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ÁREA: FECHA:
ESTACIÓN: CLIENTE:
RESPONSABLE: O.T. Nº
2.1. Hora inicio: h 2.2. Hora final: h 2.3. Presión de línea: barg 2.4. Temperatura gas ºC
Modelo-Suf. Modelo:
Nº Serie: Nº Serie:
SI NO NA
4.4. Se revisó el estado de extintores? Fecha Cuenta con gabinete? Luna rota
SI NO NA
Tabla 01 Tabla 02
25% 25%
50% 50%
75% 75%
100% 100%
75% 75%
50% 50%
25% 25%
0% 0%
7. OBSERVACIONES: SUPERVISOR
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
TÉCNICO
FIRMA:
NOMBRE: