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Yamil Chain
Luis Illanes
FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
RADIOFÁRMACOS
EN MEDICINA NUCLEAR
Yamil Chain
Luis Illanes
FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
2015
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ÍNDICE
CAPÍTULO 1.
RADIOFÁRMACOS __________________________________________________ 5
CAPÍTULO 2.
MÉTODOS DE RADIOMARCACIÓN _____________________________________ 31
Métodos de radiomarcación
Métodos de radioiodinación
Marcación con 99mTc
Complejos de 99mTc
Tecnecio “libre” y “estados reducidos”
Kits para marcaciones de fármacos con tecnecio
CAPÍTULO 3.
RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO__________________ 49
CAPÍTULO 4.
RADIOFARMACOS PARA PET _________________________________________ 124
Emisores de positrones
Aniquilación del positrón
Obtención de la imagen
Factibilidad de uso de los distintos emisores de positrones
Producción de emisores de positrones
Producción de radiofármacos con emisores de positrones
Principales radiofármacos del ciclotrón médico
Síntesis de 18F- fluorodeoxiglucosa (FDG)
Fundamento de la visualización de tumores con 18F-FDG
Metabolismo de la glucosa en las células normal y tumoral
CAPÍTULO 5.
RADIOFÁRMACOS TERAPÉUTICOS ___________________________________ 159
5
Hoy, una RM describe hasta el edema entre las trabéculas del hueso, a un
nivel milimétrico. Indudablemente para definir las características morfológicas
de una estructura, la medicina nuclear ha sido ampliamente superada por los
nuevos métodos de diagnóstico.
Sin embargo, las imágenes morfológicas tienen limitaciones para explorar la
función normal y patológica de los tejidos. Como ejemplos, patologías
degenerativas (enfermedad de Alzheimer) pueden no manifestarse en una
alteración morfológica detectable incluso en estadíos avanzados de la
enfermedad y con gran deterioro de la función. O a la inversa, una estructura
puede persistir afectada en su forma, tamaño o densidad, aún después que un
tratamiento efectivo de quimioterapia o radioterapia haya eliminado la noxa
neoplásica que infiltraba sus tejidos.
A partir de los años 90, se utiliza el nombre “imagen molecular” o “funcional”
para denominar los métodos de imágenes que exploran procesos bioquímicos
y funciones biológicas, in vivo, a nivel celular y molecular. Al igual que en las
imágenes estructurales o morfológicas, se emplean energías exploradoras.
Estas energías exploradoras (rayos X en la TAC, campos magnéticos y
radiofrecuencia en la RM y rayos gamma en la MN) interactúan con moléculas
tisulares; en algunos casos se utilizan además sustancias que permiten
estudiar una función en particular y que se denominan genéricamente
trazadores. Estos trazadores pueden ser endógenos (pertenecen naturalmente
al tejido normal o patológico) o exógenos, y son administrados al paciente.
Ejemplo de trazadores endógenos son el oxígeno y el flujo de los líquidos
orgánicos; trazadores exógenos son los radiofármacos. Estos modernos
métodos de imágenes moleculares o funcionales, exceden el nivel morfológico
y cada vez más, muestran el comportamiento funcional de tejidos normales y
patológicos.
La medicina nuclear desde siempre empleó un método basado en la
interacción de un radiofármaco con las células vivas, y las imágenes que se
obtenían con las primeras cámaras gamma ya aportaban datos funcionales.
Pero es a partir de la aparición de nuevas tecnologías, PET y SPECT, y la
producción de nuevos radiofármacos, que se entra en una nueva dimensión
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que posibilita el acceso al estudio de las funciones celulares, dando un
renovado significado a la expresión “imagen molecular”. Y es en el abordaje y
la “visualización” de este “espacio” a nivel molecular, donde la medicina nuclear
ha cobrado nueva importancia.
RADIOFÁRMACOS
DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
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embargo, su uso como radiofármaco no implica el más mínimo riesgo
toxicológico para el paciente dado que se administran trazas millones de veces
más pequeñas que aquellas dosis tóxicas. Si bien el talio natural está
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constituido principalmente por Tl, el comportamiento químico y toxicidad del
201
Tl son exactamente los mismos; la diferencia está en las cantidades ínfimas
que se emplean en radiofarmacia. Cabe mencionar asimismo el caso del
131
radioyodo, I-NaI. Pacientes alérgicos al yodo (y a veces hasta médicos)
131
reclaman un estudio de alergia antes de consentir la administración de I. Sin
embargo, la cantidad de yodo empleada en un estudio de medicina nuclear es
infinitamente más pequeña incluso que la cantidad que ciertos médicos
emplean para evaluar una eventual hipersensibilidad al yodo con una reacción
dérmica. Más aún, es posible que la “prueba de alergia” dé cómo resultado una
131
reacción dérmica “positiva”, y que aún así, la cantidad ínfima de I
administrada en un estudio de medicina nuclear, no tuviera reacción alguna.
Si bien, como se ha comentado y ejemplificado, la sustancia que se
administra como radiofármaco no tiene un efecto farmacológico mensurable es
posible que presente interacción farmacológica con medicamentos que esté
recibiendo el paciente. Muchas veces las medicaciones pueden modificar
significativamente el resultado de una práctica de medicina nuclear por
interacción con el radiofármaco administrado.
Los radiofármacos deben ser sometidos a los controles de calidad de las
sustancias radiactivas y, dado que son administrados a seres humanos, es
necesario que sean estériles y apirógenos y que cumplan los controles de una
droga convencional. De esta manera, en la producción de radiofármacos se
siguen las normativas de la Autoridad Regulatoria Nuclear (ente que regula y
fiscaliza toda la actividad nuclear) así como de la Farmacopea Argentina (lista
oficial que contiene información sobre medicamentos y drogas útiles en
Medicina y Farmacia y que incluye a este tipo de compuestos bajo el nombre
de “preparaciones radiofarmacéuticas”).
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CLASIFICACIÓN SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA
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de la MIBG permite detectar, caracterizar y mensurar las glándulas
suprarrenales con nuestros aparatos. En este último radiofármaco el
radionucleído está asociado a una molécula que le sirve de vehículo para
dirigirse a un determinado “órgano blanco”. Finalmente, si bien en los dos
131
radiofármacos considerados estaremos detectando I, la “lectura” que
hagamos de la distribución y concentración del radioisótopo será muy distinta
131
según cuál haya sido el radiofármaco administrado; si I “libre”, como yoduro
131
de sodio, o I formando parte de un radiocompuesto como la 131I-MIBG.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
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al órgano blanco en la forma química adecuada. Las soluciones de yoduro
99m
radiactivo o de Tc- pertecneciato se administran típicamente por esta vía.
Asimismo, la administración oral de radiofármacos es útil para evaluar por
ejemplo el vaciado gástrico
La administración parenteral (vía distinta de la digestiva) supone atravesar
una o más capas del cuerpo mediante una inyección y es la más frecuente en
el caso de radiofármacos. Soluciones salinas isótonicas, soluciones coloidales,
suspensiones e incluso elementos formes de la sangre radiomarcados se
administran por inyección endovenosa.
La inyección subcutánea es el método de elección en el estudio de las vías
linfáticas, dado que provee una vía para que el radiofármaco ingrese a dicho
compartimiento previo a su pasaje a la sangre.
La aplicación locorregional de radiofármacos terapéuticos es el método de
elección en el caso de enfermedades identificadas y localizadas. Esta
estrategia, no sistémica, es de alguna manera una Medicina Nuclear
Intervencionista que logra generar una dosis más efectiva en la región
afectada.
Merecen mencionarse como ejemplos 1) la administración intracavitaria de
coloides marcados; este procedimiento de denomina radiosinoviortesis o
radiosinovectomía y se practica en las enfermedades artríticas. 2) las
aplicaciones intraluminales en la terapia con radionucleidos para la
enfermedad de la arteria coronaria. 3) la aplicación intraarterial de
microesferas de vidrio o lipiodol radiomarcado para el tratamiento de tumores
localizado y 4) la inyección directa de radiofármacos (anticuerpos
131 90
monoclonales marcados con Iu Y-DOTA-octreotide) intratumoral.
En las aplicaciones locoregionales, la localización final del radiofármaco
dependerá de otras características propias de la molécula portadora, como el
tamaño de las partículas o su lipofilicidad, que propician su permanencia en
una cavidad, o su unión a determinado tejido.
Finalmente y tal como sucede en los estudios diagnósticos de ventilación
pulmonar, la necesidad de que ciertos gases o aeroles radiactivos alcancen el
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compartimiento respiratorio supone la administración del radiofármaco por
inhalación.
CARACTERÍSTICAS IDEALES DE UN
RADIOFÁRMACO
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digitalizada y se convierte en un dato representativo de la radiactividad
proveniente del paciente o eventualmente en un punto de una imagen. Un dato
que no puede soslayarse es que el paciente está emitiendo radiación
electromagnética hacia todos lados. Para ser capaces de dilucidar de dónde
proviene la radiación que analizan los cristales de los equipos y adjudicarla a
una ubicación precisa, hay dos posibilidades. Una es anteponer al cristal un
“colimador” que sólo permita pasar la radiación proveniente de determinador
punto, tal como sucede en la Cámara Gama y el SPECT. Esta forma de trabajo
baja notablemente la sensibilidad de la detección ya que no se emplea toda la
información que el colimador desecha. La otra posibilidad es emplear
radioisótopos emisores de positrones. Los positrones, pocos picosegundos
después de ser emitidos, se aniquilan con un electrón del medio dando como
resultado la emisión de dos rayos gama de 511 keV a 180º. El empleo de dos
detectores opuestos para detectar la radiación electromagnética conlleva la
información de la procedencia del positrón siendo innecesaria la colimación
“física” con un elemento externo; éste es el método que se emplea en el PET.
Este modo de trabajo es extremadamente más sensible, su capacidad de
detección es enorme, pero sólo es posible en el caso de radioisótopos
emisores de positrones y con una aparatología mucho más compleja.
Dado que los radiofármacos se administran a humanos y que, como se
desprende del párrafo anterior, existen varias limitaciones en la detección de la
radiación con los equipos actuales, deben poseer características especiales.
Las características ideales de un radiofármaco se comentan a continuación:
FÁCIL DISPONIBILIDAD
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SEMIPERÍODO EFECTIVO DE DESINTEGRACIÓN CORTO
donde T1/2 físico es el tiempo necesario para que la mitad del radionucleído
desaparezca por decaimiento radiactivo y T 1/2 biológco el tiempo que debe
transcurrir para que la mitad del radiofármaco desaparezca del sistema
biológico por excreción.
Un ejemplo de la contundencia de la relación entre tiempo medio biológico y
tiempo medio físico puede verse en la comparación de las consecuencias de la
131 137
liberación y contaminación con I y con Cs en accidentes ocurridos en
reactores nucleares (tal como sucedió por ejemplo en Chernobyl y Fukushima).
137
El Cs tiene una larguísima vida media (30,2 años) y una energía muy alta
131
(662 kev) mientras que la vida media y energía del I son menores (T1/2 físico=
8,0 dias y energía de 360 kev). Biológicamente hablando, sin embargo, el yodo
se acumula en el organismo concentrándose en los tejidos tiroideos mientras
que el cesio no tiene un órgano que lo acumule y concentre en esa proporción.
Es por ello que en lo que hace a lo inmediato el yodo es más peligroso (cabe
remarcar que no estamos hablando aquí de un efecto a largo plazo, de la
contaminación de una región geográfica o de la continua ingesta de cesio).
Pero en lo inmediato, por ejemplo con la población a evacuar, es más
importante prever medidas para evitar la contaminación con yodo que con
cesio. Dicho sea de paso, la forma de evitar la captación del radioyodo es
administrando yodo estable (127I), habitualmente en una solución de lugol. Esta
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ingesta excesiva de yodo satura la capacidad tiroidea de concentrar dicho
elemento y por ende preserva de la acumulación en los tejidos tiroideos del
yodo radiactivo. Esas son las “pastillas de yodo” que se reparten en las
catástrofes nucleares.
Considerando que en cualquier sistema biológico la pérdida del radiofármaco
se debe al decaimiento físico más la eliminación biológica, se puede escribir la
constante de decaimiento efectivo (λefectivo= ln 2/T1/2 efectivo) como:
T1/2 efectivo= (T1/2 físico. T1/2 biológico)/( T1/2 físico + T1/2 biológico)
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radionucleídos primarios utilizados para diagnosticar y tratar patologías
tiroideas.
En cuanto a los requerimientos para un radiofármaco de diagnóstico, el
período de semidesintegración efectivo debe ser relativamente corto y no
mayor al tiempo que se requiere para realizar el estudio. Idealmente el T 1/2
efectivo debe ser de una vez y media el tiempo de duración del estudio. En cuanto
a este último punto se debe considerar el tiempo de espera entre la
administración del radiofármaco y la toma de la imagen que depende de la
farmacocinética in vivo del radiofármaco (a más veloz la acumulación del
radiofármaco, más rápido se hará el estudio) y el tiempo de adquisición de la
imagen que depende esencialmente de la cantidad de actividad administrada y
de la fracción del radiofármaco que se acumula en el órgano blanco.
El período de semidesintegración efectivo ideal de los radiofármacos
terapéuticos suele ser mayor. En general se busca una solución de
compromiso entre T1/2 efectivo que sean lo suficientemente largos como para que
el radiofármaco se concentre en el órgano blanco antes de que el radionucleído
decaiga pero no demasiado largos para que no causen innecesaria irradiación
a tejidos normales.
El período de semidesintegración efectivo debe ser tenido en cuenta con las
particularidades de cada radiofármaco e incluso en el contexto ya que el T 1/2
biológico puede variar muchísimo según la condición clínica del paciente. A modo
de ejemplo, considérese el caso de estudios de tiroides utilizando yodo
131
radiactivo. Si se administra I a un paciente con su tiroides indemne y normal,
alrededor del 75% de la dosis administrada será eliminada (por orina
principalmente) en los primeros dos días. De esta manera sólo el 25 % de la
dosis administrada será captada (y retenida) en la tiroides mas allá de las 48
131
horas y decaerá con el T1/2 físico del I (8,0 días). En un paciente hipertiroideo
131
la función tiroidea está muy aumentada y la retención de I a las 48 horas es
probablemente del doble (más de 40 ó 50 %). Al revés, un paciente
131
hipotiroideo, puede concentrar quizá un 10 % de I a las 48 horas. Como
puede observarse, el período de semidesintegración efectivo varía mucho entre
uno y otro paciente. El razonamiento puede complejizarse un poco más,
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considerando el caso de un paciente al que se le extrajo la tiroides (tratamiento
habitual del cáncer diferenciado de tiroides). Esta situación también se estudia
(y se trata) con yodo radiactivo. En estos pacientes sólo los restos quirúrgicos,
las metástasis o una recidiva del tumor serán capaces de captar el yodo, no
131
llegando a concentrar más de un 2 ó 3 % del I más allá de las 48 horas. De
allí que estas situaciones oncológicas se estudian con dosis de diagnóstico
unas 50 veces mayor que la empleada en el diagnóstico de un paciente no
tiroidectomizado. Se intenta detectar algo muy pequeño y con mucha menor
“captación”. El mismo razonamiento vale para las dosis terapéuticas que se
utilizan para intentar destruir ese resto o metástasis, que son 1000 veces más
grandes que las dosis empleadas como trazadoras; por ejemplo para realizar
131
una Curva de Captación tiroidea de I en un sujeto que tiene la tiroides intacta
Viene al caso una anécdota del ambiente, de hace no muchos años. Se
estaba instalando uno de los primeros PET en el país y la ARN exigía una
memoria de cálculo completa sobre el servicio. Dicha memoria técnica es un
recopilado minucioso, específico para ese servicio, de todos los cálculos que
ameritan en función de las dosis con que se trabajará, los blindajes requeridos,
las eventuales tasas de exposición, las medidas de radio protección etc. En
aquel momento los encargados de confeccionar la memoria de cálculo eran
físicos (no físicos médicos) y los que verificaban los cálculos para la ARN,
ingenieros. Surgió una discrepancia insalvable que dilató varios meses la
aceptación. Estaba justo referida al yodo. Resulta que a los pacientes (ya con
la tiroides extirpada) a los que se les administraba una dosis terapéutica muy
131
alta de I, se les calculaba que en esas primeras horas, quien estuviera en su
proximidad (médico, técnico, familiar) estaría comprometido por una muy alta
tasa de exposición. Allí el físico y los ingenieros de la ARN coincidían. Ahora
bien, ese paciente debe regresar a la semana, para realizar un estudio
diagnóstico, sin administrar nada nuevo, detectando dónde se había localizado
la dosis administrada la semana anterior. En ese caso, los ingenieros eran
taxativos. Y razonaban, 131I, radioisótopo con período biológico largo, decae por
el decaimiento físico. A los 8 días, había disminuido sólo a la mitad la enorme
dosis administrada, y la exposición seguía siendo muy importante. Al físico no
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lo asistía un razonamiento pero si la experiencia de ver que en el servicio
cuando el paciente llegaba a la semana de recibida la dosis, a veces casi ni se
lograba obtener una buena imagen de lo escasa que era la tasa de actividad
detectada. Sus cálculos, tenían un resultado correcto, pero incompleta la
fundamentación en el contexto de ese tipo de pacientes. En un paciente
recientemente tiroidectomizado la enorme dosis terapéutica que se administra,
no tiene dónde concentrarse y “quedarse”. Con suerte, un 2% pueda ser
captado por ejemplo por un pequeñísimo resto quirúrgico. Justo para eso es
que se administró la dosis; para completar la ablación quirúrgica. La memoria
de cálculo iba y venía con la respuesta repetida por ambas partes, “nuestros
cálculos son correctos”. Los ingenieros basados en el desconocimiento, el
físico sentado en la experiencia que le decía estar en lo cierto sin poder
explicar el fenómeno en toda su complejidad biológica. A los físicos médicos no
les ocurrirá eso, en la medida que se animen a profundizar en la complejidad
de la relación de los tiempos de decaimiento físico y biológico en cada contexto
en el que intervengan.
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los que se desintegran mediante positrones que se aniquilan con un electrón
del medio a los pocos milímetros del lugar de emisión dando lugar a la
aparición de dos rayos gama útiles para diagnóstico. Estos radioisótopos son
los que se emplean en el PET.
Las particularidades técnicas de los equipos de detección actuales imponen
una serie de características ideales a los radioisótopos emisores gama. De esta
manera, cuando se emplea emisores gama en la Cámara Gama o el SPECT,
se prefiere emisores monoenergéticos y con una energía que se encuentre
entre los 30 y los 300 keV. Si la energía es menor de 30 kev, los rayos son
absorbidos por los tejidos del paciente y no llegan al detector. Si la energía es
demasiado alta no sólo es más difícil colimarla sino que es más probable que
“atraviese” el cristal de centelleo sin entregar allí su energía, y por ende sin dar
lugar al fotón de luz visible que como se explicó mas arriba será el cual,
ampliado y analizado, se transformará en nuestra información. El colimador es
un dispositivo destinado a discriminar los fotones que no se dirigen
perpendicularmente desde la fuente al detector, habitualmente construido en
plomo u otro material absorbente, con septas o tabiques que delimitan los
agujeros por los que pasa la radiación perpendicular dejando afuera el resto.
Este dispositivo es el primer paso para poder dilucidar cuál es la distribución de
la radioactividad (la distribución del radiofármaco) dentro del paciente. Resulta
entendible que si la energía es muy alta (mayor de 300 kev) los rayos
atravesarán las septas, la colimación no será efectiva, y la resolución de la
imagen será pésima. Si bien podría emplearse un colimador de mayor espesor
y con septas mucho más gruesas; esto disminuiría la sensibilidad de la
detección dado que la mayor parte de la información quedaría afuera (por no
interacción con el cristal de centelleo). Con el cristal de centelleo de las
cámaras gamma y el SPECT pasa algo similar aunque a la inversa. Energías
altas lo atraviesan con facilidad y si se aumenta demasiado el espesor del
cristal para que esto no ocurra, se logra una mayor sensibilidad a costa de
empeorar la resolución. Si se combinan colimadores y cristales de considerable
espesor, la suma los inconvenientes supera los beneficios. No es frecuente que
se requiera de esa conjunción. Un caso en que esa combinación es obligada e
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inevitable, es cuando se desea detectar con una Cámara Gamma emisores de
positrones que se manifiestan con los 511 keV provenientes de la aniquilación.
A fin de lograr un equilibrio entre resolución y sensibilidad en la Cámara Gama
y el SPECT se busca preferentemente la formulación de radiofármacos de
diagnóstico emisores gama moderados de energía rondando los 150 keV. Ésta
es una condición compatible con la colimación de la mayoría de los equipos
actuales y permite trabajar con cristales de centelleo delgados y de buen
rendimiento.
La tecnología de los Tomógrafos de Emisión de Positrones (PET) es distinta.
Como se anticipaba al comienzo del capítulo no se requiere la presencia de un
colimador delante del cristal de centelleo. Dado que el radionucleido se está
manifestando por la emisión de dos rayos de 511 keV producto de la
aniquilación, dos detectores opuestos que registren la llegada coincidente
(sincrónica) de dichos rayos, ya tendrán delimitada la línea de donde proviene
la información; esta “colimación electrónica” o “detección por coincidencia” es
por lejos mucho más eficiente dado que no está “descartando” los rayos no
perpendiculares como los colimadores físicos. La utilización de múltiples
detectores opuestos (un anillo completo) hace que la capacidad de detección
del PET sea muchísimas veces superior a la Cámara Gamma o el SPECT. La
limitación del PET es obvia: siempre hay que emplear un radionucleido emisor
de positrones y por ende siempre se trabaja con fotones de 511 keV; la
diferencia o la elección del radiofármaco en este caso se realiza en base a la
vida media y la disponibilidad (a título de añadidura, el lector podrá imaginarse
que los cristales de centelleo que emplea el PET deben ser de mayor espesor).
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que se obtenga y las conclusiones que sacaremos. Si el radiofármaco utilizado
es por ejemplo un marcador tumoral, la actividad que detectemos será un foco
patológico. Lo “activo” o “caliente” será lo anormal que intentamos detectar. Si
el radiofármaco es un marcador que se concentra en un tejido u órgano normal,
la distribución que se obtiene detectará radioactividad en los tejidos normales, y
mostrará una lesión o un tejido patológico como sin actividad o “frío”. Si la
intención del estudio radioisotópico fue detectar la ubicación precisa de un
elemento (por ejemplo un “ganglio centinela”) la actividad nos marcará ese
ganglio, independientemente de que sea normal o patológico. Como vemos, la
presencia o ausencia de actividad, o sea la distribución del radiofármaco, no
indica siempre lo mismo. Siempre dependerá del radiofármaco empleado y de
la forma en que se administró.
Genéricamente se habla de órganos blanco y órganos no blanco. O en un
sentido similar, relación lesión/fondo. Y esto puede confundir un poco. Sin
duda, que nuestro deseo sería siempre que el radiofármaco se fije en el
órgano/ lesión/ proceso que queremos detectar/tratar (manifestándose esa
región como lo “activo” o lo “caliente”) y querríamos también que el “fondo”
(otros órganos u otros espacios) fuera lo menos activo posible. Este tipo de
radiofármacos es preferible en iniciativas de diagnóstico (ya que posibilitan una
mayor detectabilidad) y excluyente en el caso de tratamientos (la única
alternativa posible para plantear una radioterapia metabólica es la utilización de
un radiofármaco que se concentre en el tejido que se pretende destruir). En
este tipo de radiocompuestos se pretende que la relación de actividad del
radiofármaco en el espacio al cual está destinado (órgano blanco) sobre la
actividad en el resto de los órganos (órganos no blanco) sea lo más alta
posible. En el caso de radiofármacos de diagnóstico la actividad en los órganos
no blanco empaña la imagen. En las estrategias terapéuticas que utilizan
radiofármacos, la actividad en los órganos no blanco aumenta el daño biológico
y disminuye la eficiencia del tratamiento. En cuanto a las implicancias
dosimétricas de la localización no selectiva de la radiactividad en uno y otro
caso, la inadecuada localización de la marca radiactiva en estrategias de
diagnóstico no resulta muy deletérea el organismo puesto que en general se
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trata de radiación no particulada que deposita poca energía por unidad de
camino recorrido (radiaciones de baja transferencia lineal de energía). Cuando
el propósito es terapéutico, lograr una adecuada localización de los
radioisótopos emisores de partículas resulta de suma importancia ya que se
trata de radiación de alta transferencia lineal de energía, que deposita toda su
energía a unos pocos milímetros de su sitio de aparición llevando a la muerte
celular.
Por otro lado, muchas veces sólo se cuenta con radiofármacos que marcan
procesos normales. Si bien este tipo de radiocompuestos son inadmisibles para
terapéutica, pueden utilizarse para diagnóstico, tal como sucede con los
radiofármacos que marcan la perfusión del miocardio. En esos casos, lo que se
intenta detectar (una isquemia, un infarto) se manifestará como “frío”. Estas no
son las mejores condiciones; el entorno normal emite radiaciones que dificultan
visualizar nuestra lesión “fría”. No es la mejor situación para detectar, pero esos
son muchas veces los radiofármacos con los que se cuenta.
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los lugares donde se deposita. Luego de una corta administración de
amiodarona, el aumento del “pool” de yodo es tal, que es imposible realizar un
estudio un estudio tiroideo con radioyodo, o más trascendente aún, realizar una
131
administración terapéutica de I- NaI en un cáncer de tiroides. El tiempo que
el pool de yodo permanece aumentado en el cuerpo depende del lapso en que
se administró el antiarrítimico y puede prolongarse a varios meses.
PERSPECTIVAS
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una metástasis con la especificidad que otorga por ejemplo un anticuerpo
monoclonal o un receptor celular.
MECANISMOS DE LOCALIZACIÓN DE
RADIOFÁRMACOS
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arbitrariamente en mecanismos « sustrato no- específicos » y « sustrato
específicos ». En los primeros el compuesto no participa en ninguna reacción
química específica y su localización se basa en procesos fisiológicos sencillos.
En este grupo se incluye la localización por difusión simple, transposte activo,
bloqueo capilar, secuestro celular, fagocitosis, localización compartimental y
adsorción. En los « sustrato específicos », la localización deriva de una
reacción química o de una interacción definida que experimenta el compuesto.
Típicamente estos mecanismos incluyen a las reacciones antígeno- anticuerpo
y a las interacciones ligando- sustrato. La base de estos mecanismos así como
algunos ejemplos de cada uno se presentan a continuación.
Difusión simple
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Posteriormente a la difusión, los radiofármacos pueden sufrir modificaciones
que impiden difundir nuevamente.
Difusión facilitada
Transporte activo
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localizarse en la glándula tiroides a través del transportador de yoduro, si bien
201
no se incorpora en la síntesis de hormonas. El Tl+, análogo del K+, se
incorpora a los cardiomiocitos por transporte activo a través de la bomba Na- K
ATP- asa. Sumado a que ambos son cationes monovalentes, su tamaño es
similar (el radio iónico del Tl+ es 149 pm y el del K+ es de 151 pm).
Bloqueo capilar
Los capilares (del latín capillus, cabellos) son los vasos sanguíneos más
pequeños, con un diámetro luminal promedio de sólo 10 μm. El bloqueo capilar
es una microembolización intencional del lecho capilar, con partículas en
suspensión.
Los radiofármacos que se encuentran formando partículas de diámetros entre
20 y 80 μm son capaces de quedarse atrapados en el lecho precapilar , tal es
90 99m
el caso de las Y- microesferas y los Tc- macroagregados de albúmina
(99mTc- MAA).
Secuestro celular
Fagocitosis
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elementos celulares de origen mesenquimatoso, difundidos por todo el cuerpo,
pero principalmente en el hígado (células de Kuffer), en el bazo, linfáticos,
médula ósea (clasmatocitos). Tienen caracteres reticulares (forman una red) y
endoteliales (por dentro de los vasos) Se le atribuyen funciones principalmente
fagocitarias, así como relacionadas con la inmunidad, el metabolismo y la
formación de pigmentos.
Las suspensiones coloidales radiomarcadas que circulan por los vasos
sanguíneos son captadas principalmente por los macrófagos del hígado y en
menor medida por los macrófagos del bazo y de la médula ósea roja, tal como
sucede con 99mTc- azufre coloidal y 99mTc- albúmina coloidal.
Merece comentarse como particular el caso de las suspensiones coloidales que
son atrapadas en el ganglio centinela. En esta técnica el radiofármaco es
administrado localmente, por ejemplo por una inyección subdérmica, en una
mama con un tumor. En ese caso, el coloide no circula por sangre, sino que es
captado por los capilares linfáticos del lugar y drenado hacia un ganglio de la
estación linfática mas próxima (en el ejemplo, habitualmente es la axila). En
esta forma de administración, el coloide no es captado por el sistema retículo
endotelial sino por un ganglio próximo al sitio de inyección. Hay una pequeña
porción (las partículas de menor tamaño) que atraviesa y no “marca” el ganglio
centinela y termina en el torrente sanguíneo (llega con la linfa por el Conducto
Torácico), para ser atrapada en el hígado o el bazo por el sistema retículo
endotelial
Localización compartimental
28
Adsorción
29
la superficie celular y en las vesículas de almacenamiento adrenérgico
respectivamente, puede explicarse por este mecanismo.
30
Capítulo 2
MÉTODOS DE RADIOMARCACIÓN
MÉTODOS DE RADIOMARCACIÓN
31
para uso clínico: reacciones de intercambio isotópico, introducción de una
sonda extraña, radiomarcación utilizando agentes quelantes bifuncionales y
biosíntesis.
32
UTILIZACIÓN DE AGENTES QUELANTES BIFUNCIONALES
En esta estrategia se utiliza una molécula especial que se une por un lado
covalentemente a la macromolécula a marcar y por el otro al radionucleído de
interés mediante quelación, funcionando a modo de “puente” entre ambos. Esta
molécula especial se denomina “agente quelante bifuncional” ya que posee
además de pares electrónicos libres para la quelación del radioisótopo, un
segundo grupo funcional reactivo capaz de unirse covalentemente a la
macromolécula para formar el llamado “bioconjugado”. La unión covalente
ocurre en general ente cadenas laterales de aminoácidos nucleofílicos de las
macromoléculas y grupos electrofílicos de los agentes quelantes bifuncionales,
tal es el caso de ésteres activados e isotiocianatos entre otros. Entre los
agentes quelantes bifuncionales utilizados en radiofarmacia se pueden
mencionar el anhídrido cíclico del ácido dietiléntriaminopentaacético (DTPA), el
ácido 1, 4, 7, 10- tetraazaciclododecano-N,N´,N”,N”- tetra acético (DOTA) y la
mercaptoacetiltriglicina (MAG 3). En la Figura 3.1 se muestran las estructuras
químicas del DTPA, DOTA y MAG 3.
Figura 6.1. Estructuras químicas de los agentes quelantes bifuncionales DTPA. DOTA y
MAG 3.
33
BIOSÍNTESIS
34
La eficiencia de radiomarcación del método elegido debe ser alta, pero si se
obtiene un radiofármaco puro y no existe otro método de producción, se toleran
eficiencias medianas. Las posibles variantes no son resorte del Servicio de
Medicina Nuclear. Los centros asistenciales no cuentan habitualmente con
servicios de radiofarmacia y se amoldan a las indicaciones del laboratorio que
provee los productos.
DESNATURALIZACIÓN O ALTERACIÓN
EFECTO ISOTÓPICO
35
isotópico. Este efecto es más notable en átomos pequeños dado que la
diferencia de masa entre los isótopos en relación a la masa atómica es mayor.
El efecto isotópico se observa claramente en los compuestos tritiados,
habiéndose descripto incluso diferencias en el comportamiento fisiológico entre
el agua tritiada y el agua común en el organismo.
ALMACENAMIENTO
ACTIVIDAD ESPECÍFICA
RADIÓLISIS
36
capaces de oxidar otras moléculas marcadas. La radiólisis indirecta puede ser
minimizada controlando el pH de la solución que debe mantenerse cercano a la
neutralidad, dado que muchas reacciones de formación de radicales libres
ocurren a pH extremos.
De lo expuesto se desprende que mayores actividades específicas traen
aparejada más radiólisis. Asimismo, la radiólisis es mayor a más energéticas
las radiaciones nucleares y es más duradera cuanto mayor el período de
semidesintegración del radionucleído.
Este fenómeno es perjudicial a los fines prácticos ya que produce impurezas
radioquímicas en la muestra, determinando la vida útil del radiofármaco.
131
En la práctica clínica, se observan a veces ejemplos de radiólisis en la I-
metayodobencilguanidina (131I-MIBG) cuando se emplea como terapéutica para
destruir un tumor derivado del tejido adrenal como el feocromocitoma. La alta
actividad específica de la dosis terapéutica sumada al largo período de
131
semidesintegración y la alta energía β- del I deriva en radiólisis del
radiofármaco. La radiólisis provoca más que meras impurezas radioquímicas,
131
ya que la dosis ya no será lo efectiva que queríamos (el I no se dirigirá
solamente al tejido adrenal) y además provocará un daño innecesario en
131
tejidos sanos; el I que quedó “libre” (131I en la forma química de yoduro), se
dirigirá a la tiroides. Debido a las pequeñas dosis utilizadas, no se observa
131
radiólisis cuando I-MIBG se emplea con fines diagnósticos para visualizar
las glándulas suprarrenales.
Asimismo, es frecuente la radiólisis en la 2-18F- fluoro- 2- desoxi- D- glucosa
(18F-FDG) el radiofármaco más comúnmente utilizado en Tomografía de
Emisión de Positrones. Este radiofármaco “se dirige” al espacio de distribución
del metabolismo de la glucosa y puesto que la mayoría de los tumores
malignos son hipermetabólicos permite localizarlos, evaluarlos etc.
resaltándolos del resto de los tejidos. Dado que la radiomarcación de fármaco
18
debe realizarse en forma inmediata a la producción del F en un ciclotrón, los
Servicios suelen recibir el radiofármaco ya preparado. El corto período de
18
semidesintegración del F (109, 7 minutos) determina la necesidad de que el
18
laboratorio de producción despache al Servicio F- FDG con una altísima
37
actividad específica. Cada vez se instalan más PET, alejados del ciclotrón; y
paulatinamente las actividades producidas y requeridas son mayores.
18
Puede ocurrir que estudios PET realizados con F-FDG revelen, además de
la esperable distribución que marca el metabolismo de la glucosa, la
localización de la marca en el esqueleto. Si bien existen varias situaciones
18
normales y patológicas por las que la F-FDG puede concentrarse en el
esqueleto (en realidad se marca la médula ósea roja), es frecuente que esta
18
biodistribución alterada responda a la presencia de F como fluoruro “libre” en
la preparación radiofarmacéutica. La gran afinidad del fluoruro por el tejido
18
óseo explica la localización de la marca en el hueso. F-fluoruro puede
aparecer por la radiólisis asociada la producción de elevadas actividades de
18
F, o a la inestabilidad de la molécula, si el tiempo transcurrido entre
producción e inyección es de más de 4 horas. Ambos inconvenientes exceden
las posibilidades de ser resueltos en la mayoría de los Centros PET que no
cuentan con su propia radiofarmacia. Pero el concepto debe tenerse en cuenta
y hay formas sencillas de realizar un control de calidad al producto, factibles de
realizarse en cualquier Servicio. Una corrida en sílica gel de una gota de
material con el solvente adecuado verifica la localización de las distintas
especies en distintos puntos de la tira.
Un radiofármaco tiene una vida útil durante la cual puede ser administrado
de manera segura para su propósito.
La pérdida de eficacia de un radiofármaco con el tiempo de debe a la
radiólisis (tanto a la autorradiólisis como a la radiólisis indirecta) y a la
descomposición química, fenómenos que dependen del radionucleído en
cuestión (a través de su período de semidesintegración y de la energía de sus
radiaciones características) y de la naturaleza de las uniones químicas en el
radiofármaco así como del solvente y de los aditivos de la preparación.
38
En general la vida útil va de uno a tres períodos de semidesintegración
alcanzando hasta seis meses para algunos radiofármacos. Para el caso de
99m
radiofármacos marcados con Tc la vida útil se considera de seis horas
aunque en casos particulares va de 0,5 a 18 horas.
PURIFICACIÓN Y ANÁLISIS
99m 131
En Medicina Nuclear los radionucleídos más utilizados son Tc y I.
99m
Según las estadísticas mundiales, los compuestos marcados con Tc
constituyen más del 80 % de todos los radiofármacos utilizados en medicina
123
nuclear, mientras que los compuestos marcados con I y 131I y otros nucleídos
dan cuenta del resto.
39
99m
El Tc es el radioisótopo más utilizado en Medicina Nuclear, condición que
puede entenderse si se tienen en cuenta las características que a continuación
se mencionan:
40
dependerá del tipo de ligando y del entorno químico. Los estados de oxidación
más estables son +7 y +4.
99m
La forma química de tecnecio que se obtiene a partir del generador es Tc-
NaTcO4, donde el tecnecio se encuentra con estado de oxidación +7. El ión
pertecneciato presenta una geometría sumamente simétrica: su conformación
espacial es la de un tetraedro con el átomo de tecnecio en el centro y los cuatro
oxígenos en los vértices. Téngase en cuenta que en el pertecneciato todos los
oxígenos son equivalentes dado que existe una resonancia de la carga
negativa. Este anión se asemeja al permanganato y al perrenato.
El pertecneciato no es una especie reactiva. De hecho, en la preparación de
99m
radiofármacos y para asegurar que el Tc pueda unirse a las especies
químicas de interés, es necesario asegurar la reducción del pertecneciato a
una especie más reactiva de tecnecio. La especie química más utilizada para
reducir al tecnecio es el cloruro estannoso dihidratado (SnCl2.2H2O). Otros
compuestos reductores menos utilizados son el citrato estannoso, el tartrato
estannoso, el ácido clorhídrico concentrado, el borohidruro de sodio, el ditionito
y el sulfato ferroso.
41
La oxidación- reducción que ocurre al poner en contacto pertecneciato y
Sn(II) en medio ácido puede expresarse de la siguiente manera:
42
El estado de oxidación del tecnecio más común es especies del tipo quelato
es Tc(V). En muchos complejos no se conoce el estado de oxidación, mientras
que en muchos otros sí (99mTc (IV)-DTPA, 99mTc (V)- albúmina).
Los agentes quelantes son moléculas con grupos químicos que poseen
pares electrónicos libres, capaces de formar enlaces de coordinación con un
metal (-COOH, -OH, -NH2, -SH). El término “quelante” proviene del griego chele
que significa “garra” dado que estas moléculas parecen sujetar (o “agarrar”) el
metal entre dos o más de estos grupos. Son agentes quelantes débiles los
aniones citrato, tartrato y el EDTA (ácido etiléndiaminotetraacético). Entre los
agentes quelantes fuertes se encuentran los isonitrilos y el DTPA (ácido
dietiléntriaminopentaacético).
En general, en las marcaciones con tecnecio se agrega primero un agente
quelante débil para estabilizar al tecnecio reducido mientras éste reacciona con
el agente quelante fuerte. Si sólo se pusiera el agente quelante fuerte,
precipitaría el tecnecio reducido como coloide antes de reaccionar. Basados en
99m
este principio, muchos kits para marcar con Tc están formulados
conteniendo tanto agentes quelantes débiles como fuertes junto con el Sn +2.
99m
Las preparaciones radiofarmacéuticas pueden contener Tc en tres formas
químicas principales, a saber:
99m
1- Tc-fármaco (la especie deseada)
99m
2- TcO4- (también llamado “tecnecio libre”)
99m
3- Tc hidrolizado (también llamado “estados reducidos del
tecnecio”)
99m
En general, la mayor parte de la actividad del Tc se encuentra como
99m
Tc- fármaco. El tecnecio libre así como los estados reducidos del tecnecio
deben ser reducidos al mínimo de modo que no interfieran en el estudio
diagnóstico.
El tecnecio libre puede aparecer principalmente por dos razones:
43
1- Poco agente reductor, especialmente por presencia de oxígeno en
el vial, que oxida el Sn+2 a Sn+4 reduciendo la cantidad de Sn+2
disponible para reducir al pertecneciato.
2- Liberación de tecnecio por radiólisis indirecta, especialmente en
casos de preparaciones con alta actividad específica en condiciones
oxidantes, donde se forman radicales libres que liberan tecnecio.
A fin de minimizar el tecnecio libre en los kits comerciales para marcar con
99m
Tc se incluye suficiente Sn+2, se evita el O2, aire o cualquier oxidante en el
vial y se insufla N2 para mantener la atmósfera inerte. En algunos kits se
agregan antioxidantes para evitar la oxidación del Sn +2. A fin de minimizar el
tecnecio libre en el Servicio de Medicina Nuclear se debe respetar las
actividades máximas a reconstituir que recomienda el fabricante.
El tecnecio reducido puede sufrir hidrólisis en soluciones acuosas. El 99mTc
reducido reacciona con agua para formar varias especies hidrolizadas
dependiendo del pH y de otros agentes. La fórmula química de las especies
99m 99m
hidrolizadas puede ser TcO2, TcO+2 y 99m
TcOOH+ (nótese que en todos
los casos el estado de oxidación del tecnecio es el mismo).
La reacción de hidrólisis compite con la formación de quelatos disminuyendo
el rendimiento de marcación del fármaco. Si las especies hidrolizadas están en
altas cantidades pueden interferir en el diagnóstico.
El Sn+2 también puede sufrir hidrólisis entre pH 6 y pH 7 formando coloides
99m
insolubles. Estos coloides pueden unirse al Tc y disminuir el rendimiento de
marcación.
A fin de evitar la formación de estados reducidos del tecnecio, en los kits
comerciales se incluye gran cantidad del agente quelante de modo que se una
al Tc+4 y Sn+2 evitando que reaccionen con el agua e hidrolicen. En el Servicio
de Medicina Nuclear poco se puede hacer para evitar la formación de estas
especies indeseadas.
44
Kits para marcar con 99mTc
45
MARCACIÓN CON YODO RADIACTIVO
porcentaje)
Radiofármacos Radiofármacos
Radiofármacos Radioinmuno
Utilidad de Diagnóstico de Terapia
de Diagnóstico ensayo (RIA)
(PET) (y Diagnóstico)
46
123
cual no se impone el I (y ni se produce) es porque “los usuarios no lo
131
solicitan”. Como es fácil imaginarse, el I es más barato y rentable; es el
123
producto más sencillo de un reactor y encima dura muchos días. El I es un
producto del ciclotrón, requiere irradiar un blanco que no es barato y dura
escasas horas. En la medida que la decisión de qué isótopo emplear la tome
“el mercado” se continuarán violando elementales criterios de radioprotección.
124 123
El I es una impureza habitual del I cuando se obtiene por irradiación de
un blanco de teluro con partículas alfa. La presencia de este radioisótopo en las
123
preparaciones que incluyen I arruina las imágenes dado que emite radiación
electromagnética de alta energía y su período de semidesintegración es largo.
El 131I sí es adecuado para formular radiofármacos de terapia, por su emisión
particulada. Su emisión gamma permite su utilización en estudios de
diagnóstico, aunque su período de semidesintegración es innecesariamente
largo para este objetivo, la energía gamma resulta en pésimas imágenes y
además emite radiación particulada que conlleva una exposición inútil cuando
el fin es diagnóstico.
Principios de iodinación
47
R-H + H2O-I+ → R-I + H+ + H2O
Con este método se marcan proteínas. En general los residuos que se van a
yodar son los de tirosina y de histidina (la unión a restos aromáticos es
irreversible, a restos alifáticos es reversible).
En general es deseable un átomo de yodo por molécula de proteína.
125 123
Se ha logrado iodinar con I o I seroalbúmina, fibrinógeno, insulina,
globulina, hormonas, anticuerpos y enzimas. Dadas las indiscutibles ventajas
123
del I como radionucleído de diagnóstico, existe cada vez más desarrollo en
la radioiodinación de nuevas moléculas. En nuestro país dicho desarrollo no
existe por la decisión de no producir 123I que se ha comentado previamente.
Métodos de iodinación
48
Capítulo 3
99m
Evaluación del Sistema Nervioso Central: Tc-ECD.
131 123 99m
Radiofármacos para evaluación de la tiroides: I I y Tc.
Radiofármacos utilizados en el estudio óseo: Pirofosfato y
99m 99m
Difosfonatos. Evaluación de la función Pulmonar; Tc-MAA, Tc-
133 99m
DTPA, Xe, Tc-Pertechnegas. Radiofármacos utilizados en el
99m 99m
estudio renal: Tc-DTPA y Tc-DMSA. Radiofármacos
201 99m
empleados en estudios Cardiovasculares: Tl; Tc-Isonitrilos;
13 18 82 15 99m
N-Amonio; F-FDG; Rb; O-agua; Tc-Glóbulos Rojos
marcados.. Radiofármacos para la realización de
99m
Linfocentellografía: Tc-Partículas coloidales. Radiofármacos para
el estudio de procesos inflamatorios infecciosos. Otras aplicaciones
de los mismos radiofármacos
49
Con el advenimiento del Tomógrafo de Emisión de Positrones (el primero en
Argentina se instaló en 2002), comenzaron a realizarse estudios de diagnóstico
utilizando radiofármacos de radionucleídos emisores de positrones. Si bien
estas últimas iniciativas involucran todavía una mínima parte de estudios los
diagnósticos que utilizan radiofármacos, en este libro se le dedicará un capítulo
aparte dado su importancia en el diagnóstico de ciertas patologías y su
promisoria proyección futura.
La naturaleza química de los radiofármacos de 99mTc es amplia e incluye
radionucleídos primarios (tal es el caso del 99mTc-pertecneciato) y compuestos
marcados. Entre estos últimos se pueden encontrar pequeñas moléculas (tal
como pirofosfatos o moléculas orgánicas), partículas, coloides, proteínas y
células.
Los radioisótopos de yodo tienen la mayor versatilidad sintética dado que
pueden marcar sustancias hidrofílicas y lipofílicas por métodos directos e
indirectos. Sin embargo, en Argentina los fármacos de radioyodo son en su
mayoría radionucleídos primarios (soluciones de yoduro) dado los costos que
supone el radiomarcado de moléculas en la planta de producción y en algunos
casos el solapamiento de su utilidad diagnóstica con radiofármacos de 99mTc
de mucha mayor facilidad de obtención. Entre los compuestos marcados con
radioyodo se destacan el o-Iodohipurato de Sodio (Hipurato) y la m-
Iodobengilguanidina (MIBG).
El índice de este capítulo enumera los radiofármacos según su finalidad
diagnóstica, es decir, según qué aparato, órgano o función se desee indagar
con ellos. A pesar de que esta clasificación puede resultar útil para sistematizar
el estudio de los radiofármacos, en algún aspecto se torna inadecuada. Ocurre
que un mismo radiofármaco permite evaluar fenómenos muy distintos según la
vía de administración, el tiempo de espera hasta la obtención de la imagen o el
modo de lectura de los datos de la distribución de la radiactividad. Teniendo
presente estas nociones, abordaremos ordenadamente los principales
radiocompuestos que se emplean en la práctica cotidiana de la medicina
nuclear en Argentina.
50
Evaluación del Sistema Nervioso Central
99m
Tc-ECD (99mTc- etilcisteinato dimérico)
Estructura química
99m
La estructura química del Tc-ECD (etilcisteinato dímero) se muestra en la
99m
figura 3.1. Como puede observarse, en este radiofármaco el átomo de Tc se
encuentra pentacoordinado con un entorno de pirámide cuadrada.
99
Figura 3.1 Estructura química del Tc-ECD
52
51
Estabilidad
99m
El Tc- ECD es menos estable que muchos radiocompuestos,
considerándose su tiempo de expiración de 6 horas luego de su preparación a
partir del polvo liofilizado. Pasado ese lapso su rendimiento de marcación baja
notablemente resultando en una deficiente marcación de la corteza cerebral.
Administración
52
Farmacocinética
Biodistribución
99m
Como se ha mencionado el Tc- ECD es capaz de localizarse en el sistema
nervioso central. El radiofármaco se fija especialmente a nivel de los somas
neuronales siendo su captación en la sustancia gris más de dos veces la que
se observa en la sustancia blanca. Cabe aclarar que si bien existen cuerpos de
neuronas en todas las porciones del encéfalo así como en la médula espinal,
los centellogramas realizados con este tipo de radiofármaco revelan la
localización de la marca radiactiva en las regiones del SNC que presentan
mayor número de somas. Como ejemplo de lo antedicho, obsérvese
en la Figura 3.2 la imagen SPECT obtenida del cerebro de un sujeto normal
donde se verifica la distribución uniforme del radiotrazador en toda la corteza
cerebral así como en algunos núcleos de la base. El predominio en el área
occipital está en relación con la activación del centro de la visión.
99m
Figura 3.2 Imagen Tc ECD- SPECT obtenida del cerebro de un sujeto normal en cortes
transversal, coronal y sagital
54
53
Mecanismo de localización
Utilidad diagnóstica
54
las mismas, lo que redunda en una imagen del SPECT cerebral con una clara
hipocaptación del radiofármaco en dichos sitios.
99m
Figura 3.3 Imagen Tc ECD- SPECT obtenida del cerebro de un paciente con Enfermedad
del Alzheimer en cortes transversal, coronal y sagital. Las flechas indican hipoflujo
(hipofunción) biparietal y bitemporal simétrico
55
monitoreado electroencefalográficamente todo el tiempo, y un equipo
preparado para inyectar el radiofármaco en cuestión de segundos. Un par de
minutos de atraso en la inyección, nos brindará una inútil imagen de un cerebro
todo hiperactivo. Este procedimiento está limitado a centros de altísima
complejidad y dedicados a la neurología. Reiterando lo antedicho, lo que se
marca con el 99mTc- ECD es el instante de la administración endovenosa con lo
cual no es necesario que el estudio sea adquirido a continuación de la
inyección, cosa por demás difícil en el caso de un paciente en crisis convulsiva.
De esta manera, el radiofármaco bien puede ser administrado en una crisis
durante la noche, y el estudio realizarse tranquilamente a la mañana siguiente,
con el paciente en mejores condiciones clínicas. El fin último de este estudio es
confirmar que el sitio que era frio en los períodos intercrisis, se torna un foco
caliente al comenzar la crisis convulsiva.
Finalmente, la compleja logística de efectuar la inyección en el momento
preciso en que se gatilla la crisis, implica tener el fármaco ya marcado. El
hecho de que puedan pasar horas sin que la crisis epiléptica se desencadene
hace necesario muchas veces el descarte del radiofármaco (pasadas las 6
horas de la reconstitución del liofilizado) y el reemplazo por uno recién
preparado. De lo contrario, semejante logística no lograría una imagen útil por
la pérdida de estabilidad del producto y la consecuente mala marcación.
56
131 123
I-INa; I-INa; 99mTc-NaTcO4
Estructura química
Administración
Tanto el radioyodo como el tecnecio pueden administrarse por vía oral como
intravenosa. La diferencia estará en el tiempo que tardará en comenzar a
concentrarse en la tiroides; en el caso del Tecnecio, la ingesta oral promueve
una mayor concentración en las glándulas salivares, dado que éstas tienen una
oferta mayor del radioisótopo que si se lo hubiera administrado por sangre.
Biodistribución
57
Figura 3.4 Centellograma de una tiroides normal
Mecanismo de localización
58
Utilidad Diagnóstica
59
Centellograma tiroideo
60
dirá que estamos viendo la tiroides. Si la imagen muestra una distribución
relativamente uniforme, dirá además que probablemente es una tiroides
normal.
Aceptemos provisoriamente la afirmación. Ahora supongamos que en la
“mariposa” hay una porción con escasa o nula actividad, una porción “fría” o
que capta menos que el resto (Figura 3.5). Razonamos, si esos isótopos se
distribuyen en el tejido tiroideo normal, y en esa porción no se concentran, será
que allí no hay tiroides normal. Tiempo atrás, cuando no había otros métodos
de imágenes para abordar la tiroides (como actualmente la ecografía) una
formación fría en la tiroides era muy preocupante, susceptible de ser un cáncer.
El razonamiento sería: si dentro de la tiroides hay una porción que no se
comporta como la tiroides normal bien puede ser un carcinoma.
61
siendo la conducta habitual). Si en el estudio anatomopatológico de la pieza
operatoria extirpada se confirma que se trataba de un carcinoma, el tratamiento
131
acostumbrado es administrar una dosis muy alta, (terapéutica) de I para
completar la ablación, intentando eliminar todo resto. Habitualmente, al tiempo,
(unos 6 meses) se administra otra dosis trazadora de radioyodo, y se rastrea
todo el cuerpo para detectar si han quedado restos, o si la enfermedad ha
recidivado, o si han aparecido metástasis a distancia. Si algo se detecta, se
administra una nueva dosis muy alta, terapéutica con el fin de destruir dichas
formaciones.
62
¿Cualquiera de los radioisótopos del yodo (123I, 131
I) es útil puedo para llevar a
cabo los procedimientos de diagnóstico y terapéutica descriptos más arriba?
131
- No, Si bien ambos tienen la misma biodistribución, sólo el I es apto para un
uso terapéutico y el 123I es el adecuado para imágenes diagnósticas.
123
El I es más apto para imágenes diagnósticas (por su energía de 140 keV,
ideal para la cámara gamma) y su relativamente corto período de
semidesintegración; pero no tiene valor terapéutico ya que no emite radiación
de alta transferencia lineal de energía.
El 131I es emisor de radiación β-, deletérea para el tejido, que permite su uso en
la radioterapia metabólica (ésa sería la denominación correcta de la dosis
terapéutica con radioyodo). Este radioisótopo, con su larga vida media y su
radiación particulada, debería limitarse sólo a la radioterapia metabólica. Sin
embargo, dado que presenta además emisión gamma (365 keV) posibilita
también obtener imágenes (bastante deficientes por la su alta energía). En la
práctica cotidiana, y en desmedro de la radioprotección, no es así. El 131I, por
su bajo costo y gran disponibilidad, se utiliza para todos los propósitos.
63
Para poder comprender ese concepto debemos reformular las preguntas con
las reflexiones que nos planteábamos al principio: qué es lo que se detecta,
qué es lo que vemos, y qué lectura hacemos de esa detección.
Hipertiroidismo
64
(enfermedad de Plummer). En el bocio difuso toda la glándula se ha vuelto
autónoma y secreta en exceso las hormonas, como parte de una patología
autoinmune. En la enfermedad de Plummer, solo una porción (un nódulo) deja
de responder al control hipofisario y provoca el exceso de triiodotironina (T3) y
tiroxina (T4). En esta última enfermedad, el resto de la glándula está indemne,
y sí responde a los controles, inhibiendo el trabajo de todo el tejido sano.
Ante un cuadro de hipertiroidismo, que se constata por los dosajes elevados de
T4 y T3, es muy importante definir de qué tipo de hipertiroidismo se trata. Las
enfermedades tienen distinto pronóstico y tratamiento. Un simple centellograma
de tiroides con radioyodo verifica claramente la diferencia. En la enfermedad de
Graves Basedow se ve toda la glándula hipercaptante, (Figura 3.6) y en la
enfermedad de Plummer sólo un nódulo caliente, y el resto del tejido inhibido y
con escasa o nula captación (Figura 3.7)
65
Figura 3.7 Centellograma tiroideo. Enfermedad de Plummer
Biodistribución alterada
66
yodo en su molécula. De allí que el pool de yodo del organismo aumente
significativamente tras la administración de amiodarona. Ante tanta oferta de
123 131
yodo (estable), las trazas de I o I que usemos en nuestra la práctica de
medicina nuclear, no tendrán posibilidad estadística alguna de marcar
absolutamente nada ya que los tejidos que concentran yodo ya estarán
saturados con el yodo estable. Un rastreo de control por cáncer de tiroides
posterior a la cirugía, realizado en un paciente que recibe amiodarona, nos
haría creer que el paciente está libre de su enfermedad oncológica, cuando
podría estar repleto de metástasis que seremos incapaces de detectar o tratar.
99mTc-PIROFOSFATO y 99mTc-DIFOSFONATOS
Estructura química
Los pirofosfatos y los difosfonatos son sales de ácidos que contienen fósforo.
Los pirofosfatos provienen del ácido inorgánico pirofosfórico o difosfórico
(H4P2O7), que contiene dos átomos de P en su molécula, unidos a átomos de
oxígeno. Los difosfonatos son las sales de los ácidos difosfónicos que también
poseen dos átomos de P. La diferencia en este caso es que uno de los cuatro
enlaces que establece el P es con un carbono, mientras el resto son con
átomos de oxígeno. Los difosfonatos utilizados actualmente en la práctica
clínica son el MDP (metilendifosfonato), el HDP (hidroxi-metilendifosfonato) y el
EDP (etilendifosfonato). Las estructuras químicas del pirofosfato y de los
difosfonatos se muestran en la Figura 3.8.
67
Pirofosfato Metiléndifosfonato Hidroximetiléndifosfonato Etiléndifosfonato
(PiP) (MDP) (HDP) (EDP)
Administración
Farmacocinética
68
luego de la inyección, lo que veremos serán los tejidos blandos, (el material
está circulando) y prácticamente nada del hueso. Esta imagen del pool, así se
la llama, puede ser de utilidad. Por ejemplo, en un proceso inflamatorio o
infeccioso de los tejidos blandos de determinado sitio, el flujo sanguíneo estará
muy aumentado en el área, como parte del proceso. El tejido óseo adyacente,
tendrá mucha más oferta del radiocompuesto que el resto del esqueleto. Esa
porción del hueso adyacente al proceso infeccioso/inflamatorio, podría mostrar
mayor captación que el resto, no como reflejo de una patología ósea, sino por
la mayor presencia del radiofármaco en su entorno y el aumento del flujo
sanguíneo regional.
Biodistribución
99m
Los compuestos de pirofosfato o difosfonatos marcados con Tc, se
acumulan en áreas de osteogénesis activa, lo que los hace aptos para el
estudio centellográfico de los huesos. Merece mencionarse que también los
dos radiocompuestos se concentran en lesiones necróticas (especialmente del
miocardio). Un par de características aventaja a los difosfonatos; son más
estables in vivo, y su aclaramiento plasmático y de los tejidos blandos es más
rápido (se obtiene antes una mejor relación hueso-fondo y hay menor
99m
radioexposición para el paciente). Por estas razones, los complejos Tc-
difosfonatos han sustituido al pirofosfato para la obtención de imágenes óseas.
Tras la administración de un radiofármaco, un esqueleto normal muestra una
estructura que se visualiza clara y uniforme, con zonas hiperactivas en riñones
y vejiga por la eliminación urinaria. (Figura 3.9)
69
Figura 3.9 Centellograma óseo de un sujeto normal
Mecanismo de localización
No está del todo claro cómo los difosfonatos se incorporan al hueso a un nivel
molecular. Sin embargo se observa que el flujo sanguíneo regional, la actividad
osteoblástica y la eficiencia extractiva del hueso son los principales factores
que influyen en la captación. Toda situación que incremente alguno o varios de
70
esos factores se exterioriza como un aumento en la captación ósea del
radiofármaco. La mayoría de las noxas que pueden afectar el tejido óseo
promueven un aumento reaccional de alguno de esos factores.
Utilidad diagnóstica
71
Figura 3.10 Centellograma óseo patológico. Múltiples focos hipercaptantes. (metástasis
óseas)
72
El centellograma óseo es sin duda la práctica mas frecuente en medicina
nuclear. Tiene una altísima sensibilidad. En la mayoría de las situaciones en
que se solicita un centellograma óseo, si es normal, se presume la normalidad
del esqueleto. Sin embargo, dado que la mayoría de las patologías se
manifiestan como un foco caliente; el método es sensible pero muy
inespecífico. En la práctica cotidiana, la especificidad se busca en el contexto
clínico y los antecedentes de cada paciente.
73
biopsia. La hipercaptación muestra un área probablemente reaccional a la
metástasis, no el lugar exacto donde se aloja la misma.
74
Y ya que hablamos de metástasis, e insistimos en que lo que vemos es la
reacción del hueso no la metástasis en sí, vale un comentario. Muchas veces,
las metástasis son osteolíticas, o sea destruyen el hueso. En un estudio de
estructural de imágenes como una TAC, probablemente veamos esa
metástasis, incluso si es muy pequeña, como una lesión donde falta hueso. Sin
embargo en el centellograma, no alcanzamos a ver ese pequeño defecto, (que
tendría que manifestarse como un defecto frío), pero sí detectamos una
importante área hipercaptante reaccional (mucho mas grande que la presunta
metástasis) que es lo que nos indica la presencia de patología.
Figura 3.11 RX de tibia derecha (señalado el defecto). Centellograma óseo normal del área
75
Cómo sería una imagen que permita hacer un diagnóstico válido?
Ejemplo 1
99m
Para hacer un centellograma óseo, inyectamos 20 mCi de Tc-MDP.
99m
Hagamos una salvedad; creemos que inyectamos 20 mCi de Tc- MDP.
Resulta que medimos el frasco con la elución del generador que quedó desde
76
99m
la mañana y hay 100 mCi de Tc. Agregamos ese volumen en un frasco de
MDP. Un frasco de metilendifosfonato consiente un máximo de 100mCi; si se
99m
agrega más, es posible que quede Tc libre. Del frasco del MDP + 100 mCi
99m
de Tc, podremos extraer 5 dosis trazadoras de 20 mCi para 5 pacientes.
Aparentemente todo bien.
Pero… si era la elución de la mañana, y en ese frasco hay 100 mCi, es porque
habían quedado 200 mCi y transcurridas 6 horas, la mitad de los átomos pasó
99m 99
de Tc, a Tc (estable). O sea que en ese volumen que estoy agregando al
frasco de MDP, hay el doble de átomos de tecnecio, que los que estoy
midiendo. Para la reacción química que une el tecnecio con el MDP, poco
importa si es 99mTc o 99Tc. Y si estábamos trabajando en el límite de lo sugerido
para el frasco de MDP, sin saberlo estamos poniendo el doble. Esto arruina el
estudio? No necesariamente. El MDP y la mayoría de los radiofármacos tienen
mucha mas capacidad de unión que la sugerida. Pero si no estamos haciendo
99m
un control de calidad del Tc libre, no podemos asegurar que nuestro
producto es el adecuado, y estaremos quizá inyectando 20 mCi de 99mTc,
pero no indefectiblemente unidos al MDP. Aunque el control de calidad es por
demás sencillo, lo mas frecuente es que no se realice. (“Para qué, si el MDP
tolera todo”). En este ejemplo, estamos usando menos dosis de fármaco
marcado que lo que marca la norma estándar; la incerteza aumenta.
Ejemplo 2
77
imagen final, pero esto obviamente no soluciona que trabajamos con una dosis
menor. La incerteza aumenta.
Ejemplo 3
78
15 mCi. Se comienza a citar a los pacientes a partir de las 2 horas. Cada
estudio tarda unos 20 minutos. Los últimos pacientes, a 4 horas de la
inyección, decaimiento mediante, están en el límite de lo aceptable (y quizá por
debajo). La incerteza aumenta.
Ejemplo 4
79
vista estéticamente aceptable, es sinónimo de que es estadísticamente válida
como para hacer un diagnóstico.
99m
Tc-Macroagregados de Albúmina, 99mTc- DTPA, 133Xe, 99mTc-
Pertechnegas
80
De los radiofármacos enumerados en el título, solo el 99mTc-Macroagregados
de albúmina (99mTc-MAA) es el utilizado para el estudio de la perfusión
pulmonar; el resto se emplea en la valoración de la ventilación pulmonar.
Estructura química
Administración
El 99mTc- MAA se administra por vía endovenosa y los otros tres por
inhalación
81
Farmacocinética
Biodistribución
99m
Figura 3.13 Centellograma Pulmonar, Tc-MAA (perfusión). Distribución uniforme del
radiotrazador en ambos campos pulmonares en un sujeto normal
82
En el caso del 99mTc- DTPA indefectiblemente parte de las burbujas (las de
mayor tamaño) se depositan, además de los alvéolos, en la vía aérea
(traquea/bronquios) estorbando en la imagen. La distribución de 99mTc-
pertechnegas y del 133Xe en el pulmón es muy uniforme. Las imágenes del
centellograma de ventilación obtenida con cualquiera de los radiofármacos
mencionados son similares y en el sujeto normal muestran una distribución
uniforme de la actividad (Figura 3.14).
Figura 3.14 Centellograma Pulmonar 99mTc-DTPA (ventilación) que muestra una distribución
uniforme del aire en ambos campos pulmonares. Nótese la marcación de la vía aérea
Mecanismo de localización
83
mecánica del tamaño de las partículas. Dicho sea de paso, una de las
características que habrá que controlar en este ligando, es justamente ese
tamaño. Si las partículas son muy pequeñas, traspasarán los capilares
pulmonares y pasarán a la circulación general; allí seguirán circulando
probablemente hasta que las atrape el sistema retículo endotelial, y terminarán
distribuyéndose en hígado y bazo. Si son muy grandes, quedarán atrapadas en
vasos pulmonares de mayor calibre y su distribución no será representativa de
todo el flujo pulmonar.
En el caso de 99mTc- DTPA, 133Xe y 99mTc. Pertechnegas si bien los tres
radiocompuestos son de naturaleza diferente, el fundamento por el cual nos
posibilitan el estudio es similar. El radiofármaco se inhala, se distribuye
uniformemente en los alvéolos (localización compartimental) y permanece allí,
el tiempo suficiente como para detectarlo y adquirir una imagen.
Utilidad diagnóstica
84
especificidad a los hallazgos. En etapas tempranas del TEP, la ventilación del
sitio no se afecta, por lo que un centellograma de ventilación normal descarta
otras patologías bronco-pulmonares que podrían confundirse en el
centellograma de perfusión con un TEP (como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
99m
Figura 3.15 Centellograma Pulmonar, Tc-MAA (perfusión). Defectos fríos (flechas) en
ambos campos pulmonares que evidencian un Trombo Embolismo Pulmonar
85
Con cualquiera de los tres radiofármacos mencionados en el título ( 99mTc-
133 99m
DTPA, Xe, Tc-Pertechnegas) administrado por inhalación, se puede
obtener una imagen de la distribución del aire en los pulmones, o sea un
centellograma de ventilación. En un paciente con un TEP, (que no fuera
portador de otra patología bronco pulmonar) se consigue una distribución
uniforme del radiofármaco
99m
Tc-DTPA y 99mTc-DMSA.
86
nos dan datos sobre la estructura, y los dinámicos abordan la función. Esto no
es así. De un estudio que se adquiere en forma estática, podemos obtener
como resultado un valioso dato funcional.
Las aplicaciones renales son un buen pretexto para seguir esclareciendo la
idea de los estudios estructurales y los estudios funcionales. Se supone que
cuando hablamos de estructura, nos estamos refiriendo por ejemplo a la
ubicación, forma y tamaño (a la morfología) de un órgano o una formación. Lo
funcional, está definido en la misma palabra.
Por ejemplo, los informes de la TAC describen detalladamente formas y
tamaños de la porción del cuerpo estudiada (datos estructurales o
morfológicos), mientras que los estudios de Medicina Nuclear, a través de la
concentración y distribución de un radiofármaco en determinado órgano,
proveen información sobre el funcionamiento del mismo.
Pero dichas características no son un atributo específico y perdurable, propio
de las distintas modalidades de Diagnóstico por Imágenes. Estructural o
morfológico, metabólico o funcional, son, en todo caso, adjetivos que califican a
los datos según cómo los interpretamos.
La medicina nuclear es anterior a la mayoría de los actuales métodos de
diagnóstico por imágenes. En una época, sólo con los radioisótopos se podía
obtener, por ejemplo, una imagen del hígado para calcular su volumen, o
verificar con una imagen la ubicación de una placenta previa! (hoy esto último
sería impensable). Los datos de ubicación, forma tamaño etc se obtenían mas
ventajosamente con los radiofármacos. La radiología muchas veces no
satisfacía esas necesidades. Muchos tejidos tienen entre sí, mínimas
diferencias de absorción de los RX, por lo que quedan englobados en lo que se
denomina “partes blandas” y la radiología no es sensible para detectar esas
diferencias. La administración oral o endovenosa de medios radio opacos
permite lograr el contraste necesario para diferenciar órganos y tejidos. (Por
ejemplo, el contraste oral permite diferenciar estómago, intestino, etc; el
contraste endovenoso permite distinguir vasos, vesícula, eliminación renal etc.)
pero estos procedimientos eran mas complejos y promovían incluso mayor
radioexposición que los radioisótopos.
87
Como vemos, esos estudios de medicina nuclear diríamos que eran
estructurales, y hoy, los mismos estudios decimos que son funcionales.
Muchas veces los estudios siguen siendo los mismos; lo que cambia es los
datos que pretendo obtener y qué interpreto a partir de ellos.
Ejemplificando con los estudios renales; hace años con un centellograma renal,
se pretendía indagar la forma, tamaño y ubicación de los órganos. Hoy, con
una ecografía se obtienen los mismos datos estructurales del riñón, con mucha
mas precisión y detalle, con un estudio mas simple y sin exposición a la
radiación. Pero para la evaluación de la función renal se hace imprescindible lo
que puede aportar un estudio de medicina nuclear.
El centellograma renal, un estudio estático, nos brindará ese dato funcional.
Estructura química
88
Figura 3.16 Estructura química de los ligandos utilizados en los agentes renales
Administración
Biodistribución
99m
Si se inyecta en vena Tc-DMSA, este radiocompuesto se fijará
estrechamente a las proteínas plasmáticas, y luego se concentrará en la
corteza renal funcionante. Así, la imagen estática que se obtiene de los
riñones, es representativa de un órgano que funciona. Los riñones normales se
99m
visualizan en el centellograma con Tc-DMSA con una distribución uniforme
del radiotrazador. (Figura 3.17)
89
Figura 3.17 Centellograma Renal, 99mTc-DMSA. Vista posterior, en un sujeto normal, se
observa la distribución uniforme del radiofármaco en todo el tejido funcionante
Mecanismo de localización
Utilidad diagnóstica
Centellograma renal
Una masa ocupante, un tumor, un hematoma, dan una zona fría, dentro del
parénquima. Y más importante aún, en la pielonefritis aguda, el proceso
infeccioso involucra en forma irregular al riñón, mostrando una hipocaptación
en una o varias zonas; como la enfermedad aun no alteró en forma significativa
la estructura, los defectos pueden no ser visibles en la ecografía. Esto último
hace muy útil al centellograma renal en nefrología pediátrica. (Figura 3.18)
90
Figura 3.18 Centellograma Renal 99mTc-DMSA. Vista posterior. El polo inferior muestra un
defecto frío en una pielonefritis aguda (flecha)
Radiorrenograma
91
99m
Figura 3.19 Radiorrenograma. Tc-DTPA La curva muestra la llegada, concentración y
depuración del radiofármaco y la forma en que se miden los tiempos (medio y al pico)
92
necesariamente incorrecta pero llama a confusión. El Clearence es
habitualmente entendido como la capacidad de depurar una determinada
sustancia; es el volumen de plasma que queda totalmente libre de dicha
sustancia a su paso por el riñón en unidad de tiempo. Se mide en ml/min. Ese
es el Clearence absoluto. La función renal puede estimarse a partir de los
valores del Clearence de inulina etc. a través de métodos que no son de
medicina nuclear. Si se pretende calcular un Clearence absoluto a partir del
Radiorrenograma, habrá que obtener también, como mínimo, muestras de
sangre donde también se mida la concentración de actividad. Si no contamos
con ese dato de la actividad en sangre, o un equivalente, recordemos, el
Clearence que obtenemos en el radiorrenograma es siempre relativo, una
comparación entre un riñón y otro.
93
Figura 3.20 Pantalla del monitor de una cámara gamma donde se efectuó un
Radiorrenograma. En el cuadrante inferior derecho, las curvas de ambos riñones. Cuadrante
supero derecho la imagen renal donde se trazan los ROI. Cuadrante supero izquierdo, parte de
er
las 120 imágenes obtenidas. Cuadrante inferior izquierdo, curvas del 1 minuto (fase vascular)
Obtener una imagen, posibilita además una interpretación mas precisa y mas
específica del radiorrenograma.
94
Figura 3.21 Radiorrenograma con el agregado de Furosemida. Nótese como la curva del riñón
izquierdo (blanca) cae con el diurético evidenciando que el patrón aparentemente obstructivo
se trata de un cuadro funcional no una obstrucción mecánica
201
Tl-Cloruro de Talio; 99mTc-Isonitrilos; 13N-Amonio; 18F-FDG; 99mTc-
Glóbulos Rojos marcados
95
un lado a la mayoría de los mencionados en el título, y por otro los Glóbulos
Rojos marcados con 99mTc.
99m
Tc-GLÓBULOS ROJOS
99m
Los Glóbulos Rojos marcados con Tc, permiten llevar a cabo el estudio
comúnmente llamado Ventriculografía radioisotópica, o también
Radiocardiograma, o simplemente Fracción de Eyección del Ventrículo
96
Izquierdo (FEVI). Mediante esta práctica, se intenta evaluar la función cardíaca
determinando cuanta sangre es capaz de eyectar el ventrículo izquierdo con
cada latido. Se considera que la función está conservada si el ventrículo es
capaz de eyectar por lo menos el 50 % de la sangre que contiene en su interior.
En este estudio, el espacio de distribución del radiofármaco, es el pool
sanguíneo. No se está marcando ni detectando tejido cardíaco. El volumen de
sangre que ocupa las cavidades del corazón, varía con cada momento del ciclo
cardíaco. Es mayor al fin de la diástole, y menor al finalizar la sístole. Para
observar como varía la actividad, se sincroniza la detección con la señal de un
electrocardiograma (ECG); esto nos indicará cuándo las cuentas radiactivas
medidas corresponden al fin de diástole o al fin de sístole. La Fracción de
Eyección es un simple porcentaje que se desprende de esos valores. Esa
sincronización, en la jerga nuclear se conoce como gatillado. Nótese que para
este estudio, no sería imprescindible la adquisición de una imagen. Con
aparatología rudimentaria, la práctica daba sus frutos incluso antes que se
difundieran las cámaras gamma. Un detector capaz de sincronizarse con un
electrocardiograma era suficiente. Actualmente, el estudio se realiza con la
cámara, adquiriendo una imagen (sincronizada con el ECG) del pool sanguíneo
marcado, y trazando sobre el ventrículo una región de interés (ROI). La
computadora calcula la FEVI en un instante. (Figura 3.22) Desde que se emplea
la cámara gamma, (hace ya muchos años) podemos también diferenciar la
Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo y del derecho, dado que ambas
cavidades son diferenciables en la imagen.
97
Figura 3.22 Cálculo de la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) en una cámara
gamma. ROI demarcando el fin de diástole y el fondo (a). ROI sobre la imagen de fin de sístole
(b). Curva de la variación de la actividad de donde se desprende el valor de la FEVI (c)
Utilidad diagnóstica
99M
TC-ISONITRILOS; 13N- AMONIO; 18F-FDG
98
Si bien nos referimos a adquisición de la imagen (en singular) hoy
prácticamente todos los estudios que se realizan con los radiofármacos que
comentaremos en las próximas líneas, son SPECT, o sea que se adquieren
entre 60 y 120 imágenes, (proyecciones) reconstruyéndose luego vistas en tres
planos. En la práctica cotidiana casi no se recurre a estudios planares en
cardiología nuclear.
Se describe a continuación las particularidades de cada radiofármaco.
201
Tl. Cloruro de Talio
201 201
El Tl decae por captura electrónica a Hg, con una vida media física de 73
hs. El Talio es un análogo del potasio (K), y tiene una alta tasa de extracción
por parte del miocardio, muy variable según las condiciones fisiológicas y
metabólicas. Su distribución en el miocardio es proporcional al flujo sanguíneo
regional y a la viabilidad de la célula miocárdica. El flujo sanguíneo regional se
refiere en este caso al flujo coronario; la viabilidad de la célula, alude a aquellas
qué aunque denoten las alteraciones por la falta de flujo, aun están vitales y
son capaces de recuperar su función si se revasculariza el territorio.
Administración
99
Biodistribución
Tras la inyección, la captación del Talio por el miocardio tiene un pico entre el
primero y los 10 minutos. De la dosis inyectada, el corazón capta cerca del 1%
en estado de reposo, y hasta un 4% en el pico máximo del ejercicio.
201
En un sujeto normal, si se administra Tl, se obtendrá una imagen con una
distribución uniforme del radioisótopo en el miocardio; todos los territorios están
perfundidos y todas las células del miocardio son viables. Se verá así,
independientemente de que la inyección haya sido hecha en estado de reposo
o en el máximo esfuerzo.
Las anormalidades se evidenciarán como zonas con menor o nula captación
del radiotrazador.
Mecanismo de localización
201
La captación intracelular del Tl se produce mediante un mecanismo activo
por la bomba Na-K-ATPasa, y por medio de un mecanismo pasivo de difusión,
dado el pequeño tamaño del catión. Las zonas miocárdicas con adecuado flujo
201
presentan una captación alta y rápida de Tl (proporcional al flujo coronario).
Por eso, la imagen obtenida en un sujeto normal es de una distribución
uniforme del radionucleído.
Utilidad diagnóstica
201
El Tl comenzó a utilizarse en la práctica clínica en 1975, y durante décadas
hizo un aporte valioso al estudio de la patología coronaria. Su emisión mas
abundante (X) entre 68 a 80 keV, está muy lejos de ser ideal para la cámara
gamma y es muy atenuada por los tejidos blandos. Prácticamente el estudio
estaría contraindicado en pacientes de mas de 100 kg. Si bien también tiene
dos emisiones gamma de 135 y 167 kev, que puede ser aprovechada en
100
cámaras con múltiples ventanas de energía, no son emisiones muy
abundantes. Esas características promovieron su reemplazo en la práctica
99m
cotidiana por los fármacos marcados con Tc. Sin embargo, continua vigente
para la evaluación con el SPECT de la viabilidad de territorios aparentemente
no funcionantes, brindando el pronóstico prequirúrgico del beneficio funcional
de la revascularización.
En una apretada síntesis, entre las alteraciones que podrían detectarse con el
talio tendríamos: una zona con ausencia total del flujo (un infarto, la necrosis
del tejido), un territorio con un flujo disminuido o insuficiente pero no ausente
(isquemia), una región aparentemente necrótica pero aun viable.
201
Una de las características más destacables del Tl, es su redistribución. Esto
significa la distribución inicial cambia con el transcurso de las horas. Veamos
cómo puede manifestarse este fenómeno en las alteraciones que enumeramos
más arriba.
Si tras la inyección del radiotrazador en el pico de máximo esfuerzo, 10 minutos
después, obtuviéramos una imagen donde se observan zonas con actividad
disminuida o ausente, (zonas hipocaptantes, frías), los defectos podrían
corresponder a una ausencia total de flujo (infarto, necrosis) o a una isquemia
(déficit relativo del flujo sanguíneo en el esfuerzo).
Si ese patrón se corrige (se redistribuye) en un estudio en reposo, se interpreta
que se trata de una isquemia. Si la actividad disminuida o ausente persiste,
significa que se trata de un territorio infartado, necrótico (y sin viabilidad).
Dada la particularidad de redistribución que presupone el talio, después de
constatar los defectos en el estudio de esfuerzo, podría prescindirse de un
segundo estudio en reposo. Basta con adquirir una segunda imagen a las 4 hs
de la primera inyección en el esfuerzo, y obtendremos una imagen de la
redistribución. Si los defectos fríos se han corregido en la redistribución, la
alteración se interpreta como una isquemia, si persisten, se trata de un infarto.
Cuando se está investigando la viabilidad, que puede ser mas laboriosa de
constatar, es frecuente realizar una segunda inyección con una dosis muy
201
pequeña de Tl. Frecuentemente, el defecto aparenta mantenerse fijo (no
corregir) en la imagen de la redistribución. Esa pequeña dosis, y la adquisición
101
de una nueva imagen, que evidencia actividad en un segmento previamente
hipocaptante, es indicativa de viabilidad.
Por el contrario, las regiones con flujo deprimido y/o cierto grado de
desdiferenciación tisular (menor viabilidad) evidencian una menor captación de
201
Tl, con un pico que se alcanzará más lentamente. Tras la incorporación en el
interior del miocito, se inicia un proceso de equilibrio de concentraciones del
catión entre su contenido intracelular y el existente en el torrente circulatorio,
fenómeno conocido como redistribución, que se considera completa a las 3-4 h.
La reinyección de una pequeña dosis de 201Tl ocasiona la intensificación del
fenómeno de redistribución, con lo que se consigue contrastar mejor las zonas
normocaptantes con las que presentan defectos de captación. Tanto el estudio
de la redistribución tardía como el de la redistribución tras reinyección poseen
una alta sensibilidad para el diagnóstico de la viabilidad en el segmento
miocárdico disfuncionante.
99m
Tc-ISONITRILOS
Estructura química
99m
Los radiofármacos de Tc más utilizados actualmente, son los derivados
de distintos complejos del Isonitrilo; se trata de ligandos monodentados que
forman complejos hexacoordinados [99mTc(R-NC)6]+. En este grupo se
encuentra el MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo) que se conoce como Hexamibi o
Sestamibi.
99m
Además de los Tc-Isonitrilos, existen otros radiocompuestos similares
99m
marcados con Tc y que se usan en los mismos propósitos. Los encontrarán
en la literatura, como Tetrofosmin, Teboroxime, Furifosmin etc. Tienen
dinámicas semejantes y mínimas diferencias en tiempos de lavado y
estabilidad. No están muy difundidos en nuestro país.
102
Administración
99m
Los protocolos para obtener imágenes SPECT con Tc-MIBI, indican dosis
IV de alrededor de 25 mCi (ajustadas al peso), en el pico del ejercicio, para el
estudio de esfuerzo, y una dosis similar, a las 24 o 48 hs para el estudio de
reposo.
Existen también protocolos que proponen realizar ambos estudios (de
esfuerzo y reposo) en el mismo día. En ese caso, las dosis cambian. Se utiliza
una dosis menor, alrededor de 8 mCi para el primer estudio (el de esfuerzo).
Esta dosis es factible, dada la mayor captación del miocardio en el esfuerzo. En
el estudio de reposo, realizado unas horas después, el mismo día, es ineludible
una dosis de 25-30 mCi.
Es interesante observar las dosis mayores que se emplean en los estudios
99m 201
con Tc-MIBI, en comparación con las de Tl. Por un lado es necesaria una
dosis mayor de MIBI, dado la menor captación (2%) respecto al Talio (4%). Por
otro lado es aceptable en términos de radioprotección, con una vida media
física del 99mTc de 6 horas, en correlación con las 73 horas del 201Tl.
Farmacocinética y Biodistribución
103
99m
Figura 3.23 Imágenes de un SPECT Cardíaco con Tc-MIBI esfuerzo (fila superior) y en
reposo (fila inferior). Cortes del eje corto (a). Eje largo vertical (b) y eje largo horizontal (c). La
distribución uniforme del radiofármaco corresponde a un sujeto normal
Mecanismo de localización
Utilidad diagnóstica
104
99m
Dada su mínima redistribución, para lograr diagnósticos con Tc-MIBI, es
indispensable la realización de estudios separados de esfuerzo y reposo para
diferenciar los defectos que corresponden a isquemia de los tejidos necróticos.
Si bien algunos autores lo proponen, en general no se considera muy útil al
MIBI para detectar viabilidad.
Resulta obvio que si un estudio de esfuerzo muestra una distribución
uniforme del radiotrazador y no se insinúa ningún defecto hipocaptante, el
paciente se cataloga como normal y ya no es necesario continuar la indagación
ni realizar el estudio de reposo. Si el estudio de esfuerzo mostrara un defecto
frío, este podría corresponder a una isquemia o un infarto; para diferenciar
entre esas posibilidades es indispensable el estudio en reposo. Si en el estudio
de reposo el defecto continúa, se rotulará como un territorio necrótico por un
infarto. (Figura 3.24). Si en el estudio en reposo el defecto se corrige, se trata de
una isquemia pues la falta de perfusión se da solo en el máximo esfuerzo.
(Figura 3.25). Este último caso podría tratarse de un miocardio aparentemente
necrótico pero aun viable (aturdido), pero esto último el MIBI no puede
diferenciarlo. La corrección en el estudio de reposo, puede ser solo parcial,
indicando la coexistencia de una zona necrótica, donde no corrige y una región
isquémica donde el defecto se corrige en el reposo. (Figura 3.26)
Figura 3.24 SPECT Cardíaco. Se observa un defecto fijo (no reversible) en región
anteroseptal. Nótese que la zona fría (flecha) es igual en reposo y esfuerzo. Cortes del eje
corto (a). Cortes del eje largo vertical (b) y del eje largo horizontal (c)
105
Figura 3.25 SPECT Cardíaco. Defecto reversible en la pared lateral. Nótese que la zona fría
(flecha) en el estudio con Dipiridamol (equivalente al esfuerzo) corrige en el estudio basal
(reposo). Cortes del eje corto (a) Cortes del eje largo vertical (b) y del eje largo horizontal (c)
Figura 3.26 SPECT Cardíaco. Defecto parcialmente reversible en la pared lateral. Nótese
que la zona fría (flecha) en el estudio de esfuerzo, corrige pero parcialmente en el estudio de
reposo. Cortes del eje corto (a) Cortes del eje largo vertical (b) y del eje largo horizontal (c)
18
F-FDG; 13N-NH3; 82RB; 15O-H2O
106
hace factible su empleo en sitios relativamente distantes del ciclotrón donde se
produce. El rubidio (82Rb) tiene una vida media muy corta (76 segundos) pero
es posible su utilización aun sin contar con un ciclotrón en el Servicio, pues
puede obtenerse de un generador. El generador tiene unido a su columna de
elución, Estroncio (82Sr). El 82
Sr decae a 82
Rb con un período de 25,5 días.
15 15 13
Para utilizar O-agua (el O tiene una vida media de 2,04 minutos) o N-
amonio (vida media de 10 minutos) es indispensable contar con un ciclotrón en
el Servicio. Puede haber alguna excepción circunstancial, como en nuestro
país, un centro que está a 20 cuadras del ciclotrón de un laboratorio de
13
radiofármacos, recibe el N-amonio para su empleo en clínica. Pero esto,
además de ser una casualidad geográfica, implica una logística y una velocidad
para la entrega que en ocasiones es inviable.
En los párrafos siguientes, se describen las características y utilidad de cada
uno de los radiofármacos emisores de positrones mencionados.
13
N-AMONIO
16
Producto de un ciclotrón, se obtiene por el bombardeo de O-agua vía la
16
reacción O (p,α)13N. La principal utilidad del 13
N-amonio en cardiología es la
evaluación de la perfusión miocárdica.
13
En el torrente sanguíneo, el N-amoníaco muestra un equilibrio entre el NH3
(neutro) y la forma con carga iónica NH4. La molécula neutra NH3 difunde
fácilmente a través de las membranas siendo rápidamente extraída del plasma.
13
Una vez dentro del miocito, el NH3 se re-equilibra con su forma amonio (NH4),
y esta última queda atrapada en la glutamina, a expensas de la enzima
glutamil-sintetaza.
13
El espacio de distribución del N-amoníaco es entonces indicador del flujo
99m
miocárdico. Esto podría hacerlo semejante al Tc-MIBI, que comentábamos
13
mas arriba; sin embargo, emplear el PET, implica grandes ventajas; con el N-
amonio es posible cuantificar el flujo coronario; esto es medir el flujo coronario
107
en ml/g/min de masa miocárdica. Debido a la utilización de radiotrazadores con
vida media corta, el método es eficaz para cuantificar de forma dinámica el flujo
coronario.
13
Los estudios cardiológicos con N-amonio y otros emisores de positrones,
son realizados en reposo y esfuerzo, pero este último es habitualmente un
stress farmacológico. Dado la vida media muy corta de estos radiofármacos, la
logística de una prueba de ejercicio en una bicicleta o cinta ergométrica es en
general inviable.
13
En los resultados obtenidos con el N-amonio, (dada su similitud con el
99m
Tc-MIBI), si un estudio de esfuerzo muestra una distribución uniforme del
radiotrazador y no se insinúa ningún defecto hipocaptante, el paciente se
cataloga como normal y ya no es necesario continuar la indagación ni realizar
el estudio de reposo. Si el estudio de esfuerzo mostrara un defecto frío, este
podría corresponder a una isquemia o un infarto; para diferenciar entre esas
posibilidades es indispensable el estudio en reposo. Si en el estudio en reposo
el defecto se corrige, se trata de una isquemia (la falta de perfusión se da solo
en el máximo esfuerzo). Si en el estudio de reposo el defecto continúa, se
rotulará como un territorio necrótico (infarto). Este último caso podría tratarse
de un miocardio aparentemente necrótico pero aun viable (aturdido), pero esto
último el 13N-amonio no puede diferenciarlo.
82
RB- CLORURO DE RUBIDIO
82
El Rubidio es un catión monovalente, análogo al potasio, que proviene de
82
un generador por decaimiento del Sr. No es un producto que por el momento
82
tenga difusión en nuestro medio. El Rb es extraído del plasma por la célula
miocárdica mediante un mecanismo activo por la bomba Na-K-ATPasa, similar
a lo que ocurre con el Talio. Su brevísima vida media (76 seg.) permite efectuar
en un corto lapso tanto el estudio de reposo como el de stress farmacológico.
El período de semidesintegración tan corto hace casi impracticable lograr el
108
estado de esfuerzo mediante ejercicio. Los datos obtenidos, son, al igual que
con el 13N-amonio, indicadores del flujo sanguíneo miocárdico.
Un pequeño agregado, simplemente como ejercicio didáctico. Ya que se
trata de un generador; el período de la madre (82Sr) es de 25 días; el período
82
del Rb eluido es de 76 segundos. Se comprenderá que la elución, apenas
alcanza para adquirir un estudio. Será posible realizar una elución a los 5
minutos de la primera? Se obtendrá actividad suficiente?
15
O-H2O
15
El O-agua, es como se dijo mas arriba un producto del ciclotrón, con una
vida media de 2,07 minutos. El requerimiento de un ciclotrón en el Servicio es
15
ineludible. El O-H2O es un agente que difunde libremente y tiene una alta
extracción por parte del miocardio, siendo un muy buen indicador del flujo; sin
embargo, habiendo entrado ya a la célula cardíaca, mantiene una alta
concentración en el pool sanguíneo, por lo cual para obtener una imagen del
miocardio deben sustraerse las cuentas que corresponden al pool. Esto es
factible, pero impracticable en el uso clínico. Para poder restar el pool, debe
marcárselo también; se administran por inhalación monóxido de carbono
15 15
marcado con O. Este CO, se une en forma irreversible a la hemoglobina y
permite la delineación del pool y su sustracción digital. Como se comprenderá
el procedimiento excede las posibilidades de los protocolos clínicos.
13 82 15
Los tres radiofármacos comentados hasta aquí, ( N-NH3; Rb; O-H2O),
se emplean para evaluar el flujo coronario. Repasemos que elementos llevan a
la elección de un radiotrazador de flujo para el PET cardiológico.
15 13
Desechando el O-H2O por su inviabilidad práctica, el N-amonio es
82
habitualmente una primera elección, pero requiere de un ciclotrón. El Rb
permite prescindir del ciclotrón, sin embargo, tiene un altísimo costo y sus
imágenes no son óptimas (la resolución se deteriora por la trayectoria media de
2,6mm del energético positrón del 82Rb).
109
18
F- FDG
110
irreversible; la reperfusión o revascularización son inútiles y hasta
contraproducentes.
El metabolismo miocárdico y por lo tanto, la determinación de viabilidad,
comúnmente se evalúa con 18F–FDG.
En la enfermedad coronaria, el miocardio exteriorizará el déficit perfusión, en
los estudios adquiridos con los marcadores de flujo. Una imagen obtenida con
13
N-amonio mostrará hipocaptante (fría) el área afectada. Tanto si se trata de la
isquemia de un miocardio aturdido, como si se trata de la necrosis
irrecuperable de un territorio infartado. Pero si se trata de un miocardio aturdido
pero aun viable, habrá falta de flujo pero subsiste actividad metabólica. Y en
ese sector aturdido o hibernando, no solo se mantiene la actividad metabólica,
sino que se incrementa la utilización de glucosa como su principal sustrato
metabólico.
18
Aquí es donde juega un rol preponderante la F-FDG; el área que se
mostraba fría en el estudio de flujo, concentra la glucosa marcada, si el
18
miocardio está viable,(Figura 3.27) o permanece fría en el estudio con F-FDG
si el territorio es irrecuperable (Figura 3.28). Así, la viabilidad del miocardio se
constata al mostrar la falta de coincidencia entre los estudios de flujo ( 13N-
amonio) y de metabolismo (18F-FDG). O se descarta la viabilidad del territorio si
los territorios fríos coinciden en ambos estudios. En la literatura, encontrarán
descripto el fenómeno con las palabras en inglés (match, o mismatch).
13
Figura 3.27 PET Cardiológico. El estudio con NH3 (de flujo) muestra un defecto frío
18
(flecha) que se corrige en el estudio con F-FDG (metabolismo) indicando que se trata de un
territorio que conserva la vitalidad pese al déficit de perfusión (mismatch)
111
13
Figura 3.28 PET Cardiológico. El estudio con NH3 (de flujo) muestra un defecto frío
18
(flecha) que se repite en el estudio con F-FDG (metabolismo) indicando que se trata de un
territorio sin vitalidad e irrecuperable (match)
99m
Tc-Partículas coloidales
Estructura química
112
Los radiofármacos para la detección del ganglio centinela son básicamente
99m
Tc-Partículas coloidales. Estas partículas coloidales, son de naturaleza
variada. En nuestro medio tenemos disponibles polisacáridos complejos como
el Dextrano (con una cadena de longitud aproximada de 70 kilodaltons) y un
Coloide de Gelatina de colágeno, que da lugar a partículas en un rango entre
100 y 400 nm. Con menor disponibilidad y difusión, también se ha empleado
sulfuro coloidal y antimonio coloidal
Administración
Figura 3.29 Esquema de la administración del radiofármaco para la detección del Ganglio
Centinela. Inyección local, subdérmica sobre el territorio del tumor, o peritumoral
113
hará que queden atrapadas, “marcando” de esa manera, el primer ganglio
(centinela) al que drena el sitio donde fue administrado. La cámara gamma
permite visualizar la actividad que se localiza en el ganglio centinela. (Figura
3.30) Pueden trazarse marcas en la piel, orientando así al cirujano previo a la
intervención quirúrgica.
Figura 3.30 Detección del Ganglio Centinela. Imagen obtenida 2 hs post inyección, en la
cámara gamma. Se observa: actividad en el sitio de inyección peritumoral, el trayecto linfático y
la concentración en el ganglio centinela. Las líneas dibujadas son al solo efecto de ayudar a
descifrar la imagen. Corroborada la presencia del ganglio, este será luego ubicado y extirpado
con ayuda del gamma probe
114
ganglionar. Pueden analizarse como centinelas 2, o a lo sumo 3 ganglios. Pero
si se marcan todos, ya no tiene sentido el procedimiento.
Utilidad diagnóstica
115
Pero si no había diseminación, la extirpación de toda la axila no tenía ningún
beneficio. Entiéndase, era inevitable, para poder analizar todos los ganglios,
dado que no se sabía cuál era el centinela, pero no traía aparejado ningún
beneficio terapéutico.
Al poder detectar e identificar el ganglio centinela, basta con extirpar solo
ese elemento para hacer el análisis anatomopatológico; este es un
procedimiento por demás sencillo y sin consecuencias. Si el análisis
anatomopatológico del GC muestra que está indemne, se presume que el resto
de la estación está indemne, que el tumor no diseminó por via linfática, y allí
acaba esa estadificación. No es necesario extirpar toda la estación. (Barbera,
Illanes, 2001)
Antes, de 100 mamas que se operaban, se extirpaban 100 axilas, aunque
después se comprobaba que solo 20 estaban enfermas. Las otras 80 se
mostraban libres de enfermedad.
Extirpar una axila, o cualquier estación ganglionar que ha sido infiltrada por
el cáncer, es un procedimiento adecuado y beneficioso para el pronóstico. En
nuestro ejemplo, las 80 que se extirpaban estando sanas, aunque era
inevitable para poder analizar los ganglios, no era deseable; si hubiera podido
predecirse que la axila estaba indemne, nunca se hubieran extirpado.
Actualmente, solo se extirpan las 20 axilas que fueron detectadas
comprometidas en el ganglio centinela. A las restantes 80, solo se les extirpa y
analiza el GC, y al comprobarlo indemne se concluye el procedimiento. El
ejemplo, en porcentajes bastante reales, se basa en la mama por ser la
práctica mas frecuente, pero la contundencia de los cambios que promueve la
detección del GC puede extrapolarse a cualquier tumor en que se aplica.
La detección del ganglio centinela, es en última instancia, una
Linfocentellografía; estamos detectando el espacio de distribución que va
desde un tumor primario, por la vía linfática, hasta el primer ganglio
Para la localización del GC y su extirpación quirúrgica, no basta con la
imagen que se logra en una cámara gamma demostrando su presencia y
orientando en su localización. Se utiliza además una sonda detectora portátil
(gamma probe). (Figura 3.31). Esta sonda se emplea dentro del quirófano y
116
mediante una señal (analógica, o auditiva etc) permite la ubicación exacta del
rafiofármaco en la estación ganglionar para posibilitar su extirpación selectiva.
Figura 3.31 Sonda detectora portátil (Gamma probe) empleada en el quirófano para la
localización y extirpación del ganglio centinela
117
con las instalaciones adecuadas, el resto del procedimiento (la detección con el
gamma probe) se hace intra quirófano, durante el acto operatorio mismo. Si se
trabaja con dosis tan bajas como las mencionadas más arriba, la eventual
exposición en el quirófano, horas mas tarde, es prácticamente despreciable.
Tanto que no requiere de precauciones o monitoreos. El personal involucrado
en la cirugía no está bajo las normativas del trabajo con radiaciones ionizantes.
Pero lamentablemente esto no siempre es así. Si bien se usan dosis pequeñas,
no son tan mínimas como las mencionadas arriba. Una de las razones por las
que se termina usando dosis mas altas es la insuficiente calibración de los
gamma probe. Para poder detectar el GC con exquisita precisión, (los ganglios
miden menos de 10 mm) el aparato debe poder diferenciar claramente (aun
con actividades bajísimas) la radiación gamma de 140 kev proveniente del
tecnecio (que está en el ganglio marcado) de la radiación secundaria (compton)
proveniente de la interacción de los rayos gamma del tecnecio con los tejidos
de alrededor. Tanto el vigilar la radioprotección como la calibración y control de
los equipos son resorte del físico.
Por último, un comentario. La técnica del GC permite seguir ejemplificando
cómo la vía de administración y el tiempo al que se hace la adquisición de la
imagen, determina qué espacio de distribución detectaremos. Cualquiera de los
radiofármacos mencionados, inyectados en sangre (en lugar de localmente)
serán captados por el hígado y el bazo, no por el ganglio centinela y son esos
los órganos que se verán en la imagen. Eventualmente si hay partículas muy
grandes, muchas quedan atrapadas en el sistema de arteriolas y capilares
pulmonares y en la imagen también serían visibles los pulmones. El fármaco
administrado en forma local, (la forma adecuada para detectar el GC), durante
el primer tiempo marcará simplemente el sitio de inyección. Solo se verá por
ejemplo, un punto caliente en la mama. La migración y captación por parte del
ganglio puede tardar hasta 2 horas, y recién entonces lo que veremos será el
ganglio centinela.
118
OTRAS APLICACIONES DE LOS MISMOS RADIOFÁRMACOS
Este radioligando del que nos ocupamos al hablar del centellograma pulmonar,
se puede utilizar también para detectar una trombosis venosa en los miembros.
Si recordamos que la indicación mas frecuente del centellograma de pulmón es
el Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), detectar la posibilidad de una trombosis
venosa profunda en los miembros no es un dato menor. La trombosis venosa
de un miembro es la causa más frecuente del TEP; si la detectamos estamos
reforzando el diagnóstico. Para efectuar la Flebografía Radioisotópica, basta
con inyectar el radiofármaco destinado al centellograma de pulmón en una
vena del pie (en caso de miembros inferiores). Se inyecta bajo la cámara, y se
realiza una adquisición dinámica del ascenso del material por el sistema
venoso. El estudio no dura mas de un minuto. Una obstrucción, o la alteración
del recorrido por venas colaterales quedan claramente evidenciados. Luego se
continúa con la adquisición de las vistas de la perfusión pulmonar. Este
radiofármaco, sirve para este cometido (visualizar el trayecto venoso)
simplemente porque el tamaño de las partículas les impide salir del torrente
sanguíneo y su destino es quedar atrapadas en la micro circulación pulmonar.
119
99m
Tc-pertecnectato o 99mTc-DTPA en la Angiografía y Centellograma del
Testículo
120
99m
Figura 3.33 Adquisición estática planar de la región testicular, tras la inyección de Tc-DTPA.
Se observa una zona hipocaptante atribuible al déficit sanguíneo en la topografía del testículo
derecho, ocasionado por torsión del testículo. (flecha)
99m
Tc-Glóbulos Rojos marcados. Detección de una Hemorragia Digestiva baja
99m
Los Glóbulos Rojos marcados con Tc, los mismos que describimos para
realizar la FEVI, son muy adecuados para la detección de una hemorragia
digestiva baja. Dado que son marcadores estables del pool sanguíneo, así
como permiten evaluar el volumen sanguíneo en la FEVI, también permiten
observar el árbol vascular. En un sujeto normal, los grandes vasos del
abdomen se observan durante horas luego de la marcación de los Glóbulos
Rojos. Si existe una hemorragia digestiva, esto es, sangre que se extravasa y
se pierde hacia la luz intestinal, en imágenes secuenciales del abdomen, se
observa un acúmulo creciente a lo largo de las horas (o minutos según la
envergadura de la hemorragia). Dicho acúmulo no se corresponde con el árbol
vascular y revela o permite presumir el sitio de la hemorragia para su abordaje
quirúrgico. (Figura 3.34). El procedimiento se indica cuando se sospecha
hemorragias de las porciones bajas (intestinales) del tubo digestivo. Una
hemorragia gástrica, por ejemplo, es mas detectable por endoscopia.
121
99m
Figura 3.34 Vista estática, anterior, del abdomen inferior. Glóbulos Rojos marcados con Tc.
Se observan los grandes vasos (ilíacas) y un acúmulo creciente (flecha) atribuible a sangre que
se extravasa hacia la luz del intestino. Hemorragia Digestiva baja
99m
Tc-MIBI en la detección del Carcinoma Oculto de Mama
99m
Hablamos del Tc-MIBI en relación a la marcación cardíaca. Como dijimos,
en realidad, este radiofármaco es inespecíficamente un marcador de tejidos
perfundidos y metabólicos. En ese sentido, podría ser un marcador inespecífico
de los tumores. Tan inespecífico que no resultaría útil. Pero hay una entidad,
infrecuente pero muy importante donde está indicado. Se trata del Carcinoma
Oculto de Mama. Se llama así, a una entidad donde la paciente debuta con un
ganglio axilar patológico, qué, al extirparse, evidencia ser una metástasis de un
adenocarcinoma. (Barbera, Illanes, 2003) Lo mas probable es que se trate de
un cáncer de la mama de ese mismo lado que dio una metástasis en la axila.
Ahora bien, se hacen los estudios habituales, mamografía, ecografía, y en
ninguno se puede detectar un cáncer en esa mama. Cualquier decisión
terapéutica se vuelve problemática y sin fundamentos. Obviamente ya se
extirpó el ganglio; pero, y el tumor primitivo? Queda sin tratamiento? Cómo
extirpar algo que no puede detectarse? Sacar toda la mama, podría ser una
opción, pero muy cuestionable. Es improbable, pero no imposible que el tumor
esté en otra glándula (es un adeno-carcinoma), no es obligatorio que sea de
99m
una mama. Aquí es donde el Tc-MIBI juega un importante rol; la mama es
122
muy fácil de explorar por lo superficial, y hasta tumores muy pequeños pueden
ser detectados con este marcador.( Figura 3.35) Y no solo los detecta; al
confirmar la presencia del tumor que escapó a los otros métodos, el MIBI
también permitirá su extirpación mediante la cirugía radioguiada. Esto es, con
la ayuda del mismo gamma probe que se emplea en el ganglio centinela, se
extrae todo el tejido de esa mama que capta el trazador.
99m
Figura 3.35 Centellograma de mama derecha, vista lateral. Radiofármaco Tc-MIBI. Se
observa un acúmulo hipercaptante (flecha) que corresponde a un carcinoma oculto. Su
detección permite su posterior extirpación por cirugía radioguiada con el gamma probe
123
Capítulo 4
Introducción
124
para que, a partir de la emisión de energía del proceso de desintegración
pueda ser detectado desde el exterior, dando fe de esa forma de procesos
fisiológicos o metabólicos.
125
por el AAP (Analizador de Altura de Pulso). Si las mismas incidieron con una
diferencia temporal </= τ, el contador registra un evento de información.
126
alrededor del cuerpo del paciente para confeccionar todas las proyecciones del
estudio tomográfico.
127
Figura 4.3. Esquema de las situaciones posibles. a: Eventos Verdaderos. b: Eventos Random.
c: Eventos Dispersados. d: Eventos Múltiples.
Un segundo tipo de eventos son los eventos random (ER) que se producen
por la incidencia en un par de detectores opuestos de dos fotones provenientes
de procesos de aniquilación diferentes pero que inciden dentro de la ventana
temporal del equipo (Figura 9.3.b)).
Los eventos dispersados (ED) corresponden a fotones que si bien provienen
de un mismo evento de aniquilación, han sufrido un proceso de interacción
previo a su arribo al cristal. Esta situación aporta ruido a la imagen y disminuye
su contraste debido a que los circuitos de posición malinterpretan las
coordenadas del punto de aniquilación. La contribución de ED a la imagen
puede disminuirse con la utilización de equipos con buena resolución
energética de manera tal que se pueda trabajar con una ventana de adquisición
menor sin por eso perder demasiada información de los EV. Otra estrategia
para disminuir la presencia de ED es interponer una barrera física entre anillos
sucesivos del escáner; para esto se emplean septas interplanares (no se deben
confundir con un colimador como el de las cámaras gamma o el SPECT) de
128
modo que sólo pueden alcanzar el detector los rayos paralelos a las septas.
Rayos en otra dirección, como los dispersos no pasan ese filtro físico.
Obviamente disminuye también el conteo de rayos coincidentes y válidos pero
no paralelos a la septa.
Por último, los eventos múltiples (EM) son eventos donde un par surgido de
una aniquilación llega a cristales opuestos en la misma ventana temporal en la
que incide otro fotón que no proviene directamente de una aniquilación, sino de
una interacción secundaria. En ese caso hay tres fotones que inciden en la
misma ventana temporal por lo que ante la imposibilidad del equipo de
discriminar cuál es el par verdadero, desecha todos los eventos.
La coexistencia de los diferentes eventos, tiene gran incidencia en la imagen
que se adquiere y en la validez de la información que obtenemos. Una
implicancia directa está en la dosis empleada. En los sistemas como la cámara
gamma o el SPECT, dentro de ciertos límites, la dosis no tiene un valor tan
trascendente para la imagen resultante. Incluso, es frecuente ver que para
poder realizar más rápido un estudio SPECT, se aumente la dosis empleada
más allá de lo que recomiendan las sistemáticas. Este accionar es impensable
en los estudios PET dado que los ER aumentan en forma cuadrática con la
dosis y con ellos, el ruido estadístico, dando lugar a una pésima imagen:
borrosa y con un contraste pobre e irremediable.
Para terminar esta apretada síntesis de los fundamentos del PET, hay un par
de conceptos que deben subrayarse: la posibilidad de cuantificar que brinda
este método, y la indispensable necesidad de corrección de atenuación de la
imagen adquirida.
La trascendencia del PET surge de la enorme detectabilidad que se logra
con este instrumento. En última instancia, como decíamos más arriba, el
paradigma del método es el mismo en toda la medicina nuclear, detectar la
distribución de un radiofármaco. Pero la detección por coincidencia, con anillos
completos de detectores, no puede ni compararse con los anteriores métodos
(cámara gamma, SPECT) que interponen colimadores físicos para poder
indagar la procedencia de los fotones y lograr elaborar una imagen de la
distribución. Semejante capacidad de detección, como la que denota el PET,
129
hace posible además una persistente aspiración de la Medicina Nuclear, que es
la de cuantificar. No es lo mismo decir que aquí parece haber más actividad
que allá, que poder ponerle a esa aseveración un valor, verificable y
reproducible. El objetivo central de la cuantificación de una imagen de Medicina
Nuclear es la obtención de información de la intensidad y eventualmente del
tamaño de un proceso fisiológico o metabólico en una región considerada de
interés diagnóstico. Cuantificar permite objetivar y controlar cambios evolutivos,
entre otros. La información sobre la intensidad puede ser autorreferencial y dar
un valor del cociente captación de fármaco/volumen de tejido, puede surgir de
la comparación estadística con imágenes análogas obtenidas de pacientes
considerados normales o puede ser fruto de comparaciones intra- e inter-
paciente a lo largo del tiempo. Los métodos estrictamente cuantitativos implican
estudios dinámicos, y requieren el análisis complejo de datos, y por ahora no
forman parte de las sistemáticas clínicas habituales. Lo más frecuente en la
práctica cotidiana de la Medicina Nuclear es el empleo de métodos
semicuantitativos, de los cuales el más utilizado es el SUV (del inglés,
Standarized Uptake Value). El SUV) es una medida semi-cuantitativa, obtenida
a partir de la imagen de concentración del radiofármaco normalizada por la
actividad inyectada y el peso del paciente. La expresión del SUV es la siguiente
130
Con respecto al fenómeno de la atenuación, éste es, junto con la radiación
dispersa, el factor de mayor incidencia en la degradación de la calidad de las
imágenes de Medicina Nuclear y debe ser necesariamente corregido, de lo
contrario, los diagnósticos se verían profundamente dificultados y la
cuantificación de las imágenes sería inadmisible (Ostertag,1989). Recordemos
que los estudios de Medicina Nuclear, son siempre estudios “de emisión”
donde el emisor de la radiación es el propio paciente a quien se le administró el
radiofármaco. Desde el paciente son emitidos hacia los detectores los fotones
que darán origen a la imagen del estudio. La atenuación que ocasionan los
propios tejidos incide obviamente más en los fotones provenientes de regiones
profundas, y ocasiona una sobre estimación de las estructuras periféricas en
desmedro de las internas (Kinahan,1998). Obsérvese en la Figura 4.4 imágenes
18
de cuerpo entero (corte coronal, vista anterior) de un estudio PET con 2- F-
18
fluoro- 2- desoxi- D- glucosa ( F- FDG) con y sin corrección por atenuación.
Figura 4.4. Corte coronal de un estudio de cuerpo entero (vista anterior). Izquierda, corregido
por atenuación. Derecha, sin corregir
131
el fenómeno. Lo que se pretende recalcar al mencionar la atenuación, es que
cuando se juzga cómo se distribuyó en el cuerpo el radiofármaco administrado,
no se está evaluando directamente esa distribución sino que en realidad se la
está valorando a través de una imagen atenuada o corregida. Si bien esto no
invalida necesariamente las conclusiones que de la imagen se extraigan,
siempre se debe tener en cuenta el fenómeno que se interpone entre nuestra
observación y la verdadera distribución del emisor de positrones en el
organismo.
Los radiofármacos empleados en el PET tienen los mismos requisitos que los
pretendidos en todas las aplicaciones de Medicina Nuclear. Sin embargo, su
factibilidad de utilización está enteramente relacionada a la radiomarcación. Al
igual que con los emisores de fotones únicos, estos radioisótopos deben unirse
a alguna molécula, a través de la cual podremos detectar determinado proceso
metabólico. En la cámara gamma y el SPECT, los métodos de radiomarcación
son por demás sencillos; habitualmente consisten en el agregado del eluído del
99
generador de Mo-99mTc conteniendo una forma química del 99m
Tc a un frasco
con el fármaco liofilizado. Con los emisores de positrones las marcaciones son
más complejas y requieren procedimientos de radiofarmacia que exceden a los
servicios de Medicina Nuclear estándar. Los procesos de marcación de
moléculas biológicas con emisores de positrones suelen ser reacciones
químicas sucesivas que se encuentran muy automatizadas y que se realizan en
dispositivos llamados “módulos de síntesis”. Lo común es que se reciba el
radiofármaco ya preparado y a lo sumo deben fraccionarse las dosis para los
distintos pacientes.
En la Tabla 4.1 se listan los radionucleídos más utilizados para marcar
trazadores PET, su período de semidesintegración y el modo de producción.
132
Radionucleído Período de semidesintegración Método de producción
(minutos)
11
C 20,3 Ciclotrón
13
N 10,0 Ciclotrón
15
O 2,1 Ciclotrón
18
F 109, 7 Ciclotrón
68 68 68
Ga 68 Generador Ge- Ga
Tabla 4.1. Radionucleídos emisores de positrones factibles de ser utilizados para Tomografía
de Emisión de Positrones
133
Por ahora, en nuestro medio, los isótopos emisores de positrones empleados
en clínica son producto de un ciclotrón. La mayoría de los centros no cuentan
con una instalación de esa magnitud y el radioisótopo debe tener un período de
semidesintegración que le permita llegar desde el laboratorio que lo provee
18
hasta el hospital o la clínica donde será empleado. Esta limitación hace del F
el radioisótopo más utilizado en iniciativas de Tomografía de Emisión de
Positrones
18
El período de semidesintegración del F, más largo que el de otros emisores
de positrones de utilidad clínica en Diagnóstico por Imágenes hace factible su
empleo en sitios relativamente distantes del ciclotrón donde se produce. Un
centro de salud ubicado a 6 horas del ciclotrón está en el límite para el empleo
18
del principal radiofármaco PET, la F-FDG: considerando que un diagnóstico
con este radiofármaco requiere una dosis de 5 mCi, habría que enviar no
menos de 100 mCi para realizar un solo estudio. Los blindajes necesarios y las
normas de radioprotección respecto al traslado de esa cantidad de
radiactividad (entre otras cuestiones) lo hacen casi impracticable (basta pensar
11 13 15
que se debe blindar un rayo gamma de 511 keV). En el caso de C, Ny O,
su muy corta vida media física, sólo los hace aptos para los pocos centros que
cuentan con un ciclotrón propio.
Una alternativa a la dependencia de un laboratorio con un ciclotrón en las
proximidades del PET, es emplear generadores cuyo producto sea un emisor
de positrones. Comercialmente disponible en el mundo, se encuentra el
68
generador de Ge/68Ga. El 68
Ga tiene una aceptable capacidad para marcar
moléculas de interés en el diagnóstico clínico. Cabe mencionar al radiofármaco
68
Ga-DOTA-TATE (ver capítulo 10 para más detalles), un análogo de
somatostatina útil para el diagnóstico de tumores neuroendócrinos gastro-
68 68
entero-pancreáticos metastásicos. El generador de Ge- Ga es por ahora es
una variante muy costosa en nuestro ámbito y puede encontrarse
exclusivamente en los laboratorios que comercializan los radiofármacos, los
cuales envían a los Servicios de Medicina Nuclear los compuestos
radiomarcados listos para usar.
134
En la Tabla 4.2 se listan los radiofármacos más frecuentemente utilizados
para estudios PET junto con su utilidad diagnóstica.
135
18
El F-fluoruro de sodio (18F-NaF) es retenido en el hueso por intercambio
con los –OH de la hidroxiapatita y queda en la matriz ósea hasta que el hueso
99m
se remodela. Su utilidad diagnóstica es la misma que el Tc-
metiléndifosfonato (99mTc- MDP): el radiofármaco se localiza en sitios de
18
formación ósea activa. El hecho de que el F-NaF no se ligue a proteínas
plasmáticas y que se una rápidamente al hueso conduce a la posibilidad de
realizar imágenes 15-30 minutos después de la administración del
99m
radiofármaco, lo que constituye una clara ventaja respecto al Tc- MDP para
el cual el tiempo de espera óptimo es de alrededor de 2 horas. Otras ventajas
18
del F-NaF derivan de su condición de emisor de positrones, ya que permite
lograr imágenes del esqueleto con una sensibilidad y especificidad
impensables en el centellograma óseo adquirido en una cámara gamma
(ventajas de la detección por coincidencia). Sin embargo, su utilización está
limitada por su costo ya que se produce en un ciclotrón.
18
Otros productos marcados con F que merecen mencionarse son los
destinados a neuroimágenes. La dopamina es un neurotransmisor que
desempeña un papel importante en la mediación del movimiento, la cognición y
la emoción. Los receptores de dopamina participan en la fisiopatología de
enfermedades neuropsiquiátricas, tales como la enfermedad de Parkinson, la
enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Huntington y la esquizofrenia.
Cinco subtipos de receptores de dopamina, D1 al D5, se han caracterizado
bien farmacológica y bioquímicamente. El sistema dopaminérgico puede ser
18 18 18
evaluado a través de los radiofármacos F-DOPA , F-Fallypride y F-DMFP.
18
Mientras F-dihidroxifenilalanina (18F-DOPA) permite evaluar la síntesis de
dopamina a nivel presináptico (el radiofármaco es un análogo a L-DOPA, el
18 18
precursor inmediato de dopamina), los compuestos F-Fallypride y F-
desmetoxifallypride (18F-DMFP) permiten evaluar y cuantificar los receptores
D2 a nivel post sináptico dado que se unen a dicho receptor con alta afinidad.
La 3'-18F-fluoro-3'-desoxi-L-timidina (18F-FLT) es un análogo de la timidina y se
utiliza como marcador de proliferación celular. Su empleo en oncología
presenta ventajas importantes al ser marcador de proliferación y no de
metabolismo como es el caso de la 18F-FDG.
136
2- 18F- FLUORO- 2- DESOXI- D- GLUCOSA
137
que la sustancia a ser transportada entra en el canal y allí se une al
transportador. La unión implica un cambio en la conformación del
transportador, de lo que deriva que el canal se abra ahora del lado opuesto, la
sustancia se libera, y ya ha atravesado la membrana. Si bien este mecanismo
permite el transporte en cualquier dirección, el pasaje neto de la sustancia
ocurre en la dirección del gradiente de concentración.
138
en todos los tejidos. El GLUT-2 tiene baja afinidad por la glucosa y se
encuentra en intestino, riñón, hígado, páncreas y cerebro. El GLUT-3 posee
alta afinidad por la glucosa y está presente en el cerebro; asegura el ingreso de
glucosa a las neuronas aún en condiciones de baja concentración extracelular.
GLUT-4 es un transportador con una muy alta expresión en tejido graso, en
músculo esquelético y corazón.
