ANALISIS DE MORTALIDAD MATERNA

NOMBRE: LORENA ESTHER CARRANZA IBARRA

TIPO: TI NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: 1.193.043.361

FECHA: 24 de Abril 2018

NOMBRE DE QUIEN PRESENTA LA UNIDAD DE ANALISIS: LEYDIS CHARRIS F

ENTIDAD: E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA

CARGO: ENFERMERA

GRUPO/EQUIPO: COMITÉ DE MORTALIDAD MATERNA

FUENTES DE INFORMACIÓN DISPONIBLES

Número de prestadoras que atendieron el 3
paciente:
Número historia(s) clínicas(s) disponibles: DOS HISTORIAS CLINICAS
Prestadora 1 E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA
Prestadora 2 HOSPITAL SAN CRISTOBAL
Prestadora 3 HUFT
Historia clínica principal disponible: NO
Epicrisis: NO
Ficha de notificación: 29/03/2018
Certificado de defunción: 715057035
Resultados de pruebas diagnósticas NO DISPONIBLE
específicas: de campo:
Investigación PENDIENTE
Autopsia clínica: PENDIENTE
Autopsia verbal: NO
Unidad de análisis: SI
Otros: NO
DATOS GENERALES
Fecha de notificación: 29/03/2018
Semana epidemiológica: 13
Prestadora donde ocurrió la defunción: HUFT
Otro lugar de defunción: NO APLICA
Nombre del paciente: LORENA ESTHER CARRANZA IBARRA
Tipo de documento de identidad: CC
Número de documento de identidad: 1193043361
Número de historia clínica: 1193043361
Fecha de nacimiento: 04/07/2012
Edad: 16
Unidad de medida de la edad: AÑOS
Sexo: FEMENINO
País de procedencia: COLOMBIA
Departamento/distrito de procedencia: MAGDALENA
Departamento/distrito de residencia: MAGDALENA
Municipio/localidad de procedencia: ZONA BANANERA
Municipio/localidad de residencia: ZONA BANANERA
Departamento/distrito de defunción: MAGDALENA
Municipio/localidad de defunción: SANTA MARTA
Ocupación: HOGAR
Régimen: SUBSIDIADO
EAPB: SALUDVIDA
Pertenencia étnica: OTROS
Grupo poblacional: GESTANTE
Fecha primera consulta: 30/11/2017
Hora primera consulta NO DESCRIBE
Fecha de inicio de los síntomas: 27/03/2017
Fecha de ingreso: 27/03/2018
Hora de ingreso: 18:31
Servicio: URGENCIAS
Días de hospitalización: NO APLICA PRIMER NIVEL
Días en UCI: NO APLICA PRIMER NIVEL
Tiempo de evolución de la enfermedad: DESCONOCIDA
Unidad de medida de la evolución DESCONOCIDA
Fecha de egreso: 27/03/2018 REMISION
Fecha de defunción: 29 DE ABRIL DEL 2018
Hora de defunción: NO APLICA PRIMER NIVEL

1. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.

EPS: SALUDVIDA
EDAD DE LA MADRE: 16 años

G: 1 P: 0 A: 0 C: 0 V: 0 M: 0

FUM: 18 DE JULIO 2017 FPP: 14 DE ABRIL 2018

Etnia: No registra Municipio de residencia: Zona Bananera
Antecedentes Maternos:
Antecedentes Familiares; Hipertensión Antecedentes Personales; Niega.
Menarquia: No describe Ciclos; No describe Planificación Familiar: No describe Flujo Vaginal: Si,
Demás; en blanco. Riesgo: No clasificado

ATENCION PRENATAL Nº1

Institución de salud y complejidad: E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA - SOPLADOR
Fecha: 30 de Noviembre del 2017 Hora militar: No describe
Tiempo transcurrido entre la última atención (h: horas, d días, m meses) NO APLICA
Tipo de atención:
Consulta externa Urgencias
Otras: Programa de Promoción y Prevención (5 controles prenatales).

