Neumonía Adquirida en la

Comunidad

Dr. Eduardo Hevia

Especialista en Medicina Interna
Subespecialista en Neumología
Contenido de la Presentación
 Definición
 Epidemiología
 Patogénesis
 Etiología
 Manifestaciones Clínicas y Examen Físico
 Métodos diagnósticos
 Diagnóstico Diferencial
 Abordaje del paciente
 Terapia Antibiótica
 Medidas de Prevención
Definición
 Inflamación y consolidación del tejido pulmonar
debido a la presencia de un agente infeccioso.
◦ Adquirida en la comunidad:
 Dentro de las primeras 72 horas de estancia
intrahospitalaria
 Fuera de una institución de salud
◦ Neumonía adquirida en una institución
 Nosocomial
 Asociada al ventilador
 Relacionada a centro de atención
Epidemiología
 Tasa de NAC en EE UU se reporta alrededor
de 8 a 15 por 1000 personas por año
◦ Enfermedad no requiere reporte estricto
◦ Solo 20-50% de los casos se hospitaliza
 Sexta causa de muerte en EE UU
◦ Mortalidad en pacientes hospitalizados: 14%
◦ Mortalidad en UCI: 20-50%
 Agente etiológico más común
◦ Estreptococo pneumoniae
Epídemiología
 Entre 65-69 años
◦ 18.2 casos por 1000 personas por año
 Mayores de 85 años
◦ 52.3 casos por 1000 personas por año
 Solo 59% de los casos en los adultos
mayores puede ser manejado
ambulatoriamente
Epidemiología
Epidemiología
Patogénesis
• Exposición constante a diferentes
componentes de los gases respirados
• Microorganismos
• Partículas
• Gases
• La presencia de NAC indica
• Fallo en los mecanismos de defensa
• Microorganismo muy virulento
• Inóculo muy grande
 Patogénesis
• Vías de acceso de microorganismo
• Extensión directa de mediastino o espacio
subfrénico
• Siembra por vía hematógena
• Inhalación de aerosoles
• Micoplasma, Clamidia, Legionella
• Aspiración de secresiones orofaringeas
• Microaspiraciones
• Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
• Macroaspiraciones
• Reactivación de un microorganismo latente
Fisiopatología
Factores relacionados
• Factores relacionados a la edad:
• El aumento de la edad es factor de riesgo
para neumonías más severas
• Estreptococo pneumonia
• Estreptococo del grupo B
• Moraxella
• H. influenza
• L.pneumophila
• BGN
• Chlamydia
• Infecciones polimicrobianas
Fisiopatología:
Factores relacionados
Hábitos Personales

• Etilismo:
• Facilita la colonización por GN de la
orofaringe
• Disminución del reflejo de la tos
• Alteración de la deglución y transporte
mucociliar
• Altera los mecanismo de defensa celular del
pulmón
Fisiopatología:
Factores relacionados
Hábitos Personales

• Tabaquismo
• Alteración de mecanismo de defensa
humoral
• Alteración del transporte mucociliar
• Facilita adhesión de S. pneumonia y de
H. influenza a las orofaringe
• MO frecuentes:
• Estreptococo pneumonia
• L. pneumophila
• H. influenza
Etiología
Etiología
6. DIAGNÓSTICO.

Historia Clínica y Examen Físico.

Pruebas Complementarias.

Estudios de Imágen.
Manifestaciones Clínicas
 Diferenciación entre Típicos y Atípicos
◦ Típicos:
 Cuadro agudo
 Tos con expectoración
 Signos clásicos de consolidación al EF
 Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izq
 Rx de Tórax consolidación con broncograma
◦ Atípicos:
 Presentación incidiosa
 Tos no productiva
 Predominio de síntomas sistémicos
 Manifestaciones clínicas
 Síntomas respiratorios  Síntomas generales
◦ Tos ◦ Cefalea
◦ Fiebre ◦ Nausea
◦ Taquipnea ◦ Vómito
◦ Taquicardia ◦ Dolor Abdominal
◦ Dolor pleurítico ◦ Mialgia y artrlagias
Examen Físico
 Presencia de fiebre
 Crépitos a la auscultación pulmonar
 Signos de consolidación
◦ Matidez a la percusión
◦ Aumento de las vibraciones vocales
provocadas
◦ Frémito vocal
◦ Pectoriloquia áfona
◦ Egofonía
 Frote pleural (10% de los casos)
Evaluación radiográfica
 La sospecha clínica de una neumonía
conlleva al análisis radiográfico
◦ Confirmación del diagnóstico con opacidad en
Rx de Tórax
 Sensibilidad de Rx de Tórax disminuida
 Enfisema, bulas u otra anormalidad estructural
 Pacientes obesos
 Infección muy temprana, deshidratación severa o con
granulocitopenia
 CT de tórax
Patrón Radiográfico Vs Probable
Etiología
 Correlación
Radiología - Microbiología
CXR Pattern Possible Pathogens
S.pneumo, Kleb, H. influ, Gram
Lobar
Neg
Patchy Atypicals,Viral, Legionella

Interstitial Viral, PCP, Legionella

Anerobes, Kleb,TB, S.aureus,
Cavitatory
Fungi
Large effusion Staph, Anaerobes, Klebsiella
 Rx de Tórax

 Sostienen que, además de las características clínicas sugestivas, un infiltrado

pulmonar demostrable por Rx de tórax u otro método de imagen; con o sin
evidencia microbiológica, es necesario para el diagnóstico de NAC, por lo tanto:

-. Recomiendan que una Rx de tórax debe ser ordenada en todos los pacientes
en quienes se sospecha neumonía para confirmar el diagnóstico.
Estudios de Imagen: Rx.
 Pruebas Complementarias.