Cabe recalcar que la insulina puede aumentar la tasa de difusión facilitada,
siendo éste el principal mecanismo por el que la insulina controla la glucosa en
el cuerpo. A modo de ejemplo considérese que en estados hiperglucémicos, en
respuesta a la insulina el transporte de glucosa puede aumentar más de 30
veces, a expensas del transportador GLUT-4.
La glucosa debe ser transportada, en contra de su gradiente de
concentración, en la mucosa gastrointestinal y en el epitelio de los túbulos
renales. En este caso se trata de un mecanismo de transporte activo primario,
en el cual el gradiente electroquímico de Na+ provee la energía que permite la
absorción de glucosa en contra de su gradiente de concentración. Las
isoformas descriptas como transportadoras de sodio/glucosa, son los SGLT-1 y
SGLT-2; los cuales difieren entre si en su afinidad por la glucosa.
Al ingresar a la célula la glucosa se combina inmediatamente con un grupo
fosfato. Esta fosforilación, promovida por la enzima glucoquinasa en el hígado
o hexoquinasa en el resto de los tejidos, da lugar a la glucosa-6-fosfato y es
prácticamente irreversible. Abreviando los conceptos al extremo, puede decirse
que la glucosa-6-fosfato tiene tres rumbos posibles, dependiendo del tejido, de
las necesidades metabólicas y de la presencia de las enzimas que habiliten ese
rumbo. La glucosa-6-fosfato puede seguir el camino de la glucólisis, una serie
de reacciones químicas citosólicas que liberan energía y resultan en dos
moléculas de piruvato. Otra opción es que la glucosa-6-fosfato pase a forrmar
parte de las reservas de glucógeno. La tercera y más improbable posibilidad
es que la glucosa-6-fosfato vuelva a convertirse en glucosa, desfosforilación
catalizada por la enzima glucosa-6-fosfatasa la cual está presente en las
células del hígado, intestino o epitelio de los túbulos renales y es escasa o nula
en el resto de los tejidos. De allí que en la mayoría de los tejidos la glucosa
139
queda atrapada en las células como glucosa-6-fosfato pudiendo seguir
solamente dos caminos posibles, la glucólisis para liberar energía o la
formación de glucógeno para almacenarla.
Normalmente, la glucosa es filtrada y reabsorbida en los riñones. La
molécula es libremente filtrada por los glomérulos y 3'-18F-fluoro-3'-desoxi-L-
timidina es reabsorbida por las nefronas mediante transporte activo (SGLT1 y
SGLT2). Una vez reabsorbida en la nefrona es devuelta al plasma por difusión
facilitada. A título de comentario, solo cuando el nivel plasmático de glucosa es
muy alto (como en los pacientes diabéticos) y se sobrepasa la capacidad de
reabsorción de las nefronas, se derrama glucosa en la orina.
18
La 2- F- fluoro- 2- desoxi- D- glucosa (18F- FDG) es un análogo de la glucosa
en el que se ha sustituido el grupo hidroxilo del carbono 2 por un átomo de
18
flúor. En la Figura 4.5 se presenta la estructura química de la F- FDG.
18 18
Figura 4.5. Estructura química de 2- F- fluoro- 2- desoxi- D- glucosa ( F- FDG)
18 18
La síntesis de F- FDG incluye la separación del F del blanco de activación y
su introducción en fase orgánica, la fluorinación mediante sustitución
nucleofílica bimolecular (SN2) del azúcar precursor manosa triflato, la hidrólisis
de los grupos acetatos que protegen al resto de los carbonos y la separación
18
de F- FDG de la mezcla de reacción. Esta secuencia de reacciones químicas
140
18
se realizan en módulos de síntesis, dura unos 30 minutos y rinde F- FDG con
una pureza radioquímica superior al 99%. Los módulos de síntesis son los
sistemas mejor automatizados de toda la tecnología de radioisótopos y en ellos
se introducen los reactivos y se suceden las reacciones una tras otra. El
18
avance de la síntesis se controla por computadora. Finalmente la F- FDG se
dispensa en viales en condiciones asépticas.
18
Como análogo que es de la glucosa, la F- FDG entra a la célula por los
18
mismos mecanismos que ésta, y es también fosforilada, dando lugar a la F-
FDG-6-fosfato. Y es aquí, con el análogo fosforilado, donde el comportamiento
difiere ya que la segunda enzima de la vía glicolítica no puede actuar sobre la
18
F- FDG-6-fosfato dado que no tiene grupo –OH en el carbono 2. Como se
comentó más arriba, en la mayoría de los tejidos es muy escasa la fosfatasa
18
que podría revertir la fosforilación. Es así que la F- FDG-6-fosfato queda
18
atrapada en el citoplasma de la célula (normal o patológica). La F- FDG se
comporta como un sustrato metabólico y su captación y retención en un tejido u
órgano, variará en función del grado de glucólisis del sitio.
18
A diferencia de la glucosa, la F- FDG es un sustrato inadecuado para los co-
18
transportadores sodio-glucosa de los riñones. Sólo la mitad de la F- FDG
filtrada en los glomérulos es recaptada en la nefrona, por lo que gran parte es
excretada por la orina. Este hecho es beneficioso para la obtención de la
18
imagen en el estudio PET. Que haya excreción urinaria significa que la F-
FDG disminuirá en plasma más rápidamente que la glucosa y permite obtener
una adecuada relación lesión/fondo más tempranamente que la que se lograría
si se marcara glucosa.
141
Bases de la captación de FDG en las células cancerosas
18
Como se ha comentado, la F- FDG tiende a concentrarse
preponderantemente en las células neoplásicas como reflejo de la mayor
18
demanda energética de las mismas y queda atrapada en el citosol como F-
142
FDG -6-fosfato por no poder continuar con la glucólisis ni formar glucógeno. Sin
embargo éste no es el único principio que rige su distribución en los tejidos. La
18
F- FDG no sólo se acumula en las células malignas.
18
La biodistribución de la F- FDG depende de diversos factores fisiológicos,
como el nivel de glucosa en sangre o el diferente requerimiento que puedan
tener los distintos tejidos normales bajo ciertas condiciones. Es indispensable
tener en cuenta dichos factores para poder lograr imágenes con una relación
lesión/fondo que permitan realizar diagnósticos.
143
18
adiposo, desviando la mayor parte de la glucosa (y la F- FDG) a esos tejidos.
Esto ocasiona una menor disponibilidad del radiofármaco para que sea captado
por la célula neoplásica, y la relación lesión/fondo es malísima.
En pacientes no diabéticos que concurrieran con hiperglucemia por un ayuno
inadecuado, el estudio deberá suspenderse o realizarse cuando la glucemia se
normalice (obviamente sin emplear insulina).
Además del ayuno, se requiere concurrir al estudio habiendo evitado el
ejercicio y el “stress” así como no padecer frío antes y durante la práctica. El
ejercicio previo, genera necesidad de renovación de los reservorios de
18
glucógeno y promueve el direccionamiento de la glucosa (y de la F- FDG)
hacia otros itinerarios. El stress, incluso el imperceptible como el que deviene
de concurrir al estudio conduciendo un vehículo, suscita una actividad muscular
no deseada y la correspondiente “marcación” de esos músculos; la más común
es la marcación de grupos musculares del cuello y la espalda que dificultan o
confunden la detección de cadenas ganglionares. Otra digresión frecuente, es
la ingesta de infusiones sin azúcar, que se interpretan como “sólo agua” y que
por ende no violarían la indicación de ayuno. Sin embargo, habitualmente,
promueven un aumento del peristaltismo intestinal, (esto implica actividad de
los músculos lisos que rodean al intestino), y ello se refleja en captación de la
18
F- FDG en la topografía del abdomen. El frío, promueve el desvío de la
18
glucosa (y la F- FDG) hacia la grasa parda que requiere energía para
promover el aumento de la temperatura corporal.
144
18
ingreso a todas las células tanto de la glucosa como de la F- FDG, dando
lugar a una distribución del radiofármaco preponderante en músculo, corazón y
otros tejidos, además de la que pueda ingresar a las células cancerosas. La
relación lesión/fondo es muy mala, pese a que el nivel de azúcar en sangre se
haya normalizado.
En caso de intentar la corrección de la hiperglucemia con insulina en pacientes
18
diabéticos, la administración F- FDG deberá posponerse al menos una hora y
media. Hay guías que sugieren que medie un lapso de 4 horas entre la
administración de insulina y la inyección de 18F- FDG. (Boellaard, 2010).
145
Conjuntamente con el problema del random y scatter, el sobrepeso implica
mayor atenuación de la información que emite el paciente. Dependiendo del
137
método con el cual el equipo corrige la atenuación (TAC, fuente de Cs, etc)
deberán optimizarse los parámetros de corrección para el paciente obeso. En
la corrección con fuente de cesio deberá prolongarse el tiempo del estudio de
trasmisión; en la corrección mediante TAC, se contemplará la dosis con que se
trabaja.
Si bien el tema de la degradación de la imagen del PET en los pacientes
obesos continúa siendo fuente de trabajos, presentaciones y propuestas, la
disyuntiva si aumentar la dosis o el tiempo de adquisición, en pos de optimizar
la imagen, está decantando sin duda a favor de incrementar el tiempo. No se
trata sólo de una cuestión de radioprotección. Trabajos muy bien diseñados
(Masuda 2009), sugieren que el único camino para mantener la calidad de la
imagen es en realidad prolongar el escaneo. El incremento de la dosis no
mejora la situación, ni siquiera en los modernos aparatos, que por su alta
perfomance toleran más actividad.
Será responsabilidad del físico médico diseñar la forma de precisar para un
determinado equipo, hasta cuánto puede aumentarse la dosis/kg, cuál es el
tiempo óptimo de adquisición y cuáles las variaciones que deberán introducirse
en la corrección de atenuación que ejecuta el equipo. Los valores
estandarizados que figuran en los manuales están calculados en contextos
ideales y no contemplan las condiciones de nuestro aparato, su sensibilidad, la
resolución y uniformidad reales.
18
Preparación del paciente para realizar un estudio PET con F-FDG
La preparación del paciente en los estudios PET con 18F- FDG variará según se
trate de imágenes para diagnóstico oncológico o estudios cardiológicos.
18
Respecto a la aplicación del PET con FDG en neurología, la preparación
sugerida, no difiere sustancialmente de la empleada en oncología. (Ponzo,
2008)
146
En las imágenes oncológicas, el objetivo del protocolo será reducir la
18
captación de F- FDG en las células normales. Las recomendaciones incluyen
las horas de ayuno, la ineludible constatación y eventual corrección de la
glucemia así como evitar desde el día anterior el ejercicio y el stress.
En las imágenes cardiológicas el objetivo es incrementar la captación
18 18
cardíaca de la F- FDG. (Crugnale, 2007). La captación de glucosa (o de F-
FDG) es indicativa de viabilidad de la célula miocárdica. El corazón puede
utilizar glucosa o ácidos grasos libres para abastecerse de energía. Hay dos
18
estrategias para incrementar la captación de F- FDG: incrementar el nivel de
insulina sérico o disminuir el nivel de ácidos grasos. En pacientes no
diabéticos, el aumento de la insulina sérica se logra de manera fisiológica; en
un paciente en ayunas, se administra una sobrecarga oral de glucosa; esto
produce una elevación de la secreción de insulina. Aproximadamente a la hora
de administrada la sobrecarga de glucosa, la insulina aún está alta, y la
18
glucemia se ha normalizado; es el momento de inyectar la F- FDG.
Lamentablemente muchos de los pacientes con problemas cardíacos son
diabéticos. En ellos, no se obtendría un aumento fisiológico de la insulina en
respuesta a la administración de glucosa. Se hace necesario administrar
simultáneamente glucosa e insulina; constatando en forma seriada, cuando la
glucemia llega al rango normal, (mientras la insulina permanece aún alta), se
dan las condiciones para inyectar la 18F- FDG.
Respecto a la táctica de bajar los ácidos grasos libres, esto en parte se logra
por uno de los efectos de la insulina; pero además hay protocolos que intentan
bajarlos más efectivamente mediante fármacos derivados del ácido nicotínico.
147
ANÁLISIS DE IMÁGENES DE TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE
POSITRONES Y SU IMPLICANCIA CLÍNICA
148
Figura 4.6. Cortes transversales, sagitales y coronales vistos en el monitor del PET
149
actividades conocidas y cuentas adquiridas. Para el PET es más que sencillo
calcular el valor de actividad con que realizó cada una de las innumerables
adquisiciones sucesivas, con solo calcular el decaimiento de los 5 mCi iniciales.
Con las tablas que se arman con esos valores (y se graban en la computadora
del PET), ahora sí, estaríamos en condiciones de medir las cuentas en un
punto de la imagen y poder presumir que corresponden a tal actividad.
La valoración visual
150
la concentración de actividad real en el punto que dió origen a esta densidad de
cuentas que nos evidencia la imagen. (Jadvar, 2009)
El cuantificador SUV
18
En la práctica clínica diaria, el diagnóstico con los estudios PET con F- FDG
se realiza en principio con la inspección visual, pero es indudable que el
análisis semi-cuantitativo de los focos detectados es un complemento que
permite objetivar los hallazgos. En la tarea cotidiana de un Servicio PET, no se
utilizan métodos cuantitativos; éstos solo son posibles sobre un campo de
vista limitado, consumen mucho más tiempo, y el análisis de los datos es más
complicado. (Mankoff, 2006)
El cuantificador SUV ya ha sido abordado y definido más arriba. Para tratar
sobre sus implicancias en la aplicación clínica, recordemos que es un índice
que alude a la concentración de actividad en una región determinada,
normalizada por la actividad inyectada, y teniendo en consideración el volumen
de distribución.
Es muy importante hacerse una idea del alcance que tiene esta cuantificación.
18
Por su eficacia en la práctica clínica, el PET con F- FDG juega hoy un rol en
todas las etapas de una enfermedad oncológica. No sólo en el momento del
diagnóstico y la estadificación. También en el control de la respuesta
terapéutica (Shankar, 2006) y hasta en la planificación de la radioterapia.
Asimismo se lo emplea para diferenciar recidivas de otros defectos como
necrosis post terapia o procesos inflamatorios. Y en muchas de esas
decisiones no basta con la inspección visual que detecta un defecto. Cuando
se evalúa por ejemplo la respuesta inicial a una quimioterapia luego de uno o
dos ciclos, la decisión de continuar con el mismo medicamento antineoplásico o
reemplazarlo o combinarlo con otras drogas, se toma muchas veces con la
ayuda del SUV que emerge del PET. Aunque el defecto continúe detectándose,
si el valor del SUV del tumor, aunque siga siendo patológico, ha disminuido
significativamente se persevera en la misma línea de tratamiento, a veces
151
tolerando incluso otros efectos adversos secundarios. Si el SUV no descendió
o si es más elevado, se discontinúa el tratamiento y se elige otra opción. Lo
descripto es simplemente un ejemplo, pero nótese la trascendencia que tiene
ese dato numérico y lo ineludible de poder asegurar su reproductibilidad. Sólo
la estricta estandarización del procedimiento, la precisa calibración del equipo y
el continuo control de calidad, pueden fortalecer las posibilidades del método y
evitar que semejantes decisiones se tomen por un resultado aleatorio.
El SUV obtenido a partir de un estudio PET, se compara habitualmente con un
determinado valor (de corte) a partir del cual un foco se caracteriza como
presuntamente maligno. En focos que denotan un SUV de menor valor, se
presume que la hiperactividad del foco, es debido a otras causas, por ejemplo
un proceso inflamatorio.
Un valor de corte de 2,5 es utilizado en la mayoría de los centros PET. En
cualquier sistemática diagnóstica en que se toma un valor de corte, se está
negociando entre sensibilidad y especificidad. Es inteligible que si yo se elige
para el SUV un valor de corte muy alto, por ejemplo 10, probablemente todos
los focos que rotule como neoplásicos lo serán. Serán focos francamente
hipermetabólicos. Pero también es obvio que habrán quedado por debajo del
rango, y los consideraríamos negativos, muchos focos no tan hiperactivos pero
que también son oncológicos. A la inversa, si nos fijamos un valor de corte muy
bajo, es probable que diagnosticamos como cáncer a la casi totalidad, pero
también habremos tildado de malignos, procesos benignos con una discreta
hiperactividad metabólica. En ese sentido, el valor bastante universal de 2,5 se
considera un buen equilibrio. Dado que el mayor uso que actualmente se le da
al SUV es la evaluación comparativa (ver si aumentó o disminuyó, para decidir
un cambio en la conducta terapéutica), quizá el valor de corte no tiene una
implicancia tan significativa. Sin embargo, el valor del SUV tomado como dato
único (no comparándolo con el SUV de otro estudio sino con el valor de corte)
tiene aún mucha vigencia; por ejemplo se estima que el pronóstico o la
sobrevida de una enfermedad están estrechamente relacionado con el valor del
SUV.
152
Ahora bien, resulta que la mayoría de los trabajos y estudios de los que se
desprendieron esos valores que se toman como referencia fueron realizados a
partir de estudios con sistemáticas que pueden diferir de las actuales; ello no
invalida el uso, pero merece reflexionarse sobre el tema en pro del rigor
metodológico. En el último tiempo, muchos centros han optado por desestimar
el valor de corte 2,5. Para evaluar la eventual hiperactividad de un foco se
manejan con el SUV extraído de otra área del mismo estudio. Por ejemplo se
compara con el SUV medido en el pool del mediastino, para juzgar un nódulo
pulmonar mayor de 1 cm. En el mismo sentido, se presta atención al SUV
obtenido en el hígado como referencia para tener un umbral de positividad. Por
ejemplo en la evaluación de los linfomas, y en estudios multicéntricos que
buscan establecer consensos, (Barrington, 2010) se han propuesto escalas que
caracterizan un hallazgo según su grado de captación en puntos que sean: 1
(no captación respecto al fondo), 2 (captación igual o ligeramente superior a
mediastino), 3 (actividad entre mediastino e hígado), 4 (captación
moderadamente mayor que hígado) y 5 (captación marcadamente mayor que
hígado).
Se recomienda frecuentemente que los estudios sean realizados en el mismo
centro para disminuir las variaciones dependientes del método de trabajo, pero
ello es impracticable. Son muy frecuentes los cambios involuntarios del lugar
donde se realiza el PET dado que la obra social o el sistema de medicina
prepaga derivan al paciente a otro Servicio, o los cambios voluntarios, pues el
paciente o su médico quieren una segunda opinión.
153
1- Relojes mal sincronizados
18
El lapso que transcurrió entre que se midió la actividad de la F- FDG y el
instante en que el equipo detecta la coincidencia proveniente de un foco, es
18
tiempo en que el F decayó y que debe ser estrictamente considerado para
calcular el SUV. Es muy frecuente que el reloj del activímetro donde se mide la
dosis a inyectar (o el reloj del operador) no coinciden exactamente con el reloj
interno del PET en base al cual se calcula el decaimiento. Diferencias de unos
pocos minutos entre los relojes, aunque intrascendentes en términos
operativos, conllevan errores significativos al calcular el SUV.
154
debe fluctuar mínimamente alrededor de 1. Si es así, las tablas siguen siendo
válidas. Esta es solo una forma sencilla. Cada equipo puede resolver el control
de distintas maneras. ¡Pero debe hacerse!
18
La glucosa plasmática compite con la F- FDG para entrar a la célula y para
ser fosforilada por la hexoquinasa. A mayor glucosa en plasma, menor será la
18
posibilidad de captar F- FDG y menor será el SUV que se calcule. Todo eso
redunda en una disminución de la capacidad de detectar patología y un
significativo aumento de los falsos negativos. No medir la glucemia, aceptando
la palabra del paciente sobre su ayuno o su no ser diabético, es insostenible.
Medir la glucemia con algún impreciso método colorimétrico, puede arrojar una
aproximación al nivel de azúcar en sangre, pero se necesita un valor certero,
para poder rotular el estudio como válido, dudoso o inviable y valorar (o incluso
intentar corregir) el SUV que se obtenga.
Que una pequeña porción de la dosis empleada quede alrededor del sitio de
inyección, por reflujo, por lesión de la vena etc. es frecuente. Indudablemente
esa actividad no ha sido inyectada. O por lo menos no está jugando un rol en el
18
sistema compartimental de captación de la F- FDG. Los métodos para
corregir ese factor son tema debatible. (Miyashita, 2007). Pero no comprobar
155
rutinariamente la existencia de una eventual infiltración, implica que el SUV que
se obtendrá será erróneo y lo daremos por válido.
156
paciente, de otra forma es imposible efectuar una evaluación comparativa que
se basara en el SUV.
Merece mencionarse que la corrección de la glucemia mediante
hipoglucemiantes orales como la metformina, alteran la biodistribución del
trazador y promueven una importante fijación del radiofármaco en intestino
delgado y grueso; eso obviamente dificulta la detección de lesiones en esa
topografía, pero no se ha estudiado la influencia concreta que tiene sobre la
cuantificación.
Es siempre de buena práctica registrar en el informe la glucemia que
presentaba el paciente, y en caso de haberla corregido, detallar el método
empleado. Eso permite evaluar la posibilidad de falsos negativos, juzgar el SUV
obtenido y efectuar futuras comparaciones con rigor metodológico.
2- El período de captación
157
disminuyó, y tomar la trascendente decisión de continuar o interrumpir una
línea de quimioterapia, cuando simplemente estamos viendo el reflejo de un
diferente tiempo de captación.
Una acotación a este tema. Dado que el aumento de la concentración de
actividad es muy raro en los tejidos normales luego de la primera hora, se ha
propuesto la utilidad de realizar dos adquisiciones en el mismo paciente (a los
45 y 90 minutos), para mejorar la detección y diferenciación de los focos. Se
supone que sólo los tejidos malignos darían un SUV significativamente mayor
en el segundo escaneo. Obviamente es una modalidad inviable para adoptar
en la práctica cotidiana, pero se ha ensayado en algunas patologías en
particular.
158
Capítulo 5
Introducción
159
es captado e incorporado a la tiroides; el 89Sr en forma de cloruro, que es
captado por la matriz mineral ósea y selectivamente concentrado en zonas de
actividad osteoblástica.
En los estudios diagnósticos, por definición, procuramos evitar todo cambio
fisiológico o efecto farmacológico tras la administración del radiofármaco que
empleamos. Esperamos que el radiocompuesto marque un órgano, un evento,
un proceso metabólico, pero sin modificar el fenómeno que intentamos
detectar. En el mismo sentido, procuramos que la dosis de radiación sea la
mas pequeña posible minimizando el riesgo de la exposición sin sacrificar la
información ni el beneficio. (Stabin, 2008)
En el empleo terapéutico de los radiofármacos, axiomáticamente,
proyectamos destruir un tejido maligno o hiperfuncionante, e intentamos
administrar la máxima dosis al tejido patológico, y lo mínimo posible a los
tejidos sanos. El fundamento de la utilización de radionucleídos para
terapéutica se basa en la muerte de las células del tejido patológico, en general
por daño en el ADN.
En la medicina nuclear diagnóstica, con bajísimas dosis, pretendemos
resguardarnos de los efectos estocásticos de las radiaciones ionizantes; en la
Radioterapia Metabólica, empleando altas dosis, deseamos optimizar el efecto
determinístico. Este cambio en el paradigma, intervendrá en los criterios de
selección de los radiofármacos y en las características físicas y químicas que
buscaremos que tengan los mismos.
1- Período de semidesintegración
160
será capaz de entregar la dosis necesaria para lograr el efecto buscado en el
corto lapso de su decaimiento Así como la Radioterapia Externa proporciona
dosis altas fraccionadas, la RTM aporta dosis continuas decrecientes. Esto
implica necesariamente radioisótopos de vidas medias más largas que las
buscadas en las prácticas nucleares diagnósticas.
Los períodos de semidesintegración de un radionucleído útil en RTM deben
ser suficientemente largos como para que el radionucleído llegue al órgano
blanco antes de decaer y suficientemente cortos para que la dosis absorbida en
tejidos sanos sea baja.
2- Tipo de emisión
Las propiedades físicas del núcleo, son fundamentales para la decisión del
empleo terapéutico de un radioisótopo. Tres tipos principales de decaimiento
son útiles para aplicaciones terapéuticas. Estos son los emisores de partículas
beta, emisores de partículas alfa y emisores de electrones Auger.
Los electrones Auger, las partículas alfa y las beta difieren
considerablemente en masa, energía y alcance; estos factores contribuyen
a los diferentes efectos biológicos que ellos producen y sus respectivos
potenciales de uso terapéutico.
Los emisores de partículas β- se han utilizado clásicamente en los
radiofármacos terapéuticos. Estas partículas, de baja transferencia lineal de
energía (LET por la sigla en inglés) , actúan indirectamente a través de la
generación de los radicales libres. El rango o alcance de las partículas β- se
refleja en sus requerimientos de biodistribución, que no son tan restrictivos
como en los emisores de electrones Auger, dado que un radionucleído emisor
β-, aún distribuido inhomogéneamente en un tumor, puede irradiar
uniformemente al mismo.
La respuesta radiobiológica a la radiación depende esencialmente del
alcance de la radiación en los tejidos. Ese alcance puede variar de 2-500
nm para los electrones Auger. Para las partículas alfa el rango es
aproximadamente 40-100 µm. En las partículas beta varía de 0.05-12 mm.
161
Los radionucleídos emisores de partículas α tales como el astato ( 211At) y el
bismuto (212Bi) y de electrones Auger como el indio (111In) están presentes en
muchos de los radiofármacos terapéuticos en desarrollo. En ambos casos se
trata de radiación de alta LET que es más eficiente para matar células
tumorales. Sin embargo, son radiaciones poco penetrantes cuya eficiencia
depende de que los radionucleídos sean transportados a través de la
membrana celular y se localicen en el núcleo o en la proximidad del mismo.
Los Auger son electrones de muy baja energía con alcances subcelulares (µm).
Las partículas alfa, exhiben una elevada transferencia lineal de energía
actuando directamente para destruir targets celulares tales como el ADN. La
respuesta radiobiológica a la radiación depende esencialmente del alcance de
la radiación en los tejidos. Ese alcance puede variar de 2-500 nm para
los electrones Auger. Para las partículas alfa el rango es aproximadamente 40-
100 µm. En las partículas beta varía de 0.05-12 mm.
1- Pureza radioquímica
162
metabólica aspiramos a una estabilidad aún mayor en el radiocompuesto, para
garantizar la entrega de la dosis en el blanco. En la RTM, si el radioisótopo
queda libre, la consecuencia no será una imagen deficiente y con contraste
pobre, sino el daño, eventualmente irreversible, de un tejido sano.
Es por esto que en el caso de los radiofármacos terapéuticos resulta vital
controlar la pureza radioquímica de la preparación ya que los radionucleídos
90
libres tienen un tropismo marcado a distintos órganos: el Y se dirige a hueso,
186 153
el Re a todo el ciuerpo y el Sm a hígado y hueso.
2- Biodistribución
163
1- Aquellos que emiten energía beta (-) baja o intermedia (hasta
aproximadamente 1000 keV) y más del 10% de emisión gama. La ventaja de
los radionucleídos de este grupo es que, dada su emisión gama. Se pueden
ensayar previo al tratamiento, la biodistribución del radiofármaco, utilizando
bajas dosis.
2- Aquellos con una energía máxima beta (-) mayor a 1000 keV y poca
(menor al 10 %) o nada de emisión gama.
131
De los radionucleídos listados en la tabla los más utilizados son el I y el
90
Y. Este último radioisótopo se ha hecho importante debdo a la alta energía de
la partícula beta (-) emitida, su semiperíodo adecuado y su disponibilidad (en
89 90
un reactor nuclear a partir de la reacción Y (n. γ) Y. Debido a que es
inadecuado para tomar imágenes, los datos dem biodistribución se obtienen
111
utilizando In (análogo emisor γ), aunque la cinética del radiofármaco con
111
In no es exactamente igual a la del 90Y.
Los radionucleídos emisores beta (-) que se encuentran en las iniciativas de
188 67 177 188
desarrollo son especialmente el Re, Cu y Lu. El Re se considera el
radionucleído de terapia ideal tanto por sus características físicas como
químicas. En cuanto a su desintegración, su semiperíodo de 17 horas no
requiere la hospitalización de los pacientes luego del tratamiento, la emisión de
partículas beta (-) con energía máxima de 2118 keV lo hace adecuado para
terapia y la emisión de radiación gama de 155 keV (15 %) permiten su
utilización para la obtención de imágenes (para evaluar biodistribución y
188
dosimetría). Asimismo puede producirse a partir de W en un generador y su
164
química es parecida a la del tecnecio, con lo cual se pueden adaptar algunas
metodologias de radiomarcación desarrolladas para el 99mTc.
El tratamiento del dolor en las metástasis óseas ha sido una de las primeras
aplicaciones de los radiofármacos empleados en terapia.
La radioterapia externa ha demostrado ser efectiva en el alivio del dolor
pero su aplicación está limitada al tratamiento localizado o cuando hay pocos
sitios comprometidos con metástasis, dado que un tratamiento extenso produce
efectos adversos. Por otra parte su aplicación en tórax y abdomen se
encuentra limitada debido a la cercanía de órganos altamente sensibles a las
radiaciones que podrían afectarse. (Kowlasky, RJ, 2004)
Las metástasis en el hueso son más frecuentes en los cánceres de mama,
próstata y pulmón. Dado que las metástasis están habitualmente diseminadas,
la radioterapia sistémica con radiofármacos es la mejor elección que provee
165
alivio duradero del dolor y con mínimos efectos adversos; si bien pueden
presentarse alteraciones reversibles de la formula sanguínea.
Para que un radiofármaco terapéutico pueda ser utilizado para el tratamiento
paliativo del dolor óseo producido por metástasis es necesario que posea alta
afinidad por el tejido óseo afectado y permanencia en el mismo. El mecanismo
de localización de los radiofármacos utilizados es inespecífico y está dado por
la adsorción de los mismos en la superficie ósea (en el caso de fosfatos y
fosfonatos) y por el reemplazo de Ca+2 del hueso por cationes divalentes (en el
caso del 89Sr+2).
El mecanismo de acción de todos los radiofármacos que mencionaremos a
continuación está vinculado a su afinidad por el tejido óseo, siendo dicha
afinidad mayor en las regiones con actividad osteoblástica aumentada, como lo
son las zonas circundantes a las metástasis óseas. Merece recalcarse que
donde se concentra el radiofármaco no es en la lesión propiamente dicha, si no
en el recambio óseo aumentado que rodea la metástasis. Dicho sitio puede ser
identificado y localizado por los radiofármacos de diagnóstico mediante un
99m
centellograma realizado con Tc-MDP como se explicó en capítulos
anteriores.
32 32
El P-Fosfato de Sodio (estrictamente se trata de P- ortofosfato de sodio),
fue uno de los primeros agentes empleados para el tratamiento del dolor en las
metástasis óseas. Es una solución incolora de pH 5.0-6,0 que se puede
administrar en forma oral o parenteral. Su efecto se hace notorio entre la
primera y segunda semana post administración. Tiene un alto porcentaje de
efectividad, (entre 60 y 90 %) pero casi inevitablemente produce depresión de
la médula ósea roja. Al estar involucrado en muchos procesos metabólicos (en
particular se incorpora a la estructura del ARN y el ADN), sobre todo en el
sistema hematopoyético, su toxicidad es alta. Por ello, fue paulatinamente
89
reemplazado por el Sr-Cloruro de Estroncio, que con una eficacia similar
respecto al alivio del dolor, provoca menos mielosupresión.
89
El uso de Sr-Cloruro de estroncio (89Sr-SrCl2), se comenzó a difundir a
comienzo de la década de los 90. Se suministra como solución inyectable. Al
momento de la administración los pacientes deben tener un recuento de
166
plaquetas de al menos 60.000/mm3 y de leucocitos de al menos 2400/mm 3, por
la mielotoxicidad. Dado que el efecto tóxico sobre la médula ósea es aditivo al
89
de la quimioterapia se recomienda alejar de la misma la administración del Sr.
La dosis recomendada es de 40 a 60 µCi/kg de peso. No hay evidencia de que
haya una relación dosis-respuesta por encima de ese rango. Aproximadamente
el 70% de la dosis es retenida en el esqueleto mientras que el resto se elimina
por vía renal (2/3) y fecal (1/3). El alivio del dolor ocurre entre la primera y
tercera semana post administración y el efecto persiste entre 4 y 6 meses. La
dosis puede repetirse pero no antes de los 3 meses. Cabe destacar que la
89
emisión gamma del Sr es muy poco abundante (0,009%) por lo cual su
medición en el calibrador de dosis está basada en el efecto bremsstrahlung, y
es muy dependiente de la geometría.
153
El Sm-EDTMP (153Sm-etilendiaminotetrametilenfosfonato) es en la
actualidad el radiofármaco que más se utiliza en Argentina para el alivio del
dolor en las metástasis óseas. Se provee como una solución incolora o ámbar
que se administra en forma intravenosa. Tiene una estabilidad de 48 horas
congelado o de 8 horas al descongelarse. El pH debe estar entre 7,0 y 8,5. La
153
emisión gama de 103 kev del Sm permite obtener imágenes de la
biodistribución del radiofármaco en el paciente. Esta información es útil para
corroborar la localización del fármaco en las metástasis y para los cálculos de
dosimetría interna, práctica esta última que lamentablemente no es habitual en
153
nuestro medio. Dado el corto período de semidesintegración del Sm en
comparación con otros radioisótopos que se emplean en terapia la
administración de este radiofármaco produce una dosis de radiación intensa,
durante un tiempo de irradiación muy corto. Se ha postulado que este factor se
manifiesta en un alivio más rápido del dolor que los otros radiofármacos, y un
daño menor a la médula ósea. El efecto analgésico es comparativamente
menos prolongado que con el 89Sr.
Merecen mencionarse radiofármacos en desarrollo útiles para el alivio del
177 186
dolor en las metástasis óseas, tal es el caso de Lu-EDTMP, Re-HEDP,
188 117m
Re-HEDP y Sn-DTPA. Si bien dichos radiofármacos no se utilizan en la
actualidad, su desarrollo se sustenta en potenciales ventajas respecto a los
167
177
radiofármacos en uso. El Lu-EDTMP “promete” una irradiación más
focalizada en las metástasis ocasionando menos daño al hueso sano. Entre las
186 188
ventajas del Re-HEDP (1-hidroxietiliden-1,1-difosfonato) y del Re-HEDP
se cuenta la facilidad de radiomarcación (el renio marca con facilidad los
fosfonatos) así los cortos períodos de semidesintegración que posibilitarían la
administración de dosis altas y repeticiones frecuentes. Una ventaja adicional
188 188
del Re-HEDP son las características ideales del Re. El uso de estos
radiofármacos aún no se ha difundido en la práctica clínica. En cuanto al
117m
Sn-DTPA, el radioisótopo se obtiene por una reacción de dispersión
117 117m
elástica neutrónica sobre Sn. El Sn, con un semiperíodo de 13,6 días,
se desintegra por transición isomérica emitiendo radiación gama de 159 keV
(86 %) y produciendo electrones Auger (0,6- 24 keV) y de conversión
interna (127- 152 keV). En función de esas energías bajas el alcance
medio en tejidos es de 0,2-0,3 mm, resultando en una relación de dosis entre
hueso y médula ósea que se estima es de 9 a 1. Este aspecto es muy útil a fin
de minimizar el daño a la médula, aportando simultáneamente una alta dosis
de radiación a las metástasis.
168
Análogos de somatostatina
169
asiento de estas patologías). En vista de la limitación en el diagnóstico que
123
imponia la falta de estabilidad del I-octreótido, se logró unir covalentemente
111 111
el octreótido al DTPA, lo cual posibilitó su marcación con In. El In-DTPA-
123
octreótido reemplazó al I-octreótido en los estudios diagnósticos, con la
ventaja de que su principal vía de eliminación es la renal.
Figura 5.1 Estructura de la somatostatina y sus análogos de uso frecuente. Todos los péptidos
son cíclicos a través de los residuos marcados con asteriscos
170
radiofármaco en el cual la diferencia en el carbono terminal se traduce en un
incremento de las características hidrofílicas y en una mayor captación tumoral.
Análogos de noradrenalina
171
Figura 5.2 Vista comparativa de la MIBG, guanetidina y noradrenalina
131
La MIBG puede marcarse con I ó con 123I. Esto la convierte en un trazador
de la captación de aminas simpaticomiméticas que puede utilizarse para
obtener imágenes o tratar tumores derivados de la cresta neural que sean
capaces de producir y almacenar catecolaminas. A los fines diagnósticos, el
123
radionucleído de elección para marcar la MIBG es el I. Su moderada energía
fotónica, su corta vida media y la posibilidad de obtener un SPECT con una
baja dosis de radiación para el paciente (no tiene emisión β -) lo hacen ideal
172
131
para ese propósito. El I es por otra parte el único apto para la terapéutica,
-
por su emisión β y su período de semidesintegración de 8,04 días. En nuestro
131
medio, habitualmente sólo se dispone de I-MIBG tanto para diagnóstico
131
como para tratamiento. Vale comentar que el empleo diagnóstico del I tiene
como ventaja que pueden obtenerse imágenes muy tardías (hasta a la
semana), lo que da mucho más tiempo para que el radiofármaco se concentre
en el sitio en estudio y aumente las posibilidades diagnósticas.
131
La Radioterapia Metabólica con I-MIBG tiene como objetivo destruir y/o
inhibir la secreción de los tumores neuroendócrinos que acumulan MIBG.
Frecuentemente la respuesta terapéutica es sólo parcial pero igual se logra un
éxito objetivable en el frenado de las secreciones anormales y la estabilización
de la enfermedad. Muchas veces estas enfermedades, tal es el caso del
carcinoma medular de tiroides, tienen sobrevidas muy prolongadas (15 a 20
años) las cuales se benefician con un buen efecto antisecretor y la repetición
del tratamiento cada 4 o 5 años. En el tumor carcinoide de intestino con
metástasis hepáticas, enfermedad de complicada sintomatología, el uso del
131
I-MIBG es paliativo logrando la desaparición de la sintomatología por varios
131
meses. En este último caso se está explorando el uso de I-MIBG en
90
combinación con el Y-DOTATOC si el tumor también tiene receptores de
somatostatina.
Asimismo se ha investigado, pero hasta ahora con resultados poco
125
alentadores, el empleo de I-MIBG. La expectativa está centrada en que los
electrones de conversión y Auger, con una baja energía (y una alta
transferencia lineal de energía en la zona celular) servirían para eliminar restos
pequeños con intención curativa.
En todas las prácticas clínicas mencionadas en este apartado es
imprescindible tener en cuenta la interacción con otros fármacos que pueden
alterar la biodistribución de la MIBG. Es muy común que los medicamentos en
cuestión estén presentes en el organismo del paciente, pues tratan muchas
veces perturbaciones asociadas a estos tumores como son la hipertensión o
patologías cardiovasculares, tal es el caso de la reserpina, el labetalol y los
antagonistas del calcio. Otros medicamentos no están directamente
173
relacionados con alteraciones secundarias al tumor pero igualmente son de uso
muy frecuente, como los antidepresivos tricíclicos, o los simpaticomiméticos (la
efedrina).
131
Todos los protocolos de utilización del I-MIBG indican bloquear la tiroides
con lugol (una solución de yodo molecular y yoduro de potasio) previamente a
la administración del radiofármaco de modo de evitar que el radioyodo que
quede libre (por desprendimiento del radiocompuesto) vaya inevitablemente a
dicha glándula endócrina. El fundamento de este procedimiento es que el yodo
estable del lugol satura la capacidad de la tiroides de concentrar ese elemento
y la preserva de irradiarse innecesariamente.
174
Si bien existen numerosos estudios clínicos sobre diferentes anticuerpos
monoclonales radiomarcados para tratamiento de tumores, la mayoría de los
radiobioconjugados “se quedan” en los ensayos clínicos y no llegan a la
población general. El ejemplo mejor establecido de una estrategia de
radioinmunoterapia lo constituye el tratamiento de linfoma no- Hodgkin con
anticuerpos monoclonales radiomarcados.
Los AcMo radiomarcados que se emplean actualmente en RIT o que están
en fases de investigación pueden clasificarse según el blanco contra el que
están dirigidos:
1) Contra receptores específicos que se sobre-expresan en la membrana
de las células tumorales.
El ejemplo más emblemático de este grupo lo constituyen los anticuerpos
monoclonales anti- CD20 para el tratamiento del Linfoma No Hodgkin (LNH). El
CD20 es un antígeno específico de linfocitos B (normales o tumorales). El
fundamento de esta RIT es que el 95 % de las células de un LNH son linfocitos
B. Naturalmente, un efecto colateral de esta RIT es la disminución de los
glóbulos blancos y síntomas febriles por unión del radiofármaco a los linfocitos
B normales.La radioinmunoterapia para LNH se realiza con los radiofármacos
131 90
I-tositumomab (Bexxar®) y el Y-Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin®). Estos
dos anticuerpos anti- CD20 fueron los primeros radiobioconjugados aprobados
para RIT y los resultados han sido muy buenos; probablemente debido a que
los linfomas son muy radiosensibles.
90
Otro ejemplo, aún no aprobado para su uso en la clínica, es el Y-
Epatuzumab, anticuerpo anti- CD22, para el tratamiento del linfoma indolente
agresivo.
2) Contra antígenos específicos asociados al tumor,.
90
Como ejemplo puede mencionarse el Y-Laberuzumab, anticuerpo anti-
antígeno carcino embrionario (CEA) para el tratamiento de tumores sólidos
metastáticos inoperables. Este radiofármaco aún no está aprobado para su uso
clínico.
La farmacocinética lenta y la baja relación tumor/tejido sano que se obtiene
en el empleo de los AcMo puede mejorarse con el sistema de RIT en tres
175
pasos, también llamado de avidina-biotina. La avidina, una proteína tetramérica
grande (con un peso molecular de 65.000 Da) es capaz de unir cuatro
moléculas de biotina ( de peso molecular 244 Da) con altísima afinidad. El
fundamento de esta estrategia es llegar a la lesión con un anticuerpo
monoclonal específico unido a biotina, administrar luego avidina (que se une
con alta afinidad a biotina, es decir, al sitio de la lesión) y finalmente administrar
el radionucleído emisor β- unido a biotina, de modo que también se una a la
avidina localizada en la lesión.
El esquema de la RIT basada en el sistema avidina- biotina consiste en la
administración separada de 3 productos. El primer día se administra el AcMo
biotinilado, específico contra el antígeno que se expresa en la lesión que se
quiere tratar. El segundo día se administra avidina y el tercer día se aplica el
90
conjugado Y-DOTA-biotina cuya administración puede ser intravenosa o
locorregional mediante un catéter colocado en la cavidad quirúrgica resecada.
Comercialmente el sistema se conoce como PAGRIT®. El blanco en el que
principalmente se ha aplicado es la molécula de matriz extracelular tenascina
sobreexpresada en gliomas de alto grado.
La técnica de avidina- biotina, mejora significativamente el rendimiento de la
radioinmunoterapia. Además de aumentar notoriamente la relación
tumor/fondo, incrementa la dosis entregada al tumor ya que cada molécula de
90
avidina puede unir más de un conjugado Y-DOTA-biotina. Asimismo, la rápida
farmacocinética de la biotina radiomarcada disminuye la dosis en los órganos
90
no blanco (se pueden administrar altas dosis de Y sin producir radiotoxicidad
medular significativa).
Aun en fase de estudios clínicos hay un nuevo derivado de la biotina
90 177
conjugado con DOTA llamado r-BHD radiomarcado con Y y Lu que se
empleó en pacientes con melanoma metastático. También se ensayan
188
derivados de la biotina marcados con Re, pero tienen menor estabilidad y se
eliminación es hepatobiliar características que limitarían su utilización a
aplicaciones locoregionales.
176
Tratamiento de hepatocarcinoma
177
también llamada Radioterapia Interna Selectiva (la sigla en inglés es SIRT) es
más bien una forma de braquiterapia intraarterial. La mayor eficacia ha sido
comprobada en el hepatocarcinoma pero se están desarrollando numerosos
trabajos que buscan probar el método en tumores metastáticos.
90
Las características de emisión del Y son casi ideales para la Radioterapia
90
Interna Selectiva del hígado. El Y tiene un bajo poder de penetración (su
rango medio, en tejidos, es de 2,5 mm) y correctamente depositado hace que la
mayor parte de la radiación emitida actúe en el tejido tumoral y de modo
reducido en el tejido hepático normal adyacente. Por este procedimiento se
pueden administrar dosis locales extremadamente altas, entre 100 y 1000 Gy.
El sistema mesentérico y el lecho arterial hepático tienen variaciones
considerables. Es por esa razón que antes de proceder a la radioembolización
del lecho tumoral es imprescindible realizar dos estudios: una angiografía y un
99m
simulacro de terapia con Tc-MAA. .La utilidad y el detalle de estos
procedimientos se comentan a continuación.
La angiografía se establece la anatomía arterial del hígado y debe ser
realizada con una cateterización selectiva del sitio.
99m
Los macroagregados de albúmina marcados con Tc (utilizados
clásicamente para evaluar perfusión pulmonar) tienen un tamaño similar al de
las microesferas. El simulacro de terapia se realiza inyectando el radiofármaco
99m
Tc-MAA a través del catéter colocado en la misma posición desde la que se
99m
piensa infundir las microesferas. Esta gamagrafía con Tc-MAA permite:
a) Detectar la implantación accidental en el área duodeno pancreática. La
propagación no deseada de las microesferas hacia otros sitios viscerales
extrahepáticos, como estómago, duodeno o páncreas puede llevar a un grave
daño por radiación incluyendo posible perforación y pancreatitis, entre otros.
Para evitar la propagación distópica, en ocasiones se tiene que llevar a cabo
una embolización (previa) de arterias como la gastroduodenal, la hepática
derecha, ramas pancreático duodenales o la cística.
b) Estimar qué cantidad del radiofármaco pasa a través del hígado y llega a
los pulmones. Se llama cortocircuito o shunt arteriovenoso hepático- pulmonar
a la fracción de radiofármaco inyectado en la arteria hepática que llega a la
178
vena pulmonar. Un shunt arteriovenoso hepático- pulmonar mayor de 20 % es
una contraindicación absoluta para el procedimiento. Si el porcentaje del shunt
es >10%, la dosis a administrar deberá reducirse entre un 20 y 40%.
99m
c) Estudiar la distribución relativa de los Tc-MAA (y por lo tanto de las
microesferas) entre el tumor y el tejido hepático no tumoral.
La dosis a administrar en la radioembolización puede calcularse en base a
tres modelos: el empírico, el de superficie corporal y el de partición.
El modelo empírico parte de tomar como válidos los márgenes de seguridad
de dosis que se han publicado en la literatura, que podrían resumirse así: se
administran 2,0, 2,5 ó 3,0 GBq según el porcentaje del hígado afectado por el
tumor sea éste, menor al 25%, entre un 25 y 50% o más del 50%
respectivamente.
El método de la superficie corporal es el que se emplea con mayor
frecuencia. La dosis a administrar se calcula en función de la superficie
corporal y la extensión del tumor dentro del hígado según la siguiente fórmula :
Dosis en GBq= (Sup Corp – 0,2) + (%hígado afectado/100)
En la práctica, y con esta fórmula, los pacientes reciben entre 1,3 y 2,5 GBq
de 90Y para una irradiación hepática total
En el método basado en el modelo de partición, la dosis se decide en
función de no exceder las dosis seguras para el hígado normal y el pulmón.
Para poder calcular con mínima rigurosidad, el método sólo puede aplicarse en
los casos en que la masa tumoral ocupa un área bien delimitada como ocurre
en el hepatocarcinoma; en general quedan excluidas las metástasis que suelen
ser múltiples y diseminadas.
Sobrepasa el objetivo de este libro abordar el tema de la dosimetía interna,
pero la descripción de los métodos precedentes, ameritan un comentario al
respecto.
Todas las aplicaciones con radioisótopos fueron evolucionando de prácticas
rudimentarias originales a las técnicas avanzadas actuales. Sin embargo, en el
terreno de las radioterapias metabólicas, aún se continúa con usos cada vez
más insostenibles. Es habitual que las dosis de radioisótopos administradas en
terapéutica sean estándar. Con obvias variaciones según el contexto clínico, el
179
cálculo de la dosis es para un paciente promedio. Es ilustrativo comparar esta
forma de utilizar la radioterapia metabólica con la planificación y cálculo de
dosis de la radioterapia externa. Consentir utilizar dosis estándar, es
equivalente a emplear en radioterapia externa haces de idéntica geometría y
tiempos de exposición iguales en pacientes diferentes.
La dosimetría interna ha ido evolucionando, desde los originales cálculos de
dosis de un radioisótopo que suponían un individuo promedio, a la actual
aspiración de una dosimetría que implique un cálculo de dosis específico para
cada paciente. Esta evolución transitó varias etapas, comenzando y
orientándose con las normativas y protocolos recopilados en el “MIRD
Committee” (sigla en inglés de Medical Internal Radiation Dose); aparecieron
los fantomas antropomórficos físicos, con insertos simulando órganos: luego
con los avances en informática, los fantomas computacionales, basados en
software que remeda al fantoma antropomórfico. Más recientemente aparecen
los “voxel” donde el fantoma computacional se sustenta en datos morfológicos
específicos de un paciente, provenientes de una Tomografía Axial Computada
o una Resonancia Magnética. Y finalmente síntesis diversas de los fantomas
descriptos, a los que se denomina híbridos.
El manejo de estos programas y su comprensión en profundidad que permita
adaptarlos a las necesidades de un Servicio en particular, excede la formación
del médico. Este nuevo espacio requiere del Físico Médico. En nuestro país, la
Dosimetría Interna personalizada en las radioterapias metabólicas aún no se ha
difundido. Los cálculos dosimétricos forman parte de las recomendaciones de
trabajo, pero no aparecen explícitamente en las normativas obligatorias. Es
todavía un terreno que hay que transitar, y buscar formas prácticas y
asequibles de realizarla.
Sinovectomía radioisotópica
180
Se denomina membrana sinovial o sinovial, al tejido conectivo que cubre por
dentro las articulaciones móviles. Las células que forman la membrana sinovial
son los sinoviocitos cuya principal función es producir el líquido sinovial que
lubrica y posibilita el movimiento de los huesos articulados. Una población de
los sinoviocitos, similares a los macrófagos, tienen además la capacidad de
eliminar restos celulares y tisulares de la cavidad articular mediante fagocitosis.
La sinovitis es el proceso inflamatorio que afecta a la membrana sinovial,
habitualmente como parte de enfermedades reumáticas inflamatorias (artritis
reumatoidea, artropatía psoriásica, espondilitis anquilosante) o como parte de
otras patologías (depósito de microcristales, artrosis, infecciones, etc). La
sinovitis, provoca el engrosamiento y la tumefacción sinovial, y en
consecuencia dolor, tumefacción e inmovilidad de la articulación.
Además de los tratamientos sistémicos, suelen emplearse procedimientos
locales para tratar la sinovitis, como el lavado de la articulación con suero
salino (de dudosa eficacia), la inyección local del corticoides y la inyección de
agentes químicos como el ácido ósmico o metrotexato, que provocan una
sinoviólisis química. También existe el tratamiento quirúrgico llamado
sinovectomía a cielo abierto.
Una alternativa a los tratamientos locales es la Sinovectomía Radioisotópica,
(SR) también llamada Sinoviortesis Radioisotópica. Consiste en la inyección
intraarticular de una suspensión coloidal de partículas marcadas con un
radioisótopo. El objetivo es ejercer un efecto local sobre la membrana sinovial
que inhiba el proceso inflamatorio. Esto disminuiría el dolor y la tumefacción,
mejorando la movilidad articular. Obviamente se intenta respetar el cartílago y
el hueso adyacente.
El procedimiento y el concepto en que se fundamenta no son nuevos. Se
describió por primera vez en los años 50. En estas décadas se fueron
198 224 32 153
empleando distintos radioisótopos, entre ellos Au, Ra, P y Sm.
Actualmente es utilizan 90Y, 169Er y 186Re.
Las características ideales para los radiofármacos empleados en la SR se
resumen a continuación:
181
- Se prefiere emisores β; cuya energía sea suficiente para penetrar y
destruir la membrana sinovial pero no tan grande como para dañar el cartílago,
el hueso o la piel adyacentes.
- El radioisótopo debe estar unido a partículas lo suficientemente
pequeñas para ser fagocitadas por los sinoviocitos, pero no tan diminutas como
para poder migrar fuera de la articulación. El tamaño ideal es 5 a 19 µm.
- Las partículas deben ser biodegradables; si no, al ser fagocitadas
permanecerían como un cuerpo extraño y promoverían la formación de tejido
de granulación, causando un efecto contrario al buscado.
- La elección del nucleído debe tener en cuenta el espesor medio de la
membrana sinovial y el tamaño de la articulación que se va a tratar.
90
De los radioisótopos que se utilizan actualmente, los coloides con Y se
emplean en la rodilla. En las articulaciones medianas (cadera, hombro,
186 169
muñeca, tobillos) se prefiere el sulfuro coloidal con Re. El citrato de Er se
utiliza en articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas, metatarsofalángicas,
interfalángicas). Las características de los mencionados radiofármacos se
resumen en la Tabla 5.2 .
90 186 169
Radioisótopos Y Re Er
Emisión β βyγ β
182
Se emplean en general dosis y volúmenes estándar, dependiendo del
radioisótopo y la articulación. Existen varias guías de procedimiento,
internacionalmente aceptadas. A modo de referencia, podemos resumir que:
90
en la rodilla se emplean los coloides de Y con una actividad
aproximada de 5mCi
el sulfuro coloidal con 186Re ajusta su dosis entre 2 y 5 mCi y su volumen
de 1 a 3 ml, según se inyecte en cadera, hombro, codo, muñeca o tobillo.
169
el citrato de Er varía su dosis entre 20 y 40 mCi y su volumen entre 1
y 0,5 ml, según se inyecte en articulaciones metacarpo y metatarso falángicas,
o interfalángicas.
Al concluir el procedimiento es muy frecuente realizar un centellograma para
valorar la distribución del radionucleído en la articulación. Esto es posible con el
186 90
Re que tiene también una emisión gama. En el caso del Y que es un
emisor β- puro, se logra una imagen gammagráfica inyectando con la misma
aguja con que se introdujo en la cavidad articular, una mínima actividad de
99m
Tc-sulfuro coloidal.
183
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Informa Healthcare USA, Inc.
186
Stabin, M G. et al. (2008). En Michael G. Stabin,PhD “Fundamentals of Nuclear
Medicine Dosimetry” , New York, 2008 Springer Science
187
LOS AUTORES
188
Libros de Cátedra
ISBN 978-950-34-1229-9
FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
ESCUELA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
Introducción
Desarrollo:
Conclusión
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La Medicina Nuclear es un método de diagnóstico por imágenes "in vivo", que resulta de
aprovechar la radiación gamma que emiten ciertos radiofármacos, que se introducen en
el paciente en forma oral o intravenosa, y que son captadas por equipos especiales para
tal fin.
Los radiofármacos se obtienen agregándole a un isótopo típico (Tc, Ga, I131,I123,I125 Tl201 )
un fármaco determinado por la necesidades de cada estudio.
Esta información es almacenada en computadoras, pudiendo ser transformada en
imágenes y ser procesada.
A diferencia de otras metodologías utilizadas en Diagnóstico por Imágenes en
las cuales se obtiene solamente información anatómica , la Medicina Nuclear logra
adquirir imágenes con un patrón de distribución fisiológicas combinando la utilización de
los radiofármacos y la Cámara Gamma.
Dependiendo del radiofármaco utilizado, se logra visualizar la vía metabólica
a estudiar. Así, se cuenta con la posibilidad de ver los procesos fisiológicos y
evaluar su normalidad o patología.
Es de destacar que, en ciertas patologías, los cambios fisiológicos toman tiempo en
generar lesiones anatómicas perceptibles por las técnicas de diagnóstico no
radioisotópicas, si es que en algún momento lo hacen. La Medicina Nuclear, en cambio,
evidencia los mismos desde sus primeros estadios.
Así la medicina Nuclear cuenta con una técnica de imágenes útil para diagnosticar
distintas patologías de una gran variedad de órganos.
En sus comienzos, se orientó el estudio hacia la Endocrinología y en particular
al estudio de la Glándula Tiroides. Actualmente el campo de acción ha involucrado a casi
la totalidad de los órganos y tejidos.
Por trabajar con material radioactivo, el servicio de Medicina Nuclear debe contar con:
Un cuarto caliente donde se lo recibe, se fracciona, se marca, se prepara la
inyección y se generan residuos plomados.
Una sala de inyecciones (los residuos deben ir al cuarto caliente).
Una sala de espera para inyectados y otra para los no inyectados.
Un lugar donde los técnicos operan las computadoras.
Habitaciones con los equipos para los estudios
RESEÑA HISTÓRICA
La captación tiroidea con radioisótopos fue utilizada por primera vez por Hamilton en 1938, 1939 y
1940 realizando un amplio estudio en sujetos normales y en pacientes con diferentes tipos de
bocio. Supuso un gran avance para el conocimiento del metabolismo hormonal y de la
fisiopatologia de las múltiples enfermedades tiroideas. Durante décadas y gracias a estas técnicas
la tiroides ha sido la glándula de secreción interna que ha atraído a un mayor número de
investigadores cuyo resultado ha sido un mejor y más profundo conocimiento de la misma.
El desarrollo de la gammacámara de Anger antes de 1958 junto con el perfeccionamiento
de los gammagráficos lineales, y la introducción del 99mTc dio un gran impulso al estudio
morfofuncional tiroideo.
En 1956 con el descubrimiento accidental de las técnicas de radioinmunoanálisis y la
utilización de los contadores de centelleo de pozo, se pusieron las bases definitivas para
adquirir los conocimientos actuales al permitir la dosificación exacta de las hormonas y
demás sustancias relacionadas con la tiroides.
La utilización de los radioisótopos en medicina, contribuyó de una manera decisiva al
conocimiento de las síntesis intratiroideas y de la fisiopatologia de las diferentes
afecciones de la glándula.
Los isótopos de iodo, miden de una forma directa la función tiroidea al tener idénticas
propiedades químicas que el iodo estable (I-127). Esto ha permitido el estudio de todas
las fases del metabolismo intratiroideo, desde el transporte a la liberación hormonal.
El trabajo del técnico es de relevante importancia en el servicio pues debe conocer muy
bien los radiofármacos a utilizar y las medidas de protección a utilizar, saber como operar
las computadoras, las posiciones de los pacientes para realizar los estudios, las
indicaciones que en cada caso debe impartir, etc. Como de esto y otras cosas más, que
en adelante iremos viendo, depende que resulte una buena imagen para que el médico
pueda diagnosticar, entonces digo que mi trabajo se basará en resaltar en los "Estudios
de Tiroides en Medicina Nuclear" el trabajo del técnico.
.
Metabolismo del Iodo:
El iodo es fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosíntesis de las
hormonas secretadas por la glándula. La fuente de Iodo del organismo depende
únicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mínima es de 100 ug/día).
El iodo se absorbe en el intestino delgado proximal . Una vez absorbido, el ioduro, a su
paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón, tiroides, células gástricas y
salivares.
La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente por el riñón.
Hormono-síntesis tiroidea
Autorregulación de la tiroides
CAPTACIÓN DE IODO
CENTELLOGRAFÍA DE TIROIDES
De gran valor en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas, ya que informa del estado
anatomo-morfo-funcional de toda y/o parte de la glándula, permitiendo diferenciar
alteraciones selectivas o difusas, demostrando su naturaleza hipo, eu, o hiperfijante.
Proporciona información única en el diagnóstico de múltiples afecciones tiroideas, como
ectopías, prolongaciones endotoracicas e incluso localizaciones distales (ovario, etc.).
Permite también diferenciar los bocios difusos, mono y multinodulares.
Está basada en la capacidad de las células tiroideas de acumular algunos radioisótopos,
emisores de radiación gamma que es detectada por los equipos adecuados (escáner
lineal ó gammacámara), representando una imagen que valora la capacidad funcional
tiroidea
Aplicaciones clínicas
En la tiroides normal aparecen los 2 lóbulos tiroideos unidos por el itsmo frecuentemente
el lóbulo derecho es mayor al lóbulo izquierdo.
En hiperplasia difusa, como la tiroides aumenta de volumen en forma uniforme se nota
engrosamiento global de la glándula, la distribución del trazador es uniforme.
A veces la tiroides puede formarse en la parte posterior de la lengua " Tiroides lingual"
Nódulos
En general los nódulos son palpables, depende de su tamaño. Por gammagrafía se puede
ver como un área de menor actividad "Nódulo frío": pueden ser solitarios ó múltiples.
Si captan más trazador que el tejido tiroideo, entonces son nódulos calientes, la
gammagrafía no nos permite ver el interior de los nódulos para saber si son quísticos ó
sólidos, ni su tamaño, pero sí si son funcionantes o no.
RASTREO CORPORAL POST-QUIRÚRGICO
N=No*e-µt
Efecto fotoeléctrico
El lugar libre dejado en su capa por el electrón emitido, es ocupado por otro procedente
de una capa exterior con mayor energía, emitiéndose la diferencia en forma de radiación
electromagnética difusa.
La emisión electrónica así producida sale proyectada en un ángulo que depende de la
energía del haz incidente, tendiendo a ser perpendicular a éste cuando la energía es baja
y se alinea con éste cuando es alta. Las sucesivas interacciones de los fotoelectrones con
otros átomos da lugar a ionizaciones y radiación de frenado difusa. El efecto fotoeléctrico
se producirá cuando la energía del fotón incidente sea algo superior a la energía de
ionización de cada capa.
Si representamos la relación entre el coeficiente de atenuación másico por efecto
fotoeléctrico y el valor de la energía incidente obtenemos una gráfica descendente que
muestra como la probabilidad de interacción decrece al aumentar las energías, debido a
que con altas energías incidentes la interacción es más frecuente en las capas de mayor
energía de ligadura, que tienen menos electrones.
Podemos concluir que la atenuación por efecto fotoeléctrico es máxima a bajas energías,
aunque a una energía dada, varía para cada material absorbente.
Efecto Compton
MAGNITUDES
Es el equipo más simple usado en Medicina Nuclear.Es utilizado para medir la captación
de un determinado radiofarmaco por parte de un órgano, ya sea de forma total o relativa.
Consta de :
Cristal de centelleo (es un cristal de INa (Tl))
Componentes electrónicos: tubo fotomultiplicador, preamplificador, amplificador,
selector de señal, analizador multicanal, contador.
Colimador de un solo agujero
Cámara Gamma
COLIMADORES:
El colimador generalmente más usado es el de agujeros paralelos. Está formado por un
gran número de pequeños agujeros separados por finos tabiques de plomo (septa) que
son paralelos entre sí y generalmente perpendiculares a la cara del cristal.El diseño de un
colimador es siempre un compromiso entre la resolución, la sensibilidad y la energía
máxima que puede usarse con el mismo.Mientras mayor sea el diámetro del agujero,
mejor será la sensibilidad pero menor la resolución.
Los parámetros que determinan la resolución y la sensibilidad de un colimador de
agujeros paralelos son: el diámetro del agujero (D), la longitud (L), el grosor de los septas
(T), la distancia de la fuente desde el colimador (H) y la forma del agujero.
Agujero
septas
(L)
(D)
(T)
(H)
fuente
R ©= D* (L+H)
L
Valores mayores de R © significan peor resolución, R© se vuelve mayor si se aumenta el
diámetro del agujero D o si se disminuye la longitud del agujero L. También la resolución
empeora si se aumenta la distancia colimador paciente, H, lo que destaca que el
colimador debe estar lo más cerca posible del paciente.
La sensibilidad de un colimador, es decir, la fracción de rayos gamma que pasan por el
colimador, es proporcionada por:
S= C*D4
(L*(D+T))2
Donde S es la sensibilidad del colimador
C es una constante determinada por la forma del agujero.
D es el diámetro del agujero
L es la longitud del agujero
T el grosor del plomo de los tabiques (plomo entre los agujeros)
El grosor T de los tabiques de plomo es determinado por la mayor energía gamma que
será detectada, por el colimador. A mayor energía se requiere mayor grosor de plomo
para absorber los rayos gamma, con ello mayor grosor de las septas. El grosor varía
desde 0,2 mm para radionucleídos de baja energía tales como el 99mTc , hasta
aproximadamente 1,5 a 2 mm para una energía de 367 KwV del 131I y otros isótopos con
energías mayores a 400 KeV.
Valores mayores de sensibilidad significan mejor sensibilidad. Por eso la sensibilidad
puede mejorarse con el aumento del diámetro del agujero y la disminución de la longitud
del agujero, sin embargo se empeorará la resolución. La sensibilidad puede mejorarse un
poco sin afectar a la resolución por medio de agujeros cuadrados o hexagonales por tener
una C mayor. La sensibilidad no cambia mientras se aleja la fuente del colimador.
Importante: la posición en que coloque el colimador determinará si la imagen que toma es
buena, o si la falta de resolución hará difícil o casi imposible para el médico, interpretarla
correctamente.
El intercambio entre resolución y sensibilidad se resume en la siguiente tabla
Clasificación:
Según la Energía: (acá lo importante es la longitud de las septas)
Según: resolución
ALTA SENSIBILIDAD (AS / HS): Son colimadores con pocas septas y cortas. Esto les
permite captar mayor cantidad de información a expensas de una peor resolución.
TODO PROPÓSITO (TP / LEAP, GAP): Es un colimador que tiene una relación de
compromiso entre sensibilidad y resolución. Es uno de los más utilizados. Se usa
generalmente para ESTUDIOS DINÁMICOS y de baja resolución.
ALTA RESOLUCIÓN (AR / HR): Estos tienen más septas, o son más largas. De esta
manera, precisan la ubicación del evento radioactivo. Así la imagen posee mayor
definición (mayor resolución), y para esto descarta gran cantidad de eventos, aumentando
el tiempo de adquisición(menor sensibilidad) Estos son los más utilizados para
ESTUDIOS ESTÁTICOS.
ULTRA ALTA RESOLUCIÓN (UAR / UHR): Aquí las septas se encuentran aún más
juntas o son más largas. Suele utilizarse cuando no se dispone de un equipo tomográfico
y/o de un Pinhole para resolver áreas pequeñas o estructuras muy cercanas entre sí.
También son muy utilizados en SPECT.
CRISTAL
Los rayos gamma que pasan por el colimador se encuentran luego el cristal de INa(Tl). La
función principal del cristal es convertir los rayos gamma en luz.
Para que el cristal emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de
impurezas de Talio al cristal de INa, sin esto no produciría luz y, por lo tanto el cristal no
sería usado en las cámaras gamma. Estos cristales se usan casi exclusivamente en las
cámaras gamma por las siguientes razones:
Los cristales de INa(Tl) son muy eficaces para energías típicas (por ejemplo, 140 keV
para 99mTc) que se usan para obtener imágenes en medicina nuclear, es decir convierten
en luz un gran porcentaje de los rayos gamma que alcanzan el detector.Poseen una
elevada salida de luz que ayuda a determinar en forma precisa la energía y la posición de
la interacción del rayo gamma en el cristal.La luz que produce el cristal puede ser también
detectada con facilidad por los tubos fotomultiplicadores. Son generalmente de 6,3 mm. a
16 mm de espesor. Cuanto más grueso es el cristal, más eficaz será la detección de los
rayos gamma y, en consecuencia, la sensibilidad, particularmente en los casos de
energías más altas de rayos gamma, pero empeorará la resolución.
Los cristales pueden ser circulares como rectangulares con tamaños que van desde
diámetros de alrededor de 15 cm. ( para cámaras de campo visual reducido) hasta más
de 50 cm. para cámaras de campo visual grande, por lo tanto el cristal es un disco grande
pero delgado lo que hace que sea muy fácil de dañar, ya sea por impacto mecánico como
por un rápido cambio de temperatura. El cristal es también higroscópico lo que significa
que absorbe agua fácilmente. Cualquier humedad que sea absorbida lo volverá amarillo y
disminuirá su eficacia. Por eso es que se encuentra encapsulado en una cápsula de
aluminio y sellado por una lámina de vidrio al costado, a la que se acoplan los tubos
fotomultiplicadores.
Por lo tanto, para el técnico, es muy importante tomar éstas precauciones:
Siempre que sea posible, dejarlo acoplado al detector.
Si el colimador debe quitarse, para control de calidad, por ejemplo, cubrirlo con otra
tapa protectora para evitar golpes o que algo caiga sobre él.
Evitar grandes cambios de temperatura en el cuarto de la cámara gamma y siempre
que pueda, dejarlo colocado.
Evitar la contaminación del cristal. Aunque esto no daña el cristal, inutiliza la cámara
gamma por uno o más días, hasta que la contaminación haya decaído.
Evitar la limpieza del cristal, puesto que los soluciones que pueden ser utilizadas
podrían causa cambios de temperatura y causar la rotura.
TUBOS FOTOMULTIPLICADORES
Determinación de energía.
Principio Anger
y+
2
22
x- x+
y-
El diagrama ilustra un sistema de coordenadas típico para una cámara gamma (±X y
±Y)y se muestra un punto (4,2) con un valor de posición en X de +4 y en y de +2 esto me
daría la posición en el detector.
Discriminación de Energia.
RESOLUCIÓN ESPACIAl: Es la distancia mínima necesaria entre dos puntos para que esos
dos puntos sean reconocidos como independientes. Este parámetro depende de la
resolución intrínseca de la cámara, de la resolución del colimador, y en caso de SPECT
del algoritmo y del filtro de reconstrucción cuando se mantiene una alineación correcta. Su
valor límite es entre 8-18 mm, cuando la resolución intrínseca es del orden de 4-5 mm.
TIEMPO MUERTO: Es el parámetro que se refiere al tiempo mínimo que debe pasar entre
dos eventos para que estos sean identificados independientemente. Esto se debe a la
refractariedad del cristal (necesita 10-8 seg. para reexitarse) y la recuperación de los
PMTs.
CONTADORES DE POZO
Sirven para medir la actividad existente en una muestra biológica y se utiizan en las
pruebas de diagnóstico nuclear in vitro. Los contadors de pozo gamma constan de
un sistema idéntico al de un equipo de contaje externo, ya descripto, en el que existe un
orificio en su cristal de INa(Tl) con objeto de colocar un tubo con la muestra a medir lo
más próximo al centro del cristal. Un parámetro de calidad a tener en cuenta en éstos
equipos es la eficiencia total, compuesta por eficiencia intrínseca y eficiencia geométrica.
Depende del tamaño del cristal y de su coeficiente de atenuación lineal. Cuando nos
referimos únicamente al contaje en un fotopico determinado la efic. Intrinseca resultante
se denomina eficiencia del fotopico.
Disminuye con la distancia entre la muestra y la superficie del cristal y aumenta con el
volúmen eficaz del mismo.Por ello el cristal debe ser losuficientemente grande y la
muestra colocada lo mas cerca de su centro y en contacto con la superficie
detectora..También disminuye con el tamaño de la muestra, por lo que es aconsejable
usar muestras de 1 ml. ó menores.
En los equipos sólo se escapa del volúmen sensible una pequeña fracción de radiación
por lo que la eficiencia geométrica es mayor del 95%.Las dimensiones del cristal suelen
ser habitualmente de 1,75 pulgadas de diametro por 2 de altura con un orificio de 0,75
pulgadas de diámetro por 1,5 de profundidad. Para alta energías se usan cristales de 3*3
pulgadas.
ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
0 1 2 3 4 5 6 7
Un byte está formado por 8 bits .
Un único bit sólo puede representar dos elementos diferentes de información (0 ó 1).
Un byte puede almacenar 2n ó 256 elementos diferentes de información, cada uno con un
patrón único de 8 bits.
La computadora puede agrupar dos ó más bytes para formar una entidad llamada word.
El numero de bytes por word varía según el tipo de computadora ; existen algunas de 16 y
32 bits: las primeras con 16 bits (2 bytes) por word mientras que en las segundas un word
está constituido por 4 bytes.
En general el mayor entero que puede almacenarse en n bits es 2n-1.
Las cuentas registradas por una cámara gamma pueden ser almacenadas en la memoria
de una computadora en un byte ( limitando el máximo valor a 255 ) o podía ocupar un
word (con un valor máximo de 65.535)..Para una adquisición normalmente se necesitará
el modo word dado que es habitual que se registren más de 255 cuentas en alguna parte
de la imagen, aunque suele ser suficiente para imágenes dinámicas rápidas en la que la
información se adquiere durante un tiempo corto.
Función:
Una computadora de medicina nuclear recoge y almacena informaciónde la cámara
gamma, luego procesa esta informacion y presenta los resultados en una pantalla o un
dispositivo de impresión.
Los componentes básicos incluyen:
Unidad Central de Procesamiento (CPU) para procesar los datos.
Memoria de acceso aleatorio (RAM) que contiene programas y datos sobre los que
operan.
Dispositivos como discos y/o cintas para almacenamiento permanente de datos y
programas.
Una pantalla, teclado y mouse que permiten la interaccion entre el usuario y la
computadora y la visualizacion de datos del paciente.
Dispositivo de impresión.
Interfase con la cámara gamma que permite a la computadora recolectar datos de ésta
para formar la imagen..
La interfase con la cámara gamma.
La cámara gamma produce 3 señales de voltaje simultáneamente cada vez que detecta
un centelleo dentro del rango energético aceptable.Estas son las señales X,Y,Z. Las dos
primeras representan las coordenadas donde ocurrió el evento y la última simplemente
indica que ha sido detectado un centelleo válido.
Superficie del detector de la cámara gamma ( o pantalla del osciloscopio/Monitor de la
computadora)
El voltaje X es proporcional a la posición del evento en la dirección X
El voltaje Y es proporcional a la posición del evento en la dirección Y
La señal Z normalmente es 0, pero es 1 si el centelleo ocurre dentro de la ventana de
energía.
La computadora digital como dispositivo de adquisición de imágenes en medicina nuclear
necesitó un dispositivo especial para actuar como interfase entre la cámara gamma
analógica y la computadora.Es decir que hay que interponer una interfase que pueda
convertir los voltajes analógicos producidos por la cámara gamma en magnitudes digitales
que la computadora pueda comprender.
Esto es realizado por lo que se denomina interfase de la cámara gamma, un conversor
analógico - digital.
¿Cómo usa la computadora la salida del par de coordenadas digitales de la interfase de la
cámara gamma para formar una imagen?
Consideraremos primero la adquisición de una única imagen. A esto se lo denomina
adquisición en modo estático. Antes de la adquisición el operador seleccionará el
tamaño de la matriz necesario, decidirá si a cada elemento de la matriz se le asignará un
pyte o un word, y definirá el criterio para determinar la adquisición. Supongamos que elige
una matriz de 128 x 128 byte, y que eligiera terminar el estudip después de un minuto,
entonces la computadora configura una matriz de 128 x 128 byte en la memoria y asigna
a cada byte un valor 0. Esta matriz incluye la totalidad del campo visual de la cámara. La
interfase de la cámara automáticamente producirá coordenadas en el rango de 0 a 127.
Suponemos que la coordenada (0,0) corresponde al ángulo inferior izquierdo de la matriz
y que la coordenada (127,127) al ángulo superior derecho. Cada par de coordenadas que
emergen de la interffase de la cámara gamma corresponderá a un elemento de la matriz.
Cada vez que un par de coordenadas emerge de la interfase, el evento correspondiente
se registra mediante el aumento del valor contenido en dicho pixel.
La elección de asignar un byte o un word a cada pixel condiciona el máximo numero de
cuentas que pueden registrarse en un elemento cualquiera de la matriz, como ya vimos
un byte almacena 255 cuentas y un word hasta 65.535 cuentas . Es decir que siempre
que las cuentas de un elemento de la matriz esceda el número de 255, debe usarse el
modo word en vez del modo byte.
¿Cómo sabemos que el tamaño de matriz elegido es el adecuado? Para asegurar que no
perdemos resolucion, la distancia entre los centros de dos pixeles
adyacentes(equivalente al tamaño del pixel) debe ser la más pequeña que la mitad de la
resolución o ancho a mitad de altura (FWHM). Si es meyor que éste valor entonces no
podremos preservar la resolución y perderemos información que puede ser iimportante
para el diagnostico, la que no se quiere es que la imagen digital sea peor que la original;
sin embargo si el tamaño del pixel es más pequeño que la mitad de la resolución no se
obtendrá información adicional; la imagen puede verse más linda dado que los ixeles son
más pequeños, pero no se obtiene información adicional al utilizar matrices más grandes.
Esto es importante.
Por ejemplo: si la resolución de la cámara (FWHM) es 8 mm. esto significa que podemos
distinguir dos fuentes puntuales separadas por dicha distancia.Para preservar esta
informacion en una imagen digital necesitamos tener 2 pixeles por FWHM.( es decir un
pixel menor de 4mm.). Si el tamaño de cámara es de 400 mm. entonces necesitaremos
un tamaño de matriz de al menos 400/4= 100 pixeles de ancho( es decir el tamaño de la
matriz es igual al tamaño del detector dividiso por el tamaño del pixel). Por lo tanto en este
caso deberíamos usar un tamaño de matriz de 128 x 128, dado que 128 es mayor que
100. Si elegiéramos 64x64 el tamaño del pixel sería mayor de 4 mm. y en consecuencia
perderíamos resolución.
Adquisición dinámica
En el caso de los estudios dinámicos, se adquiere una serie de imágenes a una
frecuencia predeterminada y durante cierto período total (por ej.; una imagen cada 10 s
durante 600s)La computadora prepara dos matrices separadamente en la memoria,
cuando comienza la adquisición, los eventos se almacenan en la primer matriz, ni bien
termina el tiempo de la primer imagen la computadora cambia a la segunda matriz,
mientras se acumulan los eventos de la segunda imagen, el contenido de la primer matriz
se transfiere al disco y sus elementos vuelven a cero. De este modo las dos matrices
alternan su tarea para asegurar que no se pierda ninguna cuenta. La frecuencia con la
cual se adquieren las imágenes se denomina “velocidad de cuadro”.
Umbrales :la manera óptima de visualizar una imagen es asignar todos los colores
disponibles al rango de cuentas que nos interesa. Al aplicar un umbral a una imagen
podemos variar el rango de cuentas al que se aplicará la escala.
Al aplicar un umbral superior reducimos el límite superior de cuentas, se puede hacer de
dos maneras; a) asignar la máxima intensidad a los pixeles con valores por encima del
umbral superior(blanco en la escala de gris); b) asignar la mínima intensidad a estos
pixeles (negro en la escala de gris).
También se puede aplicar un umbral inferior, en este caso se eliminan los pixeles de
menor valor o actividad de fondo.
Pueden utilizarse ambos umbrales al mismo tiempo pero el superior siempre debe ser
mayor que el inferior.
Es importante notar que cuando colocamos un umbral a la imagen eliminamos parte de la
información de la pantalla, por lo tanto debe realizarse con cautela a fin de conservar
información diagnóstica útil.
Cada pixel puede almacenar sólo una cantidad limitada de cuentas, cuando el número de
cuentas excede el máximo valor que un pixel puede contener entonces se produce la
saturación.
Cuidados: las condiciones para una correcta operación de las computadoras incluyen la
temperatura, humedad, campos electromagnéticos, fuentes de alimentación y limpieza.
a)debería instalarse un sistema de refrigeración adecuado para mantener una
temperatura de unos 16° C para evitar sobrecalentamiento. Las computadoras y las
cámaras no deberían instalarse en ambientes donde existen potenciales oscilaciones de
temperatura.
b)la humedad ambiente debería ser moderada, es aconsejable un nivel relativo de
aproximadamente 50%.
c)las computadoras y los dispositivos de almacenamiento magnético deberían
mantenerse alejados de fuentes generadoras de campos electromagnéticos.
d)la higiene ambiental es importante, el polvo y la suciedad crean problemas en las
fuentes de alimentación, las plaquetas electrónicas y en particular los discos.
RADIOFÁRMACOS
1.Características
Se denominan radiofármacos a aquellas preparaciones radiactivas que se utilizan con
fines diagnósticos, de investigación o terapéuticos. Estos a su vez pueden ser divididos en
dos grupos:
a) Radionucleidos primarios: soluciones de compuestos inorgánicos del elemento
respectivo (ej. 131INa, 201 TlCl)
b) Compuestos marcados: el isótopo está unido a una molécula, también llamado ligando
(ej. : 99mTc-DTPA, 99mTc MIBI)
Para los estudios de tiroides los utilizados son: 131 INa, 99mTc como pertecneciato,99mTc-
MIBI.
131
INa: es el más usado, en estudios de tiroides. Su vida media es de 8,04 días.
Una emisión gamma principal de 354 keV, una partícula β principal con un máximo de
energía de 0,61 MeV y un rango en tejido de 0,8 mm.
La administración se realiza por vía oral. Se expende comercialmente por dosis solicitada
por el servicio, el cual deberá tener una licencia apropiada para su uso, como así también
el responsable del servicio.
99m
Tc: es el más usado en MN. Se presenta comercialmente como generador de 99
Mo/99mTc (los generadores emplean radioisótopos madres de vida relativamente larga
que al decaer producen el isótopo hija, también radiactivo, pero con una vida media física
corta y fácilmente extraíble del generador.)
En este caso el Tecnecio se obtiene bajo la forma de anión pertecnectato (99mTcO4).
El Mo tiene una vida media de 67 hs, y decae por β- emisión γ a 99 m Tc, que tiene una
vida media de 6 hs. y decae por transición isomérica a 99Tc con una emisión gamma de
140 kev de energía que es la utilizada para el procedimiento.
2. Normas de seguridad
Posteriormente al descubrimiento de los rayos x en 1895, surgió la necesidad y con ella el
concepto de radioprotección.
En la década del 30, aparecieron las primeras recomendaciones sobre radioprotección a
nivel internacional.
Se han hecho numerosos estudios sobre los efectos biológicos de las radiaciones. Los
rayos x y gamma tienen una energía suficiente para producir alteraciones químicas en el
organismo, por esto se llaman radiaciones ionizantes.
Los organismos reguladores, generalmente, no tienen una actitud formativa o informativa,
sino que se limitan a cumplir las normas. El resultado es que quien trabaja con fuentes de
radiación lo hace tratando de cumplir con los reglamentos aplicables a sus tareas, sin
desarrollar una actitud para protegerse a sí mismos y a los demás, subestimando los
riesgos en algunos casos.
Hay dos situaciones que pueden generar exposición a la radiación: la irradiación (la fuente
esta fuera del cuerpo) y la contaminación (el material radiactivo ingresa al organismo, ya
sea por inhalación, ingestión o a través de la piel).
En el caso de la irradiación, hay que combinar en forma racional: tiempo – distancia –
blindaje; para evitar la exposición innecesaria.
En el caso de la contaminación es diferente. Si lo que se quiere aprovechar es la
radiación proveniente de la fuente, lo ideal es que este contenida en un recipiente
hermético y blindado hasta su uso. Al trabajar con fuente no selladas, es necesario actuar
sobre el ambiente, trabajando bajo campanas o cajas de guantes, complementando con el
uso de protecciones personales como guantes, máscaras, etc.
Las consecuencias de un accidente las pueden sufrir los pacientes, los trabajadores y aún
miembros del público.
Estos serán mas graves cuanto más tiempo se tarde en advertir que ocurrió.
La seguridad debe basarse en características intrínsecas de las instalaciones, rutinas de
trabajo establecidas, ventilación sistemas de contención, medida de limpieza.
Normas para el laboratorio de radioisótopos:
- En la zona de trabajo no se debe comer, beber, fumar, ni hacer uso de cosméticos.
- No se deben hacer operaciones como pipetear, humedecer etiquetas, etc.
directamente con la boca.
- Todas las operaciones con materiales radiactivos se harán con guantes.
- Finalizado el uso de determinado material (pipeta, varilla, etc.) este deberá colocarse
en bandejas para su posterior lavado las cuales deberán estar rotuladas como
activa o inactiva según corresponda.
- Los desechos radiactivos se colocaran en recipientes preparados para tal efecto.
- El lavado del material contaminado se realizara únicamente en piletas reservadas para
tal fin.
PROTOCOLOS
CAPTACION TIROIDEA :
El radioisotopo ideal I-123 como ioduro de sodio T 1/2: 13 hs. Radiación gamma: 159 KeV
Actividad a administrar: 50-100 µCi.
Dadas las dificultades en la obtención de I-123 limitadas a laboratorios situados en las
cercanías de los centros de producción, se emplea generalmente I-131 como ioduro de
sodio
T 1/2 : 8,04 dias
Radiación gamma principal: 360 KeV
Actividad a administrar: 10-20 µCi
Dosimetría: (rad/mCi)
Asumiendo una captación tiroidea de radioiodo 20-25% y de 1,7 a 2,2 % para Tc-99m
I-123 TC-99M I-131
TIROIDES 10-13 0,200-0,220 1200-1300
OVARIOS 0,024 0,017 0,280
TESTICULOS 0,017 0,012 0,250
MEDULA OSEA 0,135 '.'22 0,680
CUERPO ENTERO 0,030 0,013 0,450
Equipamiento ( ya descripto)
Técnicas de medición:
Captación tiroidea de I-131
La medición de la actividad tiroidea puede realizarse a distintos lapsos generalmente se
elige una medición temprana a la primera o tercera hora y una tardía a las 24 o 48 horas.
El paciente debe estar sentado con la cabeza apoyada sobre soporte adecuado que
mantenga la distancia con el detector. Realizar el conteo de la actividad en cuello
colocando el detector a una distancia cristal piel de 25 cm. , obteniéndose un número de
cuentas estadísticamente significativo, llevando el dato a cuentas por minuto. Esta
medición la denominamos" actividad tiroidea bruta" pues es la suma de la actividad
tiroidea y extratiroidea en cuello.
Para restar el "fondo" y la actividad extratiroidea repetimos la medición colocando un filtro
de plomo de 10 cm.x10 cm.x 2cm. delante de la tiroides La actividad tiroidea neta es igual
a act. Tiroidea bruta menos el fondo.
Medir el testigo tiroideo, colocado en un fantoma del cuello cilíndrico de lucite de 15 cm.
de diámetro por 12-15 cm. de altura sólido o lleno de agua, que muestra adherido a una
de sus paredes una cavidad que lo contenga con el objeto de reproducir la misma
geometría. Se obtienen así las cuentas por minuto brutas del testigo. Repetir la medición
agregando el mismo plomo que se uso con el paciente y se logra así la actividad neta del
testigo.
El porcentaje de la captación se calcula: (Act. Tiroidea Bruta - Fondo) x 100
T 1/2: 6 horas
CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA:
Indicaciones comunes:
♦ Para relatar la estructura general de la glándula tiroidea (tamaño- forma y posición)
Esto puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves de un bocio nodular tóxico,
una distinción de significancia para determinar la cantidad de 131 I que debe ser
administrada como terapia por hipertiroidismo
♦ Para correlacionar palpación tiroidea con descubrimientos centellográficos, para
determinar el grado de función en un área clínicamente definida o nódulo
♦ Para localizar tejido ectópico (por ej. lingual)
♦ Para asistir en la evaluación de hipertiroidismo congénito
♦ Para evaluar una masa del cuello o subesternal. Puede ser útil para confirmar que la
masa es tejido tiroideo funcionante.
♦ Para diferenciar tiroiditis (por ej. subaguda o silenciosa) e hipertiroidismo artificial de la
enfermedad de Graves y otras formas de hipertiroidismo.
Radiofármacos a utilizar:
131
I Na
99m
Tc como pertecnetato
Actividad a administrar:
131
INa: 180 µ Ci (vía oral)
Pertecnetato 5mCi (vía endovenosa)
Equipamiento:
Cámara gamma, convencionalmente con colimador pinhole, con apertura de 5mm o
menor.
Colimador de alta energía
Posicionamiento del paciente:en posición supina con el cuello extendido y apoyado
en una almohada situada bajo sus hombros. En pacientes que no puedan estar en
posición supina, el estudio puede ser realizado en posición sentado.
Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 16-24hs. luego de la ingestión del radiofármaco
Parámetros de adquisición:
Con 131 INa:50.000 –100.000 cuentas o 10 min.
Imágenes planares, matriz de 128x128.
Vistas: anterior y oblicua. Es conveniente obtener una primera imagen anterior con zoom
que cubra desde el mentón a la horquilla esternal y luego otra con un zoom más pequeño
que cubra el área tiroidea y muestre una imagen aumentada de la glándula.
Marcadores radiopacos o radioactivos pueden ser utilizados para identificar marcas
anatómicas(por ej. Horquilla esternal, mentón)
Control de calidad
El control rutinario usado para las cámaras (fotopico, uniformidad)
Fuentes de error:
Contaminación local(ropa, cabello, colimador, cristal)
Actividad esofágica(a veces es útil darle de beber agua para eliminarla)
Equipamiento
Colimador de baja energía, alta resolución.
Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 15-20 min. después de la inyección.
Parámetros de adquisición:
Fuentes de error:
Indicaciones comunes:
Precauciones: pacientes que reciban más de 2 mCi de 131 I deberán ser instruidos para
evitar exposiciones innecesarias a familiares y público en general. En lo posible se hará
por escrito.
En el caso de las dosis terapéuticas, se recomienda aislamiento.
Radiofarmacos:
131
INa; vía oral
Actividad administrada 5 mCi
Dosis terapéuticas: 75 a150 mCi para la ablación de restos post quirúrgicos
150 a 200 mCi para CaDT en cuello o ganglios linfáticos en
mediastino.
200mCi para metástasis distante.
99m
Tc MIBI; vía endovenosa
Actividad administrada: 20 mCi
Dosimetría:
Técnica de estudio:
♦ Equipamiento:
Cámara gamma.
Colimador de alta energía para el yodo.
Colimador de baja energía, alta resolución para el MIBI
♦ Posicionamiento del paciente:
Acostado en posición supina
♦ Tiempo de imágenes
Con 131 I, 48-72 hs. después de su administración o 7 días después de la dosis
terapéutica
Con 99mTc MIBI, 15 min. después de su administración.
♦ Parámetros de adquisición:
Vistas: Cuello hiperextendido, 20 min. con marcadores en mentón y horquilla esternal
Tórax ant.; 10min.
Abdomen y pelvis ant; 10 min.
Tórax post. ,10 min
Abdomen y pelvis post, 10 min.
Matriz 128x128
♦ Control de calidad:
Rutinarios de la cámara, uniformidad, fotopico
♦ Fuentes de error:
Contaminación local (ropa, pelo, colimador)
Actividad esofagal
La captación no específica de infecciones pulmonares
La captación de la mama en mujeres que están lactando
La captación del timo.
IMAGENES
Centellografia Tiroidea
En cuanto a la importancia de los estudios de tiroides en Medicina Nuclear debo decir que
desde 1938 en que Hamilton comenzó a incursionar en el tema , con los avances de
Anger para la gammacámara y la aparición de nuevos radiofármacos se pudo arribar a lo
que es hoy : un método de diagnóstico que me informa fisiología, morfología y anatomía
de los sectores a estudiar.
BIBLIOGRAFIA
♦ Internet,www.tiroidesnet.
♦ Medicina Nuclear Clínica, J.L.PerezPiqueras, Ed. Marbán,1°edición 1994
♦ Medicina Nuclear,Dr. O. DeGrossi, cap IV
♦ Organización Internacional de Energía atómica, cámara gamma, Stefan Ebert.
♦ O.I.E.A. Introducción a las computadoras, Roger FultonSociety of Nuclear Medicine.
Procedure Guideline for Therapy of Thyroid Disease with Iodine-131 ( Sodium Iodide)
V1.0 Feb.10,2002
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Cámara de
11 de noviembre de 2008
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
1
Eventos
posibles
cibertrueno@yahoo.com, jccuevasb@estudiante.udistrital.edu.co
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Contenidos
MEDICINA
NUCLEAR
Definiciones básicas
LA CÁMARA
DE RAYOS Rayos gamma: grupo de fotones de alta energı́a de
GAMMA
Juan Carlos
naturaleza ondulatoria.
Cuevas
A=número de nucleones en el
Contenidos núcleo(Neutrones+Protones)
Principios
Fı́sicos
Z=número de protones en el núcleo.
Sistemática
Nuclear N= numero de neutrones en el núcleo N = A − Z
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
La notación en fı́sica nuclear para los diferentes elementos esta
Efecto
Fotoeléctrico dada por
Efecto Compton A
Interacción de la ZX
luz con los
tejidos
Cámara de
Energı́a de ligadura:es la energı́a necesaria para separar un
rayos Gamma
The Multi-Hole
núcleo en protones y neutrones.Dado que la energı́a del núcleo
Collimator
Tipos de
del átomo es siempre menor que la suma de los nucleones por
colimador
Eficiencia separado tenemos que:
Geométrica y
Resolución
MEDICINA
NUCLEAR Un núcleo que sufre decaimiento radioactivo permanece en un
LA CÁMARA
DE RAYOS estado de energı́a excitado,por tanto este puede sufrir un
GAMMA
segundo decaimiento hasta un estado de energı́a inferior y tal
Juan Carlos
Cuevas vez hasta el estado base. La maxima Eb se obtiene para A=60
ya que para este numero la fuerza nuclear y la coulombiana no
Contenidos
Principios
se equilibran más.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 4 / 29
Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
La probabilidad de decaimiento es
Juan Carlos
Cuevas dN = −λdt (1)
Contenidos
Principios
donde N es el número de núcleos radioactivos que disminuye y
Fı́sicos
Sistemática
λ es la constante de decaimiento. Integrando la ecuación(1)
Nuclear
Decaimiento
tenemos que
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
N = N0 e−λt (2)
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
que es la función del número de núcleos radioactivos que
Interacción de la
luz con los disminuye con el tiempo.
tejidos
Cámara de
derivando la ecuación (2) con respecto a t obtenemos la razón
rayos Gamma de decaimiento
The Multi-Hole
dN
= N0 λe−λt
Collimator
Tipos de R= (3)
colimador
Eficiencia
dT
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 5 / 29
Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR Decaimiento Gamma Y Conversión Interna
LA CÁMARA
DE RAYOS El decaimiento gamma se da cuando el núcleo en estado de
GAMMA
Juan Carlos
excitación emite fotones de alta energı́a para ası́ llegar a un
Cuevas estado de minima energı́a. La energı́a de conversion interna es
Contenidos la energı́a perdida en la transición y cedida directamente a un
Principios electrón de enlace(K o L)
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
A ∗
Resolución
Espacial ZX =A
Z X +γ
El Sistema
Detector
Eventos
T = Eγ − Be
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 6 / 29
Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR Vida media
LA CÁMARA
DE RAYOS La vida media de una sustancia radioactiva es el tiempo que
GAMMA
Juan Carlos
tarda en decaer la mitad de un numero dado de núcleos
Cuevas radioactivos.
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma Para obtener la vida media hacemos la sustitución en la
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
ecuación(2) de N = N20 y t = T 1 después despejamos T 1
colimador
2 2
Eficiencia obteniendo la expresión
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema Ln2 0,693
Detector T1 = =
Eventos
posibles
2 λ λ
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 7 / 29
Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR Radiofarmaceuticos y Trazadores
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA Radiofarmaceuticos
Juan Carlos
Cuevas
Un núcleo radioactivo por si solo no es efectivo, para esto se
combina con otra sustancia para que sea absorbido en zonas
Contenidos
especificas(propiedades fı́sicas).
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Propiedades Biológicas
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
El farmacéutico debe estar preparado en la forma
y Vida media
Efecto adecuada par que sea absorbido por el tejido a estudiar.
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
Transporte Activo:la droga es concentrada en un órgano
luz con los
tejidos especifico en contra del gradiente de
Cámara de
rayos Gamma
concentración.(tiroides,glándulas salivares y gástricas)
The Multi-Hole
Collimator Difusión:Hace posible que el farmacéutico se mueva a
Tipos de
colimador
Eficiencia
través de la membrana a una zona de menor
Geométrica y
Resolución concentración.(problemas en la barrera cerebral,
Espacial
El Sistema
Detector
impermeabilidad a pequeños iones)
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 8 / 29
Principios Fı́sicos Efecto Fotoeléctrico
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA Efecto Fotoeléctrico Es el proceso por el cual se liberan
DE RAYOS
GAMMA
electrones de un material por la acción de la
Juan Carlos radiación.Caracteristica principal:
Cuevas
Para cada sustancia hay una frecuencia mı́nima o umbral
Contenidos
de la radiación electromagnética por debajo de la cual no
Principios
Fı́sicos se producen fotoelectrones por más intensa que sea la
Sistemática
Nuclear radiación.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento Ek = E − φ E = hν eV0 = hν − φ
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 9 / 29
Principios Fı́sicos Efecto Compton
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
Cuando la radiación electromagnética interacción con
GAMMA electrones libres, que se suponen en reposo se observa que
Juan Carlos
Cuevas
además de la radiación incidente, hay otra de frecuencia menor.
Esto se puede explicar como la colisión elastica entre un fotón
Contenidos
y un electron.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
E 2 = c2 p2 + (m0 c2 )2 λ − λ̀ = λc (1 − cos ϕ)
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 10 / 29
Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Dos grandes clases de medios biológicos pueden ser
Principios
Fı́sicos considerados para la interacción de la luz con los tejidos y
Sistemática
Nuclear fluidos (1) dispersion fuerte(opaca) como la piel, cerebro,
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
paredes capilares, esclera del ojo, y ganglios y dispersion
y Vida media
Efecto débil(transparente) como la cornea, cristalino, humor vı́treo , y
Fotoeléctrico
Efecto Compton humor acuoso.
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 11 / 29
Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
TransparenciaLa transparencia de los tejidos alcanza su
LA CÁMARA
DE RAYOS
máximo cerca del infrarrojo (NIR), lo cual es asociado con el
GAMMA hecho de que los tejidos vivientes no contienen cromoporos
Juan Carlos
Cuevas
intrı́nsecos fuertes que podrı́an absorber radiación dentro de su
rango espectral.
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 12 / 29
Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 13 / 29
Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Interacción de la luz con una dispersion fuerte en los
GAMMA
tejidos
Juan Carlos
Cuevas Los tejidos biológicos son ópticamente inhomogeneos y
Contenidos
absorben en un medio cuyo ı́ndice de refracción medio es más
Principios
alto que el del aire. Esta es la principal causa de la reflexión
Fı́sicos
Sistemática
parcial de la radiación en la interface tejido-aire (reflexión de
Nuclear
Decaimiento
fresnel), mientras que la parte restante penetra el tejido. . En el
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
ultravioleta (UV) y en el infrarrojo (IR) (200nm), la luz es
Efecto
Fotoeléctrico absorbida fácilmente, lo cual da cuenta de pequeñas
Efecto Compton
Interacción de la contribuciones en la dispersion y la incapacidad de la radiación
luz con los
tejidos para penetrar tejidos profundos (solo a través de una o mas
Cámara de
rayos Gamma
capas de células). En longitudes de onda de 600 a 1600 nm, la
The Multi-Hole
Collimator
dispersion prevalece sobre la absorción; la intensidad de la
Tipos de
colimador radiación reflejada se incrementa de 35 a 70 % del total de la
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
luz incidente (debido al backscattering) [2]
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma
MEDICINA
NUCLEAR
Cámara Gamma
LA CÁMARA
DE RAYOS
En contraste con los rayos X, el ultrasonido y el MRI, la
GAMMA medicina nuclear no produce mapas anatómicos del cuerpo,
Juan Carlos
Cuevas
pero en lugar de eso produce la distribución espacial de
materiales radioactivos(radiotrazadores) que son introducidos
Contenidos
dentro del mismo.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma The Multi-Hole Collimator
MEDICINA
NUCLEAR El colimador multihoyo
LA CÁMARA
DE RAYOS el colimador consiste en un arreglo de miles de hoyos separados
GAMMA
por bordes(septa) hechos de una aleación de plomo y
Juan Carlos
Cuevas tungsteno. El colimador confina la dirección del rayo gamma
Contenidos
incidente a un ángulo solido muy pequeño y realiza una
Principios
proyección de la fuente radioactiva tridimensional a un plano
Fı́sicos
Sistemática
bidimensional del sistema detector.
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma Tipos de colimador
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Tipos de colimador El ángulo de los hoyos con respecto a la
DE RAYOS
GAMMA
superficie del detector puede hacer igual, mas pequeña o mas
Juan Carlos grande la FOV que las dimensiones del detector. De acuerdo a
Cuevas
la relación entre la FOV efectiva y las dimensiones del detector,
Contenidos el colimador puede ser categorized en: divergente, convergente,
Principios paralelo y de hoyo único.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
GAMMA
Juan Carlos
La eficiencia geométrica es el porcentaje de rayos gamma
Cuevas emitidos por una fuente puntual que alcanza el detector.
Contenidos La resolución espacial mide la habilidad de la cámara
Principios
Fı́sicos
gamma para identificar la ubicación exacta en la cual el
Sistemática
Nuclear
rayo gamma ha sido emitido.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector
MEDICINA
NUCLEAR
El Sistema Detector El sistema detector esta formado por un
LA CÁMARA
DE RAYOS
cristal de centelleo de NaI(Tl) herméticamente sellado y un
GAMMA arreglo de tubos fotomultiplicadores(PMTs)
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector
MEDICINA
NUCLEAR
Eventos posiblesExisten cuatro eventos posibles que pueden
LA CÁMARA
DE RAYOS
darse cuando un rayo gamma atraviesa el colimador y alcanza
GAMMA el cristal centelleante.
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de a) Absorción fotoeléctrica
colimador
Eficiencia
Geométrica y
b) Dispersión Compton
Resolución
Espacial c) Dispersión Compton y absorción fotoeléctrica
El Sistema
Detector
Eventos
d) No hay interacción.
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Sistema de Posicionamiento Las señales de salida de cada
DE RAYOS
GAMMA
PMT son procesadas por el circuito de posicionamiento para
Juan Carlos determinar un par de señales coordenadas X,Y correspondientes
Cuevas
a la interacción del sitio donde son emitidos los rayos gamma
Contenidos con el cristal y una señal Z cuyo alto de pulso es proporcional a
Principios la energı́a total de los rayos gamma absorbida dentro del cristal.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento
MEDICINA
NUCLEAR
El pulso Z es usado para normalizar la señales coordenadas X y
LA CÁMARA
DE RAYOS
Y de acuerdo don la relación:
GAMMA
X+ − X−
Juan Carlos x=
Cuevas Z
Y+−Y−
Contenidos
y=
Principios Z
Fı́sicos
Sistemática
Analizador de Pulso Alto(PHA) Si todos los eventos de
Nuclear
Decaimiento dispersion son detectados, una posición perdida de rayo gamma
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
se puede registrar y esto ocasiona el degeneramiento en la
Efecto
Fotoeléctrico resolución espacial de la cámara gamma.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 22 / 29
Hipertiroidismo Enfermedad de Graves
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Hipertiroidismo o enfermedad de Graves
Juan Carlos
Cuevas
La enfermedad de Graves es causada por una respuesta
Contenidos anormal del sistema inmunitario que ataca la glándula tiroides
Principios y ocasiona una producción excesiva de las hormonas tiroides.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
La glándula tiroides humana esta conformada por dos pequeñas
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
bolsas que se conocen como vesı́culas o folı́culos. En
Efecto
Fotoeléctrico
situaciones normales las vesı́culas están llenas de una sustancia
Efecto Compton
Interacción de la coloidal constituida por la proteı́na llamada tiroglobulina junto
luz con los
tejidos con las dos hormonas tiroideas, tiroxina, también llamada
Cámara de
rayos Gamma
tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas
The Multi-Hole
Collimator
están compuestas por múltiples copias del aminoacido tirosina,
Tipos de
colimador conteniendo tres o cuatro átomos de yodo.
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Hipertiroidismo Enfermedad de Graves
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T3 y T4 Estas hormonas controlan el metabolismo del cuerpo.
Juan Carlos
Cuevas
T4
Los niveles de T4 son importantes porque incrementan
Contenidos
Principios
numerosas enzimas que producen energı́a para el cuerpo.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
T3
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media Las células del cuerpo convierten la T4 en T3, la cual es la
Efecto
Fotoeléctrico hormona más activa.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Hipertiroidismo Enfermedad de Graves
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T SH
Juan Carlos
Cuevas La cantidad de tiroglobulina segregada por el tiroides es
Contenidos controlada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) de la
Principios hipófisis.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
La TSH es producida por la hipófisis y le ordena a la
de Decaimiento
y Vida media glándula tiroides producir y liberar las hormonas tiroxina
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
(T4) y triyodotironina (T3).
Interacción de la
luz con los
tejidos
La tiroglobulina es muy rica en yodo. Aunque el tiroides
Cámara de constituye apenas el 0,05 % del peso corporal, acumula
rayos Gamma
The Multi-Hole
cerca del 25 % del total del yodo del organismo, que se
Collimator
Tipos de obtiene a partir de los alimentos y del agua.
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
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Hipertiroidismo Valores
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Valores Normales
DE RAYOS
GAMMA T3
Juan Carlos
Cuevas De 100 a 200 ng/dL (nanogramos por decilitro)
Contenidos
Principios
T4
Fı́sicos
Sistemática Un valor normal tı́pico oscila entre 4.5 a 11.2 mcg/dL
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
(microgramos por decilitro).
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
T sh
Interacción de la
luz con los
tejidos
Los valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L para aquellos sin
Cámara de sı́ntomas de un funcionamiento anormal de la tiroides
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator Aquellas personas sin signos o sı́ntomas de una actividad
Tipos de
colimador tiroidea baja que tengan un valor para TSH por encima de 2.0
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
mlU/L, pero niveles normales de T4, pueden desarrollar
Espacial
El Sistema hipotiroidismo en algún momento en el futuro.
Detector
Eventos
posibles
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Hipertiroidismo Valores
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
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Hipertiroidismo Valores
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
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Bibliografı́a
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Bibliografı́a
Juan Carlos
Cuevas
Cámara de
”www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003517.h
rayos Gamma Enciclopedia medica en español.
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Russel K Hobie, Intermediate Physics for Medicine and
Eficiencia
Geométrica y Biology,Springer,capitulo 17.
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
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11 de noviembre de 2008 29 / 29
CÁMARA GAMMA: Introducción
Colimadores.
Cristal de centelleo NaI(Tl).
Guı́a de Luz.
Tubos FotoMultiplicadores.
Amplificador.
Conversor analógico/digital.
Circuitos lógicos de
posicionamiento.
Analizador de altura de
pulsos (filtro de energı́a).
Monitor + computadora.
Cristal de NaI(Tl)
Interacción en el cristal
Ventajas del NaI(Tl)
Preamplificador
amplifica y conforma las débiles señales de salida del detector.
¡Ojo con el ruido! (factores externos)
Amplificador lineal
amplifica y conforma los pulsos del preamplificador.
debe preservar la información de interés (temporal, energética)
ganancia ajustable (¡ojo con la saturación!)
otro: amplificador sesgado (amplifica una cierta porción de una señal lineal expandir
una región del espectro para un análisis en detalle, posee un nivel de corte variable.)
Circuito de Posicionamiento
Circuito de Posicionamiento
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Colimadores
Evento Válido.
Penetración Septal.
CENTELLOGRAMAS OSEOS
INDICACIONES
•Valoración de alteraciones óseas oncológicas primarias o secundarias.
•Valoración de lesiones tumorales no oncológicas.
•Valoración de lesiones infecciosas y/o inflamatorias.
•Valoración de lesiones metabólicas o traumáticas.
•Determinar causa de dolor en pacientes con prótesis de remplazo.
PREPARACION
Sin restricción dietaría.
Buena hidratación, beber abundante líquido (1,5 a 2 litros), una vez administrado el trazador.
Evacuación vesical cada vez que sea necesaria y obligada antes de comenzar la toma de
imágenes. En caso de niños, cambios frecuente de pañales con precaución al manipularlos.
Adquisición de las imágenes: se realizan entre las 2 a 5 horas luego de inyectado el trazador. En
las patologías que requieran el estudio en 3 fases se toman imágenes inmediatamente luego de la
inyección y también se pueden realizar tardíamente a las 24 horas.
CENTELLOGRAMAS RENALES
INDICACIONES
•Detección de cicatrices renales (pielonefrítis).
•Malformaciones o mal posiciones.
•Valoración de nefrectomía.
•Valoración pos-traumática.
•Función renal por separado.
PREPARACION
Buena hidratación y micciones frecuentes, en caso de bebes cambio frecuente de pañales.
RADIORRENOGRAMA BASAL
INDICACIONES
•Evaluar la urodinamia y función renal (que porcentaje de la función total es contribuida por
cada riñón).
RADIORRENOGRAMA DIURETICO
INDICACIONES
•Para diagnosticar o excluir obstrucción del tracto urinario.
INDICACIONES
•Diagnóstico de hipertensión renovascular.
_____________________________________________________________________________________________
CENTELLOGRAMA HEPATOESPLENICO
INDICACIONES
•Evaluación de masas hepáticas.
•Evaluación de asplenia/poliesplenia.
•Para determinar si una masa hepática es hemangioma (glóbulos rojos marcados).
PREPARACION
Ninguna en especial.
INDICACIONES
•Sialolitiasis (evidencia de obstrucción del conducto salival con la estimulación de limón).
•Diagnóstico diferencial entre xerostomía por síndrome de Sjögren y sequedad fisiológica
bucal.
PREPARACION
Ayuno de 4 horas.
INDICACIONES
•Para localizar el sangrado agudo intestinal.
PREPARACION
Ayuno de 2 horas.
Evitar enemas en las 24 horas previas.
Evitar estudios con bario recientes.
No haber recibido transfusiones de sangre en las 24 horas previas.
INDICACIONES
•Detectar presencia de divertículo de Meckel.
PREPARACION
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Diagnóstico de gastroparesia.
•Evaluar la motilidad esofágica e intestinal.
•Detectar reflujo gastroesofágico y microaspiración.
PREPARACION
Ayuno de 8 horas.
Suspensión de medicación que interfiera con el estudio.
Dependiendo del objetivo del estudio se especificaran otras indicaciones.
ESTUDIOS CARDIOLOGICOS
PERFUSION MIOCARDICA
INDICACIONES
•Diagnosticar o excluir enfermedad coronaria: cuantificar y localizar áreas de menor
perfusión miocárdica, evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la motilidad parietal
y viabilidad miocárdica.
•Determinar pronóstico y manejo en los pacientes ancianos, diabéticos y aquellos
sometidos a revascularización.
•Monitoreo del tratamiento de la enfermedad coronaria.
•Evaluación de viabilidad miocárdica.
•En ptes bajo tratamiento quimioterápico.
•Para estratificación de riesgo quirúrgico
PREPARACION
Suspender solamente la medicación coronaria 24 horas antes del estudio, si su médico así lo ha
dispuesto.
Suspender la ingesta de té, mate, café, chocolate y bebidas cola (gaseosas) 48 horas antes del
estudio.
El paciente puede comer y beber cualquier líquido, exceptuando los enumerados en el punto 2.
Informar si es Usted:
•Diabético
•Si utiliza insulina o antidiabéticos orales
Concurrir en ayunas. Traerá de su casa los alimentos ricos en grasa que le serán oportunamente
indicados.
_____________________________________________________________________________________________
ESTUDIO PULMONAR
INDICACIONES
•Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
•Predecir la función residual cuantitativa en la planificación de resección quirúrgica
pulmonar.
PREPARACION
Ninguna en especial.
PROCESOS INFECCIOSOS/INFLAMATORIOS
INDICACIONES
•Para diagnóstico de osteomielitis/celulitis
•Como complemento de los estudios con otros marcadores para infección
INDICACIONES
•Diagnóstico y evaluación de severidad y extensión de infección/inflamación pulmonar
•Determinar causa de fiebre de origen desconocido, infección o tumor oculto
•Diagnóstico de osteomielitis, combinado con el centellograma óseo con MDP-Tc99m.
INDICACIONES
•Diagnóstico diferencial de aflojamiento protésico séptico/aséptico, en combinación con el
centellograma óseo con MDP-Tc99m
_____________________________________________________________________________________________
PREPARACION
Durante la inyección del trazador deberá permanecer quieto y con los ojos cerrados.
Deberá informar la medicación que está tomando.
Evitar cafeína, alcohol y otras drogas 24 hs antes.
ESTUDIOS ENDOCRINOLOGICOS
TIROIDES
INDICACIONES
•Complementa el centellograma tiroideo en el diagnóstico de hipertiroidismo.
•Para cálculo de dosis terapéutica de I131.
PREPARACION
Sin ingesta de por lo menos 3 horas previas y una hora posterior a la administración del I131.
La medicación con Hormona tiroidea, minerales o suplementos vitamínicos que contengan iodo y
contrastes iodados recientes, pueden interferir con el estudio.
INDICACIONES
•Para documentar la localización, morfología, tamaño y distribución del trazador.
•Para distinguir entre Enfermedad de Graves Basedow e hipertiroidismo causado por
tiroiditis subaguda.
•Para evaluar el estado funcional de nódulos tiroideos.
•Para determinar existencia de bocio retroesternal.
•Para evaluar posibles anormalidades congénitas (agenesia, tiroides sublingual).
PARATIROIDES
INDICACIONES
•Localización de adenomas hiperfuncionantes antes de una cirugía de primera vez en
pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo y en aquellos con persistencia de
hiperparatiroidismo después de la cirugía inicial.
_____________________________________________________________________________________________
PREPARACION
Ninguna en especial.
LINFOCENTELLOGRAFIA
INDICACIONES
•Para evaluar linfedemas.
•Para identificar el ganglio centinela (primer ganglio, que recibe el drenaje linfático desde el
sitio de un tumor primario, con mayor probabilidad de ser metastatizado si ha habido diseminación
tumoral).
PREPARACION
Ninguna en especial.
CENTELLOGRAMA OSEO
•Para detección y seguimiento de metástasis óseas.
•Diagnóstico de tumores óseos primarios.
•Estadificación inicial.
•Evaluación de la eficacia terapéutica.
INDICACIONES
•Evaluación de remantes y/o metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides.
PREPARACION
Suspensión de hormona tiroidea con el objetivo de elevar la Tirotrofina.
Dieta previa sin contenido de I131.
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Cuando el rastreo corporal total con I131 es negativo y la tiroglobulina está elevada.
•Cuando se presume indiferenciación.
PREPARACION
No es necesaria la suspensión de la hormona tiroidea.
INDICACIONES
•Evaluar antes, durante y pos tratamiento el estadio y extensión tumoral.
•Detectar progresión y regresión de la enfermedad.
•Evaluar respuesta terapéutica.
Alternativa:
CENTELLOGRAMA CORPORAL CON Tc99m-MIBI
INDICACIONES
•Linfomas de bajo grado.
•Discriminar entre procesos inflamatorios-infecciosos y proceso tumoral cuando ambos
coexisten.
INDICACIONES
•Centellografía paratiroidea.
•Centellografía mamaria (mamas densas, pos irradiación, prótesis, multicentricidad,
discordancia clínico radiológica).
•Tumores óseos.
•Tumores de partes blandas.
•Tumores del Sistema Nervioso Central.
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Detección de tumores de origen neuroendocrino: carcinoide, cáncer medular de tiroides,
neuroblastoma, paraganglioma, timomas.
•Identificar metástasis de tumores neuroendocrinos.
•Evaluación de la respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.
•En lugar de I131-MIBG, para diagnóstico de feocromocitoma, cuando la medicación
antihipertensiva o antidepresiva no puede ser suspendida.
PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Buena hidratación.
Suspensión de tratamiento con octeotride no marcado previamente.
INDICACIONES
•Para detección de tumores originados en la cresta neural: feocromocitoma
•Evaluar respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.
PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Suspensión de drogas antidepresivas y algunas drogas antihipertensivas.
INDICACIONES
•Detección y localización del cáncer medular de tiroides, metástasis y recidivas.
RADIOTERAPIA METABOLICA
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Metástasis óseas con reacción osteoblástica y centellograma óseo positivo.
•Dolor óseo en múltiples áreas que requiere radioterapia o analgésicos opiáceos.
•Dolor óseo recurrente en un campo previamente irradiado.
_____________________________________________________________________________________________
Margarita Núñez
2008
Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Fundamentos
1. INTRODUCCIÓN.
2. BASES FÍSICAS.
a) Proceso de aniquilación.
Las principales ventajas del PET surgen de las propiedades físicas de la emisión de
positrones. Cuando un positrón, electrón cargado positivamente, es emitido desde el núcleo,
viaja una corta distancia perdiendo energía hasta que interactúa con un electrón del medio, de
modo que ambos se aniquilan (desaparecen). La masa del electrón y del positrón se convierte
en energía bajo forma de dos rayos gama (cada uno de 511 keV), que viajan en direcciones
opuestas (a 180º).
La energía del positrón determina la distancia que recorre antes de la aniquilación, pero
siempre el resultado de ésta es la producción de dos fotones de 511 keV. Por tanto, al contrario
del SPECT donde normalmente es emitido un fotón único en cada desintegración, en PET es
emitido simultáneamente un par de fotones y en consecuencia su detección involucra un par de
detectores en situación opuesta que debe registrar eventos en un mismo instante de tiempo (o
sea, en coincidencia).
b) Punto de aniquilación.
Debido a que dos fotones viajan en direcciones opuestas, el punto de aniquilación estará
ubicado en una línea recta que une ambos puntos de detección. Esto significa que la
información direccional se puede determinar “electrónicamente” sin la necesidad de una
colimación convencional. Al contrario de las cámaras gama, la detección no se limita a
aquellos fotones que viajan en ángulos rectos respecto al detector y en consecuencia la
sensibilidad es varias veces mayor en PET que para SPECT. La colimación se mantiene
normalmente para separar datos de diferentes planos, sin embargo en cada uno de los planos no
existe una colimación convencional.
c) Atenuación.
4. INSTRUMENTACIÓN.
a) Materiales detectores.
Las características más importantes de los detectores de centelleo incluyen: alta densidad
y número atómico efectivo, alta producción de luz y velocidad de respuesta.
• El alto número másico y el alto número atómico efectivo maximizan el poder de
frenado del cristal y por lo tanto la detección de las radiaciones. Adicionalmente, un cristal con
un alto número atómico tendrá una mayor proporción de efecto fotoeléctrico que de
interacciones Compton, facilitando la discriminación de energía de los fotones dispersos.
• La alta producción de luz reduce la inexactitud estadística (ruido) en el centelleo y la
electrónica asociada y por lo tanto mejora la resolución de energía.
• Un cristal rápido (con un corto período de decaimiento del centelleo) permite el uso
de ventanas de coincidencia angostas reduciendo la tasa de conteo aleatorio.