Motivo consulta y semiología; Ingreso a Control Prenatal

Semanas de Gestación: 8.3 semanas
Hallazgos Positivos,
Paciente primigestante de 20.5 semanas por FUM 8 de julio 2017, refiere sentirse bien estado
general 100/80mmhg FC: 75 x´ FR 17X´ Cardiopulmonar rítmico sin soplos ni megalias, Abdomen
globoso por útero grávido HB: 10.1 PO: leu 30-35XC hematíes 2-4XC Vaginosis por Gardenella
sífilis (-) VIH (-) HB (-)
Yaresni granados -Medico

Presión Arterial / peso: 100/80 mmhg 46 kg.

Resultados de exámenes
(24/11/2017) Ingreso
Cuadro hemático: Hematocrito 30 % Hemoglobina 10.1 g/dl Plaquetas 270 mil mm3/plaquetas
Parcial de orina: Amarilla, turbia + PH 6 Densidad 1.030 Examen Microquímico: leucocitos ++
Leucocitos 30-35xC Hematíes 2-4 xC Bacterias ++++ moco No células epiteliales ++
pseudomicelio ++
Glicemia 74mg/dl
Grupo sanguíneo: “O” positivo
Sífilis prueba treponemica: Negativo
Antígenos de superficie hepatitis B Ags: No reactivo
Anticuerpo VIH ½: No reactivo
Hemoparasitos: Negativo
Frotis vaginal: vaginosis por Gardenella vaginales

Diagnostico
Embarazo de 20.1 semanas x FUM.
Vaginosis por Gardenella
IVU
Conducta:
Ecografía
Valoración por odontología
Micronutrientes

Observaciones
*En Historia clínica se encuentra Nota de enfermería donde manifiesta la paciente que no se
encontraba aquí si no en una finca y no tenía transporte ni plata para la moto.
*Se evidencia remisión al ginecólogo con fecha del 30/11/2017.
*En la evolución no se describe ningún tratamiento específico para los Diagnósticos anteriormente
descrito.
*Examen físico incompleto. No hay clasificación del riesgo.
 CONTROL PRENATAL Nº 2
Institución de salud y complejidad: E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA - SOPLADOR
Fecha: 14 de diciembre del 2017 “brigada” Hora militar: No describe
Tiempo transcurrido entre la última atención (h: horas, d días, m meses)
14 Días
Motivo consulta y semiología; Control Prenatal
Semanas de Gestación: 22.5 semanas x FUM.
Hallazgos Positivos, examen Físico
Femenina de 16 años de edad que asiste a su control prenatal por su propios medios, consciente,
orientada FUM: 8/07/2017, Edad gestacional 22.5 semanas por amenorrea, tiene pendiente Eco
obstétrica, tiene cita el 16 de diciembre del 2017. Se le indaga sobre cita con el ginecólogo y la
paciente ha estado llamando y no le contestan el teléfono, se consulta con las oficinas de salud
vida y dicen que ellos van a llamar para apartar cita, se le realiza examen físico FC: 80X´ FR: 19X
´TA: 100/60mmhg Peso: 48kg con abdomen globoso por útero grávido AU: 20 cm FCF 142X
´Posicion fetal indeterminado, Miembros inferiores sin edemas,
Presión Arterial / peso 100/60 mm hg 48 kg
Resultados de exámenes No aplica

Diagnostico
Embarazo de 22.5 semanas x FUM.

Conducta:
Se le educa sobre signos de alarma, lactancia materna exclusiva. Se le ordena nuevamente parcial
de orina y Frotis vaginal, se le entrega micronutrientes se le da próxima cita para el 15 de enero
2018.

Observaciones:
*Paciente manifiesta que fue a reclamar tratamiento para IVU y estaba cerrado, volvió a ir y ya se
había vencido la formula.
*No se describe transcripción de formula ni mucho menos se receta nuevamente.

