent de visualiser les anomalies de signales

intramédullaire, qui siègent en général au niveau de l'étage le plus sténosé et

confirment le caractère pathogène de la sténose.

Ces anomalies de signal qui traduisent la souffrance médullaire peuvent

correspondre soit à des lésions réversibles (ischémie, œdème) soit à des lésions

irréversibles (myélomalacie, gliose, démyélinisation). Lorsqu'il existe également une

anomalie de signal en T1 sous la forme d'un hyposignal intramédullaire et lorsque

l'hypersignal en T2 présente des limites nettes avec un signal proche de celui du

liquide céphalo-rachidien en densité protonique et en T2 la lésion est

théoriquement irréversible et il s'agit probablement de micro-cavitations ou d'une

gliose importante. L'existence de lésions irréversibles explique l'absence

d'amélioration des symptômes cliniques après décompression chirurgicale. L’espace

sous arachnoïdien est en hyposignal en T2 alors que le cordon médullaire et

l’espace épidural, sont en hypersignal.

Cette séquence T2 est donc la plus utilisée pour apprécier le diamètre du

canal rachidien, et l’effacement des espaces sous arachnoïdiens par les saillies

disco-ostéophytiques antérieures ou par l’hypertrophie des ligaments jaunes en

arrièr

d. Les limites :

Cet examen présente toutefois des inconvénients :

• Les ostéophytes sont souvent en hyposignal du fait de leur ostéosclérose

donc un risque de sous-estimer la sténose.

• Cout élevé.

• La disponibilité de cet examen dans toutes les structures hospitalières

• L’examen nécessite la coopération des patients

96
e. Contre indications :

L’IRM est contre indiqué chez les patients porteurs de pace maker, clip

vasculaire, les corps métalliques intraoculaires.

Les patients âgés souffrant d’insuffisance cardio-respiratoire ne peuvent pas

supporter le décubitus prolongé.

f. Les résultats :

Cet examen a été réalisé chez tous nos patients, il a objectivé une arthrose

dans 81,5 % des cas, un canal cervical étroit dans 75,5% des cas, une hernie discale

dans 81,5% et protrusion discal dans 68,7% des cas, une atteinte ligamentaire dans

46,8% des cas.

La souffrance médullaire a été constaté chez tous nos patient par la présence d’un

hypersignal intramédullaire en séquence pondérée T2, ce hypersignal a été localisé

dans 65,6% et étendu dans 34,3%.

Dans la série de YASSIN, cet examen a été réalisé chez 58 patients soit 39,4%

des cas. Il a montré les anomalies suivantes : arthrose étagée dans 40 cas, unco-

discarthrose dans 34 cas, une ostéophytose dans 27 cas, un canal cervical étroit

dans 19 cas, une hernie discale dans 12 cas, des signes de souffrance médullaire

dans 25 cas.

Dans la série de FROCRAIN (9), a objectivé dans 32% des cas une hernie

discale, dans 32% des cas une souffrance médullaire et une ostéophytose avec des

lésions arthrosiques dans 40% des cas.

3. TDM CERVICALE : (11, 27, 26,53,54)

C’est l’examen de référence pour étudier le canal rachidien et préciser la

nature et la taille des éléments sténosants du canal.

L’acquisition est faite en coupes fines de 2,5 mm jointives ou en spirale

continue après injection intraveineuse de produit de contraste. L’étude sera faite

97
sur des coupes horizontales et des reconstructions sagittales et coronales en fenêtre

osseuse et « parties molles ».

• sur les coupes horizontales : les discopathies (« molles » ou calcifiées),

l’hypertrophie des massifs articulaires, l’arthrose interapophysaire

postérieure et les calcifications ligamentaires ;

• sur les reconstructions : les troubles de la statique rachidienne et les

spondylolisthésis dégénératifs.

Le scanner permet d’apprécier les éléments constitutifs de la sténose

canalaire:

− canal étroit constitutionnel ;

− lésions en relation avec la cervicarthrose ;

− hernies « molles »

− L’ossification du ligament longitudinal postérieur est facilement mise en

évidence en arrière des corps vertébraux dont elle est le plus souvent

séparée.

Néanmoins, la TDM représente des limites :

• C’est un examen qui reste irradiant.

• Une faible performance dans l’analyse des parties molles, en particulier

disco-ligamentaires.

• Une étude médiocre du contenu intrarachidien (moelle, racines et

espaces intrarachidiens).

Dans notre série, cet examen n’a été réalisé que chez 3 patients dans le cadre

de bilan lésionnel post traumatique, il a objectivé des signes d’arthrose dans les

trois cas avec tassement vertébral dans un cas.

Dans la série de YASSIN, cet examen a été effectué chez 34 patients. Il a

permet de noter une arthrose cervicale étagée dans 24 cas, une ostéophytose dans

98
21 cas, un canal cervical étroit dans 9 cas, une protrusion discale dans 5 cas, une

hernie discale cervicale dans 6 cas et un tassement vertébral dans un cas.

Dans la série EL MANSOURI, cet examen a été réalisé chez 8 patients, il a noté

une unco-discarthrose dans 5 cas, une ostéophytose dans 3 cas, un canal cervical

étroit dans 3 cas, une hernie discale dans 2 cas et un pincement discal dans un cas.

B. LES EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES : (11,12,58, 59, 60, 61)

Les techniques électrophysiologiques permettent une évaluation fonctionnelle

du système nerveux. Ils sont indiqués dans les affections caractérisées par des

symptômes de déficit moteur, des douleurs ou des paresthésies. Les données

doivent être interprétées en fonction de la clinique et de l'imagerie.

Enfin, toute évaluation neurophysiologique devra prendre en compte la

possibilité d’un examen de contrôle ultérieur à la faveur d’une récidive algique ou

d’une évolution chirurgicale défavorable.

1. L’ELECTROMYOGRAPHIE :

Dans les myélopathies cervicarthrosiques, il est le plus souvent normal. C’est

seulement lorsque le syndrome pyramidal devient invalidant que le tracé peut

s’appauvrir sans image d’accélération. Il garde cependant un intérêt pour le

diagnostic positif et différentiel (atteinte radiculaire, sclérose latérale amyotrophique

sur une atteinte élective bilatérale et symétrique).

2. LES POTENTIELS EVOQUES :

Les potentiels évoqués somesthésiques et moteurs permettent d’apprécier

l’état fonctionnel des voies lemniscales et pyramidales. De plus, ils ont fait la preuve

de leur sensibilité pour détecter des dysfonctionnements des voies sensitives

infracliniques dans diverses pathologies médullaires.

99
a. Les potentiels évoquées somesthésiques (PES):

Ils sont obtenus par la stimulation périphérique aux membres supérieurs du

nerf cubital au poignet et du nerf médian au carpe, et aux membres inferieurs du

nerf tibial postérieur à la cheville, avec réception des potentiels sur le scalp pariétal

(membres supérieurs) et du vertex (membres inferieurs).

b. Les potentiels évoqués moteurs (PME):

Après une stimulation transcutanée, ils étudient le temps de réponse

musculaire. En cas de MCA le temps global augmente autant au membre supérieure

qu’au membre inférieur.

Ces examens ont un intérêt pour le diagnostic différentiel notamment avec la

sclérose latérale amyotrophique et avec la sclérose en plaque.