En los primeros equipos PET se usaron cristales de yoduro de sodio activado con talio
NaI(Tl). Más tarde aparecieron los detectores con mayores densidades y números atómicos
efectivos como el BGO, LSO y GSO convirtiéndose en los detectores de elección por su mayor
poder de frenado para los rayos gama de 511-keV de la aniquilación. Entre estos 3 últimos
materiales, GSO y LSO tienen una más rápida producción de luz que el BGO. A su vez, el LSO
posee mayor capacidad de producción de luz y el GSO tiene mejor resolución de energía y
capacidad de rechazo de scatter.
Los PET originales emplearon en los anillos paredes de plomo o tungsteno, o septos
colocados entre los elementos detectores. En estos modelos, llamados 2D PET, los septos
anulares entre los anillos definen plano por plano las líneas de respuesta y eliminan gran
cantidad de fotones de aniquilación fuera del plano. Minimizado la contribución de eventos
aleatorios y radiación dispersa fuera del plano, la calidad de la imagen es optimizada,
especialmente para fuentes de gran volumen como el PET de cuerpo entero. Sin embargo, el 2D
PET también elimina muchos eventos verdaderos y por lo tanto reduce considerablemente la
sensibilidad. Los planos de imagen son reconstruidos dentro del mismo anillo detector y entre
dos anillos detectores adyacentes respectivamente (planos “directos” y “cruzados”). Un con 32
anillos detectores logra un total de 63 planos de imagen comprendiendo 32 directos y 31
cruzados; en general, un equipo con n anillos de elementos detectores brindará un total de (2n –
1) planos de imagen.
La sensibilidad puede ser incrementada sustancialmente eliminando los septos e
incluyendo eventos de coincidencia en todas las líneas de respuesta (LORs) para todos los
detectores. Un sistema con ~10,000 detectores tendrá aproximadamente 100 millones de LORs.
Esto es conocido como 3D PET, y es ampliamente usado en los sistemas actuales. La
sensibilidad aumenta aproximadamente cinco veces en PET 3D en relación con el 2D, pero con
un considerable aumento en la tasa de conteo de eventos aleatorios y scatter. Para compensar el
aumento de scatter en la tasa de conteo, en PET 3D se requiere detectores con mejor resolución
de energía y algoritmos de corrección de scatter. Para minimizar el aumento de la tasa de
eventos aleatorios registrados, es necesaria una ventana de tiempo de coincidencia más corta y
por lo tanto detectores más rápidos. Todo esto se logra con detectores de GSO y LSO. El
tiempo de procesamiento de los datos para el PET 3D es aproximadamente el doble que para el
2D.
3. PROCESAMIENTO.
Como todo sistema de detección, los equipos PET tienen una pérdida de cuentas
relacionada con el tiempo muerto. Éste se define como el tiempo requerido para que un sistema
de conteo registre y procese completamente un evento, durante el cual un evento adicional no
podrá ser registrado. Como resultado, la tasa de conteo medida es sistemáticamente menor que
la real. Sin embargo, esta pérdida de cuentas sólo es significativa a tasas de conteo muy altas.
Para sistemas PET con anillos multidetectores, las cuentas perdidas debido al tiempo muerto
son mínimas con las dosis clínicas administradas. A pesar de eso, es rutinariamente aplicada
una corrección en tiempo real, para compensar las cuentas perdidas por el tiempo muerto.
c) Normalización.
Aún los sistemas PET con un desempeño óptimo muestran una respuesta no uniforme.
Entre los 10,000 a 20,000 elementos detectores en un anillo de un equipo moderno, las
pequeñas variaciones de espesor, propiedades de emisión de luz, desempeño electrónico, etc,
resulta en pequeñas diferencias en la tasa de conteo para la misma actividad.
Al igual que los eventos aleatorios, el scatter resulta en reducción del contraste y
distorsión de la relación entre la intensidad de la imagen y la concentración de actividad. El
scatter es particularmente problemático en PET debido a la ancha ventana de energía usada
para mantener una alta sensibilidad en vista de la relativamente pobre resolución energética de
los detectores PET.
• En el PET 2D, la corrección de scatter es bastante sencilla. Una vez aplicada la
corrección de aleatorios, las ‘colas’ periféricas en los perfiles de cuentas de las proyecciones de
la imagen, presumiblemente debidas exclusivamente a radiación dispersa, son ajustadas a una
función matemática y sustraídas (deconvolucionadas) del perfil medido para lograr los perfiles
corregidos por scatter para la reconstrucción de la imagen tomográfica. Aunque esta solución
funciona razonablemente bien para PET 2D y para pequeños volúmenes como el cerebro en 3D,
en general no es adecuado para PET 3D.
• Las correcciones para PET 3D incluyen métodos basados en doble ventana de
energía, en convolución/deconvolución (análogos a la corrección en 2D PET), estimación
directa de la distribución de scatter (con simulación Monte Carlo), y reconstrucción iterativa
incluyendo compensación de scatter (también empleando simulación Monte Carlo). En la
mayoría de los sistemas comerciales se ha implementado la simulación Monte Carlo y la
sustracción de scatter.
e) Corrección de atenuación.
Constituye la corrección más importante en PET, sin embargo, una de las características
más atractivas del PET es la aplicación relativamente fácil de correcciones exactas y precisas
de atenuación, basada en el hecho que la atenuación depende solamente del espesor total del
medio atenuante.
La adquisición simultánea de emisión/transmisión es obviamente el método más
eficiente y rápido pero puede resultar en tasas de conteo de scatter y aleatorios excesivamente
altas. El método se implementa como sigue:
• Sin el paciente presente, se usa una fuente para determinar la tasa de conteo de
coincidencia registrada en aire como referencia o estudio “en blanco”. Normalmente la fuente
es rotada durante la adquisición.
• Estando el paciente en posición (antes de inyectarse), se obtiene un nuevo estudio de
transmisión usando la fuente externa. En este caso, la tasa de conteo de coincidencia es menor
debido a la atenuación corporal.
• La tasa de conteo medida correspondiente a la fuente de transmisión se compara con
la tasa de conteo sin el paciente (estudio “en blanco”) a fin de calcular los factores de
corrección para cada posible trayecto en línea recta que atraviese al paciente.
• En consecuencia, las medidas pueden ser exactamente corregidas por atenuación
antes de la reconstrucción. Esto se lleva a cabo multiplicando las cuentas registradas en cada
pixel del sinograma por el factor de corrección calculado para la correspondiente trayectoria.
Debido a esta corrección directa, los resultados del PET se consideran cuantitativos,
mientras que, tradicionalmente el SPECT se consideran solamente cualitativos o semi-
cuantitativos.
Es interesante notar que los factores de corrección de atenuación son mayores para
PET que para SPECT. Aunque los fotones de 511 keV sufren menor atenuación que los
fotones de menor energía normalmente usados en SPECT, la atenuación combinada de los
fotones dobles resulta en factores de corrección de hasta 10/cm en el cráneo y entre 60 y 100
para el resto del cuerpo. Compárese esto con los factores de 2.5 y 5 a 10 respectivamente que se
aplican a SPECT usando 99m-Tc.
f) Reconstrucción de la imagen.
En el PET 2D, los datos de emisión son las proyecciones en una dimensión de los planos
adquiridos en los diferentes ángulos relativos al eje longitudinal del sistema. El juego completo
de datos de proyecciones 2D es usualmente representado como una matriz bidimensional en las
coordinadas polares conocida como sinograma en el cual se representa la intensidad de la
proyección a diferentes posiciones angulares.
En PET 3D, las proyecciones son bidimensionales (xr,yr). El grupo de datos completo de
proyecciones es representado por un juego de sinogramas, con un sinograma por cada ángulo
polar.
La magnitud de datos 3D es mucho mayor que los datos 2D, por lo cual es preferible
reducirlos a un tamaño más manejable para la reconstrucción. Esto se logra mediante un
proceso llamado “re-binning” del juego de sinogramas 3D que lo transforma en un grupo de
sinogramas directos 2D.
El método de elección actual es el re-binning de Fourier (FORE), basado en la
transformada de Fourier de los sinogramas oblicuos 2D. En contraste a otros métodos como el
single-slice re-binning (SSRB) y el multi-slice re-binning (MSRB), el FORE no puede ser
realizado en tiempo real y por lo tanto requiere el juego de datos 3D completo. Luego del re-
binning 2D de los datos 3D, se aplica un algoritmo de reconstrucción 2D que puede ser usado
tanto para los datos 3D como 2D.
Es de notar que el procesamiento de los datos de emisión luego de la corrección por
tiempo muerto y eventos aleatorios, o sea la normalización, la corrección de scatter y la
corrección de atenuación, se realizan habitualmente en el espacio del sinograma.
• La retroproyección filtrada (FBP) continúa siendo uno de los métodos más usados de
reconstrucción de imágenes tomográficas tanto en SPECT como en PET. El procedimiento
básico es el siguiente: a cada proyección se aplica una transformada de Fourier del dominio
espacial real al dominio de las frecuencias; la proyección es filtrada en el espacio de las
frecuencias utilizando un filtro rampa; a la proyección filtrada se aplica la transformada
inversa de Fourier del dominio de las frecuencias al dominio espacial; en el espacio real las
proyecciones filtradas son retroproyectadas sobre la matriz de reconstrucción. La imagen
reconstruida resultante es inexacta porque el filtro rampa incluye el artefacto en estrella,
defectos de muestreo y, por definición, amplifica el ruido estadístico que cae en las frecuencias
altas. Para compensar estos efectos se utilizan filtros pasa-bajo que modifican la función rampa,
a fin de eliminar “ resultante tiene menor resolución especial, es mucho menos “ruidosa”.
• Los algoritmos iterativos intentan refinar progresivamente la estimación de la
distribución de actividad, en vez de calcular ésta directamente. Se basan en la comparación
sucesiva de los datos reconstruidos con los datos originales sobre los cuales son
reproyectados, hasta alcanzar una coincidencia aceptable (convergencia) según un valor
previamente especificado. Los algoritmos de reconstrucción iterativa permiten incorporar
efectos de atenuación y scatter. El algoritmo llamado de “maximum-likelihood expectation
maximization” (MLEM) suprime el ruido estadístico pero se requiere típicamente un gran
número de iteraciones para alcanzar la convergencia y por lo tanto los tiempos de
procesamiento son largos. Para acelerar esta lenta convergencia, el algoritmo “ordered-subset
expectation maximization” (OSEM) organiza los datos de proyección en subgrupos
permitiendo una convergencia más rápida que el MLEM y es actualmente el método de
reconstrucción iterativa más difundido tanto en PET como en SPECT. El algoritmo “row-action
maximization-likelihood” (RAMLA), derivado del OSEM, ha sido implementado para
reconstrucción directa de los datos 3D en algunos equipos. El llamado algoritmo 3D-RAMLA,
el cual elimina el re-binning 2D de los datos 3D, utiliza elementos volumétricos esféricos
parcialmente superpuestos llamados “blobs” en lugar de voxels. Los tiempos de reconstrucción
son bastante largos para los estándares clínicos pero los resultados han sido excelentes.
4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.
a) Resolución espacial.
b) Sensibilidad.
La sensibilidad del sistema (la tasa de eventos medida por unidad de actividad de la
fuente) es determinada por la combinación de la eficiencia geométrica (la fracción de radiación
emitida que alcanza el detector) y la eficiencia intrínseca (la fracción de radiación emitida que
llega al detector y es efectivamente registrada por éste).
Aunque en los primeros trabajos de investigación con PET fueron usadas cámaras gama
convencionales, sólo recientemente fueron introducidos en estos instrumentos sistemas de
detección de coincidencia comerciales. Las cámaras de doble cabezal con detectores opuestos,
originalmente diseñadas para SPECT, pueden ser usadas para detectar los eventos de positrones
con el agregado de un circuito de coincidencia, de una manera idéntica a como operan los
detectores PET. La gran ventaja de estos sistemas es su relativamente bajo costo y el hecho que
el instrumento pueda ser usado tanto para SPECT como para detección de coincidencia.
El término “detección de coincidencia” (DC) se aplica normalmente a estos sistemas
para diferenciarlos de los instrumentos PET “dedicados”, sin embargo estos equipos son
esencialmente sistemas PET. La única diferencia real es que los detectores deben rotar
alrededor del paciente de modo similar a una adquisición normal de SPECT, mientras que los
sistemas dedicados de PET están usualmente equipados con un anillo completo de detectores
que rodean al paciente.
Las diferencias principales en el diseño de un sistema DC comparado con un SPECT
convencional son las siguientes:
• Debe ser adaptado un circuito de coincidencia de modo que dos detectores opuestos
puedan detectar los dos fotones de aniquilación simultáneamente, o sea dentro de un intervalo
de tiempo muy corto entre ambos. Como el PET dedicado, esta coincidencia es la que define el
trayecto recorrido por los fotones, eliminando la necesidad de un colimador convencional.
• La ausencia de un colimador significa que la sensibilidad de detección es mucho
mayor que la normal, pero esto introduce problemas relacionados a la tasa de conteo ya que
para cada coincidencia detectada existen muchos más eventos individuales (fotones gama
detectados sin su correspondiente evento de coincidencia). Se han ensayado varias soluciones
para mejorar la capacidad de las cámaras al punto que actualmente algunos sistemas de
coincidencia son capaces de lograr tasas de conteo de varios millones de cuentas por segundo
(compare esto con la máxima tasa de conteo habitual de 60-70 Kctas por segundo típicas de las
cámaras convencionales).
• Los fotones de aniquilación son de 511 keV y para esta energía el poder de frenado
del cristal de Ioduro de Sodio es relativamente bajo. Como resultado, los fabricantes ofrecen
cristales más gruesos, a expensas de una leve pérdida de resolución debido a la incierta
localización de algunos de los eventos detectados. A pesar de los cristales más gruesos, la
eficiencia de detección es relativamente baja comparada con los de sistemas PET con
detectores BGO o aún con cristales más gruesos de NaI.
• Los sistemas de coincidencia usualmente operan en modo tridimensional, o sea sin
colimador ni septos entre los planos, aunque se utiliza un tipo de escudo para reducir la
radiación dispersa fuera del plano. Debe recordarse que la ausencia de colimador significa que
la resolución estará definida esencialmente por la resolución intrínseca de la cámara gama a
511 keV (típicamente 4.5 – 5.5 mm).
• Los detectores rotan a diferentes ángulos alrededor del paciente registrando los
eventos de coincidencia en cada ángulo. Los eventos detectados son seleccionados en un modo
idéntico al de los sistemas dedicados PET formando sinogramas para cada corte, los cuales son
reconstruidos por retroproyección filtrada o métodos iterativos.
• Aunque los primeros sistemas no incluían la corrección de atenuación, los más
recientes poseen métodos utilizando técnicas similares al PET.
A pesar de lo atractivo que parezca el bajo costo y la versatilidad de los sistemas DC, su
lugar en la práctica clínica no parece haberse consolidado. El desempeño de la detección por
coincidencia es más limitado comparado al PET dedicado y existen problemas técnicos para
detectar pequeñas lesiones. Sin embargo, la introducción de la DC ha resultado en una
aplicación clínica más difundida de los trazadores emisores de positrones.
Una solución muy simple para obtener imágenes de fotones de 511 keV es el uso de
colimadores para energías muy altas. En este caso, se puede usar el SPECT convencional o
imágenes planares en vez de coincidencia, basada en la detección de fotones únicos de 511
keV. A pesar de que esto fue usado inicialmente para estudios oncológicos, se ha demostrado
que solamente pueden detectarse tumores relativamente voluminosos. En cambio, la necesidad
de alta resolución es menos crítica para estudios cardíacos con FDG dado que cierto grado de
captación es suficiente evidencia de viabilidad miocárdica.
b) El ciclotrón.
a) Oncología.
Por lejos, la aplicación clínica más importante del PET es en la detección y especialmente
en la estadificación de tumores malignos usando 18F-FDG (flúor-desoxi-glucosa) marcada con
Flúor-18, un compuesto que se comporta como los azúcares. El FDG se incorpora a la célula en
proporción a su demanda de glucosa, aunque una vez en ésta, no sigue los pasos metabólicos
ulteriores ya que no es el sustrato exacto de las enzimas correspondientes (particularmente, la
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa). Es un indicador del metabolismo tisular, el cual está
aumentado en varios tumores, con captación significativamente incrementada respecto al tejido
normal.
La incorporación de FDG puede cuantificarse mediante el valor de captación estándar o
SUV (“standard uptake value”), que mide las cuentas en la lesión comparadas con la dosis
administrada. La técnica puede ser particularmente útil luego de la radioterapia cuando las
imágenes anatómicas (por ej.: RM o TC) no pueden diferenciar la proliferación fibrosa en los
tejidos dañados por la radiación de una recurrencia tumoral. Aunque pueden usarse otros
compuestos para medir otros parámetros tumorales (por ej.: metionina marcada con carbono-
11), en la práctica clínica se utiliza casi exclusivamente FDG, siendo los demás trazadores
mayormente herramientas de investigación.
Las principales aplicaciones oncológicas universalmente aceptadas y con gan evidencia
acerca de su utilidad, son en el cáncer de mama, pulmón, esófago, colon, melanoma, linfoma
y en menor grado en tumores cerebrales, óseos y de órganos geniales. El papel en planificación
y evaluación de la radioterapia es de creciente importancia.
b) Neurología y neuropsiquiatría.
c) Cardiología.
Pueden ser realizado una gran variedad de estudios cardíacos incluyendo la investigación
del flujo sanguíneo miocárdico (con amonio marcado con nitrógeno-13), el metabolismo de
los ácidos grasos y varios estudios de receptores. Sin embargo el estudio más útil es el empleo
de la FDG para determinar la viabilidad miocárdica. Cuando el suministro de oxígeno está
limitado debido a una reducción del aporte sanguíneo, el corazón modifica su metabolismo
habitual de ácidos grasos hacia la utilización de azúcares, lo cual no involucra el consumo de
oxígeno (metabolismo anaeróbico), siempre y cuando las células aún estén con vida. La
captación de FDG está conservada o incluso aumentada durante este proceso. Estos estudios
son particularmente útiles en pacientes de riesgo antes de ser sometidos a cirugía cardíaca, dado
que la presencia de tejido viable indica un tejido que puede recuperarse luego de restituir el
suministro sanguíneo, por ejemplo mediante cirugía de revascularización.
Fundamentos de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).
1. INTRODUCCIÓN.
2. BASES FÍSICAS.
a) Proceso de aniquilación.
b) Punto de aniquilación.
c) Atenuación.
d) Limitaciones físicas de la resolución inherentes al PET.
• Efecto de alcance.
• Efecto angular.
• Resolución intrínseca y global.
• Radiación dispersa.
• Coincidencia aleatoria.
• Tiempo de vuelo.
4. INSTRUMENTACIÓN.
a) Materiales detectores.
b) Configuración de los detectores.
c) Adquisición de datos en 2D versus 3D.
3. PROCESAMIENTO.
4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.
a) Resolución espacial.
b) Sensibilidad.
c) Tasa de conteo ruido-equivalente (NECR).
a) Oncología.
b) Neurología y neuropsiquiatría.
c) Cardiología.
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
MANUAL DE OPERACIONES DE
MEDICINA NUCLEAR
ESTUDIOS GAMAGRAFICOS y
SPECT-CT
Elaboró: Autorizó:
Puesto Jefe de Servicio de Medicina Nuclear Subdirector de Servicios de Auxiliares de Diagnóstico y Servicios
Paramédicos
Firma
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Propósito
Alcance
Aplica al desarrollo de Estudios Gamagráficos que son requeridos por las áreas correspondientes
de la Dirección Médica y Dirección Quirúrgica.
Responsabilidades
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Política
Los únicos que podrán manejar el equipo de gammagrafía SPECT-CT son los técnicos radiólogos
especializados en medicina nuclear y los médicos nucleares.
Los únicos que podrán adquirir y procesar los estudios son los técnicos radiólogos especialistas
en medicina nuclear y los médicos nucleares.
Todos los técnicos radiólogos especialistas en medicina nuclear y los médicos nucleares portaran
el dosímetro TLD y el de anillos durante cada procedimiento.
Los procedimientos se realizaran con las medidas de seguridad radiológica para el paciente y el
personal como la marca la ley y normatividad legislada.
Garantizar la atención del paciente durante el procedimiento a realizar con calidad y calidez.
INTRODUCCION
Los estudios de Medicina Nuclear constituyen procedimientos que utilizan isótopos radiactivos con
fines diagnósticos. A pesar de que la realización de estos estudios tiene más de 60 años, es
inevitable la modificación de los protocolos técnicos de adquisición de estos estudios debido a la
inminente incorporación de tecnología más avanzada en el área de imagen diagnóstica.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICE
Pág.
G. TIROIDEO 99mTc 5
G. TIROIDEO 131I 7
CAPTACIÓN DE YODO 131I 8
RASTREO CON YODO 131I 10
G. PARATIROIDES 12
G. RASTREO OSEO 13
G. OSEO TRES FASES 15
G. OSEO CABEZAS FEMORALES 17
G. LEUCOCITOS MARCADOS CON IN111 Y HMPAO-99mTc 19
G. CEREBRAL 20
G. CEREBRAL 201Tl / MIBI-99mTc 21
SPECT CEREBRAL 24
MUERTE CEREBRAL 27
G. GLANDULAS SALIVALES DÍNAMICO 28
G. REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO 29
G. VACIAMIENTO GASTRICO 30
G. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO 32
G. MUCOSA GASTRICA (DIVERTÍCULO DE MECKEL) 33
G. HEPATICO 35
G. VÍAS BILIARES 38
G. RENAL FILTRADO GLOMERULAR 39
G. RENAL FUNCIONAL (FG+FPET) 41
G. RENAL c/ FUROSEMIDA 42
G. RENAL BASAL – CAPTOPRIL 44
G. GLANDULAS SUPRARENALES 45
G. CARDIACO PERFUSORIO 47
G. PULMONAR VENTILATORIO 49
G. PULMONAR PERFUSORIO 51
FLEBOGAMAGRAFÍA 53
G. VASOS LINFATICOS 54
LINFOGAMMAGRAFIA PARA GANGLIO CENTINELA 56
G. TESTICULAR 58
G. GLANDULA MAMARIA 59
G. ERITROCITOS MARCADOS 61
G. RASTREO CORPORAL 67Ga 62
G. RASTRO CON MARCADORES TUMORALES 64
PRENDIDO Y APAGADO DEL EQUIPO SYMBIA T2 SIEMENS 65
TABLA DE FARMACOS 67
SEGURIDAD RADIÓLOGICA 68
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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GAMAGRAMA TIROIDEO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIOISOTOPO Tc DOSIS 5 mCi ADULTOS
COLIMADOR BAJA ENERGIA ADQUISION ESTATICO 300 Kctas.
VIA DE ADMON I. V. ZOOM 2.67
TECNICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
Protocolo de adquisición:
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes axiales, sagitales y coronales.
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X contrastados antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.
PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO 10 MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 2.67
TECNICA
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Se administra una dosis de yoduro de sodio-I 131 vía oral y se obtienen imágenes después de 24
horas, colocar al paciente en posición cubito dorsal, con hiperextensión en cuello, ubicando la
zona anatómica de la tiroides perpendicular a la línea media del detector.
PROYECCION
• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
CAPTACION DE YODO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamento antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO I MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 1.0
TECNICA
Preparar 2 dosis del fármaco; membretar una como dosis estandard (nombre del paciente, hora
de administración, dosis) y guardar en un contenedor. Administrar la otra al paciente y que
enjuague la boca con agua, indicar al paciente que no consuma alimentos por espacio de 3 a 4
hrs. y que regrese en 4, 6, 24 horas, según curva de captación.
Se adquieren imágenes del fondo del equipo después imagen con la dosis estándar a 30 cm. de la
cámara, posteriormente acostar al paciente tomar imagen de muslos y cuello.
IMAGENES
• FONDO
• DOSIS ESTANDAR
• MUSLO
• CUELLO (Tiroides)
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de metástasis a nivel local o a
distancia.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 10 mCi
COLIMADOR ALTA ENERGIA VÍA ADMON. ORAL
ADQUISION ESTATICO 10 MIN. ZOOM 1.0
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Administrar la dosis al paciente y que enjuague la boca con agua, indicadole que no consuma
alimentos por espacio de 3 a 4 hrs. y que regrese 48 horas más tarde, para adquisición del
estudio.
Colocar al paciente bajo el detector en posición decúbito dorsal y rastrear cabeza-cuello, tórax,
abdomen, pelvis y miembros pélvicos.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• RASTREO DE CUERPO ENTERO (ANTERIOR Y POSTERIOR)
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
GAMAGRAMA DE PARATIROIDES
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
PARAMETROS
TECNICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
• LATERAL
• ANTERIOR DE MEDIASTINO
GAMAGRAMA OSEO
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea metabólica, ósea
crónico-degenerativa y metástasis.
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Se inyecta al paciente la dosis vía endovenosa, se le indica al paciente que regrese en 2 o 4 horas
para obtener las imágenes del rastreo corporal y durante el tiempo de espera que tome de 1 a 1½
litro de agua y que pase a orinar constantemente sin retener líquidos.
Para iniciar el estudio se le solicita al paciente que retire todos los objetos metálicos de su ropa, se
acuesta al paciente en posición de decúbito dorsal, centrando a nuestro paciente con sus brazos
rectos, piernas estiradas y cabeza en posición recta, adquirir rastreo completo.
PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• LATERALES *
• OBLICUAS
* Son imágenes adicionales en caso de localizar zonas sospechosas
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea tumoral,
metabólica y crónico-degenerativa.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO
No requiere preparación
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando el área de interés en el centro del campo de visión, habilitar el equipo, inyectar al
paciente la dosis e inmediatamente iniciar el estudio.
PROYECCIÓN
Dependerá del área a examinar puede ser en Anterior o Posterior y se distinguirán 3 fases:
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea, con problemas en
la marcha.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
No requiere preparación
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando la línea media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca, habilitar el equipo,
inyectar al paciente la dosis en vena antecubital e inmediatamente iniciar el estudio. Al terminar
se le solicita al paciente que regrese una hora más tarde.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topograma de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
GAMMAGRAFÍA CON
LEUCOCITOS MARCADOS CON INDIO-111 Y 99mTc HMPAO
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
GAMAGRAMA CEREBRAL
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICACIONES
Para pacientes con antecedentes de mareos, vértigo, sospecha de insuficiencia vascular cerebral,
infarto cerebral, localización primaria de hematomas y tumores, muerte cerebral.
CONTRA INDICACCIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
No requiere preparación
PARAMETROS
TECNICA
Solicitarle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cabeza, colocar al paciente
ubicando la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media del detector, habilitar el equipo,
localizar vena antecubital, inyectar la dosis e inmediatamente iniciar el estudio. Finalizando la
primera fase el paciente regresara una hora mas tarde y se adquieren imágenes estáticas
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• LATERALES DER. E IZQ.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• POSTERIOR
• VERTEX *
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral (tumores y/o
metástasis).
INDICACIONES
CONTRA INDICACCIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Haber recibido quimioterapia o radioterapia antes de un mes
No requiere preparación.
PARAMETROS
201
RADIOFARMACO Tl ó MIBI
201
RADIOISOTOPO Tl y/o 99mTc ENERGIA 140 Kves.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 201TL 3 -4 mCi
VIA DE ADMON I. V. DOSIS MIBI 20 mCi
ADQUISICION ESTATICO 1000 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0
TECNICA
Inyectar la dosis en una vena antecubital y solicitarle al paciente que regrese ½ hora más tarde.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Retirar todos los objetos de metal de la cabeza del paciente; colocar al paciente en posición
decúbito dorsal, flexionando el cuello, ubicar la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media
del detector, habilitar el equipo e iniciar el estudio. Adquirir estudio tardío en 2-4 horas después.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• LATERALES DERECHA E IZQUIERDA
• POSTERIOR
• VERTEX*
SPECT
• 99mTc-sestamibi (metoxi-isobutil-isonitrilo): iniciar a los 20 minutos postinyección,
imágenes tardías a los 20 minutos.
• 99mTc-tetrofosmina: iniciar a los 5 minutos postinyección, imágenes tardías a los 20 y 90
minutos.
• Cloruro de 201 Tl: iniciar adquisición a los 20-30 minutos postinyección, imágenes tardías a
las 3-4 horas.
• Modalidad de adquisición SPECT-CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo. Es preferoble
contar con soporte especial para la cabeza y utilizar algún dispositivo para la sujeción de la
misma.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías o multipropósitos.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 kev para 99mTc
y 80 Kev para 201 Tl.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o manual.
Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 64 o 128
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 a 40 segundos.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama en lateral
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 cc/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
Observaciones:
• La técnica de SPECT/CT no es imprescindible para la evaluación de tumores cerebrales,
pero es notoriamente superior a las imágenes planares para la localización y delimitación
tridimensional de la lesión.
SPECT CEREBRAL
(Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único)
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
PARAMETROS
RADIOFARMACO ECD
RADIO ISOTOPO Tc-99m ENERGIA 140 Kevs.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 25 mCi ADULTOS
VIA DE ADMON I. V. DOSIS 10-15 mCi NIÑOS
ADQUISICION SPECT 360 ° 64 Frames de 25 seg. ZOOM 1. 25
SPECT
• HMPAO: Iniciar 60 a 90 minutos después de la inyección.
• ECD: iniciar 30 a 60 minutos después de la inyección.
• (Tiempo no mayor a 4 horas postinyección).
• Modalidad de adquisición: SPECT/CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.
• Se coloca al paciente en un soporte especial para la cabeza y se utiliza algún dispositivo
para inmovilizarla (Figura 1).
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que se le indique que el estudio ha
finalizado.
• Utilizar colimador de ultra alta ó alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita no circular, empleando contorno automático.
• Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla. Rotación de 360° desde AP.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
• Reconstrucción: retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima y por debajo
del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20 y 0.35),
filtro vertical activado ó Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional.
• Cuantificación: opcional
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional
• Cuantificación: opcional.
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología de glándulas salivales.
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 30 Frames / 1 min. ZOOM 1.5 - 2.0
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología esofágica y gástrica.
INDICACIONES.
CONTRAINDICACIONES.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PARAMETROS
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
*Si se solicita rastreo pulmonar se adquiere imagen tardía de 4 y/ó 24 hras. del área torácica, con
y sin marcas.
POLITICA
INDICACIONES.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRAINDICACIONES.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Ayuno de 6 horas.
Traer ½ Lt. de leche
En caso de bebés o niños pequeños traer un biberón con leche y otro vacío
PARAMETROS
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
GAMMAGRAFÍA PARA LA
DETECCIÓN DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICACIONES
Detectar el sitio de sangrado siempre y cuando corresponda del estómago hacia abajo.
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Ayuno de 6 horas.
PARAMETROS
TECNICA
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
PROYECCION
ANTERIOR
Protocolo de adquisición:
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Fusionar el SPECT con el CT
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Ayuno de 6 horas.
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi
NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0
TECNICA
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
De ser necesario adquirir imágenes más tardías 1-4 hrs. más tarde.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio
PROYECCION
ANTERIOR
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.
• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16mm
o Reconstrucción: 3mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Realizar suma de imágenes dinámicas planares, para observar el cine.
• Realizar reconstrucción de SPECT y fusionar con el CT.
Observaciones
• El SPECT/CT es un complemento del estudio y solo se realiza en caso de ser positivos los
resultados con las imágenes dinámicas planares.
GAMAGRAMA HEPATICO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACCIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Colocar al paciente en posición supina, cámara en posición anterior colocando el detector entre el
borde costal y la cresta iliaca derecha.
Localizar vena antecubital, inyectar la dosis al paciente e inmediatamente iniciar el estudio
Al finalizar la primera fase esperar 15 minutos y obtener imágenes estáticas.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
SPECT
• Fase angiogammagráfica en la que se inicia el estudio inmediatamente después de la
administración del radiofármaco con imágenes dinámicas cada segundo por 60 segundos.
• Matriz de 64x64
• Fase parenquimatosa en la que se inicia la adquisición a los 15 minutos postinyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de baja energía y propósitos generales o alta resolución.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 Kev.
• Paciente en decúbito supino, detector centrado sobre el abdomen.
• Proyecciones: anterior, laterales y oblicuas. Se puede tomar otra imagen anterior con
marca de plomo en el reborde costal derecho.
• Matriz: 128 x 128 ó 256 x 256 a 1000 kctas. Zoom de 1.
• Posteriormente se realiza SPECT/CT:
o Matriz de 64x64 oò 128x128, 360 grados, 64 ó 128 proyecciones de 20 a 40
segundos, zoom 1.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reconstrucciones:
Procesamiento:
• No requiere procesamiento para imágenes planares.
• Fusionar el SPECT con el CT
Observaciones:
• El estudio planar es complemento del SPECT/CT, pero no necesario.
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vías biliares.
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Ayuno de 4 -6 horas.
De ser posible traer resultados de bilirrubinas
PARAMETROS
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
OBLICUA ANTERIOR DER. E IZQ.
GAMAGRAMA RENAL
Filtrado Glomerular
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POLITICA
INDICACIONES
Evaluación del flujo renal vascular, perfusión, pacientes con patología renal en estudio,
tumoraciones renales, riñón poliquìstico, estenosis o infartos renales, nefroesclerosis arteriolar,
Hidronefrosis, nefropatía diabética.
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
TECNICA
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, ubicar la línea media del detector entre las crestas ilíacas y el borde
costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al finalizar adquirir
nuevamente una imagen de la jeringa vacía.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION
POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
POLITICA
INDICACIONES
Pacientes con patología renal en estudio, donadores y transplantados. Insuficiencia renal. Litiasis,
obstrucción renal, trauma, necrosis tubular aguda.
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
Filtrado Glomerular
RADIOFARMACO DTPA ó MAG3 ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Función Renal
RADIOFARMACO OIH ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I COLIMADOR ALTA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 300UCi ADULTOS 150UCi NIÑOS
ADQUISICIÓN SECUENCIAL 30 Frames 1 min. ZOOM 1.0
TECNICA
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
PROYECCION
POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
A los pacientes trasplantados se les realiza tanto el estudio de filtración glomerular como el
de flujos plásmáticos; al igual que para aquellos pacientes que son donantes.
En caso de solo pedir estudio para valorar flujos plasmáticos se omite la primera parte
(determinación de filtrado glomerular).
GAMAGRAMA RENAL
Con Furosemida
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
TECNICA
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector entre las
crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al
minuto 10 inyectar la Furosemida. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POSTERIOR
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de nacimiento del
paciente
GAMAGRAMA RENAL
Con Captopril
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Tomar la Tensión Arterial (T. A.) del paciente, y administrar el Captopril 1 Hora antes de iniciar el
estudio.
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar nuevamente la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector
entre las crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el
estudio. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía. Volver a tomar la T. A.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION
POSTERIOR
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
G. GLANDULAS SUPRARRENALES
POLITICA
INDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRAINDICACIONES
PARAMETROS
TECNICA
Tomar la presión arterial (TA), en caso de Feocromocitoma. Localizar vena antecubital e inyectar
la dosis al paciente. Tomar nuevamente la TA. Dar las indicaciones pertinentes y que regrese 48
y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección posterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN.
Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática en proyección posterior, ubicando la línea
media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca.
Al terminar sin mover al paciente inyectar 3 mCi de DTPA I. V. y cuando la silueta de los riñones
sea visible tomar imagen de 2-5 minutos.
PROYECCIÓN
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
POLITICA
INDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRA INDICACIONES
PARAMETROS
ó
RADIOFARMACO MIBI ó MYOVIEW ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( 2 ) 10 y 20mCi
ADQUISICION SPECT 180° 64 Frames de 20 seg. ZOOM 1.5
TECNICA
Talio stress—redistribución: Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de Talio a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay
inconveniente por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Al finalizar, solicitar al paciente que regrese en 3 horas para el SPECT de reposo.
Si el estudio es con reinyección, inyectar la dosis y pedirle al paciente que regrese en 4 horas.
Tecnecio stress -- reposo Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de MIBI a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay inconveniente
por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches. Pedirle al paciente que coma
alimentos grasosos y regrese en una hora.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del
paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Esperar 2 horas e inyectar al paciente la otra dosis de MIBI, solicitarle que vuelva a comer y
regrese una hora más tarde.
Adquirir S.P.E.C.T de reposo
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reconstrucción - Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal - Axial 5mm.
Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal - Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy
definido. Postero-anterior - Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido.
Cráneo-caudal
• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción: 1 mm Partes blandas. Filtro B31 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido
Procesamiento:
• Se realizan cortes tridimensionales del miocardio del ventrículo izquierdo: eje largo
longitudinal, eje corto y eje largo transversal.
• Se utiliza la adquisición del CT para corrección de atenuación del SPECT tanto en esfuerzo
como en reposo.
• Se realiza procesamiento y cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo así
como del engrosamiento y motilidad del mismo.
GAMAGRAMA PULMONAR VENTILATORIO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Colocar al paciente en posición decúbito dorsal sobre la camilla. Localizar vena antecubital.
Indicar al paciente que deberá hacer inspiraciones profundas al momento de la inyección, inyectar
la dosis teniendo cuidado de NO aspirar sangre. Sentar al paciente, habilitar el equipo.
Volver a acostar al paciente, verificar que los pulmones estén en el centro del campo de visión e
iniciar el estudio.
PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
nota: no se debe de aspirar sangre (ya que se puede generar una trombosis)
SPECT
• Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su cabeza y debe permanecer sin moverse
durante la adquisición del estudio.
• Comenzar: inmediatamente después de la inyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas, SPECT, SPECT/CT.
• Colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Proyecciones: tórax anterior, posterior, oblicuas y laterales con matriz de 128x128 ó
256x256 a 500 Kcts.
• SPECT 64 imágenes a 700 Kcts matriz de 128x128.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm hasta rodillas.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm
• Espiral desde polos superiores renales hasta la rodilla
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 10 mm
• Movimiento de mesa: 20 mm
• Reconstrucción
- Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal
- Axial 5mm. Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal
- Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy definido. Postero-anterior
- Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido. Cráneo-caudal
• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción:
o 1 mm Partes blandas. Filtro B31
o 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido
FLEBOGAMAGRAMA
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en sistema venoso y
profundo de las extremidades.
INDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.
PARAMETROS
TECNICA
Instalar venoclisis permeables con mariposas en la porción más distal y dorsal de manos o pies.
Acostar al paciente en posición supina y colocar ligaduras a la altura de tobillos, rodillas.
Preparar dos jeringas de 10ml. con las dosis y aforar con solución salina a 8ml. Conectar a cada
mariposa.
1.-Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del
mismo entre los tobillos y las rodillas. Inyectar 1ml. de la dosis e iniciar el estudio.
2.- Al terminar mover el detector y colocarlo entre las rodillas e ingles, volver a inyectar otro ml. e
iniciar los otros 3 Frames.
3.-Volver a mover el detector y ubicarlo entre las ingles y el borde costal, inyectar otro ml. y tomar
otros 3 Frames
Regresar el detector a los pies y repetir desde 1 pero sin ligaduras.
Al finalizar tomar una imagen de pulmones en proyección anterior a 300 Kctas.
PROYECCION
ANTERIOR
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vasos linfáticos.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.
PARAMETROS
TECNICA
Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del mismo
sobre la zona de interés. Inyectar la dosis entre los espacios interdigitales, vía subcutánea e iniciar
el estudio.
Indicar al paciente que camine, o que mueva el brazo, según sea el caso y que regrese una hora
más tarde.
Adquirir imágenes tardías regionales rastreando el radiotrazador.
PROYECCION
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
ANTERIOR
Estudio para evaluar el sistema linfático para localizar el ganglio centinela de una lesión
neoplásica en el caso de cáncer de mama, melanoma de piel o cáncer de cabeza y cuello en
estadios tempranos.
Fundamento:
Inyectado en el tejido celular subcutáneo, el microcoloide es derivado por vía linfática lo que
permite observar el trayecto linfático y el primer relevo ganglionar correspondiente.
Indicaciones:
• Localización prequirúrgica del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama hasta
estadio IIB N0 M0, melanoma de piel hasta estadio IIA, cáncer de cabeza y cuello estadio
N0 M0.
Radiofármaco:
• 99mTc-nanocoloide de azufre (10-100 nm).
Adquisición SPECT:
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de la región del ganglio centinela..
• Espiral basal en inspiración del área de interés.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16 mm.
• Reconstrucción: 3 mm.
• Espiral en fase arterial y en inspiración, de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara cráneo-caudal.
• Umbral de detección 80 UH.
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg.
• Tiempo de retraso de 22 seg.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16mm.
• Reconstrucción de mm.
Procesamiento:
• No requiere procesamiento especial.
Observaciones:
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• La delimitación del contorno corporal con una fuente externa es opcional en caso de
realizar SPECT/CT, pero es obligada si sólo se obtuvieron imágenes planares:
• Una vez localizada la acumulación del radiofármaco en el primer relevo ganglionar se
obtienen imágenes estáticas en proyección: anterior y lateral u oblicuas con delimitación
del contorno corporal con una fuente de 99mTc (fantoma con agua o bolsa de plástico con
agua y 100 uCi de material radiactivo sobrante). Imágenes de 5 minutos a 64x64 o
128x128 de 5 minutos. Se puede realizar el marcaje cutáneo del ganglio centinela en
proyección anterior y lateral con plumón sobre la piel del paciente, ayudándose para ello
de una fuente puntual de menos de 30 uCi e imágenes dinámicas.
• Además del marcaje cutáneo puede utilizarse una gammasonda para la localización
intraquirúrgica del ganglio centinela.
GAMAGRAMA TESTICULAR
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
Ninguna
No requiere preparación
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc BAJA ENERGIA
COLIMADOR
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS
5mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 2.0
ADQUISICION
SECUENCIAL FRAME DE 60 SEG. C/10 MIN. * 30 MIN.
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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TECNICA
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, retirar el pene, tirando del glande hacia
arriba, para dejar la bolsa escrotal lo más libre posible. Pedir al paciente que abra y flexione las
piernas. Acercar el detector a los genitales, ubicar la línea media del detector a la altura de los
testículos, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
PROYECCION
ANTERIOR
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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TÉCNICA
PROYECCION
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
TECNICA
Adicionar 1ml. de solución salina al frasco de PyP, agitar suavemente. Cargar en la jeringa e
inyectar al paciente. Esperar 20 minutos.
Colocar al paciente sobre la camilla ubicando el detector sobre la región de interés. Habilitar El
equipo.
A los 20 minutos de la inyección de Pyp, localizar vena antecubital, puncionar con la jeringa de la
dosis de 99mTc, aspirar sangre y aforar a 10 ml. inyectar e iniciar el estudio.
Es importante que se afore la jeringa con sangre para que la eficiencia del marcado sea
óptima
PROYECCION
ANTERIOR
De ser necesario se tomaran imágenes adicionales de acuerdo como el caso lo requiera.
POLITICA
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tumoral, infecciosa y/o
inmunodeficiencias.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PARAMETROS
TECNICA
Localizar vena antecubital e inyectar la dosis al paciente. Dar las indicaciones pertinentes y que
regrese 24, 48 y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección anterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN. Realizar SCAN posterior.
Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática de zona sospechosa, si así se requiere, o
realizar SPECT.
PROYECCIÓN
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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• ANTERIOR
• POSTERIOR
SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Procesar el estudio SPECT y fusionar con la tomografía computada.
Adquisición SPECT:
• Se inicia la adquisición de las imágenes a los 5 minutos de inyectado el radiofármaco.
• Modalidad del estudio: SPECT/CT :
• Inicia el SPECT de tórax o abdomen (dependiendo de la región a evaluar), con matriz de
64x64, con giro de 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por imagen, con zoom de
1. Posteriormente se realiza el SPECT de la región faltante (abdomen o tórax dependiendo
del SPECT inicial) con los mismos parámetros que el inicial.
• Se baja el paciente de la camilla y espera en la sala de pacientes.
• A los 90 minutos de la inyección del radiofármaco se realiza rastreo de cuerpo completo
con matriz de 128x512 ó 128x512 ó 256x1024 ó 512x2048 a una velocidad de barrido de
10 - 16 cm/minuto.
• En todos los casos se utiliza el colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde base de cráneo hasta tercio superior de
muslos.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 100 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 8 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
Fundamento
• Conocer paso a paso la secuencia de procesos a realizar para el prendido y apagado del
Symbia T2.
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Todo lo anterior son los cambios anexos, que se agregarán en cada uno de los diferentes estudios
aquí mencionados, aparte de lo referido en la documentación con la que cuenta tan distinguida
Comisión.
TABLA DE MEDICAMENTOS
TABLA DE ISOTOPOS
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
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GALIO 67 (67 Ga) 93,184 296 Kevs 78 HORAS GAMA Rx MED. ENERGIA
YODO 131 (131I) 364 Kevs 8 DIAS GAMA y BETA ALTA ENERGIA
OTROS RADIOFARMACOS
SEGURIDAD RADIOLOGICA
Es obligatorio para el personal del Departamento de medicina Nuclear, el usar batas de laboratorio
en todo momento en zonas en las que se empleen materiales radioactivos.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Está absolutamente prohibido comer, fumar o aplicarse cosméticos en las áreas en que se
almacene o se use material radioactivo.
Llevar puesto en todo momento dosímetro personal y de anillo mientras se esté en áreas donde
se utilicen materiales radioactivos.
Guardar los desechos radioactivos solamente en los recipientes designados para ese efecto
adecuadamente blindados y etiquetados.
Mantener las soluciones radiactivas en contenedores blindados que estén claramente etiquetados.
Los viales con multidosis de radiofármacos, tanto para diagnósticos como para terapia, deben
exhibir etiquetas en las que se haga constar El isótopo, nombre del compuesto, fecha y hora de la
recepción o de la preparación y todos estos datos quedan apuntados en el libro o bitácora de
registros.
Mantener siempre en contadores blindados las fuentes susceptibles de derrame, las jeringas, los
desechos y otros materiales radioactivos.
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MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Control de cambios
F04-SGC-01 Rev.2
HOSPITAL UNIVERSITARIO ÁREA DE
Manual de exploraciones
en Medicina Nuclear
para enfermería
Consejería de Salud
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Autor
D. Angel Benedit Gómez
D. U. E. del Servicio de Medicina Nuclear
Colaboradores
Dña. Isabel Alvarez Medina
D. U. E. del Servicio de Medicina Nuclear
Prólogo
Dr. D. José M.ª Latre Romero
Jefe del Servicio de Medicina Nuclear
Edita
Dirección de Enfermería
Unidad de Calidad, Docencia e Investigación de Enfermería
División de Enfermería
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA
CÓRDOBA
Imprime
Imprenta Vistalegre
Teléfono 957 421 616
CÓRDOBA
Depósito Legal
CO-598/99
2
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
MANUAL DE EXPLORACIONES
EN MEDICINA NUCLEAR
PARA ENFERMERÍA
A. Benedit Gómez
Agradecimientos;
3
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4
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ÍNDICE
PROLOGO .......................................................................................................................................................................................... 9
INTRODUCCION ........................................................................................................................................................................ 11
LAS EXPLORACIONES EN MEDICINA NUCLEAR ........................................................................... 13
ACTUACION DE ENFERMERIA EN MEDICINA NUCLEAR .................................................. 15
RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................ 17
5
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6
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................................... 77
7
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8
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PRÓLOGO
Otra idea falsa pero de amplio predicamento, tanto entre los propios
profesionales como entre la población, es la “peligrosidad” de las exploracio-
nes médico-nucleares; las dosis de radiación de la inmensa mayoría de nues-
tras exploraciones son comparables, cuando no menores, a las que suminis-
tra la radiología convencional, y sin embargo a nadie parece preocuparle que
le hagan una radiografía o una TAC.
9
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Es por ello por lo que iniciativas como la del Autor, excelente profesio-
nal de Enfermería (la excelencia profesional supone actualmente la necesi-
dad ineludible de sobrepasar los limites del mero trabajo asistencial) son loa-
bles y encomiables, ya que cumplen de una forma perfecta el propósito de
infundir los contenidos e indicaciones principales del trabajo que se realiza.
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INTRODUCCIÓN
La O.M.S. define la Medicina Nuclear como la especialidad medica que con
fines asistenciales, docentes e investigadores, emplea las fuentes radiactivas
no encapsuladas.
- el objetivo
- la preparación
- el procedimiento
- la duración
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ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
EN MEDICINA NUCLEAR
Una vez que el paciente llega a la unidad de Medicina Nuclear nuestro primer
deber es informarle y tranquilizarle, explicándole de forma clara y sencilla en
que consiste la prueba y los pasos a seguir. Con ello intentaremos disminuir la
natural reticencia que sienten la mayoría de los pacientes ante este tipo de
exploraciones y lograr su cooperación. A continuación solicitaremos el con-
sentimiento por parte del paciente o bien de un familiar. En el caso de que el
paciente sea una mujer en edad fértil se le realizará siempre un test de gesta-
ción, ya que el embarazo supone una contraindicación formal a la realización
de las pruebas no urgentes.
15
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
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RECOMENDACIONES
Las exploraciones de Medicina Nuclear están contraindicadas en mujeres
embarazadas o en período de lactancia. En el caso de que la exploración no
pueda ser diferida, la madre lactante deberá interrumpir la lactancia tras la
inyección del radiofármaco por un periodo de tiempo que dependerá del
isótopo administrado.
17
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
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EXPLORACIONES EN CARDIOLOGÍA
VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EQUILIBRIO (reposo)
Objetivo
Evaluar la función ventricular mediante la determinación de la fracción de
eyección de ambos ventrículos y de la movilidad parietal regional.
Preparación
No es necesario preparación de ningún tipo para la realizacion de esta exploración.
Radiofármaco
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de seroalbúmina humana marcada con
tecnecio (99mTc).
Procedimiento
Previamente a la administración de radiofármaco se le tomara al paciente
la tensión arterial y el pulso. Para la administración del radiofármaco uti-
lizaremos la vía intravenosa. A continuación pasara a la gammacámara
donde permanecerá acostado y monitorizado para la adquisición de imá-
genes. El ritmo cardiaco debe ser lo mas constante posible mientras dure
la exploración.
Duración
La obtención de imágenes. viene a durar entre 15 y 20 minutos.
Observación
Esta exploración también se puede realizar utilizando la técnica del marcaje de
hematíes. En ese caso comenzaremos por canalizar al paciente una vía, a continua-
ción le administraremos un fármaco y transcurridos unos 30 minutos realizaremos
una extracción de sangre. Con la cual procederemos al marcaje de los hematíes, en
lo que tardaremos otros 30 minutos. Una vez realizados los controles de calidad del
marcaje con el paciente en la gammacámara, procederemos a su administración.
La duración de la exploración es la misma que con la otra técnica.
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Para evaluar la respuesta de la fracción de eyección y la motilidad parietal
durante un esfuerzo en pacientes con patologías cardiacas.
Preparación
Para este método diagnostico no es necesario ningún tipo de preparación
previa al estudio.
Radiofármaco
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de seroalbúmina humana y tecnecio (99mTc).
Procedimiento
En primer lugar se le tomaran controles de tensión arterial y pulso. Posterior-
mente se le administrara el radiofármaco mediante inyección intravenosa.
Inmediatamente y ya en la gammacámara lo colocaremos sobre un cicloer-
gómetro (bicicleta) y lo monitorizaremos. Se le hará una primera toma de
imágenes, que servirán para valorar la función ventricular basal. Posterior-
mente realizara el esfuerzo hasta alcanzar la frecuencia que le corresponda
por su edad, y en ese mismo momento se le realizara una nueva toma de
imágenes procurando que el paciente mantenga el ritmo de pedaleo.
Duración
El tiempo aproximado para la adquisición de las imágenes es de entre 20 y 40
minutos.
Observación
Esta exploración también se puede realizar utilizando la técnica del marcaje
de hematíes.
20
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Objetivo
La detección de la circulación de un trazador a su paso por las cavidades cardia-
cas, los pulmones y los grandes vasos, para valorar la función ventricular.
Preparación
No es necesaria ningún tipo de preparación, en el caso de que los pacientes
sean niños pequeños si es aconsejable que acudan en ayunas.
Radiofármaco
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de albúmina humana y tecnecio (99mTc).
Procedimiento
Para esta técnica solemos canalizar una yugular externa, siempre que sea
posible, en caso de que no se pueda lo intentaremos en una vena del ante-
brazo derecho. La administración se realiza en la gammacámara, mediante
embolada, y el comienzo de la adquisición de las imágenes es en el mismo
momento de la inyección del trazador.
Duración
La adquisición de imágenes suele durar un par de minutos.
21
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Localización y extensión de lesión inflamatoria miocárdica, como pueden ser
las miocarditis y en el rechazo en el trasplante cardiaco.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para la realización de esta explo-
ración.
Radiofármaco
FAB – 111In – DTPA; disolución inyectable de 111
In – fragmento Fab de anti-
cuerpo monoclonal y DTPA.
Procedimiento
La administración del trazador se realiza por vía intravenosa en infusión len-
ta. La adquisición de imágenes se realiza unas 48 horas posteriores a la admi-
nistración del radiofármaco.
Duración
La toma de imágenes viene a durar entre 15 a 45 minutos.
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Objetivo
Valorización de la extensión y localización de necrosis en el infarto agudo de
miocardio y en procesos inflamatorios miocárdicos.
Preparación
No es necesaria ninguna preparación previa para esta prueba.
Radiofármaco
99m
Tc – PYP; disolución inyectable de pirofosfato de estaño y de tecnecio (99mTc).
Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza por vía intravenosa y la adquisi-
ción de imágenes da comienzo transcurridas 4 a 5 horas.
Duración
La duración de la toma de imágenes oscila entre 15 a 45 minutos.
Observaciones
La sensibilidad de la prueba es máxima entre el 2 y 4 día de la aparición de la
patología coronaria.
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Cuantificación y valoración de alteraciones morfológicas en las cavidades
cardiacas, como los cortocircuitos izquierda - derecha.
Preparación
No es necesaria ningún tipo de preparación.
Radiofármaco
99m
Tc – DTPA; disolución inyectable de pentetato de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – HSA; disolución inyectable de albúmina humana y tecnecio (99mTc).
Procedimiento
Para la administración del trazador solemos canalizar una yugular externa,
siempre que sea posible, en caso de que no se pueda lo intentaremos en una
vena del antebrazo derecho. La administración se realiza en la gammacáma-
ra, mediante embolada, y el comienzo de la adquisición de las imágenes es
en el mismo momento de la inyección del trazador.
Duración
La toma de imágenes viene a durar un par de minutos.
Recomendaciones
Si es recomendable cuando el paciente es de corta edad el que no haya
comido recientemente, para evitar el vómito.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Reflejar las alteraciones de la perfusión miocárdica, y en el diagnostico, pro-
nostico, evolución y respuesta de cardiopatía isquémica.
Preparación
Es aconsejable suspender los betabloqueantes, calcioantagonistas y nitratos
48 horas antes de la exploración.
Radiofármaco
99m
Tc – tetrofosmina; preparación inyectable de tetrofosmina de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) y sestamibi.
Procedimiento
En primer lugar procederemos a canalizar una vía al paciente, a continuación
realizara una prueba de esfuerzo electrocardiográfrica convencional, limitada
por sintomatología, sobre tapiz rodante. Se administrara el radiofármaco en
el momento que el paciente alcance su máximo esfuerzo , procurando que lo
mantenga un minuto mas, o bien ante la aparición de sintomatología. La
adquisición de imágenes se realiza habitualmente a los 60 minutos de haber-
se administrado el radiofármaco, en este periodo de tiempo de espera el
paciente puede y debe de tomar alimentos, a ser posible ricos en grasas.
Duración
La toma de imágenes viene a durar entre 20 y 40 minutos
Recomendaciones
Es aconsejable que el paciente se encuentre en ayuno previo a la prueba de
esfuerzo unas cuatro horas.
Observaciones
Suele suceder que el paciente tenga que volver otro día para la realizacion de
una gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo y así poder realizar un
estudio comparativo.
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Reflejar las alteraciones de perfusión del miocardio cuando el paciente se
encuentre en reposo.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación.
Radiofármaco
99m
Tc – tetrofosmina; preparación inyectable de tetrofosmina de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) y sestamibi.
Procedimiento
El radiofármaco se administrara directamente en vena, previa canalización de
una vía. La toma de imágenes se realiza habitualmente a los 60 minutos de
haberse administrado el radiofármaco, en este periodo de tiempo de espera
el paciente puede y debe de tomar alimentos, a ser posible ricos en grasas.
Duración
El tiempo de la adquisición de imágenes suele ser entre 20 y 40 minutos.
Recomendaciones
Que el paciente se encuentre en reposo relativo previo a la administración del
trazador.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Reflejar las alteraciones de la perfusión miocárdica, y en el diagnostico, pro-
nostico, evolución y respuesta de cardiopatía isquémica, en pacientes que no
pueden realizar un esfuerzo convencional.
Preparación
El paciente debe encontrarse en ayuno previo de 4 horas (excepto los diabé-
ticos). Debe eliminar desde 24 horas antes de la realización de la prueba el té,
café, colas, cacao y sus derivados. Se suspenderán por lo menos 48 horas
antes la toma de los betabloqueantes y 24 horas los nitritos y calcioantago-
nistas.
Radiofármaco
99m
Tc – tetrofosmina; preparación inyectable de tetrofosmina de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) y sestamibi.
Procedimiento
Verificar que se dispone de todo el material necesario, se realiza una recogida
de datos de interés, monitorizaremos al paciente y se canalizan dos vías, de
buen calibre, a ser posible en distinto brazo. Se administrara el radiofármaco
en el momento protocolizado, dependiendo del fármaco (DOBUTAMINA o
ADENOSINA) que se utilice para la estimulación o bien en el caso de tener
que interrumpir la prueba ante la aparición de sintomatología. La adquisición
de imágenes se realiza habitualmente a los 60 minutos de haberse adminis-
trado el radiofármaco, en este periodo de tiempo de espera el paciente pue-
de y debe de tomar alimentos, a ser posible ricos en grasas.
Duración
La toma de imágenes viene a durar entre 20 y 40 minutos.
Observaciones
Suele suceder que sea necesario que el paciente tenga que volver otro día
para la realizacion de una gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo y
así poder realizar un estudio comparativo.
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Valorar la existencia y cuantificarla de cortocircuitos derecha - izquierda,
mediante la visualización de actividad en órganos como el cerebro, riñones
y bazo.
Preparación
Para este método diagnostico no es necesario ningún tipo de preparación.
Radiofármaco
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).
Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa, con
el paciente en decúbito supino y realizando inspiraciones profundas. Tras la
administración del radiofármaco comienza la exploración.
Duración
La exploración viene a durar entre 15 y 20 minutos.
28
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
EXPLORACIONES EN NEUMOLOGÍA
Objetivo
Diagnostico del tromboembolismo pulmonar, mediante la visualización de la
distribución de la perfusión pulmonar.
Preparación
En este método diagnostico no es necesario ningún tipo de preparación pre-
via. Pero si es imprescindible contar con una radiografía de tórax lo mas re-
ciente posible (máximo 12 horas).
Radiofármaco
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).
Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa, con
el paciente en decúbito supino y realizando inspiraciones profundas. Tras la
administración del radiofármaco comienza la exploración.
Duración
La duración media de la misma es de entre 20 y 40 minutos.
Observaciones
Existen dos patologías que podrían hacer que esta exploración estuviera
contraindicada. Estas patologías son: la hipertensión pulmonar (aguda o
crónica) y los cortocircuitos cardiacos (derecha- izquierda), aunque en la
mayoría de los casos se realiza la exploración inyectando un menor numero
de partículas.
29
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Evaluación de la perfusión pulmonar porcentual de cada pulmón en patolo-
gías pulmonares que deben ser sometidas a intervención quirúrgica (neumo-
nectomias). También en la valoración y seguimiento de los pacientes tras-
plantados de pulmón.
Preparación
El paciente no tiene que suspender su tratamiento ni permanecer en ayunas.
Radiofármaco
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).
Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa, con
el paciente en decúbito supino y realizando inspiraciones profundas. Tras la
administración del radiofármaco comienza la exploración.
Duración
Este procedimiento diagnostico tiene una duración aproximada de 5 a 15
minutos.
Observaciones
Existen dos patologías que podrían hacer que esta exploración estuviera
contraindicada. Estas patologías son: la hipertensión pulmonar (aguda o
crónica) y los cortocircuitos cardiacos (derecha- izquierda), aunque en la
mayoría de los casos se realiza la exploración inyectando un menor número
de partículas.
30
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Localización de tumores, procesos inflamatorios e infecciosos.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación previa a la exploración.
Radiofármaco
Solución inyectable de citrato de galio (67 Ga).
Procedimiento
Se inyecta el radiofármaco directamente por vía intravenosa. La exploración
se realiza 48 o 72 horas después de la administración del citrato de galio.
Duración
La duración aproximada de la adquisición de imágenes es de 20 a 40
minutos.
31
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
EXPLORACIONES EN VASCULAR
FLEBOGAMMAGRAFÍA
Objetivo
Buscar signos de trombosis venosas profundas en extremidades inferiores y
pelvis. Se suele realizar antes de la gammagrafía de perfusión pulmonar.
Preparación
No es necesario que el paciente tenga que suspender su tratamiento, ni que
permanezca en ayunas.
Radiofármaco
Aunque se puede utilizar cualquier trazador lo mas usuales son:
99m
Tc-MAA Preparación inyectable de macroagregados de albúmina y de tec-
necio (99mTc).
99m
Tc-MEA Preparación inyectable de microesferas de albúmina y de tecnecio
(99mTc).
Procedimiento
La administración del trazador se realiza por vía intravenosa en venas dorsa-
les de ambos pies y de forma simultánea (esta exploración también se puede
realizar para miembros superiores). Durante la administración del trazador se
van obteniendo imágenes.
Duración
La duración aproximada de este estudio es entre 30 y 45 minutos.
Observaciones
Este procedimiento diagnostico se suele realizar antes de la gammagrafía de
perfusión pulmonar, en ese caso hay que tener en cuenta las dos patologías
que podrían hacer que esta exploración estuviera contraindicada: la hiper-
tensión pulmonar (aguda o crónica) y los cortocircuitos cardiacos (izquierda-
derecha), aunque en la mayoría de los casos se realiza la exploración inyec-
tando un menor numero de partículas.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
LINFOGAMMAGRAFÍA
Objetivo
Es mostrar una imagen funcional del retorno linfático en condiciones fisioló-
gicas. También identificación de drenaje linfático en neoplasias, para la loca-
lización del ganglio centinela.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación especial para la realización de la
prueba.
Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro de renio; preparación inyectable coloidal de sulfuro de renio y
de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – nanocoloide; preparado inyectable de nanocoloide de albúmina y tec-
necio (99mTc).
Procedimiento
La administración del trazador se realiza inyectándose varias dosis del traza-
dor (entre 2 o 6) por vía subcutánea o por vía intradérmica dependiendo de la
patología del paciente, con la intención de que pase al espacio intersticial y
ascienda por las cadenas linfáticas. La adquisición de imágenes se suele rea-
lizar en dos sesiones, una precoz a los 20 minutos y otra tardía a las 2 horas,
en alguna ocasión ha sido necesario la toma de imágenes a las 8 – 12 horas
de la administración del radiofármaco.
Duración
La adquisición de imágenes en cada una de las sesiones viene a durar unos
10 a 20 minutos.
33
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
EXPLORACIONES EN OSTEOARTICULAR
GAMMAGRAFÍA OSEA
Objetivo
Búsqueda de lesiones óseas, por cualquier tipo de patología (benigna o ma-
ligna), así como para el seguimiento de las patologías de estos pacientes.
Preparación
No es necesario el ayuno ni preparación previa.
Radiofármaco
99m
Tc – HMDP; disolución inyectable de oxidronato de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – MDP; disolución inyectable de medronato de tecnecio (99mTc).
Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa. El
paciente volverá a las 3 horas aproximadamente para la obtención de las
imágenes. El paciente debe vaciar la vejiga justo antes de comenzar la explo-
ración.
Duración
Aproximadamente entre 15 y 30 minutos
Recomendaciones
Ingesta abundante de líquidos (entre 1 y 1,5 litros) y que el paciente orine
con frecuencia, en el tiempo de espera entre la administración del radioisóto-
po y la adquisición de imágenes.
34
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Búsqueda de anormalidades en la captación del trazador en las distintas pa-
tologías óseas, obteniendo imágenes de la vascularización del área de inte-
rés, en hueso o en tejidos blandos perilesionales.
Preparación
No necesita preparación previa, suele ser importante traer radiografías del
área de interés.
Radiofármaco
99m
Tc – HMDP; disolución inyectable de oxidronato de tecnecio (99mTc).
99m
Tc – MDP; disolución inyectable de medronato de tecnecio (99mTc).
Procedimiento
Previamente canalizaremos una vía e inyectaremos la dosis del trazador se-
guida de bolo de suero fisiológico, obteniendo imágenes inmediatamente. El
paciente volverá a las 3 horas, aproximadamente, para obtener nuevas imá-
genes.
Duración
1.ª y 2.ª fase de 10 a 15 minutos
3.ª fase entre 15 y 30 minutos
Recomendaciones
Que ingiera abundante de líquidos en el tiempo de espera hasta la explora-
ción y que orine con frecuencia.
35
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Colaborar en el diagnostico de focos de inflamación – infección y para la
localización de lesiones neoplásicas que acumulan este tipo de trazador.
Preparación
No es necesario preparación previa ni posterior a la prueba. Lo habitual es
que previamente se haya realizado al paciente una gammagrafía ósea.
Radiofármaco
Solución inyectable de citrato de galio (67Ga).
Procedimiento
Se administra el radiofármaco mediante inyección intravenosa. El paciente
volverá a las 48 ó 72 horas para la obtención de las imágenes.
Duración
Dependerá de la zona a estudiar, suele oscilar entre 15 y 60 minutos.
Recomendaciones
Es aconsejable que el paciente vacíe la vejiga justo antes de la adquisición de
las imágenes.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
EXPLORACIONES EN ENDOCRINOLOGÍA
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA
Objetivo
Estudiar la glándula tiroidea desde un punto de vista morfológico y funcional.
Preparación
No es necesario que el paciente se encuentre en ayunas. En el caso de que el
paciente este con tratamiento hormonal es necesario que lo suspenda.
Radiofármaco
99m
Tc; solución inyectable de pertecnetato sódico - 99mTc.
Procedimiento
Extracción de una muestra de sangre para la determinación de hormonas e
inyección IV del isótopo. Esperaremos de 20 a 30 minutos para la obtención
de imágenes. Previamente a la obtención de las imágenes invitaremos al pa-
ciente a beber un vaso de agua para lavar actividad en la boca.
Duración
Entre 10 y 15 minutos en la adquisición de las imágenes.
Recomendaciones
El paciente puede reiniciar su tratamiento habitual, en el caso de que por
indicación nuestra lo hubiera suspendido.
37
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
GAMMAGRAFÍA DE PARATIROIDES
Objetivo
Valorar la presencia de adenoma paratiroideo o hiperplasia en pacientes con
hiperparatiroidismo primario o secundario.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación previo a la realización de la ex-
ploración.
Radiofármaco
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio y sestamibi.
Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza por vía intravenosa. Tras 20
minutos de espera se le realiza una primera adquisición de imágenes. El pa-
ciente volverá a las 2 horas para una nueva toma de imágenes. En algunas
ocasiones es necesario alguna sesión más.
Duración
Cada sesión viene a durar entre 10 a 20 minutos.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Comprobación y diagnostico diferencial de sindrome de Cushing, y en hipe-
raldosterismos primarios e hiperandrogenismos.
Preparación
Es necesario preparar al paciente, administrando desde 2 días antes de la
prueba y hasta 7 días después una solución de Lugol.
Radiofármaco
75
Se – colesterol; disolución inyectable de (75 Se)-selenometil-norcolesterol.
Procedimiento
El radiofármaco se administra mediante inyección intravenosa lenta y la ad-
quisición de imágenes comienza 4 días después.
Duración
A partir del cuarto día después de la administración del radiofármaco co-
mienza la obtención de imágenes, las cuales se puede prolongar durante 4 o
5 días consecutivos. Vienen durando entre 20 y 40 minutos.
Recomendaciones
Es importante conocer el tratamiento que tiene el paciente, ya algunos pue-
den impedir la captación del radiofármaco (corticoides).
39
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
131
RASTREO GAMMAGRÁFICO CON I
Objetivo
Valorar la captación de restos tiroideos y extratiroideos postcirugía en pacien-
tes con Ca. diferenciado de tiroides.
Preparación
El paciente acudirá en ayunas el día de la toma del isótopo, la vía de adminis-
tración es la oral y presentación en cápsulas. Tres semanas antes deberá reti-
rar pautadamente el tratamiento sustitutivo hormonal y seguirá una dieta
pobre en yodo .
Radifármaco
131
I – sódico; cápsulas de yoduro (131I) sódico.
Procedimiento
Previamente a la administración del isótopo realizaremos una extracción de
sangre para determinación hormonal. A continuación y a solas con el pacien-
te, depositándole la cápsula de radioyodo en su boca para su deglución,
ayudado de un vaso de agua. El paciente no comerá nada durante la hora y
media siguiente a la administración de la dosis. El paciente volverá a las 48
horas para el rastreo, previo a ello el paciente debe orinar y enjuagarse la
boca con un vaso de agua
Duración
La toma de imágenes dura aproximadamente unos 60 minutos.
Recomendaciones
Que ingiera abundantes líquidos y que vacíe con frecuencia la vejiga, y que
tire dos veces de la cisterna. También se le recomienda que utilice cubiertos
de un sólo uso en las comidas y que su ropa deberá lavarla separada del resto
de la familia durante una semana
40
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
EXPLORACIONES EN GASTROENTEROLOGÍA
Objetivo
Detección de mucosa gástrica fuera de los limites del estomago, como puede
ser en el divertículo de Meckel, duplicaciones del tracto alimentario y en el
esófago de Barrett.
Preparación
Es necesario ayuno de 5 ó 6 horas antes de la realización de la exploración.
En el caso de que el paciente no tenga en su tratamiento actual cimetidina,
será necesario premedicarlo para disminuir la secreción gástrica y así aumen-
tar la posibilidad de detección.
Radiofármaco
99m
Tc; solución inyectable de pertecnetato sódico - 99mTc.
Procedimiento
Es necesario canalizar una vía venosa previamente al comienzo del estudio.
Deberá orinar justo antes de comenzar la exploración y posiblemente duran-
te la misma. La administración del isótopo se realiza justo en el comienzo del
estudio mediante inyección intravenosa en embolada, estando el paciente
acostado en posición supino.
Duración
Entre 30 y 40 minutos se realizan imágenes secuenciales del abdomen.
Recomendaciones
Deben evitarse durante 2 ó 3 días antes estudios radiológicos con bario y
factores que puedan irritar la mucosa intestinal (laxantes, rectoscopia, etc.)
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Detección y localización de una hemorragia digestiva, por sospecha clínica o
analítica de sangrado intestinal.
Preparación
Es recomendable que el paciente permanezca en ayunas al menos 5 horas
antes del comienzo de la exploración.
Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).
99m
Tc – PYP; disolución de pirofosfato de estaño y de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
Existen dos técnicas para realizar la exploración:
Duración
La adquisición de imágenes:
42
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
GAMMAGRAFÍA SALIVAR
Objetivo
Evaluar las alteraciones del funcionamiento de las glándulas salivares.
Preparación
Es recomendable que el paciente se encuentre en ayunas al menos 4 horas
previas a la prueba.
Radiofármaco
99m
Tc; solución inyectable de pertecnetato sódico - 99mTc.
Procedimiento
Se le administra el isótopo mediante inyección intravenosa en embolada e
inmediatamente se comienza con la toma de imágenes. Durante el estudio
se le administra zumo de limón para estimular el vaciamiento de las glándu-
las. La exploración se realiza con el paciente acostado en decúbito supino.
Duración
La toma de imágenes tiene una duración de entre 40 a 60 minutos.
43
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Visualizar y cuantificar el transito por el esófago.
Preparación
Es necesario el ayuno de al menos 4 horas. Suele ser recomendable realizar
un ensayo previo con un placebo para instruir al paciente en la forma de
hacerlo, ya que es muy importante que la deglución se haga en una sola vez
y en el momento adecuado.
Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).
Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza por vía oral, mezclando el ra-
diofármaco con una pequeña cantidad de agua (10 - 15 ml). La administra-
ción se realiza simultáneamente con la toma de imágenes, la dosis se fraccio-
na en dos; una con el paciente en decúbito supino y otra con el paciente en
bipedestación.
Duración
Lo normal es que el estudio se realice en 10 ó 15 minutos.
44
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
La detección y cuantificación del reflujo gastroesofágico o la respuesta a la
terapia aplicada a un reflujo gastroesofágico.
Preparación
El paciente se debe encontrar en ayunas de al menos 4 o 5 horas. Lo habitual
en este método diagnostico es que previamente se le realice al paciente una
gammagrafía de tránsito esofágico.
Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).
Procedimiento
Si al paciente se le ha realizado previamente la G. de transitoesofágico no es
necesario el volver administrar dosis de radiofármaco. En caso contrario se le
administrara la dosis del radiofármaco por vía oral, ingiriendo a continuación
entre 300 y 500 ml de liquido.
Duración
La toma de imágenes tiene una duración aproximada de 60 minutos.
45
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Localización de patología abdominal inflamatoria o infecciosa.
Preparación
Para este método diagnostico no es necesario ninguna preparación previa,
aunque sí aconsejable el acudir en ayunas de al menos 4 horas.
Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
Es necesario tener canalizada una vía venosa, la cual nos servirá para extraer
aproximadamente unos 80- 90 ml de sangre. De la muestra separaremos los
leucocitos, a los que realicemos el marcaje in vitro. Durante dicho marcaje,
aproximadamente entre 90 y 120 minutos) el paciente puede tomar alimen-
tos Una vez marcados los leucocitos serán inyectados al paciente. Se comen-
zara la adquisición de imágenes a los 20 – 30 minutos.
Duración
Lo habitual es que se realice el estudio en 2 o 3 sesiones de tomas de imáge-
nes, de una duración cada una de 30 minutos.
46
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
GAMAMGRAFÍA HEPATOESPLÉNICA
Objetivo
Valorar el tamaño del hígado y el bazo, la morfología y situación del hígado,
así como los procesos que afecten a su función.
Preparación
No es necesario ninguna preparación previa a la exploración.
Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).
99m
Tc –coloide; preparado inyectable coloidal de estaño y de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza mediante inyección intraveno-
sa. Y pasados 20 minutos puede comenzar la adquisición de las imágenes.
Duración
Entre 15 y 20 minutos suele durar la toma de imágenes.
47
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
GAMMAGRAFÍA HEPATOBILIAR
Objetivo
Es el estudio morfológico y funcional del hígado y las vías biliares.
Preparación
El paciente debe encontrarse en ayunas 4 horas (tiempo mínimo de ayuno es
de 2 horas) antes de la exploración.
Radiofármaco
99m
Tc – HIDA E; disolución inyectable de etifenina y tecnecio (99mTc).
99m
Tc – HIDA M; disolución inyectable de mebrofenina y tecnecio (99mTc).
Procedimiento
Lo habitual es canalizar una vía previamente, y comenzar la toma de imáge-
nes en el mismo momento de la administración, mediante embolada del ra-
diofármaco.
Duración
La exploración consta de una serie inicial de imágenes (angiogammagrafía),
seguido de tomas secuenciales de imágenes estáticas en un periodo de tiem-
po de 1 a 2 horas. Siendo necesario en algunas ocasiones prolongar el estu-
dio con imágenes adicionales incluso a las 12, 24 o 36 horas.
Recomendaciones
El paciente permanecerá en ayunas hasta indicación facultativa.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
GAMMAGRAFÍA DE HEMANGIOMAS
Objetivo
Esta técnica visualiza la vascularización hepática, siendo de interés en el diag-
nostico diferencial entre procesos poco vascularizados (abscesos, hemato-
mas, quistes, etc.), con procesos medianamente vascularizados (hepatomas,
hiperplasia nodular) y con procesos muy vascularizados (hemangiomas).
Preparación
Aunque no es imprescindible el ayuno, se le suele pedir al paciente que guar-
de 2 ó 3 horas sin haber hecho una comida copiosa.
Radiofármaco
99m
Tc – PYP; disolución de pirofosfato de estaño y de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
Para esta exploración solemos utilizar la técnica del marcaje de hematíes. Lo
primero que haremos es canalizar al paciente una vía, a continuación le ad-
ministraremos un fármaco y transcurridos unos 30 minutos realizaremos una
extracción de sangre. Con la cual procederemos al marcaje de los hematíes,
en lo que tardaremos otros 30 minutos. Una vez realizados los controles de
calidad del marcaje y con el paciente en la gammacámara procederemos a su
administración.
Duración
Se suelen realizar dos tandas de imágenes; la primera viendo entrar los he-
matíes marcados y otra tardía a las 2 horas de la administración. Cada tanda
de imágenes suele tener una duración de entre 15 y 30 minutos.
49
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Evaluar y cuantificar el vaciamiento gástrico, en pacientes con signos o sínto-
mas de vaciamiento gástrico retrasado.
Preparación
La única preparación necesaria por parte del paciente es el ayuno de al me-
nos 5 ó 6 horas.
Radiofármaco
99m
Tc – sulfuro coloidal; preparado inyectable coloidal de azufre y de tecnecio
(99m Tc).
Procedimiento
Para esta técnica diagnostica es necesario el unir el isótopo a un alimento
para su administración por vía oral. Para esta técnica pueden ser utilizados
alimentos sólidos (hígado de pollo, tortilla, etc.) y líquidos (agua, zumo de
naranja, etc.), bien aisladamente o simultáneamente. El paciente puede in-
gerir los alimentos cómodamente pero lo mas rápido que pueda. A continua-
ción se comienza la obtención de imágenes, lo normal con el paciente de
decúbito supino, aunque en algunos casos puede ser con el paciente senta-
do o bien de pie.
Duración
La adquisición de imágenes suele durar entre 1 y 3 horas aproximadamente.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
EXPLORACIONES EN NEUROLOGÍA
ANGIOGAMMAGRAFÍA CEREBRAL
Objetivo
Es la opción primera en una gammagrafía cerebral, donde visualizaremos el
paso del trazador por los vasos sanguíneos intra y extracraneales para valorar
su perfusión. Es la primera fase de un estudio de muerte encefálica
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para la realización de este mé-
todo diagnostico. Se debe disponer de una vía venosa, preferiblemente en
miembros superiores. En neonatos, no sirven la vena umbilical ni venas epi-
craneales
Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
Es necesario canalizar una vía venosa previamente al comienzo del estudio.
La administración del isótopo será brusca ( en bolo) y se realiza justo en el
comienzo del estudio, estando el paciente acostado en posición supino y con
el detector justo encima de la cabeza.
Duración
El tiempo medio que dura este método diagnostico es de 10 minutos.
51
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Demostrar la persistencia de flujo sanguíneo encefálico o confirmar su au-
sencia en pacientes con sospecha de Muerte Cerebral
Preparación
No es necesario ninguna de preparación. Se debe disponer de una vía veno-
sa, preferiblemente en miembros superiores. En neonatos, no sirven la vena
umbilical ni venas epicraneales
Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza en bolo por vía intravenosa con
el paciente bajo la gammacámara. Todo esto si previamente no se le ha rea-
lizado la Angiogammagrafía.
Duración
Depende del numero de tomas que se realice, pero suele oscilar entre 20 a
40 minutos.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
CISTERNOGAMMAGRAFÍA
Objetivo
Estudiar el flujo del L.C.R. a través del espacio subaracnoideo, sus aplicacio-
nes clínicas más importantes son: detección de fístulas, bloqueo del flujo del
L.C.R. y en el estudio de hidrocefalias.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación.
Radiofármaco
111
In – DTPA; disolución inyectable de cloruro de indio (111In) y pentetato.
Fabricado expresamente para uso intratecal
Procedimiento
El trazador se administra mediante inyección intratecal, tras punción lumbar,
a continuación se le ocluirán con torundas de algodón ambas fosas nasales y
los dos conductos auditivos. Cada 3 horas mediante unas pinzas y utilizando
guantes, se retiraran los algodones y se introducirán en botes perfectamente
identificados, durante la noche se pueden realizar los cambios cada 6 horas.
El paciente permanecerá con la cabeza mas baja que los pies (en posición de
Trendelemburg ) durante 24 horas. En este periodo de tiempo al paciente se
le realizaran tomas de imágenes a los 20 minutos, 2, 6 y 24 horas de la
administración del trazador.
Duración
Las distintas sesiones de tomas de imágenes pueden durar entre 15 y 30
minutos.
Observaciones
Tanto los guantes como las pinzas utilizadas se guardaran en una bolsa de
basura y serán retiradas por el personal del S. de M. Nuclear.
53
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Es la localización de tumores en el cerebro y su diferenciación de radionecro-
sis o abcesos
Preparación
En este método diagnostico no es necesario ninguna preparación previa.
Radiofármaco
201
Tl - Cloruro; disolución inyectable de cloruro de talio (201Tl).
Procedimiento
Al paciente se le canalizara una vía, se le administrara el trazador lavando
posteriormente la vía mediante embolada con suero fisiológico. Y pasados
unos 20 minutos el paciente pasara a gammacámara y en posición supina ,
con la cabeza sujeta parar que no tenga movimiento mientras dure la explo-
ración.
Duración
La adquisición de la tomogammagrafía tiene una duración de entre 30 y 40
minutos.
54
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Estudiar la perfusión del cerebro para detectar y localizar posibles lesiones
que no suelen dar afectación morfológica en TAC o RMN
Preparación
No es necesario ninguna de preparación. Tras canalizar una vía al paciente es
aconsejable que espere en una habitación donde se encuentre tranquilo
Radiofármaco
99m
Tc – HMPAO; preparación inyectable de exametazina de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
La administración del radiofármaco se realizan bolo por vía intravenosa. El pa-
ciente pasará a la gammacámara a los 30 minutos de inyectado el Radiofárma-
co. Todo esto si previamente no se le ha realizado la Angiogammagrafía.
Duración
Depende del numero de tomas que se realice, pero suele oscilar entre 30 a
40 minutos.
55
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
EXPLORACIONES EN NEFROUROLOGIA
RENOGRAMA
Objetivo
Es el estudio de la morfología y de la función renal mediante la representa-
ción gráfica de curvas del paso del trazador por el riñón.
Preparación
Para esta prueba es fundamental que el paciente venga muy bien hidratado,
empezando a hacerlo desde el día anterior a la exploración. No es necesario
que suspenda su tratamiento habitual, pero si es importante que nos traiga
anotada la medicación que este tomando.
Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.
Procedimiento
Previamente a que el paciente pase a la gammacámara se habrá canalizado
una vía venosa y comprobado la correcta hidratación del paciente. En caso
de que no lo este procederemos a su hidratación tanto por vía oral como
parenteral. La administración del trazador se realiza mediante inyección in-
travenosa en embolada, esta técnica es conocida como angiogammagrafía,
que consiste en la obtención de imágenes de la llegada del trazador a los
riñones, perfusión renal, captación parenquimatosa y fase de eliminación a
vejiga
Duración
Una vez comenzado el estudio suele durar unos 30 minutos.
56
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
RENOGRAMA DIURÉTICO
Objetivo
El estudio de la función renal, realizando un diagnostico diferencial entre
dilatación y obstrucción en las vías excretoras mediante la administración de
un diurético (furosemida).
Preparación
Es fundamental una perfecta hidratación previa del paciente. No es necesario
que suspenda su tratamiento habitual ni que guarde ayuno.
Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.
Procedimiento
Es el mismo que en el caso del renograma con la única diferencia de que se le
administra furosemida en una dosis dependiendo de su peso y que su dura-
ción es mayor
Duración
Entre 45 y 60 minutos en la toma de imágenes.
Observaciones
En el caso de pacientes entre 1 y 4 años suele ser necesario realizar la explo-
ración con el paciente anestesiado, por lo cual será necesario su ingreso el
día anterior y que se encuentre en ayunas al menos 10 horas antes de la
exploración.
57
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
RENOGRAMA PRE/POST-IECA
Objetivo
El diagnóstico y valoración de la hipertensión arterial de origen vasculorrenal.
Preparación
Con el fin de conseguir una preparación adecuada para este procedimiento
diagnostico se le envía a los pacientes una carta donde se le explica las pau-
tas a seguir con su medicación (*).
Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.
Procedimiento
En primer lugar controlaremos la tensión arterial basal del paciente, anotán-
dola en la hoja de registro. A continuación canalizamos una vía y nos asegu-
raremos de la perfecta hidratación del paciente. La exploración consiste en la
realización de dos sesiones. Entre ambas se le administra 50 mg de captopril
vía oral y durante 90 minutos se realiza una serie de tomas de tensiones
arteriales cada 15 minutos. La tensión nuca debe bajar de 140/70 mmHg
durante el estudio La administración del radiofármaco se realiza mediante la
técnica de angiogammagrafía en ambas sesiones del estudio.
Duración
Las sesiones de toma de imágenes tienen una duración de entre 20 a 25
minutos y a esto hay que sumarle los 90 minutos, mínimos, entre sesión.
Recomendaciones
Una vez terminado el estudio el paciente reanudara su tratamiento habitual.
Excepto los IECAS que comenzará al día siguiente
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
CISTOGAMMAGRAFÍA DIRECTA
Objetivo
El objetivo de este estudio es comprobar la existencia de flujo retrogrado de
orina desde la vejiga al riñón.
Preparación
No se requiere ninguna preparación previa para este método diagnostico. El
paciente debe de estar en protección antibiótica
Radiofármaco
99m
Tc - MAG-3; disolución inyectable de tecnecio (99m Tc) y tiatida.
Procedimiento
Para esta prueba es necesario la cateterización de la vejiga, a continuación
extraeremos toda la orina de la vejiga. En este momento administraremos el
radiofármaco a través de la sonda y comenzaremos a infundir suero salino
(previamente calentado a unos 37 º C) hasta llenar la vejiga. Posteriormente
pediremos al paciente que una vez retirada la sonda orine. Durante estas
maniobras se habrán tomado las imágenes.
Duración
La prueba viene a durar entre 30 a 45 minutos.
Recomendaciones
Es conveniente que el paciente mantenga cobertura antibiótica para evitar
algún tipo de infección y realizar un cultivo de control
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
GAMMAGRAFÍA RENAL
Objetivo
Estudiar la morfología de la corteza renal para la localización de riñones ectó-
picos y detectar pielonefritis o cicatrices corticales. Cuantificar la función de
casa unidad renal
Preparación
Para esta técnica no es necesaria ninguna preparación.
Radiofármaco
99m
Tc – DMSA; disolución inyectable de succímero de tecnecio (99m Tc).
Procedimiento
El radiofármaco se administra mediante inyección intravenosa. Las tomas de
imágenes pueden realizarse entre 2 y 3 horas después de la administración
del trazador.
Duración
Se realizan dos tandas de imágenes, consecutivas, que en total suelen durar
entre 40 y 60 minutos.
Recomendaciones
Durante el tiempo de espera para la adquisición de imágenes es aconsejable
aumentar la ingesta de líquidos.
60
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GAMMAGRAFÍA ESCROTAL
Objetivo
Ayudar a establecer el diagnostico diferencial entre un proceso inflamatorio y
una torsión aguda testicular.
Preparación
Para el desarrollo de esta técnica no es necesario ningún tipo de preparación.
Radiofármaco
99m
Tc; disolución inyectable de pertecnetato sódico 99m Tc.
99m
Tc – DTPA; disolución inyectable de pentetato de tecnecio (99mTc).
Procedimiento
Es necesario la canalización previa de una vía para la administración del ra-
diofármaco, que será administrado en forma de embolada. Previamente con
el paciente ya tendido en la gammacámara, procederemos a fijar su pene (
con esparadrapo) sobre el abdomen y a separar el escroto de los muslos, así
como a delimitar ambos hemiescrotos mediante marcadores de plomo.
Duración
Esta técnica viene a durar entre 30 y 40 minutos.
Observaciones
Recordar que tanto él diagnostico como el tratamiento en una torsión testi-
cular deben de ser lo más rápidos posibles (límite 6 horas desde el inicio de la
clínica), pues corre peligro la viabilidad del testículo.
61
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
EXPLORACIONES EN ONCOLOGÍA
Objetivo
Su principal utilidad es en el diagnostico de tumores derivados de la cresta
neural, tipo feocromocitomas y neuroblastomas.
Preparación
Es necesaria información de la medicación que sigue el paciente para retirar
los medicamentos que puedan interferir en la exploración.
Radiofármaco
123
I – MIBG; disolución inyectable de iobenguano (123I).
Procedimiento
El radiofármaco se inyecta por vía intravenosa, aunque previamente se ha
canalizado una vía periférica.
Duración
La adquisición de imágenes da comienzo a partir de 8 ó 10 horas de la admi-
nistración del radiofármaco, y suelen durar entre 45 y 60 minutos. En algu-
nos casos son necesarias tomas de imágenes a las 24 horas.
Observaciones
Es conveniente que el paciente vacíe la vejiga antes de la adquisición de las
imágenes.
62
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Objetivo
En la valoración y diagnostico de recidivas y metástasis a distancia de tumo-
res cerebrales, carcinoma de pulmón, cáncer de mama, linfomas, etc.
Preparación
Para esta prueba diagnostica no es necesario ningún tipo de preparación.
Radiofármaco
201
Tl – cloruro; disolución inyectable de cloruro de talio (201Tl).
Procedimiento
La administración del isótopo se realiza mediante inyección intravenosa en
cualquier vena del antebrazo.
Duración
La obtención de imágenes se realiza a partir de 20 minutos tras la administra-
ción del isótopo y suele durar entre 20 y 60 minutos.
Observaciones
Es conveniente que el paciente miccione antes de la toma de imágenes.
63
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Valoración de la extensión y localización de localización de linfomas, melano-
mas y de carcinomas: pulmonar, testicular, hepáticos, etc.
Preparación
No es imprescindible ningún tipo de preparación previa a la administración
del isótopo. Pero en la mayoría de las ocasiones se le aconseja al paciente la
toma de laxantes como preparación antes de la obtención de imágenes.
Radiofármaco
67
Ga ; solución inyectable de citrato de galio (67Ga).
Procedimiento
La administración del isótopo se realiza mediante inyección intravenosa y el
paciente volverá a las 48 ó 72 horas para la adquisición de las imágenes.
Duración
La exploración suele durar entre 30 y 60 minutos.
Observaciones
Es conveniente que el paciente vacíe la vejiga antes de la adquisición de las
imágenes.
64
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Objetivo
Esta técnica está indicada en pacientes con carcinoma de colon o recto para
determinar la extensión de su enfermedad o para la valoración de recidivas o
metástasis.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación, pero si es aconsejable la admi-
nistración de un laxante antes de la obtención de imágenes. El radiofármaco
a administrar está contraindicado en pacientes con alergias o hipersensibili-
dad conocidas a proteínas de ratón. Ante la posibilidad de que puedan desa-
rrollarse reacciones de hipersensibilidad, este procedimiento diagnóstico esta
contraindicado que se realice por segunda vez al mismo paciente.
Radiofármaco
CEA-Scan – 99mTc; disolución inyectable de fragmentos de del anticuerpo
monoclonal anti-CEA IMMU-4 Fab y tecnecio (99mTc).
Procedimiento
La administración del radiofármaco se realiza mediante inyección intraveno-
sa lenta y no debe mezclarse con ningún líquido para infusión.
Duración
La adquisición de imágenes da comienzo a partir de 5 o 7 horas de la admi-
nistración del radiofármaco, en el caso del CEA-Scan – 99mTc y a las 24 ó 48
horas en el caso de haberle administrado Onconscint. La obtención de las
imágenes suelen durar en ambos casos entre 45 y 60 minutos.
Observaciones
Es conveniente que el paciente miccione antes de la adquisición de las imá-
genes.
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Colaborar en diagnostico y seguimiento de tumores carcinoides y tumores
neuroendocrinos, gástroentero pancreáticas.
Preparación
Suele ser necesario la administración de un laxante previamente a la adquisi-
ción de las imágenes.
Radiofármaco
111
In – pentetreotida; disolución inyectable de 111In pentetreotrida.
Procedimiento
Previamente a la administración del radiofármaco habremos canalizado una
vía al paciente y la mantendremos con un suero de mantenimiento hasta su
administración, la cual la haremos de forma lenta. Pasadas 24 horas de dicha
administración puede dar comienzo la toma de imágenes.
Duración
La adquisición de imágenes suele durar entre 60 y 90 minutos.
Observaciones
Es conveniente que el paciente orine antes de la adquisición de las imágenes.
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Objetivo
Colaborar en el diagnostico de malignidad en pacientes con sospecha de
cáncer de mama.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para esta exploración.
Radiofármaco
99m
Tc – sestamibi; disolución inyectable de tecnecio (99mTc) sestamibi.
Procedimiento
La administración del trazador se realiza mediante inyección intravenosa y la
obtención de imágenes puede dar comienzo pasados 5 ó 10 minutos. Unas
se realizan con el paciente en decúbito supino y otras con el paciente en
decúbito prono, sobre una camilla especial, para que la mama quede colgan-
do y así obtener una imagen lateral.
Duración
La adquisición de imágenes suele durar entre 40 y 60 minutos.
67
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
EXPLORACIONES EN HEMATOLOGÍA
TEST DE SCHILLING
Objetivo
Medir la absorción de la vitamina B12 a nivel gastrointestinal.
Preparación
Paciente en ayunas de 12 horas.
Radiofármaco
57
Co / 58Co – cianocobalamina; cápsulas de cianocobalamina (58Co) y (57Co).
Procedimiento
El paciente debe orinar antes de la administración del trazador, que se admi-
nistra por vía oral en forma de dos cápsulas. Transcurridos 30 minutos se le
inyecta 1 ampolla de vit. B12 por vía intramuscular. Para finalizar se le entrega
un frasco para la recogida de orina durante 24 horas, el frasco con la orina
será devuelto a nuestro servicio, a ser posible, antes de las 12 horas del día
siguiente.
Recomendaciones
El paciente debe de permanecer en ayunas durante 2 horas más a partir de la
administración del trazador.
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MASA ERITROCITARIA
Objetivo
La indicación clínica de la determinación del volumen globular es para el
diagnostico diferencial de la poliglobulia.
Preparación
No es necesario ninguna preparación especial, aunque si es recomendable
que el paciente no realice una comida copiosa previamente a la prueba.
Radiofármaco
57
Cr – EDTA; disolución inyectable edetato de cromo (57Cr).
Procedimiento
Al paciente se le canaliza una vía con un catéter con un buen calibre, se
realiza una extracción de 50 cc. Tras 35 minutos, marcando los hematíes con
un trazador, se inyecta al paciente una alícuota de la sangre que se le extrajo
a través de la vía previamente canalizada y posteriormente se retira dicha vía.
Duración
La técnica suele durar entre 60 y 75 minutos.
69
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
GAMMAGRAFÍA ESPLENICA
Objetivo
En el estudio de traumatismos, valoración de autotrasplantes y lesiones ocu-
pantes del bazo.
Preparación
Para la realizacion de esta técnica no requiere una preparación previa, aun-
que solemos recomendar un ayuno de 3 o 4 horas.
Radiofármaco
Pirofosfato de sodio reconstituido con pertecnetato sódico 99mTc.
Procedimiento
Para esta exploración se utiliza la técnica del marcaje de hematíes (desnatura-
lizados). Lo primero que haremos es canalizar al paciente una vía, a continua-
ción le administraremos un fármaco y transcurridos unos 30 minutos realiza-
remos una extracción de sangre. Con la cual procederemos al marcaje de los
hematíes, en lo que tardaremos otros 30 minutos. Una vez realizados los
controles de calidad del marcaje y con el paciente en la gammacámara don-
de procederemos a su administración y a la adquisición de las imágenes.
Duración
Se suelen realizar dos series de imágenes; la primera valorando perfusión
entrar los hematíes marcados y otra tardía a las 2 horas de la administración.
Cada tanda de imágenes de una duración de entre 15 y 30 minutos.
70
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Tratamiento paliativo del dolor óseo, causado por metástasis de carcinoma
de próstata
Preparación
Es necesaria una analítica previa (recuento de plaquetas y leucocitos).
Radiofármaco
89
Sr – cloruro; disolución inyectable de cloruro de estroncio (89Sr).
Procedimiento
La administración del radioisótopo se realiza por vía intravenosa lentamente,
usando una vía previamente canalizada. Lo normal es que al cabo de unas
dos semanas el paciente comience a notar una reducción del dolor. El trata-
miento no le impedirá que el paciente realice su vida normal.
Recomendaciones
Puede ir reduciendo la dosis de los analgésicos gradualmente.
71
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
SINOVIORTESIS RADIOISOTÓPICA
Objetivo
Tratamiento de la artritis inflamatoria y reumatoide, sobre todo en grandes
articulaciones, cuando no responde al tratamiento convencional.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación para la realización del trata-
miento.
Radiofármaco
90
Y – silicato; disolución inyectable de silicato de itrio (90 Y).
Procedimiento
Colocaremos al paciente en una camilla, a continuación desinfectaremos la
zona a tratar y procederemos a la administración del isótopo mediante inyec-
ción intraarticular del coloide de itrio, el cual permanece en la cavidad articu-
lar, destruyendo la membrana sinovial . Simultáneamente se le inyecta siem-
pre un corticoide de larga actividad y por ultimo se le practica un vendaje
compresivo de la articulación.
Recomendaciones
Reposo de la extremidad durante 48 horas.
72
M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
Objetivo
Es la utilización del radioyodo como medio terapéutico en pacientes con hi-
pertiroidismo. El I 131 causa un daño celular que provoca la diminución de la
producción de hormonas.
Preparación
El paciente acudirá en ayunas de al menos 4 ó 5 horas. Lo habitual es que
previamente a la administración del radioyodo al paciente se le habrá realiza-
do una gammagrafía tiroidea y una determinación hormonal. Tres días antes
de la administración es necesario que el paciente suspenda el tratamiento
antitiroideo, que se volverá a instaurar pasadas una semana del tratamiento
con radioyodo.
Radiofármaco
131
I – sódico; cápsulas de yoduro (131I) sódico.
Procedimiento
El radioyodo se administra por vía oral en forma de cápsula. Una vez adminis-
trado el tratamiento, el paciente debe de continuar en ayunas 1 hora mas
para que la absorción del radioyodo sea mayor.
Recomendaciones
Ingerir abundantes líquidos y que vacíen con frecuencia la vejiga, y que tire
dos veces de la cisterna cada vez.
Su ropa personal y de cama deberá lavarla separada del resto y con agua
abundante
73
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
Destruir los restos de tejido tiroideo sano y tumoral tras una tiroidectomía, lo
más amplia posible, para completar el tratamiento de los carcinomas diferen-
ciados de tiroides. Solemos utilizar fundamentalmente dos métodos diferen-
tes para la administración de las dosis ablativas :
– utilización de dosis altas (3700 - 7400 MBq)
– dosis fraccionadas (1110 MBq)
Preparación
En nuestro Servicio seguimos un protocolo de preparación para la adminis-
tración de I131, intentando que la captación sea máxima en los tejidos tiroi-
deos o en los restos tumorales. Para ello enviamos a los pacientes unas hojas
informativas de como retirar de una forma pautada el tratamiento substituti-
vo hormonal y una dieta pobre en yodo. El día de la administración del trata-
miento comprobaremos que el paciente ha suspendido la medicación ade-
cuadamente y administraremos antieméticos 30 minutos antes del tratamiento
con el radioisótopo.
Radiofármaco
131
I – sódico; cápsulas de yoduro (131I) sódico.
Procedimiento
La vía de administración habitualmente utilizada es la oral, con presentación en
cápsulas del isótopo. Si la dosis a administrar es superior a los 1110 MBq el
paciente requerirá ingreso hospitalario en unidades especiales que dispondrán
de adecuados blindajes, así como sistemas para la recogida y tratamiento de
los residuos radiactivos. El tiempo medio de ingreso es entre 2 a 4 días.
Recomendaciones
- Ingerir abundantes líquidos y que vacíen con frecuencia la vejiga, y que tire
dos veces de la cisterna
- Es preferible que los cubiertos y utensilios usados en las comidas sean de un
sólo uso
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
- Su ropa personal y de cama deberá lavarla separada del resto y con agua
abundante
- Debe dormir en camas separadas al menos 15 días
- Evitar la proximidad con mujeres embarazadas y niños pequeños, así como
permanecer innecesariamente en lugares públicos donde no pueda mante-
ner una distancia prudencial con el resto de personas, durante al menos 15
días
- Evitar el embarazo durante al menos 12 meses siguientes a las mujeres que
reciben este tipo de tratamiento. Los varones deberán evitar la fecundación
al menos durante 6 meses
- Reinstaurar pautada y progresivamente el tratamiento sustitutivo hormonal
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H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o R e i n a S o f í a - C Ó R D O B A
Objetivo
El tratamiento de la policitemia vera.
Preparación
No es necesario ningún tipo de preparación previo al tratamiento.
Radiofármaco
32
P – fosfato; Solución inyectable de fosfato (32 P) de sodio.
Procedimiento
Previamente a la inyección del isótopo (fosforo 32 ) se canaliza una vía al
paciente. La solución a inyectar se administra de forma lenta por vía intrave-
nosa. Tras la administración procederemos al lavado de la vía con suero fisio-
lógico.
Duración
La administración suele durar entre 15 y 30 minutos.
Recomendaciones
No debe administrarse una dosis complementaria antes de que hayan trans-
curridos 4 meses.
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M A N U A L D E E X P L O R A C I O N E S E N M E D I C I N A N U C L E A R PA R A E N F E R M E R Í A
BIBLIOGRAFÍA
Pérez Piqueras J. L.; Medicina Nuclear Clínica. Editorial Marban. Madrid 1994.
Arévalo M.I., Benedit A., Alvarez I., Quesada C., Lacoba M. Y Montero P.;
Enfermería en Medicina Nuclear. En libro de Comunicaciones del “Día Inter-
nacional de Enfermería”. Córdoba 1996.
Benedit A., Arévalo M.I., Alvarez I., Quesada C.; La información, instrumento
de calidad. En libro de comunicaciones del “Día Internacional de Enferme-
ría”. Córdoba 1997.
Díaz R., Darriba P.; Medicina Nuclear y Enfermería. En: Enfermería Viva. Mar-
zo – 1998.
Candell J., Castell J., Aguadé S.; Miocardio en riesgo y miocardio viable. Edi-
ciones DOYMA. Barcelona 1998.
77
colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías
INF2004/01 SERIE INFORMES
Investigador principal
Antonio V. Martínez Calvo
Autoras
Leonor Varela Lema
Ángela L. García Caeiro
Documentalista
Teresa Mejuto Martí
Equipo Investigador
Ángela L. García Caeiro
Fco. Javier García Vega
LISTA DE ABREVIATURAS 3
RESUMEN 5
SUMMARY 7
1. INTRODUCCIÓN 9
1.1. CÁNCER DE MAMA 9
1.1.1. Anatomía de la mama 9
1.1.2. Epidemiología del cáncer de mama 9
1.1.3. Factores de riesgo en el cáncer de mama. 12
1.1.4. Principales técnicas de diagnóstico en el cáncer de mama. 13
1.1.5. Clasificación y factores pronósticos de los tumores de mama 14
1.1.6. Recurrencia del cáncer de mama. 16
1.2. CÁNCER DE OVARIO 16
1.2.1. Anatomía del ovario 16
1.2.2. Epidemiología del cáncer de ovario. 16
1.2.3. Factores de riesgo y prevención en el cáncer de ovario 18
1.2.4. Principales técnicas de diagnóstico en el cáncer de ovario 19
1.2.5. Clasificación y pronóstico del cáncer de ovario. 20
1.3. LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET: POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY) 21
1.3.1. Descripción de la técnica 21
1.3.2. Fundamentos fisiopatológicos. 23
1.3.3. Metodología básica de exploración según la Sociedad Española de Medicina Nuclear
(SEMN) (25). 23
1.3.4. Centros PET y aplicaciones clínicas de la PET en España. 24
1.3.5. Situación en otros países. 25
2. OBJETIVOS 27
3. MÉTODOS 29
3.1. ESTRATEGIA DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 29
3.2. SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS 30
3.3. VALORACIÓN Y CALIFICACIÓN DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS 30
4. RESULTADOS 33
4.1. CÁNCER DE MAMA. 33
4.1.1. Búsqueda bibliográfica 33
4.1.2. Revisiones sistemáticas 33
4.1.3. Estudios originales que aportan datos primarios 35
4.1.3.1. Aspectos metodológicos 35
4.1.3.2. Resultados clínicos 44
4.2. CÁNCER DE OVARIO. 50
4.2.1. Búsqueda bibliográfica 50
4.2.2. Revisiones sistemáticas 50
4.2.3. Estudios originales que proporcionan datos primarios 50
4.2.3.1. Aspectos metodológicos 50
4.2.3.2. Resultados clínicos 57
5. DISCUSIÓN 63
5.1. DISCUSIÓN DE LA BÚSQUEDA. 63
5.2. ARTÍCULOS ORIGINALES SOBRE CÁNCER DE MAMA 63
5.2.1. Aspectos metodológicos 63
5.2.2. Resultados clínicos 65
5.2.3. Repercusiones sobre el manejo de las pacientes. 66
1
avalia-t
8. RECOMENDACIONES 77
9. BIBLIOGRAFÍA 79
GLOSARIO 89
ANEXOS 91
I. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS. 91
II. TABLAS DE VALORACIÓN DE LA CALIDAD UTILIZADAS. 93
III. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EN GRADOS O NIVELES DE EVIDENCIA. 99
IV. RESUMEN DE LOS RESULTADOS Y CLASIFICACIÓN EN GRADOS Y NIVELES DE EVIDENCIA. 101
2
Abreviaturas
LISTA DE ABREVIATURAS
3
Resumen
RESUMEN
5
avalia-t
6
Summary
SUMMARY
1. Introduction: In Spain, breast cancer is the leading cause of death in women
aged 35 to 65 years and ovarian cancer the seventh cause of death by cancer.
Both tumours are often associated with recurrences and the conventional imaging
methods available are often inconclusive. Whole body FDG-PET is a technique
that seems to offer promising results in the diagnosis of recurrences.
2. Objectives: In the light of existing evidence, this report aims to assess the
diagnostic accuracy of FDG-PET in the detection of breast and ovarian recurrence
in comparison to other imaging techniques and to determine the clinical value of
this method in the management of patients with recurrence.
4. Results: Fourteen studies meet the inclusion criteria previously established for
breast cancer. Ten are retrospective. Twelve studies include only subjects
suspected of having recurrence, not documenting in eleven of these if the patients
are consecutive. The sensitivity of FDG-PET in detecting overall recurrences in
these studies varies from 84% to 97,1% and the specificity from 0% to 84,2%.
Inflammations and artefacts in muscle and lymphatic nodes were the main causes
of false positive results. Three studies agree that available conventional imaging
methods have a lower sensitivity but show discordance on specificity results.
Studies that assess loco-regional recurrences conclude that this technique
identifies a greater number of lesions in lymphatic nodes and three out of four
studies that evaluate distant recurrences find that the sensibility and PPV is 100%.
Eleven studies were included for ovarian cancer. Eight are prospective but have
less than 35 subjects. The only study that includes a consecutive group of patients
to evaluate the overall efficacy of FDG-PET to detect ovary recurrences concludes
that the sensitivity and specificity is above 80% but finds no significant differences
when it compares this method to computerized tomography. Most studies agree
that FDG-PET is more sensitive than other conventional methods (TC, RMN, CA-
125) when evaluating patients suspected of having recurrence, even though there
are no differences in specificity.
5. Discussion: The results obtained have poor validity due to the poor quality of
the studies. For breast cancer, the patients included in the study have different
characteristics and do not represent the general population, there is not a standard
imaging protocol, different reference tests are used and the test and reference
standard are not measured independently. When comparison studies are
undertaken the tests are not done independently on each person limiting the
validity of the results. The only ovarian recurrence study that meets all the criteria
established to consider the study of high methodological quality is retrospective
and has a population ≤ 35 subjects.
7
avalia-t
8
Introducción
1. INTRODUCCIÓN
a
GLOBOCAN 2000 presenta estimaciones para el año 2000. Aunque las poblaciones son las estimadas para dicho año,
los datos de incidencia y mortalidad se obtienen de los últimos datos recogidos de la IARC pero pueden existir registros
nacionales con datos más actualizados. Los datos de mortalidad para España se obtienen de los registros nacionales de la
“Organización Mundial de la Salud” de 1995 y los datos de incidencia se calculan con distintos modelos basándose en los
datos de mortalidad e incidencia proporcionados por registros de cáncer nacionales.
9
avalia-t
b
EUCAN 1998 obtiene los datos nacionales de mortalidad de 1998 de la “Organización Mundial de la Salud”. Las
estimaciones poblacionales las obtiene del EUROSAT y la incidencia de los registros nacionales cuando existen. En el
caso de países como España sin registro nacional la estima basándose en datos de mortalidad y de incidencia obtenidos
de diversos registros provinciales.
10
Introducción
con una tasa estandarizada por edad y por población europea de 217,95 por
100.000 mujeres.
Figura 1. Cáncer de mama. Tasas de mortalidad ajustadas por edad, por población mundial y por
100.000 mujeres. Datos de la Unión Europea del año 1995, excepto Bélgica (1992) e Italia
(1993)(4)
Figura 2. Evolución de la mortalidad por cáncer de mama en España entre 1975 y 1998. Tasa de
mortalidad ajustada por edad, por población mundial y por 100.000 mujeres. GLOBOCAN 2000 (1)
11
avalia-t
Los datos de Mortalidad en Galicia 1999 (5) muestran cifras similares a las
obtenidas para el territorio español. Este tumor se presenta como la principal
causa de muerte en mujeres de 35 a 65 años. La tasa bruta de mortalidad en el
total de mujeres es de 27,1 por 100.000 y la tasa de años potenciales de vida
perdidos de 1,90 por cada 1.000 mujeres.
12
Introducción
• Dieta rica en grasas: aunque parece existir una relación entre el consumo de
dietas ricas en grasas y la incidencia de cáncer de mama, está todavía por aclarar
como influyen éstas en el desarrollo de este tumor.
13
avalia-t
Técnica radiológica que ofrece una imagen detallada de una zona del cuerpo. No se utiliza como
Tomografía
prueba de primera elección pero puede utilizarse para predecir si el tumor se ha extendido al
computarizada (TC)
hígado, pulmón u otros órganos.
Escintigrafía ósea
Se utiliza para valorar afectación ósea.
(EH)
Se utiliza conjuntamente con el estudio clínico y las técnicas de imagen para confirmar las lesiones
Biopsia
sospechosas de cáncer.
14
Introducción
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
T0 N1 M0
Estadio IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Estadio IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Estadio IIIA
T2 N2 M0
T3 N1,2 M0
Estadio IV Cualquier T N3 M1
15
avalia-t
En el ovario se distinguen tres tipos de tejidos que darán origen a los distintos
tipos de tumores ováricos: a) células germinales, precursoras de los óvulos, b)
células estromales, que producen la mayoría de las hormonas femeninas, como
estrógenos y progesterona y c) células epiteliales. El 90% de los cánceres de
ovario se originan en la capa epitelial (12).
Según las estadísticas de GLOBOCAN 2000 (1) los tumores de ovario fueron
responsables de 114.240 muertes en todo el mundo en ese año. Los países del
Norte de Europa se sitúan a la cabeza en cuanto a incidencia y mortalidad,
seguidos de los del Este Europeo y América del Norte (Tabla 5). Los países del
16
Introducción
sur de Europa, entre los que se encuentra España, tienen una incidencia y
mortalidad mucho más baja que el resto de los países europeos. En España, se
estimaron, para ese año, 2.635 casos nuevos de enfermedad y 1.638 muertes por
esta causa. La incidencia estandarizada por edad, sexo y por población mundial
se estima en 8,29 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad en 4,42 por
100.000 habitantes.
Tabla 5. Incidencia y prevalencia del cáncer de ovario en los cinco continentes. (Estandarizadas
por edad, sexo, población mundial por 100.000 habitantes). Datos GLOBOCAN 2000.
Los datos del Centro Nacional de Epidemiología del año 2000 (3) ponen de
manifiesto que en España, el carcinoma de ovario, dentro del capítulo de la
mortalidad por cáncer, representa la séptima causa de muerte y la quinta causa
de años potenciales de vida perdidos en mujeres. La tasa de mortalidad
estandarizada por edad y por población europea es de 6,32 por 100.000 mujeres
y la tasa de años potenciales de vida perdidos estandarizada por población
europea es de 57,23 por 100.000 mujeres. El 1,39% de la mortalidad total entre
las mujeres está provocada por esta causa.
17
avalia-t
En Galicia, los datos de mortalidad en 1999 (5) muestran que el cáncer de ovario,
junto con el de pulmón, representa la cuarta causa de muerte en mujeres de 45-
54 años y la séptima causa de muerte por cáncer en el total de la población
femenina. La tasa bruta de mortalidad es de 8 por 100.000 mujeres y la tasa de
años potenciales de vida perdidos es de 0,53 por cada 1.000 mujeres.
A. Factores de riesgo
18
Introducción
B. Factores de prevención
• Embarazo y lactancia: tener uno o más hijos antes de los 30 años y la lactancia
materna reducen el riesgo de padecer cáncer de ovario. Existen estudios que
muestran que a partir de los tres hijos el riesgo disminuye con cada embarazo
(14, 16).
c
Los estándares se definen como intervenciones para las cuales los resultados son conocidos y son consideradas como
beneficiosos, inapropiados o perjudiciales por unanimidad. Los estándares son equivalentes a indicaciones o
contraindicaciones absolutas.
Las opciones las definen como intervenciones para las cuales los resultados son conocidos y son consideradas como
beneficiosas, inapropiadas o perjudiciales por la mayoría, son equivalentes a indicaciones relativas y van siempre
acompañadas de recomendaciones, que tienen como fin, jerarquizar estas opciones en función de los niveles de
prevención.
19
avalia-t
Tabla 7. Clasificación por estadios del cáncer de ovario según el sistema FIGO (20).
Estadio I- Carcinoma limitado a los ovarios.
Estadio IA- Carcinoma limitado a un ovario. Sin ascitis, cápsula intacta, sin tumor en la
superficie externa.
Estadio IB- Carcinoma limitado a ambos ovarios. Sin ascitis, cápsula intacta, sin tumor
en la superficie externa.
Estadio IC- Tumor en estadio IA o IB, con tumor en la superficie de uno o ambos
ovarios o con la cápsula rota, con ascitis o lavado peritoneal que contenga células
neoplásicas.
20
Introducción
Estadio II- Carcinoma que compromete a uno o ambos ovarios y con extensión a tejidos
pélvicos (útero, trompas de Falopio, vejiga, colon sigmoide o recto)
Estadio IIA- Extensión y/o metástasis al útero y/o trompas. El lavado peritoneal no
contiene células neoplásicas.
Estadio IIB- Extensión a otros tejidos pélvicos. El lavado peritoneal no contiene células
neoplásicas.
Estadio IIC- Carcinoma en estadio IIA o IIB pero con tumoración en la superficie de
uno o ambos ovarios, o con cápsula perforada, o con ascitis, o con lavado peritoneal que
contenga células neoplásicas.
Estadio III- Carcinoma que compromete a uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos retroperitoneales o inguinales positivos. Una metástasis
hepática equivale a un estadio III. El tumor se limita a la pelvis verdadera pero con extensión
maligna histológicamente comprobada al intestino delgado o al omento.
Estadio IIIA- Carcinoma macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera, con
ganglios linfáticos negativos, pero con siembra microscópica histológicamente confirmada
de las superficies peritoneales abdominales o extensión confirmada histológicamente al
colon o mesenterio.
Estadio IIIB- Carcinoma en uno o ambos ovarios con implantes histológicamente
confirmados, metástasis de las superficies abdominales de diámetro no mayor a 2 cm.
Ganglios linfáticos negativos.
Estadio IIIC- Metástasis peritoneales mayores de 2 cm de diámetro y/o ganglios
linfáticos retroperitoneales o inguinales.
Estadio IV- Carcinoma que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis. Si existe derrame
pleural, deberá de tener citología positiva. Las metástasis en parénquima hepático equivalen a un
estadio IV.
21
avalia-t
En la actualidad existen nuevos sistemas híbridos TC-PET que son una de las
innovaciones que más expectativas están produciendo en el diagnóstico por
imagen. Estos equipos fusionan en una sola imagen los datos sobre el
22
Introducción
metabolismo tumoral, que proporciona la PET, con la anatomía del tumor que
facilita la tomografía.
23
avalia-t
24
Introducción
25
avalia-t
26
Objetivos
2. OBJETIVOS
27
Métodos
3. MÉTODOS
En junio de 2003 se realizó una búsqueda bibliográfica sin restricciones por fecha
ni idioma en Medline (Pubmed), Embase (SilverPlatter) así como en otras bases
de datos de la literatura médica consideradas relevantes: Ibecs (Índice
Bibliográfico en Ciencias de la Salud), el Ime (Índice Médico Español) y Lilacs
(Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud). Se revisaron además la
COCHRANE Library Plus, Cancerlit, y la NHS Centre for Reviews and
Dissemination, que incluye las bases de datos de la HTA (Health Technology
Assessment), Dare (Database of Abstracts of Reviews of Effects) y la NHS EED
(Economic Evaluation Database). Se elaboraron estrategias de búsqueda
concretas para cada base de datos utilizando los correspondientes descriptores y
agregando términos libres para suplir posibles deficiencias en la indexación de
algunos artículos (Anexos: Tabla 1). Estas búsquedas fueron actualizadas en
diciembre del 2003.
29
avalia-t
√ Criterios de inclusión:
• Estudios en humanos.
√ Criterios de exclusión
• Artículos en los que el término recurrencia se utiliza tanto para definir metástasis
primarias como metástasis que se producen después del tratamiento del tumor.
30
Métodos
Para asignar a los estudios grados o niveles de calidad se recurrió a las escalas
propuestas por la HSRαD (Health Services Research & Development Service)
(34), la NHS R&D (National Health Service, Research and Development) Centre
for evidence based medicine (35) y Fryback y Thornbury (36) (Anexos: Tablas 8,
9, 10). La (HSRαD) proporciona una escala para valorar la validez interna. La
NHS R&D (35) determina unos niveles y grados de recomendación y Fryback y
Thornbury (36) proponen un modelo jerárquico que clasifica a los estudios según
valoren la eficacia técnica, la eficacia en la exactitud diagnóstica, la eficacia
terapéutica, la eficacia en los resultados para los enfermos o la eficacia social. En
el supuesto de no existir información en el artículo para determinar si los
pacientes eran consecutivos o para concluir si la prueba de diagnóstico y
referencia se evaluaron de manera independiente y ciega, estos resultados se
tomaron como negativos.
d
Para estos autores, el diseño óptimo es un estudio de comparación prospectivo y ciego en una serie de pacientes
consecutivos procedentes de una población clínica representativa. Cuando la eficacia diagnóstica se evalúa en un grupo de
pacientes con la enfermedad y los resultados se comparan con un grupo separado de pacientes, hablamos de un estudio
casos y controles.