CONTROL PRENATAL Nº 3
Institución de salud y complejidad: E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA - SOPLADOR
Fecha: 15 de enero del 2018 Hora militar No describe
Tiempo transcurrido entre la última atención (h: horas, d días, m meses)
29 Días.
Motivo consulta y semiología; Control Prenatal
Semanas de Gestación: 27 semanas de embarazo
Hallazgos Positivos, examen Físico
Paciente primigestante de 27 semanas de embarazo, quien asiste a su control prenatal, paciente
refiere sentirse bien, niega alguna sintomatología. Antecedentes Medicamentos (-) patologías (-)
Quirúrgicas (-) TA: 100/80 mmhg FC: 80X´FR: 18X´ paciente en buen estado general,
cardiopulmonar rítmico sin soplos ni agregados, abdomen globoso por útero grávido,
movimientos fetales presentes, extremidades eutróficas, sin perdidas vaginales
Presión Arterial / peso 90/80 mm hg - 50 Kg
Resultados de examines:
(24/12/2017) control
Parcial de orina: Amarilla, turbia + PH 6.5 Densidad 1010 Leucocitos 4-6 xC Hematíes 0-1 xC
Bacterias +++ moco + células epiteliales ++ Cristales No
Frotis vaginal: KOH + vaginosis por Gardenella vaginales
Diagnostico
Embarazo de 27 semanas
IVU

Conducta:
-S/S parcial de orina, hemograma, frotis vaginal
-Sulfato ferroso, ácido fólico, calcio
-Ecografía obstétrica
-Ginecología

Observaciones:
No se evidencia remisión al ginecólogo, nuevamente coloca un diagnóstico de IVU sin tratamiento
específico escrito en evolución, examen físico incompleto.
CONTROL PRENATAL Nº 4
Institución de salud y complejidad: E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA - SOPLADOR
Fecha: 15 de febrero 2018 Hora militar No describe
Tiempo transcurrido entre la última atención (h: horas, d días, m meses)
1 mes
Motivo consulta y semiología; Control Prenatal
Semanas de Gestación: 31.5 semanas
Hallazgos Positivos, examen Físico
Primigestante de 31.5 semanas por ecografía, paciente quien refiere sentirse bien, Antecedentes
alergia (-) patologías (-) Quirúrgicas (-), paciente en buen estado general, TA: 100/80 mmhg FC:
80X´FR: 18X´, cardiopulmonar rítmico sin soplos ni agregados, abdomen globoso por útero
grávido, movimientos fetales presentes, extremidades eutróficas, sin edemas

Presión Arterial / peso 100/80 mm hg - 53 Kg

Resultados de examines:
Ecografía obstétrica 28/01/2018
Embarazo 29 semanas +/- 2 de gestación
Bienestar fetal
Citología Vaginal (15/01/2018)
Negativa para lesión intraepitelial o maligna
Inflamación
Vaginosis bacteriana ++
Diagnostico
Primigestante de 31.5 semanas x eco.
Anemia
Vaginosis
IVU
Conducta:
Ginecología
Laboratorios de control
Nitrofurantoina
Sulfato ferroso, Ácido fólico

Observaciones:
No se evidencia remisión a ginecología en Historia clínica ni registro en la evolución de los
hallazgos en la citología vaginal, no se describe los laboratorios ni la dosis de los medicamentos
ordenados, no se registra educación sobre signos de alarma. No se valora el riesgo
CONTROL PRENATAL Nº 5
Institución de salud y complejidad: E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA - SOPLADOR
Fecha: 8 de marzo del 2018 Hora militar No describe
Tiempo transcurrido entre la última atención (h: horas, d días, m meses)
21 días.
Motivo consulta y semiología; Control Prenatal
Semanas de Gestación: 36 semanas por ecografía
Hallazgos Positivos, examen Físico
Paciente femenina de 16 años de edad con embarazo de 36 semanas por primera ecografía del
primer trimestre, paciente quien consulta el día de hoy para su control prenatal, paciente no trae
ningún reporte de laboratorios ordenados, el control pasado se le han ordenado dos veces la
valoración por ginecología, que no ha hecho caso en esas órdenes, paciente en con aceptables
condiciones generales TA: 90/60 mmhg FC: 80X´FR: 17X´, cardiopulmonar rítmico sin soplos ni
agregados, abdomen globoso por útero grávido, movimientos fetales presentes sin perdidas
vaginales , extremidades eutróficas.