Dans notre série, seulement deux patients ont bénéficié de ces examens

neurophysiologiques. Ils ont objectivé des signes de compression médullaire dans

un cas et aucune anomalie chez le deuxième malade.

Dans la série de YASSIN cet examen a été réalisé chez 9 patients, et il n’a

montre des signes de compression médullaire que dans un cas.

IV- LE TRAITEMENT:
Le traitement des MCA repose essentiellement sur la chirurgie, ceci a été

montré par plusieurs séries consacrées à ce sujet (27, 36, 62). Cependant, le

traitement médical seul permet une stabilisation voire même une amélioration

pendant plusieurs années de l’affection dans sa forme débutante (11, 35, 63).

L’efficacité du traitement chirurgical comparé au traitement conservateur n’a jamais

été bien clarifiée (63).

100
Les critères qui guident le choix thérapeutique sont liés à la durée des

symptômes, à la gravité de la myélopathie, au degré de sténose, ainsi qu’à l’âge et à

l’état général du patient(29).

A. LE TRAITEMENT MÉDICAL :

Le traitement médical doit être entrepris précocement, et dans les formes peu

évolués, mais avec une surveillance régulière de l’état neurologique du patient (27,

35, 62,64).

1. LES MOYENS : (3, 9, 11,27, 31)

a. Immobilisation du rachis cervical :

L’immobilisation cervicale par un collier ou minerve cervicale est proposée

lorsqu’il existe des signes cliniques ou radiologiques en relation avec une instabilité

et présence des signes d’irritation radiculaire. Tout en sachant que toute

immobilisation prolongée va favoriser les enraidissements articulaires, et l’atrophie

des muscles para vertébraux aggravant cette instabilité ; elle ne peut être que

temporaire et associée à une rééducation des muscles de la nuque.

b. La rééducation :

Afin d’éviter un enraidissement cervical due à l’immobilisation, une

rééducation douce est toujours indiquée.

La mobilisation passive est associée souvent à une massothérapie. Elle est

d’abord analytique en débutant sur le rachis cervical sous-occipital, puis globale sur

l’ensemble du rachis cervical sans oublier la ceinture scapulaire avec la mobilité

particulière de la scapula.

C’est un temps essentiel du traitement conservateur en association avec

l’immobilisation afin d’éviter tout enraidissement cervical.

Deux séances quotidiennes d'un quart d'heure chacune peuvent alterner avec

l'immobilisation.

101
La pratique de cette gymnastique rééducative permet souvent d'abréger une

contention mal tolérée.

c. Médications :

• les anti-inflammatoires non stéroïdiens:

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les médicaments prescrits de

première intention. Les AINS pouvant agir en diminuant l’œdème des lésions

articulaires et éventuellement des gaines radiculaires.

Il s'agit d'un traitement temporaire, leur efficacité se voit lors des poussées

aigues, toute on tenant compte de leur propre contre indication.

• Les antalgiques et Les myorelaxants :

Les antalgiques de classe I ou II associés aux myorelaxants sont utiles pour

soulager les cervicalgies et les douleurs radiculaires avec contractures musculaires

étendues.

• Les corticoïdes :

Il y a peu de place pour les corticoïdes qui peuvent toutefois être prescrits

lors de poussées évolutives. Les corticoïdes ont une action essentiellement anti-

inflammatoire sans action antalgique associée. La dose initiale est de 40 à 60 mg de

prédnisone ou de prédnisolone et sera rapidement dégressive, avec arrêt progressif

sur environ 3 semaines.

• La vitaminothérapie :

Elle a une action anti-névralgique à des fortes doses.

d. La physiothérapie :

La physiothérapie a un rôle décontracturant et sédatif, il existe plusieurs

méthodes : la thermothérapie, l’hydrothérapie, la pratique thermale et l'ionisation.

e. Les infiltrations :

La corticothérapie locale par infiltrations à l'émergence radiculaire ou par voie

intrachidienne cervicale est difficile et peu recommandée. TAVERNIER (9) réalise des

infiltrations intradurales par voie lombaire de technique plus aisée, en maintenant le

102
sujet en décubitus tête basse dans les heures qui suivent pour favoriser la diffusion

du produit jusqu'à la région cervicale.

f. Traction douces du rachis :

Les tractions douces en position neutre peuvent être proposées chez les patients

jeunes. Elles doivent être effectuées par un médecin expérimenté pour régler

l’intensité et la direction de la traction. Ces tractions peuvent avoir deux modalités :

• en semi-continu : tractions plusieurs fois par jour en position couchée ou

assise, de 3 à 5 kg.

• en discontinu : 10 à 20 minutes, deux à trois fois par jour avec des charges

plus importantes (10 kg ou plus).

g. Hygiène de vie :

Les conseils d'hygiène de la colonne cervicale doivent être prodigués par

éviction des mouvements amples du cou et le port de charges lourdes, ainsi il est

déconseillé d’effectuer des occupations à risque soumettant le rachis à des

microtraumatismes répétés et/ou à des traumatismes violents.

2. Les indications : (63, 66,67,68)

La MCA résulte d’un conflit radiculo-myélorachidien, la suppression de celui-

ci est le traitement adéquat, ce qui ne peut être réalisable en dehors d’un acte

chirurgical. L’efficacité du traitement conservateur demeure largement inconnue.

CLARK and ROBINSON (66), rapporte qu’avec le traitement conservateur seul, avec

immobilisation du rachis cervical, 50% des patients ont été améliorés. En revanche,

une détérioration neurologique a été constatée avec le temps. Pour ZHAO (64),

aucun moyen médical ne peut arrêter le processus dégénératif une fois le diagnostic

du MCA est posé. Cependant le traitement conservateur trouve son indication dans

certains cas :

• Forme débutante et peu évolué : une étude réalisée par KADANKA Z (67)

sur 68 patients soufrant d’une forme modéré de MCA, 35 cas ont été traité de façon

103
conservatrice et 33 cas chirurgicalement. Avec un recul de 3 ans, cette étude ne

démontre pas de différence significative entre une approche conservatrice et le

traitement chirurgical de formes modérées et peu sévères de myélopathie

cervicarthrosique.

• Sujet âgé et/ou état général altéré.

• Forme évoluée ou l’intervention est sans bénéfice.

• Contre indication à la chirurgie.

Dans notre série, le traitement conservateur n’a pas été indiqué. Toutefois,

nos patients ont bénéficié d’un traitement médical dans un but symptomatique en

attente d’un acte chirurgical.

Le tableau suivant résume les résultats de certaines séries ou un traitement

conservateur a été indique.

