Actualmente, los métodos más utilizados para la investigación de accidentes, por su

sencillez y facilidad de aplicación, son los de tipo secuencial. Además, responden

perfectamente a la forma en la que ocurren la mayoría de accidentes.

No obstante, hay otros métodos de investigación que responden a eventos

intrincadamente encadenados, o se fijan en aspectos concretos de la sucesión de
eventos.

Aunque no todos los técnicos se enfrentarán a investigaciones complejas durante su

carrera, conocer otros métodos de investigación puede ser útil para complementar,
matizar o mejorar el enfoque de las investigaciones de tipo secuencial para optimizar
sus resultados.

Notas Técnicas de Prevención

La NTP 442 detalla que el método de investigación debe ser sencillo, claro y concreto.
Por ello, el método de causa-efecto, o secuencial es el más ampliamente utilizado.

Se trata de un método multicausal, que da explicación suficiente para la mayoría de

accidentes, basado en una serie de eventos encadenados.

Estos eventos se registran y se analizan para agrupar las causas directas de los
mismos.

Objetivo de la investigación de accidentes

A partir de éstas, se identifican las causas raíz, que nos llevan al objetivo final de la
investigación:
 Encontrar las medidas correctoras para evitar nuevos accidentes.

No obstante, hay métodos que van más allá, ofreciendo análisis de mayor
complejidad, adecuados para sucesiones de eventos con muchas variables o con
relaciones muy complejas entre ellos.

Métodos complejos de investigación de accidentes

Métodos Reason

Un método adecuado para accidentes de complejidad elevada es el método de

Reason, que trata los sistemas como una serie de capas “agujereadas” por culpa de
ciertos fallos, que no provocan accidentes porque no lo permite la combinación de
dichos fallos, o huecos, en las capas siguientes.
Estos fallos pueden ser latentes si no se pueden detectar fácilmente, como una
corrosión microscópica en una soldadura o una tuerca suelta, o activos, es decir,
visibles, como falta de mantenimiento, instrucciones deficientes, etc.

Este método indica que se produce un accidente cuando existe una combinación
concreta de fallos latentes y activos.
Métodos específicos

Existen métodos diseñados para centrarse en aspectos concretos de la investigación.

Los métodos que estudian la influencia del comportamiento humano son útiles para
investigar cómo ocurren los accidentes en entornos con un nivel elevado de exigencia
y con estrés elevado, como los hospitales.

Estas investigaciones se centran en los errores individuales, en la falta de liderazgo

de la cadena de mando, o en aspectos psicológicos más complejos como el síndrome
de normalización.

Otros, como los métodos de investigación de fallo de barreras, son valiosos para
accidentes que implican equipos de trabajo, cuya seguridad generalmente se basa en
la superposición de mecanismos de seguridad.

Los métodos de investigación de aspectos concretos son muy útiles si vemos que
nuestras investigaciones corrientes no nos ofrecen resultados satisfactorios, para
realizar algún trabajo de investigación más concreto.

De todas formas, sean más o menos útiles para la investigación de accidentes, el gran
valor de estos métodos radica en que se convierten en herramientas útiles para la
prevención de riesgos, únicamente variando ligeramente su enfoque

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Los métodos más utilizados para la investigación
de accidentes
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Actualmente, los métodos más utilizados para la investigación de accidentes, por su

sencillez y facilidad de aplicación, son los de tipo secuencial. Además, responden
perfectamente a la forma en la que ocurren la mayoría de accidentes.

No obstante, hay otros métodos de investigación que responden a eventos

intrincadamente encadenados, o se fijan en aspectos concretos de la sucesión de
eventos.

Aunque no todos los técnicos se enfrentarán a investigaciones complejas durante su

carrera, conocer otros métodos de investigación puede ser útil para complementar,
matizar o mejorar el enfoque de las investigaciones de tipo secuencial para optimizar
sus resultados.

Índice de Contenidos [ocultar]

 1 Notas Técnicas de Prevención
 2 Objetivo de la investigación de accidentes
 3 Métodos complejos de investigación de accidentes
o
 3.0.1 Métodos Reason
 3.0.2 Modelo STAMP
 3.0.3 Métodos específicos

Notas Técnicas de Prevención

La NTP 442 detalla que el método de investigación debe ser sencillo, claro y concreto.
Por ello, el método de causa-efecto, o secuencial es el más ampliamente utilizado.

Se trata de un método multicausal, que da explicación suficiente para la mayoría de

accidentes, basado en una serie de eventos encadenados.

Estos eventos se registran y se analizan para agrupar las causas directas de los
mismos.
 Objetivo de la investigación de accidentes
A partir de éstas, se identifican las causas raíz, que nos llevan al objetivo final de la
investigación:
 Encontrar las medidas correctoras para evitar nuevos accidentes.

No obstante, hay métodos que van más allá, ofreciendo análisis de mayor
complejidad, adecuados para sucesiones de eventos con muchas variables o con
relaciones muy complejas entre ellos.

Métodos complejos de investigación de accidentes

Métodos Reason

Un método adecuado para accidentes de complejidad elevada es el método de

Reason, que trata los sistemas como una serie de capas “agujereadas” por culpa de
ciertos fallos, que no provocan accidentes porque no lo permite la combinación de
dichos fallos, o huecos, en las capas siguientes.

Estos fallos pueden ser latentes si no se pueden detectar fácilmente, como una
corrosión microscópica en una soldadura o una tuerca suelta, o activos, es decir,
visibles, como falta de mantenimiento, instrucciones deficientes, etc.

Este método indica que se produce un accidente cuando existe una combinación
concreta de fallos latentes y activos.

Este razonamiento es útil para dilucidar, por ejemplo, accidentes en industrias de

manufactura con mucha maquinaria, en líneas de producción complejas.
Modelo STAMP

Algunos otros métodos más avanzados, como el modelo STAMP, trabajan bajo la
óptica de la mecánica de sistemas complejos.

Concretamente, el STAMP se basa en las pequeñas desviaciones que sufren las

variables en el sistema, que se suman las unas a las otras, generalmente anulándose
entre ellas. Pero en algunas ocasiones, la suma provoca un efecto de resonancia que
conlleva un resultado inesperado.

Este tipo de investigación puede ser requerido en algunos accidentes de empresas

químicas, con procesos productivos complejos y con muchas variables, debido a la
naturaleza intrínseca de las reacciones químicas.
Métodos específicos

Existen métodos diseñados para centrarse en aspectos concretos de la investigación.

Los métodos que estudian la influencia del comportamiento humano son útiles para
investigar cómo ocurren los accidentes en entornos con un nivel elevado de exigencia
y con estrés elevado, como los hospitales.

Estas investigaciones se centran en los errores individuales, en la falta de liderazgo

de la cadena de mando, o en aspectos psicológicos más complejos como el síndrome
de normalización.

Otros, como los métodos de investigación de fallo de barreras, son valiosos para
accidentes que implican equipos de trabajo, cuya seguridad generalmente se basa en
la superposición de mecanismos de seguridad.

Los métodos de investigación de aspectos concretos son muy útiles si vemos que
nuestras investigaciones corrientes no nos ofrecen resultados satisfactorios, para
realizar algún trabajo de investigación más concreto.

De todas formas, sean más o menos útiles para la investigación de accidentes, el gran
valor de estos métodos radica en que se convierten en herramientas útiles para la
prevención de riesgos, únicamente variando ligeramente su enfoque.