Presión Arterial / peso 90/60 mm hg - 54 Kg

Resultados de examines: No aplica
Diagnostico
Embarazo de 36 semanas.

Conducta:
Pendiente valoración por ginecología
Cuadro Hemático, glicemia, Test de Sullivan, PO, toxoplasmosis, Frotis
Sulfato ferroso día
Ácido fólico día
Carbonato de calcio.

Observaciones:
No se evidencia educación de signos de alarma. No clasificación del riesgo.
ATENCION POR URGENCIA Nº 1
Institución de salud y complejidad: E.S.E HOSPITAL LOCAL ZONA BANANERA - SEVILLA
Fecha: 27 de marzo del 2018 Hora militar: 18:31
Tiempo transcurrido entre la última atención (h: horas, d días, m meses) 19 DIAS
Motivo consulta y semiología;
“sangrado vaginal” “estoy embarazada”

Semanas de Gestación: 37.4 semanas

Hallazgos Positivos, examen Físico
Antecedentes Familiares
Diabetes: Niega Hepatopatía: Niega Enfermedades Mentales: Niega
HTA: Niega TB: Niega Enfermedades alérgicas: Niega
Cardiopatía: Niega Cáncer: Niega Enfermedades endocrinas: Niega
Asma: Niega Otros: Niega

Personales patológicos
Enfermedades Actuales: Niega Patológicos: Niega Quirúrgicos: Niega
Alérgicos: Niega Traumáticos: Niega Farmacológicos Niega
Hospitalizaciones previas: Niega Otros:
MOTIVO DE CONSULTA:
Primigestante de 16 años de edad, CP # 4 con embarazo de 37.4 semanas por FUM 8/07/2017 y
ecografía II trimestre, refiere cuadro clínico +/- 1 hora de evolución consistente en salida tapon
mucoso, dolor pélvico de leve intensidad.

REVISION POR SISTEMAS:

No describe

EXAMEN FISICO:
Apariencia: En aceptables condiciones generales Signos Vitales: TA: 110/80 mmhg FC: 82 X`
FR: 17X` SaTO2 99% T: 37ºC.
Piel. Ok Cabeza y cuello: Nomocefalo, mucosa oral húmeda.
Tórax: pulmones claros bien ventilados cardiacos sin soplos.
Abdomen: Blando, depresible, Globoso por útero grávido, AU: 30cm FCF: 138X´ Dorso del feto
izquierdo TV: Cérvix centrado Dilatación :1 cm Borramiento: 40% salida del tapón mucoso
Extremidades: Eutróficos sin edemas
Osteomuscular: ok
Neurológico: Glasgow 15/15
MAYRO ECHEVERRIAMEDICO
Presión Arterial / peso 110/80 mmhg no peso kg.
Resultados de examines:
Diagnostico:
1. Embarazo 37.4 semanas por FUM y ECO
2. Embarazo trabajo de parto fase activa
3. Aro menor de edad, pobres controles prenatales

Conducta:
SSN0.9 % 70cc /hora
Remitir a mayor complejidad
Valoración por ginecología
Observaciones:
Notas de enfermería cumple órdenes médicas.
Hora de Ingreso: 06:31 (TRIAGE) hora de salida 08:25 pm notas de Enfermería (Bitácora de
ambulancia).
06:58 pm inician proceso de remisión HSC, es recibida por la dra Smith.
08:25 pm salida de remisión
09:24 llegada de la remisión al hospital san Cristóbal.
Bitácora de ambulancia: Paciente no o presenta ninguna complicación durante el camino.