Nombre Amélioration Stabilisation Aggravation


Séries
de cas (%) (%) (%)

NURIK 104 40 36 24

BAZIN 28 25 50 25

EL MANSOURI 11 36 36 28

YASSIN 21 28,6 71,4 -

WILKINSON (9) 70 50 41 9

Tableau 24 : Résultats du traitement conservateur dans la littérature

104
B. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Le traitement chirurgical demeure actuellement le seul traitement efficace sur

l’évolutivité de la MCA. Le but du traitement est de lever la compression

neurologique pour permettre une amélioration clinique et prévenir le risque de

détérioration ultérieure (11, 27,36),

Aucun traitement médical n’a démontré, dans les cas avérés, une

quelconque efficacité durable. La détérioration fonctionnelle rapide sans efficacité

du traitement médical doit faire discuter la décompression chirurgicale. (69)

Plusieurs études ont été consacrées au sujet de types d’intervention à choisir

pour le traitement chirurgical des MCA. Ce choix est basé sur la compréhension des

facteurs responsables de cette compression. (66)

Le but de ces techniques chirurgicale est axée sur :

• Décomprimer la moelle épinière

• Mettre fin a une détérioration neurologique

• promouvoir l’amélioration fonctionnelle. (66)

1. METHODES :

Le traitement chirurgical des MCA peut être abordé par deux voies

essentielles : l’abord antérieur et l’abord postérieur, dans certains cas ces deux

abords sont combinés. Aucune étude n’a pu établir la supériorité de l'une sur

l’autre. (40,64, 66, 70, 72)

Les questions auxquelles il faut répondre pour faire le choix convenable sont

(69):

- S’agit-il d’une compression antérieure ou postérieure ?

- Est-ce que le rachis cervical est en lordose ou cyphose ?

- Présence ou non d’une sténose congénitale ?

- Le nombre de niveaux qui sont concernés ?

- La présence ou non d’une instabilité préopératoire ?


105
a. Les Abords antérieurs :

Décrite en 1950 aux États-Unis par SMITH et ROBINSON et en Europe par

DEREYMAKER et MULIER, cette technique s’est généralisée à partir des années 1970

grâce aux travaux de CLOWARD et VERBIEST, au point de devenir l’intervention de

routine dans la grande majorité des cas (27, 65).

v La voie opératoire : (27, 70, 73)

La voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne est la voie le plus utilisée. Sous

anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dorsal, la tête est fixée en

rotation neutre ou modérée du côté opposé à la voie d’abord.

Le rachis cervical est abordé par voie antérolatérale. L’incision cutanée est

horizontale dans un pli du cou pour une décompression limitée à un ou deux

étages, oblique le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour

une décompression plus étendue. Après section des plans sous cutanés et du

muscle peaucier, l’aponévrose cervicale moyenne est incisée le long du bord

antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, le rachis est abordé dans l’espace compris

entre la gaine vasculaire qui est refoulée en dehors et la gaine viscérale qui est

refoulée en dedans. Habituellement aucun sacrifice musculaire ou vasculaire n’est

réalisé, il peut être parfois nécessaire de ligaturer l’artère thyroïdienne supérieure

et/ou le muscle homo-hyoïdien.

Dans les abords du rachis cervical inférieur du côté droit, l’écartement doit

être modéré pour ne pas entraîner de lésion par étirement du nerf récurrent ; pour

cette raison, certains auteurs utilisent une voie gauche où le récurrent, plus interne,

est moins exposé.

106
v Les techniques chirurgicales :

Ø La disectomie simple sans greffon : (3, 27)

Après repérage radiologique, on réalise une résection du ligament vertébral

antérieur et un curetage discal partiel en utilisant des curettes et des rongeurs fins.

Après mise en place d’un écarteur intersomatique, on pratique l’ablation complète

du disque en laissant les plaques cartilagineuses en place. Les ostéophytes

postérieurs ou latéraux sont enlevés par fraisage sous irrigation continue et la

perméabilité du foramen est vérifiée. On peut effectuer dans le même temps et par

la même voie une uncusectomie par ablation des 5 mm postérieurs de l’uncus. Le

respect des deux tiers antérieurs de l’uncus met à l’abri d’une lésion de l’artère

vertébrale et d’une instabilité postopératoire. Une fusion spontanée des corps

vertébraux est fréquemment observée, une discectomie isolée correctement réalisée

ne déstabilise pas le rachis.

Une discectomie simple est indiqué si les lésions sont limitées à un seul étage

discal.

Ø La dissectomie cervicale suivie d’un greffon seul ou associe à une

ostéosynthèse : (3, 27,74)

Après la résection de la totalité du disque, chaque plateau vertébral est

ensuite avivé à l’aide d’une curette toute en respectant l’os sous chondral, puis on

réalise une arthrodèse intersomatique (greffon ± ostéosynthèse). Cette arthrodèse

peut être réalisée selon la méthode de SMITH et ROBINSON qui réalise un avivement

des deux plateaux vertébraux avec utilisation d'un greffon osseux en forme de

parallélépipède enfoncé dans l'espace intervertébral après la discectomie. La greffe

diminue l’importance des rachialgies postopératoires et la fréquence des cyphoses

tardives suite à une discectomie isolée, une ostéosynthèse par vis ou plaque vissée

peut être nécessaire lorsque la greffe intéresse plusieurs étages.

107
Ø intervention de CLOWARD : (27)

Cette intervention consiste en une ostéophytectomie antérieure transdiscale

par un abord plus large que celui décrit par SMITH et ROBINSON. Le principe de cette

technique consiste à forer un trou circulaire avec une mèche de 12 à 18 mm de

diamètre, choisie en fonction de la morphologie du patient, munie d’une butée

réglée à la largeur du plateau vertébral, permet de forer un trou circulaire d’un

diamètre correspondant, à cheval sur l’espace intervertébral, entamant les plateaux

vertébraux adjacents. Le forage de ce trou permet d’enlever en totalité et sans

risque les bords postérieurs des plateaux vertébraux, siège de la prolifération

ostéophytique. L’intervention se termine par une greffe osseuse dont le diamètre

extérieur est égal au diamètre intérieur du trou intervertébral ; ainsi le greffon

s’encastre de façon parfaite dans le logement réalisé qui peut être maintenue par

une plaque vissée

Les différentes étapes de l’intervention de CLOWARD (29)

108
Ø Résection disco-ostéophytique microchirurgicale : (11)

Initialement préconisée en 1975 par HANKINSON, elle permet une plus grande

sécurité et précision dans la décompression neurologique. Dérivée de la technique

de SMITH et ROBINSON, mais elle s’avère mois traumatisante avec des instruments

miniaturisés. Sous microscope, avec éclairage axial, la résection discale et

ostéophytique est menée à l'aide de mini-rongeurs, de curettes coudées et de

fraises. L'utilisation d'un écarteur intersomatique permet de fraiser la partie

postérieure de l'espace et latéralement l'articulation uncovertébrale. Il est possible

de dégager l'origine de la racine dans le canal de conjugaison et d'exposer la dure-

mère de la face antérieure de la moelle cervicale. Une uncusectomie du côté de

l'opérateur peut compléter le geste de décompression et permettre une ouverture du

canal vertébral. La résection osseuse peut porter sur un, deux ou trois étages. La

fusion osseuse est assurée par un greffon autologue impacté, voire une

ostéosynthèse par plaque vissée pour deux ou trois étages.

Ø La corporectomie : (9, 11)

Elle vise à corriger des déformations vertébrales les plus importantes ou

aggravées par les déformations en cyphose.

Cette technique vise à enlever la plus grande partie du corps vertébrale en

laissant persister latéralement deux murs protecteurs de l’artère vertébrale. Ceci

implique un curetage discale du plateau inferieur de la vertèbre supérieure et du

plateau supérieur de la vertèbre inferieure. Un forage à l’aide d’un drill peut être

nécessaire en présence d’une ostéophytose importante. La stabilité est obtenue par

la mise en place d’un greffon osseux.