31
Resultados
4. RESULTADOS
33
avalia-t
La revisión de la AETSA (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Andalucía) (39) del año 2000 presenta una síntesis de los estudios de revisiones
sistemáticas e informes de evaluación. Basándose también en los resultados de
los estudios de Moon (45) y Bender (46) concluyen, una vez más, que la
investigación está en su estadio más inicial y que se necesitan realizar más
estudios para conocer el impacto clínico de la PET en el manejo de pacientes con
recurrencias de cáncer de mama. El informe de la AETMIS (Agence d´Évaluation
des Technologies et des Modes d’ Intervention en Santé, Québec, Canadá) del
año 2001 (44), expone que no se identificaron nuevos estudios desde las
revisiones anteriormente citadas y se basa en éstas para concluir que la PET
tiene potencial para detectar recurrencias.
El informe de la AHRQ, elaborado por la “Blue Cross and Blue Shield Association”
de 2001 valora la actuación de la PET en el diagnóstico primario, estadificación de
los nódulos linfáticos axilares, recurrencia loco-regional y en la recurrencia a
distancia/metástasis. Sólo cumplieron los criterios de inclusión dos artículos que
analizaban la recurrencia loco-regional (Hathaway et al (47) y Bender et al (46))
por lo que el informe concluye que la información es insuficiente para valorar la
actuación de la PET. Los 5 estudios seleccionados de recurrencia a distancia no
cumplieron los criterios de calidad debido al limitado número de sujetos, a la falta
de información sobre la utilización de la prueba de referencia y a la falta de
resultados sobre cambios producidos en el manejo de los pacientes.
34
Resultados
4.1.3. Estudios originales que aportan datos primarios
√ Selección de pacientes
Cuatro grupos de trabajo (46, 47, 55, 56) incluyen como sospechosos a las
pacientes que presentan síntomas, anomalías en el examen físico y/o resultados
sospechosos, en distintas pruebas convencionales. Dos artículos no documentan
los criterios de inclusión de pacientes (57, 58).
e
En la actualización de diciembre de 2003 se identificaron dos estudios más (49, 50).
35
avalia-t
La interpretación de los resultados se hace de forma visual en 10 estudios y de
manera visual y/o cuantitativa en cuatro. Para la valoración visual distintos
expertos toman como referencia distintos órganos o tejidos y en el análisis
cuantitativo Suárez et al (52) considera positivo un SUV ≥ 2,5 y Kim et al (55) un
SUV ≥ 3. Pecking et al (53) tienen en cuenta la razón tejido tumoral/no tumoral
para establecer un resultado positivo. Con la excepción de tres estudios (45, 47,
48), en los que sí se establece que la interpretación de la FDG-PET es ciega a los
resultados de otras pruebas, la valoración se hace o bien con conocimiento de los
resultados clínicos y/o de otras técnicas de diagnóstico o no existe información en
el texto para poder concluir al respecto.
√ Pruebas de comparación
√ Pruebas de referencia
√ Medidas de resultado
Todos los estudios valoran la eficacia diagnóstica pero sólo tres (51, 52, 55)
proporcionan resultados sobre cambios producidos en el manejo o tratamiento del
paciente como consecuencia de la FDG- PET. Vranjesevic et al (48) muestran
estimaciones Kaplan-Meier de supervivencia para PET positivos y negativos.
√ Criterios de validación
La tabla 13 de los anexos resume los resultados de los distintos estudios con sus
respectivos niveles de calidad de la evidencia y grados de recomendación.
Basándonos en la lista de verificación elaborada por la colaboración Cochrane
(31) para la valoración de una prueba diagnóstica, ninguno de los artículos
cumple los criterios establecidos para poder considerar los resultados obtenidos
36
Resultados
de máxima validez. Aplicando la clasificación de la VA-TAP y tomando como
negativos todos aquellos parámetros no documentados en el artículo (Anexos:
Tabla 11) todas las investigaciones tienen grados de evidencia D y según la NHS
tienen niveles de evidencia 4 y por lo tanto un grado de recomendación C.
37
avalia-t
Tabla 8. Aspectos metodológicos de los estudios (abreviaturas al final de la tabla).
Autor y año Gallowitsch et al (2003) Kamel et al (2003) Lin et al (2002)
Tipo de estudio • Retrospectivo. • Retrospectivo. • ¿Retrospectivo?
Cohorte de • 62 pacientes SR sometidos a • 86 pacientes SR por anomalías • 36 pacientes SR sin
pacientes cirugía y con resultados de PC en el examen físico (n=35) o en especificar causas.
no concluyentes o MT distintas PC (n=25). • ¿Consecutivos?
elevados. • Consecutivos.
• ¿ Consecutivos?
Tumor primario • 17 ductales invasivos, 5 • 48 ductales invasivos, 9 • No se documenta.
lobulares, 2 ductales in situ, 38 lobulares, 2 sarcomas 1
invasivos sin especificar. mucinoso multifocal.
Tratamiento •Cirugía (62) Radioterapia (25), • Cirugía conservadora (n=23) y • Cirugía.
previo quimioterapia (21) y tratamiento mastectomía (n=37) con o sin
hormonal (15) radio/quimioterapia.
Criterios de • No se documentan. • Quimio/radioterapia 3 meses • No se documentan.
exclusión antes (n=3)
• Otros procesos malignos (7)
• Falta de seguimiento (5)
• Fallos técnicos en la PET (3)
• Diabetes (2)
Descripción de • ECAT ART (Siemens) de • GE Advance cuerpo parcial. •GE Advance cuerpo entero.
la prueba FDG- cuerpo entero. • Ayuno superior a 4 h. • Ayuno superior a 4h.
PET • Ayuno superior a 4h. • Administración 300-400 MBq. • Reposo previo.
• Administración de 200 MBq. • Imágenes a los 45 min • 370 MBq. de FDG.
• Imágenes a los 70 min. • 35 placas 2D (4 min emisión y 2 • Imágenes a los 30 min.
• Imágenes en 3D (Con CA: 9 min transmisión). • 35 placas 2D (5 min emisión).
min emisión y 3 min • R. iterativa o retroproyección • R. por retroproyección filtrada
transmisión y sin CA: 9 min filtrada con CA. sin CA.
emisión).
• R. iterativa con/sin CA.
Interpretación • Interpretación visual y • Interpretación visual • Interpretación visual
de imágenes prospectiva. • (+)= captación superior al independiente por dos
FDG-PET • 2 observadores con parénquima hepático normal. especialistas en MN.
experiencia, 3ª para consenso. • 2 observadores, independiente, • No se especifican criterios
• No especifica si es ciega a para establecer un PET positivo
ciega al resultado final pero no al
otras pruebas ni criterios para diagnóstico inicial. ni si la interpretación es ciega a
establecer un diagnóstico +. otras pruebas.
Prueba de • MG y US (34), TC (26), RMN • En 25 pacientes se disponen de • Se realizan TC y RMN en
comparación (21), US abdominal (31), RX resultados de los MT. algunos sujetos pero no se
pulmón (29) y EH (38). proporcionan resultados.
Interpretación No se describe. • Se consideran elevados cuando • No se describe.
de prueba de los niveles son ≥ 18,9 U/ml.
comparación
Prueba de •Biopsia en casos de • Biopsia con histología como • Biopsia en casos positivos.
referencia recurrencia local. estándar de referencia. • En casos negativos
• Biopsia o seguimiento hasta • Correlación con resultados de seguimiento durante un periodo
54 meses con distintas PC otras PC o seguimiento clínico mínimo de 1 año.
(FDG-PET, TC, RMN, EH) en con examen físico y pruebas de
casos de recurrencia a laboratorio (6-30 meses).
distancia.
Limitaciones • Selección de sujetos • Selección de sujetos • Selección de sujetos
sospechosos (sesgo de sospechosos (sesgo de sospechosos (sesgo de
selección). selección). selección).
• Los resultados de la PET • La PET se interpreta • El patrón oro se utiliza sólo
determinan el uso de la prueba conociendo el diagnóstico inicial para los casos positivos (sesgo
de referencia oro (sesgo de (sesgo parcial de medida). de verificación).
verificación). • No se especifica en que se • No se definen criterios para
• No se definen criterios para basaron para utilizar las distintas establecer un valor positivo ni
establecer un valor positivo ni pruebas de referencia ni si la si la interpretación es ciega a
si la interpretación es ciega a evaluación es ciega a los los resultados de otras pruebas
otros resultados (posible sesgo resultados de la PET (posible (sesgo de medición).
de medición) sesgo de revisión). • No se especifica si las
• No se especifica si las pruebas de referencia se
pruebas de referencia se evalúan de manera ciega a los
evalúan de manera ciega a los resultados PET (sesgo de
resultados PET (posible sesgo revisión).
de revisión).
38
Resultados
Tabla 8 (Continuación).
39
avalia-t
Tabla 8 (Continuación).
40
Resultados
Tabla 8 (Continuación)
41
avalia-t
Tabla 8 (Continuación)
42
Resultados
Tabla 9. Aspectos metodológicos de los estudios incluidos en la actualización de diciembre 2003
Autor Goerres et al (59) (2003) Siggelkow et al (60)(2003)
Tipo de estudio • Prospectivo. • Retrospectivo.
Cohorte de • 32 pacientes de 49 con SR local, regional o • 73 determinaciones PET en 57 pacientes:
pacientes en pecho contralateral (Mamografías - 35 escáneres en 33 pacientes SR ( síntomas clínicos
sospechosas de recurrencia loco-regional y resultados sospechosos en otras PC (27) y elevación
(19), recurrencia en pared torácica (5)., de CA 15.3 (8)) (Grupo I)
pecho contralateral (8). Masas palpables en - 38 escáneres en el seguimiento de 22 sujetos en el
22 mujeres). seguimiento de sujetos libres de enfermedad clínica
• Tamaño de lesión ≥ 10mm en 27 y < 10mm (resultados negativos en examen físico, US, TC o RMN
en 4. y niveles CA 15.3 < 35 ku/l).
• ¿ Consecutivos? • ¿ Consecutivos?
Tumor primario • No se documenta. • 12 FIGO I, 32 FIGO II, 8 FIGO III y 5 FIGO IV.
Tratamiento • Cirugía (100%), radioterapia (44%) y • Cirugía (30), radioterapia (4), radio y quimioterapia
previo quimioterapia (38%). (20), radio, quimioterapia y tratamiento antihormonal
(33).
Criterios de • Falta de seguimiento (4). • No se documentan.
exclusión • Sin prueba de referencia (9).
•No existen datos de la RMN (5).
Descripción de • GE Advance de cuerpo entero. • ECAT EXACT 922/47 de cuerpo entero (70
la prueba FDG- • Ayuno mínimo de 4h. escáneres).
PET • 386 MBq de FDG. • ECAT 953/15 (3 pacientes).
• Imágenes a los 45 min. Imágenes de • 237 ± 62 MBq FDG.
emisión locales (4 min). Imágenes de • Imágenes a los 69 ± 20 minutos
transmisión locales de la mama en decúbito • R. iterativa con CA en 66 casos y por retroproyección
prono y a continuación imágenes desde el filtrada sin CA en 7 casos.
suelo pélvico a la cabeza en posición supina.
• R. iterativa con CA para imágenes locales y
por retroproyección filtrada sin CA para
imágenes de cuerpo entero.
Interpretación • Interpretación en consenso por dos • Análisis retrospectivo de los informes originales por
de imágenes especialistas en MN. dos especialistas.
FDG-PET • Lesiones malignas cuando la captación es • Los informes probablemente positivos y
comparable con la del cerebro o mayor a la definitivamente positivos se clasificaron como positivos.
del hígado. • Los informes probablemente o definitivamente
• Benignas cuando es comparable a la del negativos se clasificaron como negativos.
pulmón e hígado. • Interpretación ciega a los resultados de otras
• Ciega a los resultados de la RMN y a otros pruebas.
resultados clínicos o radiológicos.
Prueba de • RMN. • MG, US (mama y pared torácica) (27), TC (23), RMN
comparación (10) y escáner de hueso (5).
Interpretación • Lesiones malignas cuando la intensidad de • Positivos cuando los informes eran consistentes con
de prueba de la señal aumenta un 50% tras la un diagnóstico de malignidad.
comparación administración del contraste. • Los informes negativos o no confirmados se
• Ciega a los resultados de otras pruebas. clasificaron como negativos.
Prueba de • Citología o histología como prueba de • En el grupo I: Seguimiento de todos las pacientes y
referencia referencia oro en casos positivos. confirmación de resultados positivos con histología
• En casos con resultados negativos en la (20), o resultados clínicos o de otras técnicas de
PET y/o RMN seguimiento ≥ 12 meses con imagen.
PC (MG con o sin US). • En el grupo II: seguimiento mínimo de 12 meses y
• En casos sospechosos en PET y/o RMN no confirmación de resultados positivos con otras TC.
confirmados por histología se añaden otras
PC (MG, US, TC, escintigrafía hueso). Los
resultados se leen en consenso y discuten
con el ginecólogo para establecer el
diagnóstico de referencia.
Limitaciones • Selección dudosa de pacientes • Selección dudosa de pacientes ¿C.
sospechosos ¿Consecutivos? (sesgo de exclusión?¿Consecutivos? (sesgo de selección).
selección). • La prueba de referencia oro se utiliza sólo en algunos
• La prueba de referencia oro se utiliza sólo casos positivos (sesgo de verificación).
en los casos positivos y se excluyen casos no • No se utiliza la misma técnica de referencia en todos
confirmados (sesgo de verificación). los individuos y el diagnóstico final se establece con
• No se utiliza la misma técnica de referencia conocimiento de los resultados de la PET (sesgo de
en todos los individuos y el diagnóstico final revisión).
se establece con conocimiento de los
resultados de la PET (sesgo de revisión).
Abreviaturas: CA= corrección de la atenuación; CA 15.3= antígeno carbohidrato 15.3; EH= Escintigrafía ósea;
FIGO= International Federation of Gynecology and Obstetrics; GE= General Electrics; MG= Mamografía; MT=
Marcadores tumorales; R= Reconstrucción; RMN= Resonancia magnética nuclear; RX= Rayos X; SR= sospechosos
de recurrencia; TC= Tomografía computarizada; US=Ultrasonidos.
43
avalia-t
4.1.3.2. Resultados clínicos
Tres estudios comparan la eficacia global de la FDG-PET con la obtenida con las
pruebas convencionales (48, 49, 51). En el grupo de comparación se incluyen
distintas técnicas realizadas a diferentes individuos (TC, RMN, EH, Radiografía de
tórax y abdomen, US, MG). Todas las investigaciones coinciden en que las
pruebas convencionales son menos sensibles que la FDG-PET para detectar
recurrencias (SPC=78,6-84,6%). Respecto a la especificidad de las pruebas
convencionales dos publicaciones (48, 51) muestran una especificidad de 62,5% y
68,4% y Tofigui et al (49) una especificidad del 100%. En esta última investigación
sólo existen dos individuos libres de recurrencia (E=2/2) y cuando la especificidad
se calcula en función de las lesiones da un valor del 50%. El VPP varía entre el
75,7% y el 100%, mientras que el VPN está entre el 28,6% y el 75%. Hubner et al
(58) facilitan los resultados de los individuos a los que se les realizó una TC o una
mamografía y se observa que la sensibilidad y especificidad de la TC (71% y
53,8% respectivamente) es inferior a la de la FDG-PET (85,7% y 72,7%) mientras
que con la mamografía la sensibilidad es muy baja (22,2%) pero la especificidad
es del 100%f.
f
En el estudio de Siggelkow et al (60), recuperado en la actualización de la búsqueda bibliográfica realizada en diciembre
de 2003, la TC muestra igual sensibilidad y mayores especificidad y VPP, la RMN presenta valores de S y VPP similares,
aunque no existen datos de especificidad. La mamografía presenta una especificidad del 100% pero una sensibilidad del
23,1%.
44
Resultados
Gallowitsch et al (51) concluyen que no existen diferencias significativas entre la
PET y las pruebas convencionales.
Dos (55, 56) de los tres estudios que valoran de forma global la recurrencia a
distancia encuentran que la FDG-PET identifica el 100% de las lesiones
(S=100%, VPP=100%). Lin et al (57) observan una sensibilidad del 83,3% y un
VPP del 88,5%. Tres metástasis en hueso fueron responsables de los falsos
negativos. La especificidad varía poco en los distintos estudios (82%-85,2%).
Inflamaciones pulmonares y fracturas de hueso son dos de las causas de los
falsos positivos.
Para las recurrencias en hueso dos estudios (46, 51) muestran valores de
sensibilidad, especificidad, VPP y VPN elevados. En el estudio de Moon et al (45)
la sensibilidad y especificidad varía significativamente dependiendo de si se
incluyen o no como positivos los individuos que dan un resultado posiblemente
positivo (ver tabla 9). La sensibilidad excluyendo a estos individuos es del 68,7%
e incluyéndolos del 81,2%. La especificidad baja del 100% al 85,7%. El VPP es
superior al 85% en los dos casos y el VPN oscila entre el 58,3% y el 66,7%.
Tofogui et al (49) sólo presentan datos de sensibilidad (S=85%). Vranjesevic et al
y Lin et al (48, 57) aunque no proporcionan los resultados de los distintos órganos
encuentran que los falsos negativos se deben a lesiones en hueso. En
comparación con otras técnicas Gallowitsch et al (51) encuentran que la FDG-
PET detecta de forma significativa menos lesiones en hueso que las pruebas
convencionales, aunque en la identificación de individuos con metástasis se
muestra superior a la escintigrafía con Tecnecio 99 Tofighi et al (49) no
encuentran diferencias con la escintigrafía ósea y Bender et al (46) muestran que
es significativamente superior a la TC/RMN. Estos mismos autores concluyen que
la PET es superior a otras técnicas convencionales para detectar lesiones en
hígado mientras que en pulmón no hallaron diferencias (S=83%, E=97%).
g
En pacientes sospechosos de recurrencia loco-regional, Goerres et al observan que la sensibilidad de la PET es superior
a la de la RMN pero la especificidad es muy inferior.
45
avalia-t
Tabla 10. Resultados clínicos (abreviaturas al final de la tabla).
46
Resultados
• La PET y la TC fueron concordantes en el 75% de los casos, todos VP y VN.
• En el 25% restante la PET diagnosticó el 80% y la TC el 25%. P<0,05.
• Los 3 FN en la PET se correspondían con 2 metástasis en hueso y 1 en la
pared abdominal y los 3 FP con un derrame pleural, una actividad muscular
fisiológica y una mastitis.
• Estimaciones Kaplan-Meier de SLE muestran curvas estadísticamente
diferentes para PET (+) y (-) y marginalmente significativas para la TC.
Tofighi et al En total de sujetos SR (N=25) PC en total de sujetos SR ND
(2002) 84% 0% 91,3% 0% 80% 100% 100% 28,6%
21/25 0/2 21/23 0/3 20/25 2/2 20/20 2/7
En total de lesiones SR (n=33) PC en total de lesiones SR (n=33)
85,7% 0% 82,7% 0% 77,8% 50% 91,3% 33,3%
24/28 0/5 24/29 0/4 21/27 2/4 21/23 2/6
5
En sujetos con recurrencia LR: PC en recurrencia LR :
S=100% (6/6) S=66,7% (4/6)
En sujetos con recurrencia a distancia: PC en recurrencia a distancia:
S=80% (16/20) S=80% (16/20)
En sujetos con recurrencia hepática: TC en recurrencia hepática:
S=66% (6/9) S=63% (5/8)
En sujetos con recurrencia ósea: US en recurrencia hepática:
S=89% (8/9) S=37,5% (3/8)
EH en recurrencia ósea:
S=89% (8/9)
• 5 FP en la PET ocasionados por una inflamación de la mama, un bocio
endotorácico y una acumulación en el timo, pared torácica y pulmón.
Suárez et al En sujetos SR (n=38): Valores de CA 15.3 > 60u/ml se Se cambió el manejo
(2002) 92% 75% 89% 82% asocian a PET positivos y < 50 U/ml en el 63% de los
24/26 9/12 24/27 9/11 PET negativos. pacientes (24/38).
• 6 FP en 3 pacientes; 2 inflamaciones en los ganglios linfáticos mediastínicos,
un nódulo coloide en la tiroides, una captación en la pelvis y abdomen.
Kim et al En total sujetos SR (n=27) : ND Se cambió el
(2001) 94,1% 80% 88,9% 88,9% tratamiento en el 48%
16/17 8/10 16/18 8/9 de los pacientes
En lesiones SR (n=61): (13/27).
95,8% 84,6% 95,8% 84,6%
46/48 11/13 46/48 11/13
En lesiones SR local (n=12)
87,5% 100% 100% 80%
7/8 4/4 7/7 4/5
3
En lesiones SR regional (23)
95% 66,6% 95% 66,6%
19/20 2/3 10/20 10/20
4
En lesiones SR a distancia (26)
100% 83,3% 95,2% 100%
20/20 5/6 20/21 5/5
• La PET identificó un 30% (14/46) de lesiones malignas no sospechadas y un
55% (11/20) de las lesiones a distancias fueron identificadas sólo por la PET.
• Los 2 FP se correspondían con una fractura de hueso y una lesión en el ganglio
mediastínico. Los FN se asocian a lesiones no palpables < 1cm.
Pecking et al En SR a los 2 meses de la PET (n=119) ND ND
(2001) 92,9% 30% 86,8% 46,1%
92/99 6/20 92/106 6/13
En SR a los 12 meses dla PET (n=119)
93,6% 60% 96,2% 46,1%
102/109 6/10 102/106 6/13
Con CA 15.3 >30-≤50 U/ml a los 2
meses:
91,6% 38,4% 57,9% 83,3%
Con CA 15.3 >30-≤50 U/ml a los 12
meses:
94,1% 62,5% 84,2% 83,3%
Con CA 15.3 >50-≤75 U/ml a los 2
meses:
94,6% 14,3% 89,8% 25%
con CA 15.3 >50-≤75 U/ml a los 12
meses:
95,1% 50% 98,3% 25%
Con CA 15.5 >75 u/ml a los 2 meses:
90,3% 0/0 100% 0/3
En SR con CA 15.5 >75 u/ml a los 12
meses:
90,3% 0/0 100% 0/3
47
avalia-t
• Tamaño medio detectado es de 16mm (4-24 mm).
• Detectó nódulos linfáticos de 6 mm.
Hubner et al En 64 PET en SR (n= 57 pacientes). TC (n=44 escáneres): ND
(2000) 85,7% 72,7% 85,7% 72,7% 71% 53,8% 78,6% 43,7%
36/42 16/22 36/42 16/22 22/31 7/13 22/28 7/16
Mamografía (16 PET):
22,2% 100% 100% 50%
2/9 7/7 2/2 7/14
• La PET no identificó 3 ganglios linfáticos positivos, una recurrencia en la pared ND
torácica, una lesión pulmonar y una metástasis ósea.
• Fibrosis e inflamación crónica en pulmón y pleura, un granuloma y un nódulo
linfático hilar positivo causaron FP.
• Lesión más pequeña detectada es de 4 mm.
Lonneux et al En total sujetos SR (n=39) ND ND
(2000) 94% 50% 91% 60%
31/33 3/6 31/34 3/5
• 2FN y 3FP. Los FP se atribuyeron a una enfermedad degenerativa de hueso, a
un artefacto en el hígado y a una atelectasia con posible infección.
• Descartó enfermedad en hueso, hígado y pulmón.
Hathaway et En SR en la axila o proximidades (n=10) RMN en SR en la axila o ND
al (1999) proximidades (n=10)
100% 55,5% 100% 100% 55,5% 100% 100% 20%
9/9 5/9 1/1 5/5 5/9 1/1 5/5 1/5
• La PET a pesar de identificar correctamente a todos los individuos con
recurrencia no sirvió en ningún caso para determinar si existía una invasión del
plexo braquial.
• La RMN proporcionó información adicional para poder identificar a individuos
que se beneficiarían de una resección quirúrgica.
Moon et al En sujetos SR (n=57) tomando como ND ND
6
(1999) positivos los de puntuación ≥4 :
Retrospectivo 93% 79% 82% 92%
. 27/29 22/28 27/33 22/24
En sujetos SR tomando como positivos
6
los de puntuación ≥3 :
93% 61%
En lesiones en hueso tomando positivos
6
los de puntuación ≥4 :
68,7% 100% 100% 58,3%
11/16 7/7 11/11 7/12
En lesiones en hueso tomando positivos
6
los de puntuación ≥3 :
81,2% 85,7% 92,8% 66,7%
13/16 6/7 13/14 6/9
En lesiones de ganglios linfáticos;
6
positivos con puntuación ≥4 :
100% 66,7% 57,1% 100%
8/8 12/18 8/14 12/12
En lesiones de ganglios linfáticos;
6
positivos con puntuación ≥3 :
100% 27,8% 38% 100%
8/8 5/18 8/21 5/5
En lesiones en mama, pulmón, pared
torácica, hígado:
100% 100%
• Las metástasis de hueso dieron lugar a una mayor % de FN cuando se ND
comparan con otras localizaciones. Tomando como positivo los de puntuación ≥ 4
la S=69% en comparación con una S=96% agrupando el resto de los órganos
(p<0,05).
• Mayor número de FP en ganglios linfáticos (p<0,05)
• Los FP se piensa que fueron debidos a captaciones musculares en 5 lesiones,
inflamaciones en 4, actividad de 2 grandes vasos sanguíneos y una captación en
intestino. No se pudo identificar la causa en 6 lesiones.
Bender et al En lesiones de recurrencia local (n=75): TC/RMN en recurrencia local (n=63): ND
(1997) 80% 96% 89% 93% 93% 98% 93% 98%
Prospectivo 16/20 53/55 16/18 53/57 14/15 47/48 14/15 47/48
En lesiones de recurrencia en ganglios TC/RMN en ganglios linfáticos
linfáticos (n=75): (n=63):
97% 91% 88% 98% 74% 95% 89% 86%
28/29 42/46 28/32 42/43 17/23 38/40 17/19 38/44
En lesiones de recurrencia en hueso TC/RMN en recurrencia en hueso
(n=75): (n=63):
48
Resultados
100% 98% 94% 100% 46% 98% 86% 88%
15/15 59/60 15/16 59/59 6/13 49/50 6/7 49/56
En lesiones de recurrencia en pulmón TC/RMN en recurrencia en pulmón
(n=75): (n=63):
83% 97% 71% 99% 83% 96% 71% 98%
5/6 67/69 5/7 67/68 5/6 55/57 5/7 55/56
En lesiones de recurrencia en hígado TC/RMN en recurrencia en hígado
(n=75): (n=23):
100% 97% 50% 100% 50% 95% 50% 95%
2/2 71/73 2/4 71/71 1/2 20/21 1/2 20/21
• La PET y la TC/RMN fueron concordantes en un 57% (42/47) de los casos
positivos, dando ambas sólo 3FP. Adicionalmente la PET identificó un 28% de
VP, mientras que la TC/RMN identificó sólo un 8%.
• La TC/RMN se mostró superior en la identificación de recurrencia local y la PET
en la identificación de nódulos linfáticos. También se mostró significativamente
superior en hueso e hígado mientras que en pulmón no se hallaron diferencias.
• En la PET 3 FP se debieron a artefactos y otros 4 a una elevada captación en
los ganglios linfáticos.
• Los 4FN en recurrencia local posiblemente se debieron a lesiones < 7-10mm.
Abreviaturas: SR= sospechosos de recurrencia; MT = marcadores tumorales; ND= no determinado; PC = pruebas
convencionales, EH= escintigrafía ósea; MG= mamografía; RMN= resonancia magnética nuclear; TC= tomografía
computarizada; US=ultrasonidos; FP = Falsos positivos, FN = Falsos negativos, SLE= Supervivencia libre de
enfermedad.
1 Se excluyeron 5 sujetos con resultados no concluyentes. 2 Se excluyeron 3 sujetos por tener otros tumores. 3
recurrencia en nódulos linfáticos, 4 Recurrencia en hueso, pulmón e hígado, 5 mama, pared torácica, regiones
axilares, de la cadena mamaria interna y subclaviculares. 6 Puntuación de los resultados PET: 1=definitivamente
negativo, 2=probablemente negativo, 3= posiblemente positivo, 4= probablemente positivo, 5=definitivamente
positivo.
49
avalia-t
√ Selección de pacientes
Como se puede apreciar en la tabla 12, existe sólo un estudio (65) que evalúa la
eficacia de la FDG-PET en una cohorte consecutiva de pacientes previamente
tratados de cáncer de ovario. En cuatro estudios (66-69) los sujetos a estudio se
clasifican previamente como sospechosos de recurrencia o libres de enfermedad
clínica. En tres de ellos los autores incluyen como sospechosas a mujeres que
muestran niveles de CA-125 elevados, resultados anómalos en distintas técnicas
convencionales o presentan sintomatología. Nakamoto et al (67) tienen en cuenta
sólo los marcadores tumorales y los resultados de las técnicas convencionales
para clasificar a las pacientes como sospechosas de recurrencia.
50
Resultados
Cinco estudios evalúan la FDG-PET sólo en pacientes sospechosas de
recurrencia (64, 70-73). Torizuka et al (70) seleccionan a las mujeres que
presentan síntomas y niveles CA-125 elevados. El grupo de Kubich-Huch (64)
incluye también a pacientes con resultados positivos en otras técnicas de imagen
y el de Chang y el de Jiménez-Bonilla (71, 72) a los que tienen un aumento del
CA-125, pero no muestran síntomas ni ninguna otra evidencia radiológica de
enfermedad. Yen et al (73) no especifican los criterios para clasificar a los sujetos
como con sospecha de recurrencia de enfermedad.
Un estudio (74) valora a pacientes en remisión clínica completa y con niveles CA-
125 normales y TC negativa.
Los métodos empleados para evitar posibles artefactos en orina son muy
heterogéneos. Tres grupos de trabajo (65, 68, 71) mantienen una buena
hidratación e irrigación continua con administración de furosemida en todas o en
la mayoría de las mujeres. García-Velloso et al (66) únicamente animan a las
pacientes a mantener una buena hidratación y Kubich-Huch et al (64) colocan un
catéter sin especificar si se realizó previamente una hidratación adecuada. En tres
estudios (67, 70, 74), la colocación del catéter, con o sin hidratación previa, se
aplica sólo a algunas pacientes, utilizando en el resto otras medidas, como puede
ser el vaciado de vejiga. Sólo dos estudios (65, 66) documentan haber
administrado tetrazepam o diazepam para impedir los artefactos musculares.
51
avalia-t
√ Pruebas de comparación
√ Prueba de referencia
La segunda cirugía se utiliza como prueba de referencia oro para verificar los
resultados, pero son sólo tres los equipos (64, 65, 69) que emplean dicha técnica
para verificar los resultados de todas las pacientes. Torizuka et al (70) utilizan la
cirugía sólo para confirmar la recurrencia en los casos PET positivos y los
estudios restantes verifican los resultados por cirugía o con un seguimiento clínico
o radiológico, sin documentar en qué se basaron para recurrir a una u otra
prueba. En estos últimos estudios el tiempo de seguimiento es muy variable (6 a
24 meses) y no se puede determinar si la interpretación de la prueba de
referencia se realiza de manera ciega al PET.
√ Medidas de resultado
Todos los estudios valoran la eficacia diagnóstica pero sólo dos (67, 72)
proporcionan resultados sobre cambios producidos en el manejo o tratamiento del
paciente como consecuencia de la FDG- PET.
√ Criterios de validación
52
Resultados
de evidencia 1b con grado de recomendación A, mientras que en el de Karlan et
al (69) un grado de evidencia C, un nivel de evidencia 3b y grado de
recomendación B (Anexos: Tabla 14). Todos los estudios valoran la eficacia
diagnóstica pero sólo dos la eficacia terapéutica (67, 72).
53
avalia-t
Tabla 12. Aspectos metodológicos de los estudios (abreviaturas al final de la tabla).
Tipo de
estudio
• Prospectivo • Prospectivo • Retrospectivo
Cohorte de • n=24 pacientes previamente • n=25 mujeres previamente • n=31 pacientes
pacientes tratadas: tratadas y SR (15 tenían niveles diagnosticadas de cáncer de
-12 se consideran LEC. CA125 elevados y el resto ovario, tratadas y sometidas a
-12 son SR al presentar signos o presentaban síntomas, un PET un mes antes de la
aumento de los niveles de anormalidades en el examen cirugía para valorar las
marcadores tumorales. físico, PC o marcadores recurrencias.
• ¿Consecutivas? tumorales elevados). • Consecutivas.
• ¿Consecutivas?
Tumor • 100% epitelial y 66,7% seroso. • Adenocarcinoma seroso (19) y • 100% epiteliales.
primario • 3 estadio I y el resto avanzados otros.
• 1 estadio I, 1 estadio II, 16 en
estadio III y 2 en estadio IV.
Tratamiento • Cirugía y quimioterapia. • Cirugía de citorreducción y • Cirugía.
previo quimioterapia.
Criterios de • No se documenta. • No se documenta. • Más de un mes entre la PET
exclusión o TC y la segunda cirugía.
Descripción • ECAT EXACT HR+ de cuerpo • Tomógrafo SHR22000 de • ECAT EXACT 47
de la prueba entero. cuerpo entero. • 370 MBq de FDG.
FDG-PET • 370 MBq de FDG. • 300-400 MBq • Imágenes de transmisión de
• Imágenes de transmisión • Imágenes de transmisión la pelvis (30 min) previas.
previas (15 min) y emisión a los previas e imágenes de emisión a • Seis imágenes de emisión a
45 minutos (15 min por campo) los 60 minutos desde el fémur a los 45 minutos desde el oído
del cuello a la pelvis. la cabeza. medio a la pelvis. Imágenes de
• Ayuno mínimo de 6h. • Ayuno mínimo de 5h. emisión (30) min en la pelvis .
• Hidratación y administración de • Vaciado de vejiga o colocación • Ayuno de 12h.
Tetracepam. de catéter. • 500 ml agua, administración
• R. con filtros Hann. • R. con algoritmos de de furosemida y colocación de
retroproyección filtrada con CA. un catéter en todos.
• Administración de diazepam.
• R. por retroproyección filtrada
con CA en imágenes regionales
Interpretación • Interpretación visual por dos • Interpretación visual. • Interpretación visual
de imágenes especialistas en MN. • Positivo cuando la captación es retrospectiva por un
FDG-PET • Cuantificación de región de superior a la actividad de fondo. especialista en MN ciego a
interés en imagen con CA con • No ciega a otros datos clínicos otros resultados.
cálculo del SUV. y resultados de otras pruebas • En nódulos > 2 cm (TC) en
• SUV >3 positivos. diagnósticas. pelvis, cálculo del SUV.
• No se especifica si es ciega. • En pelvis es positivo cuando
SUV > 3 y fuera de la pelvis
cuando las acumulaciones son
sospechosas visualmente.
Prueba de • TC. • PC (TC/RMN). • TC.
comparación • Niveles de CA-125. • CA-125.
Interpretación • Se consideraron positivos los • Ciega a los resultados de la • 2 radiólogos de manera
de prueba de CA-125 > 35 u/ML. PET pero no a otros resultados simultánea ciegos a otros
comparación clínicos. resultados.
Prueba de • Cirugía con anatomopatología • Cirugía con histología en 8 • Cirugía con histopatología en
referencia (13). pacientes PET (+). todas las pacientes.
• Seguimiento clínico (6-24 • Seguimiento clínico ≥ 6 meses
meses.) en todos los individuos.
Limitaciones • Nº pequeño de sujetos en cada • Nº pequeño de sujetos en cada • Nº pequeño de sujetos (sesgo
subgrupo y selección dudosa de subgrupo y selección dudosa de de selección).
pacientes (sesgo de selección) pacientes sospechosas (sesgo de
• No se especifica si se basaron selección).
en los resultados de la PET para • No se especifican criterios para
utilizar la prueba de referencia utilizar la prueba de referencia
oro (sesgo de verificación) oro (sesgo de verificación).
• No se especifica si la PET se • La interpretación de la PET no
valoró con independencia de es ciega a otras pruebas (sesgo
otros resultados (sesgo de de medición).
medición). • Las pruebas de referencia no
• No se especifica si las pruebas son ciegas a los resultados PET
de referencia son ciegas a los (sesgo de revisión).
resultados PET (sesgo de
revisión).
54
Resultados
Tabla 12 (continuación).
55
avalia-t
Tabla 12 (continuación).
56
Resultados
Tabla 12 (continuación).
57
avalia-t
no existen grandes diferencias para detectar lesiones pero la sensibilidad y el
VPN de la TC para identificar sujetos con recurrencia es del 100%. Esta diferencia
se atribuye a que la tasa de detección para lesiones de tamaño 0,3-1,8 cm es
mayor con la TC. No se encontraron diferencias significativas entre la eficacia de
la PET y la obtenida cuando se utilizaron la PET y la TC combinadas.
La eficacia global calculada en los cuatro estudios (66-69) que incluyen a dos
grupos diferenciados de individuos, sospechosos de recurrencia y libres de
enfermedad clínica es muy variable. La sensibilidad oscila entre un 50% y un 92%
y la especificidad entre un 60% y un 100%. El VPP es elevado en todos los
estudios (83,3%-100%) y el VPN varía entre un 14,2% y un 91%. Dos de los
anteriores estudios (67, 68) comparan los resultados de la PET con los obtenidos
con la TC y los niveles CA-125 o con la RMN/TC y son concordantes en cuanto a
que la sensibilidad y el VPN de la PET es superior, pero la especificidad es igual o
inferior al de las otras pruebas valoradas. Nakamoto et al (67) encuentran a su
vez que todos los parámetros diagnósticos aumentan cuando se utiliza la TC o
RMN en conjunto con la PET.
58
Resultados
Tabla 13. Resultados clínicos (abreviaturas al final de la tabla).
59
avalia-t
• 1FP causado por un quistadenoma seroso en el ovario.
• 1 FN causado por una inflamación pélvica.
Zimny M et al En total de determinaciones PET ND El periodo medio libre
3
(2001) (106) : de enfermedad fue
Retrospectivo 83% 83% 96% 50% de 20 meses para las
73/88 15/18 73/76 15/30 pacientes con un
Determinaciones PET en SR (n=58) PET (-) y de 6 meses
94% 75% 98% 50% para las pacientes
51/54 3/4 51/52 3/6 PET (+).
Determinaciones en LEC (n=48)
65% 86% 92% 50%
22/34 12/14 22/24 12/24
• 1FP se debió a alteraciones quísticas en el ligamento ovárico y 2FP a una
actividad inespecífica en el intestino
• 12 de los 15 FN también lo fueron con las técnicas convencionales.
4
Nakamoto Y et En total sujetos (n=24): RMN o TC en total sujetos (n=15) : En SR se modificó el
al (2001) 84,2% 60% 83,3% 75% 72,7% 75% 88,9% 50% estadiaje en un
16/19 3/5 10/12 9/12 8/11 3/4 8/9 3/6 58,3% de los
En sujetos SR (n=12): RMN o TC en conjunto con la PET individuos y el
(n=18): tratamiento en el
80% 50% 89% 33,3% 92,3% 100% 100% 83,3% 41,7%.
8/10 1/2 8/9 1/3 12/13 5/5 12/12 5/6 En LEC se modificó
En sujetos LEC (n=12) el estadiaje en el
88,9% 66,6% 66,6% 88,9% 25% y el tratamiento
8/9 2/3 2/3 8/9 en el 8,3%.
• En sujetos SR los 2 FN se debieron a lesiones < 1 cm. El FP se debió a una
artritis en la región supraclavicular.
• En sujetos LEC el FN se debió a lesiones < 1cm.
5
Rose PG et al En sujetos LEC (según texto) : ND
(2001) 10% 42% 12% 36%
En sujetos LEC (según tabla):
18,2% 45,4% 25% 35,7%
2/11 5/11 2/8 5/14
• Sólo se diagnosticaron correctamente 1/9 áreas macroscópicas y ninguna de
las cuatro áreas microscópicas.
• La PET sólo diagnóstico correctamente una lesión de 1,5 cm y ninguna de las
lesiones < 1cm.
• Modificaciones técnicas (hidratación, diuresis,etc) no alteraron los datos.
Yen RF et al En sujetos SR (n=24) RMN o TC en sujetos SR: ND
(2001) 90,9% 92,3% 90,9% 92,3% 90,9% 46,2% 58,8% 85,7%
10/11 12/13 10/11 12/13 10/11 6/13 10/17 6/7
Niveles en CA-125 en sujetos SR:
90,9% 76,9% 76,9% 90,9%
10/11 10/13 10/13 10/11
• Las diferencias entre la especificidad de la PET y la especificidad de la tc/rmn
fueron estadísticamente significativas.
Kubich-Huch En sujetos SR (n=10): TC en SR (n=7): ND
RA et al (2000) 100% 50% 88,9% 100% 40% 50% 66,6% 25%
8/8 1/2 8/9 1/1 2/5 1/2 2/3 1/4
RMN en SR (n=9):
85,7% 100% 100% 66,6%
6/7 2/2 6/6 2/3
Jiménez- En sujetos SR (n=14): ND El FDG-PET modificó
Bonilla J et al 100% 50% 92,3% 100% el manejo terapéutico
(2000) 12/12 1/2 12/13 1/1 en el 71,4% de las
pacientes.
Karlan BY et al En total de sujetos (n=13): ND ND
(1993) 50% 100% 100% 14,2%
6/12 1/1 6/6 1/7
En sujetos LEC (n=6)
0% 100% 100% 16,6%
0/5 1/1 0/0 1/6
En sujetos SR (n=7):
85,7% 100% 100% 0%
6/7 0/0 6/6 0/1
• Los 5 pacientes LEC con recurrencia tenían enfermedad microscópica.
• 6/7 pacientes SR con recurrencia tenían tumores de elevado grosor. A una
paciente no se le practicó la biopsia.
Abreviaturas: S= sensibilidad; E= especificidad; VPP= valor predictivo negativo; VPP= valor predictivo positivo;
SR= sospechosos de recurrencia; LEC= libres de enfermedad clínica; ND= no determinada; NC= no concluyente;
RMN= resonancia magnética nuclear; TC= tomografía computarizada; FP= falsos positivos; FN= falsos negativos.
60
Resultados
1
Los valores no concluyentes se tomaron como negativos.
2
1 paciente FP y FN se incluyó como FN.
3
Para calcular estos datos 3 valores indeterminados se tomaron como positivos.
4
Se excluyeron 3 sujetos con resultados no concluyentes.
5
Existen discrepancias entre los datos de la tabla y los dados en el texto.
61
Discusión
5. DISCUSIÓN
La búsqueda en las bases de datos de la literatura médica fue diseñada con el fin
de obtener la máxima sensibilidad. Se elaboraron estrategias de búsqueda poco
específicas, con múltiples términos, para poder obtener todos los artículos sobre
FDG-PET y recurrencia de cáncer de mama y ovario, aun a expensas de obtener
un gran número de artículos no relevantes. A pesar de que algunos autores
utilizan indistintamente los términos metástasis y recurrencia y los valoran de
manera conjunta, consideramos mínima la posibilidad de haber perdido algún
artículo al no buscar por “metástasis” ya que la revisión manual y comprobación
de todos las referencias de los estudios y revisiones sistemáticas que trataban
sobre recurrencia y metástasis llevó a la inclusión de un sólo artículo (69) en
cáncer de ovario y ninguno en mama.
√ Selección de pacientes
63
avalia-t
64
Discusión
√ Prueba de comparación
√ Prueba de referencia
Profundizando en las causas que podrían llevar a una sobrevaloración del efecto
en nuestros estudios, podemos observar que seis de los siete estudios que
incluyen a pacientes con niveles CA-125 elevados, tienen una prevalencia de
enfermedad igual o superior al 80%, independientemente de si presentan
síntomas o dan negativos en otras técnicas diagnósticas convencionales. Una
prevalencia elevada predispone a que el VPP sea alto y el VPN bajo. A pesar de
que la sensibilidad y especificidad no dependen directamente de la prevalencia,
los criterios de selección pueden condicionar el estadio de la enfermedad y el
tamaño de las lesiones y por lo tanto sí podrían influir en estos parámetros. A
pesar de lo dicho, Gallowitsch et al (51) mostraron que la sensibilidad y
65
avalia-t
h
Sigglekow et al muestran que la sensibilidad es del 100% en pacientes libres de enfermedad clínica.
66
Discusión
√ Selección de pacientes
67
avalia-t
√ Prueba de referencia
La falta de verificación de todos los resultados con una prueba de referencia fiable
es otro factor que limita la validez de los estudios. Son sólo dos (65, 69) los
estudios que emplean la segunda cirugía, considerada como prueba de referencia
estándar, para verificar la totalidad de las pacientes de manera independiente y
ciega a los resultados de otras pruebas. Los estudios que utilizan la prueba de
referencia estándar, pero excluyen del estudio a los individuos no examinados
histológicamente (64) o interpretan la prueba con conocimiento de otros
resultados (75) podrían estar sobrevalorando la eficacia diagnóstica. Igualmente,
los estudios que verifican parte de los resultados con otras pruebas diagnósticas
menos fiables o con un seguimiento clínico pero durante un tiempo inadecuado
podrían estar considerando como verdaderos negativos a individuos falsos
negativos, sobrevalorando una vez más la sensibilidad y especificidad de la FDG-
PET. Aunque no está establecido el tiempo de seguimiento, Zimny et al (68)
encuentran que para individuos PET negativos el tiempo medio libre de
enfermedad es de 20 meses.
68
Discusión
69
avalia-t
70
Aspectos éticos, legales y organizativos
-dado que no parece que se conozca el beneficio real ni para los pacientes
individuales ni para la colectividad de la incorporación de esta tecnología en estas
indicaciones, su utilización debería ser restringida a un protocolo de investigación.
71
avalia-t
72
Aspectos éticos, legales y organizativos
73
Conclusiones
7. CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta estos aspectos vemos que los resultados de los estudios
disponibles muestran una sensibilidad global de la FDG-PET para detectar
recurrencias de cáncer de mama elevada y superior a la obtenida con otras
técnicas convencionales, auque la especificidad puede ser mayor con la
mamografía.
75
avalia-t
Por tanto, los estudios realizados hasta el momento deben servir de base para el
establecimiento de un estudio de investigación que nos permita conocer cual es el
papel que la tecnología puede jugar en el manejo de las pacientes con recurrencia
de cáncer de mama y ovario y sus repercusiones tanto individuales como
colectivos.
76
Recomendaciones
8. RECOMENDACIONES
77
Bibliografía
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87
Glosario
GLOSARIO
89
avalia-t
90
Anexos
ANEXOS
91
avalia-t
92
Anexos
Tabla 4. Lista de verificación STARD para documentar estudios sobre eficacia diagnóstica (29).
Sección Descripción
Resultados Participantes:
• Cuando se realizó el estudio; fecha de inicio y finalización del reclutamiento.
• Características clínicas y demográficas de los participantes del estudio.
• El número de participantes que reuniendo los criterios de inclusión no se sometieron a la prueba
diagnóstica o de referencia. Describir porque los participantes no realizaron dichas pruebas.
Resultados de la prueba:
• Intervalo de tiempo que transcurrió desde la prueba diagnóstica hasta que se realizó la prueba de
referencia.
• Definir criterios de severidad en pacientes con la condición diana, especificar otros diagnósticos en
pacientes sin la condición diana.
• Una tabla cruzada de los resultados de la prueba diagnóstica en función de los resultados de la prueba
de referencia.
• Efectos secundarios de la prueba de diagnóstico y prueba de referencia.
Estimaciones:
• Estimaciones de la eficacia diagnóstica y medidas de imprecisión estadística (IC 95%)
• Cómo se manejaron los resultados indeterminados y perdidas.
• Estimaciones de variabilidad entre grupos de participantes, lectores o centros si se han realizado.
• Estimaciones de la reproducibilidad si se han determinado.
Discusión • Discusión de la aplicabilidad clínica de la prueba
93
avalia-t
94
Anexos
Tabla 6. Lista de la NHMRC para valorar la calidad diagnóstica de los estudios (32).
• Identificación del estudio.
• Tipo de estudio.
Información descriptiva del estudio • ¿Qué pruebas han sido evaluadas?.
• ¿Cuáles son las características de la población y lugar de estudio?
• ¿ Se compara el valor de la prueba en relación a otras pruebas de rutina?
¿ Se minimizó el sesgo de selección? • ¿Se seleccionaron las pacientes de forma consecutiva?.
• ¿La decisión de realizar la prueba de referencia fue independiente de los
¿Fue adecuado el seguimiento para
resultados de la prueba diagnóstica?. (sesgo de verificación).
llegar al resultado final?
• En caso de no ser así, ¿qué porcentaje no se verificó?
• ¿ Se utilizó una prueba de referencia válida?.
• ¿ Se midieron la prueba diagnóstica y la de referencia de manera independienta
y ciega, una de la otra?.
¿Se minimizó el sesgo de medición? • ¿ La prueba diagnóstica se midió independientemente de otras resultados o
información clínica?.
• En la comparación de pruebas ¿Fueron evaluados independientemente y de
manera ciega en los mismos pacientes o en una muestra seleccionada al azar?.
• Si la prueba de referencia se realiza posteriormente a la prueba diagnóstica, ¿la
¿Se evitó el sesgo de confusión?
decisión de intervenir es ciega a los resultados de dicha prueba?.
1
Casos y controles 3,0 (2,0-4,5)
95
avalia-t
96
Anexos
Tabla 9. Niveles de evidencia y grados de recomendación de la NHS R&D Centre for evidence
based medicine (CEBM) (35).
Grado de
Nivel de evidencia Requisitos de las pruebas diagnósticas
recomendación
2
1c SpPins y SnNouts absolutos
Extrapolaciones Los datos de los estudios de nivel 1 se utilizan en una situación clínica que es
del nivel 1 potencialmente diferente a la situación original del estudio.
Revisiones Sistemáticas con homogeneidad de estudios diagnósticos de nivel >
2a
2.
Estudios de cohortes exploratorios con comparación ciega independiente de un
espectro apropiado de pacientes consecutivos, a todos los cuales se les ha
2b realizado la prueba diagnóstica que se investiga y el estándar de referencia;
B Guía de Práctica Clínica validadas recogiendo la información en una sola toma y
dividiendo artificialmente los datos para verificar determinadas poblaciones.
3a Revisiones sistemáticas (con homogeneidad) de estudios 3b o superiores
Estudio con pacientes no consecutivos o estudios en los que la pruebas de
3b
referencia no se aplican de manera consistente a todos los individuos.
Extrapolaciones Los datos de los estudios de nivel 2 o 3 se utilizan en una situación clínica que
del nivel 2 o 3 es potencialmente diferente a la situación original del estudio.
Estudios de casos y controles o estudios en los que la prueba de referencia es
independiente de la prueba diagnóstica pero no se utiliza de manera sistemática
C 4 o la prueba de referencia no es independiente ( se incluye la prueba diagnóstica
como referencia o los resultados de la prueba condicionan el uso de la prueba
de referencia).
97
avalia-t
Tabla 10. Modelo jerárquico de eficacia para pruebas diagnósticas de Fryback y Thornbury (36)
98
Anexos
Tabla 11. Características de los estudios sobre la PET en recurrencia de cáncer de mama según
los principales criterios de valoración de la calidad metodológica.
El tipo de
Determinación
pacientes a
del diagnóstico
Grupo de verificar con el
final es
comparación Prueba de estándar de
Pacientes independiente y
Autor Diseño Nº identificado referencia referencia está
consecutivos ciega a la
libre de la fiable documentado y
prueba
patología es
estudiada y
independiente
viceversa
de la prueba
Gallowitsch R 62 ¿ + + - ¿
Kamel R 60 + + + ¿ ¿
Lin et al ¿R? 36 ¿ + + - ¿
Liu et al R 30 ¿ + + ¿ -
Vransejesevic R 61 ¿ + + ¿ ¿
Tofighi R 27 ¿ + + - ¿
Suárez P 45 + + + ¿ ¿
Kim P 27 ¿ + + ¿ ¿
Pecking P 132 + + + ¿ ¿
Hubner R 87 ¿ + + + ¿
Lonneux R 39 ¿ + + - ¿
Hathaway R 10 ¿ + + - -
Bender P 75 ¿ + + - ¿
Moon R 57 ¿ + + - ¿
R=retrospectivo, P=prospectivo, ¿=se desconoce, +=sí, -=no.
Tabla 12. Características de los estudios sobre la PET en recurrencia de cáncer de ovario según
los principales criterios de valoración de la calidad metodológica.
El tipo de
Determinación
pacientes a
del diagnóstico
Grupo de verificar con el
final es
comparación Prueba de estándar de
Pacientes independiente y
Autor Diseño Nº identificado referencia referencia está
consecutivos ciega a la
libre de la fiable documentado y
prueba
patología es
estudiada y
independiente
viceversa
de la prueba
Garcia-Velloso P 24 ¿ + + - ¿
Torizuka P 25 ¿ + + - -
Cho R 31 + + + + +
Chang P 28 ¿ + + - -
Zimny R 54 ¿ + + - -
Nakamoto p 24 ¿ + + - -
Rose P 22 ¿ + + - -
Yen P 24 ¿ + + ¿ ¿
Kubich-Huch P 19 ¿ + + + -
Jimenez- R 20 ¿ + + ¿ ¿
Bonilla
R=retrospectivo, P=prospectivo, ¿=se desconoce, +=sí, -=no.
99
Anexos
Tabla 13. Estudios sobre PET en recurrencia de cáncer de mama (abreviaturas al final de la tabla).
Gallowitsch H- 62 pacientes -Biopsia en recurrencia Total de sujetos SR: PC en total de sujetos SR: II y IV D C 4
J et al sospechosos de local. 97,1%, 82,1%, 86,8%,95,8% 84.8%, 62.5%, 75.7%, 75%
(2003) recurrencia. -Biopsia o seguimiento Recurrencia en hueso: Tc-99m MDP en hueso:
Retrospectivo clínico de 54 meses en 92.3%, 92%, 85.7%, 95.8% 92%, 80%, 70.6%, 95.2%
recurrencia a distancia. En sujetos con MT elevados: PC en sujetos con MT elevados:
95.7%, 75%, 91.7%, 85.7% 87%, 87.5%, 95.2%, 70%
En sujetos con MT normales: PC en sujetos con MT normales:
100%, 85%, 78.6%, 100% 80%, 50%,50%, 80%
Kamel EM 60 pacientes -Biopsia con histología. En sujetos SR loco-regional: ND II D C 4
cols (2003) sospechosos de -Resultados de otras 89%, 84%, 89%, 84%
Retrospectivo recurrencia. técnicas. En lesiones SR loco-regional:
-Seguimiento clínico 90%, 84%, 90%, 84%
(6-30 meses). En sujetos SR a distancia:
100%, 97%, 96%, 100%
En lesiones SR a distancia:
100%, 82%, 97%, 100%
Lin WY et al 36 pacientes -Cirugía o biopsia para En lesiones SR local: ND II D C 4
(2002) sospechosos de casos positivos. 100%, 96.8%, 80%, 100%
Retrospectivo recurrencia. - Seguimiento de al En lesiones SR regional:
menos 1 año para 80%, 100%, 100%, 96.8%
negativos. En lesiones de SR a distancia:
83.3%, 85.2%, 78.9%, 88.5%
Liu CS et al 30 pacientes -Biopsia o cirugía En total sujetos SR: ND II D C 4
(2002) sospechosos de - Seguimiento de al 96.4%, 0%, 93.1%, 100%
Retrospectivo recurrencia. menos 1 año.
Vranjesevic D 61 pacientes - Estado clínico en En total de sujetos: PC en total de sujetos: II y IV D C 4
et al (2002) previamente última revisión. 92.9%, 84.2%, 92.9%, 84.2% 78.6%, 68.4%, 84.6%, 59.1%
Retrospectivo tratados.
101
avalia-t
Tofighi et al 27 pacientes - En casos positivos en En total de sujetos SR: PC en total de sujetos SR: II D C 4
(2002) sospechosos de PET o TC: - Histología 80%, 0%, 91.3%, 0% 80%, 100%, 100%, 28,6%
Retrospectivo recurrencia. para recurrencia loco- En total de lesiones SR: PC en total de lesiones SR:
regional 85.7%, 0%, 82.7%, 0% 77.8%, 50%, 91.3%, 33.3%
- Estado clínico para En sujetos con recurrencia loco- PC en recurrencia loco-regional:
recurrencia a distancia. regional: S=66.7%
S=100% PC en recurrencia a distancia:
En sujetos con recurrencia a S=80%
distancia: TC en recurrencia hepática:
S=80% S=63%
En sujetos con recurrencia US en recurrencia hepática:
hepática: S=37.5%
S=66% En recurrencia ósea:
En sujetos con recurrencia ósea: S=89%
S=89%
Suárez et al 45 pacientes - Biopsia cuando es En total de sujetos SR: ND II y IV D C 4
(2002) sospechosos de posible. 92%, 75%, 89%, 82%
Prospectivo recurrencia. - Confirmación con
distintas PC.
- Seguimiento mínimo
de 12 meses.
Kim et al 27 pacientes - Biopsia para En total sujetos SR: ND II y IV D C 4
(2001) sospechosos de recurrencia local. 94.1%, 80%, 88.9%, 88.9%
Prospectivo recurrencia. - Biopsia o resultados En lesiones SR:
positivos en 2 o mas 95.8%, 84.6%, 95.8%, 84.6%
PC con verificación por En lesiones locales:
seguimiento ≥ 6 87.5%, 100%, 100%, 80%
meses. En lesiones regionales:
95%, 66.6%, 95%, 66.6%
En lesiones a distancia:
100%, 83.3%, 95.2%, 100%
102
Anexos
103
avalia-t
104
Anexos
Tabla 14. Estudios sobre PET en recurrencia de cáncer de ovario (abreviaturas al final de la tabla).
Niveles de
Autor, año y Resultados de la prueba de Niveles de Grados de evidencia y grados
Resultados de la PET
tipo de Pacientes Prueba de referencia comparación Fryback y evidencia VA- de recomendación
(S, E, VPP, VPN)
estudio (S, E, VPP, VPN) Thornbury TAP de la NHS R&D.
CEBM
García-Velloso -12 pacientes - Cirugía con anatomopatología En total de sujetos: TC en total de pacientes: II D C 4
et al (2002) sospechosas de (13). 92%, 91%, 92%, 91% 23%, 91%, 75%, 50%
Prospectivo recurrencia. - Seguimiento clínico (6-24 meses). En sujetos SR: TC en sujetos SR:
-12 pacientes libres de 100%, 100%, 100%, 100% 20%, 100%, 100%, 20%
enfermedad clínica. En sujetos LEC: TC en sujetos LEC:
66.6%, 88.8%, 66.6%, 33.3%, 88.8%, 50%, 80%
88.8% Niveles de CA-125 en total de
sujetos:
46.6%, 100%, 100%, 61%
Niveles de CA-125 en sujetos SR:
50%, 100%, 100%, 28.6%
Niveles de CA-125 en sujetos LEC:
33.3%, 100%, 100%, 81.8%
Torizuka et al -25 pacientes - Cirugía con histología para 8 En sujetos SR: TC/RMN en total de sujetos SR: II D C 4
(2002) sospechosas de pacientes PET positivos. 80%, 100%, 100%, 55.5% 55%, 100%, 100%, 35.7%
Prospectivo recurrencia. - Seguimiento clínico ≥ 6 meses en CA-125 en total de sujetos SR:
todas las mujeres. 75%, 100%, 100%, 50%
Cho et al -31 pacientes - Cirugía con histopatología en En total de lesiones (465): TC/RMN en total de sujetos: II C A 1b
(2002) consecutivas todas las pacientes. 45.3%, 99.7%, 97.1%, 55%, 100%, 100%, 35.7%
Retrospectivo previamente tratadas. 90.5% CA-125 en total de sujetos:
En total de sujetos: 75%, 100%, 100%, 50%
81.3%, 93.3%, 92.9%,
82.4%
Chang et al - 28 pacientes - Cirugía e histopatología. En total de sujetos SR: ND II D C 4
(2002) sospechosas de - Seguimiento ≥ 1 año. 95%, 87.5%, 95%, 87.5%
Prospectivo recurrencia.
Zimny et al - 54 pacientes - Histología o citología (31). En total de ND II D C 4
(2001) previamente tratadas: - Seguimiento de 22 meses en 5 determinaciones PET
Retrospectivo - 58 determinaciones pacientes sanos y 12 meses en 30 (106):
PET en sospechosas de pacientes con recurrencia. 83%, 83%, 96%, 50%
recurrencia - Concordancia entre FDG-PET, Determinaciones PET en
- 48 PET en mujeres CA-125 y la TC (3). sujetos SR (58):
libres de enfermedad 94%, 75%, 98%, 50%
clínica. Determinaciones PET en
sujetos LEC (48):
65%, 86%, 92%, 50%
105
avalia-t
Niveles de
Autor, año y Resultados de la prueba de Niveles de Grados de evidencia y grados
Resultados de la PET
tipo de Pacientes Prueba de referencia comparación Fryback y evidencia VA- de recomendación
(S, E, VPP, VPN)
estudio (S, E, VPP, VPN) Thornbury TAP de la NHS R&D.
CEBM
Nakamoto et 24 pacientes previamente - Histopatología (10) En total sujetos SR: RMN/TC en sujetos SR (15): II y IV D C 4
al (2001) tratadas: - Citología (1) 80%, 50%, 89%, 33.3% 72.7%, 75%, 88.9%, 50%
Prospectivo - 12 sospechosas de - Seguimiento clínico y con pruebas En total sujetos LEC: RMN/TC en conjunto con la PET en
recurrencia. convencionales durante un periodo 88.9%, 66.6%, 66.6%, total de sujetos (18):
- 12 libres de enfermedad ≥ 6 meses (12) 88.9% 92.3%, 100%, 100%, 83.3%
clínica. - TC positivo
Rose et al -22 pacientes de cáncer - Laparotomía En sujetos LEC: ND II D C 4
(2001) de ovario y peritoneo - Biopsia para TC sospechosos. 10%, 42%, 12%, 36%
Prospectivo previamente tratadas con
respuesta clínica
completa.
Yen et al -24 pacientes - Cirugía En sujetos SR: RMN/TC en total sujetos SR: II D C 4
(2001) sospechosas de - Seguimiento clínico 90,9%, 92,3%, 90,9%, 90.9%, 46.2%, 58.8%, 85.7%
Prospectivo recurrencia. 92,3% Niveles CA-125 en total sujetos SR:
90.9%,76.9%, 76.9%, 90.9%
Kubich-Huch - 11 pacientes - Laparotomía con histopatología. En sujetos SR (10): TC en sujetos SR (7): II D C 4
et al (2000). sospechosas de 100%, 50%, 88.9%, 100% 40%, 50%, 66,6%, 25%
Prospectivo recurrencia. RMN en sujetos SR (9):
85,7%, 100%, 100%, 66,6%
Jiménez- - 20 pacientes - Biopsia (7) En sujetos SR verificados ND II y IV D C 4
Bonilla et al sospechosas de - Curso clínico de seguimiento (7). (14):
(2000). recurrencia. 100%, 50%, 92.3%, 100%
Retrospectivo
Karlan et al - 13 pacientes -Cirugía (12) En total de sujetos: ND II C B 3b
(1993) previamente tratadas. 50%, 100%, 100%, 14.2%
Prospectivo - 7 consideradas En sujetos SR (7):
sospechosos de 85.7%, 100%, 100%, 0%
recurrencia. En sujetos LEC:
- 6 consideradas libres de 0%, 100%, 100%, 16.6%
enfermedad clínica.
Abreviaturas: E= especificidad; LEC= libres de enfermedad clínica; NC= no concluyente; ND= no determinada; RMN= resonancia magnética nuclear; ; S= sensibilidad; SR= sospechosos de recurrencia; TC=
tomografía computarizada; VPN= valor predictivo negativo; VPP= valor predictivo positivo.
106
Informe Público de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IPE 09/60 Madrid, julio de 2009
EFECTIVIDAD DIAGNÓSTICA
DE LA PET-FDG EN EL CÁNCER
DE MAMA. REVISIÓN
SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS.
Agencia de Evaluación
Instituto de Tecnologías Sanitarias
de Salud
Carlos III
Este documento es un Informe Técnico de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), Instituto
de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación.
Dirección AETS
Antonio Sarría Santamera
Autores
Cristina Asensio del Barrio
Gema Marina Corro
Raimundo Alcázar Alcázar
Manuel Rodríguez Garrido
Documentación
Raimundo Alcázar Alcázar
Edición, maquetación y difusión
Antonio Hernández Torres
Este trabajo ha sido parcialmente financiado por los siguientes Proyectos de Investigación:
- Proyecto FIS “Uso de la FDG-PET en distintos hospitales españoles, análisis de resultados: eficacia y efec-
tividad fundamentalmente en el ámbito oncológico” (PI041815).
- Proyecto derivado del Programa de Ayudas de Investigación a Grupos Emergentes, “Metodología en
Evaluación de Diagnóstico por Imagen” (STPY 1455/07), en el ámbito del Programa Intramural del Instituto
de Salud Carlos III.
ÍNDICE
TABLAS
Tabla 1. Criterios de inclusión ............................................................ 29
Tabla 2. Criterios de exclusión ........................................................... 29
Tabla 3. Niveles de evidencia de estudios de validez diagnóstica ............ 31
Tabla 4. Tabla de contingencia 2x2 ................................................... 32
Tabla 5. Número de estudios y de pacientes incluidos en cada grupo y subgrupo
en el meta-análisis ...................................................................... 38
Tabla 6. Meta-análisis de PET en afectación ganglionar axilar de cáncer de
mama ............................................................................... 40
Tabla 7. Meta-análisis de PET en recurrencia local o a distancia de cáncer de
mama ............................................................................... 42
Tabla 8. Meta-análisis de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el
subgrupo de las mismas pacientes sometidas a PET y MDC ......... 44
Tabla 9. Meta-análisis de los MDC en la recurrencia de cáncer de mama, en
el subgrupo de las mismas pacientes sometidas a PET y MDC ...... 47
Tabla 10. Meta-análisis de PET en la detección de metástasis óseas de cáncer
de mama ........................................................................... 48
Tabla 11. Meta-análisis de la gammagrafía ósea para detección de metástasis
óseas de cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes
sometidas a PET y a gammagrafía .......................................... 50
Tabla 12. Meta-análisis de PET en pacientes con sospecha de recidiva de
cáncer de mama por elevación progresiva de MMTT ................. 52
Tabla 13. Resumen de la calidad de los estudios incluidos en el meta-análisis
de PET en cáncer de mama. Clasificación de la evidencia .......... 55
Tabla 14. Resumen del meta-análisis de PET en cáncer de mama ............... 55
Tabla 15. Resumen de los estimadores diagnósticos agregados de PET en
cáncer de mama ................................................................. 56
Tabla 16. Artículos no incluidos/excluidos de PET en cáncer de mama ........ 88
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama.
Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad
metodológica ..................................................................... 89
Tabla 18. Resultados de la PET en la valoración de afectación ganglionar
axilar en cáncer de mama .................................................... 106
Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a
distancia en cáncer de mama ................................................ 107
Tabla 20. Resultados de la PET en la valoración global del cáncer de mama .... 110
Tabla 21. Resultados de la PET en la valoración de tumoración maligna primaria
de mama ........................................................................... 110
Tabla 22. Datos primarios de los estudios sobre PET en cáncer de mama
clasificados como 4C de nivel de calidad metodológica ............ 111
FIGURAS
Figura 1. Drenaje ganglionar de la mama ............................................. 19
Figura 2. Definiciones de los resultados de una prueba diagnóstica ........... 32
Figura 3. Definiciones de los índices de una prueba diagnóstica ............... 33
Figura 4. Proceso de selección de los estudios ....................................... 34
Figura 5. Curva SROC de la PET en valoración de afectación ganglionar
axilar por cáncer de mama ................................................... 41
Figura 6. Forest plots de CPP y DOR de PET en recurrencia local o a distancia
de cáncer de mama ............................................................ 43
Figura 7. Curva SROC simétrica de PET en recurrencia local o a distancia de
cáncer de mama ................................................................. 43
Figura 8. Curva SROC de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el
subgrupo de las mismas pacientes sometidas a PET y MDC ......... 45
Figura 9. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la recurrencia de
cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes sometidas a
PET y MDC ........................................................................ 45
Figura 10. Curva SROC de los MDC en la detección de recurrencias de cáncer
de mama ........................................................................... 47
Figura 11. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET para detección
de metástasis óseas de cáncer de mama ................................. 48
Figura 12. Curva SROC de PET en detección de metástasis óseas de cáncer de
mama ............................................................................... 49
Figura 13. Forest plots de los estimadores diagnósticos de la gammagrafía
ósea para detección de metástasis óseas de cáncer de mama, en el
subgrupo pacientes sometidas a PET y a gammagrafía ............... 50
Figura 14. Curva SROC de la gammagrafía ósea en el subgrupo de pacientes
sometidas a PET y a gammagrafía para detección de metástasis
óseas de cáncer de mama .................................................... 51
Figura 15. Curva SROC de PET en pacientes con sospecha de recidiva de
cáncer de mama por elevación progresiva de MMTT ................. 53
Figura 16. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en pacientes con
sospecha de recidiva de cáncer de mama por elevación progresiva
de MMTT .......................................................................... 53
Figura 17. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la estadificación
inicial de ganglios axilares en cáncer de mama ........................ 112
Figura 18. Forest plots de Se, Sp y CPN de PET en detección de recurrencia
local o a distancia de cáncer de mama ................................... 113
Figura 19. Forest plots de los estimadores diagnósticos de los MDC en la
recurrencia de cáncer de mama, en el subgrupo de pacientes con
PET y MDC ........................................................................ 114
LISTADO DE ABREVIATURAS
18
FDG 18
F-Fluoro-desoxi-glucosa
AETS Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
CEA Antígeno carcinoembrionario
CPN Cociente de Probabilidad Negativo
CPP Cociente de Probabilidad Positivo
TAC Tomografía Axial Computerizada
ECO Ecografía
EE Error Estándar
FN Falsos Negativos
FP Falsos Positivos
IC 95% Intervalo de Confianza al 95%
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MDC Métodos de Diagnóstico Convencional
MMTT Marcadores Tumorales
DOR Odds Ratio Diagnóstica
PD Precisión Diagnóstica
PET Tomografía por Emisión de Positrones
PR Prueba de Referencia
QT Quimioterapia
RT Radioterapia
Se Sensibilidad
Sp Especificidad
SUV Standardized Uptake Value (Valor de Captación Estándar)
VN Verdaderos Negativos
VP Verdaderos Positivos
VPN Valor Predictivo Negativo
VPP Valor Predictivo Positivo
RESUMEN
ANTECEDENTES
OBJETIVO
METODOLOGÍA
RESULTADOS
CONCLUSIONES
BACKGROUND
Breast cancer is the most common malignant neoplasm in women. It is the leading
cause of cancer death in women in Europe and the second in the US. The incidence
and prevalance of this condition have increased significantly to make this disease one
of the main objectives of health care and research.
Breast cancer is a heterogeneous disease, which requires a precise diagnosis of the
primary tumor and its degree of extension to establish the most appropriate therapeutic
strategy in each patient. Mammography is the primary tool for screening and early
diagnosis but it has a low specificity, so as to make many biopsies of lesions that
ultimately are not malignant, with the economic and psychological costs involved. The
histopathological examination of samples taken by core biopsy or FNAB is used to
confirm the malignancy of tumors. The staging is performed to detect the extension of
the disease, searching for both loco-regional and distant metastases. This tumor can
affect the axillary nodes, supraclavicular and internal mammary chain nodes. The most
common sites that are afflicted from metastatic breast cancer are the bone, lungs, and
liver. Many different diagnostic techniques such as thoracic RX, CT, ultrasound, MRI
and bone scintigraphy are used for assessing these secondary lesions.
In the last years, Positron Emission Tomography with 18FDG (FDG-PET) has been
incorporated as a new noninvasive technology in the study of patients with breast
cancer. Many studies on the diagnostic utility of PET in different clinical situations
have been published. PET has been proposed as a valid technology for the detection
of primary tumor, the assessment of axillary nodes and internal mammary chain
nodes, and for the study of distant metastases, especially bone metastases and when
a recurrence is suspected based only on the pathological increased of tumor markers.
However, it appears that PET has some diagnostic difficulties due to the limitation in
spatial resolution.
Given the figures of the incidence, prevalence and morbi-mortality of this disease in
Western societies and the absence of evaluation reports with quantitative synthesis of
results concerning the use of PET in patients affected by breast cancer, it was
considered appropriate the conduct of this study.
OBJECTIVE
The aim of this report was to study the diagnostic effectiveness of FDG-PET in breast
cancer, and to establish the scientific evidence for different clinical indications.
Technology PET included coincidence PET camera, dedicated PET, PET mamography
device or the combined PET-CT system. Another purpose of this study was the
comparison of PET with other conventional diagnostic methods.
METHODOLOGY
RESULTS
From the initially retrieved 753 references, 149 were duplicates, 257 had no relation to
PET or breast cancer, 210 were not included and 103 were excluded. Finally, 34 articles
were selected for this review: 20 had a prospective design and 14, retrospective; 12 were
classified as 1bA, 9 as 2bB, 9 as 3bB and 4 as 4C. A coincidence PET was used in 4
articles; a PET mamography device in 2; a combined PET-CT in 9; and in the remaining
19 studies, a dedicated PET. Only in 14 studies, PET images were interpreted using SUV.
The reference standard was the histopathological examination in all studies, and the
clinical or radiological follow up for more than 6 months was considered in 20 studies.
There were no articles assessing the safety of PET but no one mentioned any side
effects or complications associated with PET.
Twenty four articles (N=2,326) were included in the meta-analysis. For the subgroup
of 11 studies involving 1,557 patients that assessed the utility of PET in the initial
staging of axillary nodes, some threshold effect was detected and a high heterogeneity
among studies. Se was low (0.63; 95% CI: 0.592-0.666) but Sp was high (0.917; 0.897-
0.935) and there was a great LR+ (10.620; 4.814-23.427). Excluding one outlier, Sp
was increased to 0.96 (0.94-0.97). The AUC-SROC was 0.930 (0.809-1.000) and the
Q*point was 0.865. In this sense, PET could be a valid tool to confirm the malignancy
of axillary nodes when lesions are seen in PET images.
The meta-analysis of the 13 studies (N=769) that studied the effectiveness of PET in
breast cancer recurrence ruled out the threshold effect and the heterogeneity for LR+
(4.424; 3.259-6.006) and for DOR (27.347; 15.639-47.820), but detected large
heterogeneity for the rest of the diagnostic estimators. AUC-SROC was 0.901 (0.864-
0.937) and the Q* point was 0.832. The meta-regression analysis for study the influence
of the PET modality in the diagnostic accuracy provided that PET-CT had a higher
effectiveness, with a relative DOR 1.37 higher (0.36-5.24).
We performed another meta-analysis of six articles (N=351) to compare the performance
of PET and the conventional imaging methods in the detection of recurrence. For
PET, threshold effect and heterogeneity were discarded for all estimators except for
Se. AUC-SROC was 0.941 (0.909-0.973), the Q* point was 0.878, Se and Sp achieved
a value of almost 0.90, LR+ was 6.926 (4.350-11.029) and DOR was 54.493 (24.990-
118.83). For the other diagnostic tests, heterogeneity was ruled out for Se and LR-.
The pooled values of Se and LR- were 0.82 (0.75-0.88) and 0.26 (0.15-0.43), respectively.
AUC-SROC was 0.887 (0.795-0.979) and the Q* point was 0.818.
For the diagnosis of bone metastases, the meta-analysis with 3 studies (N=171) found
a great threshold effect, and heterogeneity among studies was discarded. For PET,
AUC-SROC was of 0.974 (0.942-1.000) and the Q* point was of 0.926. For bone
scintigraphy, these same values were 0.916 (0.821-1.000) and 0.849, respectively. The
pooled values of the diagnostic estimators of bone scintigraphy were lower than
those of PET, although there was a large overlap for the 95% CI of both techniques.
The meta-analysis in patients with suspected recurrence by progressive elevation of
tumor markers without any signs of recurrence with the conventional diagnostic
tests, was performed including 5 studies (N=159). A threshold effect was detected
and heterogeneity between studies was discarded for all estimators. AUC-SROC was
0.893 (0.790-0.996) and the Q* point was 0.824; Se was 0.894 (0.822-0.944); Sp, 0.804
(0.661-0.906) and LR+, 3.909 (2.233-6.843).
There were some limitations in this work. It should be noted the heterogeneity among
the studies selected for this review, which makes it difficult to generalize the results.
The main reason for heterogeneity is the threshold effect due to the choice of different
cut-offs to interpret PET images. Other reasons of heterogeneity were found, such as
clinical features, differences in the technology, the standard reference which was not
always the same, some differences in study design, the selection of patients and the
sample size. Moreover, in spite of an exhaustive search was conducted, some studies
could have not been recovered.
CONCLUSIONS
1) For initial nodal staging, PET could be useful to confirm tumor infiltration in
certain risk groups of patients. For patients in the early stages or with tumors
less than 1cm, PET is not advisable to assess the extent to nodes by their
limited spatial resolution.
2) There is enough evidence to confirm the high diagnostic performance of PET
or PET-CT in patients with recurrent breast cancer, so it is recommended to
include this technology in the diagnostic algorithms and routine clinical
management of these patients.
3) PET is a valuable clinical tool for the study of distant metastases in the initial
pre-treatment in patients with tumors in advanced stage.
4) PET is very useful in re-staging of breast cancer when a recurrence has been
confirmed and to identify the location of that tumor recurrence in cases where
it is suspected only by the increased of tumor markers. To study bone
metastasis, FDG-PET and bone scintigraphy are complementary.
5) PET seems a safety technology, which has not been associated with side
effects or complications at the time of testing.
6) As with other diagnostic tests that involve ionizing radiation, it is necessary
to make good use of PET and PET-CT, especially with the latter due to both
PET and CT radiation in addition to those from the contrast agents, if these
are applied.
7) Further studies of quality and more homogeneous are needed, so that it is
possible to compare and integrate results for assessing the diagnostic
performance provided by the PET-CT and PET mammography device, which
could be higher than that of dedicated PET for all clinical indications.
8) It is necessary to study the clinical impact that PET would have in the
management of these patients in different situations, consider the benefits to
the patient (reduction of the number of diagnostic tests and ineffective
treatments, changes in the therapeutic modality, side effects avoided) and
social benefits (cost savings by avoiding unnecessary diagnostic procedures,
ineffective treatments or inappropriate hospital stays).
9) Since progress in new forms of treatment more individualized to specific
cellular receptors is increasingly a reality, it is also expected to advance in
molecular imaging, so that the use of PET radiopharmaceuticals to visualize
these receptors could contribute not only to a better and more detailed
diagnosis, but also to predict the response to these treatments.
I. INTRODUCCIÓN
CÁNCER DE MAMA
12
Tomado de AJCC, 200212. La nueva clasificación del AJCC del 2002 se corresponde con el sistema de gradación de la
International Union Against Cancer (UICC).
Las metástasis a distancia más frecuentes en el cáncer de mama son las óseas,
pulmonares y hepáticas. Cuando se produce afectación metastásica aislada es posible
realizar un tratamiento local con cirugía o RT, mientras que si la diseminación es
sistémica, será necesario aplicar quimioterapia (QT). Este diferente manejo hace
imprescindible realizar una correcta estadificación tumoral utilizando las técnicas
diagnósticas más apropiadas. Una situación clínica de sospecha de recurrencia
relativamente frecuente, que ocasiona dificultades diagnósticas, es el incremento de
los marcadores tumorales (MMTT), generalmente del antígeno carcinoembrionario
(CEA) y del CA-15-3, sin otros signos de malignidad38. La detección precoz de posibles
metástasis óseas se considera relevante para la supervivencia del paciente y para
mejorar su calidad de vida dada la gran morbilidad que estas lesiones conllevan. Para
estudiar las metástasis óseas, la técnica más habitual es la gammagrafía ósea, que ha
demostrado su alta sensibilidad a un coste relativamente bajo y sin resultar muy
invasiva ni molesta para las pacientes. Sin embargo, es reconocida su limitada
especificidad39,40.
Sin embargo, algunos autores consideran que el principal objetivo del seguimiento
es detectar precozmente la recidiva loco-regional o un posible segundo tumor en la
mama contralateral, considerando que no es curable la enfermedad cuando está
diseminada41. La ASCO (American Society of Clinical Oncology) también coincide con
este planteamiento y por ello sólo recomienda la exploración física, anamnesis,
autoexamen mamario, y mamografía, dado que con esta pauta se consiguen resultados
en supervivencia global e intervalo libre de enfermedad similares a los obtenidos con
la opción de seguimiento radiológico intensivo y sucesivas analíticas42,43.
PET Y PET-TAC
III. METODOLOGÍA
Criterios de exclusión
Artículos duplicados o desfasados por estudios subsiguientes con los mismos
pacientes, el mismo propósito y de la misma institución.
Artículos que contengan insuficientes datos para estudiar la efectividad
diagnóstica de la PET, los que no ofrezcan suficientes datos para generar la
tabla de contingencia 2x2.
Estudios que contemplen aspectos técnicos de la PET o PET-TAC sin considerar
los aspectos clínicos.
Otras indicaciones clínicas diferentes como la utilidad de la PET en la
monitorización de la respuesta al tratamiento o el valor pronóstico de la PET.
Abstracts de congresos, editoriales, cartas al editor, comentarios.
Estudios en animales.
Grado de Nivel de
Tipo de evidencia
recomendación evidencia
Grados de Recomendación:
A: extremadamente recomendable. Estudios consistentes de nivel 1.
B: recomendación favorable. Estudios consistentes de niveles 2 o 3 o extrapolaciones de estudios de nivel 1.
C: recomendación favorable pero de forma no concluyente. Estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios
de niveles 2 o 3.
D: no se recomienda. Estudios de nivel 5 o no concluyentes o inconsistentes de cualquier nivel.
Prueba de referencia
Prueba de Enfermedad Enfermedad Total
estudio presente ausente
Resultado a b
a+b
positivo VP FP
Resultado c d
c+d
negativo FN VN
Especificidad Sp= d/(b+d) o VN/(VN+FP): proporción de individuos sanos que tienen el resultado de la
prueba negativo.
Exactitud diagnóstica Ex=a+b+c+d: grado en el que una medición representa el verdadero valor del
atributo que está siendo medido, es decir, el grado en el que se ajusta a un valor estándar o verdadero.
IV. RESULTADOS
13 por idioma
4 por no disponer del texto completo
40 por estudiar aspectos técnicos
Excluidos: 103 19 por estudiar aspectos no clínicos
21 por otra indicación de PET
6 por no aportar suficientes datos de
efectividad
Incluidos: 34
Además se realizó una búsqueda en la base de datos MEDION, con los términos
“positron emission tomography”, “PET” y “breast”, que recuperó 105 referencias. Sólo
4 fueron válidas, pero ya habían sido localizadas a través de PubMed.
Los artículos no incluidos o excluidos y los motivos por los que no se seleccionaron
se presentan en la tabla 16 del Anexo II.
La tabla 17 del Anexo III resume los principales datos de los 34 artículos finalmente
seleccionados para esta revisión, además de recoger los resultados del análisis de la
calidad metodológica y la clasificación de la evidencia. Los resultados de la PET y de
los otros MDC para las diferentes indicaciones clínicas también se recogen y presentan
de forma tabulada. Tablas 18 a 21 del Anexo IV.
ambas técnicas fue el VPN que alcanzó un valor del 95%. Para Rosen y cols116 el
mamógrafo PET alcanzó una Se del 86% (65-95%), Sp del 33% (6%-79%) y VPP del
90% (70%-97%), VPN del 25% (4,6%-70%). Estas cifras tan bajas de Sp y VPN fueron
debidas, según los propios autores, a la falta de VN que habían sido excluidos por el
diseño de este estudio piloto.
En la tabla 18 del Anexo IV se muestran los resultados primarios en forma de VP,
VN, FP y FN de la PET de los estudios que utilizaron esta tecnología en el estudio
inicial de Los ganglios axilares. Estos mismos datos de los estudios en los que la PET
se utilizó para detección de recurrencia se muestran en la tabla 19 del Anexo IV. En
estas tablas también se incluyen estos mismos resultados de los MDC para detección
de recurrencias recogidos en seis artículos.
A continuación se presentan los diversos meta-análisis realizados:
1) PET para estadificación inicial ganglionar axilar.
2) PET para detección de recurrencia tumoral (en todos los trabajos).
3) PET y MDC para detección de recurrencia tumoral
(sólo en los trabajos donde se dispone de datos de ambas pruebas).
4) PET y gammagrafía ósea para deteccción de metástasis óseas
(sólo en los trabajos donde se dispone de datos de ambas pruebas).
5) PET ante elevación progresiva de MMTT.
Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 10) (I2)
Habría que destacar la gran variabilidad detectada en la Se, con valores que
oscilaron entre el 0,20 de los estudios de Barranger y cols86 y Fehr y cols119, y el 0,85
obtenido en el trabajo de Gil-Rendo112. En general, se observaron unos bajos niveles
de Se de la PET para detectar la presencia de ganglios axilares afectados por el
proceso tumoral. De hecho, sólo tres estudios de los recogidos en esta revisión
mostraron un resultado de Se por encima del 80%. Lo mismo ocurrió al analizar los
valores del CPN, que oscilaron entre 0,162 y 0,862.
Por el contrario, la Sp de la PET-FDG para esta indicación clínica fue relativamente
aceptable, pues alcanzó un valor igual o superior al 90% en todos los artículos, a
excepción de la referida por Wahl y cols95 que fue sólo de 0,78. La Sp agregada de
estos estudios fue de 0,92, con un IC 95% muy estrecho (0,90-0,93). Excluyendo el
trabajo de Wahl, continuó detectándose heterogeneidad estadística para Se y Sp
(p<0,05) pero el I2 de la Sp se redujo a 54,2%, y el valor sumario de Sp para los
restantes 10 estudios ascendió a 0,96 (IC 95%: 0,94-0,97).
En dos de los 11 estudios, el CPP presentó valores inferiores a 5, mientras que
para el resto de trabajos los valores fueron buenos, con cifras 5 y 7,9 en otros dos
estudios y en el resto fueron valores claramente por encima de 10, cifra aceptada por
muchos autores para considerar que una prueba diagnóstica tiene muy buen
rendimiento. El valor global de CPP fue de 10,62 (4,81-23,43).
Por otro lado, para los 11 estudios, la DOR global alcanzó un valor cercano a 26
con un IC 95% relativamente estrecho, a pesar de que el análisis estadístico también
mostró heterogeneidad para este estimador. Son los trabajos de Zornoza120, Mustafa114
y Gil-Rendo112 los que presentaron un valor de DOR claramente por encima del
alcanzado en los restantes estudios.
Dada la heterogeneidad entre estudios encontrada para todos los índices,
incluyendo la debida al efecto umbral, consideramos más correcto tener en cuenta
los resultados de la curva SROC en lugar de los índices agregados. En la figura 5 se
presenta esta curva SROC con los pares Se y 1-Sp de los 11 trabajos, además de dar
el resultado del área bajo la curva (AUC) de 0,930, su desviación estándar SE (AUC)
y el punto Q*. No obstante, tanto el AUC-SROC como el valor de 0,865 del punto Q*
requieren una cauta interpretación a la vista de la distribución de los puntos de los
estudios en el plano ROC y la diferencia entre dicho punto Q* y el resto de estudios.
Figura 5. Curva SROC de la PET en valoración de afectación ganglionar axilar por cáncer de mama.
Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9300
SE(AUC) = 0,0615
Q* = 0,8651
SE(Q*) = 0,0739
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity
Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 12) (I2)
Figura 6. Forest plots de CPP y DOR de PET en recurrencia local o a distancia de cáncer de mama.
Figura 7. Curva SROC simétrica de PET en recurrencia local o a distancia de cáncer de mama.
Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9007
SE(AUC) = 0,0185
Q* = 0,8320
SE(Q*) = 0,0198
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity
La Se media de estos artículos osciló desde el nivel más bajo de 0,70 a 1,00,
mientras que la Sp media varió entre 0,64 y 1,00. Además, hay que destacar que los
IC 95% de estos índices diagnósticos de los estudios individuales fueron muy amplios,
especialmente los de la Sp, y que a pesar de la variabilidad, todos los intervalos de
confianza se solaparon con el IC 95% del estimador agregado, tanto para Se como
para Sp. Los valores agregados de Se y Sp fueron 0,80 y 0,84, respectivamente.
El análisis de meta-regresión para estudiar si la realización de PET utilizando un
equipo PET dedicado o un tomógrafo híbrido PET-TAC permitió constatar que este
último tiene una mayor exactitud diagnóstica que la PET sola, con una DOR relativa
1,37 veces mayor (IC 95%: 0,36-5,24).
Tabla 8. Meta-análisis de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes sometidas
a PET y MDC.
Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 5) (I2)
Figura 8. Curva SROC de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de las mismas pacientes sometidas
a PET y MDC.
Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9407
SE(AUC) = 0,0163
Q* = 0,8783
SE(Q*) = 0,0208
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity
Figura 9. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de
las mismas pacientes sometidas a PET y MDC.
Figura 9. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la recurrencia de cáncer de mama en el subgrupo de
las mismas pacientes sometidas a PET y MDC. (continuación)
Negative LR (95% C
Gallowitsch 0,04 (0,01 - 0,25
Abe 0,04 (0,00 - 0,54
Nakai 0,23 (0,13 - 0,39
Port 0,21 (0,06 - 0,74
Radan 0,13 (0,04 - 0,40
Haug 0,05 (0,01 - 0,31
Tabla 9. Meta-análisis de los MDC en la recurrencia de cáncer de mama, en el subgrupo de las mismas pacientes
sometidas a PET y MDC.
Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 5) (I2)
Figura 10. Curva SROC de los MDC en la detección de recurrencias de cáncer de mama.
Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,8871
SE(AUC) = 0,0469
Q* = 0,8177
SE(Q*) = 0,0483
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity
Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 2) (I2)
Figura 11. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET para detección de metástasis óseas de cáncer de
mama.
Figura 11. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET para detección de metástasis óseas de cáncer de mama.
(continuación)
Negative LR (95% CI
Gallowitsch 0,08 (0,01 - 0,55)
Abe 0,04 (0,00 - 0,54)
Nakai 0,23 (0,13 - 0,39)
Figura 12. Curva SROC de PET en detección de metástasis óseas de cáncer de mama.
Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9737
SE(AUC) = 0,0161
Q* = 0,9259
SE(Q*) = 0,0273
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity
Tabla 11. Meta-análisis de la gammagrafía ósea para detección de metástasis óseas de cáncer de mama en el subgrupo
de las mismas pacientes sometidas a PET y a gammagrafía.
Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 2) (I2)
Figura 13. Forest plots de los estimadores diagnósticos de la gammagrafía ósea para detección de metástasis óseas
de cáncer de mama, en el subgrupo pacientes sometidas a PET y a gammagrafía.
Figura 13. Forest plots de los estimadores diagnósticos de la gammagrafía ósea para detección de metástasis óseas
de cáncer de mama, en el subgrupo pacientes sometidas a PET y a gammagrafía. (continuación)
Negative LR (95% CI
Gallowitsch 0,10 (0,01 - 0,64)
Abe 0,24 (0,09 - 0,59)
Nakai 0,26 (0,16 - 0,45)
Figura 14. Curva SROC de la gammagrafía ósea en el subgrupo de pacientes sometidas a PET y a gammagrafía para
detección de metástasis óseas de cáncer de mama.
Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,9160
SE(AUC) = 0,0485
Q* = 0,8488
SE(Q*) = 0,0549
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity
Tabla 12. Meta-análisis de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de mama por elevación progresiva
de MMTT.
Chi2 de Índice de
Índices agregados Valor IC 95% heterogeneidad p-valor Inconsistencia
(d.f.= 4) (I2)
Figura 15. Curva SROC de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de mama por elevación progresiva
de MMTT.
Symmetric SROC
0,9 AUC = 0,8928
SE(AUC) = 0,0524
Q* = 0,8236
SE(Q*) = 0,0548
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1-specificity
Figura 16. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de
mama por elevación progresiva de MMTT.
Figura 16. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de
mama por elevación progresiva de MMTT. (continuación)
Negative LR (95% C
Gallowitsch 0,06 (0,01 - 0,41)
Guillemard 0,18 (0,04 - 0,78)
Radan 0,13 (0,04 - 0,40)
Aide 0,31 (0,13 - 0,73)
Haug 0,05 (0,01 - 0,31)
Tabla 13. Resumen de la calidad de los estudios incluidos en el meta-análisis de PET en cáncer de mama. Clasificación
de la evidencia.
CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD
1b 2b 3b TOTAL
Detección de metástasis
7 3 1 11
en ganglios axilares
Detección de recurrencia
loco-regional o 3 2 8 13
metástasis a distancia
TOTAL 10 (42%) 5 (21%) 9 (37%) 24
LI del LS del
Indicación Nº de Coeficiente Contraste de AUC- Punto
Tecnología N AUC- AUC-
clínica estudios Spearman homogeneidad SROC Q*
SROC SROC
Estadificación PET o
11 1.557 -0,382 p<0,001 0,930 0,809 1,000 0,865
axilar inicial PET-TAC
p<0,05 para Se, Sp y
PET o CPN
Recurrencia 13 769 -0,129 0,901 0,864 0,937 0,832
PET-TAC p>0,05 para CPP y
DOR
p<0,05 para Se
PET o
6 351 0,029 p>0,05 para Sp, CPP, 0,941 0,909 0,973 0,878
PET-TAC
CPN y DOR
p<0,05 para Se y CPN
MDC 6 351 0,143 p>0,05 para Sp, CPP y 0,887 0,795 0,979 0,818
DOR
Elevación de PET o
5 159 -0,359 p>0,05 0,893 0,790 0,996 0,824
MMTT PET-TAC
p<0,05 para Se
Metástasis PET o
óseas PET 3 171 -1,000 p>0,05 para Sp, CPP, 0,974 0,942 1,000 0,926
PET-TAC
CPN y DOR
p<0,05 para Sp
Gammagrafía
3 171 1,000 p>0,05 para Se, CPP, 0,916 0,821 1,000 0,849
óseas
CPN y DOR
N=número de pacientes; LI=límite inferior y LS=límite superior del IC 95% del AUC-SROC.
Tabla 15. Resumen de los estimadores diagnósticos agregados de PET en cáncer de mama.
Indicación de
Se Sp CPP CPN DOR
PET-FDG
Campos sombreados para los estimadores en los que se descartó heterogeneidad estadísticamente
significativa (p>0,05).
V. DISCUSIÓN
para realizar la estadificación inicial en este tipo de tumor. Byrne y cols132 recalcaron
el papel de la PET en la estadificación inicial de pacientes con CMLA. También parece
que la PET sería útil para detectar afectación de ganglios extra-axilares en mujeres
con CMLA133,134.
En algunos artículos se dice que la PET contribuye a la valoración de la cadena
mamaria interna y del plexo braquial. Sin embargo, en la presenta revisión esta
indicación clínica no se pudo estudiar por ausencia de datos suficientes en los trabajos
seleccionados, así como tampoco se pudo valorar la utilidad de la PET en otros
ganglios extra-axilares.
Habría que determinar si la utilización de PET o PET-TAC en estas pacientes se
acompañaría de una posible reducción de costes, tal como sugirieron de forma
preliminar Sloka y cols129 mediante un modelo de análisis de decisión comparando
dos ramas, una con PET y otra sin PET para realizar la estadificación axilar. Los
autores encontraron un ligero incremento de 7,4 días en la supervivencia y un ahorro
de costes de 695 dólares canadienses, pero lo más importante fue el beneficio
aportado a las pacientes a las que se evitó la disección ganglionar axilar y sus
complicaciones asociadas.
un valor prácticamente de 10, lo que indicaría que la PET sería de gran utilidad para
confirmar la presencia de metástasis óseas. Esto mismo se reflejó en los buenos
resultados de la curva SROC y los valores altos del AUROC y punto Q*.
Comparando ambas tecnologías, la PET resultó superior, tal como lo reflejaron
los resultados obtenidos de la curva SROC y los estimadores agregados, que alcanzaron
valores superiores a los de la gammagrafía. El área de dicha curva fue de 0,97 en el
caso de la PET frente a 0,92 del rastreo óseo, y el punto Q* de 0,93 frente a 0,85,
respectivamente, aunque los IC se solaparon parcialmente. Respecto a los índices
agregados de la gammagrafía, todos los valores resultaron inferiores a los presentados
por la PET, corroborando un comportamiento diagnóstico inferior al de la prueba
PET. En cualquier caso, consideramos más interesante valorar los datos referentes a
la curva SROC, dada la gran correlación existente entre Se y Sp (evidente efecto
umbral), que resta valor a los estimadores agregados. Además, la calidad metodológica
de estos tres trabajos fue clasificada con un nivel 3b, que fue el nivel más bajo
aceptado por los autores de esta revisión para que los estudios pudieran ser incluidos
en el meta-análisis.
Diversos trabajos han comparado también estas dos tecnologías. Fuster y cols125
encontraron en algunas pacientes una marcada captación de FDG en lesiones que
resultaron negativas en la gammagrafía, lo que se justificó por la naturaleza
predominantemente lítica de dichas metástasis. Shie y cols141 publicaron en el 2008
los resultados de un meta-análisis en el que compararon PET-FDG y gammagrafía
ósea. Salvo un artículo del año 2001, los otros cinco trabajos incluidos coinciden con
los recogidos en la presente revisión. El análisis por pacientes dió resultados de Se
similares entre PET y gammagrafía ósea, mientras que realizando el análisis por
lesiones, la Se de la PET fue muy inferior (69% frente a 88%). Los autores justificaron
esta menor Se porque el campo de exploración de la PET habitualmente no incluye
la cabeza ni la parte distal de las extremidades inferiores, por lo que no puede
detectar posibles lesiones localizadas a estos niveles. Por el contrario, y coincidiendo
con los resultados encontrados en la presente revisión, la Sp fue superior con PET,
tanto si se consideran como unidad de análisis los pacientes o las lesiones. Estos
autores consideraron que la PET podría ser útil como test de confirmación de
malignidad y para evaluar la respuesta al tratamiento. En cambio, el meta-análisis de
Isasi y cols142 no fue concluyente para metástasis óseas.
Entre los trabajos seleccionados para esta revisión pero no utilizados en los
meta-análisis por no disponer de un número suficiente, dos se centraron en la utilidad
de los mamógrafos PET para el diagnóstico inicial del tumor mamario94,116. Para sus
autores, esta modalidad de PET es capaz de ofrecer mayor resolución espacial, necesita
una dosis inferior de FDG para realizar la prueba y tiempos más cortos de exploración
en comparación a los equipos PET de cuerpo entero. Ambos trabajos encontraron
una aceptable Se del mamógrafo PET (en torno al 90%) y un buen VPP para confirmar
malignidad del tumor primario.
Los resultados del meta-análisis de Smith y cols146 llevaron a considerar que la
PET de cuerpo entero no se podía utilizar para determinar la necesidad de biopsia en
pacientes con sospecha de tumor primario mamario dada la tasa inaceptable de
falsos negativos (12,1%) que presentaba y un VPN del 87,9% que llevaría a un retraso
en el diagnóstico de la enfermedad.
Para otros autores la PET ser útil para el diagnóstico diferencial entre lesiones
benignas y malignas de mama147,148, y podría emplearse ante mamografías dudosas o
para mamas densas, cuando hay prótesis mamarias, y también para detectar tumores
multicéntricos o multifocales, en los que parace más sensible que la mamografía y
ECO35,47,149.
Por su capacidad para obtener imágenes de cuerpo entero, la PET se ha utilizado
en la estadificación inicial, antes de iniciar el tratamiento, en pacientes de alto
riesgo o con tumores localmente avanzados. La presencia de metástasis a distancia se
considera un estadio IV e implica importantes consecuencias y un mal pronóstico, de
ahí el interés de realizar una correcta estadificación.
VI. CONCLUSIONES
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1. “Positron-Emission Tomography”[Mesh]
2. (pet?ct) or (pet next ct) or (positron emission tomography/computed
tomography) or (positron emission tomography-computed tomography)
3. 1 OR 2
4. “Fluorodeoxyglucose F18”[Mesh]
5. fdg or fdg-f18 or 18f-dg or 18fdg or fdg-glucose or fluorodeoxyglucose or
fluoro-d-glucose or fluoro-deoxy-d-glucose or fluoro-deoxy-glucose or fluoro-
deoxyglucose or 18f-deoxy-d-glucose or 18f-deoxyfluoroglucose or
18f-deoxyglucose or fdg-pet or 18fdg-pet or 18f-dg-pet or fdg-imaging or
18fdg-hypermetabolism or 18fdg-hypometabolism or 18fdg-uptake or 18fdg-
pet-examination or 18fdg-positron or 18fdg-positron-emission or 18fdg-
based
6. 4 OR 5
7. “Breast Neoplasms”[Mesh]
8. 3 AND 6 AND 7
9. Limits: Fecha publicación: Nov 2003 – Mayo 2008
EMBASE (DATASTARWEB) RESULTADO: 363 REFERENCIAS
1. (POSITRON-EMISSION-TOMOGRAPHY#.DE.)
2. (pet-ct) OR (positron ADJ emission ADJ tomography ADJ computed ADJ
tomography) OR (pet ADJ ct) OR (PET ADJ computed)
3. 1 OR 2
4. (FLUORODEOXYGLUCOSE-F-18#.DE.)
5. (fdg OR fdg-f18 OR 18f-dg OR 18fdg OR fdg-glucose OR fluorodeoxyglucose
OR fluoro-d-glucose OR fluoro-deoxy-d-glucose OR fluoro-deoxy-glucose OR
fluoro-deoxyglucose OR 18f-deoxy-d-glucose OR 18f-deoxyfluoroglucose OR
18f-deoxyglucose OR fdg-pet OR 18fdg-pet OR 18f-dg-pet OR fdg-imaging
OR 18fdg-hypermetabolism OR 18fdg-hypometabolism OR 18fdg-uptake OR
18fdg-pet-examination OR 18fdg-positron OR 18fdg-positron-emission OR
18fdg-based)
6. 4 or 5
7. (Breast-Cancer#.DE.)
8. 3 AND 6 AND 7
9. Limits: (YEAR=2007 OR YEAR=2006 OR YEAR=2005 OR YEAR=2004)
1. mama
2. PET
3. FDG
4. 1 AND 2 AND 3
5. Limits: Publication Year from 2007
SRDB COCHRANE (BIBLIOTECA COCHRANE PLUS) RESULTADO: 9 REFERENCIAS
1. “Positron-Emission Tomography”[Mesh]
2. (positron NEXT emission NEXT tomography)
3. PET
4. 1 OR 2 OR 3
5. “Breast Neoplasms”[Mesh]
6. ((breast OR mama) AND (cancer OR tumor OR neoplasm))
7. 5 OR 6
8. 4 AND 7
CRD DATABASE (CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION) RESULTADO: 5 REFERENCIAS
Motivos de la no
Artículos no incluidos/excluidos
inclusión/exclusión
Un único caso o un Owaki160, Kyoung161, Jain162, Yu163, Nair164, Rubello165, Nguyen166, Krynyckyi167,
número de pacientes Leboeuf168, Kim169, García170, Choi171, Shigesawa172, Hsu173, Kumar174, Wasyliw175,
inferior al requerido en Liu176, Luthra177, Jacene178, Laoutliev179, Jandali180, Asakura181, Kashima182, Rhee183,
los criterios de inclusión Grubstein184, Frings185, Spitzer186, Biersack187, Menter188, Gil189, Raileanu190,
Uluoglu191, Baslaim192, Kanne193, Nofech194, Facchini195, Tsujikawa196, Jain197,
Gencosmanoglu198, Tolaney199, Ho200, Kinge201, Ho202, Chang203, Nguyen204, Basu205,
Metrard206, Mathew207, Dockery208, Das209, Sass210, Won211, Morimoto212, Marchand213,
Shah214, Milan215, Ersoy216, Chen217, Konecky218, Roy219, Gusakova220, Hall221.
Revisiones narrativas Williams249, Hall250, Tafra251, Byrne37, Benard252, Mortimer253, Chow254, Rouesse255,
Lamy256, Bourguet257, Gorres258, Gil259, Domínguez35, Weir260 McDonough261,
Collier262, Siggelkow145, Krak263, Biersack264, Lind265, Scheidhauer266, Trifiro267,
Crippa268, Zangheri143, Bombardieri269, Beresford270, Huglo271, Grahek272, Talbot273,
Bourguet274, Giannopoulou275, Gallowitsch276, Quon277, Grahek107, Sloka278,
Wallace279, Ollivier280, Rosen54, Buscombe281, Schuster282, Kumar283, Bartella284,
Rain285, García286, Raileanu287, Zornoza18, Mourou288, Eubank289, Fogelman71,
Langsteger290, , Yang291, Haug48, Eubank292, Cuerva293, Joshi294, Avril137, Groheux295,
Wood296, Khatcheressian297, Paul298, McKillop299, Iany300, Hodgson136, Miller301,
Podoloff134, Czernin302, Kuehl303, Fletcher304, Malkowski305, Blankenberg306, Lim53,
Rosen54, Brenner307, Avril148, Eubank91, Schirrmeister308, Margolis309, Blodgett310,
Kumar311, LePetross131, Hansen312, Iaguru313, Gulec314.
Informes Lema140, Blue Cross and Blue Shield315, Agency for Health Technology Assessment in
Poland316, Documento de consenso francés317, Escalona127.
Sólo se refieren a Wade340, Korn341, Higashi342, Tamaki343, Kumar64, Heiba344, Kenny345, Lemstra346,
aspectos técnicos de la Buck347, Beresford348, Rousseau349, Semple350, Kumar351, Tran352, Jacene353,
PET (utilidad del SUV, Tsushima354, Inoue66, Kumar355, Eberling356, Hansen357, Smith358, Abreu359,
comparación de este Weinberg360, Pawlak361, Reznik362, Ikenaga363, Zytoon364, Ueda365, Nakai88, Lin366,
índice con otros, etc.) Kaida367, Basu368, Basu369, Ramtahalsing370, Reed371, Rodrigues372, Thie373, Basu374,
Halac375, Magri376.
PET realizada por otras Cachin150, Couturier151, Chen152, Semple414, Kim415, Klaeser416, Groheux417, Du418,
indicaciones clínicas Tateishi153, Schwarz419, Specht420, McDermott421, Whitman422, Seemann423,
Berriolo424, Kojima425, Ford426, Kawada427, Ueda365, Kawada428, Bral429.
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Barranger E86
2003
Hosp. Tenon,
París.
Francia. Cámara PET de
Marzo a sept- coincidencia de Linfogamma-
03. triple cabezal. grafía con sulfuro
de albúmina Biopsia del ganglio
Estadificación colidal-99mTc a centinela a todas las
32 Consecutivo No corrección
Estadio axilar inicial pacientes seguida Sí Sí Sí Sí 1b A
15/17 Prospectivo por 28 pacientes.
precoz. precirugía de disección
atenuación.
Clínicamente ganglionar axilar.
sin afectación Linfografía con
axilar Solo análisis tinta azul a todas.
(ganglios no visual.
palpables).
Sin tto previo.
Ca ductal
invasivo.
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Gallowitsch
HJ123
2003
Austria.
Recurrencia o
PET dedicado Histología si
metástasis
recurrencia local o
locales,
Retrospectivo Recurrencia Mamografía, axilar.
linfáticas o a Sí corrección
62 Análisis local y TAC, RM, Rx, Seguimiento clínico
distancia y/o por Sí Sí No No 3b B
elevación de 47/15 prospectivo de metástasis a gammagrafía y radiológico (8-54
atenuación.
MMTT. las imágenes. distancia ósea, ECO, MMTT. meses) incluyendo
PET, TAC, RM y
Análisis visual. gammagrafía ósea.
17 invasivo
ductal,
5 lobular,
2 ductal in
situ
38 invasivos
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Eubank WB122
2004
Univ
Washington- - 43 evaluar la
Seattle. respuesta al tto
EEUU. o la viabilidad
Ene-98 a tras tto.
mayo-02 - 39 detectar
recurrencia
local para
Ca avanzado intentar tto En 61 casos:
tras tto. agresivo local. PET dedicado TAC, RM, - 23 por histología
- 25 por gammagrafía - 38 por
83 ductal 125 hallazgos no ósea seguimiento (2
Consecutivo Sí correción meses de media)
infiltrante concluyentes en
(2 hombres) por
Retrospectivo otras pruebas Sí Sí No Sí 3b B
11 lobular Sólo resultados atenuación.
diagnósticas.
infiltrante en 61. 17,9 días antes
- 5 por
2 mucinosos elevación de Análisis visual de la PET
5 otros MMTT. y SUV (entre 0-95 días) 64 casos no se
24 - 13 re- confirmaron.
desconocido estadificacion
ante metástasis
ya conocidas.
Tiempo medio
entre
diagnóstico y Impacto en el
PET: 50,7 tto.
meses (3-324
m).
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Fehr MK119
2004
Suiza.
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Lovrics PJ87
PET dedicado
2004
Canadá. Ver afectación Linfogammagrafía
Cohorte No corrección
Dic-99 a ene- ganglionar con sulfuro Disección axilar
90 prospectiva por
03 axilar coloidal e Biopsia del ganglio Sí Sí Sí Sí 1b A
59/31 Muestra atenuación.
(estadificación intraoperatoria centinela.
consecutiva axilar inicial) con tinta azul
No tratadas.
Análisis visual
Estadios I y y SUV.
II.
Marshall C115
2004
Lincoln,
Inglaterra.
Mamografía
PET de
Localmente Detección de ECO
25 coincidencia Cirugía en 20
avanzado tumor maligno MMTT
Todas tienen Prospectivo primario pacientes y biopsia No Sí No No 4C
tumor maligno Gammagrafía core en todas.
Sólo análisis
16 invasivo ósea
visual.
ductal Rx tórax
1 lobular
invasivo
2 mixtos
1 metaplásico
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Wahl RL95
2004
EEUU.
Jul-96 a jul-
00. PET dedicado
Ver afectación
Sin Cohorte ganglionar Sí corrección
308 Histopatología de
tratamiento prospectiva axilar por
Examen físico disección ganglionar Sí Sí Sí Sí 1b A
previo. 109/199 atenuación.
Multicéntrico (estadificación axilar.
axilar inicial)
234 ductal Análisis visual
infiltrante y SUV.
30 lobular
infiltrante
27 mixtos
17 otros
Zornoza G120
2004
Clínica
Universitaria
de Navarra,
España. Grupo I: 100 PET dedicado Grupo I: disección
pacientes solo
PET. axilar en todas.
Sin sospecha Ver afectación Grupo II: si PET
clínica de ganglionar Sí corrección Grupo II: si PET
era negativa,
afectación Cohorte axilar por negativa en axila,
Grupo II: 100 estudio de ganglio Sí Sí Sí No 2b B
axilar. prospectiva atenuación. biopsia del ganglio
pacientes, PET y (estadificación centinela con
tinta azul. centinela. Para PET
Pre- biopsia del axilar inicial)
Análisis visual o biopsia positivas,
tratamiento. ganglio
y SUV. disección axilar.
167 ductal centinela.
infiltrante
16 lobular
infiltrante
8 in situ
9 otros
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Abe K109
2005
Universidad
de Kyushu,
Japón. PET dedicado
Detección de
mts óseas: Biopsia.
Estudio de 44 Serie de casos Sí correción
comparación de Gammagrafía Seguimiento
metástasis por Sí Sí Sí No 3b B
14/30 Retrospectivo PET y ósea radiológico
óseas sin atenuación.
gammagrafía (>6 meses)
tratamiento ósea
QT/RT previo. Análisis visual.
Varios
estadios
tumorales (I a
IV).
Fueger BJ99
2005
UCLA, EEUU.
Ago-02 a nov- Re-
03. estadificación
(local y a PET-TAC
distancia)
Sospecha de Seguimiento clínico
recurrencia 58 Serie de casos Sí correción MMTT o radiológico
por elevación Retrospectivo por (9±4,4 meses), o Sí Sí Sí Sí 3b B
33/25 atenuación. MDC histopatología de
MMTT y MDC
Comparan
no biopsia.
capacidad
concluyentes. diagnóstica de Análisis visual.
36 ductal la PET sola y de
infiltrante la PET-TAC
7 lobular
infiltrante
7 mixto
8 otros
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Valorar
información
adicional
Tatsumi M100
aportada por la
2005 PET-TAC Histología de cirugía
PET-TAC frente
Johns Hopkins a la PET sola, o biopsia.
Medical 75 Serie de casos Y comparar con Sí corrección Seguimiento clínico
Institutions, la TAC. por y radiológico medio Sí Sí Sí Sí 2b B
EEUU. 24/51 Retrospectivo atenuación.
-8 de 28 meses (21-36
estadificación meses) con TAC con
Jul-01 a dic- inicial Análisis visual. contraste.
02. - 52 recurrencia
- 15
seguimiento
Uematsu T110
2005
Detección de PET dedicado
Shizuoka
Cancer Center metástasis
óseas: Rastreo óseo con TAC, RM.
Hospital, 15 Serie de casos Sí corrección SPECT de dos
Japón. -7 por Seguimiento clínico Sí Sí Sí Sí 2b B
8/7 Prospectivo cabezas mínimo de 12
estadificación atenuación.
inicial TAC meses.
Pacientes con
tumor - 8 recurrencia Análisis visual.
primario o
recurrente.
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Chung A98
2006
LA, EEUU.
Nov-01 a ago-
05. PET dedicado
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Gil-Rendo A112
2006
Clínica
Universitaria
de Navarra,
España. - 150 disección
axilar
independientemente
Pre-
del resultado de la
tratamiento.
PET dedicado PET.
Si biopsia negativa,
230 ductal estudio inmunocito-
invasivo químico.
26 lobular
invasivo
10
intraductales
9 otros.
Guillemard
S108
2006 PET-TAC
Montpellier,
Francia. Recurrencia en Biopsia o cirugía.
14 Serie de casos Sí corrección
pacientes con Seguimiento clínico
por No se especifica Sí Sí No No 3b B
8 /6 Prospectivo elevación del de al menos 6
Asintomáticas atenuación.
CA 15-3. meses.
con MDC
negativos
Análisis visual.
pero
elevación del
CA 15-3.
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Kumar R121
2006
Philadelphia,
EEUU.
PET dedicado
Sin ganglios
axilares Biopsia del ganglio
Sí corrección Linfogammagrafía centinela en 72
palpables y 80 Detección inicial
por con sulfuro colidal pacientes.
sin clínica. Prospectivo de metástasis Sí Sí Sí Sí 1b A
44/36 atenuación.
axilares y con tinta azul. Disección axilar a
Pre-
tratamiento. todas.
Análisis visual
y SUV.
63 ductales
9 mixtos
6 lobular
2 otros
Port RS97
2006
MSKCC Nueva PET dedicado
York, EEUU. Estudio de y PET-TAC
Oct-01 a extensión a desde ene-
marzo-04. distancia en 2002.
80 TAC tórax,
Serie de casos. tumores Biopsia
operables. abdominal y de
Ensayo pelvis Seguimiento a largo Sí Sí Sí Sí 1b A
Candidatas a (2 casos no se Sí corrección
Prospectivo plazo
cirugía confirmaron) por Gamma ósea
Influencia en el atenuación.
40 IIb manejo
21 IIIA terapéutico.
7 oculto Análisis visual.
12 recurrencia
locoregional
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Radan L117
2006 PET-TAC
Haifa, Israel. Recurrencia dedicado
Histología en 11.
en pacientes TAC de alta
46 Serie de casos Seguimiento clínico
Previamente con elevación Sí corrección resolución con
y/o radiológico Sí Sí Sí No 2b B
tratadas 30/16 Retrospectivo de MMTT por contraste a 37
medio de 22 meses
Influencia en el atenuación. pacientes
Sospecha de (10-33 m)
recurrencia manejo clínico
por elevación Análisis visual.
de MMTT.
Santiago J105
2006
MSKCC Nueva - 63 dudosa
York, recurrencia o
mts
EEUU. PET dedicado
- 33 re-
Mayo-96 a estadificación
julio-00 Sí corrección Biopsia.
- 31 sospecha
Ya tratadas Serie de casos por Seguimiento clínico
133 clínica de No se especifica Sí Sí Sí No 3b B
Retrospectivo recurrencia atenuación. al menos de 6
116 ductal meses o radiológico
- 15 elevación
infiltrante MMTT Análisis visual
9 lobular y SUV.
infiltrante Influencia en el
1 ductal in manejo clínico.
situ
7 mixtos.
Prospectivo
Stadnik TW96
PET dedicado
2006
Ensayo fase III
Bruselas, Disección ganglionar
10 no- Sí corrección Comparan con RM
Bélgica. Estadificación axilar
randomizado, por con contraste No Sí Sí No 4C
Hasta oct-04. 5/5 inicial axilar
comparativo atenuación. (USPIO) (a los 0-6 días)
No han
recibido
Multicéntrico. Análisis visual.
tratamiento.
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Wolfort RM92
2006
LA, EEUU.
Ene-00 a nov-
04.
9 en estadio
II y Mamografía Biopsia sola en 1
14 en estadio PET dedicado TAC paciente;
III 23 Serie de casos Seguimiento
Rx tórax
consecutivos Recurrencia radiológico solo en No Sí No No 4C
16/7 Restrospectivo Sólo análisis RM 5;
Sospecha visual. Gammagrafía Ambos, en 17
clínica de
ósea pacientes.
recurrencia.
Previamente
tratadas.
22 ductal
infiltrante
1 lobular
infiltrante
Aide NH106
2007
Caen, Francia.
PET dedicado. Gammagrafía
Mar-01 a jun- Elevación de Histología.
33 pacientes Sí corrección ósea, ECO No se dice,
05. MMTT en Seguimiento clínico
34 estudios PET Retrospectivo por abdominal, Rx Sí Sí Sí pero se supone 2b B
Ca ductal recurrencias y radiológico de al
para el análisis atenuación. tórax, que sí.
invasivo 20 ocultas. menos 12 meses.
Análisis visual. mamografía.
Ca lobular
invasivo 10
Otros 5
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
ÇermikTF89
Detección del
2007
tumor primario,
Hospital estadificación
Universitario precirugía.
de PET dedicado.