ANALISIS DE DETERMINATES:

Estructurales
Sexo FEMENINO
Edad 16 AÑOS
Pertenencia étnica NINGUNO
Grupo poblacional GESTANTE
Nivel de escolaridad SECUNDARIA INCOMPLETA 7º
Afiliación SALUDVIDA
Nivel socioeconómico BAJO
Género FEMENINO
Intermedios
Ocupación HOGAR
Área de residencia SOPLADOR
Características de la vivienda NO EVALUADO
Acceso a servicios públicos NO EVALUADO
Disponibilidad de alimentos NO EVALUADO
Consumo de sustancias lícitas e ilícitas NO DETERMINADO

ANALISIS DE LAS DEMORAS

Demora uno:

Reconocimiento del problema Si No NA SD Observaciones

Reconocimiento del problema de
X La paciente no reconoció su problema de
manera oportuna por parte del
manera oportuna no busco alternativas para
paciente
recibir atención médica.
Reconocimiento del problema de
manera oportuna por parte de
X
los familiares

Reconocimiento de los signos

X x Control prenatal no reconoció sus signos de
y síntomas alarma, no consulto una vez se enteró de su
embarazo.

Atención urgencias No

Conocimiento de derechos y deberes en

salud
X

Demora dos:

Oportunidad de la Si No NA SD Observaciones
decisión
Presenciay de la
de acción
inconvenientes
familiares para tomar la decisión
x
oportuna de solicitar atención
médica
Presencia
culturales
de
para
inconvenientes
tomar la
X
decisión oportuna de
solicitar atención médica
Inconvenientes económicos para
X No tenía dinero para transportarse de la
tomar la decisión oportuna de finca al puesto de salud más cercano,
solicitar atención médica
debido a que al inicio del embarazo estaba
en una finca

Experiencias negativas en
X En cuanto hace referencia a su EPS y
los servicios de salud demoran la droguería.
decisión de solicitar atención

Demora tres:

Acceso a la atención /
referencia y contra referencia Si No NA SD Observaciones
Inaccesibilidad geográfica
X Vivía en área rural dispersa para inscribirse
en el control prenatal de forma oportuna.
Inaccesibilidad
público
por orden
X
Falta de estructura vial
X
Falta de estructura
comunicaciones
de
X
Factores económicos que
X Bajo recurso económico
dificultan el traslado
Falta de acceso a la atención en
salud debido a que se solicitó el
X
pago por algún servicio

Remisión oportuna
X
Demora Cuatro
Si No NA SD Observaciones
Calidad de la atención:
Programas de prevención de la
X No captación antes de las 12 semanas de
enfermedad eficiente gestación.
Adecuado diagnóstico
X
Subestimación de
gravedad del paciente
la
X

Solicitud de paraclínicos para

diagnostico específico
X
Demoras en iniciar el
X No reclamo tratamiento en farmacia de
tratamiento específico manera oportuna.
Dosis, vías o indicaciones
X Se desconoce dosis de medicamentos en la
incorrectas de los
evolución y no copia de formula médica.
medicamentos
Cese injustificado del
X Desconocemos si tomo el tratamiento no
tratamiento hubo anamnesis adecuada.
Verificación de tolerancia a los
medicamentos / intervenciones
X

Identificación y tratamiento de
enfermedades asociadas
X
Déficit de medicamentos
X
Déficit de hemoderivados
X
Atención en niveles acordes con
la gravedad de la
X
enfermedad.

Adecuado diligenciamiento de
historia clínica - Calidad del
registro
la
X Calidad del dato deficiente, no examen físico
completo, no valoración del riesgo. No hay
adherencia a guía.

Discusión:

Conclusiones:

Clasificación preliminar: MORTALIDAD MATERNA

Clasificación final del caso: MORTALIDAD MATERNA
 Plan de acción y seguimiento
Mortalidad Materna

Departamento: Magdalena Municipio: Zona Bananera Fecha: 24 de Abril 2018

Nombre: lorena Carranza Ibarra Identificacion: 1.193.043.361

Actividad a realizar (una Medio Fecha Responsable

Situación encontrada estrategia puede abarcar varios Responsable verificación limite Cumplió del Observacione
(puntos críticos) puntos críticos) ejecución ejecución ejecución (Si/No) seguimiento s
UNIDAD DE ANALISIS EVENTO MORTALIDAD MATERNA

Fecha: ________________________________________________
Lugar: ________________________________________________

ASISTENTES
CARGO INSTITUCIÓN/SERVICIO
NOMBRE