109
Ø La somatotomie longitudinale médiane : (11, 75, 76)

Cette méthode introduite par SENEGAS s'adresse au traitement chirurgical des

myélopathies par cervicarthrose présentant une sténose canalaire antérieure

étendue. La voie d’abord est classique jusqu’à la face antérieure des corps

vertébraux dont il faut réaliser la somatotomie. Deux techniques sont alors

possibles :

- Si les disques sont encore présents, un abord intersomatique classique

avec résection des disques aux extrémités de la zone à décomprimer est pratiqué. La

somatotomie est commencée à la pince-gouge, puis à la fraise mécanique sur une

largeur de 10 mm jusqu’à la corticale postérieure qui est enlevée au rongeur de 1 à 2

mm d’épaisseur. le ligament commun postérieur est reséqué s’il n’est pas trop

adhérent à la dure-mère, sinon il est simplement fendu et laissé en place au la

somatotomie est élargie en contact de la dure-mère jusqu’à 12 ou 14 mm. Pour

obtenir une décompression médullaire satisfaisante, l’ensemble des barres disco-

ostéophytiques pré médullaires traumatisantes doit être réséqué, la résection osseuse

doit intéresser aussi les plateaux des vertèbres adjacentes à la tranchée osseuse.

- Si la dégénérescence arthrosique déforme la face antérieure de la colonne,

avec des ostéophytes antérieurs, parfois asymétriques, le repérage des limites de la

tranchée cervicale est plus difficile. Généralement les disques intervertébraux sont

complètement affaissés, rendant l’abord transdiscale impossible. On pratique alors un

abord transcorporéal médian à la fraise coupante au début, puis à la fraise diamantée

jusqu’à proximité du ligament vertébral commun postérieur, puis les même étapes

sus décrites sont réalisées.

L'arthrodèse peut être réalisée par encastrement d'un greffon osseux (iliaque

ou tibial), maintenu en position par des vis ou une plaque vissée. Une

immobilisation de 3 mois par minerve est nécessaire. Cette greffe ne semble pas

toujours nécessaire si l’on a pris la précaution de respecter les uncus et si l’on

réalise une rééducation active des muscles de la nuque.

110
v Indications : (3, 27, 17, 65, 70)

Les meilleures indications de l’abord antérieur en cas de myélopathie ou de

myéloradiculopathie sont représentées par :

ü la prédominance des facteurs compressifs antérieurs (disques,

ostéophytes) sur les facteurs postérieurs (lames, ligaments, massifs

articulaires).

ü Une atteinte localisée à un ou deux niveaux.

ü Présence d’une déformation en cyphose ou de dislocation

dynamique.

ü Absence d’une étroitesse constitutionnelle du canal cervical.

v Les avantages et les inconvénients : (27,9, 66, 72, 75)

Ø Les avantages :

- C’est une voie anatomique et peu délabrante puisqu’elle utilise des plans

de décollement, elle limite ainsi les saignements.

- L’abord des corps vertébraux et des disques est simple et direct. Elle se

fait en décubitus dorsal, position mieux toléré que le décubitus ventral

notamment chez les patients âgés.

- Elle permet, dans le même temps opératoire, de lever la compression

médullaire et de traiter un conflit disco radiculaire.

- Il n’y a pas de mobilisation de la moelle.

Ø Les inconvénients :

- Cet abord est plus difficile chez les patients dont le cou est court

- Les risques de traumatisme en per-opératoires des organes de voisinage.

111
v Les complications post-opératoires : (27, 66, 79)

Les complications de la voie antérieure sont en règle précoces, mineures et

transitoires.

- Les complications générales : Communes à tous les gestes chirurgicaux,

elles sont rares, de l’ordre de 1 %.

ü Complication du décubitus (thrombophlébites, embolie pulmonaire)

ü Infection de la paroi.

- les complications vasculaires :

ü Lésions de l’artère carotidienne, vertébral et des veines jugulaires

ü Hématome retro-pharyngien.

ü Dysphonie.

ü Hématome de la plaie opératoire.

- Les complications nerveuses :

ü Lésion du nerf récurent surtout dans les cervicotomie droite.

ü Traumatisme de la moelle et des racines.

ü Syndrome de CLAUDE BERNARD HORNER par traumatisme de la

chaine sympathique.

- Les complications aéro-digestifs :

ü Troubles respiratoires suites à un œdème laryngé ou un hématome

compressif.

ü Traumatismes laryngée.

ü Dysphagie et fistule oesopharagiennes.

- Les complications liées au greffon :

ü Complication du site de prélèvement : douleur, infection,

hématome.

ü Migration du greffon.

ü Déformation post-opératoire.

112
ü Pseudo-arthrose et cals vicieux.

ü Rejet du matériel d’ostéosynthèse.

b. Abords postérieurs :

Ce sont les interventions les plus anciennement pratiquées. Préconisée dès

1892 par HORSLEY, elles visent à obtenir une décompression médullaire en

élargissant le canal et en permettant à la moelle de reculer et d’échapper ainsi aux

contraintes mécaniques. Elles font appel à deux techniques principales : la

laminectomie et la laminoplastie. (9,11)

v Les techniques chirurgicales :

Ø Laminectomie : (11,27, 70, 73)

Le patient est installé en décubitus ventral, tête légèrement fléchie, la position

assise est idéale pour le chirurgien mais elle comporte le risque d’embolie

pulmonaire. L’incision cutanée est tracée sur la ligne médiane et l’abord du rachis

est effectué sur la ligne blanche séparant les muscles de la nuque qui sont refoulés

latéralement.

Dans un premier temps, les apophyses épineuses sont sectionnées à leur

base, au ras de leur insertion sur les lames. En hauteur, le plus souvent la résection

est étendue de C3 à C7, comprend toujours les segments rachidiens de striction

maximale en emportant « en bloc » toutes les épineuses sectionnées et le ligament

interépineux. La laminectomie proprement dite est réalisée de proche en proche par

morcellement des lames à l’aide de rongeurs fins ou à la fraise mécanique. En

largeur, la résection osseuse peut être élargie à la demande jusqu'aux dépens du

tiers médial des massifs articulaires, les deux tiers externes doivent être

impérativement respectés pour ne pas créer d’instabilité. Le ligament jaune est

habituellement fragmenté en même temps que la résection osseuse. Ce temps doit

être conduit avec la plus grande prudence compte tenu de l’étroitesse du canal

113
rachidien et de la disparition de l’espace épidural postérieur provoquée par la

maladie et aggravée par la position opératoire.

Vue le risque de déstabilisation du rachis cervical, certains auteur préconise de

compléter l’intervention par des arthrodèses interarticulaires, ou la pose de plaques

métalliques. (9)

Figure 42 : Les étapes de la laminectomie (73)

v La laminoplastie : (27, 80)

C’est HIRABAYASHI et AL qui ont été les premiers à promouvoir cette

technique en 1977. De multiples modifications ont été par la suite apportées à cette

technique, avec toujours le souci de maintenir l’expansion obtenue par un procédé

qui empêcherait la récidive de la sténose due à un déplacement des lames traitées.

La multiplicité des techniques rend bien compte des difficultés rencontrées.