Impacto en el
Pennsylvania, 240 Sí corrección
Prospectivo. manejo y No se dice,
EEUU. (en 10 por RM, ECO, TAC,
Muestra planificación del Histología Sí Sí Sí pero se supone 1b A
Ca invasivo pacientes, tratamiento. atenuación. Mamografía.
consecutiva. que sí
137. tumor bilateral) Análisis visual
Ca in situ 25. y SUV.
Solo da datos
Ninguna había sobre
recibido afectación
tratamiento axilar.
previo a PET.
PET-TAC
21 pacientes:
Grupo A: PET-TAC.
Iagaru A102
6 PET-TAC y RM Estadificación
2007 RM dinámica de
preoperatorias. Retrospectivo. inicial en 6 Sí corrección - Histología en 17
Los Angeles, pacientes. por 1,5 T, con
Series de - Seguimiento Sí Sí No se dice No se dice 4C
EEUU. atenuación. contraste de
casos. Recurrencia en clínico en 4.
Grupo B: mama.
Jun-02 a 15.
may-05. 15 PET-TAC y
RM Análisis visual.
postoperatorias.
Tabla 17. Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Mustafa S114
2007
Hospital
Lincoln, Reino
Unido.
Tumor
Estadificación Gammacámara Histología:
primario
axilar en de doble
grande o En 21, cirugía.
tumores cabezal: PET
localmente 27 Prospectivo No Sí Sí Sí Sí 2b B
grandes o de En 6, biopsia antes
avanzado:
localmente coincidencia. de cirugía y/o RT se
Ca ductal avanzados. dió QT u HT.
Análisis visual.
invasivo 19
Ca lobular
invasivo 2
Otros 4
2 tumores
recurrentes.
Estadificación
Piperkova E104 inicial (9),
2007 re-
estadificación PET-TAC
Nueva York,
49 (34), Sí corrección TAC con contraste Histología en 51 y No se dice
EEUU.
seguimiento por iv no-iónico, seguimiento clínico (se puede
Ductal 60 tumores 1arios Retrospectivo Sí Sí Sí 2b B
tras cirugía y atenuación. sobre regiones y radiológico en 19, suponer que
invasivo 38 70 estudios PET seleccionadas. de 3-24 meses.
planificación de Análisis visual sí)
Lobular RT (8), y SUV.
invasivo 18
evaluación de la
Mixto 4 respuesta a la
QT (19).
Tabla 17.Tablas de extracción de datos de PET en cáncer de mama. Características de los estudios. Análisis de la evidencia y calidad metodológica. (continuación)
ESTUDIO
Autor, año Grupo de Interpreta-
de Equipo PET compara- ción de los Niveles de
Nº de sujetos Otras pruebas Interpretación
publicación, utilizado. ción Estándares estándares evidencia y
diagnósticas de la PET sin
centro, Casos/ Tipo de Indicaciones Prueba de claramente diagnós- diagnósticos grados de
Tipo de realizadas conocimiento
periodo de Controles estudio contempladas referencia identificado ticos sin recomendación
análisis de de la prueba
estudio. Tipo (internos) antes de la PET libre de la objetivos conocimiento según el CEBM
las imágenes. estándar
histológico y patología del resultado de Oxford
estadio en cuestión de la PET
tumoral.
Veronesi U90
2007
Milán, Italia.
PET-TAC.
Sept 03-
Estadificación Sí corrección
abril-05.
axilar inicial: por
Sin evidencia Prospectivo.
236 detección atenuación. Biopsia del Histología: PAAF o
de metástasis Series de casos Sí Sí Sí Sí 1b A
103 / 133 metástasis Análisis visual ganglio centinela. BAG
axilares. consecutiva. ocultas en y SUV
Ductal axila. (patológico si
invasivo 194 SUV1,2)
Lobular
invasivo 29
Otros 23
Schmidt GP93
Recurrencia:
2008
sospecha clínica PET-TAC.
Alemania. (9),
Prospectivo. Sí corrección Histología y
sospecha por RM de cuerpo seguimiento
33 Serie Sí Sí Sí No se dice. 1b A
Se desconoce radiológica atenuación. entero. radiológico de al
consecutiva. (14), menos 6 meses.
tipo Análisis visual
histológico y y elevación de y SUV.
estadio MMTT (10).
tumoral.
AP=anatomía patológica, PAAF=punción-aspiración con aguja fina, BAG=biopsia con aguja gruesa, PET=tomografía por emisión de positrones, Rx=radiografía,
TAC=tomografía axial computerizada, ECO=ecografía, RM=resonancia magnética, MMTT=marcadores tumorales, SUV=standardized uptake value, QT=quimioterapia,
RT=radioterapia, HT=hormonoterapia.
Tabla 18. Resultados de la PET en la valoración de afectación ganglionar axilar en cáncer de mama.
PET
ESTUDIO
Nivel de
(autor, año de N Observaciones VP FP FN VN
evidencia
publicación)
Barranger E86
1b A 32 3 0 12 17
2003
Fehr MK119
2b B 24 2 1 8 13
2004
PET vs disección
Lovrics PJ87 ganglionar axilar
1b A 90 9 2 16 63
2004 vs biopsia de
ganglio centinela
Investigador 1 67 38 41 163
Wahl RL95
1b A 308 Investigador 2 73 43 36 156
2004
Investigador 3 58 39 50 161
PET en el total de
200 90 2 17 91
pacientes
Zornoza G120
2b B
2004 100 PET en el grupo I 50 0 5 45
Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama
PET MDC
ESTUDIO
Nivel de
Autor, año. N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
evidencia
MDC empleados.
Recurrencia local
MDC: 62 33 5 1 23 28 9 5 15
y/o a distancia
gammagrafía ósea
para metástasis 3b B
óseas.
Otros métodos de 31 Elevación de MMTT 22 2 1 6 20 1 3 7
imagen en
recurrencias.
MMTT: CA 15-3 Sin elevación de
31 11 3 0 17 8 8 2 8
y/o CEA. MMTT
Eubank WB122
3b B 61 Recurrencia 47 2 4 8
2004
Grahek D118 Recurrencia local
3b B 75 48 4 9 14
2004 y/o a distancia
Abe K109
2005
3b B 44 Metástasis óseas 14 1 0 29 11 0 3 30
MDC:
gammagrafía ósea.
Fueger99
58 PET 28 7 5 18
2005
Dan resultados de 3b B - - - -
PET sola y de PET-
50 PET-TAC 31 4 2 13
TAC.
43 PET en general 20 8 1 14
Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama (continuación)
PET MDC
ESTUDIO
Nivel de
Autor, año. N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
evidencia
MDC empleados.
Nakai T88
2005
3b B 89 Metástasis óseas 44 4 11 30 43 6 12 28
MDC:
gammagrafía ósea.
Tatsumi M100
82 lesiones PET en general 60 9 9 4 47 11 22 2
2005
Uematsu T110
2005
MDC:
gammagrafía ósea. 15 pacientes
2bB Metástasis óseas 27 0 136 737 139 8 24 729
900 lesiones
Dan resultados
por lesiones,
no por pacientes.
Guillemard S108
3b B 14 Elevación de MMTT 7 0 1 6
2006
Port RS97
2006
Metástasis a
MDC: 1b A 76 8 4 2 62 8 14 2 54
distancia
gammagrafía ósea,
TAC tórax y
abdomen.
Tabla 19. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama (continuación)
PET MDC
ESTUDIO
Nivel de
Autor, año. N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
evidencia
MDC empleados.
Radan L117
2006
2b B 46 Elevación de MMTT 27 4 3 12 14 9 6 8
MDC: TAC con
contraste.
Santiago J105
3b B 133 Recurrencia 68 7 30 28
2006
33 pacientes Elevación del
Aide NH106
2b B (34 estudios CA 15-3 21 2 6 5
2007
PET) Prevalencia=79,4%
Haug AR113
Elevación de MMTT
2007. 24 1 1 8
PET solo, TAC solo 1b A 34 pacientes 22 2 3 7
Tablas 2x2 24 2 2 6
y PET-TAC (en este
estimadas.
orden)
Schmidt GP93
2008 263 lesiones Recurrencia 170 8 16 69 172 11 14 66
PET-TAC y RM de
cuerpo entero. 1b A 48 lesiones Recurrencia axilar 21 1 1 25 16 6 6 20
Análisis por
lesiones,
no por pacientes. Metástasis a
212 lesiones 147 7 15 43 154 4 8 46
distancia
47 pacientes.
TAC=tomografía axial computerizada. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PET=tomografía por emisión de positrones.
MMTT=marcadores tumorales.
PET-TAC y
PET-TAC TAC con contraste
TAC con contraste
ESTUDIO Nivel de
N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN VP FP FN VN
Autor, año. evidencia
TAC=tomografía axial computerizada. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PET=tomografía por emisión de positrones.
PET MDC
ESTUDIO Nivel de
N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
Autor, año. evidencia
Rosen E116
2b B 24 18 2 3 1
2005
PEM 43 6 5 38
94
77 pacientes
Berg WA
1b A 92 lesiones MDC (mamografía + ECO) 44 23 4 21
2006
PEM + MDC 47 26 1 18
Tabla 22. Resultados de la PET en el diagnóstico de recurrencia local o a distancia en cáncer de mama.
PET MDC
ESTUDIO Indicaciones
N Observaciones VP FP FN VN VP FP FN VN
Autor, año. contempladas
Los MDC son
Enfermedad 15 0 10 0
Marshall C115 mamografía (línea
primaria 25 24 0 1 0
2004 superior)
22 0 3 0
y ECO (línea inferior)
Wolfort92
Recurrencia 23 13 0 3 7 - - - -
2006
Stadnik TW96 Estadificación MDC: RM con
10 4 0 1 5 5 1 0 4
2006 inicial axilar contraste.
PET-TAC y RM.
Recurrencia local 1 1 2 11 8 1 1 5
Iagaru A102
Recurrencia axilar 15 PET-TAC 1 0 0 14
2007
Metástasis a
PET-TAC 5 1 0 9
distancia
ECO=ecografía. MDC=métodos de diagnóstico convencional. PET=tomografía por emisión de positrones. RM=resonancia magnética.
Figura 17. Forest plots de los estimadores diagnósticos de PET en la estadificación inicial de ganglios axilares en
cáncer de mama.
Pooled Sensitivity = 0,63 (0,59 to 0,67) Pooled Specificity = 0,92 (0,90 to 0,93)
Chi-square = 69,78; df = 10 (p = 0,0000)
Chi-square = 122,30; df = 10 (p = 0,0000)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 85,7 %
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inconsistency (I-square) = 91,8 %
Specificity
Sensitivity
Figura 18. Forest plots de Se, Sp y CPN de PET en detección de recurrencia local o a distancia de cáncer de mama.
Negative LR (95% CI
Gallowitsch 0,04 (0,01 - 0,25)
Eubank 0,10 (0,04 - 0,26)
Grahek 0,20 (0,11 - 0,39)
Abe 0,04 (0,00 - 0,54)
Fueger 0,21 (0,09 - 0,49)
Nakai 0,23 (0,13 - 0,39)
Landheer 0,07 (0,01 - 0,52)
Guillemard 0,18 (0,04 - 0,78)
Port 0,21 (0,06 - 0,74)
Radan 0,13 (0,04 - 0,40)
Santiago 0,38 (0,27 - 0,54)
Aide 0,31 (0,13 - 0,73)
Haug 0,05 (0,01 - 0,31)
Figura 19. Forest plots de los estimadores diagnósticos de los MDC en la recurrencia de cáncer de mama, en el
subgrupo de pacientes con PET y MDC.
Negative LR (95% C
Gallowitsch 0,05 (0,01 - 0,35)
Abe 0,24 (0,09 - 0,59)
Nakai 0,26 (0,16 - 0,45)
Port 0,25 (0,07 - 0,88)
Radan 0,64 (0,28 - 1,47)
Haug 0,15 (0,05 - 0,47)
Ultrasonido RM
Mastografía
Proposito: Lesiones
Propósito: Confirmar hallazgos de
Propósito: Método de elección indeterminadas Masto, mama
para escrutinio del cáncer Mastografía. Quiste/maligno.
densa, implantes, extensión
de mama Biopsia
• Ventajas: No radiación, evalúa
• Ventajas: No radiación, define
vascularidad (Perfusión)
• Ventajas: Disponible, quistes
• Desventajas: baja
económico, bien • Desventajas: consume tiempo,
especificidad,falsos positivos,
establecido operador-dependiente,
claustrofobia, marcapaso,
• Desventajas: Poco sensible con discriminación sub-optima de
adversos de Gadolinio
mamas densas, solo 2D calcificaciones y DCIS
Ventajas del PET y PEM sobre
las imágenes anatómicas
• Cambios funcionales preceden
a cambios anatómicos
• Benigno vs Maligno
• Cambios post-tratamiento vs
recurrencia
• Ideal para imagen de la
biología de las neoplasias
CT Scanner del Sur – PET/CT
• Imagenes seccionales 3D
• Compresión e inmobilización
moderadas
Cortesía Naviscan
PET/CTy PEM Cáncer de Mama
Captación de 18-FDG, correlaciona con:
PEM RM Mastografía
PET/CT Mama normal
Captación 18-FDG
• Ocasionalmente captación
• Mama en lactancia
• Densidad y actividad
hormonal
• Densas > grasas
• Fisiológico SUV bajo
PET/CT Mama
Captación 18-FDG
1.Diagnóstico
2.Etapificación (ganglios
regionales)
3.Respuesta al tratamiento
4.Re-etapificación
5.Fallas y limitaciones
Cáncer de mama - Histología
18 FDG PET/CT CaMama
1.Diagnóstico tumor primario
• La Mastografía es el único
método de escrutinio que
influye en la sobrevida
• PET/CT ayuda diferenciar
maligno-benigno
• SUV > 2.5
18 FDG PET/CT CaMama
Diagnóstico tumor primario
Punto clave:
La capacidad del PET para
identificar lesiones <1cm está
limitada por baja resolución
espacial
PEM – Prometedor < 5mm
PET CT – Ca de Mama
Neoplasia primaria
• No rol en diagnóstico/detección de cáncer
in situ
• Valor PET/CT en función de la
heterogenicidad del cáncer de mama
• Falsos negativos: < 1cm, bien
diferenciados
• SUVmax promedio en lesiones primarias
es de 4.5 ± 2.0
Samson y cols, Acad Radiol, 9: 2002, 773-83
Neoplasia primaria (Ca inflamatorio)
Neoplasia primaria
• Meta-analisis:
VPP=83%
Dx fallido=12%
• No útil para escrutinio
Samson y cols, Acad Radiol, 9: 2002, 773-83
Schilling, K, Narayanan MS, Kalinyak JE. Multimodality Effect of Breast Density, Menopausal Status and Hormone
Use in High Resolution Positron Emission Mammography. 94th Annual Meeting RSNA, Noviembre 2008
PEM – Lesiones < 1cm / histología
* *
DCIS IDC ILC
2 mm 5 mm 7 mm
* RM Negativa
PEM – Detección Ca de mama
Mujer 68 años, escrutinio, madre con cancer de mama
Patología: DCIS
PEM MLO
Imagenes Cortesía: Kathy Schilling, MD, Boca Raton Community Hospital, Boca Raton, FL
PEM Detección DCIS
Mujer 40 años
Imagenes Cortesía: Kathy Schilling, MD, Boca Raton Community Hospital, Boca Raton, FL
Confirmación Histológica
• Marcaje
• Biopsia estereotáxica guiada por
mastografía
• Biopsia mesa en prono
• Biopsia guiada por US
• Biopsia guiada por RM
• Biopsia guiada por PEM?
Biopsia Guiada por PEM
Confirmation pieza
Cortesía Naviscan
Cáncer de mama múltiple
• Unilateral o bilateral
• Unilateral, multicéntrico, otro
cuadrante
• Simultáneo o sincrónico
• No simultáneo o Metacrónico
• Dos primarios (estirpe diferente)
• Metástasico
Cancer de mama múltiple
Ganglios
Lesion #1
Pezón
Mastografía PEM
Cortesía Naviscan
30
PET/CT Ca de Mama
Neoplasia bilateral
PEM: Dos estirpes IDC,DCIS
Imagenes cortesia de: James Rogers, MD, Swedish Cancer Center, Seattle, WA
PET CT y PEM – Ca de Mama
2. Etapificación ganglios regionales (axila)
Ventaja:
Cadena mamaria interna
• Supraclaviculares
Desventaja
• Menores de 1 cm
Ca de mama - ganglios
Punto clave:
La mayor ventaja de PET/CT
sobre otras modalidades es
detección metástasis a distancia
en un único examen que incluye el
cuerpo completo
18 FDG PET/CT CaMama
Monitoreo del tratamiento
• Tx neoadyuvante para manejo de
lesiones extensas, localmente
avanzadas
• Preoperatorio para reducir tamaño
• Respuesta variable
• Conocer efecto es crítico para
continuar, detener o cambiar
18 FDG PET/CT CaMama
3. Respuesta al tratamiento
• PET/CT útil
• Reducción actividad metabólica =
respuesta al TX
• Examen clínico y mastografía
limitados, dificultad diferenciar
fibrosis de residual
PEM > PET/CT
Uso del PET para monitorear y predecir
la respuesta a la terapia
Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging
Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California.
Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.
Uso del PET para monitorear y predecir
la respuesta a la terapia
• El criterio convencional para el monitoreo
de la terapia citotóxica de tumores
malignos es la reducción del tamaño del
tumor
• La OMS propone medir 2 diámetros
perpendiculares del tumor.
• La respuesta adecuada, reducción de 2
diámetros por lo menos en un 50%.
Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging
Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California.
Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.
Uso del PET para monitorear y predecir
la respuesta a la terapia
• Respuesta adecuada: Disminución del 10% de la
captación respecto al basal, con un SUV
promedio de 5.3+/-2.1 (44% por histopatológia.)
Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging
Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California.
Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.
PET CT – Ca de Mama
Adecuada respuesta terapeutica
Rol potencial
• Neoadyuvante (localmente avanzado)
• Metástasis a distancia
Mastografía basal
Images courtesy of Mary K. Hayes, MD, Memorial Healthcare System, Hollywood, FL
PEM Respuesta a 1er Ciclo de QT: Dias 0, 7 y 14
Dia: 0 Dia: 7 Dia:14
PEM
CC
PEM
MLO
• Diagnóstico dificil
• PET/CT mejor
que otros
métodos para el
diagnóstico
• 1% de las
metástasis
18 FDG PET/CT CaMama
5. Fallas y limitaciones
falso postitivo
• Cambios fibroquísticos
• Hiperplasia ductal atípica
• Ectasia ductal
• Tumor phyllodes
18 FDG PET/CT CaMama
falso postitivo
• Captación fisiológica
• Infección, inflamación
• Cirugía reciente
• Post-radioterapia
PET/CT Mama
Falso positivo
mastitis granulomatosa
(tuberculosis)
Post-radioterapia
PET/CT Ca de mama
Cambios post-quirúrgicos
18 FDG PET/CT CaMama
falso negativo
Summary: Prospective single-site study of 208 patients with recently diagnosed breast cancer imaged with WB PET,
PEM and MRI for pre-surgical staging. Patient age, use of hormone replacement therapy, menopausal status and
histopathology was recorded and PEM sensitivity calculated per subgroup.
Results:
• PEM successfully identified 93% of DCIS compared to 79% for MRI.
• Sensitivity for identification of invasive cancers was similar at 93%.
• Of particular importance, PEM identified half the number of false positives compared to MRI
which resulted in a specificity for PEM of 73% compared to 43% for MRI. This was consistent
despite menopausal status or breast density.
• This suggests that PEM may be better-suited for high-risk screening of BRCA patients resulting in
fewer unnecessary biopsies and accurately identifying breast cancer earlier.
1. Schilling K, Narayanan D, Kalinyak JE. Effect of breast density, menopausal status and hormone use in
high resolution positron emission mammography. Presented at Radiological Society of North America
Annual Meeting. Chicago, IL, 2008.
71
Bibliografía PEM
PEM Adds Metabolic Perspective Improving Performance²
Summary: A prospective multicenter assessment of the diagnostic performance of PEM in 94 women
with known breast cancer. Readers were provided clinical histories and x-ray mammograms. PEM
readings were correlated with histopathology.
Results:
• PEM was found to have a sensitivity of 91%, specificity of 93%, negative predictive value of 88%
and accuracy of 92%.
• PEM was able to identify 91% of DCIS preoperatively.
• 36 of 73 biopsies (49%) generated by conventional imaging alone were benign with a PPV of 95%.
• Suggested that the combination of anatomic and metabolic characterization of lesions improves
performance.
Delayed Imaging with PEM May Differentiate Benign from Malignant Lesions⁵
Summary: Retrospective review of 11 patients with known or suspected breast cancer who were imaged
at two different time points with PEM. Bilateral breast images were acquired for 10 minutes per view
with an average delay of 71 minutes for initial imaging and 180 minutes for delayed imaging.
Results:
• A median increase in lesion‐to‐background ratio of 36% with a range of 16‐85% was found, which
appears to occur as there is a reduction in background level of FDG with time.
• 100% of three benign lesions showed a decrease in lesion‐to‐background ratio.
• This suggests that delayed imaging may assist in discriminating benign from malignant lesions.
4. Schilling K. High-resolution positron emission mammography in breast cancer. J NUCL MED MEETING ABSTRACTS 2007.
5. Adler LP, Narayanan D, Gammage L, Beylin D, Keen R. Quantitative improvement in breast lesion detectability on delayed images using high
resolution positron emission mammography. In:Presented at Society of Nuclear Medicine Annual Meeting. Washington, DC, 2007.
73
PET/CT Ca de mama
Conclusion
• El método de elección para escrutinio es la
mastografía
• PEM valor en neoplasia primaria
• PET/CT es util para etapificación después del
diagnóstico tisular si la sospecha de metástasis es
alta
• PEM > PET/CT ganglios axilares
• PET/CT superior a métodos convencionales para
detectar metástasis
• PEM y PET/CT útiles para evaluar la respuesta
terapéutica
PET/CT Ca de mama
Conclusión
• PET/CT útil para la re-etapificación después
de tratamiento o en búsqueda de
recurrencias
• PET/CT de valor cuando existe elevación
de marcadores específicos
• Fundamental conocer las limitaciones del
PET/CT para el uso óptimo de ésta
modalidad
• Futuro: Radiotrazadores específicos,
difusión PEM
ESCUELA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
Introducción
Desarrollo:
Conclusión
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La Medicina Nuclear es un método de diagnóstico por imágenes "in vivo", que resulta de
aprovechar la radiación gamma que emiten ciertos radiofármacos, que se introducen en
el paciente en forma oral o intravenosa, y que son captadas por equipos especiales para
tal fin.
Los radiofármacos se obtienen agregándole a un isótopo típico (Tc, Ga, I131,I123,I125 Tl201 )
un fármaco determinado por la necesidades de cada estudio.
Esta información es almacenada en computadoras, pudiendo ser transformada en
imágenes y ser procesada.
A diferencia de otras metodologías utilizadas en Diagnóstico por Imágenes en
las cuales se obtiene solamente información anatómica , la Medicina Nuclear logra
adquirir imágenes con un patrón de distribución fisiológicas combinando la utilización de
los radiofármacos y la Cámara Gamma.
Dependiendo del radiofármaco utilizado, se logra visualizar la vía metabólica
a estudiar. Así, se cuenta con la posibilidad de ver los procesos fisiológicos y
evaluar su normalidad o patología.
Es de destacar que, en ciertas patologías, los cambios fisiológicos toman tiempo en
generar lesiones anatómicas perceptibles por las técnicas de diagnóstico no
radioisotópicas, si es que en algún momento lo hacen. La Medicina Nuclear, en cambio,
evidencia los mismos desde sus primeros estadios.
Así la medicina Nuclear cuenta con una técnica de imágenes útil para diagnosticar
distintas patologías de una gran variedad de órganos.
En sus comienzos, se orientó el estudio hacia la Endocrinología y en particular
al estudio de la Glándula Tiroides. Actualmente el campo de acción ha involucrado a casi
la totalidad de los órganos y tejidos.
Por trabajar con material radioactivo, el servicio de Medicina Nuclear debe contar con:
Un cuarto caliente donde se lo recibe, se fracciona, se marca, se prepara la
inyección y se generan residuos plomados.
Una sala de inyecciones (los residuos deben ir al cuarto caliente).
Una sala de espera para inyectados y otra para los no inyectados.
Un lugar donde los técnicos operan las computadoras.
Habitaciones con los equipos para los estudios
RESEÑA HISTÓRICA
La captación tiroidea con radioisótopos fue utilizada por primera vez por Hamilton en 1938, 1939 y
1940 realizando un amplio estudio en sujetos normales y en pacientes con diferentes tipos de
bocio. Supuso un gran avance para el conocimiento del metabolismo hormonal y de la
fisiopatologia de las múltiples enfermedades tiroideas. Durante décadas y gracias a estas técnicas
la tiroides ha sido la glándula de secreción interna que ha atraído a un mayor número de
investigadores cuyo resultado ha sido un mejor y más profundo conocimiento de la misma.
El desarrollo de la gammacámara de Anger antes de 1958 junto con el perfeccionamiento
de los gammagráficos lineales, y la introducción del 99mTc dio un gran impulso al estudio
morfofuncional tiroideo.
En 1956 con el descubrimiento accidental de las técnicas de radioinmunoanálisis y la
utilización de los contadores de centelleo de pozo, se pusieron las bases definitivas para
adquirir los conocimientos actuales al permitir la dosificación exacta de las hormonas y
demás sustancias relacionadas con la tiroides.
La utilización de los radioisótopos en medicina, contribuyó de una manera decisiva al
conocimiento de las síntesis intratiroideas y de la fisiopatologia de las diferentes
afecciones de la glándula.
Los isótopos de iodo, miden de una forma directa la función tiroidea al tener idénticas
propiedades químicas que el iodo estable (I-127). Esto ha permitido el estudio de todas
las fases del metabolismo intratiroideo, desde el transporte a la liberación hormonal.
El trabajo del técnico es de relevante importancia en el servicio pues debe conocer muy
bien los radiofármacos a utilizar y las medidas de protección a utilizar, saber como operar
las computadoras, las posiciones de los pacientes para realizar los estudios, las
indicaciones que en cada caso debe impartir, etc. Como de esto y otras cosas más, que
en adelante iremos viendo, depende que resulte una buena imagen para que el médico
pueda diagnosticar, entonces digo que mi trabajo se basará en resaltar en los "Estudios
de Tiroides en Medicina Nuclear" el trabajo del técnico.
.
Metabolismo del Iodo:
El iodo es fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosíntesis de las
hormonas secretadas por la glándula. La fuente de Iodo del organismo depende
únicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mínima es de 100 ug/día).
El iodo se absorbe en el intestino delgado proximal . Una vez absorbido, el ioduro, a su
paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón, tiroides, células gástricas y
salivares.
La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente por el riñón.
Hormono-síntesis tiroidea
Autorregulación de la tiroides
CAPTACIÓN DE IODO
CENTELLOGRAFÍA DE TIROIDES
De gran valor en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas, ya que informa del estado
anatomo-morfo-funcional de toda y/o parte de la glándula, permitiendo diferenciar
alteraciones selectivas o difusas, demostrando su naturaleza hipo, eu, o hiperfijante.
Proporciona información única en el diagnóstico de múltiples afecciones tiroideas, como
ectopías, prolongaciones endotoracicas e incluso localizaciones distales (ovario, etc.).
Permite también diferenciar los bocios difusos, mono y multinodulares.
Está basada en la capacidad de las células tiroideas de acumular algunos radioisótopos,
emisores de radiación gamma que es detectada por los equipos adecuados (escáner
lineal ó gammacámara), representando una imagen que valora la capacidad funcional
tiroidea
Aplicaciones clínicas
En la tiroides normal aparecen los 2 lóbulos tiroideos unidos por el itsmo frecuentemente
el lóbulo derecho es mayor al lóbulo izquierdo.
En hiperplasia difusa, como la tiroides aumenta de volumen en forma uniforme se nota
engrosamiento global de la glándula, la distribución del trazador es uniforme.
A veces la tiroides puede formarse en la parte posterior de la lengua " Tiroides lingual"
Nódulos
En general los nódulos son palpables, depende de su tamaño. Por gammagrafía se puede
ver como un área de menor actividad "Nódulo frío": pueden ser solitarios ó múltiples.
Si captan más trazador que el tejido tiroideo, entonces son nódulos calientes, la
gammagrafía no nos permite ver el interior de los nódulos para saber si son quísticos ó
sólidos, ni su tamaño, pero sí si son funcionantes o no.
RASTREO CORPORAL POST-QUIRÚRGICO
N=No*e-µt
Efecto fotoeléctrico
El lugar libre dejado en su capa por el electrón emitido, es ocupado por otro procedente
de una capa exterior con mayor energía, emitiéndose la diferencia en forma de radiación
electromagnética difusa.
La emisión electrónica así producida sale proyectada en un ángulo que depende de la
energía del haz incidente, tendiendo a ser perpendicular a éste cuando la energía es baja
y se alinea con éste cuando es alta. Las sucesivas interacciones de los fotoelectrones con
otros átomos da lugar a ionizaciones y radiación de frenado difusa. El efecto fotoeléctrico
se producirá cuando la energía del fotón incidente sea algo superior a la energía de
ionización de cada capa.
Si representamos la relación entre el coeficiente de atenuación másico por efecto
fotoeléctrico y el valor de la energía incidente obtenemos una gráfica descendente que
muestra como la probabilidad de interacción decrece al aumentar las energías, debido a
que con altas energías incidentes la interacción es más frecuente en las capas de mayor
energía de ligadura, que tienen menos electrones.
Podemos concluir que la atenuación por efecto fotoeléctrico es máxima a bajas energías,
aunque a una energía dada, varía para cada material absorbente.
Efecto Compton
MAGNITUDES
Es el equipo más simple usado en Medicina Nuclear.Es utilizado para medir la captación
de un determinado radiofarmaco por parte de un órgano, ya sea de forma total o relativa.
Consta de :
Cristal de centelleo (es un cristal de INa (Tl))
Componentes electrónicos: tubo fotomultiplicador, preamplificador, amplificador,
selector de señal, analizador multicanal, contador.
Colimador de un solo agujero
Cámara Gamma
COLIMADORES:
El colimador generalmente más usado es el de agujeros paralelos. Está formado por un
gran número de pequeños agujeros separados por finos tabiques de plomo (septa) que
son paralelos entre sí y generalmente perpendiculares a la cara del cristal.El diseño de un
colimador es siempre un compromiso entre la resolución, la sensibilidad y la energía
máxima que puede usarse con el mismo.Mientras mayor sea el diámetro del agujero,
mejor será la sensibilidad pero menor la resolución.
Los parámetros que determinan la resolución y la sensibilidad de un colimador de
agujeros paralelos son: el diámetro del agujero (D), la longitud (L), el grosor de los septas
(T), la distancia de la fuente desde el colimador (H) y la forma del agujero.
Agujero
septas
(L)
(D)
(T)
(H)
fuente
R ©= D* (L+H)
L
Valores mayores de R © significan peor resolución, R© se vuelve mayor si se aumenta el
diámetro del agujero D o si se disminuye la longitud del agujero L. También la resolución
empeora si se aumenta la distancia colimador paciente, H, lo que destaca que el
colimador debe estar lo más cerca posible del paciente.
La sensibilidad de un colimador, es decir, la fracción de rayos gamma que pasan por el
colimador, es proporcionada por:
S= C*D4
(L*(D+T))2
Donde S es la sensibilidad del colimador
C es una constante determinada por la forma del agujero.
D es el diámetro del agujero
L es la longitud del agujero
T el grosor del plomo de los tabiques (plomo entre los agujeros)
El grosor T de los tabiques de plomo es determinado por la mayor energía gamma que
será detectada, por el colimador. A mayor energía se requiere mayor grosor de plomo
para absorber los rayos gamma, con ello mayor grosor de las septas. El grosor varía
desde 0,2 mm para radionucleídos de baja energía tales como el 99mTc , hasta
aproximadamente 1,5 a 2 mm para una energía de 367 KwV del 131I y otros isótopos con
energías mayores a 400 KeV.
Valores mayores de sensibilidad significan mejor sensibilidad. Por eso la sensibilidad
puede mejorarse con el aumento del diámetro del agujero y la disminución de la longitud
del agujero, sin embargo se empeorará la resolución. La sensibilidad puede mejorarse un
poco sin afectar a la resolución por medio de agujeros cuadrados o hexagonales por tener
una C mayor. La sensibilidad no cambia mientras se aleja la fuente del colimador.
Importante: la posición en que coloque el colimador determinará si la imagen que toma es
buena, o si la falta de resolución hará difícil o casi imposible para el médico, interpretarla
correctamente.
El intercambio entre resolución y sensibilidad se resume en la siguiente tabla
Clasificación:
Según la Energía: (acá lo importante es la longitud de las septas)
Según: resolución
ALTA SENSIBILIDAD (AS / HS): Son colimadores con pocas septas y cortas. Esto les
permite captar mayor cantidad de información a expensas de una peor resolución.
TODO PROPÓSITO (TP / LEAP, GAP): Es un colimador que tiene una relación de
compromiso entre sensibilidad y resolución. Es uno de los más utilizados. Se usa
generalmente para ESTUDIOS DINÁMICOS y de baja resolución.
ALTA RESOLUCIÓN (AR / HR): Estos tienen más septas, o son más largas. De esta
manera, precisan la ubicación del evento radioactivo. Así la imagen posee mayor
definición (mayor resolución), y para esto descarta gran cantidad de eventos, aumentando
el tiempo de adquisición(menor sensibilidad) Estos son los más utilizados para
ESTUDIOS ESTÁTICOS.
ULTRA ALTA RESOLUCIÓN (UAR / UHR): Aquí las septas se encuentran aún más
juntas o son más largas. Suele utilizarse cuando no se dispone de un equipo tomográfico
y/o de un Pinhole para resolver áreas pequeñas o estructuras muy cercanas entre sí.
También son muy utilizados en SPECT.
CRISTAL
Los rayos gamma que pasan por el colimador se encuentran luego el cristal de INa(Tl). La
función principal del cristal es convertir los rayos gamma en luz.
Para que el cristal emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de
impurezas de Talio al cristal de INa, sin esto no produciría luz y, por lo tanto el cristal no
sería usado en las cámaras gamma. Estos cristales se usan casi exclusivamente en las
cámaras gamma por las siguientes razones:
Los cristales de INa(Tl) son muy eficaces para energías típicas (por ejemplo, 140 keV
para 99mTc) que se usan para obtener imágenes en medicina nuclear, es decir convierten
en luz un gran porcentaje de los rayos gamma que alcanzan el detector.Poseen una
elevada salida de luz que ayuda a determinar en forma precisa la energía y la posición de
la interacción del rayo gamma en el cristal.La luz que produce el cristal puede ser también
detectada con facilidad por los tubos fotomultiplicadores. Son generalmente de 6,3 mm. a
16 mm de espesor. Cuanto más grueso es el cristal, más eficaz será la detección de los
rayos gamma y, en consecuencia, la sensibilidad, particularmente en los casos de
energías más altas de rayos gamma, pero empeorará la resolución.
Los cristales pueden ser circulares como rectangulares con tamaños que van desde
diámetros de alrededor de 15 cm. ( para cámaras de campo visual reducido) hasta más
de 50 cm. para cámaras de campo visual grande, por lo tanto el cristal es un disco grande
pero delgado lo que hace que sea muy fácil de dañar, ya sea por impacto mecánico como
por un rápido cambio de temperatura. El cristal es también higroscópico lo que significa
que absorbe agua fácilmente. Cualquier humedad que sea absorbida lo volverá amarillo y
disminuirá su eficacia. Por eso es que se encuentra encapsulado en una cápsula de
aluminio y sellado por una lámina de vidrio al costado, a la que se acoplan los tubos
fotomultiplicadores.
Por lo tanto, para el técnico, es muy importante tomar éstas precauciones:
Siempre que sea posible, dejarlo acoplado al detector.
Si el colimador debe quitarse, para control de calidad, por ejemplo, cubrirlo con otra
tapa protectora para evitar golpes o que algo caiga sobre él.
Evitar grandes cambios de temperatura en el cuarto de la cámara gamma y siempre
que pueda, dejarlo colocado.
Evitar la contaminación del cristal. Aunque esto no daña el cristal, inutiliza la cámara
gamma por uno o más días, hasta que la contaminación haya decaído.
Evitar la limpieza del cristal, puesto que los soluciones que pueden ser utilizadas
podrían causa cambios de temperatura y causar la rotura.
TUBOS FOTOMULTIPLICADORES
Determinación de energía.
Principio Anger
y+
2
22
x- x+
y-
El diagrama ilustra un sistema de coordenadas típico para una cámara gamma (±X y
±Y)y se muestra un punto (4,2) con un valor de posición en X de +4 y en y de +2 esto me
daría la posición en el detector.
Discriminación de Energia.
RESOLUCIÓN ESPACIAl: Es la distancia mínima necesaria entre dos puntos para que esos
dos puntos sean reconocidos como independientes. Este parámetro depende de la
resolución intrínseca de la cámara, de la resolución del colimador, y en caso de SPECT
del algoritmo y del filtro de reconstrucción cuando se mantiene una alineación correcta. Su
valor límite es entre 8-18 mm, cuando la resolución intrínseca es del orden de 4-5 mm.
TIEMPO MUERTO: Es el parámetro que se refiere al tiempo mínimo que debe pasar entre
dos eventos para que estos sean identificados independientemente. Esto se debe a la
refractariedad del cristal (necesita 10-8 seg. para reexitarse) y la recuperación de los
PMTs.
CONTADORES DE POZO
Sirven para medir la actividad existente en una muestra biológica y se utiizan en las
pruebas de diagnóstico nuclear in vitro. Los contadors de pozo gamma constan de
un sistema idéntico al de un equipo de contaje externo, ya descripto, en el que existe un
orificio en su cristal de INa(Tl) con objeto de colocar un tubo con la muestra a medir lo
más próximo al centro del cristal. Un parámetro de calidad a tener en cuenta en éstos
equipos es la eficiencia total, compuesta por eficiencia intrínseca y eficiencia geométrica.
Depende del tamaño del cristal y de su coeficiente de atenuación lineal. Cuando nos
referimos únicamente al contaje en un fotopico determinado la efic. Intrinseca resultante
se denomina eficiencia del fotopico.
Disminuye con la distancia entre la muestra y la superficie del cristal y aumenta con el
volúmen eficaz del mismo.Por ello el cristal debe ser losuficientemente grande y la
muestra colocada lo mas cerca de su centro y en contacto con la superficie
detectora..También disminuye con el tamaño de la muestra, por lo que es aconsejable
usar muestras de 1 ml. ó menores.
En los equipos sólo se escapa del volúmen sensible una pequeña fracción de radiación
por lo que la eficiencia geométrica es mayor del 95%.Las dimensiones del cristal suelen
ser habitualmente de 1,75 pulgadas de diametro por 2 de altura con un orificio de 0,75
pulgadas de diámetro por 1,5 de profundidad. Para alta energías se usan cristales de 3*3
pulgadas.
ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
0 1 2 3 4 5 6 7
Un byte está formado por 8 bits .
Un único bit sólo puede representar dos elementos diferentes de información (0 ó 1).
Un byte puede almacenar 2n ó 256 elementos diferentes de información, cada uno con un
patrón único de 8 bits.
La computadora puede agrupar dos ó más bytes para formar una entidad llamada word.
El numero de bytes por word varía según el tipo de computadora ; existen algunas de 16 y
32 bits: las primeras con 16 bits (2 bytes) por word mientras que en las segundas un word
está constituido por 4 bytes.
En general el mayor entero que puede almacenarse en n bits es 2n-1.
Las cuentas registradas por una cámara gamma pueden ser almacenadas en la memoria
de una computadora en un byte ( limitando el máximo valor a 255 ) o podía ocupar un
word (con un valor máximo de 65.535)..Para una adquisición normalmente se necesitará
el modo word dado que es habitual que se registren más de 255 cuentas en alguna parte
de la imagen, aunque suele ser suficiente para imágenes dinámicas rápidas en la que la
información se adquiere durante un tiempo corto.
Función:
Una computadora de medicina nuclear recoge y almacena informaciónde la cámara
gamma, luego procesa esta informacion y presenta los resultados en una pantalla o un
dispositivo de impresión.
Los componentes básicos incluyen:
Unidad Central de Procesamiento (CPU) para procesar los datos.
Memoria de acceso aleatorio (RAM) que contiene programas y datos sobre los que
operan.
Dispositivos como discos y/o cintas para almacenamiento permanente de datos y
programas.
Una pantalla, teclado y mouse que permiten la interaccion entre el usuario y la
computadora y la visualizacion de datos del paciente.
Dispositivo de impresión.
Interfase con la cámara gamma que permite a la computadora recolectar datos de ésta
para formar la imagen..
La interfase con la cámara gamma.
La cámara gamma produce 3 señales de voltaje simultáneamente cada vez que detecta
un centelleo dentro del rango energético aceptable.Estas son las señales X,Y,Z. Las dos
primeras representan las coordenadas donde ocurrió el evento y la última simplemente
indica que ha sido detectado un centelleo válido.
Superficie del detector de la cámara gamma ( o pantalla del osciloscopio/Monitor de la
computadora)
El voltaje X es proporcional a la posición del evento en la dirección X
El voltaje Y es proporcional a la posición del evento en la dirección Y
La señal Z normalmente es 0, pero es 1 si el centelleo ocurre dentro de la ventana de
energía.
La computadora digital como dispositivo de adquisición de imágenes en medicina nuclear
necesitó un dispositivo especial para actuar como interfase entre la cámara gamma
analógica y la computadora.Es decir que hay que interponer una interfase que pueda
convertir los voltajes analógicos producidos por la cámara gamma en magnitudes digitales
que la computadora pueda comprender.
Esto es realizado por lo que se denomina interfase de la cámara gamma, un conversor
analógico - digital.
¿Cómo usa la computadora la salida del par de coordenadas digitales de la interfase de la
cámara gamma para formar una imagen?
Consideraremos primero la adquisición de una única imagen. A esto se lo denomina
adquisición en modo estático. Antes de la adquisición el operador seleccionará el
tamaño de la matriz necesario, decidirá si a cada elemento de la matriz se le asignará un
pyte o un word, y definirá el criterio para determinar la adquisición. Supongamos que elige
una matriz de 128 x 128 byte, y que eligiera terminar el estudip después de un minuto,
entonces la computadora configura una matriz de 128 x 128 byte en la memoria y asigna
a cada byte un valor 0. Esta matriz incluye la totalidad del campo visual de la cámara. La
interfase de la cámara automáticamente producirá coordenadas en el rango de 0 a 127.
Suponemos que la coordenada (0,0) corresponde al ángulo inferior izquierdo de la matriz
y que la coordenada (127,127) al ángulo superior derecho. Cada par de coordenadas que
emergen de la interffase de la cámara gamma corresponderá a un elemento de la matriz.
Cada vez que un par de coordenadas emerge de la interfase, el evento correspondiente
se registra mediante el aumento del valor contenido en dicho pixel.
La elección de asignar un byte o un word a cada pixel condiciona el máximo numero de
cuentas que pueden registrarse en un elemento cualquiera de la matriz, como ya vimos
un byte almacena 255 cuentas y un word hasta 65.535 cuentas . Es decir que siempre
que las cuentas de un elemento de la matriz esceda el número de 255, debe usarse el
modo word en vez del modo byte.
¿Cómo sabemos que el tamaño de matriz elegido es el adecuado? Para asegurar que no
perdemos resolucion, la distancia entre los centros de dos pixeles
adyacentes(equivalente al tamaño del pixel) debe ser la más pequeña que la mitad de la
resolución o ancho a mitad de altura (FWHM). Si es meyor que éste valor entonces no
podremos preservar la resolución y perderemos información que puede ser iimportante
para el diagnostico, la que no se quiere es que la imagen digital sea peor que la original;
sin embargo si el tamaño del pixel es más pequeño que la mitad de la resolución no se
obtendrá información adicional; la imagen puede verse más linda dado que los ixeles son
más pequeños, pero no se obtiene información adicional al utilizar matrices más grandes.
Esto es importante.
Por ejemplo: si la resolución de la cámara (FWHM) es 8 mm. esto significa que podemos
distinguir dos fuentes puntuales separadas por dicha distancia.Para preservar esta
informacion en una imagen digital necesitamos tener 2 pixeles por FWHM.( es decir un
pixel menor de 4mm.). Si el tamaño de cámara es de 400 mm. entonces necesitaremos
un tamaño de matriz de al menos 400/4= 100 pixeles de ancho( es decir el tamaño de la
matriz es igual al tamaño del detector dividiso por el tamaño del pixel). Por lo tanto en este
caso deberíamos usar un tamaño de matriz de 128 x 128, dado que 128 es mayor que
100. Si elegiéramos 64x64 el tamaño del pixel sería mayor de 4 mm. y en consecuencia
perderíamos resolución.
Adquisición dinámica
En el caso de los estudios dinámicos, se adquiere una serie de imágenes a una
frecuencia predeterminada y durante cierto período total (por ej.; una imagen cada 10 s
durante 600s)La computadora prepara dos matrices separadamente en la memoria,
cuando comienza la adquisición, los eventos se almacenan en la primer matriz, ni bien
termina el tiempo de la primer imagen la computadora cambia a la segunda matriz,
mientras se acumulan los eventos de la segunda imagen, el contenido de la primer matriz
se transfiere al disco y sus elementos vuelven a cero. De este modo las dos matrices
alternan su tarea para asegurar que no se pierda ninguna cuenta. La frecuencia con la
cual se adquieren las imágenes se denomina “velocidad de cuadro”.
Umbrales :la manera óptima de visualizar una imagen es asignar todos los colores
disponibles al rango de cuentas que nos interesa. Al aplicar un umbral a una imagen
podemos variar el rango de cuentas al que se aplicará la escala.
Al aplicar un umbral superior reducimos el límite superior de cuentas, se puede hacer de
dos maneras; a) asignar la máxima intensidad a los pixeles con valores por encima del
umbral superior(blanco en la escala de gris); b) asignar la mínima intensidad a estos
pixeles (negro en la escala de gris).
También se puede aplicar un umbral inferior, en este caso se eliminan los pixeles de
menor valor o actividad de fondo.
Pueden utilizarse ambos umbrales al mismo tiempo pero el superior siempre debe ser
mayor que el inferior.
Es importante notar que cuando colocamos un umbral a la imagen eliminamos parte de la
información de la pantalla, por lo tanto debe realizarse con cautela a fin de conservar
información diagnóstica útil.
Cada pixel puede almacenar sólo una cantidad limitada de cuentas, cuando el número de
cuentas excede el máximo valor que un pixel puede contener entonces se produce la
saturación.
Cuidados: las condiciones para una correcta operación de las computadoras incluyen la
temperatura, humedad, campos electromagnéticos, fuentes de alimentación y limpieza.
a)debería instalarse un sistema de refrigeración adecuado para mantener una
temperatura de unos 16° C para evitar sobrecalentamiento. Las computadoras y las
cámaras no deberían instalarse en ambientes donde existen potenciales oscilaciones de
temperatura.
b)la humedad ambiente debería ser moderada, es aconsejable un nivel relativo de
aproximadamente 50%.
c)las computadoras y los dispositivos de almacenamiento magnético deberían
mantenerse alejados de fuentes generadoras de campos electromagnéticos.
d)la higiene ambiental es importante, el polvo y la suciedad crean problemas en las
fuentes de alimentación, las plaquetas electrónicas y en particular los discos.
RADIOFÁRMACOS
1.Características
Se denominan radiofármacos a aquellas preparaciones radiactivas que se utilizan con
fines diagnósticos, de investigación o terapéuticos. Estos a su vez pueden ser divididos en
dos grupos:
a) Radionucleidos primarios: soluciones de compuestos inorgánicos del elemento
respectivo (ej. 131INa, 201 TlCl)
b) Compuestos marcados: el isótopo está unido a una molécula, también llamado ligando
(ej. : 99mTc-DTPA, 99mTc MIBI)
Para los estudios de tiroides los utilizados son: 131 INa, 99mTc como pertecneciato,99mTc-
MIBI.
131
INa: es el más usado, en estudios de tiroides. Su vida media es de 8,04 días.
Una emisión gamma principal de 354 keV, una partícula β principal con un máximo de
energía de 0,61 MeV y un rango en tejido de 0,8 mm.
La administración se realiza por vía oral. Se expende comercialmente por dosis solicitada
por el servicio, el cual deberá tener una licencia apropiada para su uso, como así también
el responsable del servicio.
99m
Tc: es el más usado en MN. Se presenta comercialmente como generador de 99
Mo/99mTc (los generadores emplean radioisótopos madres de vida relativamente larga
que al decaer producen el isótopo hija, también radiactivo, pero con una vida media física
corta y fácilmente extraíble del generador.)
En este caso el Tecnecio se obtiene bajo la forma de anión pertecnectato (99mTcO4).
El Mo tiene una vida media de 67 hs, y decae por β- emisión γ a 99 m Tc, que tiene una
vida media de 6 hs. y decae por transición isomérica a 99Tc con una emisión gamma de
140 kev de energía que es la utilizada para el procedimiento.
2. Normas de seguridad
Posteriormente al descubrimiento de los rayos x en 1895, surgió la necesidad y con ella el
concepto de radioprotección.
En la década del 30, aparecieron las primeras recomendaciones sobre radioprotección a
nivel internacional.
Se han hecho numerosos estudios sobre los efectos biológicos de las radiaciones. Los
rayos x y gamma tienen una energía suficiente para producir alteraciones químicas en el
organismo, por esto se llaman radiaciones ionizantes.
Los organismos reguladores, generalmente, no tienen una actitud formativa o informativa,
sino que se limitan a cumplir las normas. El resultado es que quien trabaja con fuentes de
radiación lo hace tratando de cumplir con los reglamentos aplicables a sus tareas, sin
desarrollar una actitud para protegerse a sí mismos y a los demás, subestimando los
riesgos en algunos casos.
Hay dos situaciones que pueden generar exposición a la radiación: la irradiación (la fuente
esta fuera del cuerpo) y la contaminación (el material radiactivo ingresa al organismo, ya
sea por inhalación, ingestión o a través de la piel).
En el caso de la irradiación, hay que combinar en forma racional: tiempo – distancia –
blindaje; para evitar la exposición innecesaria.
En el caso de la contaminación es diferente. Si lo que se quiere aprovechar es la
radiación proveniente de la fuente, lo ideal es que este contenida en un recipiente
hermético y blindado hasta su uso. Al trabajar con fuente no selladas, es necesario actuar
sobre el ambiente, trabajando bajo campanas o cajas de guantes, complementando con el
uso de protecciones personales como guantes, máscaras, etc.
Las consecuencias de un accidente las pueden sufrir los pacientes, los trabajadores y aún
miembros del público.
Estos serán mas graves cuanto más tiempo se tarde en advertir que ocurrió.
La seguridad debe basarse en características intrínsecas de las instalaciones, rutinas de
trabajo establecidas, ventilación sistemas de contención, medida de limpieza.
Normas para el laboratorio de radioisótopos:
- En la zona de trabajo no se debe comer, beber, fumar, ni hacer uso de cosméticos.
- No se deben hacer operaciones como pipetear, humedecer etiquetas, etc.
directamente con la boca.
- Todas las operaciones con materiales radiactivos se harán con guantes.
- Finalizado el uso de determinado material (pipeta, varilla, etc.) este deberá colocarse
en bandejas para su posterior lavado las cuales deberán estar rotuladas como
activa o inactiva según corresponda.
- Los desechos radiactivos se colocaran en recipientes preparados para tal efecto.
- El lavado del material contaminado se realizara únicamente en piletas reservadas para
tal fin.
PROTOCOLOS
CAPTACION TIROIDEA :
El radioisotopo ideal I-123 como ioduro de sodio T 1/2: 13 hs. Radiación gamma: 159 KeV
Actividad a administrar: 50-100 µCi.
Dadas las dificultades en la obtención de I-123 limitadas a laboratorios situados en las
cercanías de los centros de producción, se emplea generalmente I-131 como ioduro de
sodio
T 1/2 : 8,04 dias
Radiación gamma principal: 360 KeV
Actividad a administrar: 10-20 µCi
Dosimetría: (rad/mCi)
Asumiendo una captación tiroidea de radioiodo 20-25% y de 1,7 a 2,2 % para Tc-99m
I-123 TC-99M I-131
TIROIDES 10-13 0,200-0,220 1200-1300
OVARIOS 0,024 0,017 0,280
TESTICULOS 0,017 0,012 0,250
MEDULA OSEA 0,135 '.'22 0,680
CUERPO ENTERO 0,030 0,013 0,450
Equipamiento ( ya descripto)
Técnicas de medición:
Captación tiroidea de I-131
La medición de la actividad tiroidea puede realizarse a distintos lapsos generalmente se
elige una medición temprana a la primera o tercera hora y una tardía a las 24 o 48 horas.
El paciente debe estar sentado con la cabeza apoyada sobre soporte adecuado que
mantenga la distancia con el detector. Realizar el conteo de la actividad en cuello
colocando el detector a una distancia cristal piel de 25 cm. , obteniéndose un número de
cuentas estadísticamente significativo, llevando el dato a cuentas por minuto. Esta
medición la denominamos" actividad tiroidea bruta" pues es la suma de la actividad
tiroidea y extratiroidea en cuello.
Para restar el "fondo" y la actividad extratiroidea repetimos la medición colocando un filtro
de plomo de 10 cm.x10 cm.x 2cm. delante de la tiroides La actividad tiroidea neta es igual
a act. Tiroidea bruta menos el fondo.
Medir el testigo tiroideo, colocado en un fantoma del cuello cilíndrico de lucite de 15 cm.
de diámetro por 12-15 cm. de altura sólido o lleno de agua, que muestra adherido a una
de sus paredes una cavidad que lo contenga con el objeto de reproducir la misma
geometría. Se obtienen así las cuentas por minuto brutas del testigo. Repetir la medición
agregando el mismo plomo que se uso con el paciente y se logra así la actividad neta del
testigo.
El porcentaje de la captación se calcula: (Act. Tiroidea Bruta - Fondo) x 100
T 1/2: 6 horas
CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA:
Indicaciones comunes:
♦ Para relatar la estructura general de la glándula tiroidea (tamaño- forma y posición)
Esto puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves de un bocio nodular tóxico,
una distinción de significancia para determinar la cantidad de 131 I que debe ser
administrada como terapia por hipertiroidismo
♦ Para correlacionar palpación tiroidea con descubrimientos centellográficos, para
determinar el grado de función en un área clínicamente definida o nódulo
♦ Para localizar tejido ectópico (por ej. lingual)
♦ Para asistir en la evaluación de hipertiroidismo congénito
♦ Para evaluar una masa del cuello o subesternal. Puede ser útil para confirmar que la
masa es tejido tiroideo funcionante.
♦ Para diferenciar tiroiditis (por ej. subaguda o silenciosa) e hipertiroidismo artificial de la
enfermedad de Graves y otras formas de hipertiroidismo.
Radiofármacos a utilizar:
131
I Na
99m
Tc como pertecnetato
Actividad a administrar:
131
INa: 180 µ Ci (vía oral)
Pertecnetato 5mCi (vía endovenosa)
Equipamiento:
Cámara gamma, convencionalmente con colimador pinhole, con apertura de 5mm o
menor.
Colimador de alta energía
Posicionamiento del paciente:en posición supina con el cuello extendido y apoyado
en una almohada situada bajo sus hombros. En pacientes que no puedan estar en
posición supina, el estudio puede ser realizado en posición sentado.
Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 16-24hs. luego de la ingestión del radiofármaco
Parámetros de adquisición:
Con 131 INa:50.000 –100.000 cuentas o 10 min.
Imágenes planares, matriz de 128x128.
Vistas: anterior y oblicua. Es conveniente obtener una primera imagen anterior con zoom
que cubra desde el mentón a la horquilla esternal y luego otra con un zoom más pequeño
que cubra el área tiroidea y muestre una imagen aumentada de la glándula.
Marcadores radiopacos o radioactivos pueden ser utilizados para identificar marcas
anatómicas(por ej. Horquilla esternal, mentón)
Control de calidad
El control rutinario usado para las cámaras (fotopico, uniformidad)
Fuentes de error:
Contaminación local(ropa, cabello, colimador, cristal)
Actividad esofágica(a veces es útil darle de beber agua para eliminarla)
Equipamiento
Colimador de baja energía, alta resolución.
Tiempo de imágenes:
las imágenes pueden ser obtenidas 15-20 min. después de la inyección.
Parámetros de adquisición:
Fuentes de error:
Indicaciones comunes:
Precauciones: pacientes que reciban más de 2 mCi de 131 I deberán ser instruidos para
evitar exposiciones innecesarias a familiares y público en general. En lo posible se hará
por escrito.
En el caso de las dosis terapéuticas, se recomienda aislamiento.
Radiofarmacos:
131
INa; vía oral
Actividad administrada 5 mCi
Dosis terapéuticas: 75 a150 mCi para la ablación de restos post quirúrgicos
150 a 200 mCi para CaDT en cuello o ganglios linfáticos en
mediastino.
200mCi para metástasis distante.
99m
Tc MIBI; vía endovenosa
Actividad administrada: 20 mCi
Dosimetría:
Técnica de estudio:
♦ Equipamiento:
Cámara gamma.
Colimador de alta energía para el yodo.
Colimador de baja energía, alta resolución para el MIBI
♦ Posicionamiento del paciente:
Acostado en posición supina
♦ Tiempo de imágenes
Con 131 I, 48-72 hs. después de su administración o 7 días después de la dosis
terapéutica
Con 99mTc MIBI, 15 min. después de su administración.
♦ Parámetros de adquisición:
Vistas: Cuello hiperextendido, 20 min. con marcadores en mentón y horquilla esternal
Tórax ant.; 10min.
Abdomen y pelvis ant; 10 min.
Tórax post. ,10 min
Abdomen y pelvis post, 10 min.
Matriz 128x128
♦ Control de calidad:
Rutinarios de la cámara, uniformidad, fotopico
♦ Fuentes de error:
Contaminación local (ropa, pelo, colimador)
Actividad esofagal
La captación no específica de infecciones pulmonares
La captación de la mama en mujeres que están lactando
La captación del timo.
IMAGENES
Centellografia Tiroidea
En cuanto a la importancia de los estudios de tiroides en Medicina Nuclear debo decir que
desde 1938 en que Hamilton comenzó a incursionar en el tema , con los avances de
Anger para la gammacámara y la aparición de nuevos radiofármacos se pudo arribar a lo
que es hoy : un método de diagnóstico que me informa fisiología, morfología y anatomía
de los sectores a estudiar.
BIBLIOGRAFIA
♦ Internet,www.tiroidesnet.
♦ Medicina Nuclear Clínica, J.L.PerezPiqueras, Ed. Marbán,1°edición 1994
♦ Medicina Nuclear,Dr. O. DeGrossi, cap IV
♦ Organización Internacional de Energía atómica, cámara gamma, Stefan Ebert.
♦ O.I.E.A. Introducción a las computadoras, Roger FultonSociety of Nuclear Medicine.
Procedure Guideline for Therapy of Thyroid Disease with Iodine-131 ( Sodium Iodide)
V1.0 Feb.10,2002
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Cámara de
11 de noviembre de 2008
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
1
Eventos
posibles
cibertrueno@yahoo.com, jccuevasb@estudiante.udistrital.edu.co
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Contenidos
MEDICINA
NUCLEAR
Definiciones básicas
LA CÁMARA
DE RAYOS Rayos gamma: grupo de fotones de alta energı́a de
GAMMA
Juan Carlos
naturaleza ondulatoria.
Cuevas
A=número de nucleones en el
Contenidos núcleo(Neutrones+Protones)
Principios
Fı́sicos
Z=número de protones en el núcleo.
Sistemática
Nuclear N= numero de neutrones en el núcleo N = A − Z
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
La notación en fı́sica nuclear para los diferentes elementos esta
Efecto
Fotoeléctrico dada por
Efecto Compton A
Interacción de la ZX
luz con los
tejidos
Cámara de
Energı́a de ligadura:es la energı́a necesaria para separar un
rayos Gamma
The Multi-Hole
núcleo en protones y neutrones.Dado que la energı́a del núcleo
Collimator
Tipos de
del átomo es siempre menor que la suma de los nucleones por
colimador
Eficiencia separado tenemos que:
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eb = Zmp c2 + (A − Z)mn c2 − mnucleo c2
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 3 / 29
Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR Un núcleo que sufre decaimiento radioactivo permanece en un
LA CÁMARA
DE RAYOS estado de energı́a excitado,por tanto este puede sufrir un
GAMMA
segundo decaimiento hasta un estado de energı́a inferior y tal
Juan Carlos
Cuevas vez hasta el estado base. La maxima Eb se obtiene para A=60
ya que para este numero la fuerza nuclear y la coulombiana no
Contenidos
Principios
se equilibran más.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 4 / 29
Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
La probabilidad de decaimiento es
Juan Carlos
Cuevas dN = −λdt (1)
Contenidos
Principios
donde N es el número de núcleos radioactivos que disminuye y
Fı́sicos
Sistemática
λ es la constante de decaimiento. Integrando la ecuación(1)
Nuclear
Decaimiento
tenemos que
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
N = N0 e−λt (2)
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
que es la función del número de núcleos radioactivos que
Interacción de la
luz con los disminuye con el tiempo.
tejidos
Cámara de
derivando la ecuación (2) con respecto a t obtenemos la razón
rayos Gamma de decaimiento
The Multi-Hole
Collimator dN
Tipos de R= = N0 λe−λt (3)
colimador
Eficiencia
dT
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR Decaimiento Gamma Y Conversión Interna
LA CÁMARA
DE RAYOS El decaimiento gamma se da cuando el núcleo en estado de
GAMMA
Juan Carlos
excitación emite fotones de alta energı́a para ası́ llegar a un
Cuevas estado de minima energı́a. La energı́a de conversion interna es
Contenidos la energı́a perdida en la transición y cedida directamente a un
Principios electrón de enlace(K o L)
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
A ∗
Resolución
Espacial ZX =A
Z X +γ
El Sistema
Detector
Eventos
T = Eγ − Be
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR Vida media
LA CÁMARA
DE RAYOS La vida media de una sustancia radioactiva es el tiempo que
GAMMA
Juan Carlos
tarda en decaer la mitad de un numero dado de núcleos
Cuevas radioactivos.
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma Para obtener la vida media hacemos la sustitución en la
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
ecuación(2) de N = N20 y t = T 1 después despejamos T 1
colimador
2 2
Eficiencia obteniendo la expresión
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema Ln2 0,693
Detector T1 = =
Eventos
posibles
2 λ λ
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Principios Fı́sicos Decaimiento Nuclear, Razón de Decaimiento y Vida media
MEDICINA
NUCLEAR Radiofarmaceuticos y Trazadores
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA Radiofarmaceuticos
Juan Carlos
Cuevas
Un núcleo radioactivo por si solo no es efectivo, para esto se
combina con otra sustancia para que sea absorbido en zonas
Contenidos
especificas(propiedades fı́sicas).
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Propiedades Biológicas
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
El farmacéutico debe estar preparado en la forma
y Vida media
Efecto adecuada par que sea absorbido por el tejido a estudiar.
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
Transporte Activo:la droga es concentrada en un órgano
luz con los
tejidos especifico en contra del gradiente de
Cámara de
rayos Gamma
concentración.(tiroides,glándulas salivares y gástricas)
The Multi-Hole
Collimator Difusión:Hace posible que el farmacéutico se mueva a
Tipos de
colimador
Eficiencia
través de la membrana a una zona de menor
Geométrica y
Resolución concentración.(problemas en la barrera cerebral,
Espacial
El Sistema
Detector
impermeabilidad a pequeños iones)
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Principios Fı́sicos Efecto Fotoeléctrico
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA Efecto Fotoeléctrico Es el proceso por el cual se liberan
DE RAYOS
GAMMA
electrones de un material por la acción de la
Juan Carlos radiación.Caracteristica principal:
Cuevas
Para cada sustancia hay una frecuencia mı́nima o umbral
Contenidos
de la radiación electromagnética por debajo de la cual no
Principios
Fı́sicos se producen fotoelectrones por más intensa que sea la
Sistemática
Nuclear radiación.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento Ek = E − φ E = hν eV0 = hν − φ
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Principios Fı́sicos Efecto Compton
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
Cuando la radiación electromagnética interacción con
GAMMA electrones libres, que se suponen en reposo se observa que
Juan Carlos
Cuevas
además de la radiación incidente, hay otra de frecuencia menor.
Esto se puede explicar como la colisión elastica entre un fotón
Contenidos
y un electron.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
E 2 = c2 p2 + (m0 c2 )2 λ − λ̀ = λc (1 − cos ϕ)
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Dos grandes clases de medios biológicos pueden ser
Principios
Fı́sicos considerados para la interacción de la luz con los tejidos y
Sistemática
Nuclear fluidos (1) dispersion fuerte(opaca) como la piel, cerebro,
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
paredes capilares, esclera del ojo, y ganglios y dispersion
y Vida media
Efecto débil(transparente) como la cornea, cristalino, humor vı́treo , y
Fotoeléctrico
Efecto Compton humor acuoso.
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 11 / 29
Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
TransparenciaLa transparencia de los tejidos alcanza su
LA CÁMARA
DE RAYOS
máximo cerca del infrarrojo (NIR), lo cual es asociado con el
GAMMA hecho de que los tejidos vivientes no contienen cromoporos
Juan Carlos
Cuevas
intrı́nsecos fuertes que podrı́an absorber radiación dentro de su
rango espectral.
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 12 / 29
Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 13 / 29
Principios Fı́sicos Interacción de la luz con los tejidos
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Interacción de la luz con una dispersion fuerte en los
GAMMA
tejidos
Juan Carlos
Cuevas Los tejidos biológicos son ópticamente inhomogeneos y
Contenidos
absorben en un medio cuyo ı́ndice de refracción medio es más
Principios
alto que el del aire. Esta es la principal causa de la reflexión
Fı́sicos
Sistemática
parcial de la radiación en la interface tejido-aire (reflexión de
Nuclear
Decaimiento
fresnel), mientras que la parte restante penetra el tejido. . En el
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
ultravioleta (UV) y en el infrarrojo (IR) (200nm), la luz es
Efecto
Fotoeléctrico absorbida fácilmente, lo cual da cuenta de pequeñas
Efecto Compton
Interacción de la contribuciones en la dispersion y la incapacidad de la radiación
luz con los
tejidos para penetrar tejidos profundos (solo a través de una o mas
Cámara de
rayos Gamma
capas de células). En longitudes de onda de 600 a 1600 nm, la
The Multi-Hole
Collimator
dispersion prevalece sobre la absorción; la intensidad de la
Tipos de
colimador radiación reflejada se incrementa de 35 a 70 % del total de la
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
luz incidente (debido al backscattering) [2]
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
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Cámara de rayos Gamma
MEDICINA
NUCLEAR
Cámara Gamma
LA CÁMARA
DE RAYOS
En contraste con los rayos X, el ultrasonido y el MRI, la
GAMMA medicina nuclear no produce mapas anatómicos del cuerpo,
Juan Carlos
Cuevas
pero en lugar de eso produce la distribución espacial de
materiales radioactivos(radiotrazadores) que son introducidos
Contenidos
dentro del mismo.
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 15 / 29
Cámara de rayos Gamma The Multi-Hole Collimator
MEDICINA
NUCLEAR El colimador multihoyo
LA CÁMARA
DE RAYOS el colimador consiste en un arreglo de miles de hoyos separados
GAMMA
por bordes(septa) hechos de una aleación de plomo y
Juan Carlos
Cuevas tungsteno. El colimador confina la dirección del rayo gamma
Contenidos
incidente a un ángulo solido muy pequeño y realiza una
Principios
proyección de la fuente radioactiva tridimensional a un plano
Fı́sicos
Sistemática
bidimensional del sistema detector.
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
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Cámara de rayos Gamma Tipos de colimador
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Tipos de colimador El ángulo de los hoyos con respecto a la
DE RAYOS
GAMMA
superficie del detector puede hacer igual, mas pequeña o mas
Juan Carlos grande la FOV que las dimensiones del detector. De acuerdo a
Cuevas
la relación entre la FOV efectiva y las dimensiones del detector,
Contenidos el colimador puede ser categorized en: divergente, convergente,
Principios paralelo y de hoyo único.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS Eficiencia Geométrica y Resolución Espacial
GAMMA
Juan Carlos
La eficiencia geométrica es el porcentaje de rayos gamma
Cuevas emitidos por una fuente puntual que alcanza el detector.
Contenidos La resolución espacial mide la habilidad de la cámara
Principios
Fı́sicos
gamma para identificar la ubicación exacta en la cual el
Sistemática
Nuclear
rayo gamma ha sido emitido.
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 18 / 29
Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector
MEDICINA
NUCLEAR
El Sistema Detector El sistema detector esta formado por un
LA CÁMARA
DE RAYOS
cristal de centelleo de NaI(Tl) herméticamente sellado y un
GAMMA arreglo de tubos fotomultiplicadores(PMTs)
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
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Cámara de rayos Gamma El Sistema Detector
MEDICINA
NUCLEAR
Eventos posiblesExisten cuatro eventos posibles que pueden
LA CÁMARA
DE RAYOS
darse cuando un rayo gamma atraviesa el colimador y alcanza
GAMMA el cristal centelleante.
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de a) Absorción fotoeléctrica
colimador
Eficiencia
Geométrica y
b) Dispersión Compton
Resolución
Espacial c) Dispersión Compton y absorción fotoeléctrica
El Sistema
Detector
Eventos
d) No hay interacción.
posibles
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Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Sistema de Posicionamiento Las señales de salida de cada
DE RAYOS
GAMMA
PMT son procesadas por el circuito de posicionamiento para
Juan Carlos determinar un par de señales coordenadas X,Y correspondientes
Cuevas
a la interacción del sitio donde son emitidos los rayos gamma
Contenidos con el cristal y una señal Z cuyo alto de pulso es proporcional a
Principios la energı́a total de los rayos gamma absorbida dentro del cristal.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 21 / 29
Cámara de rayos Gamma Sistema de Posicionamiento
MEDICINA
NUCLEAR
El pulso Z es usado para normalizar la señales coordenadas X y
LA CÁMARA
DE RAYOS
Y de acuerdo don la relación:
GAMMA
X+ − X−
Juan Carlos x=
Cuevas Z
Y+−Y−
Contenidos
y=
Principios Z
Fı́sicos
Sistemática
Analizador de Pulso Alto(PHA) Si todos los eventos de
Nuclear
Decaimiento dispersion son detectados, una posición perdida de rayo gamma
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
se puede registrar y esto ocasiona el degeneramiento en la
Efecto
Fotoeléctrico resolución espacial de la cámara gamma.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 22 / 29
Hipertiroidismo Enfermedad de Graves
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Hipertiroidismo o enfermedad de Graves
Juan Carlos
Cuevas
La enfermedad de Graves es causada por una respuesta
Contenidos anormal del sistema inmunitario que ataca la glándula tiroides
Principios y ocasiona una producción excesiva de las hormonas tiroides.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
La glándula tiroides humana esta conformada por dos pequeñas
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
bolsas que se conocen como vesı́culas o folı́culos. En
Efecto
Fotoeléctrico
situaciones normales las vesı́culas están llenas de una sustancia
Efecto Compton
Interacción de la coloidal constituida por la proteı́na llamada tiroglobulina junto
luz con los
tejidos con las dos hormonas tiroideas, tiroxina, también llamada
Cámara de
rayos Gamma
tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas
The Multi-Hole
Collimator
están compuestas por múltiples copias del aminoacido tirosina,
Tipos de
colimador conteniendo tres o cuatro átomos de yodo.
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 23 / 29
Hipertiroidismo Enfermedad de Graves
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T3 y T4 Estas hormonas controlan el metabolismo del cuerpo.
Juan Carlos
Cuevas
T4
Los niveles de T4 son importantes porque incrementan
Contenidos
Principios
numerosas enzimas que producen energı́a para el cuerpo.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
T3
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media Las células del cuerpo convierten la T4 en T3, la cual es la
Efecto
Fotoeléctrico hormona más activa.
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 24 / 29
Hipertiroidismo Enfermedad de Graves
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
T SH
Juan Carlos
Cuevas La cantidad de tiroglobulina segregada por el tiroides es
Contenidos controlada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) de la
Principios hipófisis.
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
La TSH es producida por la hipófisis y le ordena a la
de Decaimiento
y Vida media glándula tiroides producir y liberar las hormonas tiroxina
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
(T4) y triyodotironina (T3).
Interacción de la
luz con los
tejidos
La tiroglobulina es muy rica en yodo. Aunque el tiroides
Cámara de constituye apenas el 0,05 % del peso corporal, acumula
rayos Gamma
The Multi-Hole
cerca del 25 % del total del yodo del organismo, que se
Collimator
Tipos de obtiene a partir de los alimentos y del agua.
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 25 / 29
Hipertiroidismo Valores
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
Valores Normales
DE RAYOS
GAMMA T3
Juan Carlos
Cuevas De 100 a 200 ng/dL (nanogramos por decilitro)
Contenidos
Principios
T4
Fı́sicos
Sistemática Un valor normal tı́pico oscila entre 4.5 a 11.2 mcg/dL
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
(microgramos por decilitro).
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
T sh
Interacción de la
luz con los
tejidos
Los valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L para aquellos sin
Cámara de sı́ntomas de un funcionamiento anormal de la tiroides
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator Aquellas personas sin signos o sı́ntomas de una actividad
Tipos de
colimador tiroidea baja que tengan un valor para TSH por encima de 2.0
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
mlU/L, pero niveles normales de T4, pueden desarrollar
Espacial
El Sistema hipotiroidismo en algún momento en el futuro.
Detector
Eventos
posibles
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Hipertiroidismo Valores
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 27 / 29
Hipertiroidismo Valores
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Juan Carlos
Cuevas
Contenidos
Principios
Fı́sicos
Sistemática
Nuclear
Decaimiento
Nuclear, Razón
de Decaimiento
y Vida media
Efecto
Fotoeléctrico
Efecto Compton
Interacción de la
luz con los
tejidos
Cámara de
rayos Gamma
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Eficiencia
Geométrica y
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 28 / 29
Bibliografı́a
MEDICINA
NUCLEAR
LA CÁMARA
DE RAYOS
GAMMA
Bibliografı́a
Juan Carlos
Cuevas
Cámara de
”www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003517.h
rayos Gamma Enciclopedia medica en español.
The Multi-Hole
Collimator
Tipos de
colimador
Russel K Hobie, Intermediate Physics for Medicine and
Eficiencia
Geométrica y Biology,Springer,capitulo 17.
Resolución
Espacial
El Sistema
Detector
Eventos
posibles
Sistema deJuan Carlos Cuevas () MEDICINA NUCLEAR LA CÁMARA DE RAYOS GAMMA
11 de noviembre de 2008 29 / 29
CÁMARA GAMMA: Introducción
Colimadores.
Cristal de centelleo NaI(Tl).
Guı́a de Luz.
Tubos FotoMultiplicadores.
Amplificador.
Conversor analógico/digital.
Circuitos lógicos de
posicionamiento.
Analizador de altura de
pulsos (filtro de energı́a).
Monitor + computadora.
Cristal de NaI(Tl)
Interacción en el cristal
Ventajas del NaI(Tl)
Preamplificador
amplifica y conforma las débiles señales de salida del detector.
¡Ojo con el ruido! (factores externos)
Amplificador lineal
amplifica y conforma los pulsos del preamplificador.
debe preservar la información de interés (temporal, energética)
ganancia ajustable (¡ojo con la saturación!)
otro: amplificador sesgado (amplifica una cierta porción de una señal lineal expandir
una región del espectro para un análisis en detalle, posee un nivel de corte variable.)
Circuito de Posicionamiento
Circuito de Posicionamiento
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Analizador de Altura de Pulsos (AAP)
Colimadores
Evento Válido.
Penetración Septal.
CENTELLOGRAMAS OSEOS
INDICACIONES
•Valoración de alteraciones óseas oncológicas primarias o secundarias.
•Valoración de lesiones tumorales no oncológicas.
•Valoración de lesiones infecciosas y/o inflamatorias.
•Valoración de lesiones metabólicas o traumáticas.
•Determinar causa de dolor en pacientes con prótesis de remplazo.
PREPARACION
Sin restricción dietaría.
Buena hidratación, beber abundante líquido (1,5 a 2 litros), una vez administrado el trazador.
Evacuación vesical cada vez que sea necesaria y obligada antes de comenzar la toma de
imágenes. En caso de niños, cambios frecuente de pañales con precaución al manipularlos.
Adquisición de las imágenes: se realizan entre las 2 a 5 horas luego de inyectado el trazador. En
las patologías que requieran el estudio en 3 fases se toman imágenes inmediatamente luego de la
inyección y también se pueden realizar tardíamente a las 24 horas.
CENTELLOGRAMAS RENALES
INDICACIONES
•Detección de cicatrices renales (pielonefrítis).
•Malformaciones o mal posiciones.
•Valoración de nefrectomía.
•Valoración pos-traumática.
•Función renal por separado.
PREPARACION
Buena hidratación y micciones frecuentes, en caso de bebes cambio frecuente de pañales.
RADIORRENOGRAMA BASAL
INDICACIONES
•Evaluar la urodinamia y función renal (que porcentaje de la función total es contribuida por
cada riñón).
RADIORRENOGRAMA DIURETICO
INDICACIONES
•Para diagnosticar o excluir obstrucción del tracto urinario.
INDICACIONES
•Diagnóstico de hipertensión renovascular.
_____________________________________________________________________________________________
CENTELLOGRAMA HEPATOESPLENICO
INDICACIONES
•Evaluación de masas hepáticas.
•Evaluación de asplenia/poliesplenia.
•Para determinar si una masa hepática es hemangioma (glóbulos rojos marcados).
PREPARACION
Ninguna en especial.
INDICACIONES
•Sialolitiasis (evidencia de obstrucción del conducto salival con la estimulación de limón).
•Diagnóstico diferencial entre xerostomía por síndrome de Sjögren y sequedad fisiológica
bucal.
PREPARACION
Ayuno de 4 horas.
INDICACIONES
•Para localizar el sangrado agudo intestinal.
PREPARACION
Ayuno de 2 horas.
Evitar enemas en las 24 horas previas.
Evitar estudios con bario recientes.
No haber recibido transfusiones de sangre en las 24 horas previas.
INDICACIONES
•Detectar presencia de divertículo de Meckel.
PREPARACION
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Diagnóstico de gastroparesia.
•Evaluar la motilidad esofágica e intestinal.
•Detectar reflujo gastroesofágico y microaspiración.
PREPARACION
Ayuno de 8 horas.
Suspensión de medicación que interfiera con el estudio.
Dependiendo del objetivo del estudio se especificaran otras indicaciones.
ESTUDIOS CARDIOLOGICOS
PERFUSION MIOCARDICA
INDICACIONES
•Diagnosticar o excluir enfermedad coronaria: cuantificar y localizar áreas de menor
perfusión miocárdica, evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la motilidad parietal
y viabilidad miocárdica.
•Determinar pronóstico y manejo en los pacientes ancianos, diabéticos y aquellos
sometidos a revascularización.
•Monitoreo del tratamiento de la enfermedad coronaria.
•Evaluación de viabilidad miocárdica.
•En ptes bajo tratamiento quimioterápico.
•Para estratificación de riesgo quirúrgico
PREPARACION
Suspender solamente la medicación coronaria 24 horas antes del estudio, si su médico así lo ha
dispuesto.
Suspender la ingesta de té, mate, café, chocolate y bebidas cola (gaseosas) 48 horas antes del
estudio.
El paciente puede comer y beber cualquier líquido, exceptuando los enumerados en el punto 2.
Informar si es Usted:
•Diabético
•Si utiliza insulina o antidiabéticos orales
Concurrir en ayunas. Traerá de su casa los alimentos ricos en grasa que le serán oportunamente
indicados.
_____________________________________________________________________________________________
ESTUDIO PULMONAR
INDICACIONES
•Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
•Predecir la función residual cuantitativa en la planificación de resección quirúrgica
pulmonar.
PREPARACION
Ninguna en especial.
PROCESOS INFECCIOSOS/INFLAMATORIOS
INDICACIONES
•Para diagnóstico de osteomielitis/celulitis
•Como complemento de los estudios con otros marcadores para infección
INDICACIONES
•Diagnóstico y evaluación de severidad y extensión de infección/inflamación pulmonar
•Determinar causa de fiebre de origen desconocido, infección o tumor oculto
•Diagnóstico de osteomielitis, combinado con el centellograma óseo con MDP-Tc99m.
INDICACIONES
•Diagnóstico diferencial de aflojamiento protésico séptico/aséptico, en combinación con el
centellograma óseo con MDP-Tc99m
_____________________________________________________________________________________________
PREPARACION
Durante la inyección del trazador deberá permanecer quieto y con los ojos cerrados.
Deberá informar la medicación que está tomando.
Evitar cafeína, alcohol y otras drogas 24 hs antes.
ESTUDIOS ENDOCRINOLOGICOS
TIROIDES
INDICACIONES
•Complementa el centellograma tiroideo en el diagnóstico de hipertiroidismo.
•Para cálculo de dosis terapéutica de I131.
PREPARACION
Sin ingesta de por lo menos 3 horas previas y una hora posterior a la administración del I131.
La medicación con Hormona tiroidea, minerales o suplementos vitamínicos que contengan iodo y
contrastes iodados recientes, pueden interferir con el estudio.
INDICACIONES
•Para documentar la localización, morfología, tamaño y distribución del trazador.
•Para distinguir entre Enfermedad de Graves Basedow e hipertiroidismo causado por
tiroiditis subaguda.
•Para evaluar el estado funcional de nódulos tiroideos.
•Para determinar existencia de bocio retroesternal.
•Para evaluar posibles anormalidades congénitas (agenesia, tiroides sublingual).
PARATIROIDES
INDICACIONES
•Localización de adenomas hiperfuncionantes antes de una cirugía de primera vez en
pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo y en aquellos con persistencia de
hiperparatiroidismo después de la cirugía inicial.
_____________________________________________________________________________________________
PREPARACION
Ninguna en especial.
LINFOCENTELLOGRAFIA
INDICACIONES
•Para evaluar linfedemas.
•Para identificar el ganglio centinela (primer ganglio, que recibe el drenaje linfático desde el
sitio de un tumor primario, con mayor probabilidad de ser metastatizado si ha habido diseminación
tumoral).
PREPARACION
Ninguna en especial.
CENTELLOGRAMA OSEO
•Para detección y seguimiento de metástasis óseas.
•Diagnóstico de tumores óseos primarios.
•Estadificación inicial.
•Evaluación de la eficacia terapéutica.
INDICACIONES
•Evaluación de remantes y/o metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides.
PREPARACION
Suspensión de hormona tiroidea con el objetivo de elevar la Tirotrofina.
Dieta previa sin contenido de I131.
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Cuando el rastreo corporal total con I131 es negativo y la tiroglobulina está elevada.
•Cuando se presume indiferenciación.
PREPARACION
No es necesaria la suspensión de la hormona tiroidea.
INDICACIONES
•Evaluar antes, durante y pos tratamiento el estadio y extensión tumoral.
•Detectar progresión y regresión de la enfermedad.
•Evaluar respuesta terapéutica.
Alternativa:
CENTELLOGRAMA CORPORAL CON Tc99m-MIBI
INDICACIONES
•Linfomas de bajo grado.
•Discriminar entre procesos inflamatorios-infecciosos y proceso tumoral cuando ambos
coexisten.
INDICACIONES
•Centellografía paratiroidea.
•Centellografía mamaria (mamas densas, pos irradiación, prótesis, multicentricidad,
discordancia clínico radiológica).
•Tumores óseos.
•Tumores de partes blandas.
•Tumores del Sistema Nervioso Central.
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Detección de tumores de origen neuroendocrino: carcinoide, cáncer medular de tiroides,
neuroblastoma, paraganglioma, timomas.
•Identificar metástasis de tumores neuroendocrinos.
•Evaluación de la respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.
•En lugar de I131-MIBG, para diagnóstico de feocromocitoma, cuando la medicación
antihipertensiva o antidepresiva no puede ser suspendida.
PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Buena hidratación.
Suspensión de tratamiento con octeotride no marcado previamente.
INDICACIONES
•Para detección de tumores originados en la cresta neural: feocromocitoma
•Evaluar respuesta terapéutica.
•Detección de recurrencias.
PREPARACION
Sin restricción dietaria.
Suspensión de drogas antidepresivas y algunas drogas antihipertensivas.
INDICACIONES
•Detección y localización del cáncer medular de tiroides, metástasis y recidivas.
RADIOTERAPIA METABOLICA
_____________________________________________________________________________________________
INDICACIONES
•Metástasis óseas con reacción osteoblástica y centellograma óseo positivo.
•Dolor óseo en múltiples áreas que requiere radioterapia o analgésicos opiáceos.
•Dolor óseo recurrente en un campo previamente irradiado.
_____________________________________________________________________________________________
Margarita Núñez
2008
Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Fundamentos
1. INTRODUCCIÓN.
2. BASES FÍSICAS.
a) Proceso de aniquilación.
Las principales ventajas del PET surgen de las propiedades físicas de la emisión de
positrones. Cuando un positrón, electrón cargado positivamente, es emitido desde el núcleo,
viaja una corta distancia perdiendo energía hasta que interactúa con un electrón del medio, de
modo que ambos se aniquilan (desaparecen). La masa del electrón y del positrón se convierte
en energía bajo forma de dos rayos gama (cada uno de 511 keV), que viajan en direcciones
opuestas (a 180º).
La energía del positrón determina la distancia que recorre antes de la aniquilación, pero
siempre el resultado de ésta es la producción de dos fotones de 511 keV. Por tanto, al contrario
del SPECT donde normalmente es emitido un fotón único en cada desintegración, en PET es
emitido simultáneamente un par de fotones y en consecuencia su detección involucra un par de
detectores en situación opuesta que debe registrar eventos en un mismo instante de tiempo (o
sea, en coincidencia).
b) Punto de aniquilación.
Debido a que dos fotones viajan en direcciones opuestas, el punto de aniquilación estará
ubicado en una línea recta que une ambos puntos de detección. Esto significa que la
información direccional se puede determinar “electrónicamente” sin la necesidad de una
colimación convencional. Al contrario de las cámaras gama, la detección no se limita a
aquellos fotones que viajan en ángulos rectos respecto al detector y en consecuencia la
sensibilidad es varias veces mayor en PET que para SPECT. La colimación se mantiene
normalmente para separar datos de diferentes planos, sin embargo en cada uno de los planos no
existe una colimación convencional.
c) Atenuación.
4. INSTRUMENTACIÓN.
a) Materiales detectores.
Las características más importantes de los detectores de centelleo incluyen: alta densidad
y número atómico efectivo, alta producción de luz y velocidad de respuesta.
• El alto número másico y el alto número atómico efectivo maximizan el poder de
frenado del cristal y por lo tanto la detección de las radiaciones. Adicionalmente, un cristal con
un alto número atómico tendrá una mayor proporción de efecto fotoeléctrico que de
interacciones Compton, facilitando la discriminación de energía de los fotones dispersos.
• La alta producción de luz reduce la inexactitud estadística (ruido) en el centelleo y la
electrónica asociada y por lo tanto mejora la resolución de energía.
• Un cristal rápido (con un corto período de decaimiento del centelleo) permite el uso
de ventanas de coincidencia angostas reduciendo la tasa de conteo aleatorio.
En los primeros equipos PET se usaron cristales de yoduro de sodio activado con talio
NaI(Tl). Más tarde aparecieron los detectores con mayores densidades y números atómicos
efectivos como el BGO, LSO y GSO convirtiéndose en los detectores de elección por su mayor
poder de frenado para los rayos gama de 511-keV de la aniquilación. Entre estos 3 últimos
materiales, GSO y LSO tienen una más rápida producción de luz que el BGO. A su vez, el LSO
posee mayor capacidad de producción de luz y el GSO tiene mejor resolución de energía y
capacidad de rechazo de scatter.
Los PET originales emplearon en los anillos paredes de plomo o tungsteno, o septos
colocados entre los elementos detectores. En estos modelos, llamados 2D PET, los septos
anulares entre los anillos definen plano por plano las líneas de respuesta y eliminan gran
cantidad de fotones de aniquilación fuera del plano. Minimizado la contribución de eventos
aleatorios y radiación dispersa fuera del plano, la calidad de la imagen es optimizada,
especialmente para fuentes de gran volumen como el PET de cuerpo entero. Sin embargo, el 2D
PET también elimina muchos eventos verdaderos y por lo tanto reduce considerablemente la
sensibilidad. Los planos de imagen son reconstruidos dentro del mismo anillo detector y entre
dos anillos detectores adyacentes respectivamente (planos “directos” y “cruzados”). Un con 32
anillos detectores logra un total de 63 planos de imagen comprendiendo 32 directos y 31
cruzados; en general, un equipo con n anillos de elementos detectores brindará un total de (2n –
1) planos de imagen.
La sensibilidad puede ser incrementada sustancialmente eliminando los septos e
incluyendo eventos de coincidencia en todas las líneas de respuesta (LORs) para todos los
detectores. Un sistema con ~10,000 detectores tendrá aproximadamente 100 millones de LORs.
Esto es conocido como 3D PET, y es ampliamente usado en los sistemas actuales. La
sensibilidad aumenta aproximadamente cinco veces en PET 3D en relación con el 2D, pero con
un considerable aumento en la tasa de conteo de eventos aleatorios y scatter. Para compensar el
aumento de scatter en la tasa de conteo, en PET 3D se requiere detectores con mejor resolución
de energía y algoritmos de corrección de scatter. Para minimizar el aumento de la tasa de
eventos aleatorios registrados, es necesaria una ventana de tiempo de coincidencia más corta y
por lo tanto detectores más rápidos. Todo esto se logra con detectores de GSO y LSO. El
tiempo de procesamiento de los datos para el PET 3D es aproximadamente el doble que para el
2D.
3. PROCESAMIENTO.
Como todo sistema de detección, los equipos PET tienen una pérdida de cuentas
relacionada con el tiempo muerto. Éste se define como el tiempo requerido para que un sistema
de conteo registre y procese completamente un evento, durante el cual un evento adicional no
podrá ser registrado. Como resultado, la tasa de conteo medida es sistemáticamente menor que
la real. Sin embargo, esta pérdida de cuentas sólo es significativa a tasas de conteo muy altas.
Para sistemas PET con anillos multidetectores, las cuentas perdidas debido al tiempo muerto
son mínimas con las dosis clínicas administradas. A pesar de eso, es rutinariamente aplicada
una corrección en tiempo real, para compensar las cuentas perdidas por el tiempo muerto.
c) Normalización.
Aún los sistemas PET con un desempeño óptimo muestran una respuesta no uniforme.
Entre los 10,000 a 20,000 elementos detectores en un anillo de un equipo moderno, las
pequeñas variaciones de espesor, propiedades de emisión de luz, desempeño electrónico, etc,
resulta en pequeñas diferencias en la tasa de conteo para la misma actividad.
Al igual que los eventos aleatorios, el scatter resulta en reducción del contraste y
distorsión de la relación entre la intensidad de la imagen y la concentración de actividad. El
scatter es particularmente problemático en PET debido a la ancha ventana de energía usada
para mantener una alta sensibilidad en vista de la relativamente pobre resolución energética de
los detectores PET.
• En el PET 2D, la corrección de scatter es bastante sencilla. Una vez aplicada la
corrección de aleatorios, las ‘colas’ periféricas en los perfiles de cuentas de las proyecciones de
la imagen, presumiblemente debidas exclusivamente a radiación dispersa, son ajustadas a una
función matemática y sustraídas (deconvolucionadas) del perfil medido para lograr los perfiles
corregidos por scatter para la reconstrucción de la imagen tomográfica. Aunque esta solución
funciona razonablemente bien para PET 2D y para pequeños volúmenes como el cerebro en 3D,
en general no es adecuado para PET 3D.
• Las correcciones para PET 3D incluyen métodos basados en doble ventana de
energía, en convolución/deconvolución (análogos a la corrección en 2D PET), estimación
directa de la distribución de scatter (con simulación Monte Carlo), y reconstrucción iterativa
incluyendo compensación de scatter (también empleando simulación Monte Carlo). En la
mayoría de los sistemas comerciales se ha implementado la simulación Monte Carlo y la
sustracción de scatter.
e) Corrección de atenuación.
Constituye la corrección más importante en PET, sin embargo, una de las características
más atractivas del PET es la aplicación relativamente fácil de correcciones exactas y precisas
de atenuación, basada en el hecho que la atenuación depende solamente del espesor total del
medio atenuante.
La adquisición simultánea de emisión/transmisión es obviamente el método más
eficiente y rápido pero puede resultar en tasas de conteo de scatter y aleatorios excesivamente
altas. El método se implementa como sigue:
• Sin el paciente presente, se usa una fuente para determinar la tasa de conteo de
coincidencia registrada en aire como referencia o estudio “en blanco”. Normalmente la fuente
es rotada durante la adquisición.
• Estando el paciente en posición (antes de inyectarse), se obtiene un nuevo estudio de
transmisión usando la fuente externa. En este caso, la tasa de conteo de coincidencia es menor
debido a la atenuación corporal.
• La tasa de conteo medida correspondiente a la fuente de transmisión se compara con
la tasa de conteo sin el paciente (estudio “en blanco”) a fin de calcular los factores de
corrección para cada posible trayecto en línea recta que atraviese al paciente.
• En consecuencia, las medidas pueden ser exactamente corregidas por atenuación
antes de la reconstrucción. Esto se lleva a cabo multiplicando las cuentas registradas en cada
pixel del sinograma por el factor de corrección calculado para la correspondiente trayectoria.
Debido a esta corrección directa, los resultados del PET se consideran cuantitativos,
mientras que, tradicionalmente el SPECT se consideran solamente cualitativos o semi-
cuantitativos.
Es interesante notar que los factores de corrección de atenuación son mayores para
PET que para SPECT. Aunque los fotones de 511 keV sufren menor atenuación que los
fotones de menor energía normalmente usados en SPECT, la atenuación combinada de los
fotones dobles resulta en factores de corrección de hasta 10/cm en el cráneo y entre 60 y 100
para el resto del cuerpo. Compárese esto con los factores de 2.5 y 5 a 10 respectivamente que se
aplican a SPECT usando 99m-Tc.
f) Reconstrucción de la imagen.
En el PET 2D, los datos de emisión son las proyecciones en una dimensión de los planos
adquiridos en los diferentes ángulos relativos al eje longitudinal del sistema. El juego completo
de datos de proyecciones 2D es usualmente representado como una matriz bidimensional en las
coordinadas polares conocida como sinograma en el cual se representa la intensidad de la
proyección a diferentes posiciones angulares.
En PET 3D, las proyecciones son bidimensionales (xr,yr). El grupo de datos completo de
proyecciones es representado por un juego de sinogramas, con un sinograma por cada ángulo
polar.
La magnitud de datos 3D es mucho mayor que los datos 2D, por lo cual es preferible
reducirlos a un tamaño más manejable para la reconstrucción. Esto se logra mediante un
proceso llamado “re-binning” del juego de sinogramas 3D que lo transforma en un grupo de
sinogramas directos 2D.
El método de elección actual es el re-binning de Fourier (FORE), basado en la
transformada de Fourier de los sinogramas oblicuos 2D. En contraste a otros métodos como el
single-slice re-binning (SSRB) y el multi-slice re-binning (MSRB), el FORE no puede ser
realizado en tiempo real y por lo tanto requiere el juego de datos 3D completo. Luego del re-
binning 2D de los datos 3D, se aplica un algoritmo de reconstrucción 2D que puede ser usado
tanto para los datos 3D como 2D.
Es de notar que el procesamiento de los datos de emisión luego de la corrección por
tiempo muerto y eventos aleatorios, o sea la normalización, la corrección de scatter y la
corrección de atenuación, se realizan habitualmente en el espacio del sinograma.
• La retroproyección filtrada (FBP) continúa siendo uno de los métodos más usados de
reconstrucción de imágenes tomográficas tanto en SPECT como en PET. El procedimiento
básico es el siguiente: a cada proyección se aplica una transformada de Fourier del dominio
espacial real al dominio de las frecuencias; la proyección es filtrada en el espacio de las
frecuencias utilizando un filtro rampa; a la proyección filtrada se aplica la transformada
inversa de Fourier del dominio de las frecuencias al dominio espacial; en el espacio real las
proyecciones filtradas son retroproyectadas sobre la matriz de reconstrucción. La imagen
reconstruida resultante es inexacta porque el filtro rampa incluye el artefacto en estrella,
defectos de muestreo y, por definición, amplifica el ruido estadístico que cae en las frecuencias
altas. Para compensar estos efectos se utilizan filtros pasa-bajo que modifican la función rampa,
a fin de eliminar “ resultante tiene menor resolución especial, es mucho menos “ruidosa”.
• Los algoritmos iterativos intentan refinar progresivamente la estimación de la
distribución de actividad, en vez de calcular ésta directamente. Se basan en la comparación
sucesiva de los datos reconstruidos con los datos originales sobre los cuales son
reproyectados, hasta alcanzar una coincidencia aceptable (convergencia) según un valor
previamente especificado. Los algoritmos de reconstrucción iterativa permiten incorporar
efectos de atenuación y scatter. El algoritmo llamado de “maximum-likelihood expectation
maximization” (MLEM) suprime el ruido estadístico pero se requiere típicamente un gran
número de iteraciones para alcanzar la convergencia y por lo tanto los tiempos de
procesamiento son largos. Para acelerar esta lenta convergencia, el algoritmo “ordered-subset
expectation maximization” (OSEM) organiza los datos de proyección en subgrupos
permitiendo una convergencia más rápida que el MLEM y es actualmente el método de
reconstrucción iterativa más difundido tanto en PET como en SPECT. El algoritmo “row-action
maximization-likelihood” (RAMLA), derivado del OSEM, ha sido implementado para
reconstrucción directa de los datos 3D en algunos equipos. El llamado algoritmo 3D-RAMLA,
el cual elimina el re-binning 2D de los datos 3D, utiliza elementos volumétricos esféricos
parcialmente superpuestos llamados “blobs” en lugar de voxels. Los tiempos de reconstrucción
son bastante largos para los estándares clínicos pero los resultados han sido excelentes.
4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.
a) Resolución espacial.
b) Sensibilidad.
La sensibilidad del sistema (la tasa de eventos medida por unidad de actividad de la
fuente) es determinada por la combinación de la eficiencia geométrica (la fracción de radiación
emitida que alcanza el detector) y la eficiencia intrínseca (la fracción de radiación emitida que
llega al detector y es efectivamente registrada por éste).
Aunque en los primeros trabajos de investigación con PET fueron usadas cámaras gama
convencionales, sólo recientemente fueron introducidos en estos instrumentos sistemas de
detección de coincidencia comerciales. Las cámaras de doble cabezal con detectores opuestos,
originalmente diseñadas para SPECT, pueden ser usadas para detectar los eventos de positrones
con el agregado de un circuito de coincidencia, de una manera idéntica a como operan los
detectores PET. La gran ventaja de estos sistemas es su relativamente bajo costo y el hecho que
el instrumento pueda ser usado tanto para SPECT como para detección de coincidencia.
El término “detección de coincidencia” (DC) se aplica normalmente a estos sistemas
para diferenciarlos de los instrumentos PET “dedicados”, sin embargo estos equipos son
esencialmente sistemas PET. La única diferencia real es que los detectores deben rotar
alrededor del paciente de modo similar a una adquisición normal de SPECT, mientras que los
sistemas dedicados de PET están usualmente equipados con un anillo completo de detectores
que rodean al paciente.
Las diferencias principales en el diseño de un sistema DC comparado con un SPECT
convencional son las siguientes:
• Debe ser adaptado un circuito de coincidencia de modo que dos detectores opuestos
puedan detectar los dos fotones de aniquilación simultáneamente, o sea dentro de un intervalo
de tiempo muy corto entre ambos. Como el PET dedicado, esta coincidencia es la que define el
trayecto recorrido por los fotones, eliminando la necesidad de un colimador convencional.
• La ausencia de un colimador significa que la sensibilidad de detección es mucho
mayor que la normal, pero esto introduce problemas relacionados a la tasa de conteo ya que
para cada coincidencia detectada existen muchos más eventos individuales (fotones gama
detectados sin su correspondiente evento de coincidencia). Se han ensayado varias soluciones
para mejorar la capacidad de las cámaras al punto que actualmente algunos sistemas de
coincidencia son capaces de lograr tasas de conteo de varios millones de cuentas por segundo
(compare esto con la máxima tasa de conteo habitual de 60-70 Kctas por segundo típicas de las
cámaras convencionales).
• Los fotones de aniquilación son de 511 keV y para esta energía el poder de frenado
del cristal de Ioduro de Sodio es relativamente bajo. Como resultado, los fabricantes ofrecen
cristales más gruesos, a expensas de una leve pérdida de resolución debido a la incierta
localización de algunos de los eventos detectados. A pesar de los cristales más gruesos, la
eficiencia de detección es relativamente baja comparada con los de sistemas PET con
detectores BGO o aún con cristales más gruesos de NaI.
• Los sistemas de coincidencia usualmente operan en modo tridimensional, o sea sin
colimador ni septos entre los planos, aunque se utiliza un tipo de escudo para reducir la
radiación dispersa fuera del plano. Debe recordarse que la ausencia de colimador significa que
la resolución estará definida esencialmente por la resolución intrínseca de la cámara gama a
511 keV (típicamente 4.5 – 5.5 mm).
• Los detectores rotan a diferentes ángulos alrededor del paciente registrando los
eventos de coincidencia en cada ángulo. Los eventos detectados son seleccionados en un modo
idéntico al de los sistemas dedicados PET formando sinogramas para cada corte, los cuales son
reconstruidos por retroproyección filtrada o métodos iterativos.
• Aunque los primeros sistemas no incluían la corrección de atenuación, los más
recientes poseen métodos utilizando técnicas similares al PET.
A pesar de lo atractivo que parezca el bajo costo y la versatilidad de los sistemas DC, su
lugar en la práctica clínica no parece haberse consolidado. El desempeño de la detección por
coincidencia es más limitado comparado al PET dedicado y existen problemas técnicos para
detectar pequeñas lesiones. Sin embargo, la introducción de la DC ha resultado en una
aplicación clínica más difundida de los trazadores emisores de positrones.
Una solución muy simple para obtener imágenes de fotones de 511 keV es el uso de
colimadores para energías muy altas. En este caso, se puede usar el SPECT convencional o
imágenes planares en vez de coincidencia, basada en la detección de fotones únicos de 511
keV. A pesar de que esto fue usado inicialmente para estudios oncológicos, se ha demostrado
que solamente pueden detectarse tumores relativamente voluminosos. En cambio, la necesidad
de alta resolución es menos crítica para estudios cardíacos con FDG dado que cierto grado de
captación es suficiente evidencia de viabilidad miocárdica.
b) El ciclotrón.
a) Oncología.
Por lejos, la aplicación clínica más importante del PET es en la detección y especialmente
en la estadificación de tumores malignos usando 18F-FDG (flúor-desoxi-glucosa) marcada con
Flúor-18, un compuesto que se comporta como los azúcares. El FDG se incorpora a la célula en
proporción a su demanda de glucosa, aunque una vez en ésta, no sigue los pasos metabólicos
ulteriores ya que no es el sustrato exacto de las enzimas correspondientes (particularmente, la
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa). Es un indicador del metabolismo tisular, el cual está
aumentado en varios tumores, con captación significativamente incrementada respecto al tejido
normal.
La incorporación de FDG puede cuantificarse mediante el valor de captación estándar o
SUV (“standard uptake value”), que mide las cuentas en la lesión comparadas con la dosis
administrada. La técnica puede ser particularmente útil luego de la radioterapia cuando las
imágenes anatómicas (por ej.: RM o TC) no pueden diferenciar la proliferación fibrosa en los
tejidos dañados por la radiación de una recurrencia tumoral. Aunque pueden usarse otros
compuestos para medir otros parámetros tumorales (por ej.: metionina marcada con carbono-
11), en la práctica clínica se utiliza casi exclusivamente FDG, siendo los demás trazadores
mayormente herramientas de investigación.
Las principales aplicaciones oncológicas universalmente aceptadas y con gan evidencia
acerca de su utilidad, son en el cáncer de mama, pulmón, esófago, colon, melanoma, linfoma
y en menor grado en tumores cerebrales, óseos y de órganos geniales. El papel en planificación
y evaluación de la radioterapia es de creciente importancia.
b) Neurología y neuropsiquiatría.
c) Cardiología.
Pueden ser realizado una gran variedad de estudios cardíacos incluyendo la investigación
del flujo sanguíneo miocárdico (con amonio marcado con nitrógeno-13), el metabolismo de
los ácidos grasos y varios estudios de receptores. Sin embargo el estudio más útil es el empleo
de la FDG para determinar la viabilidad miocárdica. Cuando el suministro de oxígeno está
limitado debido a una reducción del aporte sanguíneo, el corazón modifica su metabolismo
habitual de ácidos grasos hacia la utilización de azúcares, lo cual no involucra el consumo de
oxígeno (metabolismo anaeróbico), siempre y cuando las células aún estén con vida. La
captación de FDG está conservada o incluso aumentada durante este proceso. Estos estudios
son particularmente útiles en pacientes de riesgo antes de ser sometidos a cirugía cardíaca, dado
que la presencia de tejido viable indica un tejido que puede recuperarse luego de restituir el
suministro sanguíneo, por ejemplo mediante cirugía de revascularización.
Fundamentos de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).
1. INTRODUCCIÓN.
2. BASES FÍSICAS.
a) Proceso de aniquilación.
b) Punto de aniquilación.
c) Atenuación.
d) Limitaciones físicas de la resolución inherentes al PET.
• Efecto de alcance.
• Efecto angular.
• Resolución intrínseca y global.
• Radiación dispersa.
• Coincidencia aleatoria.
• Tiempo de vuelo.
4. INSTRUMENTACIÓN.
a) Materiales detectores.
b) Configuración de los detectores.
c) Adquisición de datos en 2D versus 3D.
3. PROCESAMIENTO.
4. VERIFICACIÓN DE DESEMPEÑO.
a) Resolución espacial.
b) Sensibilidad.
c) Tasa de conteo ruido-equivalente (NECR).
a) Oncología.
b) Neurología y neuropsiquiatría.
c) Cardiología.
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
MANUAL DE OPERACIONES DE
MEDICINA NUCLEAR
ESTUDIOS GAMAGRAFICOS y
SPECT-CT
Elaboró: Autorizó:
Puesto Jefe de Servicio de Medicina Nuclear Subdirector de Servicios de Auxiliares de Diagnóstico y Servicios
Paramédicos
Firma
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Propósito
Alcance
Aplica al desarrollo de Estudios Gamagráficos que son requeridos por las áreas correspondientes
de la Dirección Médica y Dirección Quirúrgica.
Responsabilidades
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Política
Los únicos que podrán manejar el equipo de gammagrafía SPECT-CT son los técnicos radiólogos
especializados en medicina nuclear y los médicos nucleares.
Los únicos que podrán adquirir y procesar los estudios son los técnicos radiólogos especialistas
en medicina nuclear y los médicos nucleares.
Todos los técnicos radiólogos especialistas en medicina nuclear y los médicos nucleares portaran
el dosímetro TLD y el de anillos durante cada procedimiento.
Los procedimientos se realizaran con las medidas de seguridad radiológica para el paciente y el
personal como la marca la ley y normatividad legislada.
Garantizar la atención del paciente durante el procedimiento a realizar con calidad y calidez.
INTRODUCCION
Los estudios de Medicina Nuclear constituyen procedimientos que utilizan isótopos radiactivos con
fines diagnósticos. A pesar de que la realización de estos estudios tiene más de 60 años, es
inevitable la modificación de los protocolos técnicos de adquisición de estos estudios debido a la
inminente incorporación de tecnología más avanzada en el área de imagen diagnóstica.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICE
Pág.
G. TIROIDEO 99mTc 5
G. TIROIDEO 131I 7
CAPTACIÓN DE YODO 131I 8
RASTREO CON YODO 131I 10
G. PARATIROIDES 12
G. RASTREO OSEO 13
G. OSEO TRES FASES 15
G. OSEO CABEZAS FEMORALES 17
G. LEUCOCITOS MARCADOS CON IN111 Y HMPAO-99mTc 19
G. CEREBRAL 20
G. CEREBRAL 201Tl / MIBI-99mTc 21
SPECT CEREBRAL 24
MUERTE CEREBRAL 27
G. GLANDULAS SALIVALES DÍNAMICO 28
G. REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO 29
G. VACIAMIENTO GASTRICO 30
G. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO 32
G. MUCOSA GASTRICA (DIVERTÍCULO DE MECKEL) 33
G. HEPATICO 35
G. VÍAS BILIARES 38
G. RENAL FILTRADO GLOMERULAR 39
G. RENAL FUNCIONAL (FG+FPET) 41
G. RENAL c/ FUROSEMIDA 42
G. RENAL BASAL – CAPTOPRIL 44
G. GLANDULAS SUPRARENALES 45
G. CARDIACO PERFUSORIO 47
G. PULMONAR VENTILATORIO 49
G. PULMONAR PERFUSORIO 51
FLEBOGAMAGRAFÍA 53
G. VASOS LINFATICOS 54
LINFOGAMMAGRAFIA PARA GANGLIO CENTINELA 56
G. TESTICULAR 58
G. GLANDULA MAMARIA 59
G. ERITROCITOS MARCADOS 61
G. RASTREO CORPORAL 67Ga 62
G. RASTRO CON MARCADORES TUMORALES 64
PRENDIDO Y APAGADO DEL EQUIPO SYMBIA T2 SIEMENS 65
TABLA DE FARMACOS 67
SEGURIDAD RADIÓLOGICA 68
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
GAMAGRAMA TIROIDEO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIOISOTOPO Tc DOSIS 5 mCi ADULTOS
COLIMADOR BAJA ENERGIA ADQUISION ESTATICO 300 Kctas.
VIA DE ADMON I. V. ZOOM 2.67
TECNICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
Protocolo de adquisición:
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes axiales, sagitales y coronales.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamentos antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X contrastados antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.
PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO 10 MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 2.67
TECNICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Se administra una dosis de yoduro de sodio-I 131 vía oral y se obtienen imágenes después de 24
horas, colocar al paciente en posición cubito dorsal, con hiperextensión en cuello, ubicando la
zona anatómica de la tiroides perpendicular a la línea media del detector.
PROYECCION
• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
CAPTACION DE YODO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Pacientes alérgicos al yodo y los que están tomando medicamento antitiroideos u hormonas
tiroideas o que se hayan realizado estudios de Rayos X antes de un mes.
Mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por 48 horas posteriores al
estudio.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 300 uCi ADULTOS
COLIMADOR ALTA ENERGIA ADQUISICION ESTATICO I MIN.
Ó PINHOLE
VIA DE ADMON ORAL ZOOM 1.0
TECNICA
Preparar 2 dosis del fármaco; membretar una como dosis estandard (nombre del paciente, hora
de administración, dosis) y guardar en un contenedor. Administrar la otra al paciente y que
enjuague la boca con agua, indicar al paciente que no consuma alimentos por espacio de 3 a 4
hrs. y que regrese en 4, 6, 24 horas, según curva de captación.
Se adquieren imágenes del fondo del equipo después imagen con la dosis estándar a 30 cm. de la
cámara, posteriormente acostar al paciente tomar imagen de muslos y cuello.
IMAGENES
• FONDO
• DOSIS ESTANDAR
• MUSLO
• CUELLO (Tiroides)
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de metástasis a nivel local o a
distancia.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PARAMETROS
131
RADIOFARMACO I ENERGIA 364 Kev.
131
RADIO ISOTOPO I DOSIS 10 mCi
COLIMADOR ALTA ENERGIA VÍA ADMON. ORAL
ADQUISION ESTATICO 10 MIN. ZOOM 1.0
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Administrar la dosis al paciente y que enjuague la boca con agua, indicadole que no consuma
alimentos por espacio de 3 a 4 hrs. y que regrese 48 horas más tarde, para adquisición del
estudio.
Colocar al paciente bajo el detector en posición decúbito dorsal y rastrear cabeza-cuello, tórax,
abdomen, pelvis y miembros pélvicos.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• RASTREO DE CUERPO ENTERO (ANTERIOR Y POSTERIOR)
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cuello de perfil.y con hiper extencion
• Cortes secuénciales desde la base de cráneo hasta el ápex pulmonar.
• Se administrara por medio de bomba de inyección, 50 cc de un medio de contraste yodado
por medio de dos fases con 20 seg. de retraso.
o Volumen de 50 cc a un flujo de 2.5 cc / segundo.
o Volumen de 70 cc a un flujo de 0.4 cc / segundo.
• Entre las dos fases no existirá pausa.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
• Se pueden realizar áreas de interés en los lóbulos tiroideos y en el fondo para calcular el
tamaño y captación de los mismos.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
GAMAGRAMA DE PARATIROIDES
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
PARAMETROS
TECNICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA
• OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA
• LATERAL
• ANTERIOR DE MEDIASTINO
GAMAGRAMA OSEO
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea metabólica, ósea
crónico-degenerativa y metástasis.
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Se inyecta al paciente la dosis vía endovenosa, se le indica al paciente que regrese en 2 o 4 horas
para obtener las imágenes del rastreo corporal y durante el tiempo de espera que tome de 1 a 1½
litro de agua y que pase a orinar constantemente sin retener líquidos.
Para iniciar el estudio se le solicita al paciente que retire todos los objetos metálicos de su ropa, se
acuesta al paciente en posición de decúbito dorsal, centrando a nuestro paciente con sus brazos
rectos, piernas estiradas y cabeza en posición recta, adquirir rastreo completo.
PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• LATERALES *
• OBLICUAS
* Son imágenes adicionales en caso de localizar zonas sospechosas
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea tumoral,
metabólica y crónico-degenerativa.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE REALIZARSE El ESTUDIO
No requiere preparación
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando el área de interés en el centro del campo de visión, habilitar el equipo, inyectar al
paciente la dosis e inmediatamente iniciar el estudio.
PROYECCIÓN
Dependerá del área a examinar puede ser en Anterior o Posterior y se distinguirán 3 fases:
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología ósea, con problemas en
la marcha.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
No requiere preparación
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Pedirle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cuerpo, colocar el detector,
ubicando la línea media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca, habilitar el equipo,
inyectar al paciente la dosis en vena antecubital e inmediatamente iniciar el estudio. Al terminar
se le solicita al paciente que regrese una hora más tarde.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topograma de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
GAMMAGRAFÍA CON
LEUCOCITOS MARCADOS CON INDIO-111 Y 99mTc HMPAO
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
GAMAGRAMA CEREBRAL
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICACIONES
Para pacientes con antecedentes de mareos, vértigo, sospecha de insuficiencia vascular cerebral,
infarto cerebral, localización primaria de hematomas y tumores, muerte cerebral.
CONTRA INDICACCIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
No requiere preparación
PARAMETROS
TECNICA
Solicitarle al paciente que retire todos los objetos de metal de su cabeza, colocar al paciente
ubicando la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media del detector, habilitar el equipo,
localizar vena antecubital, inyectar la dosis e inmediatamente iniciar el estudio. Finalizando la
primera fase el paciente regresara una hora mas tarde y se adquieren imágenes estáticas
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• LATERALES DER. E IZQ.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• POSTERIOR
• VERTEX *
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología cerebral (tumores y/o
metástasis).
INDICACIONES
CONTRA INDICACCIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Haber recibido quimioterapia o radioterapia antes de un mes
No requiere preparación.
PARAMETROS
201
RADIOFARMACO Tl ó MIBI
201
RADIOISOTOPO Tl y/o 99mTc ENERGIA 140 Kves.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 201TL 3 -4 mCi
VIA DE ADMON I. V. DOSIS MIBI 20 mCi
ADQUISICION ESTATICO 1000 Kctas. ZOOM 1.5 - 2.0
TECNICA
Inyectar la dosis en una vena antecubital y solicitarle al paciente que regrese ½ hora más tarde.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Retirar todos los objetos de metal de la cabeza del paciente; colocar al paciente en posición
decúbito dorsal, flexionando el cuello, ubicar la línea orbitomeatal perpendicular a la línea media
del detector, habilitar el equipo e iniciar el estudio. Adquirir estudio tardío en 2-4 horas después.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• LATERALES DERECHA E IZQUIERDA
• POSTERIOR
• VERTEX*
SPECT
• 99mTc-sestamibi (metoxi-isobutil-isonitrilo): iniciar a los 20 minutos postinyección,
imágenes tardías a los 20 minutos.
• 99mTc-tetrofosmina: iniciar a los 5 minutos postinyección, imágenes tardías a los 20 y 90
minutos.
• Cloruro de 201 Tl: iniciar adquisición a los 20-30 minutos postinyección, imágenes tardías a
las 3-4 horas.
• Modalidad de adquisición SPECT-CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo. Es preferoble
contar con soporte especial para la cabeza y utilizar algún dispositivo para la sujeción de la
misma.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías o multipropósitos.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 kev para 99mTc
y 80 Kev para 201 Tl.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita preferentemente no circular, empleando contorno automático o manual.
Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 360° desde AP.
• Sentido: horario (CW) o antihorario (CCW) indistintamente.
• Número de imágenes: 64 o 128
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 a 40 segundos.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama en lateral
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 cc/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
Observaciones:
• La técnica de SPECT/CT no es imprescindible para la evaluación de tumores cerebrales,
pero es notoriamente superior a las imágenes planares para la localización y delimitación
tridimensional de la lesión.
SPECT CEREBRAL
(Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único)
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
PARAMETROS
RADIOFARMACO ECD
RADIO ISOTOPO Tc-99m ENERGIA 140 Kevs.
COLIMADOR BAJA ENERGIA DOSIS 25 mCi ADULTOS
VIA DE ADMON I. V. DOSIS 10-15 mCi NIÑOS
ADQUISICION SPECT 360 ° 64 Frames de 25 seg. ZOOM 1. 25
SPECT
• HMPAO: Iniciar 60 a 90 minutos después de la inyección.
• ECD: iniciar 30 a 60 minutos después de la inyección.
• (Tiempo no mayor a 4 horas postinyección).
• Modalidad de adquisición: SPECT/CT
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo.
• Se coloca al paciente en un soporte especial para la cabeza y se utiliza algún dispositivo
para inmovilizarla (Figura 1).
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que se le indique que el estudio ha
finalizado.
• Utilizar colimador de ultra alta ó alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección anterior lo más próximo posible a la cabeza del paciente.
