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SAM-Gironde CGT (Syndicat des Artistes et Musiciens de la Gironde-CGT.

)
Bourse du Travail -CGT-salle 107
44, Cours Aristide Briand
33000 BORDEAUX.
Tel: 0671 627 527
N° Registre : 0477
DEMANDE D'ADHESION au SAM-Gironde
Nom :
Prénom :

Adresse :

Téléphone :

@mail :

Profession :

Je souhaite régler ma cotisation*: (*rayer la mention inutile)


-PAR ANNEE (le chèque sera libellé à l'ordre de "SAM-Gironde") :
-PAR MOIS (uniquement par virement automatique)

Les cotisations versées au SAM-Gironde ouvrent un droit à une réduction de mon impôt sur le revenu.
Un justificatif de paiement de ma cotisation me sera adressé pour l’administration fiscale.

J’ai pris connaissance des statuts du SAM-Gironde CGT et sollicite mon adhésion à l’association.

A__________________, le_______________

Signature :

En cas de paiement de la cotisation par virement automatique,la mise en place de l’opération,ainsi que les
frais bancaires éventuels sont à la charge de l’adhérent.

RIB : compte chèque CREDIT MUTUEL DU SUD-OUEST


CCM BORDEAUX INTENDANCE
81, Cours de l’Intendance
33006 BORDEAUX cedex
Titulaire du compte : SAM GIRONDE
CODE BANQUE : 15589 GUICHET :33547 N° COMPTE :06111344040
CLE RIB : 58
N° IBAN : FR76 1558 9335 4706 1113 4404 058 BIC : CMBRFR2BARK
TARIFS 2018/19:

1°) Droit d'adhésion : 10€

2)° + Cotisation , suivant votre situation professionnelle :

Intermittents et enseignants : - annuelle : 120 €


-mensuelle (par prélèvement) : 10,00€ x 12

Choristes et Danseurs Opéra de Bx : -annuelle : 144 €


-mensuelle (par prélèvement) : 12,00€ x 12

Musiciens ONBA : -annuelle : 180 €


-mensuelle (par prélèvement) : 15,00€ x 12

(Dans le cas d'une adhésion au cours d'année : 10 € + le montant mensuel x par les mois restants .)

Renvoyer la demande d’adhésion ( et un chèque à l'ordre de “SAM-GIRONDE” si paiement annuel) :

Au Sécretaire Général du SAM-GIRONDE :

Luc LAINÉ
11, rue Georges Bizet
33600 PESSAC
tél : 06 71 62 75 27
Mail : luclaine@me.com

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