LA HISTORIA CLINICA

Por Magali Narváez. Coordinadora Ciencias Básicas

Cuando se habla de historia clínica se hace referencia tanto a la acción misma de registrar datos de un
paciente como al documento legal resultante de dicha acción. Allí se específica información médica y
administrativa de un paciente durante su asistencia a los servicios de salud (urgencias, hospitalización, consulta
externa, cirugía, etc), información que resulta vital para que el médico encargado acompañe de manera eficiente
al paciente en su proceso de sanación. En términos generales la historia clínica debe informar acerca de la
identificación del paciente (nombres, apellidos, edad, sexo, estado civil, religión, dirección actual, dirección
anterior, etc), el motivo de la consulta, la enfermedad actual, los antecedentes personales, familiares y o
psicosociales (incluidos los hábitos).

La calidad de la información obtenida y la habilidad del médico de organizar e interpretar dicha

información correctamente pueden hacer una gran diferencia en el manejo adecuado del paciente. El médico
comprometido buscara ser experto en la identificación de información clave y procurara adiestrar su
razonamiento clínico para integrar todos estos datos de manera que logre un diagnóstico lo más pronto posible.
El médico obtiene la información durante la visita del paciente al servicio médico es dos momentos
denominados anamnesis y examen físico. La descripción de cada uno se hace a continuación:

1. La anamnesis: Es también conocido como interrogatorio ya que el médico se entrevista con el

paciente, le pregunta acerca de lo que lo aqueja en ese momento (motivo de consulta), de sus
padecimientos anteriores (antecedentes) y molestias actuales (síntomas). También buscara a través de
esta interacción información epidemiológica que pueda orientar posteriormente su diagnóstico (sexo,
raza, edad, determinantes sociales, etc). La forma en la que el médico se dirija a su paciente, siempre
usando su nombre y siendo gentil y respetuoso, ayudaran enormemente.

“Preguntar bien es conocer mucho”

Proverbio árabe

2. El examen físico o exploración física. Una vez realizado el interrogatorio o anamnesis, el médico
debe emplear su observación y una serie de técnicas (inspección, palpación, percusión y
auscultación), buscando con ello identificar signos que tengan relación con los síntomas referidos por
el paciente.

“Que nunca olvide que el paciente es un

hermano que sufre. Que nunca le
considere un mero portador de la
enfermedad”
Extracto del juramento de Maimónides
(1135-1204)
Con el propósito de evitar olvidos u omisiones la forma en la que se registra la información tiene un orden. Se
sugiere hacerlo en el siguiente orden:

1. DATOS PERSONALES. Corresponde aquí incluir datos que identifiquen al paciente (nombre, edad,
estado civil, nacionalidad, raza, sexo, edad, ocupación, domicilio y persona responsable en caso
necesario, etc.)
2. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN (En caso de hospitalización). Breve declaración del
paciente acerca de lo que lo aqueja, tratando de identificar además el inicio del malestar. Se puede
escribir usando las palabras del paciente entre comillas, por ejemplo si el paciente expresa “perdí el
apetito hace ya dos semanas” puede registrarse como: Acude por anorexia presentada hace dos semanas
“perdí el apetito hace ya dos semanas”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL. Descripción cronológica de los problemas referidos por el paciente. Esta
descripción es hecha por el médico, quien debe emplear lenguaje técnico o semiológico adecuado.
Ejemplo:

“El actual ingreso es el primero en el Hospital San Juan de Dios, para Diana Valencia, niña de 10 años que
acude a urgencias por dolor en brazo derecho, no recuerda antecedente traumático. A la exploración la paciente
muestra signos de dolor y limitación de la movilidad en la articulación escapulo-humeral del brazo derecho sin
aparente afectación neurológica ni vascular”

4. ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES, PSICOSOCIALES. Se trata de hacer una

valoración global de la salud del paciente anterior a la enfermedad actual. En este apartado aparecen
datos del estado general, de las enfermedades pasadas, las lesiones, hospitalizaciones, intervenciones
quirúrgicas, alergias, vacunaciones, hábitos y adicciones, dieta, patrones del sueño, medicaciones
actuales, terapias alternativas y complementarias. En lo que a antecedentes familiares se refiere, se
busca información acerca de la salud de los parientes vivos y fallecidos del paciente, se explora la
presencia de enfermedades tales como la diabetes, la hipertensión, el cáncer, etc. Finalmente es también
de gran importancia el conocer acerca del nivel educativo y las relaciones personales del paciente, las
creencias religiosas, aficiones y demás lo cual en conjunto constituiría los antecedentes psicosociales.
5. EXAMEN FISICO. Se anotan los datos del examen físico de acuerdo con un orden céfalo-caudal
(cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, garganta, cuello, tórax, pulmones, corazón, abdomen, genitales
externos, extremidades, caderas, tacto rectal). También se arrojan datos referentes al peso, la talla, la
temperatura, el pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y cardiaca.
6. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO. El médico indica la posible causa de la o las alteraciones fisiológicas
y/o morfológicas encontradas en el paciente. Se plantea como hipótesis frente al problema de salud
encontrado.

En el proceso de la generación de la historia clínica, el médico debe diferenciar muy bien entre síntomas y
signos. Los síntomas son sensaciones subjetivas referidas a lo que el paciente “siente” y es precisamente él o
ella quien los describe. Por otro lado, los signos son datos objetivos encontrados por el médico examinador.
Algunos síntomas pueden también considerarse signos. Ejemplos:

SINTOMAS SIGNOS
 Dolor  Escoliosis
 Sensación de falta de aire  Arritmias
 Nauseas  Bocio
 Diarrea  Anemia
 Visión doble  Hepatomegalia
La fiebre es considerada un síntoma cuando el paciente indica que “siente” que la padece y se
convierte en un signo cuando el examinador logra establecerla con la ayuda de un termómetro.
No todos los síntomas pueden ser signos también.
 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
El siguiente formato ha sido diseñado con propósitos pedagógicos y puede variar con los formatos oficiales
empleados en los distintos servicios de salud y entre entidades incluso. Con la orientación del docente deberá
llenar este documento.

Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS):

Historia Clínica No. Fecha:
1. Identificación
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Lugar:
Edad: Sexo: Escolaridad:
Raza: Religión:
Ocupación:
Domicilio: Teléfono:
Persona Responsable:

2. Motivo de consulta:

3. Enfermedad actual:

A continuación indique los signos y síntomas encontrados:

SINGNOS SINTOMAS
4. Antecedentes Personales

5. Antecedentes Familiares

6. Antecedentes Psicosociales
7. EXAMEN FISICO
Peso: Talla: Temperatura: Pulso:
P. Arterial: F. Respiratoria: F. Cardiaca:
Otros hallazgos:

8. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Firma Médico Tratante