La technique « open door » : est la plus souvent réalisée. Elle consiste à

sectionner les lames au ras de l’insertion des massifs articulaires à l’aide d’une fraise

ou d’un rongeur fin du côté des lésions les plus importantes sur toute la hauteur du

rachis cervical inférieur, de C3 à C7 au moins pour dépasser la totalité des lésions. En

114
principe le ligament jaune est respecté, l’instrument ne pénètre pas dans le canal

rachidien ce qui évite les traumatismes médullaires ou radiculaires. De l’autre côté,

seule la corticale externe est fraisée de façon à en permettre la fracture. L’ensemble,

constitué par les épineuses, le ligament interépineux et les lames, est déplacé en

arrière en effectuant une rotation : mouvement d’une porte qui s’ouvre. Il est conseillé

d’ouvrir la porte sur une distance au moins égale au diamètre du canal rachidien,

c’est-à-dire au moins 12 mm. Pour garder cette ouverture en place, on passe

autour de chaque lame un fil de soie qui sera fixé dans la couche la plus profonde des

muscles para vertébraux.

Figure 43 : Technique de la laminoplastie « open door» (71)

115
v Indication :

− Atteintes médullaires étagées.

− Sténose congénital du canal cervical.

− Ossification du ligament vertébral postérieur sur plusieurs niveaux (avec

maintien de la lordose cervicale).

− Compression postérieure par hypertrophie du ligament jaune.

− Combinée à une décompression antérieure.

v Avantages et inconvénients :(9, 11, 38, 77, 81)

− Les avantages :

o Pas de risques de lésions vasculaires, nerveuses ou œsophagiennes.

o Dans la plus part des cas on à pas besoins de greffon, donc pas de

morbidité liée à la greffe.

o L’espace épidural est plus grand en arrière qu’en avant diminuant les

risques neurologiques liés au geste de décompression.

o Les suites opératoires sont simples.

− Les inconvénients :

o L’installation délicate du malade.

o L’inconvénient majeur est représenté par le risque de compromettre la

stabilité rachidienne.

o Elle ne permet pas de traiter les compressions radiculaires.

o La formation d’une fibrose cicatricielle péridurale après une

laminectomie étendue qui favorise une arachnoïdite réactionnelle et la

récidive de la sténose.

116
v Contre indication : (80)

− Compression antérieure.

− Sténose associée à une cyphose cervicale.

− Radiculopathie isolée.

− Instabilité vertébrale préopératoire (listhésis spontané ou instabilité

objective sur les clichés dynamiques).

v Laminectomie ou laminoplastie ? (38,79)

Plusieurs études ont été réalisées dans le but de comparer les résultats à long

terme des laminectomies avec celle des laminoplasties.

La laminectomie a longtemps été la technique la plus couramment utilisée

dans les compressions postérieures étendue. Toutefois, cette technique peut

entraîner une instabilité postopératoire responsable d’une déformation en cyphose

qui à son tour aggrave les troubles neurologiques. Les apports de la laminoplastie

par rapport à la laminectomie sont encore discutés, mais il semble que cette

intervention soit moins déstabilisante.

Une étude comparative entre les deux techniques faite par YUGUÉ (38) pour

évaluer les résultats clinico-radiologiques avec un recul de 2 ans à objectiver que

l’avantage de la laminoplastie sur la laminectomie étendue est la stabilité

rachidienne, alors que les inconvénients étant une diminution importante de la

mobilité du rachis cervical et la complexité de sa technique opératoire.

c. Abords combinés :

La MCA résulte le plus souvent de mécanismes compressifs mixtes : antérieurs

et postérieurs. La dualité des causes doit conduire à une dualité de traitement.¸

Selon MAZEL (81), un traitement qui négligerait l’une des deux composantes

serait nécessairement incomplet, et ne donnerait pas les meilleures chances de

récupération au patient. C’est pourquoi, lorsqu’une MCA sévère, associant des

117
symptômes d’atteinte cordonal antérieure et postérieure, une libération par abord

combiné antérieure et postérieure est indiqué.

Cet abord combiné consiste à réaliser en premier lieu une laminectomie avec

ostéosynthèse, et en deuxième lieu une corporectomie avec mettre en place d’un

greffe suivie ou non d’une ostéosynthèse. Ces deux temps opératoires peuvent être

effectués simultanément ou différés de quelques jours (46).

Ø Avantages à court : (82)

§ Travail sur un rachis stabilisé par l’ostéosynthèse postérieur première.

§ Levée de tous les obstacles postérieurs, ce qui sécurise le geste

antérieure, la moelle s’éloignant des ostéophytes disco-corporaux.

§ Levée de tous les obstacles antérieurs, tant médullaires que radiculaires.

§ Amélioration du taux de fusion.

Ø Avantages à moyen et à long terme : (82)

§ Pas de risque d’évolution en cyphose.

§ Meilleures chances de récupération neurologique sans augmentation de la

morbidité opératoire.

§ Restauration optimale de la lordose cervicale, qui semble associée aux

meilleures chances de récupération neurologique.

2. RESULTATS :

La comparaison des résultats publiés est extrêmement malaisée en raison du

grand nombre de variables inhérentes à ce problème qui sont : (11, 83, 84, 85)

Ø La pathogénie complexe de l’affection.

Ø Le spectre large et non uniforme des symptômes.

Ø L’évolution peut être progressive, par a coups ou entrecoupée de

rémission spontanées.

Ø Le diagnostique peut être erroné (jusqu’a 17%).

118
Ø La différence dans les indications opératoires.

Ø La variabilité des techniques chirurgicales utilisée.

Ø La période de recul clinique d’une série a une autre.

Ø Les critères mal standardisés d’estimation et d’appréciation des résultats

thérapeutiques.

Les critères d’évaluation des résultats post-opératoires sont très importants

dans la comparaison entre les différentes études. Nous citons ici les 3 échelles les

plus utilisées (voire annexe): (86)

Ø L’échelle de NURICK.

Ø L’échelle de TSOUDEROS.

Ø L’échelle de l’association japonaise d’orthopédie (JOA).

a- L’évolution postopératoire précoce :

• Dans notre série, on a noté une amélioration chez 22 patients soit

68,7%, état stationnaire chez 6 patients soit 18,7%, une aggravation : chez 1 cas

soit 3% et 3 décès soit 9,3%, suite à des troubles neurovégétatives.

Auteurs Nombre de cas Amélioration % Stabilisation % Aggravation % Décès %


BAZIN 88 68,2 22,7 8 -
TSOUDEROS 56 66 28,6 5,4 -
EL MANSOURI 28 64,3 28,6 7,1 -
DENARO 500 86,5 6 7 0,2
YASSIN 113 64,6 26,5 8,9 5,3
OUADI 24 50 25 2,5 12,5
Notre série 32 68,7 18,7 3 9,3

Tableau 25 : Comparaison des résultats opératoires à court terme

119
b- L’évolution post-opératoire a distance :

L’évolution à long court n’a pu être précisée que chez 10 patients dans notre

étude, avec une amélioration chez 60 % et une stabilisation chez 40% des cas.