• Utilizar órbita no circular, empleando contorno automático.
• Verificar que todo el cerebro quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla. Rotación de 360° desde AP.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
• Reconstrucción: retroproyección filtrada, límites inmediatamente por encima y por debajo
del cerebro (incluyendo cerebelo).
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.25 Nyquist (variable entre 0.20 y 0.35),
filtro vertical activado ó Metz potencia 3, FWHM 14 mm (variable entre 9 y 16 mm).
• Corrección de atenuación: sí (método de Chang, coeficiente 0.11 cm-1).
• Zoom post-reconstrucción: variable según juicio del operador.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional.
• Cuantificación: opcional
CT
• Decúbito supino, adquisición cráneo – caudal.
• Topógrama de cráneo en lateral.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Opcional:
• Administración de un medio de contraste yodado no iónico (50 cc) por vía endovenosa a
una velocidad de 2.5 mm/seg y con un retraso de 20 seg.
• Cortes secuénciales desde el agujero magno hasta el vertex, con una angulación que sea
paralela a la línea orbito-meatal.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 5 mm
Procesamiento:
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reorientación de los 3 ejes sagital, coronal y transversal de manera tal que los cortes
transversales sean paralelos a la línea órbito-canto-meatal (línea que en el corte sagital es
tangente al borde inferior de los lóbulos frontales y occipitales).
• En casos de evaluación de epilepsia o demencia, realizar además reorientación de modo
que los cortes transversales sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal.
• Reconstrucción tridimensional de superficie: opcional
• Cuantificación: opcional.
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología de glándulas salivales.
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 30 Frames / 1 min. ZOOM 1.5 - 2.0
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología esofágica y gástrica.
INDICACIONES.
CONTRAINDICACIONES.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
PARAMETROS
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
*Si se solicita rastreo pulmonar se adquiere imagen tardía de 4 y/ó 24 hras. del área torácica, con
y sin marcas.
POLITICA
INDICACIONES.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRAINDICACIONES.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Ayuno de 6 horas.
Traer ½ Lt. de leche
En caso de bebés o niños pequeños traer un biberón con leche y otro vacío
PARAMETROS
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
GAMMAGRAFÍA PARA LA
DETECCIÓN DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICACIONES
Detectar el sitio de sangrado siempre y cuando corresponda del estómago hacia abajo.
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Ayuno de 6 horas.
PARAMETROS
TECNICA
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
PROYECCION
ANTERIOR
Protocolo de adquisición:
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Fusionar el SPECT con el CT
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Pacientes que se les realizó estudio de rayos x con medio de contraste antes de un mes.
Ayuno de 6 horas.
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS 5mCi
NIÑOS
ADQUISICION DINAMICO 60 Frames / 1 min. ZOOM 1.0 - 2.0
TECNICA
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, ubicar la línea media del detector entre el
borde costal y las crestas iliacas, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
De ser necesario adquirir imágenes más tardías 1-4 hrs. más tarde.
Es importante que no se mueva el paciente durante el estudio
PROYECCION
ANTERIOR
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de abdomen en AP y en inspiración.
• Espiral en inspiración desde diafragmas hasta terminar el hígado en condiciones básales.
o Grosor de corte: 5 mm
o Movimiento de mesa: 16mm
o Reconstrucción: 3mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Procesamiento:
• Realizar suma de imágenes dinámicas planares, para observar el cine.
• Realizar reconstrucción de SPECT y fusionar con el CT.
Observaciones
• El SPECT/CT es un complemento del estudio y solo se realiza en caso de ser positivos los
resultados con las imágenes dinámicas planares.
GAMAGRAMA HEPATICO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACCIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Colocar al paciente en posición supina, cámara en posición anterior colocando el detector entre el
borde costal y la cresta iliaca derecha.
Localizar vena antecubital, inyectar la dosis al paciente e inmediatamente iniciar el estudio
Al finalizar la primera fase esperar 15 minutos y obtener imágenes estáticas.
PROYECCIÓN
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
SPECT
• Fase angiogammagráfica en la que se inicia el estudio inmediatamente después de la
administración del radiofármaco con imágenes dinámicas cada segundo por 60 segundos.
• Matriz de 64x64
• Fase parenquimatosa en la que se inicia la adquisición a los 15 minutos postinyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de baja energía y propósitos generales o alta resolución.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 Kev.
• Paciente en decúbito supino, detector centrado sobre el abdomen.
• Proyecciones: anterior, laterales y oblicuas. Se puede tomar otra imagen anterior con
marca de plomo en el reborde costal derecho.
• Matriz: 128 x 128 ó 256 x 256 a 1000 kctas. Zoom de 1.
• Posteriormente se realiza SPECT/CT:
o Matriz de 64x64 oò 128x128, 360 grados, 64 ó 128 proyecciones de 20 a 40
segundos, zoom 1.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reconstrucciones:
Procesamiento:
• No requiere procesamiento para imágenes planares.
• Fusionar el SPECT con el CT
Observaciones:
• El estudio planar es complemento del SPECT/CT, pero no necesario.
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vías biliares.
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
Ayuno de 4 -6 horas.
De ser posible traer resultados de bilirrubinas
PARAMETROS
TECNICA
PROYECCION
ANTERIOR
OBLICUA ANTERIOR DER. E IZQ.
GAMAGRAMA RENAL
Filtrado Glomerular
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POLITICA
INDICACIONES
Evaluación del flujo renal vascular, perfusión, pacientes con patología renal en estudio,
tumoraciones renales, riñón poliquìstico, estenosis o infartos renales, nefroesclerosis arteriolar,
Hidronefrosis, nefropatía diabética.
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
TECNICA
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, ubicar la línea media del detector entre las crestas ilíacas y el borde
costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al finalizar adquirir
nuevamente una imagen de la jeringa vacía.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION
POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
POLITICA
INDICACIONES
Pacientes con patología renal en estudio, donadores y transplantados. Insuficiencia renal. Litiasis,
obstrucción renal, trauma, necrosis tubular aguda.
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
Filtrado Glomerular
RADIOFARMACO DTPA ó MAG3 ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Función Renal
RADIOFARMACO OIH ENERGIA 364 Kevs.
131
RADIO ISOTOPO I COLIMADOR ALTA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 300UCi ADULTOS 150UCi NIÑOS
ADQUISICIÓN SECUENCIAL 30 Frames 1 min. ZOOM 1.0
TECNICA
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
PROYECCION
POSTERIOR
ANTERIOR (EN CASO DE PACIENTES TRASPLANTADOS)
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
A los pacientes trasplantados se les realiza tanto el estudio de filtración glomerular como el
de flujos plásmáticos; al igual que para aquellos pacientes que son donantes.
En caso de solo pedir estudio para valorar flujos plasmáticos se omite la primera parte
(determinación de filtrado glomerular).
GAMAGRAMA RENAL
Con Furosemida
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
TECNICA
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector entre las
crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio. Al
minuto 10 inyectar la Furosemida. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
POSTERIOR
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de nacimiento del
paciente
GAMAGRAMA RENAL
Con Captopril
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Haber realizado tomografía o urografía con medio de contraste 1 mes antes del estudio.
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Tomar la Tensión Arterial (T. A.) del paciente, y administrar el Captopril 1 Hora antes de iniciar el
estudio.
Hidratar el paciente con 500ml. de agua, 30 minutos antes de realizar el estudio y que pase a
orinar.
Colocar el detector en proyección posterior. Habilitar el equipo y adquirir una imagen de un minuto
de la dosis del paciente a 30cms. de distancia del detector. Acostar al paciente en la camilla en
posición decúbito dorsal, tomar nuevamente la T. A. y anotar. Ubicar la línea media del detector
entre las crestas ilíacas y el borde costal. Localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el
estudio. Al finalizar adquirir nuevamente una imagen de la jeringa vacía. Volver a tomar la T. A.
Por ultimo tomar imagen de 1 minuto del brazo inyectado y anotar las cuentas.
PROYECCION
POSTERIOR
Nota. Es importante que en el membrete del estudio se anote: peso, talla y fecha de
nacimiento del paciente.
G. GLANDULAS SUPRARRENALES
POLITICA
INDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRAINDICACIONES
PARAMETROS
TECNICA
Tomar la presión arterial (TA), en caso de Feocromocitoma. Localizar vena antecubital e inyectar
la dosis al paciente. Tomar nuevamente la TA. Dar las indicaciones pertinentes y que regrese 48
y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección posterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN.
Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática en proyección posterior, ubicando la línea
media del detector entre el borde costal y la cresta ilíaca.
Al terminar sin mover al paciente inyectar 3 mCi de DTPA I. V. y cuando la silueta de los riñones
sea visible tomar imagen de 2-5 minutos.
PROYECCIÓN
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
POLITICA
INDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRA INDICACIONES
PARAMETROS
ó
RADIOFARMACO MIBI ó MYOVIEW ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc COLIMADOR BAJA ENERGIA
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS ( 2 ) 10 y 20mCi
ADQUISICION SPECT 180° 64 Frames de 20 seg. ZOOM 1.5
TECNICA
Talio stress—redistribución: Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de Talio a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay
inconveniente por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Al finalizar, solicitar al paciente que regrese en 3 horas para el SPECT de reposo.
Si el estudio es con reinyección, inyectar la dosis y pedirle al paciente que regrese en 4 horas.
Tecnecio stress -- reposo Antes de realizar la prueba de esfuerzo se debe instalar una vena
permeable, tomar la T. A., colocar al paciente broches para electrodos para monitorear durante la
prueba.
Iniciar la prueba y cuando el paciente haya alcanzado el 85% de su frecuencia máxima esperada
(FME), inyectar la dosis de MIBI a través de la venoclisis, esperar 1 min. Y si no hay inconveniente
por parte del médico cardiólogo, retirar la venoclisis y los broches. Pedirle al paciente que coma
alimentos grasosos y regrese en una hora.
Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla, con el brazo izquierdo apoyado en el
cabezal. Habilitar el equipo, colocar el detector en proyección lateral izq. Lo más cerca posible del
paciente, verificar que el área cardiaca quede en el centro del campo de visión, girar el gantry 90°
en sentido de las manecillas del reloj y checar que nada obstruya su paso. Regresar a O. A. D. a
45° e iniciar el estudio.
Esperar 2 horas e inyectar al paciente la otra dosis de MIBI, solicitarle que vuelva a comer y
regrese una hora más tarde.
Adquirir S.P.E.C.T de reposo
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Reconstrucción - Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal - Axial 5mm.
Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal - Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy
definido. Postero-anterior - Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido.
Cráneo-caudal
• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción: 1 mm Partes blandas. Filtro B31 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido
Procesamiento:
• Se realizan cortes tridimensionales del miocardio del ventrículo izquierdo: eje largo
longitudinal, eje corto y eje largo transversal.
• Se utiliza la adquisición del CT para corrección de atenuación del SPECT tanto en esfuerzo
como en reposo.
• Se realiza procesamiento y cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo así
como del engrosamiento y motilidad del mismo.
GAMAGRAMA PULMONAR VENTILATORIO
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer radiografía de tórax reciente.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Colocar al paciente en posición decúbito dorsal sobre la camilla. Localizar vena antecubital.
Indicar al paciente que deberá hacer inspiraciones profundas al momento de la inyección, inyectar
la dosis teniendo cuidado de NO aspirar sangre. Sentar al paciente, habilitar el equipo.
Volver a acostar al paciente, verificar que los pulmones estén en el centro del campo de visión e
iniciar el estudio.
PROYECCION
• ANTERIOR
• POSTERIOR
• OBLICUA ANTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• OBLICUA POSTERIOR DERECHA E IZQUIERDA
• LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
nota: no se debe de aspirar sangre (ya que se puede generar una trombosis)
SPECT
• Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su cabeza y debe permanecer sin moverse
durante la adquisición del estudio.
• Comenzar: inmediatamente después de la inyección.
• Modalidad de adquisición: imágenes estáticas, SPECT, SPECT/CT.
• Colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Proyecciones: tórax anterior, posterior, oblicuas y laterales con matriz de 128x128 ó
256x256 a 500 Kcts.
• SPECT 64 imágenes a 700 Kcts matriz de 128x128.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama Toraco-abdominal en inspiración 1.200 mm hasta rodillas.
• Espiral basal en inspiración desde vértices pulmonares hasta diafragmas.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde diafragmas hasta vértices pulmonares
• La adquisición del espiral se realizara caudo-craneal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg
• Grosor de corte: 3 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 1 mm
• Espiral desde polos superiores renales hasta la rodilla
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 10 mm
• Movimiento de mesa: 20 mm
• Reconstrucción
- Axial 5 mm. Partes blandas. Filtro B31. Cráneo-caudal
- Axial 5mm. Parénquima B70 muy definido .Cráneo-caudal
- Coronal 5 mm. Parénquima B70 muy definido. Postero-anterior
- Axial 1 mm cada 20mm. Parénquima. B80 ultra definido. Cráneo-caudal
• En caso de nódulo pulmonar reconstruir secciones de 2 mm a nivel del nódulo Con doble
reconstrucción:
o 1 mm Partes blandas. Filtro B31
o 1 mm. Parénquima .filtro B70 muy definido
FLEBOGAMAGRAMA
POLITICA
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en sistema venoso y
profundo de las extremidades.
INDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.
PARAMETROS
TECNICA
Instalar venoclisis permeables con mariposas en la porción más distal y dorsal de manos o pies.
Acostar al paciente en posición supina y colocar ligaduras a la altura de tobillos, rodillas.
Preparar dos jeringas de 10ml. con las dosis y aforar con solución salina a 8ml. Conectar a cada
mariposa.
1.-Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del
mismo entre los tobillos y las rodillas. Inyectar 1ml. de la dosis e iniciar el estudio.
2.- Al terminar mover el detector y colocarlo entre las rodillas e ingles, volver a inyectar otro ml. e
iniciar los otros 3 Frames.
3.-Volver a mover el detector y ubicarlo entre las ingles y el borde costal, inyectar otro ml. y tomar
otros 3 Frames
Regresar el detector a los pies y repetir desde 1 pero sin ligaduras.
Al finalizar tomar una imagen de pulmones en proyección anterior a 300 Kctas.
PROYECCION
ANTERIOR
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología en vasos linfáticos.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
No requiere preparación
Traer manos o pies bien limpios.
PARAMETROS
TECNICA
Habilitar el equipo y colocar el detector en proyección anterior ubicando la línea media del mismo
sobre la zona de interés. Inyectar la dosis entre los espacios interdigitales, vía subcutánea e iniciar
el estudio.
Indicar al paciente que camine, o que mueva el brazo, según sea el caso y que regrese una hora
más tarde.
Adquirir imágenes tardías regionales rastreando el radiotrazador.
PROYECCION
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
ANTERIOR
Estudio para evaluar el sistema linfático para localizar el ganglio centinela de una lesión
neoplásica en el caso de cáncer de mama, melanoma de piel o cáncer de cabeza y cuello en
estadios tempranos.
Fundamento:
Inyectado en el tejido celular subcutáneo, el microcoloide es derivado por vía linfática lo que
permite observar el trayecto linfático y el primer relevo ganglionar correspondiente.
Indicaciones:
• Localización prequirúrgica del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama hasta
estadio IIB N0 M0, melanoma de piel hasta estadio IIA, cáncer de cabeza y cuello estadio
N0 M0.
Radiofármaco:
• 99mTc-nanocoloide de azufre (10-100 nm).
Adquisición SPECT:
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
• Topógrama de la región del ganglio centinela..
• Espiral basal en inspiración del área de interés.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16 mm.
• Reconstrucción: 3 mm.
• Espiral en fase arterial y en inspiración, de la región de interés.
• La adquisición del espiral se realizara cráneo-caudal.
• Umbral de detección 80 UH.
• Bolo de contraste 70 cc a 2.5 ml/seg.
• Tiempo de retraso de 22 seg.
• Grosor de corte: 3 mm.
• Movimiento de mesa: 16mm.
• Reconstrucción de mm.
Procesamiento:
• No requiere procesamiento especial.
Observaciones:
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• La delimitación del contorno corporal con una fuente externa es opcional en caso de
realizar SPECT/CT, pero es obligada si sólo se obtuvieron imágenes planares:
• Una vez localizada la acumulación del radiofármaco en el primer relevo ganglionar se
obtienen imágenes estáticas en proyección: anterior y lateral u oblicuas con delimitación
del contorno corporal con una fuente de 99mTc (fantoma con agua o bolsa de plástico con
agua y 100 uCi de material radiactivo sobrante). Imágenes de 5 minutos a 64x64 o
128x128 de 5 minutos. Se puede realizar el marcaje cutáneo del ganglio centinela en
proyección anterior y lateral con plumón sobre la piel del paciente, ayudándose para ello
de una fuente puntual de menos de 30 uCi e imágenes dinámicas.
• Además del marcaje cutáneo puede utilizarse una gammasonda para la localización
intraquirúrgica del ganglio centinela.
GAMAGRAMA TESTICULAR
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
Ninguna
No requiere preparación
PARAMETROS
99m
RADIOFARMACO Tc ENERGIA 140 Kevs.
99m
RADIO ISOTOPO Tc BAJA ENERGIA
COLIMADOR
VÍA DE ADMON I. V. DOSIS 10mCi ADULTOS
5mCi NIÑOS
DINAMICO 30 Frames / 2 seg. ZOOM 2.0
ADQUISICION
SECUENCIAL FRAME DE 60 SEG. C/10 MIN. * 30 MIN.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TECNICA
Colocar al paciente en posición supina en la camilla, retirar el pene, tirando del glande hacia
arriba, para dejar la bolsa escrotal lo más libre posible. Pedir al paciente que abra y flexione las
piernas. Acercar el detector a los genitales, ubicar la línea media del detector a la altura de los
testículos, localizar vena antecubital, inyectar la dosis e iniciar el estudio.
PROYECCION
ANTERIOR
POLITICA
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
TÉCNICA
PROYECCION
POLITICA
INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
No se puede realizar a mujeres embarazadas y en caso de lactancia se tendrá que suspender por
48 horas posteriores al estudio.
PARAMETROS
TECNICA
Adicionar 1ml. de solución salina al frasco de PyP, agitar suavemente. Cargar en la jeringa e
inyectar al paciente. Esperar 20 minutos.
Colocar al paciente sobre la camilla ubicando el detector sobre la región de interés. Habilitar El
equipo.
A los 20 minutos de la inyección de Pyp, localizar vena antecubital, puncionar con la jeringa de la
dosis de 99mTc, aspirar sangre y aforar a 10 ml. inyectar e iniciar el estudio.
Es importante que se afore la jeringa con sangre para que la eficiencia del marcado sea
óptima
PROYECCION
ANTERIOR
De ser necesario se tomaran imágenes adicionales de acuerdo como el caso lo requiera.
POLITICA
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Beneficiar con este procedimiento a pacientes con sospecha de patología tumoral, infecciosa y/o
inmunodeficiencias.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PARAMETROS
TECNICA
Localizar vena antecubital e inyectar la dosis al paciente. Dar las indicaciones pertinentes y que
regrese 24, 48 y 72 horas más tarde, para adquisición del estudio.
Colocar el detector en proyección anterior. Acostar al paciente en posición decúbito dorsal e
iniciar el SCAN. Realizar SCAN posterior.
Después del rastreo de 72 horas tomar imagen estática de zona sospechosa, si así se requiere, o
realizar SPECT.
PROYECCIÓN
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• ANTERIOR
• POSTERIOR
SPECT
• Matriz de 64x64 ó 128x128, giro de 180° ó 360°, 64 proyecciones de 40 segundos por
imagen con zoom de 1.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal.
• Topógrama de la región de interés con límites ya establecidos.
• Espiral basal en inspiración.
• Grosor de corte: 5 mm
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Procesar el estudio SPECT y fusionar con la tomografía computada.
Adquisición SPECT:
• Se inicia la adquisición de las imágenes a los 5 minutos de inyectado el radiofármaco.
• Modalidad del estudio: SPECT/CT :
• Inicia el SPECT de tórax o abdomen (dependiendo de la región a evaluar), con matriz de
64x64, con giro de 360°, 64 proyecciones de 20 a 30 segundos por imagen, con zoom de
1. Posteriormente se realiza el SPECT de la región faltante (abdomen o tórax dependiendo
del SPECT inicial) con los mismos parámetros que el inicial.
• Se baja el paciente de la camilla y espera en la sala de pacientes.
• A los 90 minutos de la inyección del radiofármaco se realiza rastreo de cuerpo completo
con matriz de 128x512 ó 128x512 ó 256x1024 ó 512x2048 a una velocidad de barrido de
10 - 16 cm/minuto.
• En todos los casos se utiliza el colimador de baja energía y propósitos generales.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV.
CT
• Decúbito supino, cráneo- caudal
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
• Movimiento de mesa: 16 mm
• Reconstrucción: 3 mm
• Espiral en fase arterial y en inspiración, desde base de cráneo hasta tercio superior de
muslos.
• La adquisición del espiral se realizara craneal-caudal.
• Umbral de detección 80 UH
• Bolo de contraste 100 cc a 2.5 ml/seg
• Retraso de 30 seg desde la administración de contraste.
• Grosor de corte: 8 mm
• Movimiento de mesa: 16mm
• Reconstrucción: 3 mm
Procesamiento:
• Las imágenes dinámicas y planares no requieren ningún procesamiento especial.
• Fusionar el SPECT con el CT y realizar los cortes sagitales, coronales y axiales.
Fundamento
• Conocer paso a paso la secuencia de procesos a realizar para el prendido y apagado del
Symbia T2.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Todo lo anterior son los cambios anexos, que se agregarán en cada uno de los diferentes estudios
aquí mencionados, aparte de lo referido en la documentación con la que cuenta tan distinguida
Comisión.
TABLA DE MEDICAMENTOS
TABLA DE ISOTOPOS
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
GALIO 67 (67 Ga) 93,184 296 Kevs 78 HORAS GAMA Rx MED. ENERGIA
YODO 131 (131I) 364 Kevs 8 DIAS GAMA y BETA ALTA ENERGIA
OTROS RADIOFARMACOS
SEGURIDAD RADIOLOGICA
Es obligatorio para el personal del Departamento de medicina Nuclear, el usar batas de laboratorio
en todo momento en zonas en las que se empleen materiales radioactivos.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Está absolutamente prohibido comer, fumar o aplicarse cosméticos en las áreas en que se
almacene o se use material radioactivo.
Llevar puesto en todo momento dosímetro personal y de anillo mientras se esté en áreas donde
se utilicen materiales radioactivos.
Guardar los desechos radioactivos solamente en los recipientes designados para ese efecto
adecuadamente blindados y etiquetados.
Mantener las soluciones radiactivas en contenedores blindados que estén claramente etiquetados.
Los viales con multidosis de radiofármacos, tanto para diagnósticos como para terapia, deben
exhibir etiquetas en las que se haga constar El isótopo, nombre del compuesto, fecha y hora de la
recepción o de la preparación y todos estos datos quedan apuntados en el libro o bitácora de
registros.
Mantener siempre en contadores blindados las fuentes susceptibles de derrame, las jeringas, los
desechos y otros materiales radioactivos.
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE OPERACIONES Código:
MOP-SDP-01
Control de cambios
F04-SGC-01 Rev.2
LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA
Las aplicaciones de la Medicina Nuclear Oncológica son diagnósticas y terapéuticas,
brinda información funcional con alto grado de sensibilidad en el diagnóstico de actividad
tumoral e interviene en la estadificación, seguimiento y evaluación de la eficacia de los
tratamientos instituidos, valorando la repercusión de las distintas terapéuticas en los órganos
afectados y en los tejidos sanos expuestos a la acción de la quimioterapia y al tratamiento
radiante.
La valoración del paciente en la estadificación incluye en algunas variedades tumorales
a la centellografía ósea como método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos
primarios o para la detección precoz de las metástasis.
La fracción de eyección ventricular, la determinación del flujo plasmático renal efectivo
y la tasa de filtrado glomerular son estudios previos a la administración de agentes
quimioterápicos y al terminar cada ciclo de tratamiento para evaluar la toxicidad miocárdica o
renal.
Los estudios de perfusión regional, flebografías, linfografías, radiorrenogramas son
requeridos para evaluar el efecto de masa de algunos tumores, con la alteración subsecuente
en la dinámica circulatoria o en la eliminación urinaria. La angiografía radioisotópica es
particularmente útil en el diagnóstico de hemangioma hepático con glóbulos rojos marcados.
La centellografía pulmonar prequirúrgica y su correlación con la espirometria concurren
para determinar la capacidad respiratoria restante en lobectomias o neumonectomia.
Las intercurrencias y complicaciones pueden ser evaluadas mediante mielografías en
la compresión medular, estudios de la dinámica digestiva en los procesos obstructivos,
centellografías de médula ósea en hipoplasias, perfusión pulmonar en el tromboembolismo
pulmonar etc.
A las centellografías planares y los estudios dinámicos se suman la posibilidad de
efectuar los cortes tomográficos con SPECT que permiten la reconstrucción tridimensional
aumentando la sensibilidad diagnóstica y la utilización de sondas detectoras gama
intraquirúrgicas (gamma probe) que facilitan la localización anatómica.
La evolución en la instrumentación llevara a la generalización del empleo del PET
(Tomografía por Emisión de Positrones) en nuestro medio y los avances en el conocimiento
de la biología molecular harán que se desarrollen nuevos radiofármacos y estrategias para el
diagnóstico y tratamiento en oncología.
Las aplicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, del
dolor óseo metastático, del carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas y de los
tumores neuroendocrinos.
1
DI AGNÓSTI CO
CENTELLOGRAFÍ A ÓSEA
Los radiofármacos utilizados son fosfonatos marcados con 99m Tc que son incorporados a la
hidroxiapatita reflejando el metabolismo óseo, influido por el flujo sanguíneo y la remodelación
constante de este tejido.
o Primarios Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Condrosarcoma
o Metastáticos Mama
Próstata
Riñón
Otros
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Quiste óseo aneurismatico
Encondroma
Displasia fibrosa
* 1ra. fase: imágenes secuenciales obtenidas durante el 1er. minuto postinyección que revelan la
dinámica de llegada del radiofármaco a la región de interés.
2da fase: imágenes estáticas precoces que evidencian la perfusión del área.
3ra fase: centellografía convencional.
4ta fase: centellografia tardía, imágenes a las 24 hs.
2
Ca próstata: MTTS múltiples
Osteosarcoma MSI
3
DETECCI ÓN DEL GANGLI O CENTI NELA MEDI ANTE LI NFOGRAFÍ A
RADI OI SOTÓPI CA PREQUI RÚRGI CA
INDICACIONES: Identificación de la(s) vía(s) linfática(s) y del ganglio o ganglios linfáticos que
drenan un territorio determinado por linfografía radioisotópica prequirúrgica, señalando su
proyección cutánea y determinando su profundidad para facilitar la localización con la sonda
detectora (gamma probe) y la exéresis del ganglio centinela. Incorporado a la práctica en
cáncer de mama, melanoma, pene y vulva, su uso se podrá extender a otras localizaciones y
tipos tumorales.
4
CENTELLOGRAFÍ A CORPORAL CON GALI O 67 ( 67 Ga)
INDICACIONES
-Enfermedad de Hodgkin
Evaluación con rastreo corporal total y SPECT antes,
durante y postratamiento para determinar estadio y
extensión, detectar progresión o regresión de la enfermedad,
predecir la respuesta terapéutica y diferenciar entre tumor
viable o masas fibróticas residuales
-Linfomas no Hodgkin *
67
Ga pre y post tratamiento
5
CENTELLOGRAFÍ A CORPORAL TOTAL EN EL CÁNCER
DI FERENCI ADO DE TI ROI DES
6
99m
CENTELLOGRAFÍ A CON Tc MI BI
• Centellografía paratiroidea
o Localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante (adenomas o
hiperplasia ) en el hiperparatiroidismo primario.
o Recurrencias de hiperparatiroidismo.
o Adenomas paratiroideos múltiples
o Carcinoma paratiroideo
o Hiperparatiroidismo secundario y terciario (rara vez es útil).
o Localización intraquirurgica con sonda detectora gama.
• Centellografía mamaria *
o Discordancia clínico radiológica
o Mamas densas
o Postirradiación y cicatrizales
o Prótesis
o Multicentricidad
* Se detectan nódulos del orden de 1 cm.
• Otras
o Tumores óseos
o Tumores de partes blandas
o Tumores de Sistema Nervioso Central
Centellografia mamaria
7
CENTELLOGRAFÍ A CON CLORURO DE TALI O 201 ( 201 Tl)
INDICACIONES
8
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
INDICACIONES
- Estadificacion y extensión
- Detección de recurrencias
- Detección de MTTS
- Búsqueda de primario desconocido
- Diferenciación entre tumor viable o cicatriz
- Evaluación de la respuesta terapeútica
- Diagnóstico diferencial : nódulo pulmonar solitario, pancreatitis/cancer, etc.
9
CENTELLOGRAFÍA CON ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Los análogos de la somatostatina (octreotide) marcados presentan alta afinidad con los
receptores de somatostatina que están ubicados en las células de origen neuroendócrino
(lóbulo anterior de la hipófisis, células C tiroideas, células de los islotes pancreaticos y
también células no neuroendocrinas como los linfocitos y las células tubulares renales).
INDICACIONES
Sindrome de Zollinger-Ellison
10
CENTELLOGRAFÍ A CON DMSA V
11
CENTELLOGRAFÍ A CON MI BG
• Identificación de MTTS
• Evaluación de la respuesta terapéutica
• Detección de recurrencia
MIBG:Feocromocitoma
12
CENTELLOGRAFÍ A CON ANTI CUERPOS MONOCLONALES
Los anticuerpos monoclonales marcados (ej: antiCEA) son inmunoglobulinas que reaccionan
con cierta especificidad con antígenos tumorales de superficie, con distintos grados de
afinidad dependiendo de las características de la lesión, perfusión, tamaño y localización.
13
I I . TERAPEUTI CA
131
TRATAMI ENTO DEL CÁNCER DI FERENCI ADO DE TI ROI DES I
El 131 I es efectivo en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides después del tratamiento
quirúrgico cuando esta indicada la ablación del remanente*.
• Evaluación con centellografía entre las 4 y 6 semanas después de la cirugía para
identificar el tejido tiroideo remanente y dosis terapéutica (DT) para eliminar dicho
tejido. Las MTTS no son visualizadas hasta que el tejido tiroideo normal no ha sido
destruido (rastreo corporal total post DT).
• Evaluación clínica, rastreo corporal con 131I y dosaje de tiroglobulina 6 a 12 meses
después de la terapia ablativa para detectar y tratar MTTS con TSH elevada.
• Evaluación anual repetida cada año hasta que las MTTS sean eliminadas y luego cada
2 años.
DOSIS:
- Restos en cuello :valorar % de captación y evaluar dosis única o fraccionada hasta 100
mCi
- MTTS ganglionares 150 mCi
- MTTS a distancia 200 mCi
INDICACIONES
• Carcinoma hepatocelular
• Metástasis hepáticas
CONTRAINDICACIONES
• Ubicación hiliar
• Insuficiencia hepática
15
TRATAMI ENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁTI CO
INDICACIONES
• Metástasis óseas con reacción osteoblástica
• Centellografía ósea positiva
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere radioterapia
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere analgésicos opiáceos
• Dolor recurrente en un campo irradiado
CONTRAINDICACIONES
- Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP)
- Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl)
- Recuento de glóbulos blancos menor de 2500
- Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada
- Posibilidad de fracturas patológicas
- Posibilidad de compresión medular
- Metástasis en partes blandas
DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi
153
Sm EDTMP 1 mCi /kg.
16
TRATAMI ENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRI NOS CON MI BG 131 I
Los recidivas y MTTS de tumores neuroendocrinos que captan MIBG son susceptibles de
131
tratamiento con esta molécula marcada con I en altas dosis.
La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan quincenalmente, tomografía
computada entre los 30 y 45 días. El tratamiento puede repetirse a los tres meses.
17
90
TRATAMI ENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRI NOS CON DOTATOC Y
18
Protocolos Técnicos
en
Medicina Nuclear
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
• 99mTc-ECD (etil-cisteinato-dímero), ó
• 99mTc-HM PAO (hexametil-propilenoamina-oxima).
5.- Dosis:
(*) Es importante contar con la máxima colaboración del paciente, ya que un leve
movimiento puede ser suficiente para inutilizar el estudio. En pacientes escasamente
colaboradores por su condición clínica o edad, puede considerarse la sedación
farmacológica y aún la anestesia. Recordar que los fármacos deben administrarse siempre
luego de la inyección del radiotrazador ya que pueden variar la distribución de éste en las
estructuras del sistema nervioso central.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
SPECT CEREBRAL
para valoración de actividad metabólica tumoral.
1.- Indicaciones:
• Diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral y radionecrosis o proliferación
glial post-tratamiento.
• Evaluación funcional de adenoma hipofisario.
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-M IBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
• Hidrocefalia normotensiva
• Fístulas de líquido céfalo raquídeo (LCR).
2.- Fundamento:
• Ayuno de 2 hs.
• Explicarle el procedimiento detalladamente.
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DTPA (ácido dietilen-triamino-pentacético).
5.- Dosis:
• Se debe aumentar el brillo de las imágenes para localizar actividad en fosas nasales
correspondiente a pérdidas de LCR.
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• Ayuno de 2 hs.
• Explicar el procedimiento detalladamente.
4.- Radiofármaco:
• 99m TcO 4
5.- Dosis:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
99m
CENTELLOGRAMA T IROIDEO CON TcO4 .
1.- Indicaciones:
• Bocio difuso.
• Bocio uninodular.
• Bocio multinodular.
• Bocio mediastinal (Plongeant).
• Quiste tirogloso.
• Tumoración de cuello de origen indeterminado.
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4 (pertecneciato).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
• Se debe realizar una imagen con una marca a nivel del hueco supraesternal.
• Se deben marcar los nódulos palpables con una fuente puntual.
• Si se encuentra algún nódulo caliente se debe complementar con un centellograma
de tiroides con 131I.
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• El radiotrazador bajo forma de yoduro es captado y organificado por las células
tiroideas en proporción al estado funcional de la glándula.
4.- Radiofármaco:
131
• INa (yoduro de sodio).
5.- Dosis:
• Vía oral.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
•
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
TEST DE WERNER
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• La administración de hormona tiroidea (T3 o T4) por el lapso de 8 días debería
traducirse en una disminución de la captación con respecto a un centellograma basal
como consecuencia de una disminución del nivel de TSH por inhibición de la
hipófisis. Si la captación se mantuviera incambiada esto indica la presencia de un
nódulo autónomo, el cual es independiente de los niveles de TSH.
4.- Radiofármaco:
131
• INa (yoduro de sodio).
5.- Dosis:
• Vía oral.
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
• Enfermedad de Graves-Basedow.
2.- Fundamento:
• La utilización del radioiodo se basa en la capacidad de la tiroides, aumentada en el
131
hipertiroidismo, de captar y concentrar yodo. El I emite radiaciones beta
altamente energéticas y la acumulación de este isótopo en la interfase célula-coloide
causa inhibición de la función y daños en los mecanismos de reproducción de la
célula folicular, produciendo de forma irreversible la disminución del volumen
tiroideo funcionante y por ello, el descenso de la producción hormonal, aún sin
modificar las causas que originaron el hipertiroidismo.
• El tratamiento consta de dos fases: a) en la primer etapa se hace un estudio de la
captación del radiofármaco por parte de la glándula, b) en la segunda fase, se
administra la dosis estimada.
4.- Radiofármaco:
131
• Cálculo de la dosis: se puede realizar directamente con INa (yoduro de sodio), o
99m
en su defecto se puede utilizar TcO4 (pertecneciato), en base a la relación que
existe entre la captación de yodo y tecnecio se calcula la dosis de yodo a
administrar.
131
• Dosis terapéutica: INa (yoduro de sodio).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
99m
Captación con Tc:
• % Captación 99mTc= ((ctas tiroides - ctas BKG) / (ctas j llena - ctas j vacía) *100
• Las cuentas en tiroides y en BKG se obtienen dibujando los ROI´s correspondientes
a la imagen original sin suavizar ni normalizar.
• Las cuentas en el BKG son normalizadas por área del ROI antes de ser restadas de
la tiroides:
• Ctas. ROI del BKG / Nº pixeles del ROI del BKG = Ctas / pixel del BKG.
• Ctas / pixel del BKG * Nº pixeles del ROI de tiroides = Ctas. totales de BKG.
• Ctas ROI de tiroides – ctas totales de BKG = ctas. tiroides corregidas
• Las cuentas de la jeringa tanto llene como vacía son normalizadas respecto al
tiempo de adquisición de la tiroides, multiplicándose por el factor de corrección:
• Tiempo tiroides / tiempo jeringa = factor de corrección por tiempo.
• Por ejemplo, 600 sg. / 60 s g. = 10.
• Las medidas deben corregirse también por decaimiento. La corrección puede
hacerse dejando fijo el valor de una de las medidas y ajustando los otros dos según
la fórmula de decaimiento del 99mTc.
• Captación estimada de yodo = 17,72 * Ln (captación pertecneciato) + 30,40.
• Dibujar un ROI sobre la tiroides y obtener la cuantificación en el estudio basal y
post-administración de hormona tiroidea.
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• El radioiodo es captado y organificado por las metástasis y recidivas
funcionalmente activas.
4.- Radiofármaco:
131
• I bajo forma de yoduro de sodio.
5.- Dosis:
• Vía oral.
• Comenzar:
! Perfilografía (rastreo post-cirugía): 72 hs post-administración de la dosis.
! Chequeo post-dosis terapéutica: 8 días post-administración de la dosis.
• M odalidad de adquisición: cuerpo entero ó múltiples estáticas.
• Colimador de propósitos generales para altas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 364
Kev.
• Condiciones de adquisición:
! Perfilografía (dosis de 3 – 5 mCi):
Estáticas: 500 seg., matriz de 128x128, se deben realizar imágenes en
proyeción AP y PA de cráneo, tórax, abdomen y pelvis.
Cuerpo entero: rastreo de tronco a razón de 8 cm/min.
Tiroides: en ambos casos (estáticas o cuerpo entero) se debe
complementar con una imagen estática de cuello, proyección AP, cuello
en hiperextensión, matriz de 128x128, 100 Kctas o 1200 seg, con zoom.
! Chequeo post-dosis terapéutica:
Estáticas: 300 seg., matriz de 128x128, se deben realizar imágenes en
proyeción AP y PA de cráneo, tórax, abdomen y pelvis.
Cuerpo entero: rastreo de tronco a razón de 12 cm/min.
Tiroides: en ambos casos (estáticas o cuerpo entero) se debe
complementar con una imagen estática de cuello, proyección AP, cuello
en hiperextensión, matriz de 128x128, 100 Kctas, con zoom.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
• Pronóstico en el IAM .
• Diagnóstico de infarto de ventrículo derecho.
• Decisión de recambio valvular en la insuficiencia aórtica.
• Estratificación preoperatoria de ries go quirúrgico.
• Cardiotoxicidad de drogas quimioterápicas.
• M iocardiopatías en general.
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4- (pertecneciato) previa administración de PyP (pirofosfato).
5.- Dosis:
• Adulto: 25 mCi (925 M Bq) para 70 Kg. de peso, si solo se realiza el estudio en
condición de reposo, para el estudio completo (reposo, esfuerzo, post-esfuerzo) se
administran 35 mCi (1295 M Bq).
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
CENTELLOGRAFÍA DE MIOCARDIO
Para diagnóstico de IAM
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-PyP (pirofosfato).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• Explora la circulación pulmonar. La captación del radiotrazador es proporcional
al flujo sanguíneo regional pulmonar.
• Las partículas de albúmina marcadas presentan un diámetro capaz de ocluir la luz
de las arteriolas terminales y capilares pulmonares causando una
microembolización al azar. La distribución es proporcional al flujo sanguíneo
pulmonar y no ocasiona trastornos hemodinámicos significativos, salvo en
pacientes con insuficiencia respiratoria severa.
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-M SA (microesferas de albúmina) ó
99m
• Tc-MAA (macroagregados de albúmina).
5.- Dosis:
• Intravenosa en forma de bolo sin mezclar con sangre, solicitando al paciente que
inspire profundamente en el momento de inyectarlo y que luego realice 3 o 4
inspiraciones profundas. M antener el brazo inyectado en alto por algunos
segundos.
• La inyección debe ser realizada con el paciente en decúbito dorsal.
• Recordar que la jeringa conteniendo la dosis debe ser agitada continuamente a fin
de evitar la precipitación de las partículas.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DTPA aerosol (ácido dietilen triamino pentacético).
5.- Dosis:
• Se inhala al paciente hasta que alcance una dosimetría de 2.5 mR/h en las bases
pulmonares.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
FLEBOCENTELLOGRAFÍA DE MMII.
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m -
• TcO4 previa administración de 2 ml de PyP (pirofosfato) ó cloruro de estaño.
5.- Dosis:
• Comenzar: cuando se visualiza la llegada del bolo radiactivo a cada una de las tres
regiones (abdomen y pelvis, muslos y piernas) exploradas.
• M odalidad de adquisición: imágenes dinámicas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140
Kev.
• Paciente en decúbito supino con el detector en proyección AP.
• Se realizan en cada sector 16 imágenes a razón de 1 imagen cada 8 seg.
• M atriz de 64x64.
• Sin zoom.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
• Opcionalmente, una vez finalizado el estudio y retiradas las vías venosas, ligaduras
y torniquetes, se puede complementar el estudio con imágenes estáticas en las
mismas proyecciones que las realizadas en el estudio dinámico. Utilizar matriz de
128x128, sin zoom, 300 seg. por imagen.
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
• Acalasia.
• M egaesófago
• Enfermedad de Chagas.
• Estenosis esofágicas.
• Disfagias.
2.- Fundamento:
• Administrado por vía oral, es posible registrar el transcurso del radiotrazador desde
la cavidad oral hasta él estomago y detectar anomalías anatomo-funcionales del
esófago.
• Ayuno de 4 hs.
• Explicar el procedimiento detalladamente, se debe instruir al paciente para que
ingiera la dosis de una sola vez en el momento que se le ordene, sin degluciones
posteriores.
• Suspender la medicación que altere la función esofágica (24-48 hs antes).
• Antes de comenzar el estudio se le dá a beber líquido (agua, leche o jugo de
naranja) para humedecer la mucosa bucal. Entre un procedimiento y otro (paciente
de pie y en decúbito) repetir la operación para eliminar cualquier remanente de
sustancia radiactiva en la boca.
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.
5.- Dosis:
• Se coloca la mitad de la dosis (5 ml) en la boca del paciente, con el paciente de pie
enfrente del detector (de manera que abarque desde la boca hasta el estómago). Se
comienza la adquisición e inmediatamente se le ordena tragar la sustancia de una
sola vez.
• Se repite la operación con el paciente en decúbito supino.
8.- Procesamiento:
• Dibujar áreas de interés sobre esófago total y sobre cada uno de los tercios
(superior, medio e inferior). Obtener curvas del tránsito esofágico del bolo
radiactivo en cada una de las áreas.
• Cuantificar el tiempo en que tarda el bolo en transitar cada área y que procentaje de
actividad remanente permanece en el esófago.
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
• Pasaje total del radiofármaco desde la boca hasta el estómago, sin remanente de
actividad en esófago.
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• Administrado por vía oral el radiotrazador se localizada en el estómago y es posible
registrar episodios de pasaje gástrico hacia el esófago y determinar su magnitud.
Una imagen tardía de tórax es de utilidad para documentar broncoaspiración de
pequeñas cantidades de sustancia radioactiva.
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• Ayuno de 2 hs.
• Se le adminstra al paciente una dosis habitual de cimetidina (u otro inhibidor de la
secreción gástrica) por vía endovenosa 15 antes de la realización del estudio.
• En caso de esófago de Barret conviene deglutir algún líquido para eliminar
actividad eliminada por las glándulas salivales.
4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4. (pertecneciato).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
• No requiere procesamiento.
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• TcO4- (pertecneciato).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
• No requiere procesamiento.
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
• En la imagen normal no se ve captación aislada en la región abdominal.
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-M IBI (metoxi-isobutil-isonitrilo).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
11.- Interpretación:
CENTELLOGRAFÍA HEPATO-ESPLENICA
1.- Indicaciones:
• Evaluación morfológica.
• Detección de lesiones focales.
• Estudio de enfermedades hepáticas difusas.
• Evaluación de metástasis hepáticas.
• Tumores, quistes, abscesos.
2.- Fundamento:
• Las partículas coloidales marcadas son fagocitadas por las células del sistema
retículo endotelial hepático (células de Kupffer) y esplénico, distribuidas
homogéneamente en el hígado y bazo normales.
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-sulfuro coloidal.
5.- Dosis:
• No requiere procesamiento.
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
• El radiotrazador es retirado de la sangre por el hepatocito, eliminado a la luz
intestinal por vía biliar.
• Ayuno de 2 hs.
• Explicar el procedimiento detalladamente.
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-IDA (ácido imino diacético).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
• No requiere procesamiento.
10.- Observaciones:
SERIOCENTELLOGRAFÍA RENAL
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DTPA (ácido dietilen triamino pentacético).
99m
• Tc-MAG3 (mercapto acetil triglicina).
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
CENTELLOGRAFÍA RENAL
Con estudio de función renal por separado
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DM SA (ácido dimercapto succínico).
5.- Dosis:
• Comenzar: 4 – 6 hs post-inyección.
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de
140 Kev.
• Paciente en decúbito supino.
• Se adquieren imágenes de 300 seg. en adultos y 600 seg. en niños.
• M atriz: 128x128.
• Zoom: x2 en adultos y x3 en niños.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
• Si se desea hacer el cálculo de la FRXS relativa, se debe medir la jeringa llena y
vacía. Realizar la medida durante 60 seg., utilizar la misma matriz y zoom.
• Para evaluar cicatrices renales se puede hacer adicionalmente imágenes oblicuas
posteriores derecha e izquierda, con las mismas condiciones de adquisición que
la imagen posterior.
• En los casos de riñón en herradura se debe hacer ademas una imagen anterior con
las mismas condiciones.
11.- Interpretación:
LINFOCENTELLOGRAFÍA
1.- Indicaciones:
• Linfedema.
• Evaluación preoperatoria en cirugía oncológica (melanoma, cáncer de mama,
etc.).
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-renio coloidal.
5.- Dosis:
• Linfo bipodálica:
! 2 dosis de 1 mCi (37 M Bq) cada una.
• Linfo de mama y melanoma:
! 4 dosis de 400 µCi (14.8 M Bq) cada una en un volumen de 0.2 ml.
• Linfo bipodálica:
! Punción subcutánea interdigital en ambos pies.
• Linfo de mama:
! Punción peritumoral en 4 puntos alrededor del tumor.
• Linfo de melanoma:
! Punción subcutánea en 4 puntos alrededor del tumor.
• Comenzar:
! Linfedema: 5 minutos post-inyección.
! M ama y melanoma: inmediatamente despues de inyectado.
• M odalidad de adquisición: imágenes estáticas.
• Colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de altura de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de
140 Kev.
• Linfo bipodálica:
! Paciente en decúbito supino.
! M atriz: 128x128.
! Sin zoom.
! 300 seg.
! Proyecciones: piernas, muslo, pelvis y abdomen.
• Linfo de mama:
! Paciente en decúbito supino.
! M atriz: 128x128.
! Sin zoom.
! 300 seg.
! Proyecciones: el detector sobre el torax de manera que abarque la mama
comprometida, la axila de ese lado y el mediastino.
! Se continúa tomando imágenes hasta que se visualice el drenaje linfático
del tumor (ya sea hacia la axila o hacia la cadena mamaria interna).
• Linfo de melanoma:
! La posición del paciente va a depender de la topografía de la lesión.
! M atriz: 128x128.
! Sin zoom.
! 300 seg.
! Proyecciones: en primera instancia el detector se ubica centrado sobre la
lesión de forma tal que se pueda ver el drenaje linfático hacia cualquier
dirección que este ocurra, una vez que se identifican los canales
linfáticos, se continúa la exploración hacia ese sitio para explorar la
cadena linfática correspondiente.
! Se continúa tomando imágenes hasta que se visualice el drenaje linfático
del tumor. Las lesiones de miembros superiores drenan hacia la axila
correspondiente, los miembros inferiores drenan hacia la cadena inguinal
del mismo lado, pero el drenaje linfático de las lesiones de tronco es
impredescible por lo cual se deben chequear todos los territorios.
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-renio coloidal.
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
10.- Observaciones:
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
4.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MDP (metil di fofonato) ó
99m
• Tc-HMDP ó
99m
• Tc-HDP.
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
• No requiere ningún procesamiento especial.
10.- Observaciones:
• En aquellos casos en los cuales se desee obtener mayor información de una zona
en particular, se debe complementar el estudio con imágenes estáticas
adicionales.
! Imágenes estáticas adicionales:
M atriz: 256x256
300 seg. ó 1000 Kctas
Con zoom.
• En las patologías infecciosas se debe utilizar la técnica de 3 fases, que consiste en
inyectar el paciente bajo cámara para visualizar la llegada del radiofármaco,
inmediatamente despues se adquiere una imagen inmediata para visualizar el
pool sanguíneo y luego la imagen tardia en la cual vemos la captación ósea.
Técnica de 3 fases:
! Primer pasaje:
M atriz: 128x128
1 imagen cada 8 seg. durante 60 seg.
Zoom: opcional (dependiendo de la zona a estudiar), en pacientes
pediátricos sí.
! Imagen inmediata:
M atriz: 128x128
300 seg.
Zoom: igual que en el primer pasaje.
! Estática tardía:
Igual que la imagen precoz.
11.- Interpretación:
1.- Indicaciones:
2.- Fundamento:
5.- Dosis:
8.- Procesamiento:
11.- Interpretación:
Los RADIOISÓTOPOS y la
TOM OGRAFÍA POR EM ISIÓN DE POSITRONES
42 Cont a ct o Nucl e a r
El procedimiento para PET es similar al em- en las áreas de cardiología, oncología y neu-
pleado convencionalmente en la obtención rología, en los centros médicos de excelen-
de imágenes con SPECT, pero con una sen- cia a nivel mundial. La información única
sibilidad y resolución espacial mejoradas. para diagn óstico se obtien e a través de
PET permite generar una imagen y medir mediciones tomográficas de la bioquímica
cu an ti tati vam en te n u evos p arám etros y fisiología de tejidos y órganos. En teoría,
bioquímicos, tales como: el flujo sanguíneo, las enfermedades están relacionadas con
los ácidos grasos y la utilización de la glu- los cambios bioquímicos y éstos pueden
cosa, el metabolismo del oxígeno, el trans- observarse con esta técnica, mucho antes
porte de aminoácidos, las densidades de de q u e presen ten cam bios an atóm icos
receptores y la ocupación en el cerebro y detectables por medio de otras metodologías.
otros órganos. El trazador más usado es la
fluorina-18-deoxiglucosa (FDG), un análo- En PET, la com pon en te radiactiva es u n
go del azúcar que se usa para estudiar el ra d i oi sótop o em i sor d e p osi trón . Los
metabolismo de la glucosa en el cerebro y positrones se aniquilan con los electrones
otros órganos. Se han podido marcar más del cuerpo para producir dos radiaciones
de 500 compuestos diferentes para PET , gamma de 511 KeV emitidas a 180º una
pero de éstos, sólo existen alrededor de 15 respecto de la otra. La detección de éstas a
modelos bioquímicos cinéticos probados. través de un sistema de coincidencia, pro-
vee de un método muy eficiente para de-
Se considera que PET es actualmente la term i n a r l a d i stri b u ci ó n esp a ci a l d el
única técnica que permite obtener imáge- radioisótopo trazador. Debido a que las me-
nes capaces de proporcionar información diciones fisiológicas se requieren para la
cuantitativa sobre procesos bioquímicos y obtención de una imagen única, se emplean
fisiológicos. Otras técnicas tales como la radioisótopos de vida media muy corta para
resonancia magnética nuclear (M RI) y la marcar las moléculas trazadoras. La produc-
tomografía computarizada (CT), proporcio- ción de los radioisótopos de ciclotrón y su
nan por lo general imágenes de la anato- m a rca d o se ef ectú a n i n si tu . Lo s
mía y estructura del cuerpo. Para la valida- radioisótopos más empleados son el 18F (vida
ción de nuevos compuestos marcados para media de 110 min), el 11C (20 min), el 13N (10
15
aplicaciones PET, se efectúan estudios de min) y el O (2 min).
intercomparación de la técnica PET con CT,
M RI y SPECT, dependiendo del compuesto Los radiofármacos más utilizados en PET son:
y órgano donde se efectúa la evaluación.
En varias aplicaciones clínicas, la técnica 18
F-fluorodeoxiglucosa (FDG)
PET rectifica o complementa a una o más 18
F-fluoro-2-deoxi-uridina
de estas técnicas convencionales. 18
F-andrógeno
11
C-acetato
PET es una técnica avanzada en medicina 11
C-palmitato
nuclear y se ha convertido en una herra- L-[11C-metil ]metionina
mienta muy importante para la investiga- 13
N-ácido glutámico
ción médica y el diagnóstico clínico, encon- 13
NH 3(NH4+)
trándose su mayor potencial de aplicación H215O
Cont a ct o Nucl e a r 43
El ININ hoy
Fig. 1 . Cortes de cráneo transaxial (superior) y sagital (inferior) por la técnica de resonancia magnética
nuclear (izquierda), tomografía por emisión de positrón (centro) y la fusión de ambas técnicas (derecha)
en un paciente con un tumor tipo glioglastoma. Se observa en las imágenes del centro una elevada
captación del fármaco 1 8 FDG en la periferia de la lesión.
44 Cont a ct o Nucl e a r
OIEA - ARCAL
2002
(versión actualizada y revisada 2008)
PRÓLOGO
2
SUMARIO
V.- BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................84
3
I.- INTRODUCCIÓN
Los equipos de SPECT instalados en centros de Medicina Nuclear en América Latina
continúan incrementándose en número lo cual responde, al menos parcialmente, al aumento
en la demanda de estos estudios. Actualmente no se concibe la existencia de un servicio o
departamento de medicina nuclear que no cuente con equipos SPECT. A fin de optimizar los
recursos existentes, es necesario que el personal involucrado en cualquiera de los aspectos
del uso del SPECT y su aplicación con fines diagnósticos, cuente con la formación y
capacitación necesarias para asegurar una práctica clínica adecuada y segura.
Los estudios de SPECT en la región, salvo algunas excepciones, no se han
beneficiado de manera amplia y necesaria de una política de normatización en cuanto a
pruebas de control de la calidad y de estandarización de protocolos clínicos. En lo que se
refiere a éstos, constituyen en su mayoría extrapolaciones locales de lo que se ha
establecido en países desarrollados cuyas características son distintas a las nuestras,
contando con una tradición científica más prolongada y con parámetros de calidad bien
establecidos y exigentes.
Para mejorar la situación de la región en este aspecto, se entendió necesario
desarrollar una serie de actividades encaminadas a lograr una optimización y
estandarización de los protocolos clínicos utilizados en SPECT.
Los países de la región latinoamericana cuentan con una población de
aproximadamente 520 millones de habitantes (datos proyectados para el año 2008). Existían
al momento del desarrollo del proyecto (año 2000) unas 540 cámaras gamma con capacidad
de realizar SPECT, lo cual supone en promedio una densidad de 1.28 cámaras por millón de
habitantes. El 37% de estos instrumentos se encontraba en Brasil, el 25% en Argentina, el
13% en México, el 10% en Colombia y el 13% en los restantes países. Cabe señalar que la
densidad de sistemas SPECT por país era sumamente variable, pues mientras Argentina y
Uruguay poseían 2 sistemas por millón de habitantes, en Venezuela sólo existía 0,1
gammacámara SPECT por millón de habitantes. Esta situación sin duda ha cambiado y se
estima que la mayoría de los sistemas planares ha sido reemplazado por equipos SPECT.
Los estudios de SPECT representaban entre 10 y 20% de los estudios totales
realizados con estos sistemas, experimentándose últimamente un notorio aumento de los
estudios cardíacos, que en algunas instituciones llegan ya a constituir el 50%. Al menos en
el 62% de los sistemas SPECT de la región se realizaban también estudios cerebrales
abarcando 263 instituciones, mientras que en el 82% se efectuaban estudios de SPECT
cardíaco involucrando a 386 instituciones (datos parciales). Los principales estudios
realizados con SPECT eran en ese momento, en orden de frecuencia: SPECT cardíaco,
cerebral, óseo, hepático y de otros órganos. Cabe señalar que en algunos países (Argentina
es uno de ellos), existen servicios dedicados a cardiología nuclear donde dichos estudios
representan prácticamente el 100% de los procedimientos.
En cuanto a las normas para ejecutar procedimientos de medicina nuclear con
SPECT, 71% de los países aplicaba lineamientos propios que se consideraban pertinentes y
extrapolaban además otras normas de países industrializados; 14% aplicaban únicamente
sus propias normas y el 14% restante adoptaban directamente algunas recomendaciones
internacionales.
4
desarrollará la técnica. Los procedimientos de SPECT, con excepción de los estudios
cardiacos y cerebrales, deben ser considerados como accesorios a los estudios planares
correspondientes. De este modo, la técnica tomográfica se indicaría en general para
aumentar la sensibilidad de la metodología planar convencional y ayudar a la localización
topográfica de las lesiones. Sin embargo, es notorio que las aplicaciones de SPECT han ido
en aumento, y en esta revisión se han incorporado tres nuevas de ellas: estudio del sistema
dopaminérgico cerebral, paratiroides y SPECT con análogos de la somatostatina.
5
3.- Centro de rotación:
Se debe verificar una vez por semana (o de acuerdo a la recomendación del
fabricante) para cada colimador utilizado para estudios SPECT. En cámaras
comprobadamente estables en su desempeño mecánico, este control podrá
realizarse con menor frecuencia.
4.- Prueba de desempeño total:
Se recomienda utilizar un fantoma de Jaszczack, Carlson o similar. Se debe
realizar esta prueba cada dos meses para controlar uniformidad tomográfica,
resolución tomográfica y contraste de la imagen. Si no se dispone de estos
fantomas, pueden emplearse utensilios improvisados (recipientes, fuentes lineales
o puntuales) que permitan verificar los mismos parámetros. La descripción de estas
pruebas se encuentra fuera del propósito de las presentes recomendaciones.
6
IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS
1.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es asistir a los centros de Medicina Nuclear mediante un
conjunto de recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación e informe de estudios de SPECT cerebral con radiofármacos del Tc99m.
7
1.4.4. Lograr un adecuado ambiente en el momento de la inyección y durante el
período de captación cerebral del radiofármaco.
a) El paciente debe estar cómodamente sentado o acostado en un lugar
con mínimos estímulos visuales y auditivos, absteniéndose de hablar o
leer. No se recomienda la oclusión ocular, aunque ésta puede realizarse
si se prefiere, siempre y cuando se mantenga un criterio constante.
b) Colocar una vía endovenosa al menos 10 minutos antes de la inyección
del radiofármaco, permitiendo una buena adaptación del paciente.
c) Las condiciones arriba señaladas deben mantenerse desde los 10
minutos previos hasta 10 minutos después de la inyección.
8
c) La adquisición del estudio debe completarse preferentemente dentro de
las 2 horas después de la inyección, debido a la influencia del
decaimiento radioactivo y de la existencia de mínima redistribución.
Cada servicio deberá estandarizar este lapso.
1.5.7. Control de calidad:
En lo posible, se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes
de la inyección según las instrucciones del fabricante.
9
beam no requieren uso de zoom, pero como vimos necesitan de un
programa específico de reconstrucción.
1.6.7. Órbita:
Usar una órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (sin embargo, la adquisición continua puede utilizarse para
acortar el tiempo de adquisición).
1.6.8. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 120 -128 pasos angulares, aunque para
cámaras de un solo detector puede admitirse 60-64 pasos. El tiempo por
paso varía entre 15 y 40 segundos, dependiendo de la tasa de conteo. El
número total de cuentas del estudio no debería ser inferior a 5 millones.
1.7. PROCESAMIENTO
1.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción por retroproyección filtrada es el método más utilizado. El
filtrado debe incluir las tres dimensiones (x, y, z), lo cual se logra con un
filtro bidimensional previo a la retroproyección o un filtro tridimensional
después de la misma. La mayoría de los sistemas especifican estas
opciones, aunque otros lo realizan en forma automática.
1.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth; sin
embargo, también se obtienen buenos resultados con los llamados filtros de
“restauración” o de “recuperación de la resolución” como el Metz. De ser
posible, se deben emplear fantomas de SPECT cerebral para definir los
parámetros de procesamiento apropiados.
1.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
1.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe aplicarse después de la reconstrucción y la
reorientación.
1.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 a
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del órgano incluyendo el cráneo y no sólo la corteza
cerebral. Cuando fuera posible, la elipse debe definirse individualmente
10
para cada uno de los cortes transversales. El método de Chang requiere
una cuidadosa calibración del tamaño de píxel.
1.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero. Es conveniente obtener además
cortes adicionales paralelos al eje mayor de los lóbulos temporales.
1.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse un factor de ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
1.7.8. Operaciones opcionales:
La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de cada
sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
1.7.9. Presentación del estudio:
La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales, coronales
y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla (Anexo III, fig. 1). Se
recomienda el uso de una escala de colores que resalte el contraste de las
áreas patológicas, siendo importante el uso siempre de la misma escala.
Sin embargo, la elección de la escala debe ser cuidadosa y en acuerdo
entre todos los encargados de la interpretación del estudio. Se puede
agregar al reporte las imágenes 3D y el resultado de la cuantificación. Si se
dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y funcionales,
estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la localización
topográfica de las lesiones.
1.8. INTERPRETACIÓN
1.8.1. Observación en modo cine:
Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser
revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin
de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de
movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad órgano /
fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y análisis de
un sinograma y linograma puede ser también de utilidad.
1.8.2. Variantes normales:
Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse
los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes
sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes
momentos. Cada servicio debe definir sus propios criterios de normalidad
según los parámetros de adquisición y procesamiento empleados. Se
sugiere crear una base de datos regional que se pueda aplicar como
referencia para comparación usando métodos cuantitativos.
11
1.8.3. Visualización:
La interpretación del estudio debe realizarse preferentemente en forma
directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción
de actividad de fondo.
1.8.4. Escalas de colores:
Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando
están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión si ocurren
cambios abruptos de colores en el rango de actividad de la sustancia gris.
La aplicación de umbrales, en caso de utilizarse, debe ajustarse a la base
de datos normales para cada radiofármaco y la instrumentación empleada
en la adquisición. La aplicación incorrecta de umbrales puede generar
artefactos.
1.8.5. Imágenes 3D:
La presentación tridimensional de superficie puede ser útil para apreciar
patrones patológicos corticales. La elección del umbral que se aplique al
generar estas imágenes debe ser cuidadosa debido a la facilidad de crear
defectos artificiales.
1.8.6. Comparación con la anatomía:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información
anatómica relevante proporcionada por métodos estructurales (TC, RMN).
Debe prestarse especial atención a la extensión de los defectos de
perfusión relacionándolos con las alteraciones morfológicas subyacentes (p.
ej. penumbra isquémica vs. infarto) y también con los posibles efectos de
atrofia cortical y efecto de volumen parcial. Si estuviese disponible, se
recurrirá al procedimiento de “fusión de imágenes” que permite superponer
cortes funcionales de SPECT o PET con TC o RMN.
1.8.7. Estudios ictales:
En los casos de epilepsia las imágenes deben ser correlacionadas con los
hallazgos del EEG y los datos clínicos relevantes. El tiempo exacto de la
administración del trazador en relación al inicio del episodio ictal debe ser
considerado, pues las características y extensión del foco pueden variar
drásticamente dependiendo del momento de inyección. Para una
evaluación óptima es deseable comparar el estudio ictal con el interictal
aunque el primero es más confiable para localizar el foco.
12
1.9.4. Descripción:
Presencia, localización, extensión y severidad de las alteraciones, así como
su correlación con los hallazgos clínicos y morfológicos.
1.9.5. Interpretación y conclusiones:
Se procurará proporcionar al médico referente la mayor orientación
diagnóstica posible, basándose en los hallazgos descritos y en los patrones
generalmente aceptados para cada patología. Se debe tener en cuenta que
existirán, en numerosas ocasiones, alteraciones en la perfusión
inespecíficas que no pueden ser atribuidas a una causa o agente
desencadenante determinado. Debe tenerse especial cuidado al
correlacionar las anomalías de perfusión con los hallazgos clínicos. Cuando
sea necesario, se informará de la inespecificidad de los hallazgos descritos,
ej: “No se ha establecido una relación causa-efecto entre los hallazgos y los
datos clínicos del paciente”.
1.10. INTERVENCIONES
1.10.1. Estímulo vasodilatador con acetazolamida (Diamox) o equivalente.
a) Indicaciones: Evaluación de la reserva cerebrovascular en el accidente
isquémico transitorio (AIT), infarto cerebral y otras alteraciones
vasculares (p.ej. malformación arteriovenosa) y como ayuda para
distinguir entre causas vasculares y no vasculares de la demencia.
b) Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad conocida a las sulfas (rash cutáneo,
broncoespasmo, reacción anafilactoide).
• Infarto cerebral de menos de tres días de evolución o AIT reciente.
c) Efectos adversos: vértigo, tinnitus, parestesias y raramente náuseas.
Los síntomas suelen ser autolimitados y no requerir tratamiento
específico. Los pacientes pueden experimentar hipotensión postural al
incorporarse, por lo que deben ser oportunamente advertidos y asistidos
en caso necesario.
d) Precauciones: Puede inducir cefaleas en pacientes con historia de
migraña.
e) Se han utilizado varios protocolos, incluyendo dosis fraccionadas del
radiofármaco en un solo día o estudios en días separados. El protocolo
de dos días es más sencillo y por lo tanto puede ser preferible.
Habitualmente el estudio bajo estímulo se realiza primero y si el
resultado es normal, puede omitirse el segundo. En caso de ser
necesario efectuar el estudio basal, debe esperarse un tiempo suficiente
para disminuir la actividad residual (habitualmente 24 h).
f) Dosis: Adultos 1.0 g por infusión endovenosa lenta, para un paciente
promedio. Niños: 14 mg/kg.
g) Esperar 15-20 minutos luego de la administración de acetazolamida
para inyectar el radiotrazador.
13
h) La acetazolamida posee efecto diurético, por tanto el paciente debería
evacuar la vejiga inmediatamente antes de comenzar el estudio.
i) Los parámetros de adquisición y procesamiento son idénticos que para
el estudio sin estímulo.
j) De preferencia, ambos estudios basal y con estímulo deben
presentarse en forma simultánea para facilitar su interpretación.
k) Un estudio positivo con estímulo vasodilatador mostrará una o más
áreas de hipocaptación relativa que se normalizarán total o parcialmente
en situación basal, indicando una alteración regional de la reserva
cerebrovascular.
1.10.2. Otras intervenciones.
Existe una variedad de pruebas de sensibilización, entre ellas tests
neuropsicológicos, pruebas de destreza mental, estímulos visuales,
auditivos, etc. cuya descripción escapa al propósito de este grupo de
recomendaciones ya que su aplicación no se encuentra estandarizada ni
existe aún evidencia sólida de su utilidad en la práctica clínica.
NOTAS
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2.- SPECT PARA EVALUACION DE TUMORES CEREBRALES
2.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de tumores encefálicos con
Talio201 o Tc99m-Sestamibi.
15
2.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS:
2.5.1. Radiofármaco:
a) Talio201 en dosis de 111-148 MBq (3-4 mCi) para adultos, inyectado por
vía intravenosa. En los niños se usa una dosis de 1,48 a 1,85 MBq/kg
(0,04 a 0,05 mCi/kg), con una dosis mínima de 37 MBq (1 mCi), ó bien
ajustando la dosis pediátrica de acuerdo a la superficie corporal (ver
Anexo II).
b) Tc99m-Sestamibi en una dosis para adultos de 740 a 1110 Mbq (20 a 30
mCi) inyectado por vía intravenosa. La dosis pediátrica es de 7,4 a 11,1
Mbq/kg (0,2 a 0,3 mCi/kg), que se puede ajustar de acuerdo a las
recomendaciones mencionadas anteriormente.
c) Se recomienda el uso de Tc99m-Sestamibi en pacientes pediátricos
debido a sus características físicas más adecuadas, que permiten
inyectar una dosis mayor con menor irradiación y además obtener
imágenes de mejor calidad diagnóstica. En la evaluación de lesiones de
localización paraventricular, se prefiere el Talio201 debido a los
problemas de interpretación que puede generar la captación de Tc99m-
Sestamibi en los plexos coroideos y la hipófisis.
2.5.2. Dosimetría: ver Anexo II.
2.5.3. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se puede iniciar en cualquier momento después de 15
minutos de inyectado el radiofármaco. En caso que el estudio tenga como
objetivo la identificación de tejido tumoral viable, se requieren imágenes
tardías 2 a 4 horas después de la inyección del radiofármaco. Los diferentes
centros pueden utilizar imágenes precoces con tiempos derivados de su
propia experiencia, pero las imágenes tardías son siempre absolutamente
esenciales.
2.5.4. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.
16
2.6.3. Posicionamiento del paciente:
Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la
evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente
la cabeza del paciente, aunque en forma cómoda, facilitando la cooperación
y minimizando el movimiento durante la adquisición.
2.6.4. Radio de rotación:
Utilice el radio de rotación más pequeño posible, salvaguardando la
seguridad del paciente. El radio no debería exceder los 15 cm.
2.6.5. Matriz y zoom:
Una matriz de 64 x 64 es por lo general suficiente para obtener la resolución
requerida. Utilice zoom, el cual puede ser variable para cada tipo de
cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del
campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la
porción inferior del mismo.
2.6.6. Órbita:
Adquirir en órbita de 360º (óptimamente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (puede utilizarse la adquisición continua para acortar el
tiempo de adquisición).
2.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 60-64 pasos angulares. El tiempo
recomendado de adquisición por proyección es de 40 segundos para el
Talio201 y al menos de 20 segundos para el Tc99m-sestamibi.
2.7. PROCESAMIENTO
2.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
2.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth.
2.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
2.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un pixel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la
reorientación.
17
2.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 y
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
2.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.
2.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
2.7.8. Operaciones opcionales:
a) La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de
cada sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
b) Es recomendable el cálculo de cocientes lesión /fondo, para lo cual
cada centro debería desarrollar su propia técnica ya sea utilizando el
píxel de máximas cuentas o bien el promedio de cuentas por píxel. Es
esencial dibujar la región de interés por dentro del borde exterior de la
lesión. En el caso de lesiones que presentan zonas de necrosis, éstas
se deben evitar a fin de que la región de interés sólo englobe las zonas
de máxima captación. El índice o cociente lesión /fondo presenta su
mayor utilidad clínica cuando se emplea como parámetro de
seguimiento evolutivo.
2.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Se
puede acompañar de imágenes 3D y reporte de cuantificación.
b) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las lesiones.
2.8. INTERPRETACIÓN
2.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente y disponiendo de otros estudios
imagenológicos (TC, RM).
18
2.8.2. La confiabilidad del método es mayor para lesiones sólidas y voluminosas
según su presentación en TC y RM, que para lesiones pequeñas y/o
necróticas.
2.8.3. La interpretación de lesiones de pequeño tamaño en la región
paraventricular puede ser dificultosa, especialmente con Tc99m-sestamibi
debido a la captación fisiológica en plexos coroideos. Similar situación se
crea al interpretar lesiones localizadas cerca de la calota, la porción petrosa
del hueso temporal, la lámina cribiforme en la base de la fosa anterior, y en
la región de las órbitas.
2.8.4. Al interpretar el estudio se debe tener presente que algunas lesiones
benignas tales como tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis y abscesos
cerebrales pueden ser tan hipercaptantes como los tumores de alto grado.
No es el propósito de este estudio evitar la biopsia de lesiones
intracraneales. Debe tenerse presente además, que los gliomas de bajo
grado pueden no captar el radiofármaco y por consiguiente ser causa de
falsos negativos.
2.8.5. En los estudios postoperatorios, debe considerarse el tiempo transcurrido
entre la cirugía y la realización del examen, ya que existen falsos positivos
en el período postoperatorio inmediato. Esto varía de acuerdo al tamaño de
la lesión primaria, su localización y la existencia de complicaciones. Las
características de la zona de captación anormal y la comparación entre
imágenes precoces y tardías puede ayudar al diagnóstico diferencial.
2.8.6. En los estudios de seguimiento, lesiones que después del tratamiento se
han mantenido negativas por varios meses y se vuelven captantes (incluso
débilmente), particularmente en las imágenes tardías, pueden representar
una recurrencia. En caso de duda se sugiere un nuevo estudio de control
algunas semanas después, el cual podría mostrar la evolutividad de la
lesión. Un estudio negativo realizado inmediatamente después del
tratamiento no indica necesariamente la erradicación del tumor y sólo refleja
una buena respuesta a la terapia, aunque sin excluir la enfermedad residual
microscópica.
2.8.7. Si el estudio se realiza con el propósito de diferenciar entre linfoma y
toxoplasmosis en pacientes inmunosuprimidos, debe tenerse en cuenta que
el tratamiento reciente de esta parasitosis puede ser causa de falsos
positivos. Otro problema es que estos pacientes pueden presentar más de
una complicación simultáneamente.
19
posible. Debe incluirse de preferencia el valor del cociente lesión /fondo, así
como la forma en que fue calculado.
2.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
2.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de algún diagnóstico diferencial que corresponda y, si es
necesario, la recomendación de repetir el estudio en un lapso determinado.
NOTAS
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3.- SPECT PARA EVALUACION DE PARKINSONISMO CON Tc99m-TRODAT
3.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de pacientes con
enfermedad de Parkinson sospechada o conocida, mediante radiofármacos
capaces de estudiar el sistema dopaminérgico.
21
3.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS:
3.5.1. Radiofármaco: Tc99m-TRODAT-1.
3.5.2. Dosis: 740-925 MBq (20-25 mCi) por vía intravenosa directa, volumen
aproximado de 2 ml.
3.5.3. Dosimetría: no disponible.
3.5.4. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se debe iniciar entre las 3 y 4 horas después de inyectado el
radiofármaco.
3.5.5. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.
22
3.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Pueden emplearse 60-64 a 120-128 pasos angulares (en cámaras de 2
cabezales, la mitad de pasos por cada detector). El tiempo recomendado de
adquisición por proyección es de 40 segundos para un total de 60-64 pasos
angulares y de 20 segundos para 120-128 pasos angulares, dando un
tiempo total de adquisición de unos 40-45 minutos.
3.7. PROCESAMIENTO
3.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
3.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth orden
10, frecuencia de corte 0.5 Nyquist; sin embargo, también se obtienen
buenos resultados con los llamados filtros de “restauración” o de
“recuperación de la resolución” como el Metz.
3.7.3. Métodos iterativos:
Se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales están implementados en la mayoría de los nuevos sistemas.
Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una
adecuada familiarización con los mismos.
3.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo.
Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de realizarse suma
de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la reorientación.
3.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,09 y
0,12 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
3.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.
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3.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una magnificación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
3.7.8. Cuantificación:
Es recomendable la cuantificación colocando regiones de interés sobre el
estriado (caudado y putamen). También deben colocarse regiones de
interés similares (o normalizar el cálculo) sobre otras zonas representativas
de captación inespecífica. Estas zonas pueden ser: regiones frontal,
parietal, occipital o cerebelo. Se calcula así la relación de captación
específica/inespecífica: (cuentas por píxel del área específica – cuentas por
píxel del área inespecífica) / (cuentas por píxel del área inespecífica). El
valor normal medio reportado es de 1,46 ± 0,23.
3.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Deben
sumarse tres cortes transaxiales sucesivos, siendo el central aquél que
demuestre mayor concentración del radiotrazador en las estructuras
ganglio basales.
b) Los valores cuantitativos deben ser incluidos.
c) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las estructuras.
3.8. INTERPRETACIÓN
3.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente.
3.8.2. Debe estarse familiarizado con la biodistribución normal; ésta implica la
visualización específica de las estructuras estriadas (núcleos caudados y
putamen), en forma simétrica y con una señal de fondo de bajo nivel e
irregular en el resto del cerebro, indicando captación no específica.
3.8.3. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la captación específica en el
estriado está disminuida, en forma proporcional a la severidad del cuadro.
La mayor reducción se detecta en el putamen y particularmente en su
sector más posterior. La captación global en general está reducida
bilateralmente, pero es mayor en el lado contralateral a los síntomas
predominantes (si el miembro más afectado es derecho, la captación será
menor a izquierda).
24
3.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otros estudios, ya sea neuropsicológicos o
imagenológicos y la correlación de éstos con el procedimiento de Medicina
Nuclear.
3.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja,
moderada ó alta, los resultados de la cuantificación realizada y los valores
normales disponibles en la literatura u obtenidos en la propia institución.
Debe describirse la fórmula utilizada para el análisis cuantitativo.
3.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
3.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de un diagnóstico diferencial y las recomendaciones que
correspondan.
NOTAS
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4.- SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
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4.4. ESTUDIOS DE ESFUERZO (EN BANDA O BICICLETA ERGOMÉTRICA)
Se considera el método ideal de estrés por ser un estímulo fisiológico y porque
aporta información sobre la capacidad funcional del paciente. Su objetivo es
alcanzar al menos el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica.
4.4.1. Contraindicaciones:
a) Incapacidad física para realizar la prueba de esfuerzo.
b) Infarto de miocardio reciente, complicado.
c) Angina inestable.
d) Hipertensión arterial severa.
e) Hipertensión pulmonar.
f) Arritmias graves.
g) Insuficiencia cardiaca descompensada.
h) Bloqueo aurículo-ventricular de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
i) Miocarditis aguda.
j) Pericarditis aguda.
k) Estenosis aórtica o mitral severa.
l) Cardiomiopatía hipertrófica u obstructiva severa.
4.4.2. Preparación:
a) Cumplir con las “Condiciones Generales de Preparación” (ver más
arriba).
b) Plazos mínimos sugeridos para la suspensión autorizada de los
siguientes medicamentos:
• Betabloqueantes, 48 horas
• Antagonistas del calcio, 24 horas
• Nitratos, 24 horas
c) El paciente debe vestir ropa cómoda, apropiada para la prueba.
27
4.5.1. Agentes vasodilatadores:
a) Generalidades
• Se utilizan para producir vasodilatación coronaria máxima.
Consiguen producir desbalance de flujo en presencia de estenosis
coronaria.
• El dipiridamol inhibe la recaptación celular de la adenosina
endógena produciendo un incremento en sus niveles plasmáticos,
permitiendo la generación de un importante efecto vasodilatador no
selectivo.
• La adenosina es un potente vasodilatador coronario directo, con una
vida media biológica muy corta (segundos) y menor que el
dipiridamol, que es compleja y posee 3 pendientes (de varios
minutos y hasta horas). Su administración también ocasiona un
aumento en el flujo coronario que puede ser cuatro veces superior al
de reposo y a menudo supera el obtenido durante el máximo
ejercicio.
• El dolor precordial que a veces provocan el dipiridamol o la
adenosina, no necesariamente representa una respuesta isquémica
sino que puede deberse a estimulación directa de los receptores de
dolor. Por tanto, debe considerarse un síntoma inespecífico.
b) Contraindicaciones de los vasodilatadores
• Broncoespasmo.
• Asma severa o asociada con hipertensión pulmonar.
• Hipotensión (PA sistólica menor de 90 mmHg).
• Hipersensibilidad al dipiridamol o a la adenosina.
• Pacientes que requieran medicación continua con xantinas.
• Bloqueo A-V de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
• Infarto de miocardio reciente, complicado.
• Angina inestable.
• Estenosis aórtica severa.
• Miocardiopatía hipertrófica u obstructiva severa.
• Hipotensión ortostática severa.
c) Efectos secundarios
• Dolor torácico o angina de pecho.
• Mareo.
• Cefalea.
• Trastornos electrocardiográficos: bloqueo A-V (más común para el
caso de la adenosina), trastornos de la repolarización.
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• Enrojecimiento facial.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor abdominal.
• Broncoespasmo.
• Hipotensión severa.
• Malestar general inespecífico.
• Protocolo de infusión de dipiridamol
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 0,56 mg/kg por vía intravenosa durante 4 minutos. Se
puede utilizar una bomba de infusión o en su defecto un goteo
continuo o una inyección lenta con la droga diluida, por ejemplo, en
8 ml de suero fisiológico, a razón de 2 ml/min.
• Puede realizarse una segunda infusión, iniciándose 2 min después
de finalizada la primera, empleando la mitad de la dosis (0,28 mg/kg)
durante 2 min adicionales.
• Administrar el radiotrazador 2 a 4 min después de finalizada la
infusión de dipiridamol.
• Inyectar 50-100 mg de aminofilina IV durante 30 seg en aquellos
pacientes que desarrollen síntomas o signos adversos significativos,
intentando hacerlo después de la administración del radiofármaco.
Si aparecen síntomas o signos severos, el radiofármaco deberá
inyectarse inmediatamente, esperando 1 min antes de administrar la
aminofilina. Sin embargo, si la severidad del cuadro lo justifica, se
inyectará la aminofilina inmediatamente y se procederá a
proporcionar las demás medidas de emergencia necesarias. Pueden
incluso utilizarse hasta 300 mg de aminofilina en forma de bolo.
• Algunos centros aplican la aminofilina de manera rutinaria al finalizar
la prueba, asegurándose así que el efecto del dipiridamol ha sido
contrarrestado.
• Tomar en cuenta que la vida media plasmática de la aminofilina es
significativamente más corta que la del dipiridamol. Por tanto, es
posible que algunos pacientes con efectos colaterales manifiesten
síntomas nuevamente transcurrido un lapso luego de la dosis de
aminofilina, requiriendo infusiones adicionales de la misma.
• Protocolo de infusión de adenosina
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 140 μg/kg/min durante 6 minutos, empleando una
bomba de infusión.
• Inyectar el radiotrazador después de 3 min de cesada la infusión de
adenosina, a través de una llave de tres vías.
• En los pacientes de alto riesgo se recomienda emplear una infusión
graduada iniciando con una dosis de 50 μg/kg/min durante un
29
minuto, seguida por un incremento de 75, 100 y 140 μg/kg/min por
cada minuto consecutivo. Inyectar el radiotrazador utilizando la llave
de tres vías.
• Después de inyectar el radiofármaco, se continúa el goteo de
adenosina a razón de 140 μg/kg/min durante tres minutos
adicionales.
• No es necesaria la administración de aminofilina dada la corta vida
media de la adenosina, revirtiendo sus efectos al cesar la infusión.
Pueden y deben emplearse otras medidas conducentes a neutralizar
los efectos adversos (nitratos, antiarrítmicos, etc.).
4.5.2. Agentes inotrópicos:
a) Generalidades:
El más empleado es la dobutamina, una amina simpaticomimética
sintética. Produce incremento del doble producto (frecuencia cardiaca x
tensión arterial), del volumen de eyección y del gasto cardíaco, con
aumento del consumo miocárdico de oxígeno. El resultado es un
incremento del flujo coronario de aproximadamente 2 a 3 veces
respecto al reposo. La dobutamina tiene una vida media biológica en
plasma de dos minutos. También se han utilizado otros agentes
inotrópicos como la arbutamina, pero su aplicación ha sido menos
investigada y los protocolos no están universalmente estandarizados.
b) Indicaciones:
Su empleo se reserva para casos que requieran estrés farmacológico y
no se pueda emplear dipiridamol o adenosina.
c) Contraindicaciones para el uso de inotrópicos:
• Taquicardia ventricular.
• Bloqueo A-V de segundo o tercer grado.
• Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
• Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas.
• Angina inestable.
• Miocardiopatía obstructiva o hipertrófica.
• Infarto agudo de miocardio.
• Hipertensión arterial severa (PA sistólica >180 mmHg, diastólica
>120 mmHg).
d) Efectos secundarios:
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Náuseas y vómitos.
• Cefaleas.
• Arritmias ventriculares o supraventriculares.
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• Palpitaciones.
• Hipotensión o hipertensión arterial.
• Cambios electrocardiográficos.
e) Protocolo de infusión de dobutamina:
• Preparación específica: suspender betabloqueantes durante 48
horas previas.
• Administrar la droga iniciando el goteo a 5 μg/kg/min por bomba de
infusión y aumentándolo a 10, 20, 30 y 40 μg/kg/min cada 3
minutos.
• Cuando no se alcance un adecuado incremento de la frecuencia
cardiaca, se puede administrar 1 mg de atropina por vía s/c,
manteniendo la infusión de dobutamina a 40 μg/kg/min durante 3
minutos adicionales.
• En pacientes inestables se recomienda que los incrementos en la
dosis de infusión sean de 5 μg/kg/min cada 3 minutos.
• Siempre debe realizarse control continuo de la frecuencia cardiaca y
del trazado electrocardiográfico.
• Administrar el radiotrazador cuando se alcance la frecuencia
cardiaca máxima (o al menos el 85%) según las tablas ajustadas por
edad y sexo, continuando la infusión de dobutamina por 2 minutos
adicionales.
• Los efectos secundarios de la dobutamina pueden revertirse
cesando la infusión y empleando un agente betabloqueante de
acción rápida.
• Controlar los signos vitales hasta al menos 5 min después de
finalizada la infusión.
31
redistribución miocárdica significativa, por lo cual es necesario
inyecciones separadas en estrés y reposo.
b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo).
c) Vía de administración: endovenosa.
d) Dosimetría (Tc99m-Sestamibi): ver Anexo II.
32
las 12-24 horas, aunque por lo general no mejoran significativamente la
sensibilidad.
4.8.3. Tl201 estrés // reinyección:
Es útil para detectar isquemia y viabilidad miocárdica. La dosis de Tl-201
para el estrés es de 111-148 MBq (3-4mCi), mientras que para la
reinyección se emplean 37 MBq (1 mCi), administrados inmediatamente
después de efectuadas las imágenes de estrés o bien una hora antes de las
imágenes tardías. También se puede reinyectar inmediatamente después
de las imágenes de redistribución, constituyendo un protocolo de 3 fases
(estrés-redistribución-reinyección).
4.8.4. Tl201 estrés // redistribución precoz // redistribución tardía:
Es similar al protocolo con Tl201 de estrés-redistribución (acápite 8.2).
Requiere agregar imágenes tardías a las 18-24 horas post inyección.
4.8.5. Tc99m-Sestamibi estrés // reposo post nitratos:
Se sigue el protocolo de uno o dos días descrito en el acápite 8.2, pero con
la administración adicional de nitratos sublinguales (nitroglicerina, 0,5-1,0
mg) u orales (dinitrato de isosorbide, 10 mg), 5 y 15 minutos
respectivamente antes de la inyección de la dosis de Tc99m-Sestamibi
correspondiente al reposo. Los nitratos producen máxima vasodilatación
coronaria, aumentando la sensibilidad para detección de viabilidad
miocárdica. Contraindicado en pacientes con hipotensión (PA sistólica <90
mm Hg).
4.8.6. Tc99m-Sestamibi reposo basal // reposo post nitratos:
No sirve para detectar isquemia inducible. Se adquieren imágenes de
perfusión miocárdica en reposo, 30-60 minutos después de la inyección de
Tc99m-Sestamibi en las dosis descritas arriba. Se repite el procedimiento el
mismo día, o de preferencia al día siguiente, previa administración de
nitratos orales o sublinguales, como se describió en el acápite anterior.
4.8.7. Tl201 reposo // Tc99m-Sestamibi estrés:
Se adquieren imágenes en reposo con Tl201 como se describió en 8.3.
Inmediatamente después se desarrolla el protocolo de estrés con inyección
de Tc99m-Sestamibi (acápite 8.2).
4.8.8. Tl201 redistribución // Tc99m-Sestamibi estrés:
Similar al acápite anterior, salvo que la inyección de Tl201 se realiza la tarde
o noche anterior y se obtienen imágenes de redistribución tardía (12 -18
horas) antes de hacer el estrés con Tc99m-Sestamibi. Estos últimos
protocolos se denominan de doble isótopos.
4.8.9. SPECT con positrones de F18-FDG:
• El Flúor-18 (F18) emite 2 fotones de 511 keV en direcciones opuestas
que pueden ser detectados aisladamente (SPECT) o en forma
simultánea mediante sistemas de coincidencia (en general se trata de
cámaras SPECT especialmente adaptadas).
• Su indicación principal es la detección de miocardio viable en pacientes
con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda severa. El
33
objetivo del estudio es verificar si existe actividad metabólica (utilización
de glucosa) en regiones hipoperfundidas que se consideran viables
(miocardio hibernado).
• Se requiere ayuno prolongado de 12 h; el estudio es realizado si el
paciente presenta glicemia menor de 120 mg/dL.
• La dosis de FDG varía de acuerdo al equipo y técnica disponible: para
sistemas de SPECT con colimadores de 511 keV: 370 a 600 MBq; para
sistemas de coincidencia: 100 a 180 MBq.
• Es necesario el control de calidad de cada dosis de FDG marcada.
34
g) Magnificación: según las dimensiones del detector (factor de 1.5 -2.0).
h) Tipo de movimiento del cabezal: el más ampliamente aceptado es tipo
step and shoot (paso y disparo).
i) Tiempo por paso:
• Tl201: 40 segundos.
• Tecnecio-99m: 20 a 30 segundos (según actividad empleada).
j) Corrección de la atenuación durante la adquisición: Si se utiliza
corrección no uniforme de la atenuación por transmisión con cámaras
multicabezales y fuentes externas, se deben seguir estrictamente las
recomendaciones del fabricante. Los equipos SPECT/CT poseen la
ventaja de ofrecer una corrección de atenuación muy exacta. Existe
suficiente experiencia acumulada que permite recomendar su uso. La
corrección de radiación dispersa (scatter) puede aplicarse pero no
existen recomendaciones al respecto, debiendo interpretarse los
resultados con precaución.
4.9.2. SPECT gatillado (gated SPECT):
• Se recomienda su uso si se cuenta con el software necesario.
• Se logra mejor calidad de imagen con compuestos de Tc99m que con
Tl201, y utilizando las dosis máximas recomendadas.
• La máxima información se obtiene del gatillado de ambas fases del
estudio. Si se “gatilla” sólo una fase, se recomienda la de reposo.
• Se puede dividir el ciclo cardíaco en 8 o 16 cuadros (frames), debiendo
adherir siempre al mismo protocolo tanto para estrés como para reposo
ya que el valor de fracción de eyección puede variar. La adquisición de
8 cuadros permite una mayor estadística pero con 16 cuadros se
consigue mayor resolución temporal y valores de fracción de eyección
más cercanos a los reales.
• Adquirir 25-35 segundos por paso angular.
• En casos de arritmia frecuente o completa (p ej. fibrilación auricular), se
debe obviar el gatillado pues el resultado será poco confiable.
4.9.3. Estudios con positrones en cámaras SPECT (estos procedimientos son
cada vez menos frecuentes, aunque debido a que aun se emplean en
ciertas instituciones se ha decidido incluirlos aquí).
a) Preparación específica:
• Carga de glucosa: administrar 50 g de glucosa vía oral y controlar la
curva glicémica inyectando la dosis de FDG en la fase descendente
(respuesta insulínica).
• Clamp hiperinsulinémico euglicémico (de elección en pacientes
diabéticos):
o Administrar suero glucosado al 20% en goteo IV.
o Administrar insulina en goteo IV.
35
o Controlar la glicemia con el fin de evitar hipoglicemia,
manteniendo un nivel constante alrededor de 100mg/dl.
o Establecida la euglicemia, se inyecta la dosis de FDG.
• Otra técnica en pacientes no diabéticos o no insulino dependientes
es administrar 250 mg de Acipimox (hipoglicemiante oral), 3 horas
previas a inyección de FDG y una colación de 75g de hidratos de
carbono 1,5 horas antes junto con otra dosis similar de Acipimox. El
ácido acetil salicílico (125 mg) puede disminuir los efectos
colaterales del Acipimox si se administra 30 minutos antes de éste.
Se debe asegurar glicemias inferiores a 120 mg/dL; si es mayor de
140 mg/dL agregar 6-10 U de insulina cristalina vía subcutánea y
repetir la dosificación de glicemia. No se debe ingerir grasas la
noche anterior y el paciente debe estar en ayunas.
b) Adquisición de Imágenes con F18-FDG.
• Estudios con colimadores de alta energía:
o Colimador de 511 keV, ventana 20%.
o Órbita circular de 360 grados: 30-40 seg por imagen
o Reconstrucción iterativa o por retroproyección filtrada, de
acuerdo con el sistema disponible.
o Se puede efectuar adquisición simultánea con trazadores de
perfusión miocárdica.
• Estudios por coincidencia:
o Ajustar picos energéticos para 511 keV con ventana de 15%.
Puede utilizarse una segunda ventana en 309 keV para
incrementar el conteo.
o Órbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imágenes.
o Siempre que esté disponible, adquirir imágenes de transmisión
con fuentes de Cs137.
o Debe efectuarse corrección de atenuación, para reducir
artefactos especialmente en la pared inferior del ventrículo
izquierdo.
36
filtro es baja, el ruido disminuye pero la resolución espacial
empeora.
• No existe una fórmula fija para obtener la mejor calidad de imagen:
se debe probar en forma individual en cada sistema, de acuerdo a la
dosis administrada y al tipo de paciente.
• El filtro que más se adapta a los estudios cardiacos con compuestos
marcados con Tc99m es el Butterworth. Para el Tl201, el filtro Hanning
es el más ampliamente recomendado. Pueden usarse otros filtros de
acuerdo a la experiencia de la institución y tipo de equipo con que se
cuente. Debe mantenerse el mismo tipo de filtro para cada fase de
un estudio, pudiendo variar la frecuencia de corte de acuerdo a la
estadística de conteo.
b) Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas
ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es
aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada
familiarización con los mismos.
4.10.2. Reorientación de los cortes:
Una vez reconstruido el estudio, los cortes transaxiales deben ser
reorientados con el fin de obtener las imágenes que corresponden al eje
corto o coronal y a los ejes largos vertical y horizontal del ventrículo
izquierdo.
4.10.3. Operaciones opcionales:
Se recomienda también la generación de los mapas polares para su ulterior
interpretación, y opcionalmente las imágenes 3D de superficie.
4.10.4. Presentación del estudio:
• Ya sea en escala de grises o color, deben desplegarse los cortes de eje
menor y los de eje mayor vertical y horizontal (Anexo III, fig. 2).
• Deben abarcar respectivamente desde el ápex a la base del ventrículo
izquierdo, desde la pared septal a la pared lateral y desde la pared
anterior a la pared inferior.
• A fin de incorporar la totalidad del miocardio y de acuerdo al tamaño del
ventrículo, pueden sumarse 2 y hasta 3 cortes contiguos.
• Un zoom post-reconstrucción es de uso opcional para mejorar la
visualización e interpretación del estudio.
• Las imágenes de estrés y reposo deben presentarse en parejas para
cada plano de corte, y deben ser correspondientes a fin de facilitar su
comparación.
• Debe cuidarse que el miocardio contenga la escala de grises o color en
su totalidad; la presencia de estructuras “calientes” subdiafragmáticas
puede afectar la visualización del ventrículo. Si es necesario, aplicar una
“máscara” para eliminar dichas estructuras de la imagen o modificar la
escala asignando el máximo de ésta a un sector del miocardio.
37
• Los cortes tomográficos pueden acompañarse de las imágenes de
mapas polares, reconstrucción tridimensional de superficie y/o
información funcional derivada del estudio gatillado.
4.12. INTERPRETACIÓN:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información clínica
relevante y la proporcionada por otros métodos como la ergometría, la
ecocardiografía y la cineangiocoronariografía. El médico nuclear debe tomar
en cuenta los aspectos éticos y legales involucrados en la interpretación de
estos estudios.
38
4.12.1. Anatomía cardiaca y aspecto general:
• Dilatación o hipertrofia ventricular, o combinación de ambas.
• Dilatación transitoria (predomina en el estudio de estrés).
• Captación pulmonar del radiotrazador (reversible o fija).
• Visualización del ventrículo derecho.
4.12.2. Defectos de perfusión:
Para determinar si el estudio es normal o anormal se analizará en cada
paciente la presencia de uno o más defectos de perfusión (áreas de menor
concentración del radiofármaco).
4.12.3. Localización del (los) defecto(s):
• Las paredes ventriculares a considerar son: anterior, septal, inferior y
lateral así como la combinación de éstas (ánteroseptal, ánterolateral,
ínferolateral e ínferoseptal).
• A su vez, cada pared se divide en tercios: apical, medio y basal.
• De este modo, se obtienen 24 segmentos más el ápex el cual puede a
su vez dividirse en 4: ánteroapical, láteroapical, ínferoapical y
septoapical.
• Otro tipo de segmentación es aceptable siempre que cumpla criterios
prácticos y de fácil comprensión.
4.12.4. Extensión:
• Pequeña.
• Mediana.
• Grande.
4.12.5. Intensidad:
• Leve.
• Moderada.
• Severa.
• Clasificación en grados (opcional): 0=normal, 1=hipocaptación leve,
2=moderada, 3=severa, 4=ausencia de captación.
4.12.6. Grado de reversibilidad:
• Totalmente reversible.
• Parcialmente reversible.
• No reversible o fijo.
• Redistribución inversa o defecto paradojal.
4.12.7. Análisis cuantitativo:
• Puede realizarse análisis cuantitativo de perfusión y función ventricular
si se cuenta con el software adecuado: mapas polares para medir
extensión, severidad y reversibilidad de los defectos de perfusión,
39
perfiles circunferenciales, imágenes paramétricas, curva de volumen,
fracción de eyección, cuantificación de captación pulmonar, etc.
• Se consideran métodos estándar de cuantificación los puntajes de
estrés (SSS), de reposo (SRS) y diferencial (SDS), los cuales pueden
expresarse en forma absoluta o como porcentaje del área miocárdica
total.
4.12.8. Criterios de interpretación del SPECT gatillado:
• Se deben obtener los datos cuantitativos proporcionados por el
programa disponible que debe incluir la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y, si es posible, el cálculo de los volúmenes
ventriculares. Estos datos serán confiables siempre que se haya
cumplido con los requisitos técnicos correctos, en especial, la
calibración del píxel y una adecuada señal electrocardiográfica durante
la adquisición gatillada.
• La evaluación cualitativa debe incluir el análisis del engrosamiento
sistólico y la motilidad parietal, el primero de los cuales se recomienda
realizar mediante escala de colores discontinua y el segundo mediante
escala continua monocrómatica, preferiblemente en modo cine.
• La motilidad parietal puede graduarse de la siguiente forma: 0=normal,
1=hipoquinesia leve, 2=hipoquinesia moderada a severa, 3=aquinesia,
4=disquinesia.
• El análisis del estudio gatillado se debe realizar examinando los tres
planos del ventrículo izquierdo.
• El control de calidad del estudio gatillado debe incluir la verificación de
los contornos endo y epicárdico colocados por el programa automático y
la morfología de la curva de volumen.
• El SPECT gatillado permite discriminar entre defecto real y artefacto por
atenuación mediante la evaluación del engrosamiento parietal (otras
formas de abordar el problema son: corregir la atenuación con fuentes
externas o modificar la posición del paciente durante una nueva
adquisición).
• El SPECT gatillado también es útil para determinar engrosamiento
segmentario en los estudios de viabilidad.
40
• Dosis.
• Tipo de protocolo.
4.13.4. Descripción:
Debe mencionar la presencia, localización, extensión, severidad y grado de
reversibilidad de los defectos de perfusión. En el caso de dilatación
ventricular o captación pulmonar aumentada, estos hallazgos deben ser
señalados debido a su poder pronóstico.
4.13.5. Función ventricular:
Descripción de la función global y segmentaria, valor de la fracción de
eyección, eventual cambio entre estrés y reposo que indique “atontamiento”
miocárdico o disfunción isquémica transitoria.
4.13.6. Conclusiones:
Las mismas deben tener en cuenta una correlación entre la historia clínica
del paciente, el resultado de la prueba de estrés y los resultados del estudio
radioisotópico.
Estas conclusiones deben intentar responder al interrogante específico del
médico que remite el caso.
NOTAS
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5.- SPECT DE POOL SANGUÍNEO CARDIOVASCULAR
Este método se encuentra en etapa de desarrollo aunque ya existen programas
comerciales validados y disponibles. Representa una opción de potencial interés clínico
por lo que se reseñan los principales parámetros técnicos recomendados. Su principal
ventaja es la completa separación de las cuatro cavidades cardiacas y supuestamente
una mas precisa determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda y
derecha.
NOTAS
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6.- SPECT DE PARATIROIDES
6.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT de paratiroides utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.
43
6.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
6.5.4. Vía de administración: endovenosa.
6.5.5. Lapso inyección/adquisición: 15 minutos, imagen planar + SPECT; 120
minutos: planar (+ opcional SPECT).
6.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
6.7. PROCESAMIENTO
6.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
6.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
6.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse otros filtros
apropiados según la experiencia y familiaridad del operador, o
recomendaciones del fabricante del sistema.
44
6.7.4. Es recomendable la reconstrucción por métodos iterativos, los cuales se
encuentran implementados en la mayoría de los sistemas. Estos métodos
presentan ventajas respecto a la retroproyección filtrada.
6.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
6.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
6.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
6.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
6.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine.
6.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio. También se incluirá imagen con
Tc99m pertecneciato si se hubiera realizado siguiendo uno de los protocolos
clásicos de gamagrafía paratiroidea, con o sin sustracción.
6.7.11. Si se cuenta con equipo híbrido SPECT/CT, o con imágenes de CT de otro
equipo y software adecuado, resulta de gran utilidad la fusión de imágenes
lo que permite una ubicación topográfica más precisa.
6.8. INTERPRETACIÓN
6.8.1. Un foco de captación en cuello fuera del área de las glándulas salivales,
que persiste en las imágenes tardías es positivo para tejido paratiroideo
hiperfuncionante. Si es ectópico, ya en la imagen precoz se verá en un sitio
fuera de la proyección tiroidea.
6.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). En cuello, la lateralización es
importante. En tórax, generalmente se encuentran en mediastino y
corresponde definir su ubicación.
6.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).
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NOTAS
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7.- SPECT ÓSEO
7.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT óseo utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.
47
7.5.2. Dosis:
• Adultos: 925-1110 MBq (25-30 mCi).
• Niños: 10 MBq/kg (370 μCi/kg). Dosis mínima: 74 MBq (2 mCi).
7.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
7.5.4. Vía de administración: endovenosa.
7.5.5. Lapso inyección /adquisición: 2 – 4 horas.
7.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
7.7. PROCESAMIENTO
7.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
7.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
7.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse filtros
48
Wiener, Parzen, Metz, Hanning u otros apropiados según la experiencia y
familiaridad del operador, o recomendaciones del fabricante del sistema.
7.7.4. Actualmente existe la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
7.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
7.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
7.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
7.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
7.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 3). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
7.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio así como del resto del esqueleto.
También se incluirán imágenes dinámicas o estáticas precoces que se
hayan adquirido a fin de investigar la vascularización del área.
7.8. INTERPRETACIÓN
7.8.1. Investigar aumento o disminución, focal o difusa, de la actividad en hueso o
tejidos blandos. Valorar la presencia de asimetrías.
7.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). Particularmente en columna, es
importante definir si la lesión asienta en el cuerpo vertebral o en el arco
posterior, así como su lateralización.
7.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).
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NOTAS
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8.- SPECT HEPATOESPLENICO CON COLOIDES MARCADOS
8.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT hepatoesplénico, utilizando coloides marcados
con Tc99m.
8.3. INDICACIONES
8.3.1. Detección de lesiones focales hepáticas y esplénicas.
8.3.2. Caracterización de lesiones demostradas por otros métodos, especialmente
la hiperplasia nodular hepática focal.
8.3.3. Identificación de bazo accesorio, esplenosis, implante esplénico y asplenia
funcional.
51
b) Niños: 1,85 MBq/kg (50 μCi/kg), mínimo de 18,5 MBq (0,5 mCi).
8.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
8.5.4. Vía de administración: endovenosa.
8.5.5. Lapso inyección/adquisición: 20 minutos.
8.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
52
8.7. PROCESAMIENTO
8.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
8.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
8.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. En general, no se recomienda
el uso de otros filtros para SPECT hepatoesplénico.
8.7.4. Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas
respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su
aplicación.
8.7.5. Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación de 0,12 cm-1.
Debe utilizarse una elipse de corrección que se ajuste al contorno corporal
en un corte transversal a la altura de la región tóraco-abdominal. El método
de Chang requiere una cuidadosa calibración del tamaño de pixel.
8.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
8.7.7. En general no es necesaria la aplicación de zoom post-reconstrucción, dado
que se trata de órganos voluminosos. Puede ser de utilidad en niños.
8.7.8. Reconstrucción 3D de volumen o de superficie (opción útil si se emplean los
umbrales de aceptación adecuados).
8.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 4). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron” ).
8.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
convencionales, como mínimo en proyecciones anterior y posterior de la
región tóraco-abdominal.
8.8. INTERPRETACIÓN
8.8.1. Alteración del tamaño y/o morfología del hígado y/o bazo.
8.8.2. Áreas focales de hipo o (menos comúnmente) hipercaptación en hígado y/o
bazo.
8.8.3. Alteración de la relación de captación entre hígado y bazo.
8.8.4. Captación incrementada del radiocoloide en la médula ósea o pulmones.
8.8.5. La utilización de otros radiofármacos en estudios complementarios permite
la caracterización de diversas lesiones focales (Tc99m-glóbulos rojos, Galio-
67, Tc99m-DISIDA).
53
8.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO
8.9.1. Reseña de datos clínicos que justifiquen la indicación del estudio.
8.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
8.9.3. Descripción del tamaño y morfología del hígado y bazo, captación relativa
del hígado y bazo, captación de médula ósea o pulmones.
8.9.4. Presencia de lesiones focales, número, tamaño y localización; su
correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de otros estudios
gamagráficos.
8.9.5. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado de los hallazgos y se plantearán diagnósticos
diferenciales.
NOTAS
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9.- SPECT ABDOMINAL CON GLÓBULOS ROJOS MARCADOS
9.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios de SPECT abdominal utilizando glóbulos
rojos marcados con Tc99m.
9.3. INDICACIONES
Diagnóstico diferencial de lesiones nodulares únicas o múltiples sugestivas de
hemangioma cavernoso, identificadas por ecografía, TC, RM o gamagrafía con
coloides. La técnica de SPECT está especialmente indicada en caso de lesiones
pequeñas, múltiples o no visualizadas en las imágenes planares.
55
9.5.5. Lapso inyección – adquisición:
Si es necesario el estudio de flujo sanguíneo, la inyección del radioisótopo
será realizada en bolo, con el paciente en decúbito y en la mejor proyección
estimada para la visualización de la lesión.
Las imágenes de SPECT son adquiridas en dos tiempos. La fase precoz
comienza 15 a 20 minutos después de la inyección. La adquisición tardía se
realiza entre 2 a 6 horas después.
9.5.6. Control de calidad:
Seguir las indicaciones establecidas sobre marcación. Si se utiliza la técnica
in vitro deben tomarse precauciones especiales para evitar equivocaciones
y contaminación cruzada de las muestras de sangre.
9.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.
9.8. INTERPRETACIÓN
9.8.1. Descripción de eventuales áreas focales de hipo o hiper actividad y su
modificación en el tiempo (imágenes precoces vs. tardías).
9.8.2. El hemangioma hepático, indicación más común del estudio, presenta un
patrón típico caracterizado por hipocaptación en las imágenes precoces e
hipercaptación en las imágenes tardías, debido al lento flujo sanguíneo de
estas lesiones.
9.8.3. Comparar con otros estudios realizados con trazadores coloidales e
imágenes estructurales (Rx, RM, TC, ecografía).
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NOTAS
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10.- SPECT CON TALIO201 ó Tc99m-SESTAMIBI EN ONCOLOGÍA
10.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT realizado para la evaluación de tumores
utilizando radiotrazadores oncológicos inespecíficos, cuya captación es
proporcional al flujo sanguíneo del órgano afectado y al grado de metabolismo
celular.
10.3. INDICACIONES
10.3.1. Detección y seguimiento de tumores primarios y sitios metastásicos.
10.3.2. Diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos.
10.3.3. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis post-
tratamiento.
10.3.4. Con Tc99m-Sestamibi, predicción de la respuesta al tratamiento
quimioterápico (expresión de PgP).
58
c) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos, así como la presencia de
inflamación / infección.
d) Consignar tratamientos con radio o quimioterapia.
59
10.6.4. Radio de rotación:
El menor posible, a fin de optimizar la resolución espacial.
10.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 64 x 64, en general sin zoom. Las imágenes de abdomen superior
deben incluir el hígado en su totalidad. En las imágenes de pelvis se
excluirá el hígado.
10.6.6. Órbita:
Preferentemente de contorno, pudiendo usarse elíptica o circular; modo
paso y disparo o continuo.
10.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
360 grados, 60-64 pasos, 30 segundos por proyección.
10.7. PROCESAMIENTO
10.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
10.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
10.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador, el órgano en estudio, el
radiofármaco y dosis empleados, u otras recomendaciones publicadas.
10.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
10.7.5. Se realizará corrección de atenuación en cráneo (ver SPECT para tumores
cerebrales) y abdomen (ver SPECT hepatoesplénico), utilizando el método
de Chang y un coeficiente de atenuación de 0,09 a 0,12 cm-1.
10.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
10.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
10.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
10.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua (grises
o incandescente –“hot iron”).
10.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes a la zona en estudio.
60
10.8. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
10.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de los
radiotrazadores.
10.8.2. Correlacionar con estudios gamagráficos previos y otros métodos de
imágenes.
10.8.3. Tener presente la biodistribución normal del Tl201 y Tc99m-Sestamibi, que
incluye el corazón, músculos, hígado, bazo, área esplácnica, riñones y, en
el caso del Sestamibi, los plexos coroideos y la vesícula biliar.
NOTAS
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11.- SPECT RENAL
11.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT renal utilizando radiofármacos marcados con
Tc99m.
11.3. INDICACIONES
Se trata de un método auxiliar indicado para confirmar la presencia de lesiones
corticales (cicatrices o áreas de infección activa) interpretadas como dudosas en
los estudios planares convencionales o con pinhole.
62
11.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
11.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en el fotopico de
140 keV. Una cámara de cabezal único es adecuada.
11.6.2. Colimador:
De alta resolución, baja energía.
11.6.3. Posicionamiento del paciente:
Dorsal o ventral, inmóvil, miembros superiores fuera del campo de imagen.
11.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de asegurar una óptima resolución espacial.
11.6.5. Matriz y zoom:
Matriz: de 128x128 sin magnificación ó 64x64 con magnificación, usando un
factor de zoom adaptado al tamaño de paciente.
11.6.6. Órbita:
Circular, elíptica o de autocontorno, modo paso y disparo. Rotación de 180
grados desde un lateral ó 360 grados en caso de riñón en herradura o
pélvico.
11.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
• 180 grados: 32 pasos.
• 360 grados: 64 a 128 pasos.
• Tiempo por paso: 15 – 30 segundos.
11.7. PROCESAMIENTO
11.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
11.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
11.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador. En general es apropiado un filtro
Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2 y 0,4 Nyquist
aunque deben explorarse otros parámetros.
11.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada,
por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
11.7.5. No es necesario realizar corrección de atenuación.
11.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.
63
11.7.7. Puede aplicarse zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el tamaño del paciente y según se
haya empleado o no zoom de adquisición.
11.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
11.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 5). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
11.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyección anterior, posterior y oblicuas
posteriores).
11.7.11. No se han validado métodos de cuantificación para SPECT renal,
pudiéndose en cambio realizar ésta sobre las imágenes planares
correspondientes.
11.8. INTERPRETACIÓN
11.8.1. Interesa identificar alteraciones morfológicas generales y especialmente
áreas focales de hipocaptación cortical.
11.8.2. Comparación con estudios previos para determinar evolución de eventuales
alteraciones preexistentes.
64
NOTAS
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12.- SPECT PULMONAR POR PERFUSION
12.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT pulmonar por perfusión
utilizando radiofármacos marcados con Tc99m.
12.3. INDICACIONES
Se trata de una técnica auxiliar indicada para confirmar la presencia de lesiones
dudosas en el estudio planar convencional realizado para la evaluación de
tromboembolismo pulmonar (TEP) u otras patologías pulmonares.
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12.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
12.5.4. Vía de administración: endovenosa.
12.5.5. Técnica de inyección:
a) Homogeneizar previamente la mezcla en el frasco y la jeringa.
b) Agitar la mezcla permanentemente hasta el momento de inyección.
c) No aspirar sangre al momento de la punción.
d) No inyectar material con coágulos.
e) La inyección debe ser realizada lentamente, con el paciente en
decúbito dorsal, durante la respiración a volumen corriente.
12.5.6. Lapso inyección/adquisición: El estudio puede ser iniciado
inmediatamente después de la inyección.
12.5.7. Control de calidad: Seguir las indicaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
67
12.6.8. Imágenes adicionales:
Cuando existe sospecha de comunicación de derecha a izquierda realizar
imágenes planares adicionales de cerebro y riñones.
12.7. PROCESAMIENTO
12.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos y eventual movimiento del paciente.
12.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés (pulmón en su totalidad).
12.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist aunque deben explorarse otros parámetros.
12.7.4. En general se cuenta con la posibilidad de reconstrucción por métodos
iterativos, los cuales se hallan implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
12.7.5. No es necesario en principio realizar corrección de atenuación. En todo
caso no debe aplicarse la corrección de Chang pues el tórax presenta
atenuación no uniforme. Si pueden emplearse mapas de atenuación
generados por otros métodos.
12.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.
12.7.7. Se recomienda la aplicación de zoom post-reconstrucción.
12.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).
12.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Algunos autores utilizan sólo los cortes coronales para
interpretación. Puede agregarse las imágenes tridimensionales de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua de
grises.
12.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyecciones anterior, posterior, oblicuas
anteriores y posteriores), al menos hasta cumplir un período de
familiarización con las imágenes tomográficas.
12.8. INTERPRETACIÓN
12.8.1. Disminución focal de la actividad pulmonar. Las áreas de TEP se
presentarán como zonas hipocaptantes focales de distribución
segmentaria o subsegmentaria, periféricas y en general múltiples. Otros
hallazgos según patología del paciente.
12.8.2. Comparación con estudios de ventilación y radiografía de tórax reciente
(12 - 24 horas). Típicamente, las áreas de TEP presentarán ventilación
conservada.
68
12.8.3. Nota importante: Puede realizarse un estudio de SPECT pulmonar de
ventilación, inhalando microaerosoles de Tc99m-DTPA o, preferentemente,
Technegas® (microaerosol de partículas de carbono marcadas con Tc99m,
generadas por un equipo especial). En este caso, se recomienda
mantener idénticos parámetros de adquisición y procesamiento que los
mencionados para los estudios de perfusión.
NOTAS
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13.- SPECT CON ANTICUERPOS MONOCLONALES
13.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT con anticuerpos monoclonales
marcados con Tc99m.
13.3. INDICACIONES
Detección y seguimiento de tumores primarios, metástasis y recidivas. El método
se ha empleado sobre todo para neoplasias de colon, cabeza y cuello.
70
HAMA. Por ello debe contarse con personal entrenado y medios
necesarios para afrontar emergencias.
71
13.7. PROCESAMIENTO
13.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
13.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
13.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist. Ensayar también otros parámetros o filtros.
13.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
13.7.5. Realizar corrección de atenuación en abdomen o pelvis.
13.7.6. Dependiendo de la zona u órgano en estudio, puede ser necesario
efectuar reorientación de los cortes tomográficos en los planos
transversal, coronal y sagital.
13.7.7. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Se aconseja el uso de métodos de triangulación y una escala
de colores continua (grises o incandescente –“hot iron”).
13.7.8. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes.
13.8. INTERPRETACIÓN
13.8.1. La biodistribución normal suele incluir hígado, bazo, riñones, vejiga y
vasos sanguíneos (éstos se visualizarán progresivamente menos con el
paso del tiempo).
13.8.2. Estudio positivo: aumento focal de la actividad con relación al fondo, que
se mantenga o se incremente en la imagen de 18-24 horas.
13.8.3. Cuando existan estudios previos, se debe comparar para determinar la
evolución de lesiones preexistentes o aparición de nuevas.
72
NOTAS
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14.- SPECT CON GALIO-67 EN ONCOLOGÍA
14.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.
14.3. INDICACIONES
Actualmente, la indicación más aceptada se refiere a la estadificación y
evaluación post-tratamiento de las linfopatías tumorales (enfermedad de Hodgkin
y linfoma no-Hodgkin). Sin embargo el uso de PET/CT, cuando esta técnica se
encuentra disponible, es de elección para estas aplicaciones.
74
b) En pacientes con sospecha de saturación excesiva de transferrina
(transfusiones múltiples, tratamiento con hierro, administración de
gadolinio en las últimas 24 horas, etc), se deberán evaluar los niveles
de saturación ya que la misma producirá modificaciones en la
biodistribución y eventuales falsos negativos. En este caso, se podría
marcar in vitro con Ga67 el plasma de un donante histocompatible e
inyectarlo al paciente. Sin embargo, este no es un procedimiento de
rutina en la exploración con Ga-67.
75
14.6.6. Órbita:
Preferiblemente de contorno aunque puede usarse elíptica o circular;
modo paso y disparo o continuo, 360 grados alcanzando un tiempo total
de 30-45 minutos.
14.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
60-64 proyecciones a razón de 40 segundos por cada una.
14.7. PROCESAMIENTO
14.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos e identificando eventual movimiento del paciente.
14.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
14.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador, el órgano en
estudio y la dosis empleada. En general, se obtendrán buenos resultados
mediante un filtro Butterworth, debiendo ensayarse distintas frecuencias
de corte.
14.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Sin embargo, no existe aún evidencia sólida de sus ventajas en
estudios de Ga67.
14.7.5. En general, no se aplicará corrección de atenuación para Ga67 ya que
requeriría de fórmulas complejas, con distintos coeficientes para cada
pico energético. Los fotones de mayor energía sufren menos atenuación
que el Tc99m. En el caso de optarse por utilizar corrección de atenuación
con coeficiente constante, se deberá emplear 0,08 cm-1. Sin embargo,
debido que el tórax presenta atenuación no uniforme no se empleará el
método de Chang sino que es preferible usar mapas de transmisión o
sintéticos.
14.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y
sagital.
14.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
14.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).
76
14.8. INTERPRETACIÓN
14.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
14.8.2. Es importante la comparación con estudios basales (antes de instaurar el
tratamiento), que documenten la afinidad del tumor por el radiotrazador y
la biodistribución individual.