 Se deben solicitar de acuerdo al criterio clínico, y

mayormente en pacientes que requieran hospitalización.
◦ BHC, Química sanguínea, CID, HIV.
◦ GSA, Oximetría de pulso.
◦ Microbiología  Gram, BAAR, hongos, PCR, MGIT,
cultivo de esputo; Hemocultivos; Pruebas virales (VSR,
Influenza); Antígenos urinarios (Neumococo,
Legionella); Serología.
◦ Biomarcadores:VES, PCR, Procalcitonina.
Diagnóstico Etiológico
(Microbiológico)
Análisis del esputo
Modalidades invasivas de
Diagnóstico
 Muestras tomadas por broncoscopia
◦ BAL
◦ Cepillado con cepillo protegido
 Aspiración transtorácica pulmonar
 Biopsia pulmonar abierta
Estudios de Imagen: USG
Tórax.
Estudios de Imagen: USG
Tórax.
Estudios de Imagen: USG
Tórax.
Estudios de Imagen: USG
Tórax.
Diagnóstico Diferencial
Abordaje del Paciente
7. ESTRATIFICACIÓN DE
RIESGO.

CURB-65: PSI:
• Manejo intra / extra hosp. • Mortalidad.
• Gravedad de Enfermedad.
• Mortalidad.

SCAP: SMARTCOP:
• Manejo en la Unidad de • Necesidad de
Cuidado Intensivo. Vasopresores / Ventilación
Mecánica.
PSI.
 CURB-65
Factores clínicos Puntos
Confusión 1
Nitrógeno de urea > 19 mg/dl 1
Frecuencia respiratoria >30 resp. x min 1
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg 1
o
Presión arterial diastólica < 60 mm Hg
Edad > 65 años 1
Puntaje Total

CURB-65: Confusión (Confusión), Urea nitrogen (Urea nitorgenada), Respiratory rate

(Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años
de edad o más).
Leve Moderado Severo
CURB65: 0 - 1 CURB65: 2 CURB65 ≥3

Juicio Médico
No tolera vía oral Sepsis
Hipoxemia Insuficiencia
Neumonía multi-lobar respiratoria
Exacerbación de su
enfermedad

Casa

Sala UCI
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377–82.
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377–82.
Indice CRB-65 Mortalidad (%) Recomendación
0 0.9 Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no
requiere hospitalización
1 5.2 Riesgo Incrementado de muerte; considerar
2 12.0 hospitalización

3o4 31.2 Alto riesgo de muerte; hospitalización urgente

SCAP.
SMART-COP.
Determinación de la terapia con AB
 Terapia empírica
◦ Identificación del germen es posible en
alrededor de 30-50% de los casos
 Menor cifra en el Servicio de Urgencias
 Importante determinar la resistencia
regional a los antibióticos
◦ Permite adecuada escogencia de la terapia
empírica
Biomarcadores
 La PCR es sensible pero poco específica para el
diagnóstico de neumonía en cualquiera de sus formas,
con muchos FP. Mejor predictor para derrame pleural
complicado y empiema.
 La PCT es superior a PCR en S, E,VPP y VPN, con
utilidad diagnóstica y pronostica evaluada en numerosos
trabajos.
 Otros: pro-adrenomedulina, neopterina, copeptina y pro
péptido natriurético atrial (pro-ANP)  aun no se
recomiendan de rutina en pacientes con NAC.
Tratamiento Ambulatorio.
Manejo de Paciente Hospitalizado fuera
de UCI
Manejo de Paciente en UCI
Tiempo de inicio de la ABT
 Administración temprana
◦ No demorar por estudios
◦ Para Sociedad Europea
 Dentro de 1 hora si el paciente UCI
 Dentro de 2 horas si el paciente es admitido al
hospital
◦ ATS/IDSA
 Paciente aún en el servicio de urgencias
 En el consultorio donde se realizó el Dx
 Respuesta al Tratamiento.

• Caída de la fiebre a las 48-72

hs.
• Mejoría en los marcadores de
infección.
• Mejoría del infiltrado:
• 7 días: 25% de resolución.
• 28 días: 53% de resolución.
• Mejoría sintomática.
• Paso de AB a VO.
• Azitro, Claritro, Doxi, Quinolonas.
• No diferencia entre 7 días de
Abs IV vs 3 Dias IV seguidos de
5-7 días VO (3 step choice).
• Procalcitonin-guided algorithms.
PREVENCIÓN.

Combatir y/o evitar los microorganismos causantes

(vacunación contra el germen).

Supresión de los factores de riesgo que favorecen su

presentación: vacunación antigripal y cesación de
tabaco.
Vacunación Anti-Neumocóccica.
Vacunación Anti-Neumocóccica.
Vacuna Antigripal.

• Previene enfermedad severa en 70-90% de la población < 65 años,

sujetos mayores, o con enfermedades crónicas, la eficacia es menor.

• La eficacia depende de la similitud entre la cepa vírica circulante y la

de la vacuna administrada, así como factores propios del huésped.

• Administrar a: población entre 6 meses y 18 años, pacientes con

enfermedades crónicas, inmunodeprimidos, residentes de centros de
atención crónica, personal sanitario, embarazadas en 2do o 3er
trimestre.
Gracias.