Séries Nombre de cas Amélioration % Stabilisation % Aggravation %

Hong-Yun (87) 18 94,4 5,6 -

GOUBIER 30 83,3 3,3 13,3

TSOUDEROS 35 74,3 8,6 17,1

YASSIN 61 86,9 11,6 1,6

Notre série 32 85 15 -

Tableau 26 : Comparaison des résultats opératoires à distance

c- Comparaison entre les deux voies d’abord :

Dans notre série, 28 patients opérés par voie antérieure et seulement 4

patients opérées par voie postérieure. Avec l’abord antérieur, on a obtenue une

amélioration dans 71,4% des cas, un état stationnaire chez 17,8% des cas et un

décès chez 10,7 % des cas.

Avec l’abord postérieur, on a noté une amélioration dans 50 % des cas, état

neurologique stationnaire dans 25% des cas et une aggravation dans 25% de cas.

Il semble que notre résultat obtenu par la voie antérieure est meilleure que

celle obtenue par voie postérieure, ce qui concorde avec les donnés de la littérature.

En effet le taux d’amélioration pour les abords antérieure s’échelonne de 39 à 100%

(6,9,72), Il est de 78,5% pour GOUBIER.J, 65% pour ROY-CAMILLE (88) et 85% pour

HU et WILBER (89). Alors que pour les abords postérieurs, le taux de récupération

varie entre 43 à 83% (6, 36, 70, 79), il est de 68% pour EL MANSOURI, 66% pour

HIRABAYASHI et 50% pour DOUGLAS.

120
Le tableau suivant représente les résultats des deux voies d’abords rapportés

dans la littérature.

Notre
Résultats EL MANSOURI YASSIN GOUBIER.J DOUGLAS (89)
série

Voie Amélioré% 83 91,2 78,5 74 71,4

antérieure Stabilisé % 0 5,9 0 12,3 17,8

Aggravé % 17 2.9 21,4 13,8 0

Voie Amélioré% 68 81,5 85,7 50 50

postérieure Stabilisé % 9 18,5 6,3 25 25

Aggravé % 23 0 6,3 25 25

Tableau 27 : Comparaison des résultats des deux voies

GOUBIER a constaté dans sa série que la décompression antérieure est plus

efficace que la décompression postérieure pour une symptomatologie de NCB

prédominante. Alors qu’aucun des deux abords ne donne des résultats

significativement meilleurs en ce qui concerne les troubles de la marche, la

récupération de la force musculaire, la diminution des paresthésies et la disparition

du syndrome pyramidal. La décompression postérieure a l’avantage d’être moins

hémorragique, plus rapide et peut être proposé si l’état général du patient est

précaire ou si la compression est étendue.

Pour MILBOUW, suite à une étude comparative sur 50 malades dont 15 opérés

par voie postérieure et 37 par voie antérieure. Au total 32 malades sont améliorés

121
soit 64%. Il a constaté que les laminectomies se révèlent efficientes sur les atteintes

des membres inferieurs (57,1% d’amélioration), mais très peu sur les membres

supérieurs (14,3% d’amélioration) et les abords antérieurs, par contre, améliorent

bien la fonction des membres supérieurs (48,6%), mais peu la marche (2,9%).

3. Les facteurs pronostiques :

a. L’âge :

Dans la plupart des séries, l’âge n’apparait pas un facteur déterminant,

cependant dans certaines publications l’âge avancé apparait un facteur de mauvais

pronostic. KAWAGUCHI ET AL (35) rapporte un taux de récupération moins

important chez les patients au-delà de 70 ans par rapport aux patients de jeune

âge.

Pour GRAZIANI (90) l’âge jeune est considéré comme de bon pronostic, alors

que pour ROUSSEAUX (39) et DELEREUX (83), il n’est déterminant que pour les

patients porteurs d'un canal cervical congénitalement étroit.

Dans la série de BAZIN (45), l’âge n’était pas un facteur pronostic significatif

puisqu’il a retrouvé toujours 2/3 de bons résultats dans chaque tranche d’âge.

b. La durée d’évolution :

La durée d’évolution de la symptomatologie est l'un des facteurs les plus

importants. Pour ROUSSEAUX (39), TSOUDEROS (53), TANAKA (91), RAJ (35) et

POIGNARD (12), un délai supérieur à un an avant l’opération est de mauvais

pronostic.

Selon BRUNON et AL (27) le résultat est meilleur si la durée d’évolution est

courte, surtout chez les sujets de plus de 65 ans, ce qui pourrait correspondre à une

symptomatologie due à une souffrance fonctionnelle de la moelle avant installation

de lésions anatomiques irréversibles.

Cependant GOUBIER (35) dans sa série n’a pas noté d’influences significatives

de la durée d’évolution de la symptomatologie préopératoire sur le résultat final.

122
c. L’intensité du déficit pré-opératoire :

Dans la plupart des séries, l’intensité du déficit préopératoire ne semble pas

avoir d'influence sur les résultats opératoires. Contrairement à GOUBIER.J qui a

remarqué que l’importance de l’atteinte préopératoire semble conditionner les

résultats finals.

Pour BAZIN, MILBOW (44) et TANAKA (92) le résultat dépend de la gravité du

déficit neurologique. Selon PARKER (22), l’existence d’un syndrome pyramidal pré-

opératoire et de troubles sphinctériens est un critère associé à une évolution

péjorative.

D’après ROUSSEAUX (39), le type de la forme clinique paru avoir une certaine

importance sur le pronostic final, il a constaté dans sa série que la forme pseudo-

BROWN SÉQUARD est améliorée dans 100% des cas, la forme typique et la forme

pseudo-transverse dans 75% des cas, les formes douloureuse pures ne sont

améliorés que dans 50% des cas, les formes radiculo-médullaires et sans troubles

sensitif sont de mauvais pronostic avec 25% d’amélioration seulement.

d. Le nombre d’étages :

Pour BAZIN (45), TSOUDEROS (53) et ROUSSEAUX (39) le nombre d’étages ne

modifie pas les résultats post-opératoires, contrairement au PARKER et RAJ ou les

résultats chez les patients avec une atteinte multiétagée sont plus mauvais que ceux

avec une atteinte focalisée.

e. Le canal cervical étroit :

Le diamètre antéro-postérieur du canal rachidien cervical et sa surface au

niveau de sa portion la plus rétrécie, apparaissent déterminants, quel que soit l’âge.

Pour MILBOW et OKAIS (93), le pronostic final après une intervention de MCA dépend

aussi de la présence ou non d’une sténose congénitale du canal cervical.

123
f. L’hypersignal médullaire a l’IRM :

Pour MATSUDA (92), NAGATA (93) et YAMASHITA (94), l'hypersignal à l’IRM

signifierait un état neurologique plus sévère avec un mauvais pronostic post-

opératoire. WAD.E (95) n’a pas trouvé de corrélation entre l’existence d’un

hypersignal en T2, la sévérité de la myélopathie et le résultat chirurgical. Par contre

il a constaté une corrélation significative entre un hypersignal linéaire (étendue) et

une atrophie musculaire clinique. POIGNARD a conclu que l’hypersignal en T2 peut

être considéré comme un facteur de mauvais pronostic s’il est linéaire et s’il persiste

en post-opératoire.

124
CONCLUSION

125
La Myélopathie cervicarthrosique est la plus redoutable des complications de

la cervicarthrose. C’est une pathologie chronique progressive caractérisée par

l'altération du rapport contenant/contenu dans le canal médullaire cervical, avec un

tableau clinique de souffrance médullaire. La compression de la moelle, de ses

vaisseaux et/ou des racines représente le principal facteur pathogène de l’affection.

Plusieurs théories étiopathogéniques ont été proposées : mécanique,

dynamique et vasculaire, mais aucune n’a pu clairement élucider le mécanisme de la

souffrance médullaire.

Cet affection est deux fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme et

débute le plus souvent à l'âge moyen-avancé. Les manifestations cliniques des

myélopathies cervicarthrosiques en fait très polymorphe selon la topographie des

symptômes, leur gravité et leur évolution ; il réalise ainsi plusieurs formes cliniques.

Toutefois, il est très important de penser et d’évoquer le diagnostic devant une

névralgie cervico-brachiale ou une claudication médullaire intermittente puisqu’ils

représentent les signes de début les plus évoqués dans tous les séries.

Les examens complémentaires, en particulier l’imagerie, permettent

d’approcher au mieux le diagnostic. Les radiographies standards classiques

demeurent systématiques. Elles permettent de reconnaitre et de pratiquer un

premier bilan de l’arthrose cervicale, en outre elles sont extrêmement utiles pour

dépister les sténoses canalaire et de rechercher une instabilité rachidienne. Le

scanner permet de dresser un bilan précis de la morphologie canalaire et estime

aussi bien les composantes osseuses que tissulaires responsables de la sténose.

L’IRM est l’examen de seconde intention après les radiographies standard, dés

que l’examen clinique décèle la présence de signes radiculomédullaires. Ceci est du

son innocuité et a la qualité des informations qu’elle apporte sur l’ensemble du

rachis cervical et sur le retentissement de ces lésions dégénératives sur la moelle

épinière et/ou les racines rachidiennes. Elle est également indiquée pour le contrôle

126
post-chirurgical de la moelle spinale. Elle offre des arguments pronostiques

tant pré que post-opératoire.

Sur le plan thérapeutique, le traitement conservateur ne doit être proposé que

dans les formes débutante et peu évolué avec une surveillance neurologique stricte.

Le traitement chirurgical demeure jusqu’à maintenant le seule traitement efficace

sur l’évolutivité de cette affection, il permet une amélioration de l’état neurologique

de façon satisfaisante dans environ 60% à 80% des cas.

Le choix de la voie d’abords fait appel à la confrontation entre les différentes

données cliniques, radiologiques et a la maitrise et l’habitude de différentes équipes

chirurgicales. Les abords antérieurs restent le plus souvent pratiqués, leurs résultats

sont meilleurs par rapport a ceux des abords postérieurs. Enfin, il est possible dans

certains cas d’associer les deux voies.

L’évolution est généralement favorable. Mais, quelque soit la méthode

opératoire, les réagrégations tardives sans nouveau facteur compressif évident

restent imprévisibles et les résultats opératoires sont souvent décevants dans les

formes très évoluée, raison pour laquelle, il faut insister sur la nécessité d’une

chirurgie précoce pratiquer dans les délais raisonnables afin d’enrayer l’évolution

capricieuse de la maladie.

127
RESUME

128
RÉSUMÉ

Notre travail porte sur une étude rétrospective d’une série de 32 cas de

myélopathie cervicarthrosiques colligés au service de neurochirurgie de CHU Hassan

II de Fès sur une période allant de janvier 2001 à décembre 2007.

La Myélopathie cervicarthrosique est une pathologie chronique progressive

caractérisée par l'altération du rapport contenant/contenu dans le canal médullaire

cervical, avec un tableau clinique de souffrance médullaire.

Il s’agit d’une affection touchant le plus souvent l’adulte d’âge moyen de 54

ans avec des extrêmes allant de 28 ans a 80 ans. La tranche d’âge la plus touchée se

situe entre 50–60 ans, représentée par 37,5% des cas. C’est une pathologie à

prédominance masculine avec un taux de 62,5% des cas dans notre série.

Les circonstances de survenue de cette pathologie sont multiples, on a

dégagé la notion de profession à risque retrouvée chez 40,6% des cas et la notion de

facteur déclenchant dans 31,5% des cas, représentée en particulier par le

traumatisme du rachis cervical.

Le début de la symptomatologie était progressif dans 78% des cas, avec un

tableau clinique variable d’un patient à l’autre. Elle est faite essentiellement de

névralgie cervico-brachiale par 47% des cas, et un syndrome pyramidal dans 75%

des cas.

Le bilan paraclinique fait appel aux examens radiologiques associés ou non

aux examens neurophysiologiques. Les radiographies standard sont systématiques

et indispensables, ils ont été réalisés chez tous nos patients. L’IRM demeure

actuellement l’examen clé dans le diagnostic des myélopathies cervicarthrosiques.

Réalisé chez tous nos patients, il a permit essentiellement de montrer la présence

d’un canal cervical étroite dans 75% des cas des et une souffrance médullaire dans

presque 99% des cas.

129
Sur le plan thérapeutique, tous nos patients ont bénéficié d’un traitement

chirurgical, dont 26 cas opérés par voie antérieure et 6 cas par voie postérieure.

En post-op précoce, on a noté une amélioration dans 68,7% des cas, une

stabilisation dans 18,7 % des cas, une aggravation dans 3% des cas et un décès chez

9,3% des cas.

A long terme, 10 patients seulement ont été revus en consultation avec une

amélioration constatée chez 60% des cas et un état stationnaire chez 40 % des cas.

A partir de l’étude comparative de notre série avec celle de la littérature, on

conclu qu’il existe une parfaite concordance dans les résultats épidémiologiques,

cliniques et radiologiques. Quant à la comparaison des résultats thérapeutiques, elle

reste difficile dans la mesure où les auteurs ont utilisé des méthodes thérapeutiques

différentes et des techniques chirurgicales très variées et enfin des échelles

variables d’évaluation des résultats après le traitement. Toutefois et de manière

générale, nos résultats restent comparables à ceux publiés dans la littérature.

130
SUMMARY

Our work is about of on a retrospective study of a series of 32 cases of

myelopathy cervicarthrosiques collected at the service of Neurosurgery, CHU Hassan

II of Fez over the period January 2001 to December 2007.

The cervical spondylotic myelopathy is a chronic disease characterized by

progressive deterioration of the report containing / contained in the cervical

medullary canal, with a clinical picture of suffering bone marrow.

It is a condition affecting mostly adults of average age 54 years with extremes

ranging from 28 years to 80 years. The age group most affected is between 50-60

years, represented by 37.5% of cases. It is a predominantly male disease with a rate

of 62.5% of cases in our series

The circumstances of occurrence of this disease are multiple, the concept of

the profession at risk found in 40.6% of cases and the concept of trigger in 31.5% of

cases, represented in particular by the trauma of the cervical spine.

The onset of symptoms was gradual in 78% of cases with a clinical picture varies

from one patient to another. It is made essentially of cervico-brachial neuralgia by

47% of cases, and a pyramidal syndrome in 75% of cases.

The paraclinical review is based mainly on radiological examans. Standard

radiographs are systematic and necessary; they were made in all our patients. MRI is

currently the key consideration in the diagnosis of myelopathy cervicarthrosiques.

Performed in all patients, it has largely allowed showing the presence a narrow

cervical canal in 75% of cases and showing an intra-medullary hypersignal in 98% of

cases.