14.8.3. Puede haber captación fisiológica en el timo, especialmente en niños, y
en la glándula mamaria de mujeres jóvenes o en lactancia. La radio y
quimioterapia pueden aumentar la captación en glándulas lacrimales y
salivares, así como disminuirla en la masa tumoral.
14.8.4. En captaciones torácicas parahiliares simétricas, se deberá tener en
cuenta su intensidad y antecedentes de radio o quimioterapia y
tabaquismo.
NOTAS
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15.- SPECT CON GALIO-67 EN INFLAMACIÓN E INFECCIÓN
15.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.
15.3. INDICACIONES
15.3.1. Definir imágenes dudosas en estudios planares de cuerpo entero.
15.3.2. Localizar topográficamente focos de inflamación / infección. El estudio con
Ga67 se ha usado para investigar tuberculosis, sarcoidosis e infecciones
piógenas agudas como osteomielitis y abscesos de partes blandas.
También es de utilidad para la detección precoz de neumonía por
pneumocistis carinii en pacientes con SIDA, pero el SPECT no supera las
imágenes planares en este caso. También está indicado el Ga-67 para
estudiar pacientes con fiebre de origen desconocido, ya que puede
detectar focos infecciosos o neoplasias ocultas.
78
e) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos.
f) Consignar transfusiones múltiples, tratamiento con hierro,
administración de gadolinio (estudio de RM) en las últimas 24 horas.
15.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre Ga67 en oncología.
15.8. INTERPRETACIÓN
15.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
15.8.2. Comparar con otros estudios gamagráficos (p.ej. estudio óseo de 3 fases
para osteomielitis, estudios con leucocitos o glóbulos rojos marcados).
79
NOTAS
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16.- SPECT DE COINCIDENCIA CON 18F- FDG EN ONCOLOGÍA
16.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios realizados en sistemas de coincidencia
con desoxiglucosa marcada con flúor-18, un trazador de metabolismo celular,
para la evaluación de tumores. Los sistemas SPECT de coincidencia han caído
en desuso a favor del PET y PET/CT, aunque en algunos servicios aun son
empleados.
16.3. INDICACIONES
16.3.1. Detección y seguimiento de tumores primitivos y sitios metastásicos.
16.3.2. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis.
81
16.5.6. Precauciones: Es importante que el paciente se mantenga en
reposo, sin hablar o moverse durante este periodo.
16.5.7. Control de calidad: Es necesario para cada dosis de FDG marcada.
16.7. PROCESAMIENTO
Se procederá de acuerdo a las recomendaciones del fabricante del equipo,
publicaciones existentes o la experiencia de cada grupo de trabajo.
82
NOTAS
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83
V.- BIBLIOGRAFIA
SPECT CARDÍACO
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Nuclear Cardiology. Myocardial perfusion SPECT protocols. J Nucl Cardiol
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Nuclear Cardiology. J Nucl Cardiol 1999;6:G47-84.
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considered and what is included. J Nucl Cardiol 1996;3:350-5.
• Bateman TM et al. Position statement on electrocardiographic gating of
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Cardiology. J Nucl Cardiol 1999;6:470-1.
84
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OF PARATHYROID ADENOMAS. SURGERY 2000;128:29-35.
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scintigraphic evaluation in the thigh, knee, and leg. Semin Nucl Med 1998;28:41-
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SPECT HEPATOESPLÉNICO-COLOIDE
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in diagnosing focal hepatic disease. Radiology 1984;153:527-32.
• Mut F et al. Optimun processing protocols for volume determination of the liver
and spleen from SPECT imaging with technetium - 99m sulfur colloid. J Nucl Med
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• Merguerian PA et al. Utility of SPECT DMSA renal scanning in the evaluation of
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85
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• Delbeke D. Oncological applications of FDG PET imaging. J Nucl Med
1999;40:1706-15.
86
ANEXO I:
1.- ADQUISICIÓN
En los puntos siguientes se sugieren parámetros de adquisición para obtener un estudio
SPECT de buena calidad diagnóstica. Las variables incluyen la necesidad de obtener
una adecuada cantidad de cuentas y la posibilidad de movimiento del paciente durante el
estudio. Asimismo, se recomienda que ningún estudio de SPECT sobrepase los 30-45
minutos. Para ello se deberá alcanzar un compromiso entre los parámetros de
adquisición ideales y los compatibles con una duración tolerable para el paciente.
1.1. Elección de la matriz:
Esta depende de la resolución buscada (1/3 FWHM) y de la energía del
radionucleido utilizado. Si es aceptable un estudio de baja resolución se puede
emplear una matriz de 64 x 64, mientras que si se desea un estudio de alta
resolución:
• Usando un isótopo de baja energía (FWHM 12 mm) ⇒128 x 128.
• Usando un isótopo de media energía (FWHM 20 mm) ⇒ 64 x 64.
En general, se puede adquirir en modo byte siempre que el tiempo de adquisición o
la tasa de conteo no sea tal que sature la imagen; el modo word se usaría en casos
con estructuras muy captantes.
1.2. Determinación del número de pasos angulares:
Al adquirir mayor cantidad de pasos, disminuye el ruido introducido por la
retroproyección (efecto en “estrella”) y se incrementa la resolución.
• Matriz 64 x 64 ≅ 64 pasos.
• Matriz 128 x 128≅ 128 pasos.
1.3. Determinación de la estadística de conteo / tiempo por proyección:
Se postula que la mayor cantidad de cuentas por proyección incrementa la
resolución. Se sugiere observar las cuentas /segundo en la imagen de persistencia
para calcular el tiempo de adquisición por proyección, teniendo en cuenta lo
siguiente:
• Matriz 64 x 64 ≅ 25K-50K cuentas/proyección.
• Matriz 128 x 128 ≅ 50K-100K cuentas/proyección.
1.4. Orbita:
• 360 grados: Órganos simétricos o voluminosos circunferenciales que poseen
partes cercanas a la superficie corporal en todas las proyecciones (hígado,
cerebro, pulmón, etc), o estudios en que se debe realizar una exploración
completa a ciegas (galio 67, monoclonales).
• 180 grados: Órganos para-axiales (corazón, tiroides, columna, maxilar, riñón,
etc).
87
• Circular vs. no circular: Si bien existe controversia en cuanto al tipo de órbita,
actualmente se acepta cualquier variante, siempre que se mantenga la menor
distancia radial posible y no se generen cambios significativos en la
resolución entre las distintas posiciones angulares.
• Paso y disparo vs. modo continuo: La primera permite mayor resolución pues
el detector está inmóvil en cada paso; es el más comúnmente empleado. La
segunda permite mayor velocidad de estudio ya que se ahorra el tiempo de
desplazamiento entre paso y paso. Algunos sistemas SPECT poseen la
capacidad de adquirir con un método mixto, el cual presenta mejor resolución
que el continuo y mayor velocidad que el paso y disparo.
2.- PROCESAMIENTO
2.1 Prefiltrado:
• Se emplea cuando existe baja estadística de conteo en la adquisición.
• También puede ser utilizado cuando el programa de reconstrucción 3D (que
genera cortes sagitales y coronales a la vez que los transversales) no posee
un filtro vertical o interslice (entre-cortes).
• Generalmente se aplica un filtro de 9 puntos: filtro de suavizado (smooth o
low-pass).
2.2 Corrección de atenuación:
Se debería utilizar siempre en órganos o estructuras macizas, centrales y/o
voluminosas (hígado, cerebro). La corrección se realiza luego de la reconstrucción
de cortes transversales o transaxiales.
Existen dos tipos de métodos de corrección:
• Métodos que asumen un factor de atenuación constante (el más utilizado es
el método de Chang). Se sugiere modificar el factor dependiendo del
radionucleido empleado:
Tecnecio-99m.........................0,09 - 0,14 cm-1.
Galio-67...... .............................0,08 cm-1.
(En casos en los que se utilizan radionucleidos de alta y mediana energía, no
es crítica la corrección dado que la atenuación por el tejido es poco
significativa).
• Métodos que asumen una atenuación variable. Se utilizan mapas de
corrección obtenidos mediante fuentes externas que generan un estudio de
transmisión. Este método requiere equipos que cuentan con barras de
gadolinio-153 u otro radionucleido para obtener en cada punto de un corte su
factor real de atenuación (μ). También existen equipos con fuentes de rayos
X o tomógrafo incluido. Este tipo de corrección es importante en tórax, donde
existen distintos medios atenuadores (aire – pulmones, hueso – vértebras,
agua –tejidos). Es necesario asegurarse del funcionamiento adecuado de
estos métodos en cada equipo, que presentan requerimientos tanto de
hardware como de software.
88
2.3 Retroproyección filtrada:
• Es el método de reconstrucción más utilizado en SPECT. Siempre se debe
aplicar el filtro rampa. Este es un filtro que deja pasar las altas frecuencias
(high-pass) limitando las bajas. De esta manera se optimiza la resolución de
la imagen y se elimina buena parte de la radiación de fondo (background) que
se sitúa en frecuencias intermedias a bajas. Como contrapartida, este filtro
incrementa el componente de las altas frecuencias (ruido).
• Posteriormente se debe aplicar una función o ventana (también considerada
habitualmente como un filtro) que disminuya el componente de ruido. Para
ello existen filtros suavizadores y restauradores:
o Suavizadores: Butterworth, Hanning (lowpass). No modifican las
bajas frecuencias, pero limitan las altas (ruido).
o Restauradores: Wiener, Metz, filtros Gaussianos (bandpass).
Producen aumento del contraste y resolución al potenciar las
frecuencias medianas, y reducción del ruido al limitar las altas
frecuencias.
• Todos estos filtros se definen además por una frecuencia de corte u otro
parámetro que determina el umbral máximo de frecuencias que permite en la
imagen reconstruida. La forma más común de referirse a este umbral es
como fracción de la máxima frecuencia de Nyquist (p.ej., 0.5 Nyq. Implica que
el filtro dejará pasar las frecuencias que se ubiquen hasta la mitad de la
frecuencia máxima posible).
• Una disminución en la amplitud de las frecuencias altas elimina ruido y
suaviza las imágenes, pero también reduce la apreciación de las estructuras
finas (detalles de la imagen o resolución espacial). Por el contrario, un
aumento en la amplitud de estas frecuencias enfatiza las estructuras finas,
pero al mismo tiempo hace que la imagen se vea más ruidosa. Por ello, una
frecuencia de corte alta aumenta la resolución pero también el ruido, y una
frecuencia de corte baja produce el resultado inverso.
• La elección del filtro y su frecuencia de corte en estudios clínicos se
determina empíricamente basándose en la cantidad total de cuentas, la
resolución deseada y el tamaño de la matriz de imagen:
o Un estudio con buena cantidad de cuentas y alta resolución
requiere frecuencia de corte alta con un filtro low-pass.
o Un estudio con escasa estadística requiere frecuencia de corte
baja (disminución de las altas frecuencias).
• En general, se utilizan filtros suavizadores. Los restauradores se deberán
reservar para estudios en los cuales la imagen no posea demasiado ruido, ya
que este tipo de filtro lo exacerba al menos parcialmente.
2.4 Reconstrucción Iterativa:
• La reconstrucción Iterativa es un método o grupo de algoritmos usados para
reconstruir imágenes 2D y 3D a partir de las proyecciones de un objeto. La
técnica difiere mucho del método de retroproyección filtrada (FBP)
comúnmente usado para la reconstrucción de imágenes en medicina nuclear.
En tomografía computada (CT), este método no es ampliamente utilizado
89
debido principalmente al hecho de que es todavía mucho más lento que la
FBP.
90
3.- PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO
3.1. Presentación de la secuencia de cortes transversales / sagitales / coronales (ver
Anexo III).
3.2. Indicar: radiofármaco, tiempo de adquisición y observaciones.
3.3. Opcional:
• Seleccionar terna de cortes en el área patológica (triangulación).
• Reconstrucción 3D.
• Indicar las zonas patológicas con flechas u otras marcas.
3.4. Presentación preferencial de las imágenes en escala de grises. La escala de
colores es opcional y puede ser de elección especialmente en estudios cardíacos y
cerebrales.
3.5. Incluir imágenes planares de referencia.
91
ANEXO II:
DOSIMETRÍA
Tc99m- HMPAO
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
555-1110 (15-30 ) (0,126) 0,0092 (0,034)
Niños Tiroides
7,4-11,1 (0,2-0,3 ) (0,52) 0,026 (0,096)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m - ECD
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
555-1110 (15-30) (0,27) 0,011 (0,041)
Niños Vejiga
7,4-11,1 (0,2-0,3) (0,31) 0,023 (0,085)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m - Sestamibi
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vesícula Biliar
925-1110 (25-30) 0,39 (0,14) 0,0085 (0,031)
Niños Intestino grueso
≈7,4 /kg (≈0,2 /kg) 0,16 (0,592) 0,045 (0,164)
[*] por MBq (mCi)
92
Talio201
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
74-148 (2-4) 0,54 (2,0) 0,23 (0,85)
Niños Testículos 18 (67)
1,85/kg (0,05/kg) Tiroides 3,5 (12,9) 4,9 (17,87)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m -MDP
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hueso
925-1110 (25–30) 0,063 (0,23) 0,008 (0,03)
Niños (5 años) Hueso
9-11/kg (0,25-0,3/kg) 0,22 (0,81) 0,025 (0,093)
[*] por MBq (mCi)
93
Citrato de Galio67
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Médula ósea
296-370 (8-10) 0,59 (2,2) 0,12 (0,44)
Niños Médula ósea
3,7-7,4/kg (0,1-0,2/kg) 2,3 (8,5) 0,38 (1,4)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m -DMSA
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñón
148-185 (4-5) 0,17 (0,63) 0,016 (0,06)
Niños Riñón
1,5/kg (0,04/kg) 0,42 (1,55) 0,04 (0,15)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m -MAA
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Pulmón
185-222 (5-6) 0,067 (0,248) 0,012 (0,044)
Niños Pulmón
3,1/kg (0,085 / kg) 0,21 (0,777) 0,038 (0,14)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m-anticuerpos monoclonales
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hígado
1110–2220 (30–60) 0,024 (0,089) 0,0047 (0,017)
[*] por MBq (mCi)
94
F18- FDG
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
111-175 (3-5) 0,17 (0,63) 0,027 (0,10)
[*] por MBq (mCi)
95
ANEXO III:
Figura 1. SPECT de perfusión cerebral con 99mTc-ECD. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde el
cerebelo hasta la convexidad del cerebro). Las tres filas centrales corresponden a los cortes
coronales, de adelante hacia atrás (desde el lóbulo frontal hasta el occipital). Las dos filas
inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el temporal derecho al temporal
izquierdo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).
96
2.- SPECT CARDIACO.
97
3.- SPECT ÓSEO.
Figura 3. SPECT óseo de columna lumbar con 99mTc-MDP. Las tres filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde
el sacro hasta la primera vértebra lumbar). Las dos filas centrales corresponden a los
cortes coronales (de adelante hacia atrás). Las dos filas inferiores corresponden a los
cortes sagitales (de derecha a izquierda). En la esquina inferior derecha de cada plano
aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos
columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).
98
4.- SPECT HEPATOESPLÉNICO.
Figura 4. SPECT hepatoespléncio con 99mTc-coloide de azufre. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las dos
filas centrales corresponden a los cortes coronales, desde adelante hacia atrás. Las tres
filas inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el lóbulo derecho del hígado hasta
el bazo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).
99
5.- SPECT RENAL.
Figura 5. SPECT renal con 99mTc-DMSA. Las dos filas superiores corresponden a los cortes
transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, en este caso mostrando sólo el riñón izquierdo. En la
esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el
rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de
la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM,
Montevideo, Uruguay).
100
6.- SPECT de Galio 67.
Figura 6. SPECT de tórax con 67Ga-citrato. Las dos filas superiores corresponden a los
cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, de derecha a izquierda. En la esquina inferior derecha
de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos.
Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).
101
ANEXO IV:
SPECT/CT
Al igual que el PET/CT, el SPECT/CT permite adquirir ambos estudios con el paciente en la
misma posición. Se utiliza un software especializado para registrar las imágenes de cada
modalidad, ajustando las diferencias en la geometría y el formato de ambos procesos y
luego fusionando la imagen anatómica con la funcional. La localización topográfica se ha
visto mejorada con la incorporación de equipos de CT de alta velocidad, con la ventaja
adicional de que permite corregir la atenuación logrando superior calidad de las imágenes
nucleares.
En otros casos, la indicación puede surgir como consecuencia de información recogida por
otros métodos pero que es necesario aclarar, como en las siguientes situaciones:
• Hallazgos estructurales anormales o de significación dudosa, ya sea al momento del
diagnostico o luego del tratamiento.
• Ausencia de patología anatómica evidente en presencia de alta sospecha clínica.
102
El componente SPECT del sistema esta representado por una gamacámara rotatoria de
doble cabezal y ángulo variable, de tipo convencional. Independientemente del tipo de CT
usado, el SPECT requiere un tiempo de adquisición entre 15 y 30 minutos como es lo
habitual, dependiendo del protocolo y del órgano en estudio. Las imágenes de SPECT son
reconstruidas siempre mediante algoritmos iterativos, ya que estos permiten incorporar la
corrección de atenuación basándose en el mapa de transmisión creado por el CT, y también
es posible incorporar corrección de radiación dispersa (scatter).
Dado que los datos de ambas modalidades no son adquiridos en forma simultanea, las
imágenes de SPECT no estarán contaminadas por radiación dispersa del CT. Además, ya
que el paciente permanece en la misma camilla ambos componentes son adquiridos en
idéntica posición permitiendo un registro de imágenes muy exacto asumiendo que el
paciente no se haya movido durante el estudio. Generalmente, para el CT se utilizan
matrices de 512×512 (256×256 en los equipos mas antiguos), por lo cual estas deben ser
llevadas al mismo formato de píxel y espesor de corte del SPECT.
El componente de SPECT en los sistemas híbridos se realiza del mismo modo empleado en
la rutina y establecido en los protocolos clínicos para cámaras de doble cabezal. Por lo
general, las imágenes de CT son adquiridas inmediatamente a continuación.
103
Para las adquisiciones con CT multicorte de tipo diagnostico, se utilizan:
• 140 kV,
• 80 mA,
• 1 s/corte,
• matriz de 512×512,
• diametro de reconstruccion de 48 cm,
• espesor de corte y distancia entre cortes de 5 mm.
Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el ioduro pueden ser pequeñas, mas aun,
pueden ubicarse en sitios con anatomía distorsionada debido a cirugías previas. Su
localización mediante CT o MRI, por tanto, puede ser muy dificultosa o imposible. Las
imágenes de fusión SPECT/CT constituyen por tanto un método efectivo de localización, al
menos del punto de vista teórico ya que aun no existe suficiente experiencia con esta
indicación. El SPECT/CT también puede ser útil para distinguir entre tejido residual post-
tiroidectomía y adenopatías cervicales lo cual posee una implicancia fundamental en la
estadificación y pronostico.
El SPECT/CT proporciona una opción clínicamente útil para localizar sitios de captación
anormal de MIBG y para caracterizar su naturaleza benigna o maligna. Además de
aumentar la especificidad de la estadificación y aportar información de interés acerca de la
resecabilidad quirúrgica del tumor, el procedimiento puede tener impacto en la selección de
pacientes para tratamiento con I131 -MIBG.
Los estudios de SPECT/CT con octreotido han sido usados para obtener información sobre
el estado funcional del tumor, su localización precisa y la extensión lesional. Las imágenes
de fusión son de utilidad para seleccionar la mejor estrategia de tratamiento, sobre todo en
pacientes con estadios avanzados. Cuando la gamagrafía es negativa, el SPECT/CT no
aporta datos de interés excepto para verificar la densidad de receptores de somatostatina en
un tumor observado en el CT. Sin embargo, debido a la mutua potenciación diagnostica, el
SPECT/CT representa hoy en día el método de elección para evaluar tumores
neuroendocrinos con octreotido, el cual puede ser marcado tanto con In111 como con
Tc99m.
104
2.1.4. SPECT/CT con Ga67-citrato en linfomas.
El uso de SPECT/CT es útil para localizar con precisión el ganglio centinela dado que las
imágenes de CT proporcionan referencias anatómicas como el hueso hioides, el cartílago
cricoides, los músculos del cuello, la arteria epigástrica o la unión venosa safeno-femoral. El
SPECT/CT aumenta la especificidad y la sensibilidad de la linfogamagrafia. Por lo general
se emplea una dosis estándar de 0.5 mCi (18,5 MBq) de coloide marcado con Tc99m
inyectado de modo intradérmico alrededor de la lesión si se trata de un melanoma, o de
modo intersticial si es un tumor mamario o subcutáneo en caso de otros tumores. El estudio
de SPECT/CT se realiza inmediatamente después de detector drenaje de actividad en
imágenes planares seriadas.
105
CT como la RM aisladas no permiten distinguir entre áreas de necrosis o de recidiva, o de
tumor residual. Por otra parte, la corrección de atenuación adecuada mediante el CT puede
mejorar el contraste y detectabilidad de las lesiones, aumentando la sensibilidad del método.
El SPECT con Tc99m-depreotide y el PET con F18-FDG han demostrado similar exactitud
para la evaluación del nódulo pulmonar solitario. El papel del Tc99m-depreotide en la
estadificación de pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) esta
limitado por un numero relativamente elevado de resultados falso-positivos sobre todo
debido a la captación inespecífica que suele registrarse en la región hilio-mediastinal. El
SPECT/CT ayuda a la interpretación en estos casos aumentando así la especificidad tanto
en la etapa diagnostica como de estadificación y diferenciando la actividad fisiológica de la
maligna incluyendo tanto el tumor primario como las eventuales adenopatías neoplásicas.
Adicionalmente, la corrección de atenuación basada en el CT es capaz de mejorar la calidad
de la imagen e incrementar la detectabilidad de nódulos pequeños.
Aun antes de la introducción de los equipos híbridos SPECT/CT en la rutina clínica, los
procedimientos de SPECT demostraron clara superioridad frente a las imágenes planares
para la localización de los adenomas paratiroideos con Tc99m-sestamibi, especialmente con
fines de planificación quirúrgica en caso de adenomas ectópicos mediastinales. Sin
embargo, debido a la falta de referencias anatómicas en las imágenes de SPECT aisladas,
se reconoció la necesidad de contar con estudios estructurales ya sea mediante
visualización separada en paralelo o por co-registro y fusión de imágenes de equipos
diferentes. En la actualidad, el SPECT/CT representa la modalidad de elección para la
localización preoperatoria de adenomas paratiroideos, sobre todo los de situación ectópica o
en presencia de bocio multinodular, que puede generar falsos positivos en las imágenes
convencionales.
106
leucocitos marcados con In111- o Tc99m-HMPAO, técnicas que constituyen los métodos
funcionales de elección para investigar posibles procesos infecciosos activos. Sin embargo,
estas técnicas poseen escasa resolución espacial y limitada especificidad debido a la
ausencia de referencias anatómicas, lo que hace necesario contar con información
estructural simultánea. Al menos parte de las dificultades pueden resolverse mediante
SPECT/CT, facilitando la localización anatómica precisa y caracterizando la extensión del
proceso infeccioso, pudiendo diferenciar la participación de partes blandas y del tejido óseo,
por citar un ejemplo. Los nuevos agentes como anticuerpos monoclonales anti-granulocitos,
antibióticos o biotina marcados también pueden ser muy eficaces mediante el uso de
imágenes hibridas según se ha reportado.
Se han desarrollado varias técnicas para generar mapas de atenuación específicos para
cada paciente, a fin de corregir dicho efecto. El método más común estaba basado en el uso
de una fuente externa de transmisión, generalmente de Gadolinio-153 (Gd153, 100 keV), con
una vida media de 100 días. Sin embargo, a medida que la fuente sufría decaimiento
radioactivo, se generaba una degradación del mapa de atenuación lo cual solía provocar
una subestimación del coeficiente real de atenuación en la zona central del campo. Una
solución posterior consistió en utilizar mapas de CT importados de equipos separados, lo
cual trae inconvenientes obvios por la necesidad de realizar otro procedimiento y la
frecuente dificultad en el registro correcto de ambos tipos de imagen. Estas limitaciones son
actualmente superadas, al menos en parte, mediante la adquisición casi simultánea de la
perfusión miocárdica y el CT con el uso de equipos híbridos. En realidad, el desarrollo de
estos equipos se ha producido originalmente con el propósito de lograr una corrección de
atenuación adecuada en los estudios de perfusión miocárdica.
107
2.2.2. Significado funcional de lesiones coronarias.
Los estudios de perfusión miocárdica poseen gran utilidad para establecer la presencia,
severidad y extensión de la EC. Sin embargo, el método no permite detectar la presencia
aterosclerosis en etapa precoz ni tampoco proporciona información anatómica de los vasos
coronarios, esencial para planificar procedimientos de revascularización. La tecnología de
CT multicorte se caracteriza por una elevada resolución especial y temporal, así como alto
contraste de imágenes permitiendo lo que se denomina angiografía coronaria CT (CTCA).
Pero esta técnica, al contrario del SPECT, no es capaz de predecir el beneficio de la
revascularización estratificando el riesgo de acuerdo a la magnitud de la isquemia inducida.
Por tanto, el SPECT/CT cardiaco representa la combinación ideal conjugando la información
anatómica de las arterias coronarias con los datos funcionales de la perfusión miocárdica.
Esta tecnología parece llamada a ser el test imagenológicos no invasivo de elección en el
futuro próximo, siendo su logística muy conveniente y los equipos disponibles de operación
relativamente simple para la utilización clínica de rutina.
El estudio PIOPED II demostró alta exactitud del CT multicorte para el diagnóstico de TEP;
sin embargo, puede esperarse una tasa de falsos negativos de 17% probablemente debido
a la escasa visualización de las ramas arteriales periféricas, cuya obstrucción es mejor
detectada mediante SPECT. Por lo tanto, el clínico debe ser cauteloso frente a resultados
del CTPA que no concuerden con su impresión diagnóstica, particularmente frente a un
paciente con CTPA normal y alta probabilidad clínica de TEP. Aunque el significado real de
las pequeñas alteraciones subsegmentarias es materia de controversia, la fusión de
imágenes mediante sistemas híbridos SPECT/CT aporta una herramienta única que podrá
superar los problemas de cada método por separado.
108
3. Referencias:
• Clinical Applications of SPECT/CT: New Hybrid Nuclear Medicine Imaging System. IAEA
TecDoc 2008, Vienna, Austria.
• Bucsko JK. SPECT/CT: The future is clear. Radiology Today 2004; 24:30.
• Even-Sapir E, Lerman H, Lievshitz G, Khafif A, Fliss DM, Schwartz A, et al.
Lymphoscintigraphy for Sentinel Node Mapping Using a Hybrid SPECT/CT system. J
Nucl Med 2003;44:1413-20.
• Rispler S, Roguin A, Keldar Z, et al. Integrated SPECT/CT for the assessment of
hemodynamically significant coronary artery lesions. JACC 2006;47:115A.
NOTAS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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109
ANEXO V:
LISTA DE PARTICIPANTES
REUNIÓN FINAL ARCAL XXXII
Argentina:
Mariana Levy de Cabrejas
Comisión Nacional de Energía Nuclear
Av. del Libertador 8250, 1429 Buenos Aires
Teléfono: 5411 4242 0404/ 5411 4415 3481. Fax: 5411 4962 9839
E-mail: macabre@cnea.gov.ar
Colombia:
Augusto Llamas Olier
Instituto Nacional de Cancerología
Calle 1a. no. 9-85 Medicina Nuclear, Santa Fé de Bogotá
Teléfono: 571 3336219/571 2743172. Fax: 571 3336620
E-mail: allamas@multi.net.co
Costa Rica:
Carlos Fonseca Zamora
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital San Juan de Dios
Apartado Postal 17581250 ESCA3U, San José
Teléfono: 506 2218214. Fax: 506 255 2655
E-mail: cafonseca@racsa.co.cr
Cuba:
Juan F. Batista Cuéllar
Centro de Investigaciones Clínicas
Calle 34 no. 4501 e/45 y 47, Kohly playa, La Habana
Teléfono: 537 223763/230087. Fax: 537 243298
E-mail: cic@cic.sld.cu
México:
Arturo Becerril Vilchis
Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares
Av. Amsterdam 46-202, Col. Hipódromo Condesa, 06100, México D.F.
Teléfono: 525 3297255. Fax: 525 3297302
E-mail: abv@nuclear.inin.mx
110
Juan Carlos García Reyna
Instituto Mexicano de Psiquiatría
Teléfono: 525 56552811 ext. 220
E-mail: jcgarcia@inp.edu.mx
Teresa Massardo V.
Hospital Clínico, Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago de Chile, Chile
Teléfono: 562 777 0569. Fax: 562 7777618
E-mail: tmassardo@ns.hospital.uchile.cl
Fernando Mut
Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española
M. Cassinoni 1443, 11200 Montevideo, Uruguay
Teléfono: 598 2 19207400. Fax: 598 2 19207409. E-mail: fmut@adinet.com.uy
111
SPECT
Protocolos Técnicos
• SPECT DE MAMA.
• SPECT HEPÁTICO.
• SPECT RENAL.
• SPECT ÓSEO.
• TOMOINMUNOCENTELLOGRAFÍA.
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-ECD (etil-cisteinato-dímero), ó
99m
• Tc-HMPAO (hexametil-propilenoamina-oxima).
4.- Dosis:
(*) Es importante contar con la máxima colaboración del paciente, ya que un leve
movimiento puede ser suficiente para inutilizar el estudio. En pacientes escasamente
colaboradores por su condición clínica o edad, puede considerarse la sedación
farmacológica y aún la anestesia. Recordar que los fármacos deben administrarse siempre
luego de la inyección del radiotrazador ya que pueden variar la distribución de éste en las
estructuras del sistema nervioso central.
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
201
• Tl (en forma de cloruro de Talio).
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
• Tromboembolismo pulmonar.
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MSA (microesferas de albúmina) ó
99m
• Tc-MAA (macroagregados de albúmina).
4.- Dosis:
• Intravenosa en forma de bolo sin mezclar con sangre, solicitando al paciente que
inspire profundamente en el momento de inyectarlo y que luego realice 3 o 4
inspiraciones profundas. Mantener el brazo inyectado en alto por algunos
segundos.
• La inyección debe ser realizada con el paciente en decúbito dorsal.
• Recordar que la jeringa conteniendo la dosis debe ser agitada continuamente a fin
de evitar la precipitación de las partículas.
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo).
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
• Algunos estudios indican cierta superioridad del SPECT frente a las imágenes
planares para la detección de compromiso axilar, no así para detección del tumor
primario.
SPECT HEPÁTICO.
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
4.- Dosis:
• 20 a 30 mCi (740 – 1110 MBq) para 70 Kg. previa administración (15 min.
antes) de 2 ml de cloruro de estaño (marcación “in vivo”).
• Niños: 290 µCi/Kg., mínimo 1 mCi (37 MBq).
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-DMSA (ácido dimercapto-succínico).
4.- Dosis:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-MDP (metilen-difosfonato) ó
99m
• Tc-HMDP (hidroxi-metil-difosfonato).
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º para rotaciones de 180º, a 180º para
rotaciones de 360º), realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás
parámetros se mantienen.
• En pacientes con insuficiencia renal la hidratación puede estar contraindicada.
Puede ser necesario demorar más de 3 horas la iniciación del estudio.
• Los parámetros de adquisición y procesamiento pueden modificarse según la
topografía y características de la lesión a estudiar.
• En estudios de pelvis, se debe realizar una evacuación vesical completa.
• Recordar que el estudio de SPECT óseo es complementario y debe ser siempre
acompañado por un estudio planar convencional.
• Calmar al paciente con analgésicos i/v antes del estudio si está muy dolorido y se
piensa que no tolerará la posición durante el tiempo requerido.
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
99m
• Tc-anticuerpos monoclonales contra una variedad de antígenos tumorales.
4.- Dosis:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
67
• Ga-citrato.
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
MEDICINA NUCLEAR
DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA
A{m}
Z X
Los núclidos se clasifican en:
Isótopos: Distinto A para la misma especie química
Isóbaros: Igual A para distinta especie química
Isótonos: Igual A-Z (neutrones) para distinta especie química
Isómeros: Igual A y Z y distinto W
1.3. PROCESOS NUCLEARES. LA
DESINTEGRACIÓN RADIOACTIVA
A
Z X→ A− 4
Z −2 Y + He =
4
2
2+ A− 4
Z −2 Y +α
Por ejemplo:
232
92U → Th + α
228
90
1.3.2. DESINTEGRACIÓN BETA
Por ejemplo:
14
6 C → N + e +ν
14
7
−
1.3.3. DESINTEGRACIÓN GAMMA
Am
Z X→ X +γ
A
Z
Por ejemplo:
60
27 Co→6028mNi + e − + ν
60 m
28 Ni→ Ni + γ
60
28
1.3.4. CAPTURA ELECTRÓNICA
A
Z X +e → − A
Z −1 X +ν
Por ejemplo:
125
53 I + e → Te + ν
− 125
52
1.4. INTERACCIÓN DE LA
RADIACIÓN CON LA MATERIA
¿Qué definimos como radiación?
Propagación de la energía a través de un medio material o del vacío.
Tipos de radiación:
Radiación electromagnética (Ondas electromagnéticas).
Radiación corpuscular (Partículas subatómicas)
Matizando:
Si colisiona con los electrones del átomo provocará excitación e
incluso ionización.
Si colisiona con el núcleo se produce un cambio brusco de
movimiento y la emisión de una radiación de frenado:
E electrón [ MeV ] ⋅ Z
Eγ frnado [ MeV ] =
1400
1.4.1.2. INTERACCIÓN DE LAS
PARTÍCULAS ALFA CON LA MATERIA
Eγ incidente [keV ]
Eγ disperso [keV ] =
Eγ incidente [keV ] ⋅ (1 − cos θ )
1+
511
1.4.2.3. FORMACIÓN DE PARES
¿Qué es un radiofármaco?
Es un medicamento radioactivo usado para el diagnóstico
y tratamiento de enfermedades en medicina nuclear.
I 131
Tc 99m
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO
Tc 99m
I 131
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO
Generador de Mo-
99/Tc-99m
Bario 133,
usado como
contraste en
radiología
Ciclotrón
utilizado en
medicina
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFÁRMACO
Equipos de medida:
Contador: Mide la actividad radioactiva
Dosímetro: Mide la energía depositada por la radiación en el
medio
Espectrómetro: Mide la energía de la radiación
3.2. DETECTORES DE GAS
RADIACIÓN
La
recombinación
Se produce en los electrodos
la ionización produce
del medio corrientes no
nulas
3.2. DETECTORES DE GAS
Las aplicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, del
dolor óseo metastático, del carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas y de los
tumores neuroendocrinos.
1
DIAGNÓSTICO
CENTELLOGRAFÍA ÓSEA
Los radiofármacos utilizados son fosfonatos marcados con 99m Tc que son incorporados a la
hidroxiapatita reflejando el metabolismo óseo, influido por el flujo sanguíneo y la remodelación
constante de este tejido.
o Primarios Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Condrosarcoma
o Metastáticos Mama
Próstata
Riñón
Otros
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Quiste óseo aneurismatico
Encondroma
Displasia fibrosa
* 1ra. fase: imágenes secuenciales obtenidas durante el 1er. minuto postinyección que revelan la
dinámica de llegada del radiofármaco a la región de interés.
2da fase: imágenes estáticas precoces que evidencian la perfusión del área.
3ra fase: centellografía convencional.
4ta fase: centellografia tardía, imágenes a las 24 hs.
2
Ca próstata: MTTS múltiples
Osteosarcoma MSI
3
DETECCIÓN DEL GANGLIO CENTINELA MEDIANTE LINFOGRAFÍA
RADIOISOTÓPICA PREQUIRÚRGICA
INDICACIONES: Identificación de la(s) vía(s) linfática(s) y del ganglio o ganglios linfáticos que
drenan un territorio determinado por linfografía radioisotópica prequirúrgica, señalando su
proyección cutánea y determinando su profundidad para facilitar la localización con la sonda
detectora (gamma probe) y la exéresis del ganglio centinela. Incorporado a la práctica en
cáncer de mama, melanoma, pene y vulva, su uso se podrá extender a otras localizaciones y
tipos tumorales.
4
CENTELLOGRAFÍA CORPORAL CON GALIO 67 (67Ga)
INDICACIONES
-Enfermedad de Hodgkin
Evaluación con rastreo corporal total y SPECT antes,
durante y postratamiento para determinar estadio y
extensión, detectar progresión o regresión de la enfermedad,
predecir la respuesta terapéutica y diferenciar entre tumor
viable o masas fibróticas residuales
-Linfomas no Hodgkin *
* Los linfomas de bajo grado captan el citrato de Galio con menor avidez. El linfoma linfocítico
67
bien diferenciado usualmente no acumula Ga. Los linfomas de bajo grado pueden ser mejor
visualizados con 201Tl o 99m Tc MIBI.
67
Ga pre y post tratamiento
5
CENTELLOGRAFÍA CORPORAL TOTAL EN EL CÁNCER
DIFERENCIADO DE TIROIDES
6
99m
CENTELLOGRAFÍA CON Tc MIBI
• Centellografía paratiroidea
o Localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante (adenomas o
hiperplasia ) en el hiperparatiroidismo primario.
o Recurrencias de hiperparatiroidismo.
o Adenomas paratiroideos múltiples
o Carcinoma paratiroideo
o Hiperparatiroidismo secundario y terciario (rara vez es útil).
o Localización intraquirurgica con sonda detectora gama.
• Centellografía mamaria *
o Discordancia clínico radiológica
o Mamas densas
o Postirradiación y cicatrizales
o Prótesis
o Multicentricidad
* Se detectan nódulos del orden de 1 cm.
• Otras
o Tumores óseos
o Tumores de partes blandas
o Tumores de Sistema Nervioso Central
Centellografia mamaria
7
CENTELLOGRAFÍA CON CLORURO DE TALIO 201 (201Tl)
INDICACIONES
8
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
INDICACIONES
- Estadificacion y extensión
- Detección de recurrencias
- Detección de MTTS
- Búsqueda de primario desconocido
- Diferenciación entre tumor viable o cicatriz
- Evaluación de la respuesta terapeútica
- Diagnóstico diferencial : nódulo pulmonar solitario, pancreatitis/cancer, etc.
9
CENTELLOGRAFÍA CON ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Los análogos de la somatostatina (octreotide) marcados presentan alta afinidad con los
receptores de somatostatina que están ubicados en las células de origen neuroendócrino
(lóbulo anterior de la hipófisis, células C tiroideas, células de los islotes pancreaticos y
también células no neuroendocrinas como los linfocitos y las células tubulares renales).
INDICACIONES
Sindrome de Zollinger-Ellison
10
CENTELLOGRAFÍA CON DMSA V
11
CENTELLOGRAFÍA CON MIBG
• Identificación de MTTS
• Evaluación de la respuesta terapéutica
• Detección de recurrencia
MIBG:Feocromocitoma
12
CENTELLOGRAFÍA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES
Los anticuerpos monoclonales marcados (ej: antiCEA) son inmunoglobulinas que reaccionan
con cierta especificidad con antígenos tumorales de superficie, con distintos grados de
afinidad dependiendo de las características de la lesión, perfusión, tamaño y localización.
13
II. TERAPEUTICA
131
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES I
El 131 I es efectivo en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides después del tratamiento
quirúrgico cuando esta indicada la ablación del remanente*.
• Evaluación con centellografía entre las 4 y 6 semanas después de la cirugía para
identificar el tejido tiroideo remanente y dosis terapéutica (DT) para eliminar dicho
tejido. Las MTTS no son visualizadas hasta que el tejido tiroideo normal no ha sido
destruido (rastreo corporal total post DT).
• Evaluación clínica, rastreo corporal con 131I y dosaje de tiroglobulina 6 a 12 meses
después de la terapia ablativa para detectar y tratar MTTS con TSH elevada.
• Evaluación anual repetida cada año hasta que las MTTS sean eliminadas y luego cada
2 años.
DOSIS:
- Restos en cuello :valorar % de captación y evaluar dosis única o fraccionada hasta 100
mCi
- MTTS ganglionares 150 mCi
- MTTS a distancia 200 mCi
INDICACIONES
• Carcinoma hepatocelular
• Metástasis hepáticas
CONTRAINDICACIONES
• Ubicación hiliar
• Insuficiencia hepática
15
TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁTICO
INDICACIONES
• Metástasis óseas con reacción osteoblástica
• Centellografía ósea positiva
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere radioterapia
• Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere analgésicos opiáceos
• Dolor recurrente en un campo irradiado
CONTRAINDICACIONES
- Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP)
- Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl)
- Recuento de glóbulos blancos menor de 2500
- Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada
- Posibilidad de fracturas patológicas
- Posibilidad de compresión medular
- Metástasis en partes blandas
DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi
153
Sm EDTMP 1 mCi /kg.
16
TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS CON MIBG 131I
Los recidivas y MTTS de tumores neuroendocrinos que captan MIBG son susceptibles de
tratamiento con esta molécula marcada con 131I en altas dosis.
La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan quincenalmente, tomografía
computada entre los 30 y 45 días. El tratamiento puede repetirse a los tres meses.
17
90
TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS CON DOTATOC Y
18
PRINCIPIOS DE FORMACIÓN DE IMÁGENES
EN CÁMARA GAMMA/SPECT: UNA PERSPECTIVA DIDÁCTICA
(1)
Comisión Nacional de Energía Atómica - Gerencia de Área Aplicaciones de la
Tecnología Nuclear- Centro Atómico Ezeiza- Sector Capacitación Interna.
(2)
Instituto de Tecnología Nuclear Dan Beninson.
1
PRINCIPLES OF IMAGING IN GAMMA CAMERA / SPECT:
A DIDACTIC PERSPECTIVE
Abstract
The teaching of the principles in which Nuclear Medicine imaging systems are based,
constitutes a fundamental objective in training, in Nuclear Medicine Centers. These principles
must be known and correctly handled by a wide community of professionals from various
fields. Increased complexity of gamma-imaging systems is overwhelming for students in the
initial stage of its formation.
Consequently, it was considered necessary to design and implement an experimental
practice that develops in training centers, enabling students have a first approach to the
subject, in a simple way and with minimum equipment, emphasizing the conceptual aspects
of Nuclear Medicine imaging systems, as well as the main parameters and variables of
interest, and their interdependence.
In this sense, an experimental practice is proposed, in order to facilitate the
understanding of the principles of Gamma camera / SPECT imaging systems, the importance
of the collimation on these systems, familiarity with some parameters of the collimator and
quality parameters of images, as well as separation criteria of point images. Also, the practice
allows familiarize students with operations of digital processing of images, as the convolution
and methods of modeling by simulation, with gamma spectrometry techniques and with the
concept of energy window or ROI (region of interest).
The practice is implemented by means of a device designed for this purpose,
consisting of a sources mobile support, a lead collimator with variable aperture slit, a gamma
scintillation detector coupled to a gamma spectrometry system based on PC with Multi-
Channel Analyzer (MCA) and implements with controllable and preset positions of all
elements.
Two specific software applications were developed for this practice. One of them
allows convert the acquired data in gamma images, while the other simulates the collimation
process and imaging using a geometric – convolutive model.
Our results show that it is possible to implement an experimental practice that allows
understanding the fundamental principles of imaging in Gamma Camera /SPECT, with great
economy of resources, and with special emphasis on the role of collimation. Experience has
shown that students quickly acquire the practice operational management, improving the
understanding of the variables and parameters of interest, as well as the interdependence
between the involved variables, and then transferring this knowledge to diagnostic use in
Nuclear Medicine systems.
Introducción
2
infraestructura necesaria para dicho fin. En estos lugares se suele invertir tiempo y personal
docente altamente calificado, para la formación de nuevos recursos humanos, en vinculación
con los cursos dictados en los Centros de Capacitación en Medicina Nuclear. Los egresados
de dichos cursos trabajarán y harán uso de estas mismas instalaciones (u otras similares) en
las cuales se capacitan.
La complejidad del tema y la necesidad de avanzar gradualmente en el estado de
conociomiento por parte de los alumnos hace necesario contar con herramientas sencillas
que les permitan interiorizarse en primer lugar con aspectos conceptuales. Se propone
entonces, una práctica experimental que permita comprender algunos de esos aspectos en
lo que refiere a los principios de formación de imágenes en Cámara Gamma/SPECT:
principios de la colimación y los parámetros relacionados con ella, así como también otros
que influyen en la calidad de las imágenes, así como criterios de separación de imágenes
puntuales.
Esta práctica fue implementada en el Sector Capacitación Interna del Centro Atómico
Ezeiza (Instituto de Tecnologías Nuclear Dan Beninson) y constituye una de las prácticas
experimentales que se realizan habitualmente en el Curso de Metodología y Aplicación de
Radionucleídos, en la Tecnicatura Universitaria en Aplicaciones Nucleares (TUAN) y en la
Asignatura Radiaciones y Radioprotección de la Universidad Favaloro.
3
Resolución espacial y formación de la imagen
Supongamos que se ubica sobre el eje x una fuente puntual gamma, de emisión
isotrópica, que se desplaza sobre el mismo en el sentido positivo del eje x, desde una
posición x < X1. En esta posición, el colimador absorbe los fotones del haz y el detector no
registra cuentas. Cuando la fuente se desplaza por la Zona 1 (X 1 < x < X2), un haz divergente
de ángulo ω1 (y limitado por las aristas C y A) atraviesa el colimador y alcanza el detector
(Figura 2).
4
FIGURA 2: Haz de fotones emitidos desde la Zona 1
Cuando la fuente alcanza la Zona 2 (X 2 < x < X3) el haz divergente de apertura angular
ω2 alcanza también el detector pero está limitado ahora por las aristas A y B (Figura 3).
Finalmente, al alcanzar la Zona 3 (X 3 < x < X4) el haz divergente tiene apertura ω 3 (Figura 4)
y también es detectado, estando limitado el haz por las aristas B y E. Para x > X 4, no se
detecta ningún fotón ya que el colimador absorbe el haz.
5
FIGURA 4: Rayos de fotones emitidos desde la Zona 3
Luego de este barrido o scanning de la fuente puntual, puede decirse que el detector
registra emisiones provenientes del intervalo [X 1, X4] (Figura 5); es decir, la imagen que se
“ve” desde el detector no es puntual, sino un segmento de longitud |X 4 – X1|. Este segmento
determina y limita la resolución espacial del sistema.
6
Si se mantienen la distancia fuente–colimador y el espesor del colimador fijos, al
disminuir el ancho de la rendija el segmento [X 1, X4] será más pequeño. Como
consecuencia, la resolución espacial mejora con un colimador de rendija más
estrecha.
El colimador produce una imagen extensa (segmento [X1, X4]) de una fuente puntual.
La imagen segmento no tiene igual intensidad en toda su extensión, sino que tiene un
máximo de intensidad en el centro y va disminuyendo hacia los bordes hasta ser nula.
Si tenemos dos fuentes puntuales x y x' suficientemente separadas, las imágenes se
verán como dos segmentos [X1, X4] y [X1', X4'] bien diferenciados. Si disminuimos
paulatinamente la separación entre fuentes llegará un momento en que los segmentos se
superpondrán en un único segmento. A partir de este instante no pueden distinguirse las dos
fuentes como tales, sino que se tendrá un único segmento extenso. En este límite y
mediante algún criterio de mínima separación entre las dos imágenes, se define la
resolución espacial del sistema.
Siguiendo el criterio de Rayleigh [5], se definió un criterio de mínima separación entre
las imágenes de dos fuentes:
I menor − I min
( I menor ) ≥ 0,2
7
actividad, con intervalo de muestreo a. La distribución discretizada de actividad A se puede
expresar como:
A= { δA 1 , δA 2 , δA 3 , … , δA n } (1)
donde δAi representa la actividad de una porción de fuente de ancho a, (según eje X)
ubicado en la posición Xi. Vale que Xi+1 – Xi = a, 1 ≤ i ≤ n-1 .
Esto permite construir una imagen digital 1D donde el píxel i-ésimo representa la
medición de la actividad δAi ubicada en Xi y tiene un valor en escala de grises proporcional al
número de cuentas registrado. Esta imagen es una representación adecuada de la
distribución de actividad según la dirección del eje X, debido a la proporcionalidad entre
intensidad de emisión gamma y la actividad.
En el caso de la simulación, la distribución de actividad (1) se aproxima por la
distribución de actividad (2) consistente en una sucesión de n fuentes puntuales
equidistantes y separadas entre si por la distancia de muestreo a. La fuente i-ésima tiene
actividad Ai y representa la actividad en el punto de medición Xi perteneciente al conjunto de
puntos equiespaciados {x1, x2, x3,..., xn} sobre el eje X. Cada fuente puntual aproxima la
porción de fuente δAi de ancho a medida experimentalmente en cada posición de muestreo.
A efectos operativos, puede considerarse que la distribución (2) es una matriz 1 x n. Esta
matriz puede asociarse, como se verá más adelante, con una imagen digital 1D de n píxeles,
que representa la distribución de actividad de la fuente según el eje X.
A= { A 1 , A 2 , A 3 , … , A n } (2)
Ii ∝ A i (3)
Por lo tanto, el número de fotones Ni, originados en la fuente i-ésima, que atraviesan
la rendija del colimador y llegan al segmento AB (donde se ubica el detector), durante el
tiempo de adquisición T es:
ω
N i=T i I i (5)
2π
8
Debido al campo de visión finito del colimador, solamente las fuentes comprendidas
en el segmento [ x 1 , x 4 ] tendrán ωi ≠ 0 (Figura 5). Luego vale que:
m
T
NT=
2π
∑ ωi I i (7)
i=1
[ X 1, X 4]
{
arctan
[ D ( x − X 2) + d ( X 3 − X 2 )
d ( d+ D )+ ( x − X 2 ) ( x − X 3 ) ] X 1 ≤ xi ≤ X2
1
ωi =
π
x − X2
arctan
d+D [
+arctan 3 ]
X −x
d +D [
X 2 ≤ xi ≤ X 3 ] (8)
arctan
[
D ( X3 − x )+ d ( X3− X 2)
X ≤ x ≤ X4
d ( d + D ) + ( x − X 2 )( x − X 3 ) 3 i ]
Consideremos la matriz K de dimensiones 1× m definida como la sucesión de
ángulos ωi subtendidos por el colimador desde la posición x i de la fuente i-ésima, con
x i ∈ [ x 1 , x 4 ] , de la siguiente manera:
T
K= { ω , ω , ω , … , ωm }
2π 1 2 3
(9)
d d
y x 1=x 2 − ( x 3 − x 2 ) y x 4 =x 3+ ( x 3 − x 2 ) (10)
D D
donde x 2 y x 3 son las coordenadas x de las caras AC y BE que definen la rendija del
colimador, d es la distancia fuente-colimador y D es el espesor del colimador (longitud
segmento AC y BE).
Si se define una operación de convolución discreta 1D, entre I y el kernel K, como:
N T =I ∗ K (11)
9
Materiales y Métodos
FIGURA 6: Esquema del sistema formador de imágenes: detector de centelleo, fuentes y colimador.
D: espesor del colimador; d: distancia fuente - colimador; L: distancia de separación de las fuentes
10
FIGURA 7:Sistema Formador de Imágenes: vista lateral. Disposición general
11
Durante el desarrollo de la práctica experimental se realizan mediciones de la
cantidad de cuentas que conforman la región de interés (pico de absorción plena) al ir
desplazando las fuentes y recorriendo la grilla de graduación del portafuentes. La cantidad
de cuentas que lleguen al detector dependerá de la posición relativa entre las fuentes y la
rendija del colimador. De esta manera, el sistema SFI + EP constituye un scanner gamma
1D que permite obtener imágenes que muestran las variaciones de actividad en una
muestra dada según una dirección predeterminada.
12
Programa de simulación de formación de imágenes
Se pide a los alumnos que realicen 5 barridos, desplazando la placa móvil a intervalos
regulares (a = 0.5 cm) en la dirección del eje x (Figura 6). Es necesario medir, en cada
posición fija, el número de cuentas registradas durante 30 s, pasando luego a la próxima
posición y repitiendo el proceso forma idéntica hasta barrer un rango que cubra en exceso la
logitud máxima L cubierta por ambas fuentes (según el eje X). Los parámetros del protocolo
de medición y la configuración del SFI en cada caso se muestra en las Tablas 1 y 2.
13
TABLA 1: Parámetros del protocolo de barrido
Parámetro Valor
Número de mediciones 25
Tiempo de cada medición 30 s
Paso de barrido 0.5 cm
ROI Pico de absorción plena completo
Cuentas medidas Gross count
Separación entre fuentes 1 cm
Distancia colimador – detector 1 cm
Una vez realizados los barridos y procesados los datos, se pide a los alumnos que
realicen un análisis de los resultados, mediante la comparación de los gráficos de Cuentas
vs. Desplazamiento y las imágenes obtenidas en los distintos barridos realizados, estimando
si las imágenes de las fuentes están resueltas o no (según los criterios descriptos en la
introducción). Se solicita también el chequeo de las diferencias en el número de cuentas
registradas en cada caso y de la eficiencia del sistema. También se discuten aspectos
generales de los resultados, incluyendo la relación de compromiso entre resolución espacial
y eficiencia, y las propiedades que debería tener un colimador ideal, así como también los
obstáculos y dificultades tecnológicas que existen para construirlo.
Finalmente, se pide analizar las condiciones geométricas (distancias fuente-colimador
y abertura de rendija), que permiten obtener la mejor resolución espacial. También analiza,
en forma comparativa, la eficiencia de colección de fotones para cada serie de mediciones y
su relación con el ruido de Poisson y con la resolución espacial.
Resultados y discusión
Una vez realizados los barridos como se indicaron en la Tabla 2, con el software
descripto en la sección anterior los alumnos proceden al procesamiento de los datos
adquiridos y el análisis de los resultados.
A continuación se muestran los resultados del procesamiento de los datos adquiridos
durante una práctica experimental.
14
El procesamiento completo, tal y como se informa desde el software ya descripto, se
muestra en el Apéndice I. Se muestran las curvas correspondientes al Número de cuentas
vs. Desplazamiento de las fuentes.
FIGURA 9: BARRIDO 1: Sin colimador. N° de Cuentas Adquiridas vs. Desplazamiento de las fuentes.
Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2
FIGURA 10: BARRIDO 2: Rendija Ancha, Distancia Pequeña. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2
15
FIGURA 11: BARRIDO 3: Rendija Estrecha, Distancia Pequeña. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2
FIGURA 12: BARRIDO 4: Rendija Estrecha, Distancia Grande. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido en la TABLA 2
16
FIGURA 13: BARRIDO 5: Rendija Ancha, Distancia Grande. N° de Cuentas Adquiridas vs.
Desplazamiento de las fuentes. Parámetros del protocolo de barrido indicados en la TABLA 2
17
FIGURA 14: Imágenes en escala de grises de cada uno de los barridos realizados durante una práctica
experimental. La barra inferior indica el número de cuentas por píxel correspondiente a cada nivel de
gris
18
FIGURA 15: Imágenes en escala de colores de los Barridos 2, 3, 4 y 5, realizados en una práctica
experimental. La barra lateral indica el número de cuentas por píxel correspondiente a cada color
En el caso del barrido en ausencia de colimador (Figura 9), se detecta actividad pero
no se registra imagen de la distribución de las fuentes;
La cantidad de cuentas es mayor cuando la rendija del colimador es ancha (Figuras
10 y 13);
La cantidad de cuentas disminuye cuando la rendija del colimador es estrecha
(Figuras 11 y 12);
Las fuentes pueden ser mejor resueltas cuando la rendija es estrecha (Figuras 11 y
12);
La posibilidad del sistema de resolver las fuentes depende más fuertemente del
tamaño de la rendija que de la distancia fuente – colimador.
19
TABLA 3: Parámetros calculados para el uso del criterio de Rayleigh
Vale destacar que no fue posible utilizar el criterio de FWHM en ningún caso, dado
que los picos están poco resueltos, y las fuentes usadas son extensas apartándose bastante
de la puntualidad. Por lo tanto las distribuciones de actividad adquieren formas no
gaussianas, sobre todo en los casos de mejor resolución.
Observando los valores de la tabla, se puede concluir que la configuración que mejor
resuelve ambas fuentes es la correspondiente al Barrido 3 (Rendija Estrecha y Distancia
Pequeña), lo que coincide con lo expresado en la literatura ([6],[10]). El análisis de estos
resultados permite a los alumnos discutir acerca de las características de un colimador ideal,
así como de las limitaciones constructivas, la eficiencia de colección de fotones y la
importancia del ruido de Poisson.
Con respecto a la eficiencia de colección de fotones del sistema, puede verse que la
cantidad de cuentas adquiridas por el sistema detector es menor en los casos en los que las
fuentes están mejor resueltas (Barridos 3 y 4), con lo que se confirma la relación inversa
entre la eficiencia y la resolución del sistema.
Por otra parte, a partir del análisis de las gráficas, los alumnos pueden analizar la
relación entre el número de cuentas y la incidencia del ruido de Poisson. En los barridos a
mayor resolución, el número de cuentas es menor, y los valores aparecen más dispersos. En
estos casos, los alumnos pueden analizar si las fluctuaciones observadas corresponden a
pequeñas variaciones espaciales de la actividad, o son manifestaciones del ruido de Poisson
(fluctuaciones estadísticas). En el último caso, sería necesario aumentar el tiempo de
adquisición para mejorar la apariencia de los picos.
20
En la Figura 16 se muestra el kernel rendija resultante:
21
FIGURA 18: Arreglo de fuentes isotrópicas separadas por intervalos equidistantes.
Distancia de separación, a=0.1 cm
FIGURA 19: Resultado de la operación de convolución del arreglo de fuentes de la Figura 18.
Distancia fuente – colimador: 4 cm. Ancho de la rendija: 0.6 cm
22
FIGURA 20: Arreglo de fuentes de la Figura 18 y escala de grises de dicha distribución
obtenida luego de la operación de convolución con el kernel rendija
Puede verse que a partir de la operación de convolución sobre los datos con el kernel
utilizado, es posible obtener la imagen de las fuentes formada con el colimador interpuesto.
Vale decir que la reconstrucción de la imagen a partir de la operación convolución es una
simulación geométrica, esto es, no se consideraron aspectos tales como la atenuación del
haz de radiación ni otros factores como el ruido. Esto puede pensarse como una ventaja del
sistema, dado que hace posible el uso de una ventana estrecha sin tener baja estadística y
por lo tanto mayor cantidad de ruido.
Conclusiones
23
arbitrarias, con un amplio rango de parámetros geométricos del sistema, teniendo a su
disposición rápidamente la visualización de las imágenes para su posterior análisis y
verificación de la resolución espacial de la configuración.
Dado que los resultados obtenidos se corresponden con los esperados en la
formación de imágenes en una Cámara gama / SPECT, nuestra propuesta permite a los
alumnos obtener resultados que sean útiles para fijar conceptos y profundizar
posteriormente sus conocimientos en el tema.
Bibliografía
[1] KUHL D. E., EDWARDS R. Q., “Transverse section radionuclide scanning system”, U.S.
Patent 3,970,853, (1976)
[2] MUEHLLEHNER G., “A tomographic scintillation camera,” Phys Med Biol. 16, 87–96,
(1971)
[3] JASZCZAK R.J., HUARD D., MURPHY P., BURDINE J., “Radionuclide emission tomo-
graphy with a scintillation camera,” J Nucl Med 17, 551 (1976)
[4] KEYES J.W., OLEANDEA N., HEETDERKS W.J., LEONARD P.F., ROGERS W.L., “The
humongotron: A scintillation camera transaxial tomography”, J Nucl Med 18, 381–387, (1977)
[5] YOUNG H.D., FREEDMAN R.A., FORD A.L., SEARS F.W., ZEMANSKY M.W., “Sears and
Zemansky's University Physics: With Modern Physics”, Pearson custom library, ISBN
9781292024394, (2014)
[6] CHERRY S.R., SORENSON J.A., PHELPS M.E., “Physics in Nuclear Medicine”, 6 th
edition, Elsevier Health Sciences, ISBN 9781455733675, (2006)
[7] CANBERRA, detector de centelleo modelo 802, hoja de datos disponible en
http://www.canberra.com/products/detectors/pdf/Model-802-SS-CSP0232.pdf
[8] MAGILL J., PFENNIG G, DREHER R., SÓTI z., “Karlsruher Nuklidkarte / Chart of the
Nuclides”, 8th edition, Nucleonica GmbH, Eggenstein-Leopoldshafen, ISBN 978-3-00-
038392-2, (2012)
[9] WOLFRAM, https://www.wolfram.com/mathematica/
[10] GILMORE G., “Practical Gamma-ray Spectroscopy”, Wiley Ed., ISBN 9781119964698,
(2011)
24
APÉNDICE I
25
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 1
(*
PRÁCTICA
DE COLIMACIÓN
Condiciones generales de medición:
HV: 950 Volts
ADC gain: 1024
Ganancia fina: 50
Número de canales: 512
*)
(*
26
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 2
(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas1 = {22 462, 22 589, 22 861,
23 177, 23 645, 23 826, 24 161,
24 549, 24 810, 24 870, 24 948,
25 232, 25 125, 25 107, 25 234, 25 357,
25 024, 24 847, 24 435, 24 347, 24 260,
23 558, 23 400, 22 660, 22 510 };
20 000
15 000
10 000
5000
0 Desplazamiento [cm]
0 5 10 15 20 25
27
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 3
(*
(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas2 =
{447, 668, 1184, 2150, 3431, 4841,
5846, 6648, 6929, 6616, 5841, 5040, 4765,
5420, 6285, 7488, 8181, 8139, 7293,
28
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 4
29
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 5
Nº cuentas
8000
6000
4000
2000
0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25
30
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 6
8000
6000
Imagen en escala de colores
4000
0.5 5 10 15 20 25
2000
(*
(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas3 = {247, 288, 326, 376, 668,
31
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 7
32
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 8
Nº cuentas
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25
33
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 9
1200
800
600
0.5 5 10 15 20 25
400
(*
(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas4 = {222, 283, 277, 340,
34
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 10
35
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 11
Nº cuentas
1000
800
600
400
200
0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25
36
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 12
1000
800
Imagen en escala de colores
600
0.5 5 10 15 20 25
400
(*
(*DATOS A INGRESAR*)
Cuentas5 = {777, 1096, 1563, 2232, 2850,
37
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 13
38
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 14
Nº cuentas
5000
4000
3000
2000
1000
0 Desplazamiento
0 5 10 15 20 25
39
Soft 1- Practica colimacion MODELO 2015.nb 15
5000
4000
Imagen en escala de colores
3000
0.5 5 10 15 20 25 2000
1000
40
APÉNDICE II
41
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 1
(*
LA COLIMACIÓN
COMO OPERACIÓN
DE CONVOLUCIÓN
*)
(*DATOS*)
(*Unidades: cm*)
(*Espesorcolimador*) D1 = 5;
(*Distanciacolimadorfuente*)
d = 4;
(*primerbordecolimador*)
X2 = 12;
(*segundobordecolimador*)
X3 = 12.6;
42
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 2
1
f= ;
π
X3 - X2
limy = f 1.2 ArcTan ;
D1 + d
d D1+d
X2-x
- X3-x
Convolucion1[x_] := f ArcTan ;
d (d+D1)
1 + (X2-x) (X3-x)
Convolucion2[x_] :=
x - X2 X3 - x
f ArcTan + ArcTan ;
D1 + d D1 + d
D1+d d
X2-x
- X3-x
Convolucion3[x_] := f ArcTan ;
d (d+D1)
1 + (X2-x) (X3-x)
43
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 3
KERNEL RENDIJA
angulo subt ω
0.025
0.020
0.015
0.010
0.005
44
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 4
16
45
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 5
KERNEL
angulo subt ω
0.025
0.020
0.015
0.010
0.005
Desplazamien
11.6 11.8 12.0 12.2 12.4 12.6 12.8 13.0
(*
ARRAY LINEAL DE FUENTES
ISOTRÓPICAS SEPARADAS POR
INTERVALOS EQUIDISTANTES DE a=0.1 cm
*)
arrayfuentes =
{0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
46
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 6
0, 0, 0, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1,
1, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 1, 1, 1,
1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,
0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0};
Length[arrayfuentes]
puntosfuentes = Table[{x - 1, arrayfuentes[[ x]]},
{x, 1, Length[arrayfuentes]}];
ListPlot[puntosfuentes,
AxesLabel → {"Desplazamiento [mm]", "Actividad"},
PlotStyle → Black, Filling -> Axis]
ListDensityPlot[{arrayfuentes, arrayfuentes},
Mesh -> False, AspectRatio → .2,
AxesLabel → "Desplazamiento [mm]",
PlotLabel → "Imagen en escala de grises" ,
ColorFunction → GrayLevel]
b = ListCorrelate[Kernel, arrayfuentes]
ListPlot[b,
AxesLabel → {"Desplazamiento [mm]", "Actividad"},
PlotStyle → Black, Filling -> Axis, PlotLabel ->
StyleForm[ ACTIVIDAD COLIMADOR REAL, FontSize → 12],
PlotStyle → {Hue[0.9], PointSize[.010] } ]
47
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 7
126
Actividad
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
20 40 60 80 100
48
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 8
0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.,
0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.00262133, 0.00963637,
0.0210687, 0.0369329, 0.0572348, 0.078435, 0.099644, 0.120857, 0.142068,
0.163272, 0.184464, 0.202104, 0.212686, 0.214451, 0.207394, 0.19153,
0.171228, 0.150028, 0.128818, 0.107606, 0.0863946, 0.0651903, 0.0466193,
0.0359952, 0.0342237, 0.0413083, 0.0572348, 0.078435, 0.099644,
0.120857, 0.142068, 0.163272, 0.184464, 0.202104, 0.215307, 0.224087,
0.228462, 0.225841, 0.218826, 0.207394, 0.19153, 0.171228, 0.150028,
0.128818, 0.107606, 0.0863946, 0.0651903, 0.043998, 0.0263588, 0.013155,
0.00437543, -2.40799 × 10-17 , 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.,
0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0., 0.
0.20
0.15
0.10
0.05
20 40 60 80 100
49
Soft 2-Simulacion Colim. MODELO 2015.nb 9
50
Entorno nuclear
Los RADIOISÓTOPOS y la
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Por Lydia C. Paredes Gutiérrez N, 15O (acelerador).
13
(lpg@nuclear.inin.mx)
42 Contacto Nuclear
El procedimiento para PET es similar al em- en las áreas de cardiología, oncología y neu-
pleado convencionalmente en la obtención rología, en los centros médicos de excelen-
de imágenes con SPECT, pero con una sen- cia a nivel mundial. La información única
sibilidad y resolución espacial mejoradas. para diagnóstico se obtiene a través de
PET permite generar una imagen y medir mediciones tomográficas de la bioquímica
cuantitativamente nuevos parámetros y fisiología de tejidos y órganos. En teoría,
bioquímicos, tales como: el flujo sanguíneo, las enfermedades están relacionadas con
los ácidos grasos y la utilización de la glu- los cambios bioquímicos y éstos pueden
cosa, el metabolismo del oxígeno, el trans- observarse con esta técnica, mucho antes
porte de aminoácidos, las densidades de de que presenten cambios anatómicos
receptores y la ocupación en el cerebro y detectables por medio de otras metodologías.
otros órganos. El trazador más usado es la
fluorina-18-deoxiglucosa (FDG), un análo- En PET, la componente radiactiva es un
go del azúcar que se usa para estudiar el radioisótopo emisor de positrón. Los
metabolismo de la glucosa en el cerebro y positrones se aniquilan con los electrones
otros órganos. Se han podido marcar más del cuerpo para producir dos radiaciones
de 500 compuestos diferentes para PET , gamma de 511 KeV emitidas a 180º una
pero de éstos, sólo existen alrededor de 15 respecto de la otra. La detección de éstas a
modelos bioquímicos cinéticos probados. través de un sistema de coincidencia, pro-
vee de un método muy eficiente para de-
Se considera que PET es actualmente la terminar la distribución espacial del
única técnica que permite obtener imáge- radioisótopo trazador. Debido a que las me-
nes capaces de proporcionar información diciones fisiológicas se requieren para la
cuantitativa sobre procesos bioquímicos y obtención de una imagen única, se emplean
fisiológicos. Otras técnicas tales como la radioisótopos de vida media muy corta para
resonancia magnética nuclear (MRI) y la marcar las moléculas trazadoras. La produc-
tomografía computarizada (CT), proporcio- ción de los radioisótopos de ciclotrón y su
nan por lo general imágenes de la anato- marcado se efectúan in situ. Los
mía y estructura del cuerpo. Para la valida- radioisótopos más empleados son el 18F (vida
ción de nuevos compuestos marcados para media de 110 min), el 11C (20 min), el 13N (10
aplicaciones PET, se efectúan estudios de min) y el 15O (2 min).
intercomparación de la técnica PET con CT,
MRI y SPECT, dependiendo del compuesto Los radiofármacos más utilizados en PET son:
y órgano donde se efectúa la evaluación.
En varias aplicaciones clínicas, la técnica 18
F-fluorodeoxiglucosa (FDG)
PET rectifica o complementa a una o más 18
F-fluoro-2-deoxi-uridina
de estas técnicas convencionales. 18
F-andrógeno
11
C-acetato
PET es una técnica avanzada en medicina 11
C-palmitato
nuclear y se ha convertido en una herra- L-[11C-metil]metionina
mienta muy importante para la investiga- 13
N-ácido glutámico
ción médica y el diagnóstico clínico, encon- 13
NH3(NH4+)
trándose su mayor potencial de aplicación H215O
Contacto Nuclear 43
El ININ hoy
Fig. 1. Cortes de cráneo transaxial (superior) y sagital (inferior) por la técnica de resonancia magnética
nuclear (izquierda), tomografía por emisión de positrón (centro) y la fusión de ambas técnicas (derecha)
en un paciente con un tumor tipo glioglastoma. Se observa en las imágenes del centro una elevada
captación del fármaco 18FDG en la periferia de la lesión.
44 Contacto Nuclear
OIEA - ARCAL
2002
(versión actualizada y revisada 2008)
PRÓLOGO
2
SUMARIO
V.- BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................84
3
I.- INTRODUCCIÓN
Los equipos de SPECT instalados en centros de Medicina Nuclear en América Latina
continúan incrementándose en número lo cual responde, al menos parcialmente, al aumento
en la demanda de estos estudios. Actualmente no se concibe la existencia de un servicio o
departamento de medicina nuclear que no cuente con equipos SPECT. A fin de optimizar los
recursos existentes, es necesario que el personal involucrado en cualquiera de los aspectos
del uso del SPECT y su aplicación con fines diagnósticos, cuente con la formación y
capacitación necesarias para asegurar una práctica clínica adecuada y segura.
Los estudios de SPECT en la región, salvo algunas excepciones, no se han
beneficiado de manera amplia y necesaria de una política de normatización en cuanto a
pruebas de control de la calidad y de estandarización de protocolos clínicos. En lo que se
refiere a éstos, constituyen en su mayoría extrapolaciones locales de lo que se ha
establecido en países desarrollados cuyas características son distintas a las nuestras,
contando con una tradición científica más prolongada y con parámetros de calidad bien
establecidos y exigentes.
Para mejorar la situación de la región en este aspecto, se entendió necesario
desarrollar una serie de actividades encaminadas a lograr una optimización y
estandarización de los protocolos clínicos utilizados en SPECT.
Los países de la región latinoamericana cuentan con una población de
aproximadamente 520 millones de habitantes (datos proyectados para el año 2008). Existían
al momento del desarrollo del proyecto (año 2000) unas 540 cámaras gamma con capacidad
de realizar SPECT, lo cual supone en promedio una densidad de 1.28 cámaras por millón de
habitantes. El 37% de estos instrumentos se encontraba en Brasil, el 25% en Argentina, el
13% en México, el 10% en Colombia y el 13% en los restantes países. Cabe señalar que la
densidad de sistemas SPECT por país era sumamente variable, pues mientras Argentina y
Uruguay poseían 2 sistemas por millón de habitantes, en Venezuela sólo existía 0,1
gammacámara SPECT por millón de habitantes. Esta situación sin duda ha cambiado y se
estima que la mayoría de los sistemas planares ha sido reemplazado por equipos SPECT.
Los estudios de SPECT representaban entre 10 y 20% de los estudios totales
realizados con estos sistemas, experimentándose últimamente un notorio aumento de los
estudios cardíacos, que en algunas instituciones llegan ya a constituir el 50%. Al menos en
el 62% de los sistemas SPECT de la región se realizaban también estudios cerebrales
abarcando 263 instituciones, mientras que en el 82% se efectuaban estudios de SPECT
cardíaco involucrando a 386 instituciones (datos parciales). Los principales estudios
realizados con SPECT eran en ese momento, en orden de frecuencia: SPECT cardíaco,
cerebral, óseo, hepático y de otros órganos. Cabe señalar que en algunos países (Argentina
es uno de ellos), existen servicios dedicados a cardiología nuclear donde dichos estudios
representan prácticamente el 100% de los procedimientos.
En cuanto a las normas para ejecutar procedimientos de medicina nuclear con
SPECT, 71% de los países aplicaba lineamientos propios que se consideraban pertinentes y
extrapolaban además otras normas de países industrializados; 14% aplicaban únicamente
sus propias normas y el 14% restante adoptaban directamente algunas recomendaciones
internacionales.
4
desarrollará la técnica. Los procedimientos de SPECT, con excepción de los estudios
cardiacos y cerebrales, deben ser considerados como accesorios a los estudios planares
correspondientes. De este modo, la técnica tomográfica se indicaría en general para
aumentar la sensibilidad de la metodología planar convencional y ayudar a la localización
topográfica de las lesiones. Sin embargo, es notorio que las aplicaciones de SPECT han ido
en aumento, y en esta revisión se han incorporado tres nuevas de ellas: estudio del sistema
dopaminérgico cerebral, paratiroides y SPECT con análogos de la somatostatina.
5
3.- Centro de rotación:
Se debe verificar una vez por semana (o de acuerdo a la recomendación del
fabricante) para cada colimador utilizado para estudios SPECT. En cámaras
comprobadamente estables en su desempeño mecánico, este control podrá
realizarse con menor frecuencia.
4.- Prueba de desempeño total:
Se recomienda utilizar un fantoma de Jaszczack, Carlson o similar. Se debe
realizar esta prueba cada dos meses para controlar uniformidad tomográfica,
resolución tomográfica y contraste de la imagen. Si no se dispone de estos
fantomas, pueden emplearse utensilios improvisados (recipientes, fuentes lineales
o puntuales) que permitan verificar los mismos parámetros. La descripción de estas
pruebas se encuentra fuera del propósito de las presentes recomendaciones.
6
IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS
1.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es asistir a los centros de Medicina Nuclear mediante un
conjunto de recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación e informe de estudios de SPECT cerebral con radiofármacos del Tc99m.
7
1.4.4. Lograr un adecuado ambiente en el momento de la inyección y durante el
período de captación cerebral del radiofármaco.
a) El paciente debe estar cómodamente sentado o acostado en un lugar
con mínimos estímulos visuales y auditivos, absteniéndose de hablar o
leer. No se recomienda la oclusión ocular, aunque ésta puede realizarse
si se prefiere, siempre y cuando se mantenga un criterio constante.
b) Colocar una vía endovenosa al menos 10 minutos antes de la inyección
del radiofármaco, permitiendo una buena adaptación del paciente.
c) Las condiciones arriba señaladas deben mantenerse desde los 10
minutos previos hasta 10 minutos después de la inyección.
8
c) La adquisición del estudio debe completarse preferentemente dentro de
las 2 horas después de la inyección, debido a la influencia del
decaimiento radioactivo y de la existencia de mínima redistribución.
Cada servicio deberá estandarizar este lapso.
1.5.7. Control de calidad:
En lo posible, se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes
de la inyección según las instrucciones del fabricante.
9
beam no requieren uso de zoom, pero como vimos necesitan de un
programa específico de reconstrucción.
1.6.7. Órbita:
Usar una órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (sin embargo, la adquisición continua puede utilizarse para
acortar el tiempo de adquisición).
1.6.8. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 120 -128 pasos angulares, aunque para
cámaras de un solo detector puede admitirse 60-64 pasos. El tiempo por
paso varía entre 15 y 40 segundos, dependiendo de la tasa de conteo. El
número total de cuentas del estudio no debería ser inferior a 5 millones.
1.7. PROCESAMIENTO
1.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción por retroproyección filtrada es el método más utilizado. El
filtrado debe incluir las tres dimensiones (x, y, z), lo cual se logra con un
filtro bidimensional previo a la retroproyección o un filtro tridimensional
después de la misma. La mayoría de los sistemas especifican estas
opciones, aunque otros lo realizan en forma automática.
1.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth; sin
embargo, también se obtienen buenos resultados con los llamados filtros de
“restauración” o de “recuperación de la resolución” como el Metz. De ser
posible, se deben emplear fantomas de SPECT cerebral para definir los
parámetros de procesamiento apropiados.
1.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
1.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe aplicarse después de la reconstrucción y la
reorientación.
1.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 a
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del órgano incluyendo el cráneo y no sólo la corteza
cerebral. Cuando fuera posible, la elipse debe definirse individualmente
10
para cada uno de los cortes transversales. El método de Chang requiere
una cuidadosa calibración del tamaño de píxel.
1.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero. Es conveniente obtener además
cortes adicionales paralelos al eje mayor de los lóbulos temporales.
1.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse un factor de ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
1.7.8. Operaciones opcionales:
La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de cada
sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
1.7.9. Presentación del estudio:
La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales, coronales
y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla (Anexo III, fig. 1). Se
recomienda el uso de una escala de colores que resalte el contraste de las
áreas patológicas, siendo importante el uso siempre de la misma escala.
Sin embargo, la elección de la escala debe ser cuidadosa y en acuerdo
entre todos los encargados de la interpretación del estudio. Se puede
agregar al reporte las imágenes 3D y el resultado de la cuantificación. Si se
dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y funcionales,
estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la localización
topográfica de las lesiones.
1.8. INTERPRETACIÓN
1.8.1. Observación en modo cine:
Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser
revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin
de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de
movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad órgano /
fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y análisis de
un sinograma y linograma puede ser también de utilidad.
1.8.2. Variantes normales:
Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse
los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes
sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes
momentos. Cada servicio debe definir sus propios criterios de normalidad
según los parámetros de adquisición y procesamiento empleados. Se
sugiere crear una base de datos regional que se pueda aplicar como
referencia para comparación usando métodos cuantitativos.
11
1.8.3. Visualización:
La interpretación del estudio debe realizarse preferentemente en forma
directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción
de actividad de fondo.
1.8.4. Escalas de colores:
Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando
están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión si ocurren
cambios abruptos de colores en el rango de actividad de la sustancia gris.
La aplicación de umbrales, en caso de utilizarse, debe ajustarse a la base
de datos normales para cada radiofármaco y la instrumentación empleada
en la adquisición. La aplicación incorrecta de umbrales puede generar
artefactos.
1.8.5. Imágenes 3D:
La presentación tridimensional de superficie puede ser útil para apreciar
patrones patológicos corticales. La elección del umbral que se aplique al
generar estas imágenes debe ser cuidadosa debido a la facilidad de crear
defectos artificiales.
1.8.6. Comparación con la anatomía:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información
anatómica relevante proporcionada por métodos estructurales (TC, RMN).
Debe prestarse especial atención a la extensión de los defectos de
perfusión relacionándolos con las alteraciones morfológicas subyacentes (p.
ej. penumbra isquémica vs. infarto) y también con los posibles efectos de
atrofia cortical y efecto de volumen parcial. Si estuviese disponible, se
recurrirá al procedimiento de “fusión de imágenes” que permite superponer
cortes funcionales de SPECT o PET con TC o RMN.
1.8.7. Estudios ictales:
En los casos de epilepsia las imágenes deben ser correlacionadas con los
hallazgos del EEG y los datos clínicos relevantes. El tiempo exacto de la
administración del trazador en relación al inicio del episodio ictal debe ser
considerado, pues las características y extensión del foco pueden variar
drásticamente dependiendo del momento de inyección. Para una
evaluación óptima es deseable comparar el estudio ictal con el interictal
aunque el primero es más confiable para localizar el foco.
12
1.9.4. Descripción:
Presencia, localización, extensión y severidad de las alteraciones, así como
su correlación con los hallazgos clínicos y morfológicos.
1.9.5. Interpretación y conclusiones:
Se procurará proporcionar al médico referente la mayor orientación
diagnóstica posible, basándose en los hallazgos descritos y en los patrones
generalmente aceptados para cada patología. Se debe tener en cuenta que
existirán, en numerosas ocasiones, alteraciones en la perfusión
inespecíficas que no pueden ser atribuidas a una causa o agente
desencadenante determinado. Debe tenerse especial cuidado al
correlacionar las anomalías de perfusión con los hallazgos clínicos. Cuando
sea necesario, se informará de la inespecificidad de los hallazgos descritos,
ej: “No se ha establecido una relación causa-efecto entre los hallazgos y los
datos clínicos del paciente”.
1.10. INTERVENCIONES
1.10.1. Estímulo vasodilatador con acetazolamida (Diamox) o equivalente.
a) Indicaciones: Evaluación de la reserva cerebrovascular en el accidente
isquémico transitorio (AIT), infarto cerebral y otras alteraciones
vasculares (p.ej. malformación arteriovenosa) y como ayuda para
distinguir entre causas vasculares y no vasculares de la demencia.
b) Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad conocida a las sulfas (rash cutáneo,
broncoespasmo, reacción anafilactoide).
• Infarto cerebral de menos de tres días de evolución o AIT reciente.
c) Efectos adversos: vértigo, tinnitus, parestesias y raramente náuseas.
Los síntomas suelen ser autolimitados y no requerir tratamiento
específico. Los pacientes pueden experimentar hipotensión postural al
incorporarse, por lo que deben ser oportunamente advertidos y asistidos
en caso necesario.
d) Precauciones: Puede inducir cefaleas en pacientes con historia de
migraña.
e) Se han utilizado varios protocolos, incluyendo dosis fraccionadas del
radiofármaco en un solo día o estudios en días separados. El protocolo
de dos días es más sencillo y por lo tanto puede ser preferible.
Habitualmente el estudio bajo estímulo se realiza primero y si el
resultado es normal, puede omitirse el segundo. En caso de ser
necesario efectuar el estudio basal, debe esperarse un tiempo suficiente
para disminuir la actividad residual (habitualmente 24 h).
f) Dosis: Adultos 1.0 g por infusión endovenosa lenta, para un paciente
promedio. Niños: 14 mg/kg.
g) Esperar 15-20 minutos luego de la administración de acetazolamida
para inyectar el radiotrazador.
13
h) La acetazolamida posee efecto diurético, por tanto el paciente debería
evacuar la vejiga inmediatamente antes de comenzar el estudio.
i) Los parámetros de adquisición y procesamiento son idénticos que para
el estudio sin estímulo.
j) De preferencia, ambos estudios basal y con estímulo deben
presentarse en forma simultánea para facilitar su interpretación.
k) Un estudio positivo con estímulo vasodilatador mostrará una o más
áreas de hipocaptación relativa que se normalizarán total o parcialmente
en situación basal, indicando una alteración regional de la reserva
cerebrovascular.
1.10.2. Otras intervenciones.
Existe una variedad de pruebas de sensibilización, entre ellas tests
neuropsicológicos, pruebas de destreza mental, estímulos visuales,
auditivos, etc. cuya descripción escapa al propósito de este grupo de
recomendaciones ya que su aplicación no se encuentra estandarizada ni
existe aún evidencia sólida de su utilidad en la práctica clínica.
NOTAS
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2.- SPECT PARA EVALUACION DE TUMORES CEREBRALES
2.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de tumores encefálicos con
Talio201 o Tc99m-Sestamibi.
15
2.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS:
2.5.1. Radiofármaco:
a) Talio201 en dosis de 111-148 MBq (3-4 mCi) para adultos, inyectado por
vía intravenosa. En los niños se usa una dosis de 1,48 a 1,85 MBq/kg
(0,04 a 0,05 mCi/kg), con una dosis mínima de 37 MBq (1 mCi), ó bien
ajustando la dosis pediátrica de acuerdo a la superficie corporal (ver
Anexo II).
b) Tc99m-Sestamibi en una dosis para adultos de 740 a 1110 Mbq (20 a 30
mCi) inyectado por vía intravenosa. La dosis pediátrica es de 7,4 a 11,1
Mbq/kg (0,2 a 0,3 mCi/kg), que se puede ajustar de acuerdo a las
recomendaciones mencionadas anteriormente.
c) Se recomienda el uso de Tc99m-Sestamibi en pacientes pediátricos
debido a sus características físicas más adecuadas, que permiten
inyectar una dosis mayor con menor irradiación y además obtener
imágenes de mejor calidad diagnóstica. En la evaluación de lesiones de
localización paraventricular, se prefiere el Talio201 debido a los
problemas de interpretación que puede generar la captación de Tc99m-
Sestamibi en los plexos coroideos y la hipófisis.
2.5.2. Dosimetría: ver Anexo II.
2.5.3. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se puede iniciar en cualquier momento después de 15
minutos de inyectado el radiofármaco. En caso que el estudio tenga como
objetivo la identificación de tejido tumoral viable, se requieren imágenes
tardías 2 a 4 horas después de la inyección del radiofármaco. Los diferentes
centros pueden utilizar imágenes precoces con tiempos derivados de su
propia experiencia, pero las imágenes tardías son siempre absolutamente
esenciales.
2.5.4. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.
16
2.6.3. Posicionamiento del paciente:
Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la
evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente
la cabeza del paciente, aunque en forma cómoda, facilitando la cooperación
y minimizando el movimiento durante la adquisición.
2.6.4. Radio de rotación:
Utilice el radio de rotación más pequeño posible, salvaguardando la
seguridad del paciente. El radio no debería exceder los 15 cm.
2.6.5. Matriz y zoom:
Una matriz de 64 x 64 es por lo general suficiente para obtener la resolución
requerida. Utilice zoom, el cual puede ser variable para cada tipo de
cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del
campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la
porción inferior del mismo.
2.6.6. Órbita:
Adquirir en órbita de 360º (óptimamente elíptica o de autocontorno), modo
paso y disparo (puede utilizarse la adquisición continua para acortar el
tiempo de adquisición).
2.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Como mínimo deben emplearse 60-64 pasos angulares. El tiempo
recomendado de adquisición por proyección es de 40 segundos para el
Talio201 y al menos de 20 segundos para el Tc99m-sestamibi.
2.7. PROCESAMIENTO
2.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
2.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth.
2.7.3. Métodos iterativos:
Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez
obtenida una adecuada familiarización con los mismos.
2.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el
vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un pixel. En caso de
realizarse suma de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la
reorientación.
17
2.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 y
0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
2.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.
2.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una ampliación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
2.7.8. Operaciones opcionales:
a) La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los
procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de
cada sistema pueden ser incluidos en el procesamiento.
b) Es recomendable el cálculo de cocientes lesión /fondo, para lo cual
cada centro debería desarrollar su propia técnica ya sea utilizando el
píxel de máximas cuentas o bien el promedio de cuentas por píxel. Es
esencial dibujar la región de interés por dentro del borde exterior de la
lesión. En el caso de lesiones que presentan zonas de necrosis, éstas
se deben evitar a fin de que la región de interés sólo englobe las zonas
de máxima captación. El índice o cociente lesión /fondo presenta su
mayor utilidad clínica cuando se emplea como parámetro de
seguimiento evolutivo.
2.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Se
puede acompañar de imágenes 3D y reporte de cuantificación.
b) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las lesiones.
2.8. INTERPRETACIÓN
2.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente y disponiendo de otros estudios
imagenológicos (TC, RM).
18
2.8.2. La confiabilidad del método es mayor para lesiones sólidas y voluminosas
según su presentación en TC y RM, que para lesiones pequeñas y/o
necróticas.
2.8.3. La interpretación de lesiones de pequeño tamaño en la región
paraventricular puede ser dificultosa, especialmente con Tc99m-sestamibi
debido a la captación fisiológica en plexos coroideos. Similar situación se
crea al interpretar lesiones localizadas cerca de la calota, la porción petrosa
del hueso temporal, la lámina cribiforme en la base de la fosa anterior, y en
la región de las órbitas.
2.8.4. Al interpretar el estudio se debe tener presente que algunas lesiones
benignas tales como tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis y abscesos
cerebrales pueden ser tan hipercaptantes como los tumores de alto grado.
No es el propósito de este estudio evitar la biopsia de lesiones
intracraneales. Debe tenerse presente además, que los gliomas de bajo
grado pueden no captar el radiofármaco y por consiguiente ser causa de
falsos negativos.
2.8.5. En los estudios postoperatorios, debe considerarse el tiempo transcurrido
entre la cirugía y la realización del examen, ya que existen falsos positivos
en el período postoperatorio inmediato. Esto varía de acuerdo al tamaño de
la lesión primaria, su localización y la existencia de complicaciones. Las
características de la zona de captación anormal y la comparación entre
imágenes precoces y tardías puede ayudar al diagnóstico diferencial.
2.8.6. En los estudios de seguimiento, lesiones que después del tratamiento se
han mantenido negativas por varios meses y se vuelven captantes (incluso
débilmente), particularmente en las imágenes tardías, pueden representar
una recurrencia. En caso de duda se sugiere un nuevo estudio de control
algunas semanas después, el cual podría mostrar la evolutividad de la
lesión. Un estudio negativo realizado inmediatamente después del
tratamiento no indica necesariamente la erradicación del tumor y sólo refleja
una buena respuesta a la terapia, aunque sin excluir la enfermedad residual
microscópica.
2.8.7. Si el estudio se realiza con el propósito de diferenciar entre linfoma y
toxoplasmosis en pacientes inmunosuprimidos, debe tenerse en cuenta que
el tratamiento reciente de esta parasitosis puede ser causa de falsos
positivos. Otro problema es que estos pacientes pueden presentar más de
una complicación simultáneamente.
19
posible. Debe incluirse de preferencia el valor del cociente lesión /fondo, así
como la forma en que fue calculado.
2.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
2.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de algún diagnóstico diferencial que corresponda y, si es
necesario, la recomendación de repetir el estudio en un lapso determinado.
NOTAS
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3.- SPECT PARA EVALUACION DE PARKINSONISMO CON Tc99m-TRODAT
3.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios para evaluación de pacientes con
enfermedad de Parkinson sospechada o conocida, mediante radiofármacos
capaces de estudiar el sistema dopaminérgico.
21
3.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS:
3.5.1. Radiofármaco: Tc99m-TRODAT-1.
3.5.2. Dosis: 740-925 MBq (20-25 mCi) por vía intravenosa directa, volumen
aproximado de 2 ml.
3.5.3. Dosimetría: no disponible.
3.5.4. Lapso inyección - adquisición:
La adquisición se debe iniciar entre las 3 y 4 horas después de inyectado el
radiofármaco.
3.5.5. Control de calidad:
Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la
inyección, según las instrucciones del fabricante.
22
3.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
Pueden emplearse 60-64 a 120-128 pasos angulares (en cámaras de 2
cabezales, la mitad de pasos por cada detector). El tiempo recomendado de
adquisición por proyección es de 40 segundos para un total de 60-64 pasos
angulares y de 20 segundos para 120-128 pasos angulares, dando un
tiempo total de adquisición de unos 40-45 minutos.
3.7. PROCESAMIENTO
3.7.1. Método de reconstrucción:
La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada
es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x,
y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la
retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma.
3.7.2. Filtro de reconstrucción:
Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana”
que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth orden
10, frecuencia de corte 0.5 Nyquist; sin embargo, también se obtienen
buenos resultados con los llamados filtros de “restauración” o de
“recuperación de la resolución” como el Metz.
3.7.3. Métodos iterativos:
Se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales están implementados en la mayoría de los nuevos sistemas.
Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una
adecuada familiarización con los mismos.
3.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte:
Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo.
Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de realizarse suma
de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la reorientación.
3.7.5. Corrección de atenuación:
Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,09 y
0,12 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste
a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la
elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes
transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del
tamaño de píxel.
3.7.6. Reorientación:
Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal;
reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico
reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y
sagitales perpendiculares al primero.
23
3.7.7. Zoom post-reconstrucción:
Opcionalmente, puede aplicarse una magnificación (zoom) luego de la
reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las
imágenes.
3.7.8. Cuantificación:
Es recomendable la cuantificación colocando regiones de interés sobre el
estriado (caudado y putamen). También deben colocarse regiones de
interés similares (o normalizar el cálculo) sobre otras zonas representativas
de captación inespecífica. Estas zonas pueden ser: regiones frontal,
parietal, occipital o cerebelo. Se calcula así la relación de captación
específica/inespecífica: (cuentas por píxel del área específica – cuentas por
píxel del área inespecífica) / (cuentas por píxel del área inespecífica). El
valor normal medio reportado es de 1,46 ± 0,23.
3.7.9. Presentación del estudio:
a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales,
coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Deben
sumarse tres cortes transaxiales sucesivos, siendo el central aquél que
demuestre mayor concentración del radiotrazador en las estructuras
ganglio basales.
b) Los valores cuantitativos deben ser incluidos.
c) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y
funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la
localización topográfica de las estructuras.
3.8. INTERPRETACIÓN
3.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con
la información clínica del paciente.
3.8.2. Debe estarse familiarizado con la biodistribución normal; ésta implica la
visualización específica de las estructuras estriadas (núcleos caudados y
putamen), en forma simétrica y con una señal de fondo de bajo nivel e
irregular en el resto del cerebro, indicando captación no específica.
3.8.3. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la captación específica en el
estriado está disminuida, en forma proporcional a la severidad del cuadro.
La mayor reducción se detecta en el putamen y particularmente en su
sector más posterior. La captación global en general está reducida
bilateralmente, pero es mayor en el lado contralateral a los síntomas
predominantes (si el miembro más afectado es derecho, la captación será
menor a izquierda).
24
3.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otros estudios, ya sea neuropsicológicos o
imagenológicos y la correlación de éstos con el procedimiento de Medicina
Nuclear.
3.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja,
moderada ó alta, los resultados de la cuantificación realizada y los valores
normales disponibles en la literatura u obtenidos en la propia institución.
Debe describirse la fórmula utilizada para el análisis cuantitativo.
3.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis
comparativo.
3.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y
debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el
establecimiento de un diagnóstico diferencial y las recomendaciones que
correspondan.
NOTAS
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4.- SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
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4.4. ESTUDIOS DE ESFUERZO (EN BANDA O BICICLETA ERGOMÉTRICA)
Se considera el método ideal de estrés por ser un estímulo fisiológico y porque
aporta información sobre la capacidad funcional del paciente. Su objetivo es
alcanzar al menos el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica.
4.4.1. Contraindicaciones:
a) Incapacidad física para realizar la prueba de esfuerzo.
b) Infarto de miocardio reciente, complicado.
c) Angina inestable.
d) Hipertensión arterial severa.
e) Hipertensión pulmonar.
f) Arritmias graves.
g) Insuficiencia cardiaca descompensada.
h) Bloqueo aurículo-ventricular de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
i) Miocarditis aguda.
j) Pericarditis aguda.
k) Estenosis aórtica o mitral severa.
l) Cardiomiopatía hipertrófica u obstructiva severa.
4.4.2. Preparación:
a) Cumplir con las “Condiciones Generales de Preparación” (ver más
arriba).
b) Plazos mínimos sugeridos para la suspensión autorizada de los
siguientes medicamentos:
• Betabloqueantes, 48 horas
• Antagonistas del calcio, 24 horas
• Nitratos, 24 horas
c) El paciente debe vestir ropa cómoda, apropiada para la prueba.
27
4.5.1. Agentes vasodilatadores:
a) Generalidades
• Se utilizan para producir vasodilatación coronaria máxima.
Consiguen producir desbalance de flujo en presencia de estenosis
coronaria.
• El dipiridamol inhibe la recaptación celular de la adenosina
endógena produciendo un incremento en sus niveles plasmáticos,
permitiendo la generación de un importante efecto vasodilatador no
selectivo.
• La adenosina es un potente vasodilatador coronario directo, con una
vida media biológica muy corta (segundos) y menor que el
dipiridamol, que es compleja y posee 3 pendientes (de varios
minutos y hasta horas). Su administración también ocasiona un
aumento en el flujo coronario que puede ser cuatro veces superior al
de reposo y a menudo supera el obtenido durante el máximo
ejercicio.
• El dolor precordial que a veces provocan el dipiridamol o la
adenosina, no necesariamente representa una respuesta isquémica
sino que puede deberse a estimulación directa de los receptores de
dolor. Por tanto, debe considerarse un síntoma inespecífico.
b) Contraindicaciones de los vasodilatadores
• Broncoespasmo.
• Asma severa o asociada con hipertensión pulmonar.
• Hipotensión (PA sistólica menor de 90 mmHg).
• Hipersensibilidad al dipiridamol o a la adenosina.
• Pacientes que requieran medicación continua con xantinas.
• Bloqueo A-V de 2º ó 3er grado (sin marcapasos).
• Infarto de miocardio reciente, complicado.
• Angina inestable.
• Estenosis aórtica severa.
• Miocardiopatía hipertrófica u obstructiva severa.
• Hipotensión ortostática severa.
c) Efectos secundarios
• Dolor torácico o angina de pecho.
• Mareo.
• Cefalea.
• Trastornos electrocardiográficos: bloqueo A-V (más común para el
caso de la adenosina), trastornos de la repolarización.
28
• Enrojecimiento facial.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor abdominal.
• Broncoespasmo.
• Hipotensión severa.
• Malestar general inespecífico.
• Protocolo de infusión de dipiridamol
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 0,56 mg/kg por vía intravenosa durante 4 minutos. Se
puede utilizar una bomba de infusión o en su defecto un goteo
continuo o una inyección lenta con la droga diluida, por ejemplo, en
8 ml de suero fisiológico, a razón de 2 ml/min.
• Puede realizarse una segunda infusión, iniciándose 2 min después
de finalizada la primera, empleando la mitad de la dosis (0,28 mg/kg)
durante 2 min adicionales.
• Administrar el radiotrazador 2 a 4 min después de finalizada la
infusión de dipiridamol.
• Inyectar 50-100 mg de aminofilina IV durante 30 seg en aquellos
pacientes que desarrollen síntomas o signos adversos significativos,
intentando hacerlo después de la administración del radiofármaco.
Si aparecen síntomas o signos severos, el radiofármaco deberá
inyectarse inmediatamente, esperando 1 min antes de administrar la
aminofilina. Sin embargo, si la severidad del cuadro lo justifica, se
inyectará la aminofilina inmediatamente y se procederá a
proporcionar las demás medidas de emergencia necesarias. Pueden
incluso utilizarse hasta 300 mg de aminofilina en forma de bolo.
• Algunos centros aplican la aminofilina de manera rutinaria al finalizar
la prueba, asegurándose así que el efecto del dipiridamol ha sido
contrarrestado.
• Tomar en cuenta que la vida media plasmática de la aminofilina es
significativamente más corta que la del dipiridamol. Por tanto, es
posible que algunos pacientes con efectos colaterales manifiesten
síntomas nuevamente transcurrido un lapso luego de la dosis de
aminofilina, requiriendo infusiones adicionales de la misma.
• Protocolo de infusión de adenosina
• Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral.
• Administrar 140 μg/kg/min durante 6 minutos, empleando una
bomba de infusión.
• Inyectar el radiotrazador después de 3 min de cesada la infusión de
adenosina, a través de una llave de tres vías.
• En los pacientes de alto riesgo se recomienda emplear una infusión
graduada iniciando con una dosis de 50 μg/kg/min durante un
29
minuto, seguida por un incremento de 75, 100 y 140 μg/kg/min por
cada minuto consecutivo. Inyectar el radiotrazador utilizando la llave
de tres vías.
• Después de inyectar el radiofármaco, se continúa el goteo de
adenosina a razón de 140 μg/kg/min durante tres minutos
adicionales.
• No es necesaria la administración de aminofilina dada la corta vida
media de la adenosina, revirtiendo sus efectos al cesar la infusión.
Pueden y deben emplearse otras medidas conducentes a neutralizar
los efectos adversos (nitratos, antiarrítmicos, etc.).
4.5.2. Agentes inotrópicos:
a) Generalidades:
El más empleado es la dobutamina, una amina simpaticomimética
sintética. Produce incremento del doble producto (frecuencia cardiaca x
tensión arterial), del volumen de eyección y del gasto cardíaco, con
aumento del consumo miocárdico de oxígeno. El resultado es un
incremento del flujo coronario de aproximadamente 2 a 3 veces
respecto al reposo. La dobutamina tiene una vida media biológica en
plasma de dos minutos. También se han utilizado otros agentes
inotrópicos como la arbutamina, pero su aplicación ha sido menos
investigada y los protocolos no están universalmente estandarizados.
b) Indicaciones:
Su empleo se reserva para casos que requieran estrés farmacológico y
no se pueda emplear dipiridamol o adenosina.
c) Contraindicaciones para el uso de inotrópicos:
• Taquicardia ventricular.
• Bloqueo A-V de segundo o tercer grado.
• Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
• Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas.
• Angina inestable.
• Miocardiopatía obstructiva o hipertrófica.
• Infarto agudo de miocardio.
• Hipertensión arterial severa (PA sistólica >180 mmHg, diastólica
>120 mmHg).
d) Efectos secundarios:
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Náuseas y vómitos.
• Cefaleas.
• Arritmias ventriculares o supraventriculares.
30
• Palpitaciones.
• Hipotensión o hipertensión arterial.
• Cambios electrocardiográficos.
e) Protocolo de infusión de dobutamina:
• Preparación específica: suspender betabloqueantes durante 48
horas previas.
• Administrar la droga iniciando el goteo a 5 μg/kg/min por bomba de
infusión y aumentándolo a 10, 20, 30 y 40 μg/kg/min cada 3
minutos.
• Cuando no se alcance un adecuado incremento de la frecuencia
cardiaca, se puede administrar 1 mg de atropina por vía s/c,
manteniendo la infusión de dobutamina a 40 μg/kg/min durante 3
minutos adicionales.
• En pacientes inestables se recomienda que los incrementos en la
dosis de infusión sean de 5 μg/kg/min cada 3 minutos.
• Siempre debe realizarse control continuo de la frecuencia cardiaca y
del trazado electrocardiográfico.
• Administrar el radiotrazador cuando se alcance la frecuencia
cardiaca máxima (o al menos el 85%) según las tablas ajustadas por
edad y sexo, continuando la infusión de dobutamina por 2 minutos
adicionales.
• Los efectos secundarios de la dobutamina pueden revertirse
cesando la infusión y empleando un agente betabloqueante de
acción rápida.
• Controlar los signos vitales hasta al menos 5 min después de
finalizada la infusión.
31
redistribución miocárdica significativa, por lo cual es necesario
inyecciones separadas en estrés y reposo.
b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo).
c) Vía de administración: endovenosa.
d) Dosimetría (Tc99m-Sestamibi): ver Anexo II.
32
las 12-24 horas, aunque por lo general no mejoran significativamente la
sensibilidad.
4.8.3. Tl201 estrés // reinyección:
Es útil para detectar isquemia y viabilidad miocárdica. La dosis de Tl-201
para el estrés es de 111-148 MBq (3-4mCi), mientras que para la
reinyección se emplean 37 MBq (1 mCi), administrados inmediatamente
después de efectuadas las imágenes de estrés o bien una hora antes de las
imágenes tardías. También se puede reinyectar inmediatamente después
de las imágenes de redistribución, constituyendo un protocolo de 3 fases
(estrés-redistribución-reinyección).
4.8.4. Tl201 estrés // redistribución precoz // redistribución tardía:
Es similar al protocolo con Tl201 de estrés-redistribución (acápite 8.2).
Requiere agregar imágenes tardías a las 18-24 horas post inyección.
4.8.5. Tc99m-Sestamibi estrés // reposo post nitratos:
Se sigue el protocolo de uno o dos días descrito en el acápite 8.2, pero con
la administración adicional de nitratos sublinguales (nitroglicerina, 0,5-1,0
mg) u orales (dinitrato de isosorbide, 10 mg), 5 y 15 minutos
respectivamente antes de la inyección de la dosis de Tc99m-Sestamibi
correspondiente al reposo. Los nitratos producen máxima vasodilatación
coronaria, aumentando la sensibilidad para detección de viabilidad
miocárdica. Contraindicado en pacientes con hipotensión (PA sistólica <90
mm Hg).
4.8.6. Tc99m-Sestamibi reposo basal // reposo post nitratos:
No sirve para detectar isquemia inducible. Se adquieren imágenes de
perfusión miocárdica en reposo, 30-60 minutos después de la inyección de
Tc99m-Sestamibi en las dosis descritas arriba. Se repite el procedimiento el
mismo día, o de preferencia al día siguiente, previa administración de
nitratos orales o sublinguales, como se describió en el acápite anterior.
4.8.7. Tl201 reposo // Tc99m-Sestamibi estrés:
Se adquieren imágenes en reposo con Tl201 como se describió en 8.3.
Inmediatamente después se desarrolla el protocolo de estrés con inyección
de Tc99m-Sestamibi (acápite 8.2).
4.8.8. Tl201 redistribución // Tc99m-Sestamibi estrés:
Similar al acápite anterior, salvo que la inyección de Tl201 se realiza la tarde
o noche anterior y se obtienen imágenes de redistribución tardía (12 -18
horas) antes de hacer el estrés con Tc99m-Sestamibi. Estos últimos
protocolos se denominan de doble isótopos.
4.8.9. SPECT con positrones de F18-FDG:
• El Flúor-18 (F18) emite 2 fotones de 511 keV en direcciones opuestas
que pueden ser detectados aisladamente (SPECT) o en forma
simultánea mediante sistemas de coincidencia (en general se trata de
cámaras SPECT especialmente adaptadas).
• Su indicación principal es la detección de miocardio viable en pacientes
con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda severa. El
33
objetivo del estudio es verificar si existe actividad metabólica (utilización
de glucosa) en regiones hipoperfundidas que se consideran viables
(miocardio hibernado).
• Se requiere ayuno prolongado de 12 h; el estudio es realizado si el
paciente presenta glicemia menor de 120 mg/dL.
• La dosis de FDG varía de acuerdo al equipo y técnica disponible: para
sistemas de SPECT con colimadores de 511 keV: 370 a 600 MBq; para
sistemas de coincidencia: 100 a 180 MBq.
• Es necesario el control de calidad de cada dosis de FDG marcada.
34
g) Magnificación: según las dimensiones del detector (factor de 1.5 -2.0).
h) Tipo de movimiento del cabezal: el más ampliamente aceptado es tipo
step and shoot (paso y disparo).
i) Tiempo por paso:
• Tl201: 40 segundos.
• Tecnecio-99m: 20 a 30 segundos (según actividad empleada).
j) Corrección de la atenuación durante la adquisición: Si se utiliza
corrección no uniforme de la atenuación por transmisión con cámaras
multicabezales y fuentes externas, se deben seguir estrictamente las
recomendaciones del fabricante. Los equipos SPECT/CT poseen la
ventaja de ofrecer una corrección de atenuación muy exacta. Existe
suficiente experiencia acumulada que permite recomendar su uso. La
corrección de radiación dispersa (scatter) puede aplicarse pero no
existen recomendaciones al respecto, debiendo interpretarse los
resultados con precaución.
4.9.2. SPECT gatillado (gated SPECT):
• Se recomienda su uso si se cuenta con el software necesario.
• Se logra mejor calidad de imagen con compuestos de Tc99m que con
Tl201, y utilizando las dosis máximas recomendadas.
• La máxima información se obtiene del gatillado de ambas fases del
estudio. Si se “gatilla” sólo una fase, se recomienda la de reposo.
• Se puede dividir el ciclo cardíaco en 8 o 16 cuadros (frames), debiendo
adherir siempre al mismo protocolo tanto para estrés como para reposo
ya que el valor de fracción de eyección puede variar. La adquisición de
8 cuadros permite una mayor estadística pero con 16 cuadros se
consigue mayor resolución temporal y valores de fracción de eyección
más cercanos a los reales.
• Adquirir 25-35 segundos por paso angular.
• En casos de arritmia frecuente o completa (p ej. fibrilación auricular), se
debe obviar el gatillado pues el resultado será poco confiable.
4.9.3. Estudios con positrones en cámaras SPECT (estos procedimientos son
cada vez menos frecuentes, aunque debido a que aun se emplean en
ciertas instituciones se ha decidido incluirlos aquí).
a) Preparación específica:
• Carga de glucosa: administrar 50 g de glucosa vía oral y controlar la
curva glicémica inyectando la dosis de FDG en la fase descendente
(respuesta insulínica).
• Clamp hiperinsulinémico euglicémico (de elección en pacientes
diabéticos):
o Administrar suero glucosado al 20% en goteo IV.
o Administrar insulina en goteo IV.
35
o Controlar la glicemia con el fin de evitar hipoglicemia,
manteniendo un nivel constante alrededor de 100mg/dl.
o Establecida la euglicemia, se inyecta la dosis de FDG.
• Otra técnica en pacientes no diabéticos o no insulino dependientes
es administrar 250 mg de Acipimox (hipoglicemiante oral), 3 horas
previas a inyección de FDG y una colación de 75g de hidratos de
carbono 1,5 horas antes junto con otra dosis similar de Acipimox. El
ácido acetil salicílico (125 mg) puede disminuir los efectos
colaterales del Acipimox si se administra 30 minutos antes de éste.
Se debe asegurar glicemias inferiores a 120 mg/dL; si es mayor de
140 mg/dL agregar 6-10 U de insulina cristalina vía subcutánea y
repetir la dosificación de glicemia. No se debe ingerir grasas la
noche anterior y el paciente debe estar en ayunas.
b) Adquisición de Imágenes con F18-FDG.
• Estudios con colimadores de alta energía:
o Colimador de 511 keV, ventana 20%.
o Órbita circular de 360 grados: 30-40 seg por imagen
o Reconstrucción iterativa o por retroproyección filtrada, de
acuerdo con el sistema disponible.
o Se puede efectuar adquisición simultánea con trazadores de
perfusión miocárdica.
• Estudios por coincidencia:
o Ajustar picos energéticos para 511 keV con ventana de 15%.
Puede utilizarse una segunda ventana en 309 keV para
incrementar el conteo.
o Órbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imágenes.
o Siempre que esté disponible, adquirir imágenes de transmisión
con fuentes de Cs137.
o Debe efectuarse corrección de atenuación, para reducir
artefactos especialmente en la pared inferior del ventrículo
izquierdo.
36
filtro es baja, el ruido disminuye pero la resolución espacial
empeora.
• No existe una fórmula fija para obtener la mejor calidad de imagen:
se debe probar en forma individual en cada sistema, de acuerdo a la
dosis administrada y al tipo de paciente.
• El filtro que más se adapta a los estudios cardiacos con compuestos
marcados con Tc99m es el Butterworth. Para el Tl201, el filtro Hanning
es el más ampliamente recomendado. Pueden usarse otros filtros de
acuerdo a la experiencia de la institución y tipo de equipo con que se
cuente. Debe mantenerse el mismo tipo de filtro para cada fase de
un estudio, pudiendo variar la frecuencia de corte de acuerdo a la
estadística de conteo.
b) Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas
ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es
aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada
familiarización con los mismos.
4.10.2. Reorientación de los cortes:
Una vez reconstruido el estudio, los cortes transaxiales deben ser
reorientados con el fin de obtener las imágenes que corresponden al eje
corto o coronal y a los ejes largos vertical y horizontal del ventrículo
izquierdo.
4.10.3. Operaciones opcionales:
Se recomienda también la generación de los mapas polares para su ulterior
interpretación, y opcionalmente las imágenes 3D de superficie.
4.10.4. Presentación del estudio:
• Ya sea en escala de grises o color, deben desplegarse los cortes de eje
menor y los de eje mayor vertical y horizontal (Anexo III, fig. 2).
• Deben abarcar respectivamente desde el ápex a la base del ventrículo
izquierdo, desde la pared septal a la pared lateral y desde la pared
anterior a la pared inferior.
• A fin de incorporar la totalidad del miocardio y de acuerdo al tamaño del
ventrículo, pueden sumarse 2 y hasta 3 cortes contiguos.
• Un zoom post-reconstrucción es de uso opcional para mejorar la
visualización e interpretación del estudio.
• Las imágenes de estrés y reposo deben presentarse en parejas para
cada plano de corte, y deben ser correspondientes a fin de facilitar su
comparación.
• Debe cuidarse que el miocardio contenga la escala de grises o color en
su totalidad; la presencia de estructuras “calientes” subdiafragmáticas
puede afectar la visualización del ventrículo. Si es necesario, aplicar una
“máscara” para eliminar dichas estructuras de la imagen o modificar la
escala asignando el máximo de ésta a un sector del miocardio.
37
• Los cortes tomográficos pueden acompañarse de las imágenes de
mapas polares, reconstrucción tridimensional de superficie y/o
información funcional derivada del estudio gatillado.
4.12. INTERPRETACIÓN:
Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información clínica
relevante y la proporcionada por otros métodos como la ergometría, la
ecocardiografía y la cineangiocoronariografía. El médico nuclear debe tomar
en cuenta los aspectos éticos y legales involucrados en la interpretación de
estos estudios.
38
4.12.1. Anatomía cardiaca y aspecto general:
• Dilatación o hipertrofia ventricular, o combinación de ambas.
• Dilatación transitoria (predomina en el estudio de estrés).
• Captación pulmonar del radiotrazador (reversible o fija).
• Visualización del ventrículo derecho.
4.12.2. Defectos de perfusión:
Para determinar si el estudio es normal o anormal se analizará en cada
paciente la presencia de uno o más defectos de perfusión (áreas de menor
concentración del radiofármaco).
4.12.3. Localización del (los) defecto(s):
• Las paredes ventriculares a considerar son: anterior, septal, inferior y
lateral así como la combinación de éstas (ánteroseptal, ánterolateral,
ínferolateral e ínferoseptal).
• A su vez, cada pared se divide en tercios: apical, medio y basal.
• De este modo, se obtienen 24 segmentos más el ápex el cual puede a
su vez dividirse en 4: ánteroapical, láteroapical, ínferoapical y
septoapical.
• Otro tipo de segmentación es aceptable siempre que cumpla criterios
prácticos y de fácil comprensión.
4.12.4. Extensión:
• Pequeña.
• Mediana.
• Grande.
4.12.5. Intensidad:
• Leve.
• Moderada.
• Severa.
• Clasificación en grados (opcional): 0=normal, 1=hipocaptación leve,
2=moderada, 3=severa, 4=ausencia de captación.
4.12.6. Grado de reversibilidad:
• Totalmente reversible.
• Parcialmente reversible.
• No reversible o fijo.
• Redistribución inversa o defecto paradojal.
4.12.7. Análisis cuantitativo:
• Puede realizarse análisis cuantitativo de perfusión y función ventricular
si se cuenta con el software adecuado: mapas polares para medir
extensión, severidad y reversibilidad de los defectos de perfusión,
39
perfiles circunferenciales, imágenes paramétricas, curva de volumen,
fracción de eyección, cuantificación de captación pulmonar, etc.
• Se consideran métodos estándar de cuantificación los puntajes de
estrés (SSS), de reposo (SRS) y diferencial (SDS), los cuales pueden
expresarse en forma absoluta o como porcentaje del área miocárdica
total.
4.12.8. Criterios de interpretación del SPECT gatillado:
• Se deben obtener los datos cuantitativos proporcionados por el
programa disponible que debe incluir la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y, si es posible, el cálculo de los volúmenes
ventriculares. Estos datos serán confiables siempre que se haya
cumplido con los requisitos técnicos correctos, en especial, la
calibración del píxel y una adecuada señal electrocardiográfica durante
la adquisición gatillada.
• La evaluación cualitativa debe incluir el análisis del engrosamiento
sistólico y la motilidad parietal, el primero de los cuales se recomienda
realizar mediante escala de colores discontinua y el segundo mediante
escala continua monocrómatica, preferiblemente en modo cine.
• La motilidad parietal puede graduarse de la siguiente forma: 0=normal,
1=hipoquinesia leve, 2=hipoquinesia moderada a severa, 3=aquinesia,
4=disquinesia.
• El análisis del estudio gatillado se debe realizar examinando los tres
planos del ventrículo izquierdo.
• El control de calidad del estudio gatillado debe incluir la verificación de
los contornos endo y epicárdico colocados por el programa automático y
la morfología de la curva de volumen.
• El SPECT gatillado permite discriminar entre defecto real y artefacto por
atenuación mediante la evaluación del engrosamiento parietal (otras
formas de abordar el problema son: corregir la atenuación con fuentes
externas o modificar la posición del paciente durante una nueva
adquisición).
• El SPECT gatillado también es útil para determinar engrosamiento
segmentario en los estudios de viabilidad.
40
• Dosis.
• Tipo de protocolo.
4.13.4. Descripción:
Debe mencionar la presencia, localización, extensión, severidad y grado de
reversibilidad de los defectos de perfusión. En el caso de dilatación
ventricular o captación pulmonar aumentada, estos hallazgos deben ser
señalados debido a su poder pronóstico.
4.13.5. Función ventricular:
Descripción de la función global y segmentaria, valor de la fracción de
eyección, eventual cambio entre estrés y reposo que indique “atontamiento”
miocárdico o disfunción isquémica transitoria.
4.13.6. Conclusiones:
Las mismas deben tener en cuenta una correlación entre la historia clínica
del paciente, el resultado de la prueba de estrés y los resultados del estudio
radioisotópico.
Estas conclusiones deben intentar responder al interrogante específico del
médico que remite el caso.
NOTAS
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5.- SPECT DE POOL SANGUÍNEO CARDIOVASCULAR
Este método se encuentra en etapa de desarrollo aunque ya existen programas
comerciales validados y disponibles. Representa una opción de potencial interés clínico
por lo que se reseñan los principales parámetros técnicos recomendados. Su principal
ventaja es la completa separación de las cuatro cavidades cardiacas y supuestamente
una mas precisa determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda y
derecha.
NOTAS
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6.- SPECT DE PARATIROIDES
6.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT de paratiroides utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.
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6.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
6.5.4. Vía de administración: endovenosa.
6.5.5. Lapso inyección/adquisición: 15 minutos, imagen planar + SPECT; 120
minutos: planar (+ opcional SPECT).
6.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
6.7. PROCESAMIENTO
6.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
6.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
6.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse otros filtros
apropiados según la experiencia y familiaridad del operador, o
recomendaciones del fabricante del sistema.
44
6.7.4. Es recomendable la reconstrucción por métodos iterativos, los cuales se
encuentran implementados en la mayoría de los sistemas. Estos métodos
presentan ventajas respecto a la retroproyección filtrada.