On the therapeutic use, all our patients received surgical treatment, including

26 cases operated by anterior approach and 6cases by posterior approach. In early

131
post-op, there was improvement in 68.7% of cases, stabilization in 18.7% of cases,

worsening in 3% of cases and death in 9.3% of cases.

In the long term, only 10 patients were reviewed in consultation with an

improvement in 60% of cases and stabilization in 40% of cases.

From the comparative study of our series with that of literature, we concluded

that there is a perfect match in the epidemiological, clinical and radiological. As for

the comparison of treatment results, it remains difficult, as the authors have used

different therapeutic methods and surgical techniques and a wide range of scales for

evaluating the results after treatment. However, in general, our results are

comparable to those published in the literature.

132
‫ﻣﻠﺨﺺ‬

‫اﻟﺒﺤﺚ اﻟﺬي ﺑﯿﻦ أﯾﺪﯾﻨﺎ ﯾﺸﻤﻞ دراﺳﺔ اﺳﺘﺮﺟﺎﻋﯿﺔ ﺗﺘﻜﻮن ﻣﻦ ‪ 32‬ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﺎﻧﻲ ﻣﻦ اﻋﺘﻼل ﻧﺨﺎﻋﻲ‬
‫ﻋﻨﻘﻲ ﻓﺼﺎﻟﻲ ﻣﻨﺘﻘﺎة ﻣﻦ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﺪﻣﺎغ واﻷﻋﺼﺎب ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ اﻹﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ‬
‫اﻟﺜﺎﻧﻲ ﻓﺎس وذﻟﻚ ﺑﯿﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2001‬ودﺳﻤﺒﺮ ‪. 2007‬‬
‫ﯾﺘﺒﯿﻦ ﻟﻨﺎ أن اﻻﻋﺘﻼل اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻔﺼﺎﻟﻲ ﯾﺼﯿﺐ ﺑﺎﻟﺨﺼﻮص اﻟﺒﺎﻟﻎ اﻟﺸﺎب ﺑﻤﻌﺪل ﻣﺘﻮﺳﻂ ‪52‬‬
‫ﺳﻨﺔ‪ .‬اﻟﻔﺌﺔ اﻟﻌﻤﺮﯾﺔ اﻷﻛﺜﺮ إﺻﺎﺑﺔ ﯾﺘﺮاوح ﻋﻤﺮھﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 50‬و ‪ 60‬ﺳﻨﺔ ﻣﻤﺜﻠﺔ ب ‪ %37.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‬
‫ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ أﻧﮭﺎ ﺗﺼﯿﺐ اﻟﺮﺟﻞ ﺑﻐﺎﻟﺒﯿﺔ ‪ % 62.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫اﻟﻈﺮوف اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺎﻋﺪ ﻋﻠﻰ ﺣﺼﻮل اﻹﺻﺎﺑﺔ ﻣﺘﻌﺪدة‪ ،‬ﻧﺠﺪ ﺑﺎﻟﺨﺼﻮص اﻟﻤﮭﻦ اﻟﺘﻲ ﺗﻌﺘﺒﺮ ﻣﺤﻔﻮﻓﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻤﺨﺎﻃﺮ ﺑﻤﻌﺪل ‪ % 40.6‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت وﻣﺒﺪأ اﻟﺴﺒﺐ اﻟﻤﺒﺎﺷﺮ ﻓﻲ ‪ % 31.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﺧﺎﺻﺔ رﺿﺢ‬
‫اﻟﺴﯿﺴﺎء اﻟﻌﻨﻘﻲ‪.‬‬
‫ﻇﮭﻮر اﻷﻋﺮاض اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ ﻛﺎن ﺑﺸﻜﻞ ﺗﺪرﯾﺠﻲ ﻓﻲ ‪ % 78‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬ﻛﻤﺎ أن ھﺬه اﻷﻋﺮاض‬
‫ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ ﻣﻦ ﺷﺨﺺ ﻵﺧﺮ ﻣﻤﺜﻠﺔ ﺑﺎﻟﺨﺼﻮص ﻓﻲ اﻵﻻم اﻟﻌﺼﺒﯿﺔ اﻟﻌﻨﻘﯿﺔ ﻓﻲ ‪ % 47‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‬
‫واﻟﻤﺘﻼزﻣﺔ اﻟﮭﺮﻣﯿﺔ ﻓﻲ ‪ ٍ 75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫إن اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﯾﺘﻄﻠﺐ إﺟﺮاء ﻓﺤﻮﺻﺎت إﺷﻌﺎﻋﯿﺔ ﺣﯿﺚ ﯾﻌﺘﺒﺮ اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ اﻟﻤﻌﯿﺎري ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ‬
‫ﺿﺮوري وأﺳﺎﺳﻲ‪ .‬اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎﻃﯿﺴﻲ ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺣﺎﻟﯿﺎ اﻟﻔﺤﺺ اﻷﻛﺜﺮ دﻗﺔ ﻓﻲ ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫اﻻﻋﺘﻼل اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻌﻨﻘﻲ اﻟﻔﺼﺎﻟﻲ‪ ،‬وﻗﺪ ﺗﺒﯿﻦ ﻣﻦ ﺧﻼل ھﺬا اﻟﻔﺤﺺ وﺟﻮد ﺿﯿﻖ ﻓﻲ ﻗﻨﺎة ﺳﯿﺴﺎء اﻟﺮﻗﺒﺔ‬
‫ﻓﻲ ‪ % 75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت وﻓﺮط ﻓﻲ اﻹﺷﺎرة داﺧﻞ اﻟﻨﺨﺎع ﻓﻲ ﺣﻮاﻟﻲ ‪ %98‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﻣﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻌﻼج‪ ،‬ﺟﻤﯿﻊ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ اﺳﺘﻔﺎدوا ﻣﻦ اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ ‪ ،‬ﺣﯿﺚ ‪ 26‬ﻣﺮﯾﻀﺎ أﺟﺮﯾﺖ‬
‫ﻟﮭﻢ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺟﺮاﺣﯿﺔ ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ اﻟﻤﺄﺗﻰ اﻷﻣﺎﻣﻲ و ‪ 6‬ﻣﺮﺿﻰ ﻋﺒﺮ اﻟﻤﺄﺗﻰ اﻟﺨﻠﻔﻲ‪ .‬ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ‬
‫اﻟﻤﺒﻜﺮة‪ ،‬ﺳﺠﻞ ﺗﺤﺴﻦ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﻓﻲ ‪ % 68.7‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت واﺳﺘﻘﺮارھﺎ ﻓﻲ ‪ % 18.7‬ﻣﻦ‬
‫اﻟﺤﺎﻻت وﺗﺪھﻮرھﺎ ﻓﻲ ‪ % 3‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﺗﻢ ﺗﺴﺠﯿﻞ ‪ % 9.3‬ﻣﻦ اﻟﻮﻓﯿﺎات‪.‬‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺪى اﻟﻄﻮﯾﻞ ﺗﻤﺖ ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ ‪ 10‬ﻣﺮﺿﻰ وﻗﺪ ﺗﺒﯿﻦ ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﻔﺤﺺ ﺗﺤﺴﻦ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‬
‫ﻋﻨﺪ ‪ %60‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت واﺳﺘﻘﺮارھﺎ ﻓﻲ ‪ % 40‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‬

‫‪133‬‬
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