6.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
6.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
6.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
6.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
6.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine.
6.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio. También se incluirá imagen con
Tc99m pertecneciato si se hubiera realizado siguiendo uno de los protocolos
clásicos de gamagrafía paratiroidea, con o sin sustracción.
6.7.11. Si se cuenta con equipo híbrido SPECT/CT, o con imágenes de CT de otro
equipo y software adecuado, resulta de gran utilidad la fusión de imágenes
lo que permite una ubicación topográfica más precisa.
6.8. INTERPRETACIÓN
6.8.1. Un foco de captación en cuello fuera del área de las glándulas salivales,
que persiste en las imágenes tardías es positivo para tejido paratiroideo
hiperfuncionante. Si es ectópico, ya en la imagen precoz se verá en un sitio
fuera de la proyección tiroidea.
6.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). En cuello, la lateralización es
importante. En tórax, generalmente se encuentran en mediastino y
corresponde definir su ubicación.
6.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).
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NOTAS
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7.- SPECT ÓSEO
7.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de los estudios de SPECT óseo utilizando
radiofármacos marcados con Tc99m.
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7.5.2. Dosis:
• Adultos: 925-1110 MBq (25-30 mCi).
• Niños: 10 MBq/kg (370 μCi/kg). Dosis mínima: 74 MBq (2 mCi).
7.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
7.5.4. Vía de administración: endovenosa.
7.5.5. Lapso inyección /adquisición: 2 – 4 horas.
7.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
7.7. PROCESAMIENTO
7.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
7.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
7.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. Pueden utilizarse filtros
48
Wiener, Parzen, Metz, Hanning u otros apropiados según la experiencia y
familiaridad del operador, o recomendaciones del fabricante del sistema.
7.7.4. Actualmente existe la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
7.7.5. No se realizará corrección de atenuación.
7.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
7.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según la zona en estudio.
7.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
7.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 3). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
7.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
correspondientes a la zona en estudio así como del resto del esqueleto.
También se incluirán imágenes dinámicas o estáticas precoces que se
hayan adquirido a fin de investigar la vascularización del área.
7.8. INTERPRETACIÓN
7.8.1. Investigar aumento o disminución, focal o difusa, de la actividad en hueso o
tejidos blandos. Valorar la presencia de asimetrías.
7.8.2. Localización anatómica de la(s) lesión(es). Particularmente en columna, es
importante definir si la lesión asienta en el cuerpo vertebral o en el arco
posterior, así como su lateralización.
7.8.3. Comparación con estudios previos e imágenes estructurales (Rx, RM, TC).
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NOTAS
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8.- SPECT HEPATOESPLENICO CON COLOIDES MARCADOS
8.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT hepatoesplénico, utilizando coloides marcados
con Tc99m.
8.3. INDICACIONES
8.3.1. Detección de lesiones focales hepáticas y esplénicas.
8.3.2. Caracterización de lesiones demostradas por otros métodos, especialmente
la hiperplasia nodular hepática focal.
8.3.3. Identificación de bazo accesorio, esplenosis, implante esplénico y asplenia
funcional.
51
b) Niños: 1,85 MBq/kg (50 μCi/kg), mínimo de 18,5 MBq (0,5 mCi).
8.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
8.5.4. Vía de administración: endovenosa.
8.5.5. Lapso inyección/adquisición: 20 minutos.
8.5.6. Control de calidad: seguir las indicaciones del fabricante sobre marcación,
estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
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8.7. PROCESAMIENTO
8.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
8.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
8.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada usando filtro rampa con
ventana Butterworth, orden 5, frecuencia de corte 0,25 Nyquist aunque
deben ensayarse otros parámetros del filtro. En general, no se recomienda
el uso de otros filtros para SPECT hepatoesplénico.
8.7.4. Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por
métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la
mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas
respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su
aplicación.
8.7.5. Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación
mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación de 0,12 cm-1.
Debe utilizarse una elipse de corrección que se ajuste al contorno corporal
en un corte transversal a la altura de la región tóraco-abdominal. El método
de Chang requiere una cuidadosa calibración del tamaño de pixel.
8.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
8.7.7. En general no es necesaria la aplicación de zoom post-reconstrucción, dado
que se trata de órganos voluminosos. Puede ser de utilidad en niños.
8.7.8. Reconstrucción 3D de volumen o de superficie (opción útil si se emplean los
umbrales de aceptación adecuados).
8.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 4). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron” ).
8.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes planares
convencionales, como mínimo en proyecciones anterior y posterior de la
región tóraco-abdominal.
8.8. INTERPRETACIÓN
8.8.1. Alteración del tamaño y/o morfología del hígado y/o bazo.
8.8.2. Áreas focales de hipo o (menos comúnmente) hipercaptación en hígado y/o
bazo.
8.8.3. Alteración de la relación de captación entre hígado y bazo.
8.8.4. Captación incrementada del radiocoloide en la médula ósea o pulmones.
8.8.5. La utilización de otros radiofármacos en estudios complementarios permite
la caracterización de diversas lesiones focales (Tc99m-glóbulos rojos, Galio-
67, Tc99m-DISIDA).
53
8.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO
8.9.1. Reseña de datos clínicos que justifiquen la indicación del estudio.
8.9.2. Descripción resumida de la técnica utilizada.
8.9.3. Descripción del tamaño y morfología del hígado y bazo, captación relativa
del hígado y bazo, captación de médula ósea o pulmones.
8.9.4. Presencia de lesiones focales, número, tamaño y localización; su
correlación con los hallazgos clínicos, morfológicos y de otros estudios
gamagráficos.
8.9.5. Interpretación y conclusiones: cuando se considere pertinente, se
mencionará el significado de los hallazgos y se plantearán diagnósticos
diferenciales.
NOTAS
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9.- SPECT ABDOMINAL CON GLÓBULOS ROJOS MARCADOS
9.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los resultados de estudios de SPECT abdominal utilizando glóbulos
rojos marcados con Tc99m.
9.3. INDICACIONES
Diagnóstico diferencial de lesiones nodulares únicas o múltiples sugestivas de
hemangioma cavernoso, identificadas por ecografía, TC, RM o gamagrafía con
coloides. La técnica de SPECT está especialmente indicada en caso de lesiones
pequeñas, múltiples o no visualizadas en las imágenes planares.
55
9.5.5. Lapso inyección – adquisición:
Si es necesario el estudio de flujo sanguíneo, la inyección del radioisótopo
será realizada en bolo, con el paciente en decúbito y en la mejor proyección
estimada para la visualización de la lesión.
Las imágenes de SPECT son adquiridas en dos tiempos. La fase precoz
comienza 15 a 20 minutos después de la inyección. La adquisición tardía se
realiza entre 2 a 6 horas después.
9.5.6. Control de calidad:
Seguir las indicaciones establecidas sobre marcación. Si se utiliza la técnica
in vitro deben tomarse precauciones especiales para evitar equivocaciones
y contaminación cruzada de las muestras de sangre.
9.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.
9.8. INTERPRETACIÓN
9.8.1. Descripción de eventuales áreas focales de hipo o hiper actividad y su
modificación en el tiempo (imágenes precoces vs. tardías).
9.8.2. El hemangioma hepático, indicación más común del estudio, presenta un
patrón típico caracterizado por hipocaptación en las imágenes precoces e
hipercaptación en las imágenes tardías, debido al lento flujo sanguíneo de
estas lesiones.
9.8.3. Comparar con otros estudios realizados con trazadores coloidales e
imágenes estructurales (Rx, RM, TC, ecografía).
56
NOTAS
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10.- SPECT CON TALIO201 ó Tc99m-SESTAMIBI EN ONCOLOGÍA
10.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT realizado para la evaluación de tumores
utilizando radiotrazadores oncológicos inespecíficos, cuya captación es
proporcional al flujo sanguíneo del órgano afectado y al grado de metabolismo
celular.
10.3. INDICACIONES
10.3.1. Detección y seguimiento de tumores primarios y sitios metastásicos.
10.3.2. Diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos.
10.3.3. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis post-
tratamiento.
10.3.4. Con Tc99m-Sestamibi, predicción de la respuesta al tratamiento
quimioterápico (expresión de PgP).
58
c) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos, así como la presencia de
inflamación / infección.
d) Consignar tratamientos con radio o quimioterapia.
59
10.6.4. Radio de rotación:
El menor posible, a fin de optimizar la resolución espacial.
10.6.5. Matriz y zoom:
Matriz 64 x 64, en general sin zoom. Las imágenes de abdomen superior
deben incluir el hígado en su totalidad. En las imágenes de pelvis se
excluirá el hígado.
10.6.6. Órbita:
Preferentemente de contorno, pudiendo usarse elíptica o circular; modo
paso y disparo o continuo.
10.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
360 grados, 60-64 pasos, 30 segundos por proyección.
10.7. PROCESAMIENTO
10.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
10.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
10.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador, el órgano en estudio, el
radiofármaco y dosis empleados, u otras recomendaciones publicadas.
10.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
10.7.5. Se realizará corrección de atenuación en cráneo (ver SPECT para tumores
cerebrales) y abdomen (ver SPECT hepatoesplénico), utilizando el método
de Chang y un coeficiente de atenuación de 0,09 a 0,12 cm-1.
10.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y sagital.
10.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
10.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
10.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua (grises
o incandescente –“hot iron”).
10.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes a la zona en estudio.
60
10.8. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
10.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de los
radiotrazadores.
10.8.2. Correlacionar con estudios gamagráficos previos y otros métodos de
imágenes.
10.8.3. Tener presente la biodistribución normal del Tl201 y Tc99m-Sestamibi, que
incluye el corazón, músculos, hígado, bazo, área esplácnica, riñones y, en
el caso del Sestamibi, los plexos coroideos y la vesícula biliar.
NOTAS
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11.- SPECT RENAL
11.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación
y reporte de los estudios de SPECT renal utilizando radiofármacos marcados con
Tc99m.
11.3. INDICACIONES
Se trata de un método auxiliar indicado para confirmar la presencia de lesiones
corticales (cicatrices o áreas de infección activa) interpretadas como dudosas en
los estudios planares convencionales o con pinhole.
62
11.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
11.6.1. Cámara:
Analizador de pulsos con ventana de 15 ó 20% centrada en el fotopico de
140 keV. Una cámara de cabezal único es adecuada.
11.6.2. Colimador:
De alta resolución, baja energía.
11.6.3. Posicionamiento del paciente:
Dorsal o ventral, inmóvil, miembros superiores fuera del campo de imagen.
11.6.4. Radio de rotación:
El menor posible a fin de asegurar una óptima resolución espacial.
11.6.5. Matriz y zoom:
Matriz: de 128x128 sin magnificación ó 64x64 con magnificación, usando un
factor de zoom adaptado al tamaño de paciente.
11.6.6. Órbita:
Circular, elíptica o de autocontorno, modo paso y disparo. Rotación de 180
grados desde un lateral ó 360 grados en caso de riñón en herradura o
pélvico.
11.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
• 180 grados: 32 pasos.
• 360 grados: 64 a 128 pasos.
• Tiempo por paso: 15 – 30 segundos.
11.7. PROCESAMIENTO
11.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
11.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
11.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros dependientes
de la experiencia y criterio del operador. En general es apropiado un filtro
Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2 y 0,4 Nyquist
aunque deben explorarse otros parámetros.
11.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada,
por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
11.7.5. No es necesario realizar corrección de atenuación.
11.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.
63
11.7.7. Puede aplicarse zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el tamaño del paciente y según se
haya empleado o no zoom de adquisición.
11.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales de
aceptación adecuados).
11.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales, y eventualmente una reconstrucción tridimensional de
superficie en modo cine (Anexo III, fig. 5). Se aconseja el uso de una escala
continua (grises o incandescente –“hot iron”).
11.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyección anterior, posterior y oblicuas
posteriores).
11.7.11. No se han validado métodos de cuantificación para SPECT renal,
pudiéndose en cambio realizar ésta sobre las imágenes planares
correspondientes.
11.8. INTERPRETACIÓN
11.8.1. Interesa identificar alteraciones morfológicas generales y especialmente
áreas focales de hipocaptación cortical.
11.8.2. Comparación con estudios previos para determinar evolución de eventuales
alteraciones preexistentes.
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NOTAS
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12.- SPECT PULMONAR POR PERFUSION
12.1. PROPOSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT pulmonar por perfusión
utilizando radiofármacos marcados con Tc99m.
12.3. INDICACIONES
Se trata de una técnica auxiliar indicada para confirmar la presencia de lesiones
dudosas en el estudio planar convencional realizado para la evaluación de
tromboembolismo pulmonar (TEP) u otras patologías pulmonares.
66
12.5.3. Dosimetría: ver Anexo II.
12.5.4. Vía de administración: endovenosa.
12.5.5. Técnica de inyección:
a) Homogeneizar previamente la mezcla en el frasco y la jeringa.
b) Agitar la mezcla permanentemente hasta el momento de inyección.
c) No aspirar sangre al momento de la punción.
d) No inyectar material con coágulos.
e) La inyección debe ser realizada lentamente, con el paciente en
decúbito dorsal, durante la respiración a volumen corriente.
12.5.6. Lapso inyección/adquisición: El estudio puede ser iniciado
inmediatamente después de la inyección.
12.5.7. Control de calidad: Seguir las indicaciones del fabricante sobre
marcación, estabilidad post-marcado y precauciones especiales.
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12.6.8. Imágenes adicionales:
Cuando existe sospecha de comunicación de derecha a izquierda realizar
imágenes planares adicionales de cerebro y riñones.
12.7. PROCESAMIENTO
12.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos y eventual movimiento del paciente.
12.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés (pulmón en su totalidad).
12.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist aunque deben explorarse otros parámetros.
12.7.4. En general se cuenta con la posibilidad de reconstrucción por métodos
iterativos, los cuales se hallan implementados en la mayoría de los
nuevos sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la
retroproyección filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
12.7.5. No es necesario en principio realizar corrección de atenuación. En todo
caso no debe aplicarse la corrección de Chang pues el tórax presenta
atenuación no uniforme. Si pueden emplearse mapas de atenuación
generados por otros métodos.
12.7.6. Por lo general, no es necesario efectuar reorientación de los cortes
tomográficos, analizándose los mismos según se presentan directamente
luego de la reconstrucción.
12.7.7. Se recomienda la aplicación de zoom post-reconstrucción.
12.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).
12.7.9. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Algunos autores utilizan sólo los cortes coronales para
interpretación. Puede agregarse las imágenes tridimensionales de
superficie en modo cine. Se aconseja el uso de una escala continua de
grises.
12.7.10. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de imágenes
planares (preferentemente en proyecciones anterior, posterior, oblicuas
anteriores y posteriores), al menos hasta cumplir un período de
familiarización con las imágenes tomográficas.
12.8. INTERPRETACIÓN
12.8.1. Disminución focal de la actividad pulmonar. Las áreas de TEP se
presentarán como zonas hipocaptantes focales de distribución
segmentaria o subsegmentaria, periféricas y en general múltiples. Otros
hallazgos según patología del paciente.
12.8.2. Comparación con estudios de ventilación y radiografía de tórax reciente
(12 - 24 horas). Típicamente, las áreas de TEP presentarán ventilación
conservada.
68
12.8.3. Nota importante: Puede realizarse un estudio de SPECT pulmonar de
ventilación, inhalando microaerosoles de Tc99m-DTPA o, preferentemente,
Technegas® (microaerosol de partículas de carbono marcadas con Tc99m,
generadas por un equipo especial). En este caso, se recomienda
mantener idénticos parámetros de adquisición y procesamiento que los
mencionados para los estudios de perfusión.
NOTAS
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13.- SPECT CON ANTICUERPOS MONOCLONALES
13.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT con anticuerpos monoclonales
marcados con Tc99m.
13.3. INDICACIONES
Detección y seguimiento de tumores primarios, metástasis y recidivas. El método
se ha empleado sobre todo para neoplasias de colon, cabeza y cuello.
70
HAMA. Por ello debe contarse con personal entrenado y medios
necesarios para afrontar emergencias.
71
13.7. PROCESAMIENTO
13.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando integridad
de los datos y eventual movimiento del paciente.
13.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
13.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador. En general es
apropiado un filtro Butterworth de orden 4-5, frecuencia de corte entre 0,2
y 0,4 Nyquist. Ensayar también otros parámetros o filtros.
13.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas y presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección
filtrada, por lo cual puede ser aconsejable su aplicación.
13.7.5. Realizar corrección de atenuación en abdomen o pelvis.
13.7.6. Dependiendo de la zona u órgano en estudio, puede ser necesario
efectuar reorientación de los cortes tomográficos en los planos
transversal, coronal y sagital.
13.7.7. Presentación del estudio incluyendo cortes tomográficos en los 3 planos
ortogonales. Se aconseja el uso de métodos de triangulación y una escala
de colores continua (grises o incandescente –“hot iron”).
13.7.8. Las imágenes de SPECT se acompañarán siempre de las imágenes
planares correspondientes.
13.8. INTERPRETACIÓN
13.8.1. La biodistribución normal suele incluir hígado, bazo, riñones, vejiga y
vasos sanguíneos (éstos se visualizarán progresivamente menos con el
paso del tiempo).
13.8.2. Estudio positivo: aumento focal de la actividad con relación al fondo, que
se mantenga o se incremente en la imagen de 18-24 horas.
13.8.3. Cuando existan estudios previos, se debe comparar para determinar la
evolución de lesiones preexistentes o aparición de nuevas.
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NOTAS
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14.- SPECT CON GALIO-67 EN ONCOLOGÍA
14.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.
14.3. INDICACIONES
Actualmente, la indicación más aceptada se refiere a la estadificación y
evaluación post-tratamiento de las linfopatías tumorales (enfermedad de Hodgkin
y linfoma no-Hodgkin). Sin embargo el uso de PET/CT, cuando esta técnica se
encuentra disponible, es de elección para estas aplicaciones.
74
b) En pacientes con sospecha de saturación excesiva de transferrina
(transfusiones múltiples, tratamiento con hierro, administración de
gadolinio en las últimas 24 horas, etc), se deberán evaluar los niveles
de saturación ya que la misma producirá modificaciones en la
biodistribución y eventuales falsos negativos. En este caso, se podría
marcar in vitro con Ga67 el plasma de un donante histocompatible e
inyectarlo al paciente. Sin embargo, este no es un procedimiento de
rutina en la exploración con Ga-67.
75
14.6.6. Órbita:
Preferiblemente de contorno aunque puede usarse elíptica o circular;
modo paso y disparo o continuo, 360 grados alcanzando un tiempo total
de 30-45 minutos.
14.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección:
60-64 proyecciones a razón de 40 segundos por cada una.
14.7. PROCESAMIENTO
14.7.1. Análisis de las proyecciones “crudas” en modo cine verificando la
integridad de los datos e identificando eventual movimiento del paciente.
14.7.2. Limitar la reconstrucción a la zona de interés.
14.7.3. Reconstruir mediante retroproyección filtrada con parámetros
dependientes de la experiencia y criterio del operador, el órgano en
estudio y la dosis empleada. En general, se obtendrán buenos resultados
mediante un filtro Butterworth, debiendo ensayarse distintas frecuencias
de corte.
14.7.4. Recientemente se ha introducido la reconstrucción por métodos iterativos,
los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos
sistemas. Sin embargo, no existe aún evidencia sólida de sus ventajas en
estudios de Ga67.
14.7.5. En general, no se aplicará corrección de atenuación para Ga67 ya que
requeriría de fórmulas complejas, con distintos coeficientes para cada
pico energético. Los fotones de mayor energía sufren menos atenuación
que el Tc99m. En el caso de optarse por utilizar corrección de atenuación
con coeficiente constante, se deberá emplear 0,08 cm-1. Sin embargo,
debido que el tórax presenta atenuación no uniforme no se empleará el
método de Chang sino que es preferible usar mapas de transmisión o
sintéticos.
14.7.6. Reorientación de los cortes según los planos transversal, coronal y
sagital.
14.7.7. Aplicación de zoom post-reconstrucción para facilitar la visualización e
interpretación de las imágenes, según el órgano y región en estudio.
14.7.8. Reconstrucción 3D de superficie (opción útil si se emplean los umbrales
de aceptación adecuados).
76
14.8. INTERPRETACIÓN
14.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
14.8.2. Es importante la comparación con estudios basales (antes de instaurar el
tratamiento), que documenten la afinidad del tumor por el radiotrazador y
la biodistribución individual.
14.8.3. Puede haber captación fisiológica en el timo, especialmente en niños, y
en la glándula mamaria de mujeres jóvenes o en lactancia. La radio y
quimioterapia pueden aumentar la captación en glándulas lacrimales y
salivares, así como disminuirla en la masa tumoral.
14.8.4. En captaciones torácicas parahiliares simétricas, se deberá tener en
cuenta su intensidad y antecedentes de radio o quimioterapia y
tabaquismo.
NOTAS
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15.- SPECT CON GALIO-67 EN INFLAMACIÓN E INFECCIÓN
15.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios de SPECT utilizando Ga67.
15.3. INDICACIONES
15.3.1. Definir imágenes dudosas en estudios planares de cuerpo entero.
15.3.2. Localizar topográficamente focos de inflamación / infección. El estudio con
Ga67 se ha usado para investigar tuberculosis, sarcoidosis e infecciones
piógenas agudas como osteomielitis y abscesos de partes blandas.
También es de utilidad para la detección precoz de neumonía por
pneumocistis carinii en pacientes con SIDA, pero el SPECT no supera las
imágenes planares en este caso. También está indicado el Ga-67 para
estudiar pacientes con fiebre de origen desconocido, ya que puede
detectar focos infecciosos o neoplasias ocultas.
78
e) Consignar intervenciones quirúrgicas, traumas recientes,
procedimientos diagnósticos invasivos.
f) Consignar transfusiones múltiples, tratamiento con hierro,
administración de gadolinio (estudio de RM) en las últimas 24 horas.
15.7. PROCESAMIENTO
Ver sección anterior sobre Ga67 en oncología.
15.8. INTERPRETACIÓN
15.8.1. Definir áreas focales o difusas de concentración anormal de Ga67.
15.8.2. Comparar con otros estudios gamagráficos (p.ej. estudio óseo de 3 fases
para osteomielitis, estudios con leucocitos o glóbulos rojos marcados).
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NOTAS
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16.- SPECT DE COINCIDENCIA CON 18F- FDG EN ONCOLOGÍA
16.1. PROPÓSITO
El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con
recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización,
interpretación y reporte de los estudios realizados en sistemas de coincidencia
con desoxiglucosa marcada con flúor-18, un trazador de metabolismo celular,
para la evaluación de tumores. Los sistemas SPECT de coincidencia han caído
en desuso a favor del PET y PET/CT, aunque en algunos servicios aun son
empleados.
16.3. INDICACIONES
16.3.1. Detección y seguimiento de tumores primitivos y sitios metastásicos.
16.3.2. Diagnóstico diferencial entre viabilidad tumoral, fibrosis y necrosis.
81
16.5.6. Precauciones: Es importante que el paciente se mantenga en
reposo, sin hablar o moverse durante este periodo.
16.5.7. Control de calidad: Es necesario para cada dosis de FDG marcada.
16.7. PROCESAMIENTO
Se procederá de acuerdo a las recomendaciones del fabricante del equipo,
publicaciones existentes o la experiencia de cada grupo de trabajo.
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NOTAS
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DMSA scintigraphy for the detection of renal cortical defects in children. Nucl Med
Commun 1993;14:82-6.
SPECT EN ONCOLOGÍA
• Podoloff DA, Kim EE, Haynie TP. SPECT in the evaluation of cancer patients: not
quo vadis; rather, ibi fere summus. Radiology 1992;183:305-17.
• Gritters LS, Wahl RL. Single photon emission computed tomography in cancer
imaging. Oncology 1993;7:59-70.
• DeLand FH, Shih WJ. The status of SPECT in tumor diagnosis. J Nucl Med 1984;
25: 1375-9.
FDG EN ONCOLOGÍA
• Schelbert H et al. Procedure guideline for tumor imaging using fluorine-18-FDG.
J Nucl Med 1998;39:1302-5.
• Delbeke D et al. Positron imaging in Oncology: present and future. Nuclear Med
Annual 1998;1-49.
• Delbeke D. Oncological applications of FDG PET imaging: brain tumors,
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• Delbeke D. Oncological applications of FDG PET imaging. J Nucl Med
1999;40:1706-15.
86
ANEXO I:
1.- ADQUISICIÓN
En los puntos siguientes se sugieren parámetros de adquisición para obtener un estudio
SPECT de buena calidad diagnóstica. Las variables incluyen la necesidad de obtener
una adecuada cantidad de cuentas y la posibilidad de movimiento del paciente durante el
estudio. Asimismo, se recomienda que ningún estudio de SPECT sobrepase los 30-45
minutos. Para ello se deberá alcanzar un compromiso entre los parámetros de
adquisición ideales y los compatibles con una duración tolerable para el paciente.
1.1. Elección de la matriz:
Esta depende de la resolución buscada (1/3 FWHM) y de la energía del
radionucleido utilizado. Si es aceptable un estudio de baja resolución se puede
emplear una matriz de 64 x 64, mientras que si se desea un estudio de alta
resolución:
• Usando un isótopo de baja energía (FWHM 12 mm) ⇒128 x 128.
• Usando un isótopo de media energía (FWHM 20 mm) ⇒ 64 x 64.
En general, se puede adquirir en modo byte siempre que el tiempo de adquisición o
la tasa de conteo no sea tal que sature la imagen; el modo word se usaría en casos
con estructuras muy captantes.
1.2. Determinación del número de pasos angulares:
Al adquirir mayor cantidad de pasos, disminuye el ruido introducido por la
retroproyección (efecto en “estrella”) y se incrementa la resolución.
• Matriz 64 x 64 ≅ 64 pasos.
• Matriz 128 x 128≅ 128 pasos.
1.3. Determinación de la estadística de conteo / tiempo por proyección:
Se postula que la mayor cantidad de cuentas por proyección incrementa la
resolución. Se sugiere observar las cuentas /segundo en la imagen de persistencia
para calcular el tiempo de adquisición por proyección, teniendo en cuenta lo
siguiente:
• Matriz 64 x 64 ≅ 25K-50K cuentas/proyección.
• Matriz 128 x 128 ≅ 50K-100K cuentas/proyección.
1.4. Orbita:
• 360 grados: Órganos simétricos o voluminosos circunferenciales que poseen
partes cercanas a la superficie corporal en todas las proyecciones (hígado,
cerebro, pulmón, etc), o estudios en que se debe realizar una exploración
completa a ciegas (galio 67, monoclonales).
• 180 grados: Órganos para-axiales (corazón, tiroides, columna, maxilar, riñón,
etc).
87
• Circular vs. no circular: Si bien existe controversia en cuanto al tipo de órbita,
actualmente se acepta cualquier variante, siempre que se mantenga la menor
distancia radial posible y no se generen cambios significativos en la
resolución entre las distintas posiciones angulares.
• Paso y disparo vs. modo continuo: La primera permite mayor resolución pues
el detector está inmóvil en cada paso; es el más comúnmente empleado. La
segunda permite mayor velocidad de estudio ya que se ahorra el tiempo de
desplazamiento entre paso y paso. Algunos sistemas SPECT poseen la
capacidad de adquirir con un método mixto, el cual presenta mejor resolución
que el continuo y mayor velocidad que el paso y disparo.
2.- PROCESAMIENTO
2.1 Prefiltrado:
• Se emplea cuando existe baja estadística de conteo en la adquisición.
• También puede ser utilizado cuando el programa de reconstrucción 3D (que
genera cortes sagitales y coronales a la vez que los transversales) no posee
un filtro vertical o interslice (entre-cortes).
• Generalmente se aplica un filtro de 9 puntos: filtro de suavizado (smooth o
low-pass).
2.2 Corrección de atenuación:
Se debería utilizar siempre en órganos o estructuras macizas, centrales y/o
voluminosas (hígado, cerebro). La corrección se realiza luego de la reconstrucción
de cortes transversales o transaxiales.
Existen dos tipos de métodos de corrección:
• Métodos que asumen un factor de atenuación constante (el más utilizado es
el método de Chang). Se sugiere modificar el factor dependiendo del
radionucleido empleado:
Tecnecio-99m.........................0,09 - 0,14 cm-1.
Galio-67...... .............................0,08 cm-1.
(En casos en los que se utilizan radionucleidos de alta y mediana energía, no
es crítica la corrección dado que la atenuación por el tejido es poco
significativa).
• Métodos que asumen una atenuación variable. Se utilizan mapas de
corrección obtenidos mediante fuentes externas que generan un estudio de
transmisión. Este método requiere equipos que cuentan con barras de
gadolinio-153 u otro radionucleido para obtener en cada punto de un corte su
factor real de atenuación (μ). También existen equipos con fuentes de rayos
X o tomógrafo incluido. Este tipo de corrección es importante en tórax, donde
existen distintos medios atenuadores (aire – pulmones, hueso – vértebras,
agua –tejidos). Es necesario asegurarse del funcionamiento adecuado de
estos métodos en cada equipo, que presentan requerimientos tanto de
hardware como de software.
88
2.3 Retroproyección filtrada:
• Es el método de reconstrucción más utilizado en SPECT. Siempre se debe
aplicar el filtro rampa. Este es un filtro que deja pasar las altas frecuencias
(high-pass) limitando las bajas. De esta manera se optimiza la resolución de
la imagen y se elimina buena parte de la radiación de fondo (background) que
se sitúa en frecuencias intermedias a bajas. Como contrapartida, este filtro
incrementa el componente de las altas frecuencias (ruido).
• Posteriormente se debe aplicar una función o ventana (también considerada
habitualmente como un filtro) que disminuya el componente de ruido. Para
ello existen filtros suavizadores y restauradores:
o Suavizadores: Butterworth, Hanning (lowpass). No modifican las
bajas frecuencias, pero limitan las altas (ruido).
o Restauradores: Wiener, Metz, filtros Gaussianos (bandpass).
Producen aumento del contraste y resolución al potenciar las
frecuencias medianas, y reducción del ruido al limitar las altas
frecuencias.
• Todos estos filtros se definen además por una frecuencia de corte u otro
parámetro que determina el umbral máximo de frecuencias que permite en la
imagen reconstruida. La forma más común de referirse a este umbral es
como fracción de la máxima frecuencia de Nyquist (p.ej., 0.5 Nyq. Implica que
el filtro dejará pasar las frecuencias que se ubiquen hasta la mitad de la
frecuencia máxima posible).
• Una disminución en la amplitud de las frecuencias altas elimina ruido y
suaviza las imágenes, pero también reduce la apreciación de las estructuras
finas (detalles de la imagen o resolución espacial). Por el contrario, un
aumento en la amplitud de estas frecuencias enfatiza las estructuras finas,
pero al mismo tiempo hace que la imagen se vea más ruidosa. Por ello, una
frecuencia de corte alta aumenta la resolución pero también el ruido, y una
frecuencia de corte baja produce el resultado inverso.
• La elección del filtro y su frecuencia de corte en estudios clínicos se
determina empíricamente basándose en la cantidad total de cuentas, la
resolución deseada y el tamaño de la matriz de imagen:
o Un estudio con buena cantidad de cuentas y alta resolución
requiere frecuencia de corte alta con un filtro low-pass.
o Un estudio con escasa estadística requiere frecuencia de corte
baja (disminución de las altas frecuencias).
• En general, se utilizan filtros suavizadores. Los restauradores se deberán
reservar para estudios en los cuales la imagen no posea demasiado ruido, ya
que este tipo de filtro lo exacerba al menos parcialmente.
2.4 Reconstrucción Iterativa:
• La reconstrucción Iterativa es un método o grupo de algoritmos usados para
reconstruir imágenes 2D y 3D a partir de las proyecciones de un objeto. La
técnica difiere mucho del método de retroproyección filtrada (FBP)
comúnmente usado para la reconstrucción de imágenes en medicina nuclear.
En tomografía computada (CT), este método no es ampliamente utilizado
89
debido principalmente al hecho de que es todavía mucho más lento que la
FBP.
90
3.- PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO
3.1. Presentación de la secuencia de cortes transversales / sagitales / coronales (ver
Anexo III).
3.2. Indicar: radiofármaco, tiempo de adquisición y observaciones.
3.3. Opcional:
• Seleccionar terna de cortes en el área patológica (triangulación).
• Reconstrucción 3D.
• Indicar las zonas patológicas con flechas u otras marcas.
3.4. Presentación preferencial de las imágenes en escala de grises. La escala de
colores es opcional y puede ser de elección especialmente en estudios cardíacos y
cerebrales.
3.5. Incluir imágenes planares de referencia.
91
ANEXO II:
DOSIMETRÍA
Tc99m- HMPAO
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
555-1110 (15-30 ) (0,126) 0,0092 (0,034)
Niños Tiroides
7,4-11,1 (0,2-0,3 ) (0,52) 0,026 (0,096)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m - ECD
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
555-1110 (15-30) (0,27) 0,011 (0,041)
Niños Vejiga
7,4-11,1 (0,2-0,3) (0,31) 0,023 (0,085)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m - Sestamibi
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vesícula Biliar
925-1110 (25-30) 0,39 (0,14) 0,0085 (0,031)
Niños Intestino grueso
≈7,4 /kg (≈0,2 /kg) 0,16 (0,592) 0,045 (0,164)
[*] por MBq (mCi)
92
Talio201
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñones
74-148 (2-4) 0,54 (2,0) 0,23 (0,85)
Niños Testículos 18 (67)
1,85/kg (0,05/kg) Tiroides 3,5 (12,9) 4,9 (17,87)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m -MDP
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hueso
925-1110 (25–30) 0,063 (0,23) 0,008 (0,03)
Niños (5 años) Hueso
9-11/kg (0,25-0,3/kg) 0,22 (0,81) 0,025 (0,093)
[*] por MBq (mCi)
93
Citrato de Galio67
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Médula ósea
296-370 (8-10) 0,59 (2,2) 0,12 (0,44)
Niños Médula ósea
3,7-7,4/kg (0,1-0,2/kg) 2,3 (8,5) 0,38 (1,4)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m -DMSA
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Riñón
148-185 (4-5) 0,17 (0,63) 0,016 (0,06)
Niños Riñón
1,5/kg (0,04/kg) 0,42 (1,55) 0,04 (0,15)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m -MAA
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Pulmón
185-222 (5-6) 0,067 (0,248) 0,012 (0,044)
Niños Pulmón
3,1/kg (0,085 / kg) 0,21 (0,777) 0,038 (0,14)
[*] por MBq (mCi)
Tc99m-anticuerpos monoclonales
Actividad Órgano crítico Dosis Efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Hígado
1110–2220 (30–60) 0,024 (0,089) 0,0047 (0,017)
[*] por MBq (mCi)
94
F18- FDG
Actividad Órgano crítico Dosis efectiva
MBq (mCi) mGy (rad) [*] mSv (rem) [*]
Adultos Vejiga
111-175 (3-5) 0,17 (0,63) 0,027 (0,10)
[*] por MBq (mCi)
95
ANEXO III:
Figura 1. SPECT de perfusión cerebral con 99mTc-ECD. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde el
cerebelo hasta la convexidad del cerebro). Las tres filas centrales corresponden a los cortes
coronales, de adelante hacia atrás (desde el lóbulo frontal hasta el occipital). Las dos filas
inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el temporal derecho al temporal
izquierdo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).
96
2.- SPECT CARDIACO.
97
3.- SPECT ÓSEO.
Figura 3. SPECT óseo de columna lumbar con 99mTc-MDP. Las tres filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), de abajo hacia arriba (desde
el sacro hasta la primera vértebra lumbar). Las dos filas centrales corresponden a los
cortes coronales (de adelante hacia atrás). Las dos filas inferiores corresponden a los
cortes sagitales (de derecha a izquierda). En la esquina inferior derecha de cada plano
aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos
columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).
98
4.- SPECT HEPATOESPLÉNICO.
Figura 4. SPECT hepatoespléncio con 99mTc-coloide de azufre. Las dos filas superiores
corresponden a los cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las dos
filas centrales corresponden a los cortes coronales, desde adelante hacia atrás. Las tres
filas inferiores corresponden a los cortes sagitales, desde el lóbulo derecho del hígado hasta
el bazo. En la esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia
indicando el rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a
imágenes de la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear,
AEPSM, Montevideo, Uruguay).
99
5.- SPECT RENAL.
Figura 5. SPECT renal con 99mTc-DMSA. Las dos filas superiores corresponden a los cortes
transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, en este caso mostrando sólo el riñón izquierdo. En la
esquina inferior derecha de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el
rango de cortes tomográficos. Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de
la reconstrucción 3D de superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM,
Montevideo, Uruguay).
100
6.- SPECT de Galio 67.
Figura 6. SPECT de tórax con 67Ga-citrato. Las dos filas superiores corresponden a los
cortes transversales (o transaxiales), desde abajo hacia arriba. Las tres filas centrales
corresponden a los cortes coronales, de adelante hacia atrás. Las dos filas inferiores
corresponden a los cortes sagitales, de derecha a izquierda. En la esquina inferior derecha
de cada plano aparece una imagen de referencia indicando el rango de cortes tomográficos.
Las dos columnas de la derecha corresponden a imágenes de la reconstrucción 3D de
superficie (cortesía Servicio de Medicina Nuclear, AEPSM, Montevideo, Uruguay).
101
ANEXO IV:
SPECT/CT
Al igual que el PET/CT, el SPECT/CT permite adquirir ambos estudios con el paciente en la
misma posición. Se utiliza un software especializado para registrar las imágenes de cada
modalidad, ajustando las diferencias en la geometría y el formato de ambos procesos y
luego fusionando la imagen anatómica con la funcional. La localización topográfica se ha
visto mejorada con la incorporación de equipos de CT de alta velocidad, con la ventaja
adicional de que permite corregir la atenuación logrando superior calidad de las imágenes
nucleares.
En otros casos, la indicación puede surgir como consecuencia de información recogida por
otros métodos pero que es necesario aclarar, como en las siguientes situaciones:
• Hallazgos estructurales anormales o de significación dudosa, ya sea al momento del
diagnostico o luego del tratamiento.
• Ausencia de patología anatómica evidente en presencia de alta sospecha clínica.
102
El componente SPECT del sistema esta representado por una gamacámara rotatoria de
doble cabezal y ángulo variable, de tipo convencional. Independientemente del tipo de CT
usado, el SPECT requiere un tiempo de adquisición entre 15 y 30 minutos como es lo
habitual, dependiendo del protocolo y del órgano en estudio. Las imágenes de SPECT son
reconstruidas siempre mediante algoritmos iterativos, ya que estos permiten incorporar la
corrección de atenuación basándose en el mapa de transmisión creado por el CT, y también
es posible incorporar corrección de radiación dispersa (scatter).
Dado que los datos de ambas modalidades no son adquiridos en forma simultanea, las
imágenes de SPECT no estarán contaminadas por radiación dispersa del CT. Además, ya
que el paciente permanece en la misma camilla ambos componentes son adquiridos en
idéntica posición permitiendo un registro de imágenes muy exacto asumiendo que el
paciente no se haya movido durante el estudio. Generalmente, para el CT se utilizan
matrices de 512×512 (256×256 en los equipos mas antiguos), por lo cual estas deben ser
llevadas al mismo formato de píxel y espesor de corte del SPECT.
El componente de SPECT en los sistemas híbridos se realiza del mismo modo empleado en
la rutina y establecido en los protocolos clínicos para cámaras de doble cabezal. Por lo
general, las imágenes de CT son adquiridas inmediatamente a continuación.
103
Para las adquisiciones con CT multicorte de tipo diagnostico, se utilizan:
• 140 kV,
• 80 mA,
• 1 s/corte,
• matriz de 512×512,
• diametro de reconstruccion de 48 cm,
• espesor de corte y distancia entre cortes de 5 mm.
Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el ioduro pueden ser pequeñas, mas aun,
pueden ubicarse en sitios con anatomía distorsionada debido a cirugías previas. Su
localización mediante CT o MRI, por tanto, puede ser muy dificultosa o imposible. Las
imágenes de fusión SPECT/CT constituyen por tanto un método efectivo de localización, al
menos del punto de vista teórico ya que aun no existe suficiente experiencia con esta
indicación. El SPECT/CT también puede ser útil para distinguir entre tejido residual post-
tiroidectomía y adenopatías cervicales lo cual posee una implicancia fundamental en la
estadificación y pronostico.
El SPECT/CT proporciona una opción clínicamente útil para localizar sitios de captación
anormal de MIBG y para caracterizar su naturaleza benigna o maligna. Además de
aumentar la especificidad de la estadificación y aportar información de interés acerca de la
resecabilidad quirúrgica del tumor, el procedimiento puede tener impacto en la selección de
pacientes para tratamiento con I131 -MIBG.
Los estudios de SPECT/CT con octreotido han sido usados para obtener información sobre
el estado funcional del tumor, su localización precisa y la extensión lesional. Las imágenes
de fusión son de utilidad para seleccionar la mejor estrategia de tratamiento, sobre todo en
pacientes con estadios avanzados. Cuando la gamagrafía es negativa, el SPECT/CT no
aporta datos de interés excepto para verificar la densidad de receptores de somatostatina en
un tumor observado en el CT. Sin embargo, debido a la mutua potenciación diagnostica, el
SPECT/CT representa hoy en día el método de elección para evaluar tumores
neuroendocrinos con octreotido, el cual puede ser marcado tanto con In111 como con
Tc99m.
104
2.1.4. SPECT/CT con Ga67-citrato en linfomas.
El uso de SPECT/CT es útil para localizar con precisión el ganglio centinela dado que las
imágenes de CT proporcionan referencias anatómicas como el hueso hioides, el cartílago
cricoides, los músculos del cuello, la arteria epigástrica o la unión venosa safeno-femoral. El
SPECT/CT aumenta la especificidad y la sensibilidad de la linfogamagrafia. Por lo general
se emplea una dosis estándar de 0.5 mCi (18,5 MBq) de coloide marcado con Tc99m
inyectado de modo intradérmico alrededor de la lesión si se trata de un melanoma, o de
modo intersticial si es un tumor mamario o subcutáneo en caso de otros tumores. El estudio
de SPECT/CT se realiza inmediatamente después de detector drenaje de actividad en
imágenes planares seriadas.
105
CT como la RM aisladas no permiten distinguir entre áreas de necrosis o de recidiva, o de
tumor residual. Por otra parte, la corrección de atenuación adecuada mediante el CT puede
mejorar el contraste y detectabilidad de las lesiones, aumentando la sensibilidad del método.
El SPECT con Tc99m-depreotide y el PET con F18-FDG han demostrado similar exactitud
para la evaluación del nódulo pulmonar solitario. El papel del Tc99m-depreotide en la
estadificación de pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) esta
limitado por un numero relativamente elevado de resultados falso-positivos sobre todo
debido a la captación inespecífica que suele registrarse en la región hilio-mediastinal. El
SPECT/CT ayuda a la interpretación en estos casos aumentando así la especificidad tanto
en la etapa diagnostica como de estadificación y diferenciando la actividad fisiológica de la
maligna incluyendo tanto el tumor primario como las eventuales adenopatías neoplásicas.
Adicionalmente, la corrección de atenuación basada en el CT es capaz de mejorar la calidad
de la imagen e incrementar la detectabilidad de nódulos pequeños.
Aun antes de la introducción de los equipos híbridos SPECT/CT en la rutina clínica, los
procedimientos de SPECT demostraron clara superioridad frente a las imágenes planares
para la localización de los adenomas paratiroideos con Tc99m-sestamibi, especialmente con
fines de planificación quirúrgica en caso de adenomas ectópicos mediastinales. Sin
embargo, debido a la falta de referencias anatómicas en las imágenes de SPECT aisladas,
se reconoció la necesidad de contar con estudios estructurales ya sea mediante
visualización separada en paralelo o por co-registro y fusión de imágenes de equipos
diferentes. En la actualidad, el SPECT/CT representa la modalidad de elección para la
localización preoperatoria de adenomas paratiroideos, sobre todo los de situación ectópica o
en presencia de bocio multinodular, que puede generar falsos positivos en las imágenes
convencionales.
106
leucocitos marcados con In111- o Tc99m-HMPAO, técnicas que constituyen los métodos
funcionales de elección para investigar posibles procesos infecciosos activos. Sin embargo,
estas técnicas poseen escasa resolución espacial y limitada especificidad debido a la
ausencia de referencias anatómicas, lo que hace necesario contar con información
estructural simultánea. Al menos parte de las dificultades pueden resolverse mediante
SPECT/CT, facilitando la localización anatómica precisa y caracterizando la extensión del
proceso infeccioso, pudiendo diferenciar la participación de partes blandas y del tejido óseo,
por citar un ejemplo. Los nuevos agentes como anticuerpos monoclonales anti-granulocitos,
antibióticos o biotina marcados también pueden ser muy eficaces mediante el uso de
imágenes hibridas según se ha reportado.
Se han desarrollado varias técnicas para generar mapas de atenuación específicos para
cada paciente, a fin de corregir dicho efecto. El método más común estaba basado en el uso
de una fuente externa de transmisión, generalmente de Gadolinio-153 (Gd153, 100 keV), con
una vida media de 100 días. Sin embargo, a medida que la fuente sufría decaimiento
radioactivo, se generaba una degradación del mapa de atenuación lo cual solía provocar
una subestimación del coeficiente real de atenuación en la zona central del campo. Una
solución posterior consistió en utilizar mapas de CT importados de equipos separados, lo
cual trae inconvenientes obvios por la necesidad de realizar otro procedimiento y la
frecuente dificultad en el registro correcto de ambos tipos de imagen. Estas limitaciones son
actualmente superadas, al menos en parte, mediante la adquisición casi simultánea de la
perfusión miocárdica y el CT con el uso de equipos híbridos. En realidad, el desarrollo de
estos equipos se ha producido originalmente con el propósito de lograr una corrección de
atenuación adecuada en los estudios de perfusión miocárdica.
107
2.2.2. Significado funcional de lesiones coronarias.
Los estudios de perfusión miocárdica poseen gran utilidad para establecer la presencia,
severidad y extensión de la EC. Sin embargo, el método no permite detectar la presencia
aterosclerosis en etapa precoz ni tampoco proporciona información anatómica de los vasos
coronarios, esencial para planificar procedimientos de revascularización. La tecnología de
CT multicorte se caracteriza por una elevada resolución especial y temporal, así como alto
contraste de imágenes permitiendo lo que se denomina angiografía coronaria CT (CTCA).
Pero esta técnica, al contrario del SPECT, no es capaz de predecir el beneficio de la
revascularización estratificando el riesgo de acuerdo a la magnitud de la isquemia inducida.
Por tanto, el SPECT/CT cardiaco representa la combinación ideal conjugando la información
anatómica de las arterias coronarias con los datos funcionales de la perfusión miocárdica.
Esta tecnología parece llamada a ser el test imagenológicos no invasivo de elección en el
futuro próximo, siendo su logística muy conveniente y los equipos disponibles de operación
relativamente simple para la utilización clínica de rutina.
El estudio PIOPED II demostró alta exactitud del CT multicorte para el diagnóstico de TEP;
sin embargo, puede esperarse una tasa de falsos negativos de 17% probablemente debido
a la escasa visualización de las ramas arteriales periféricas, cuya obstrucción es mejor
detectada mediante SPECT. Por lo tanto, el clínico debe ser cauteloso frente a resultados
del CTPA que no concuerden con su impresión diagnóstica, particularmente frente a un
paciente con CTPA normal y alta probabilidad clínica de TEP. Aunque el significado real de
las pequeñas alteraciones subsegmentarias es materia de controversia, la fusión de
imágenes mediante sistemas híbridos SPECT/CT aporta una herramienta única que podrá
superar los problemas de cada método por separado.
108
3. Referencias:
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TecDoc 2008, Vienna, Austria.
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• Rispler S, Roguin A, Keldar Z, et al. Integrated SPECT/CT for the assessment of
hemodynamically significant coronary artery lesions. JACC 2006;47:115A.
NOTAS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
109
ANEXO V:
LISTA DE PARTICIPANTES
REUNIÓN FINAL ARCAL XXXII
Argentina:
Mariana Levy de Cabrejas
Comisión Nacional de Energía Nuclear
Av. del Libertador 8250, 1429 Buenos Aires
Teléfono: 5411 4242 0404/ 5411 4415 3481. Fax: 5411 4962 9839
E-mail: macabre@cnea.gov.ar
Colombia:
Augusto Llamas Olier
Instituto Nacional de Cancerología
Calle 1a. no. 9-85 Medicina Nuclear, Santa Fé de Bogotá
Teléfono: 571 3336219/571 2743172. Fax: 571 3336620
E-mail: allamas@multi.net.co
Costa Rica:
Carlos Fonseca Zamora
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital San Juan de Dios
Apartado Postal 17581250 ESCA3U, San José
Teléfono: 506 2218214. Fax: 506 255 2655
E-mail: cafonseca@racsa.co.cr
Cuba:
Juan F. Batista Cuéllar
Centro de Investigaciones Clínicas
Calle 34 no. 4501 e/45 y 47, Kohly playa, La Habana
Teléfono: 537 223763/230087. Fax: 537 243298
E-mail: cic@cic.sld.cu
México:
Arturo Becerril Vilchis
Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares
Av. Amsterdam 46-202, Col. Hipódromo Condesa, 06100, México D.F.
Teléfono: 525 3297255. Fax: 525 3297302
E-mail: abv@nuclear.inin.mx
110
Juan Carlos García Reyna
Instituto Mexicano de Psiquiatría
Teléfono: 525 56552811 ext. 220
E-mail: jcgarcia@inp.edu.mx
Teresa Massardo V.
Hospital Clínico, Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago de Chile, Chile
Teléfono: 562 777 0569. Fax: 562 7777618
E-mail: tmassardo@ns.hospital.uchile.cl
Fernando Mut
Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española
M. Cassinoni 1443, 11200 Montevideo, Uruguay
Teléfono: 598 2 19207400. Fax: 598 2 19207409. E-mail: fmut@adinet.com.uy
111
SPECT
Protocolos Técnicos
• SPECT DE MAMA.
• SPECT HEPÁTICO.
• SPECT RENAL.
• SPECT ÓSEO.
• TOMOINMUNOCENTELLOGRAFÍA.
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-ECD (etil-cisteinato-dímero), ó
• 99m
Tc-HMPAO (hexametil-propilenoamina-oxima).
4.- Dosis:
(*) Es importante contar con la máxima colaboración del paciente, ya que un leve
movimiento puede ser suficiente para inutilizar el estudio. En pacientes escasamente
colaboradores por su condición clínica o edad, puede considerarse la sedación
farmacológica y aún la anestesia. Recordar que los fármacos deben administrarse siempre
luego de la inyección del radiotrazador ya que pueden variar la distribución de éste en las
estructuras del sistema nervioso central.
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 201
Tl (en forma de cloruro de Talio).
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
• Tromboembolismo pulmonar.
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-MSA (microesferas de albúmina) ó
• 99m
Tc-MAA (macroagregados de albúmina).
4.- Dosis:
• Intravenosa en forma de bolo sin mezclar con sangre, solicitando al paciente que
inspire profundamente en el momento de inyectarlo y que luego realice 3 o 4
inspiraciones profundas. Mantener el brazo inyectado en alto por algunos
segundos.
• La inyección debe ser realizada con el paciente en decúbito dorsal.
• Recordar que la jeringa conteniendo la dosis debe ser agitada continuamente a fin
de evitar la precipitación de las partículas.
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo).
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
• Algunos estudios indican cierta superioridad del SPECT frente a las imágenes
planares para la detección de compromiso axilar, no así para detección del tumor
primario.
SPECT HEPÁTICO.
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
4.- Dosis:
• 20 a 30 mCi (740 – 1110 MBq) para 70 Kg. previa administración (15 min.
antes) de 2 ml de cloruro de estaño (marcación “in vivo”).
• Niños: 290 µCi/Kg., mínimo 1 mCi (37 MBq).
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-DMSA (ácido dimercapto-succínico).
4.- Dosis:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-MDP (metilen-difosfonato) ó
• 99m
Tc-HMDP (hidroxi-metil-difosfonato).
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
• En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º para rotaciones de 180º, a 180º para
rotaciones de 360º), realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás
parámetros se mantienen.
• En pacientes con insuficiencia renal la hidratación puede estar contraindicada.
Puede ser necesario demorar más de 3 horas la iniciación del estudio.
• Los parámetros de adquisición y procesamiento pueden modificarse según la
topografía y características de la lesión a estudiar.
• En estudios de pelvis, se debe realizar una evacuación vesical completa.
• Recordar que el estudio de SPECT óseo es complementario y debe ser siempre
acompañado por un estudio planar convencional.
• Calmar al paciente con analgésicos i/v antes del estudio si está muy dolorido y se
piensa que no tolerará la posición durante el tiempo requerido.
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 99m
Tc-anticuerpos monoclonales contra una variedad de antígenos tumorales.
4.- Dosis:
9.- Observaciones:
1.- Indicaciones:
3.- Radiofármaco:
• 67
Ga-citrato.
4.- Dosis:
7.- Procesamiento:
9.- Observaciones:
DISPOSITIVOS DE PRODUCCION
CICLOTRONES
INDICADOR Trazador
Metabolismo 18F-FDG
RADIONUCLIDOS
RADIONUCLIDOS EMISORES
EMISORES DE
DE Síntesis proteica 11C-Metionina
RADIACIONES
RADIACIONES IONIZANTES
IONIZANTES Síntesis de DNA 11C-Timidina
Flujo sanguíneo 15O-Agua
Hipoxia celular 18F-FMISO
Proliferación celular 18F-[FLT]
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
18F-FLUORODEOXIGLUCOSA (FDG)
RADIOTRAZADOR ESTRELLA
CAPTACION FDG
VIABILIDAD CELULAR
CAPACIDAD PROLIFERATIVA
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
TOMOGRAFO PET
REACCION
REACCION DE
DE ANIQUILACION
ANIQUILACION
DETECCION
DETECCION POR
POR COINCIDENCIA
COINCIDENCIA
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
IMAGENES TOMOGRAFICAS
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
CUANTIFICACION
98,1%
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005
LINFOMAS
COLORRECTAL
65%
PULMON
NPS
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TC
TC
Follow-up
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TC
Follow-up Protocolo
Neoplasia Pulmón
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TC
INDETERMINADO INDETERMINADO
TOMOGRAFIA
Fibrobroncoscopia (BAS)
EMISION
PAAF (Múltiples) POSITRONES
Biopsia Transbronquial / Transparietal
Toracotomía
POSITIVO
PROTOCOLO
CÁNCER PULMÓN
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INDETERMINADO INDETERMINADO
TOMOGRAFIA
Fibrobroncoscopia (BAS)
EMISION
PAAF (Múltiples) POSITRONES
Biopsia Transbronquial / Transparietal
Toracotomía
POSITIVO NEGATIVO
PROTOCOLO FOLLOW-UP
CÁNCER PULMÓN
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TC Toraco/Abdominal
RNM craneal
Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Videomediastinoscopia
Toracoscopia
Toracotomía
Neumectomía
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
TC torácico / PET
Operable No operable
Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Neumectomía
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
TC torácico / PET
Operable No operable
Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Neumectomía
CANCER DE PULMON “NSCLC”
DIAGNOSTICO DE EXTENSION
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Colonoscopia
TC Abdominal / ECO abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica
Laparoscopia
Negativo
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
Sospecha recidiva
Cáncer Colorrectal
Colonoscopia
TC Abdominal / ECO abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica
Negativo
CANCER COLORRECTAL
SOSPECHA DE RECIDIVA
Colonoscopia PET
TC Abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica Negativo Positivo
Colonoscopia PET
TC Abdominal
Rx Tórax
RNM Hepática / Pélvica Negativo Positivo
VPP 89%
VPN 100%
P.Valk et al UCLA
LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION
Enfermedad Recurrente
Enfermedad Metastásica
TC Toraco-abdominal
TC Cervical
Gammagrafía con 67Ga
Biopsias
Gammagrafía Osea PET
RNM craneal
LINFOMAS
POST-TRATAMIENTO
Estudio de Extensión
Tto
Respuesta a la terapia
TC Toraco-abdominal
TC Cervical
Gammagrafía con 67Ga
Biopsias
Gammagrafía Osea PET
RNM craneal
LINFOMAS
ESTADIFICACION, RE-ESTADIFICACION POST-TRATAMIENTO
• 52 pac 27 LH
21 LNH intermedio-alto, 4 bajo
Curvas de
supervivencia
libre de
Enfermedad con
PET FDG positivo
o
PET FDG negativo
después de
1ciclo
de quimioterapia
CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA
Sospecha recidiva
Cáncer Mama
Positivo
Quimioterapia Cirugía
CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA
Sospecha recidiva
Cáncer Mama
Positivo Negativo
Quimioterapia Cirugía
CANCER DE MAMA
SOSPECHA DE RECIDIVA
Sospecha recidiva
Cáncer Mama
Estudio Extensión
Negativo
PET
Quimioterapia Cirugía
NEOPLASIA DE ORIGEN DESCONOCIDO
BUSQUEDA DE TUMOR PRIMARIO
Ac AntiHU y AntiRi +
TC Tóraco-abdominal -
PROGRESION
Aumento del SUV > 25%
ESTABILIDAD
Aumento del SUV< 25% o descenso del SUV < 15%
RESPUESTA PRECOZ
Descenso del SUV entre 15-25% tras el primer ciclo de QT
RESPUESTA PARCIAL
Descenso del SUV > 25% al finalizar el tratamiento
RESPUESTA COMPLETA
Captación en el tumor similar a la del tejido adyacente
PRECOZ FINAL
1 –2 ciclo 1-2 semanas tras finalizar QT
QUIMIOTERAPIA
FINAL
3 meses tras finalizar RT
Pseudocápsula
Cambios inflamatorios fibrótica
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
40 pacientes
Valoración respuesta a la poliquimioterapia
¿?
No operable
QT
Operable
METASTASIS OSEAS
CANCER DE MAMA
GO “FLARE”
D D
Control
7 meses QT
PET REMISIÓN
D D
METASTASIS OSEAS
CANCER DE PULMON
REACCIÓN
GO
REPARADORA
D D
Control
8 meses QT
PET REMISIÓN
D D
GLEEVEC
GIST
Febr 03
Abril 03
IRESSA
NSCLC
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005
96,2% 92,3%
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
nº46 Noviembre de 2005
88,1%
75,9% 78,5%
FUSION DE IMAGENES
PET/RM
FUSION DE IMAGENES
PET/TC
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
CONCEPTOS GENERALES
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
CONCEPTOS GENERALES
TAC
FUSION
PET
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
VENTAJAS
“Planning” de radioterapia
OPINIONES Biopsia
Improved treatment resulting in inproved outcome
Costo-eficaz
CUESTIONES
Improved diagnostic accurancy?
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
UTILIDAD CLINICA
Atelectasia
Tumor viable
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
UTILIDAD CLINICA
CARACTERIZACION ADENOPATIAS
TAC PET/TAC
Ganglios > 1 cm Captación FDG
EQUIPO HIBRIDO PET/TAC
PLANNING RADIOTERAPIA
EA de inicio EA severa
INDICACIONES NEUROLOGIA
LOCALIZACION DEL FOCO EPILEPTOGENO
INDICACIONES CARDIOLOGIA
ESTUDIO DE VIABILIDAD CELULAR
13NH FDG
3
Reducción Flujo
Metabolismo conservado
< Mismatch >
• Viabilidad miocárdica
(Miocardio Hibernado)
Tejido recuperable
INDICACIONES CARDIOLOGIA
ESTUDIO DE VIABILIDAD CELULAR
Reducción Flujo
Reducción Metabolismo
< Match >
• Lesión cicatricial
Tejido no recuperable
INVESTIGACION / EXPERIMENTACION
MICROPET
INVESTIGACION / EXPERIMENTACION
MICROPET
- AETS -
Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 18
Madrid, Junio de 1999
WEB: www.isciii.es/aets
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN
DE POSITRONES CON
FLUORDEOXIGLUCOSA (FDG-PET)
EN NEUROLOGÍA
Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 18
Madrid, Junio de 1999
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Sanidad y Consumo
N.I.P.O.: 354-99-007-5
I.S.B.N.: 84-920334-9-5
Depósito Legal: M-29402-1999
0.T.22468
Este documento es un Informe Técnico de la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(AETS) del Instituto de Salud Carlos III del Minis-
terio de Sanidad y Consumo.
Dirección y coordinación:
José L. Conde Olasagasti
Elaboración y redacción:
Manuel Rodríguez Garrido
José L. Conde Olasagasti
Jesús González Enríquez
Juan Fco. Alcaide Jiménez
Carmen Miguélez Hernández
Revisores Externos:
José L. Chamorro Romero
(S. Med. Nuclear. Clínica Univ. Puerta de Hierro)
Rafael García de Sola
(S. Neurocirugía. Hospital Univ. de la Princesa)
Alberto Muñoz González
(S. Neurorradiología. Hosp. Univ. 12 de Octubre)
José R. Ricoy Campo
(S. Neuropatología. Hosp. Univ. 12 de Octubre)
Ramón Sopena Monforte
(S. Med. Nuclear. Hosp. Univ. Dr. Peset)
Edición y diseminación:
Antonio Hernández Torres
Los revisores externos del documento no suscriben necesariamente todas y cada una de
las conclusiones y recomendaciones finales, que son responsabilidad exclusiva de la
AETS.
RESUMEN ......................................................................................................................... 7
SUMMARY......................................................................................................................... 9
INAHTA STRUCTURED ABSTRACT ............................................................................... 11
1. Introducción y objetivo del Informe.............................................................................. 13
2. Metodología ..................................................................................................................... 17
3. Resultados Clínicos: Enfermedad de Alzheimer y otras demencias ......................... 25
4. Resultados Clínicos: Parkinsonismos ........................................................................... 29
5. Resultados Clínicos: Atrofias ......................................................................................... 33
6. Resultados Clínicos: Patología asociada a trastornos sistémicos .............................. 35
7. Resultados Clínicos: Epilepsias ..................................................................................... 37
8. Resultados Clínicos: Tumores Cerebrales .................................................................... 49
9. Discusión ......................................................................................................................... 55
10. Conclusiones .................................................................................................................. 61
11. Recomendaciones ........................................................................................................... 63
12. Abreviaturas .................................................................................................................... 65
13. Referencias ...................................................................................................................... 67
ANEXO: Resúmenes de los artículos seleccionados ............................................................ 71
Resumen
1. Objetivo del Informe PET and vascular, PET and epilepsy, PET and tu -
mor, y las lenguas inglés, español, italiano,
francés y alemán. La búsqueda se amplió a
La tomografía por emisión de positrones (PET) 1998 para estudios sobre diagnóstico de ra-
es una técnica de diagnóstico por imagen dionecrosis vs recidiva.
funcional que se utiliza preferentemente con
fines clínicos en Neurología,Cardiología y On- Se recuperaron e incluyeron artículos origina-
cología. El objetivo de esta técnica es estudiar les publicados en revistas con revisión por pa-
la actividad metabólica y el flujo sanguíneo res que usaran PET con el radiofármaco FDG
en diversos tejidos, utilizando diversos radio- en más de 12 personas. Se excluyeron artícu-
núclidos de vida corta. los duplicados o con insuficiente información
para su valoración. Se realizó una evaluación
La PET se ha utilizado en Neurología con fines crítica sobre la calidad de los estudios según
de investigación, diagnóstico y seguimiento criterios de MBE para pruebas diagnósticas, se
en diversas situaciones clínicas: enfermedad clasificaron según el tipo de orientación del
de Alzheimer y otras demencias, parkinsonis- estudio6,7 y se tabularon las características y
mos, epilepsias multifocales y parciales tem- resultados de los artículos seleccionados.
porales, atrofias cerebro-cerebelosas, narco-
lepsia y anorexia nerviosa, patologías degene- Se han seleccionado para análisis un total de
rativo-vasculares y tumores. 48 artículos originales. Aun así, la mayoría de
ellos no cumple la totalidad de criterios de
El objetivo de este informe es establecer, a la MBE para evaluación de pruebas diagnósti-
vista de la evidencia científica disponible, la cas. La comparación del PET con tecnologías
contribución relativa de la PET-FDG al manejo alternativas sólo ha sido posible en algunos
de pacientes neuro l ó gi c o s. Se excluyen de casos. No se encontraron estudios de sufi-
esta revisión trabajos realizados con otros r a- ciente calidad dirigidos a evaluar la eventual
diotrazadores PET menos usuales y el ámbito mejora en resultados clínicos que puede deri-
de la psiquiatría (excepción hecha de la en- varse del uso de esta tecnología
fermedad de Alzheimer)
La cuestión que se pretende responder es si
esta tecnología es capaz de proporcionar una
mejor información diagnóstica que otras tec-
nologías disponibles similares o distintas, si 3. Resultados
ello tiene repercusión en el manejo terapéuti-
co del enfermo y, finalmente, si su uso puede Demencias
aportar mayores beneficios para los pacien-
tes2,3,4. En la enfermedad de Alzheimer la FDG-PET
muestra un patrón de captación hipometabó-
lico característico con un alto nivel de sensi-
bilidad (79 a 96%) y especificidad (88 a 100%),
y proporciona alta fiabilidad en la confirma-
2. Metodología ción de un diagnóstico de sospecha clínica.
Existe una muy buena concordancia entre los
parámetros clínicos que definen la EA y un
Se ha realizado una revisión sistemática de la patrón de neuroimagen FDG-PET. El hallazgo
literatura científica conforme a una metodo- de dicho patrón posibilita el diagnóstico pre-
logía explícita, utilizada y publicada por la Ve - coz con alto grado de fiabilidad en los casos
teran Health Administration, VHA (MDRC)5. La leves o dudosos, especialmente si se utiliza
búsqueda de artículos se ha realizado en PET-3D-SSP. Sin embargo, no se puede consi-
MEDLINE (1995-1997), utilizando las palabras derar la FDG-PET como una herramienta clí-
clave PET and Neurology, PET and Central Ner - nica mucho más útil que las disponibles en la
vous System, PET and Alzheimer, PET and parkin - actualidad para el diagnóstico diferencial y
sonism, PET and degeneration, PET and atrophy, manejo de la enfermedad.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 7
Parkinsonismos gativos la PET no se puede aún utilizar sola
sin el concurso de otras tecnologías.
La FDG-PET en parkinsonismos de diversa na-
Al igual que con otros radiotrazadores, existe
turaleza muestra patrones de alteración me-
una correlación positiva entre la actividad ce-
tabólica definidos, que se correlacionan bien
lular tumoral (malignidad) y la captación de
con la clínica y permiten el diagnóstico dife-
la FDG-PET. Cuando se compara con otras
rencial con la atrofia sistémica múltiple. Adi-
técnicas escintigráficas (SPECT) que utilizan
cionalmente se sugiere una potencial utilidad
otros radioisótopos para este mismo fin diag-
en el manejo quirúrgico de esta condición clí-
nóstico, la FDG-PET no parece ser superior.
nica, al haberse observado una buena corre-
lación entre los hallazgos metabólicos prequi-
rúrgicos y el resultado de la palidotomía. El
papel que esta tecnología pueda jugar en el
manejo de este grupo de condiciones es aún
muy incierto. 4. Recomendaciones
I. La PET con FDG es una técnica de neuro-
Epilepsias imagen funcional que ha continuado desarro-
llándose, mejorando técnicamente y se cons-
• En epilepsias parciales temporales refracta- tituye como herramienta de gran ayuda para
rias al tratamiento médico, la FDG-PET in- la investigación clínica y farmacológica, por
terictal muestra una buena capacidad para lo que debe estar instalada en centros con
lateralizar y localizar la zona epileptógena importante dedicación a estos fines.
a través de la identificación y cuantifica-
ción del hipometabolismo de la FDG. La PET II. Las aplicaciones clínicas técnicamente
es comparable a la SPECT ictal y concor- posibles de la PET con FDG en Neurología son
dante con la RMN cuando hay lesiones es- muchas; no obstante, las situaciones específi-
tructurales. cas en las que hasta ahora esta técnica ha
mostrado eficacia diagnóstica superior a o
• El hallazgo de hipometabolismo de FDG- complementaria con la de otras técnicas de
PET en una zona topográficamente con- imagen y eventual utilidad clínica para el ma-
sistente con la lateralización-localización nejo de pacientes son dos:
epileptógena obtenida por neuroima-gen
estructural y/o clínica-EEG permite prede- • Diferenciación entre lesiones por radione-
cir con bastante seguridad el éxito de la ci- crosis y recidivas o lesiones residuales en
rugía. tumores (especialmente gliomas) opera-
dos y/o radiados.
• En epilepsias focales o multifocales extra-
temporales de cualquier tipo, la FDG-PET • Lateralización/localización de foco epilep-
aporta información complementaria de al- tógeno en epilepsias temporales refracta-
gún interés pero de escasa utilidad práctica rias a tratamiento médico en el seno de
clínica en la mayor parte de los casos. Es una estrategia diagnóstica pluridisciplinar
destacable el hecho de la pobre concordan- e integrada, dirigida a indicar y planificar
cia entre datos metabólicos y electrofisioló- tratamiento quirúrgico.
gicos, lo que obliga a mantener como nece- III. Se constata una notable escasez de es-
sarios los estudios EEG invasivos, limitando tudios de suficiente calidad metodológica
el potencial ahorrador de exploraciones orientados a establecer el papel de la PET-FDG
invasivas inicialmente atribuido a la PET. en el manejo de situaciones clínicas específi-
cas, y su contribución a mejorar los resulta-
dos terapéuticos. Esta situación obliga a reco-
Tumores cerebrales mendar la realización de estudios prospecti-
vos adecuadamente diseñados, y sobre todo
Debe señalarse como hallazgo interesante la dirigidos a responder preguntas de investiga-
capacidad de esta técnica para distinguir en- ción de interés para el Sistema Nacional de
tre lesiones por radionecrosis y recidivas o le- Salud, en orden a realizar el uso más eficaz,
siones residuales en tumores operados y ra- útil y eficiente de esta técnica.A tales fines , el
diados de diferente naturaleza, especialmen- establecimiento de un marco de uso controla-
te gliomas. En esta específica situación clínica do y evaluativo con registro protocolizado de
la FDG-PET parece superior a la RMN, aunque pacientes puede contribuir a mejorar el nivel
debido a la existencia de falsos positivos y ne- de información y conocimiento.
8 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Summary
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 9
atrophy. Additionally, a potential use is A positive correlation exists among tumoural
suggested in the surgical management of this activity (malignancy) and FDG-PET uptake.
clinical condition.A good correlation between When compared with other scintigraphic
preoperative metabolic data and pallidotomy techniques (SPECT) using other radioisotopes
results has been shown. The contribution of for the same diagnostic objective, FDG-PET
this technology to cope with this group of does not appear to be superior.
conditions is still very unclear.
Epilepsies
• In uncontrolled complex partial seizures
4. Recomendations
and temporal epilepsies, interictal FDG-PET
shows a good capacity to lateralize and I. FDG-PET is a functional neuroimaging
locate the epileptogenic area through technique that has continued to be developed
identification and quantification of FDG and is improving technically. It is helpful for
hypometabolism. When structural lesions clinical and pharmacological research, and
exist, FDG-PET is comparable to ictal SPECT should therefore be available in centres
and concordant with MRI. dedicated to this type of research.
• FDG-PET hypometabolism in an area II. There are many technically possible
topographically consistent with the clinical applications of FDG-PET in Neurology.
lateralization or location of the epileptogenic Nevertheless, there are two specific situations,
zone obtained by structural neuroimaging up to now, in which this technique appears to
and/or clinical-EEG allows the prediction of be more effective or complementary to other
successful surgery with a good degree of imaging techniques and in which it has
certainty. provided some clinical utility for the
management of patients:
• In focal or multifocal extratemporal
epilepsies of any type, FDG-PET contributes • Differentiation of lesions caused by
additional complementary information of radionecrosis from relapses or residual
some interest but of scarce clinical practical lesions in operated and radiated tumours
use in most cases. The poor agreement (especially gliomas)
between metabolic and electrophysiologic
• Epileptogenic focus lateralization or location
data forces the necessary maintenance of
in uncontrolled temporal epilepsies in an
invasive EEG studies. This limits the expected
integrated and diagnostic strategy, intended
potential of avoiding invasive explorations
to indicate and plan surgical treatment.
initially attributed to PET.
III. There is a remarkable lack of studies, of
methodological quality, guided to establish
the utility of PET-FDG in the handling of
specific clinical situations, and its
Cerebral Tumours
contribution to improve therapeutic results.
As a re l evant result we should point out This situation forces us to recommend the
this tech n i q u e ’s capacity to differe n t i a t e development of ap p ro p r i a t e ly designed
lesions caused by ra d i o n e c rosis fro m prospective studies, mainly addressed to
relapses or residual lesions in operated and answer questions of great interest for the
radiated tumours, e s p e c i a l ly gliomas. I n National Health System, in order to use this
this specific clinical situation, F D G - P E T technique in the most effective, useful, and
appears clearly superior to MRI, but nearly efficient way. To improve the level of
one third of the patients would have been information and knowledge, the use of PET
t reated inap p ro p i a t e ly had the PET scan should be controlled according to a research
been the sole determinant for surgery. protocol.
10 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
INAHTA Structured Abstract
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 11
neuroimaging and/or clinical-EEG allows the Recommendations/Conclusions: There are
prediction of successful surgery with enough many technically possible clinical applications
certainty. In focal or multifocal extratemporal of FDG-PET in Neurology. Nevertheless, there
epilepsies of any type, FDG-PET adds some are two specific situations in which this
complementary information of interest but of technique appears to be useful for clinical
little clinical utility in most cases. The frequent patient management: 1/ Differentiation of
lack of agreement between metabolic and radionecrosis from relapses or residual lesions
electrophysiologic data still requires the use of in operated and radiated tumours (especially
invasive EEG studies. 6. Brain tumours (11 gliomas), 2/ Epileptogenic focus lateralization or
articles): A certain capacity of FDG-PET to location in uncontrolled temporal epilepsies in
differentiate lesions caused by radionecrosis an integrated and diagnostic strategy, addressed
from relapses or residual lesions in operated to indicate and plan surgical treatment.
and radiated tumours, is found. In this specific There is a remarkable lack of studies of
clinical situation, FDG-PET appears superior to methodological quality guided to establish the
MRI, but nearly one third of the patients would utility of PET-FDG in the handling of specific
have been inappropriately treated had the PET clinical situations, and its contribution to
scan been the sole determinant for surgery. the improvement of therapeutic results.
When compared with other scintigraphic Consequently, there is a great need for the
techniques (SPECT) using other radioisotopes development of prospective studies designed to
for determining malignancy, FDG-PET does not answer questions of interest in order to use this
seem to be superior. technique effectively.
12 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
1. Introducción y objetivo del Informe
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 13
La distribución de la FDG en el cerebro es pro- • Diagnóstico y diferenciación entre tumores
porcional al metabolismo de la zona que se malignos y benignos, definición del grado
investiga, por lo que se utiliza también en las de malignidad (la captación de FDG se co-
situaciones en que las alteraciones neurológi- rrelaciona con la malignidad del tumor),
cas (trastornos de la conducta o movimiento, determinación de la extensión tumoral, se-
etc.) no están asociadas con alteraciones guimiento de la misma y análisis de la res-
morfológicas cerebrales. La PET permite así puesta al tratamiento.
estudiar la actividad metabólica cerebral y
Para resolver los problemas existentes en las
monitorizar el efecto del tratamiento sobre
mediciones cuantitativas o semicuantitativas
dicha actividad local y regional.
de la actividad de la FDG en el enfermo/zona
El tiempo de espera para una adecuada capta- lesional se ha propuesto la utilización de los
ción de FDG es de 40 minutos aproximadamen- siguientes índices:
te, lo que hace prácticamente imposible la rea-
1. MRDGlc (metabolic rate in tissue)=tasa
lización de ciertos estudios que exigen inmedia-
metabólica en tejidos. Es un procedimiento
tez (por ejemplo, una fase de crisis epiléptica).
engorroso, lento y no siempre factible, que
El H215O-PET sirve para detectar el flujo vas- consiste en el análisis detallado de la dinámi-
cular cerebral. Utilizando simplemente el 15O ca de la FDG.
se pueden calcular las tasas de extracción y
2. En la práctica, se utiliza más el SUV
de consumo metabólico de oxígeno. El uso de
(standard uptake value) = concentración ti-
C15O2 permite valorar el volumen sanguíneo.
sular (bq/g) dividido por la dosis inyectada (en
Se pueden utilizar también radiofármacos ca- bq)/peso corporal (g), y equivale a concentra-
paces de unirse a los receptores del Sistema ción lesional/concentración corporal media
Nervioso Central (SNC). Actualmente se dis- considerada como unidad. Otros índices utili-
pone de trazadores para el estudio de los sis- zados son el SUR, DAR, DUR, de similares ca-
temas gabaérgico, colinérgico, dopaminérgico racterísticas. Estos índices no son homologa-
y serotoninérgico. Con 11C-Carfentanil se han bles, es decir, no están estandarizados y sólo
estudiado los receptores opiáceos (en epilep- son válidos para una misma Institución.
sias) y con fluomazenil marcado con 11C los
3. También se ha propuesto el SKM (Simpli-
receptores benzodiacepínicos.
fied Kinetic Method), que utiliza sólo dos
constantes. Se trata de una función tri-expo-
nencial que describe el área bajo la curva de
actividad/tiempo de FDG en sangre.
Aplicaciones en 4. En el Sistema Nervioso se utilizan ade-
más:
Neurología Clínica • GCMRGlc (Global Cerebral Metabolic Rate
of Glucose) o tasa global metabólica de glu-
La PET se ha utilizado en Neurología con fines cosa en el cerebro;
diagnósticos para varios propósitos:
• rCMRGlc y lCMRGlc, que son las tasas re-
• Diagnóstico, precoz o no, de la enfermedad gionales o locales metabólicas de la glucosa
de Alzheimer y diagnóstico diferencial con en el cerebro, respectivamente;
otras demencias.
• GMI (Glucose Metabolic Index) o índice me-
• Diagnóstico y seguimiento del tratamiento tabólico de la glucosa.
en los parkinsonismos.
• Diagnóstico del síndrome epiléptico (espe-
cialmente las epilepsias multifocales y las
parciales temporales, estas últimas suscep-
tibles a veces de tratamiento quirúrgico). Limitaciones y
• Estudio y diferenciación de las atrofias ce- dificultades de la
rebro-cerebelosas y problemas patológicos
en la sustancia blanca. evaluación del PET en
• Estudio de la narcolepsia y la anorexia ner- Neurología 1
viosa.
• Estudio de patologías degenerativo-vascu- Debido a las dificultades técnicas existentes
lares. cuando se aplica la PET, lo habitual es estu-
14 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
diar el metabolismo cerebral con la FDG-PET mitan áreas hiperactivas. Por ello, la informa-
en situación basal. En esta exploración el pa- ción PET debe ser contrastada con la propor-
ciente permanece en posición de reposo, de cionada por otras exploraciones de neuroima-
forma que los estímulos sensoriales sean mí- gen más anatómicas.
nimos, así como su actividad motora y su an-
La aplicación cerebral de la PET es la más exigente
siedad.
de todas, por la complejidad de la anatomía y de la
Es importante tener en cuenta cualquier me- topografía funcional del cerebro. La interpreta-
dicación administrada que pudiera alterar la ción de las imágenes es fundamentalmente
distribución del radiotrazador (por ejemplo: el visual y por tanto subjetiva. La aplicación de
fenobarbital, el diazepan y la fenitoína son escalas de colores proporciona un análisis se-
capaces de disminuir el metabolismo y el flu- micuantitativo. El análisis cuantitativo con-
jo sanguíneo regional en el cerebro). siste en el cálculo de índices diferenciales de
actividad metabólica entre áreas simétricas
La sustancia gris cortical y las estructuras
contralaterales, de cada área con respecto a
subcorticales (ganglios basales, tálamo) pre-
la actividad cerebral total o a un área especí-
sentan normalmente la mayor captación del
fica de referencia.
trazador. Esta actividad habitualmente es si-
métrica, aunque puede ser algo más activo el
hemisferio dominante.
La sustancia blanca presenta mucho menor
actividad y los ventrículos laterales no suelen Objetivo del informe
presentar actividad alguna metabólica.
Sin embargo, en sujetos mayores la atrofia ce- El objetivo de este informe es establecer, a la
rebral «fisiológica» produce una disminución vista de la evidencia científica disponible, la contri -
de la actividad metabólica cortical y los ven- bución relativa de la PET-FDG al manejo de pacien -
trículos laterales pueden estar dilatados en tes neurológicos.
estos casos.
La cuestión que se pretende responder es si
Diferentes patologías pueden, a veces, produ- esta tecnología es capaz de proporcionar una
cir un descenso del metabolismo y flujo san- mejor información diagnóstica que otras tec-
guíneo global y regional, dando imágenes hi- nologías disponibles similares o distintas, si
poactivas (por ejemplo, los focos epileptóge- ello tiene repercusión en el manejo terapéuti-
nos intercrisis). En los mismos pacientes y en co del enfermo y, finalmente, si su uso puede
otras circunstancias (crisis comiciales), por aportar mayores beneficios para los pacien-
aumento de la actividad metabólica se deli- tes2,3,4.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 15
2. Metodología
Las conclusiones de este informe se basan en crosis vs recidiva durante el año 1998, aspecto
los hallazgos obtenidos del análisis de la li- considerado de alto interés y del que se había
teratura científica tras la realización de una encontrado escasa información en la búsque-
revisión sistemática conforme a una metodo- da base.
logía explícita, utilizada y publicada por la Ve -
teran Health Administration, VHA (MDRC)5. Se
excluyen de esta revisión trabajos realizados
con otros radiotrazadores PET menos usuales Localización de referencias por años
y el ámbito de la psiquiatría (excepción hecha y palabras clave
de la enfermedad de Alzheimer).
Año 1995
El método implica:
• Estrategia de búsqueda bibliográfica. PET and Neurology ............................... 79
PET and Central Nervous System ....... 21
• Criterios de cribado de estudios (screening).
PET and alzheimer, PET and parkinso-
• Criterios de exclusión. nism, PET and degeneration, PET and
atrophy, PET and vascular, PET and
• Calificación de los artículos seleccionados
epilepsy .............................................. 121
con arreglo al cumplimiento de criterios de
PET and tumor ...................................... 87
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) para
pruebas diagnósticas. TOTAL .................................................... 308
• Asignación de los artículos seleccionados a
los niveles que corresponden en la jerar-
quía de eficacia diagnóstica de Fryback y
Thornbury6,7. Año 1996
• Análisis y síntesis de los resultados rele-
PET and Neurology ............................... 53
vantes de los artículos seleccionados.
PET and Central Nervous System ....... 55
PET and alzheimer, PET and parkinso-
nism, PET and degeneration, PET and
atrophy, PET and vascular, PET and
lepsy ................................................... 123
PET and tumor ...................................... 49
2.1. Estrategia TOTAL .................................................... 280
de búsqueda
La búsqueda corresponde a los años 1995,
1996 y 1997. Año 1997
Como fuente se ha utilizado Medline. PET and Neurology and Central Nervous
Las palabras clave que se han utilizado han System ............................................... 714
sido: PET and Neurology, PET and Central Ner - PET and alzheimer, PET and parkinso-
vous System, PET and alzheimer, PET and parkin - nism, PET and degeneration, PET and
sonism, PET and degeneration, PET and atrophy, atrophy, PET and vascular, PET and
PET and vascular, PET and epilepsy, PET and tu - lepsy ................................................... 570
mor, utilizando como lenguas inglés, español, PET and tumor ...................................... 115
italiano, francés y alemán. TOTAL año 1997 ................................... 1.399
Esta estrategia fue finalmente ampliada para
buscar estudios sobre diagnóstico de radione- TOTAL GENERAL .................................. 1.987
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 17
2. Contenían insuficiente información para
2.2. Criterios de cribado juzgar sobre:
de estudios (screening) 4,5 — la comparación entre casos y controles,
— el protocolo del procedimiento seguido
Se realizó la recuperación y cribado de estu- para obtener las imágenes,
dios utilizando los resúmenes (abstracts) y
— si el análisis era visual o cuantitativo,
aplicando los siguientes criterios:
— el tipo de datos cuantitativos utilizados.
— Artículos (no resúmenes) en lengua inglesa,
italiana, francesa, alemana o española publi- Al aplicar el primer criterio de exclusión
cados en revistas de calidad (revisión por pares) la cifra inicial de 95 artículos se redujo a
que suministren datos primarios. 78.
— Estudios con, al menos, un número de su- Al aplicar el segundo criterio de exclusión
jetos enfermos =>12. la cifra de 78 artículos se redujo a los 57 ar-
tículos que fueron finalmente selecciona-
— Estudios que utilicen el radio-fármaco
dos.
2-[18F]-fluoro-2-D-glucosa (FDG).
— Los criterios de cribado excluían trabajos
realizados con otros radiotrazadores PET me-
nos usuales y el ámbito de la psiquiatría (ex-
cepción hecha de la enfermedad de Alzhei- 2.4. Calificación
mer).
de los artículos
Cumplieron con estos criterios y fueron selec-
cionados 95 artículos. seleccionados con arreglo
al cumplimiento
de criterios de Medicina
2.3. Criterios Basada en la Evidencia
de exclusión 4,5 (MBE) para pruebas
diagnósticas 8,9,10,11,12
Fueron excluidos aquellos artículos que:
1. Estaban duplicados o desfasados por es- Los criterios de la MBE para estudios de eva-
tudios subsiguientes (al mismo nivel de jerar- luación de pruebas diagnósticas son los que
quía y con el mismo propósito) de la misma se muestran en la Tabla I.
Institución.
Tabla I
Estándar diagnóstico objetivo (p. ej.: un resultado de laboratorio) o un estándar diagnóstico clínico si-
multáneo (p. ej.: un venograma para las trombosis venosas profundas) con criterios reproducibles y
demostrables para cualquier componente interpretado subjetivamente (p. ej.: acuerdo entre observa-
dores superior al azar).
18 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla II
A Estudios con resultados generalizables ≥35 enfermos y ≥35 sujetos sin la enfermedad
a una amplia variedad de enfermos y analizada (ya que tales números dan un inter-
que no presentan defectos metodoló- valo de confianza del 95% cuyo límite inferior
gicos significativos excluye 0,90 si el error estándar es de 1).
Pacientes escogidos de una muestra clínica re-
presentativa (no filtrados para incluir sólo ca-
sos graves) cuyos síntomas sean completa-
mente descritos.
Los diagnósticos han de ser definidos por un
estándar de referencia apropiado.
Los estudios PET han de ser de alta calidad téc-
nica y evaluados independientemente del
diagnóstico de referencia.
B Estudios con un espectro más estrecho ≥35 enfermos con y sin patología.
de generalización, y con pocos defec- Espectro más limitado de pacientes, reflejando
tos metodológicos que están bien des- típicamente un sesgo de referencia o Centros
critos (su impacto en los resultados Universitarios (patología más grave).
puede ser evaluado) Libre de otros defectos metodológicos que pro-
muevan interacción entre los resultados de la
prueba y el diagnóstico de la enfermedad.
Estudios prospectivos.
D Estudios con múltiples defectos meto- No existe un estándar de referencia fiable para
dológicos el diagnóstico.
Dependencia entre los resultados de la prueba
estudiada y la determinación del diagnóstico
final.
No se pudo determinar la fuente de la cohorte
de pacientes o estaba obviamente influida por
los resultados de la prueba (sesgo de verifica-
ción).
Opiniones no basadas en los datos.
Tabla III
III. Eficacia para el Juicio — Número (%) de casos en series en los que la imagen se juzgó útil
Diagnóstico para realizar el diagnóstico
— Cambios en la tendencia de la distribución de probabilidades del
diagnóstico diferencial
— Diferencias subjetivas clínicas en las probabilidades diagnósticas
antes y después de la prueba
— Cociente de probabililades estimado de forma empírica y subjeti-
va para una prueba positiva y negativa
IV. Eficacia Terapéutica — Número (%) de veces en que la imagen se consideró útil para pla-
nificar el manejo de los enfermos en series de casos
— Porcentaje de veces en que procedimientos médicos (terapéuticos
o diagnósticos) fueron evitados por la información suministrada
por la imagen
— Porcentaje de veces en que la terapia pre-prueba cambió tras la
información de la imagen (inferido retrospectivamente de los in -
formes clínicos)
— Porcentaje de veces que cambiaron los clínicos su terapia des-
pués de obtener la información de la prueba
20 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
De modo esquemático, las características y lidad y especificidad obtenidos de series de ca-
requisitos de los niveles de la escala de Fry- sos con controles internos si la prevalencia de
back y Thornbury se exponen a continuación: la enfermedad en la serie es alta. En este infor-
me se han incluido 38 artículos en este nivel.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 21
Eficacia en Resultados para los Enfermos
(Nivel V) 2.6. Resultados
Se incluyen aquí los estudios en los que se
de la búsqueda
analiza la repercusión sobre la salud de los bibliográfica
pacientes atribuible al uso de la prueba diag-
nóstica, en comparación con los resultados
De un total de 1.987 referencias bibliográficas
observados en los pacientes en los que no se
recuperadas (años 1995, 1996 y 1997):
usó.
a) 98 artículos cumplieron los criterios de
Los requisitos para incluir un estudio en este
cribado establecidos.
nivel son la presentación de los resultados
obtenidos con la PET comparados con aque- Tal como se ha dicho, la revisión sobre tumo-
llos que se hubieran obtenido sin la misma en res se extendió también al año 1998, respecto
un estudio de casos-controles, estudio de a la distinción entre radionecrosis y recidivas
cohortes, o ensayo clínico randomizado, mi- tumorales debido a la escasa información en-
diendo cambios en la calidad de la supervi- contrada en los años 1995-96-97 sobre este
vencia (ajustada) o ganancia en años de vida tema, encontrándose 4 artículos que cum-
ajustados. No se han encontrado artículos plieron los requisitos de screening y sólo dos
que cumplieran los requisitos de este nivel. artículos que cumplieron los criterios de in-
clusión
b) 57 artículos de la revisión cumplieron los
Eficacia Social (Nivel VI)
criterios de inclusión que se referían a la Efi-
cacia Técnica, Eficacia Diagnóstica (eficacia
En este nivel se incluyen los estudios que pre-
en la exactitud diagnóstica) y Terapéutica.
sentan un análisis coste/beneficio, coste/efec-
tividad o coste/utilidad realizado desde una c) Finalmente se incluyeron 48 trabajos:
perspectiva social. 9 sobre Eficacia Técnica, 38 sobre Eficacia
Diagnóstica y 2 sobre Eficacia Terapéutica
Se incluyen aquí aquellos trabajos o estudios
(dan un total de 49 porque un estudio sobre
que demuestran que los costes (desde una
epilepsia se incluyó al mismo tiempo en los
perspectiva social) y las consecuencias (efica-
niveles II y IV). Nueve artículos referentes a la
cia, efectividad o utilidad) se determinaron
Eficacia Técnica no se tuvieron en cuenta por
para la PET y otra u otras tecnologías alterna-
no presentar resultados en pacientes. La dis-
tivas. No se han encontrado artículos que
tribución de artículos de acuerdo con la con-
cumplieran los requisitos de este nivel.
dición clínica a la que se refieren se muestra
en la Tabla IV.
Tabla IV
Parkinsonismos 5
Atrofias 2
Epilepsias 21
Tumores 11
TOTAL 48
22 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
En la Tabla V se incluyen el número de artícu- cibieron calificaciones bajas en su calidad
los desglosados por patologías y niveles. metodológica. Esto, unido a la heterogenei-
dad del tipo de resultado considerado, hizo
La mayoría de los estudios PET identificados
considerar inadecuado el uso de técnicas de
son trabajos sobre posibilidades de la tecno-
meta-análisis para sumarización de resulta-
logía o estudios pre l i m i n a res de pre c i s i ó n
dos.
diagnóstica, con defectos metodológicos sig-
nificativos que tendían a sobreestimar dicha El informe que se desarrolla en los apartados
p re c i s i ó n . Sólo unos pocos trabajos cum- siguientes se basa en el análisis de los resul-
plían algún criterio de MBE y, en general, re- tados de los estudios seleccionados.
Tabla V
Eficacia en
la exactitud Eficacia Eficacia
Patología diagnóstica técnica terapéutica TOTAL
Parkinsonismos 2 3 5
Atrofias 2 2
Epilepsias 21 1 22
Tumores 6 4 1 11
TOTAL 38 9 2 49
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 23
3. Resultados Clínicos: Enfermedad
de Alzheimer y otras demencias
Se encontraron 17 artículos que cumplían los mente y recibieron calificación metodológica
requisitos establecidos de cribado y sólo 7 ar- B. Los otros estudios también fueron ensayos
tículos (41%) cumplieron los requisitos de in- clínicos controlados 14,16,17,18,19. La calificación
clusión; de los que 5 eran estudios sobre la metodológica fue para todos C, excepto el de
Eficacia de la Exactitud Diagnóstica y 2 eran Pietrini y cols.16, calificado como D.
sobre la Eficacia Técnica.
En todos los estudios hubo un grupo control
Sólo dos estudios cumplieron con todos los libre del proceso patológico y se refirieron a la
criterios MBE para evaluaciones de pruebas enfermedad de Alzheimer, excepto el artículo
diagnósticas13,15. Estos estudios fueron un es- de Rottenberg y cols. 17, relativo al complejo
tudio retrospectivo randomizado y controlado cerebral del SIDA. La comparación se realizó
y un ensayo clínico controlado, que utilizaron con la RMN 18, el EEG 19 y los tests clínicos (ver
40 y 22 individuos como controles respecti va- Tabla VI).
Tabla VI
Alzheimer y otras demencias (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 25
En la Tabla VII se exponen de modo sintético
Resultados de los estudios las características y resultados de los trabajos
considerados.
seleccionados según
criterios MBE
Tabla VII
Resultados en Alzheimer y otras demencias
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
26 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla VII (continuación)
Resultados en Alzheimer y otras demencias
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 27
te una muy buena concordancia entre los pa-
Análisis de la información rámetros clínicos que definen la EA y un pa-
trón de neuroimagen FDG-PET y que el ha-
relativa a enfermedad llazgo de dicho patrón posibilita el diagnósti-
de Alzheimer (EA) co precoz con alto grado de fiabilidad en los
casos leves o dudosos, especialmente si se
utiliza PET-3D-SSP.
Exactitud Diagnóstica
Los cuatro trabajos dirigidos a analizar y eva-
luar la capacidad de la FDG-PET para discer- Otros estudios
nir entre enfermos y controles (Burdette, Dos trabajos (Slansky, 1995; Pietrini, 1996) se
1996; Minoshima, 1995; Minoshima, 1997; Va- orientan al análisis de correlaciones entre las
lladares, 1995) muestran una notable exacti- imágenes PET y los resultados de otras prue-
tud de la técnica (hipometabolismo FDG), os- bas diagnósticas en pacientes con diagnóstico
cilando su sensibilidad entre el 71 y el 97% y establecido de EA.
la especificidad entre el 88 al 100%, según el
nivel de gravedad de la enfermedad y el grado En el trabajo de Slansky se comparan las co-
de refinamiento técnico de la modalidad PET rrelaciones entre imágenes FDG-PET y RMN
empleada. En el estudio de Minoshima de (valoración cuali-cuantitativa) con resultados
1997 se detectó una reducción marcada del de tests neuropsicológicos en 26 enfermos así
metabolismo (22%) de la FDG en la corteza como la correlación entre ambas técnicas de
posterior del cíngulo y en el área transicional imagen. Ambas técnicas proporcionan resul-
cinguloparietal en el estadio muy precoz de la tados similares, paralelos y consistentes con
enfermedad de Alzheimer los hallazgos clínicos.
28 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
4. Resultados Clínicos: Parkinsonismos
Tabla VIII
Parkinsonismos (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 29
En la Tabla IX se muestran sintéticamente las
Resultados de los estudios características y resultados de los estudios
seleccionados.
seleccionados según
criterios MBE
Tabla IX
Resultados en Parkinsonismos y otras patologías extrapiramidales
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
* SSM (Scaled Subprofile Model)=Modelo estadístico que utiliza escalas de valor a base de sub-perfiles, se trata de un
índice asimétrico de la rCMRGlc que identifica topográficamente contrastes que representan la covarianza de las
asimetrías metabólicas regionales; TPR (Topographic Profile Rating)=Valoración de perfiles topográficos que utiliza
los procedimientos computacionales del modelo SSM para calcular valores para un perfil topográfico determinado
para cada paciente.
** UPDRS=Unified Parkinson Disease Rating Scale.
*** AOPC y DNE=Atrofia ponto-olivo-cerebelosa, y Degeneración nigro-estríada.
1 DE=Desviación estándar.
30 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla IX (continuación)
Resultados en Parkinsonismos y otras patologías extrapiramidales
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
* SSM (Scaled Subprofile Model)=Modelo estadístico que utiliza escalas de valor a base de sub -perfiles, se trata de un
índice asimétrico de la rCMRGlc que identifica topográficamente contrastes que representan la covarianza de las
asimetrías metabólicas regionales; TPR (Topographic Profile Rating)=Valoración de perfiles topográficos que utiliza
los procedimientos computacionales del modelo SSM para calcular valores para un perfil topográfico determinado
para cada paciente.
** UPDRS=Unified Parkinson Disease Rating Scale.
*** rCMRGlc=Tasa regional del metabolismo cerebral de la glucosa.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 31
de distinguir el nivel de la gravedad en la en-
Análisis de la información fermedad de Parkinson.
relativa a parkinsonismos En el estudio de Otsuka se hace el diagnóstico
diferencial entre la enfermedad de Parkinson
La FDG-PET detecta aumento del metabolis- y la atrofia sistémica múltiple, esta distinción
mo de la glucosa en enfermos en estadio pre- es posible porque en la atrofia sistémica múl-
coz (asimetrías regionales en el tálamo y nú- tiple existe hipometabolismo de múltiples re-
cleo lentiforme) con un nivel de sensibilidad giones cerebrales (excepto en el tálamo),
del 100% y de especificidad del 87%. mientras que en la enfermedad de Parkinson
no hay diferencia metabólica de la FDG (en
En el primer estudio de Eidelberg se estudia- esas regiones) respecto al grupo control de
ron 15 enfermos con el objetivo de caracteri- sujetos normales.
zar metabólicamente el estadio precoz de la
enfermedad de Parkinson. Además, se estu- En el estudio de Kazumata se evalúan los re-
diaron 9 enfermos que tenían enfermedad de sultados post-quirúrgicos tras palidotomía
Parkinson precoz y resistente a fármacos. La postero-ventral en la enfermedad de Parkin-
PET-SSM demostró ser útil para discriminar son, utilizando la escala clínica CAPIT. Hubo
entre sí estas dos circunstancias patológicas, correlación positiva entre la mejoría postqui-
al contrario que la FDOPA-PET. rúgica y el nivel de captación de glucosa preo-
peratoria en el núcleo lentiforme (r=0,71;
En el segundo estudio de Eidelberg se demos- p<0,0005).
tró una correlación entre la escala clínica de
severidad de Hoehn & Yahr y la PET-TPR (topo - En la enfermedad de Wilson, Schlaug no ob-
graphic profile rating ) con p entre <0,04 (enfer- servó correlación entre la FDG-PET (índice
mos más graves) y <0,004 (enfermos menos rMCRGlc) y la captación de los receptores de
graves). La sensibilidad de esta modalidad de dopamina D2. En este estudio se correlacio-
la FDG-PET (PET-TPR y PET-SSM) fue del 95% y naron los hallazgos PET con los de RMN y con
la especificidad del 80%. No hubo correlación la exploración clínica. No se hallaron correla-
estadísticamente significativa entre la inten- ciones significativas entre las tasas de hipo-
sidad del trastorno metabólico PET-TPR y el metabolismo FDG-PET y las anomalías es-
síntoma tremórico. Sí la hubo, en cambio, con tructurales RMN; sí las hubo, en cambio, con
la rigidez y la bradicinesia. La PET fue capaz los hallazgos clínicos.
32 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
5. Resultados Clínicos: Atrofias
Tabla X
Atrofias (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 33
Tabla XI
Resultados en Atrofias
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
* lCBF=Flujo sanguíneo local cerebral; lCMRGlc=Tasa metabólica local cerebral para la glucosa; rCMRGlc=Tasa meta-
bólica regional cerebral para la glucosa.
** DNE=Degeneración nigro-estríada; AOPC=Atrofia olivo-ponto-cerebelar.
34 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
6. Resultados Clínicos: Patología
asociada a trastornos sistémicos
diagnósticas. Se trata de un estudio prospecti-
Estudios que cumplen vo y un ensayo clínico controlado, para dos si-
tuaciones clínicas: complejo cerebral relacio-
algún criterio MBE nado con el SIDA (O’Doherty y cols.27 ) y en-
fermedad cerebral del lupus eritematoso di-
De ocho artículos que cumplieron los requisi- seminado (Otte y cols.28 ). Éste comparó los
tos de cribado con las palabras clave vascular valores de la captación de FDG-PET con la
and degenerative, sólo dos cumplieron los crite- RMN en la patología cerebral del Lupus erite-
rios de inclusión. Ambos eran encuadrables matoso diseminado. Los estudios recibieron
en la categoría Eficacia en la Exactitud Diag- baja calificación metodológica (D y C) debido
nóstica. Por sus características se han agru- a limitaciones en la presentación de los datos
pado en una categoría especial (sistémicas). y sesgos en el diseño del estudio. Los resulta-
Ninguno de los estudios cumplía con todos dos deben ser interpretados con cuidado (Ta-
los criterios MBE para evaluación de pruebas bla XII).
Tabla XII
Patología asociada a trastornos sistémicos (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 35
Tabla XIII
Patología asociada a trastornos sistémicos
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
36 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
7. Resultados Clínicos: Epilepsias
Tabla XIV
Epilepsia (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 37
Tabla XIV (continuación)
Epilepsia (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
38 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla XIV (continuación)
Epilepsia (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
Tabla XV
Resultados en epilepsias temporales (I)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 39
Tabla XV (continuación)
Resultados en epilepsias temporales (I)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
* Wada test=Inyección de amobarbital intracarotídeo para realizar pruebas de memoria y ver su lateralización.
** DEEG=EEG con electrodos profundos.
*** SEEG=Estereo-electroencefalografía (EEG con electrodos profundos).
**** VPP, VPN y PD=Valor Predictivo Positivo, Negativo y Precisión Diagnóstica.
40 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla XVI
Resultados en epilepsias temporales (II)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 41
Tabla XVI (continuación)
Resultados en epilepsias temporales (II)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
42 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla XVII
Resultados en epilepsias temporales (III)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 43
Tabla XVII (continuación)
Resultados en epilepsias temporales (III)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
Tabla XVIII
Resultados en epilepsias temporales (IV)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
44 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla XVIII (continuación)
Resultados en otras epilepsias (IV)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 45
Un trabajo similar (Arnold y cols., 1996) con
Análisis de la información RMN y tests verbales en pacientes y contro-
les, y estudio anatomopatológico en pacien-
relativa a epilepsias tes, reveló una reducción significativa de la
parciales complejas rCMGlc tanto en las epilepsias derechas (17-
33%) como en las izquierdas (11-33%) y obtu-
(temporales) vo una correlación estadísticamente signifi-
cativa entre la rCMRGlc y los Tests Verbales.
Los estudios considerados pueden, según su Benbadis evalúa la eficacia diagnóstica de la
objetivo predominante, agruparse en tres ca- FDG-PET en la lateralización del foco en epi-
tegorías: lepsias bitemporales en las que un DEEG
A) Estudios orientados a evaluar la capacidad de (Deep-EEG o EEG con electrodos profundos) fi-
la FDG-PET para localizar el foco epileptógeno. nalmente pudo lateralizar el foco. La eficacia
de la FDG-PET fue comparada con las de la
B) Análisis de correlación entre hipometabolismo
RMN y el test de Wada. Los valores de la Se
FDG-PET y estereoelectroencefalografía con electro -
fueron de 67% (PET), 36% (RMN) y 28%
dos profundos (SDEEG).
(Wada).
C) Análisis de correlación entre resultados de la
b) Con SPECT (Debets, 1997; Markand, 1997;
cirugía y los hallazgos de FDG-PET.
Ho, 1995).
A) Estudios orientados a evaluar la capaci- En el estudio de Debets (1997), con prueba de
dad de la FDG-PET para localizar el foco epi- referencia quirúrgica, se compara la eficacia
leptógeno. diagnóstica de FDGPET con la de otros radio-
En esta categoría se incluyen aquellos traba- trazadores, la 11C-flumazenil-PET y la 123I-io-
jos en los que se utilizó la FDG-PET en pa- mazenil-SPECT. Se localizó el foco epileptóge-
cientes diagnosticados de esta condición (cri- no con unos valores de Se respectivos de 95,
terios clínicos más VEEG), refractarios o no al 100 y 32%, siendo por tanto equivalente la
tratamiento médico, a los que se aplicó o no FDG-PET a la 11C-flumazenil-PET y muy supe-
otra prueba diagnóstica dirigida al mismo ob- rior a la 123I-iomazenil-SPECT.
jetivo localizador. Markand (1997), comparando la FDG-PET in-
A.1. Estudios que comparan y/o correlacio- terictal con la HMPAO-SPECT ictal, observó
nan el poder localizador de FDG-PET con que en el 17% de los casos ambas tecnologías
otras técnicas fueron complementarias en la localización y
que entre ellas no hubo una diferencia signifi-
a) Con RMN (Gaillard, 1995; Semah, 1995;
cativa.
Arnold, 1996; Benbadis, 1995).
En el estudio de Gaillard (sin controles), que Resultados similares obtienen Ho y cols.
utiliza como prueba de referencia el diagnós- (1995) en un estudio en el que además se rea-
tico VEEG, se obtiene una Se del 89% con liza RMN y se dispone de prueba de referencia
FDG-PET, siendo alta la correlación entre la quirúrgica.
RMN volumétrica y el IA (Índice Asimétrico) A.2. Estudios FDG-PET no comparativos
de la PET-CMRGlc, si bien se observó solamen- con otras técnicas (Rubin, 1995; Franceschi,
te en áreas temporales inferior lateral e infe- 1995; Gaillard, 1995).
rior mesial.
Rubin (1995), estudiando asimetrías metabó-
Semah y cols. aplican PET y RMN volumétrica
licas regionales en pacientes con medicación
a 22 pacientes con epilepsia parcial compleja
frente a controles normales, detecta hipome-
intratable y sospecha de lesión mesial tempo-
tabolismo ipsilateral en región mesial-basal e
ral y a 10 controles libres de enfermedad, uti-
hipermetabolismo contralateral (en corteza
lizando como prueba de referencia la combi-
lateral temporal y región mesial-basal).
nación de clínica y VEEG. Analizando el hipo -
metabolismo de FDG con índices semicuanti- El trabajo de Franceschi (1995) reviste un par-
tativos (IA o índice asimétrico) obtienen en la ticular interés por cuanto es el único realiza-
localización con la FDG-PET una Se del 95% do con pacientes afectos de epilepsia parcial
considerando el área de la red temporolímbi- compleja leve, no tratada, en los que la explo-
ca. Existe además una correlación estadísti- ración se realizó tras un período de al menos
camente significativa del hipometabolismo tres días sin crisis. Incluye controles sanos. En
(detectado con la FDG-PET) y la esclerosis esta situación no se detecta hipometabolismo
temporal mesial (detectada por RMN). focal sino hipermetabolismo generalizado, lo
46 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
que los autores interpretan como una situa- malos resultados). La concordancia con el
ción de hiperexcitabilidad cortical no artefac- EEG fue del 83%.
tada por tratamientos.
En el trabajo de Theodore la congruencia del
Un segundo trabajo de Gaillard (1995) compa- DEEG (EEG invasiva con electrodos profundos)
ra en el mismo grupo de pacientes la eficacia con la FDG-PET fue del 96%.
localizadora del trazador FDG frente a la de
Mastin no encontró diferencias estadística-
H215O, ambos con PET. La FDG se mostró su-
mente significativas entre ambas tecnologías
perior con una Se del 80% frente al 40% de
(FDG-PET y HMPAO-SPECT o SPECT con tecne-
H215O.
cio 99m hexametil-propil-eneamina-oxima).
B) Análisis de correlación entre hipometa-
Oliver, utilizando técnicas de estadística para-
bolismo FDG-PET y estereoelectroencefalo-
métrica para sumarizar y normalizar los ni-
grafía (SEEG) (Lucignani, 1996).
veles de captación de FDG (valor z o z-score),
Aunque es éste un aspecto considerado en establece como asimetría metabólica signifi-
varios trabajos 30,33,49, nos referiremos en este cativa un umbral de z <–1,5. De este modo en-
apartado al estudio que se centra únicamente contró una sensibilidad global para la latera-
en el mismo. lización del 94% (en 16 de 17 pacientes el foco
fue correctamente lateralizado). En cuanto a
En el estudio de Lucignani se analizan las co-
la predicción de resultados postquirúrgicos
rrelaciones existentes entre los hallazgos EEG
en enfermos con buenos resultados, la sensi-
y metabólicos FDG-PET en epilepsias severas
bilidad fue del 85% con una especificidad del
parciales, considerando, por una parte, la
100% (en ningún paciente de este grupo el va-
concordancia en la lateralización del foco
lor z de captación de FDG fue menor de –1,5
(hemisferio cerebral) mediante interpretación
en el lóbulo no operado, situándose por deba-
visual y, por otra, los niveles de hipometabo-
jo del mismo en 11 de los 13 lóbulos opera-
lismo FDG presentes en las diferentes áreas
dos). En el grupo de 4 pacientes con malos re-
involucradas en la génesis de las crisis carac-
sultados, 3 lóbulos operados mostraban un
terizadas mediante SEEG (zona epileptógena,
valor z mayor de –1,5 (Se=75%)
zona irritativa, zona lesional).
Con arreglo a los resultados de este trabajo, la
interpretación visual de la FDG-PET demues-
tra hipometabolismo temporal correctamen-
te lateralizado en el 87,5% de los casos de Análisis de la información
modo concordante con los hallazgos SEEG.
Sin embargo, en el análisis cuantitativo área a relativa a otras epilepsias
área se encontró metabolismo normal en el
62% de las áreas con hallazgos SEEG anorma- Seis artículos se han considerado en este
les y hasta 23% de metabolismo anormal en apartado. Dos de ellos se refieren a estudios
áreas con SEEG normal, sugiriendo una limi- sobre epilepsias extratemporales, siendo el
tada capacidad de la FDG-PET para delimitar resto agrupables en una categoría amplia que
la zona responsable (y por tanto resecable) de incluye trabajos referidos a la edad pediátrica
las crisis. en situaciones diversas.
C) Análisis de correlaciones entre resulta- A) Epilepsias frontales y/o extratemporales
dos de la cirugía y los hallazgos de FDG-PET (Swartz, 1995; Schlaug, 1997; Snead, 1996).
(Theodore, 1997; Mastin, 1996; Delbeke, 1996;
Oliver, 1996). En el trabajo de Swartz se compara la preci-
sión diagnóstica (PD) de localización de tres
Con carácter general, una buena concordan- técnicas FDG-PET (lectura cualitativa,cualita-
cia entre los hallazgos de hipometabolismo tiva normalizada o cuantitativa) en diversas
FDG y los de SEEG permite predecir un buen formas de epilepsia frontal focal utilizando
resultado de la cirugía, configurándose la téc- como prueba de referencia (gold standard-like)
nica como un importante predictor auxiliar. para el establecimiento de localización de la
En el estudio de Delbeke sobre la capacidad zona epileptógena un conjunto de datos cons-
de la PET para predecir la mejora post-ciru- tituidos por Video-EEG, SEEG, y resultado qui-
gía, la sensibilidad fue del 97%(buenos resul- rúrgico. Con arreglo a sus resultados, sólo la
tados=PET positivo) y la especificidad del 93% FDG-PET con lectura cuantitativa proporcio-
(malos resultados=PET negativo). Sin embar- na un nivel de información significativamen-
go, el valor predictivo negativo fue del 50% te superior (Se del 96% y PD del 74-78%) al
(sólo la mitad de los PET negativos tuvieron obtenido con RMN (Se: 56%; PD: 39%).
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 47
Schlaug valora con PET interictal (cuantitati- de operados y resultados, de donde parece in-
va) las relaciones existentes entre las locali- ferirse una escasa influencia de la FDG-PET
zaciones de las alteraciones del metabolismo en el manejo quirúrgico de la epilepsia pediá-
FDG y las manifestaciones ictales iniciales en trica.
epilepsias neocorticales clínicamente laterali-
Un análisis más detallado de los 13 pacientes
zadas o no. Este estudio muestra que la FDG-
en los que simultáneamente se había realiza-
PET lateraliza congruentemente en 24 de los
do FDG-PET interictal y mapa EEG subdural
28 pacientes que clínicamente presentaban
ictal mostró que sólo en dos (15%) hubo
manifestaciones ictales iniciales lateraliza-
concordancia entre hipometabolismo y zona
das, proporción (86%) muy superior a la con-
epileptógena (epilepsia tuberosa y epilepsia
seguida con EEG ictal (42%) y RMN (50%). En
temporal mesial). En el resto la concordancia
20 pacientes sin manifestaciones clínicas ic-
era pobre, o el metabolismo FDG-PET era nor-
tales lateralizadas, la PET lateralizó en 18,
mal en zonas epileptógenas localizadas con
siendo la lateralización congruente con EEG
EEG y extirpadas quirúrgicamente. El trabajo
ictal en 9 y con daños estructurales RMN
concluye respondiendo a algunas preguntas
en 10.
de orden práctico, de entre las que merece
Del conjunto de estos trabajos puede con- destacarse el que, según estos autores, una
cluirse que la FDG cuantitativa tiene una zona de hipometabolismo FDG-PET bien deli-
cierta capacidad localizadora de zona epilep- mitada, en pacientes candidatos a resección
tógena eventualmente tratable quirúrgica- cortical focal, no permite la omisión de moni-
mente, también en epilepsias extratempora- torización EEG crónica invasiva para indicar
les. la cirugía.
B) Epilepsias pediátricas (Snead, 1996; Fe- Los otros tres trabajos son de carácter des-
rrie, 1996; Rintahaka, 1997; Chugani, 1996). criptivo y de menor interés práctico:
El trabajo de Snead tiene bastante interés Ferrie estudia los hallazgos FDG-PET en ence-
práctico, aun contando con las limitaciones falopatías epilépticas infantiles (Lennox-Gas-
metodológicas que implica el que se trate de taut y otros), encontrando una alta incidencia
un análisis retrospectivo. El estudio valora la de defectos metabólicos FDG lateralizados en
influencia que pudo tener la realización de casos inicialmente considerados como crisis
FDG-PET en 56 niños de una serie de 100 in- generalizadas o de origen multifocal.
cluidos en programas de evaluación para ci-
Rintahaka observó con la FDG-PET en escle-
rugía de la epilepsia. En todos los casos se ha-
rosis tuberosa infantil que el 9% de los casos
bían aplicado las técnicas convencionales
presentaban lesiones focales y el 4% lesiones
EEG, neuropsicológicas y de imagen, y cuando
unilaterales.
se consideró indicado, diversas técnicas de
EEG invasiva. La mayor parte de los casos En el estudio de Chugani en espasmos infan-
eran extratemporales. Como resultado global, tiles criptogénicos no tratables de sintomato-
lo primero que se concluye es que ambos gru- logía epileptiforme se detectó hipometabolis-
pos fueron similares en términos de edad, mo de la FDG-PET en el giro superior tempo-
distribución de tipos de epilepsia, proporción ral e hipocampo.
48 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
8. Resultados Clínicos: Tumores
Cerebrales
Tabla XIX
Tumores Cerebrales (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 49
Tabla XIX (continuación)
Tumores Cerebrales (criterios MBE)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
Tabla XX
Resultados en Tumores Cerebrales
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
* T/SB y T/C=Cociente entre tumor y sustancia blanca cerebral y cociente entre tumor y corteza cerebral.
** IMT-SPECT=123I-alfa-metil-tirosina-SPECT (Single Photon Emmission Tomography).
50 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla XX (continuación)
Resultados en Tumores Cerebrales
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 51
Tabla XX (continuación)
Resultados en Tumores Cerebrales
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
La revisión sobre tumores se extendió tam- dose cuatro artículos que cumplieron los re-
bién al año 1998, respecto a la distinción en- quisitos de screening y sólo dos artículos que
tre radionecrosis y recidivas tumorales, debi- cumplieron los criterios de inclusión (Asensio
do a la escasa información encontrada en los y cols.59, 1998; Ricci y cols.60, 1998). Los resul-
años 1995-1997 sobre este tema, encontrán- tados del análisis se reflejan en la Tabla XXI.
Tabla XXI
Resultados en Tumores Cerebrales (revisión año 1998)
Interpre- Interpreta-
tación de ción de los
Grupo la prueba estándares
de comparación sin conoci- diagnós-
claramente miento ticos Gradua-
identificado = Estándares de los sin conoci- ción de la
o > 1 libre de diagnós- resultados miento del calidad
la patología ticos estándares resultado metodo-
Estudio N en cuestión objetivos diagnóst. de la prueba lógica
52 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla XXI (continuación)
Resultados en Tumores Cerebrales (revisión año 1998)
Tecnología(s)
complementaria(s)
Número (de estudios
Autor, año y de que hacen Nivel de
objetivo del enfermos comparación Fryback y Prueba de
estudio analizados FDG-PET directa con PET) Thornbury Referencia
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 53
cialidad de recurrencia y las características llevó a reconsiderar el manejo terapeútico. En
de crecimiento del tumor. Halló una correla- 25 casos la decisión terapéutica se tomó úni-
ción estadísticamente significativa entre ce- camente en base a la información PET. La in-
lularidad, grado e índice de pro l i f e ra c i ó n dicación de uso de FDG-PET fue la distinción
(p entre <0,0025 y <0,01). entre radionecrosis y recidiva o residuo tumo-
ral (87% de los usos).
Trabajos dirigidos a estimar el valor de la FDG-
PET en el establecimiento de pronóstico y mane - Asensio y cols. en 1998 utilizan la RMN y la
jo terapeútico de tumores cerebrales (Desh- FDG-PET para distinguir entre radionecrosis y
mukh, 1996; Ericson, 1996; Barker, 1997; Asen- recidiva tumoral en diferentes tumores cere-
sio, 1998; Ricci, 1998). brales (n=44). La PET presentó una sensibili-
dad, VPP, VPN y precisión diagnóstica del
En el estudio de Ericson (1996) sobre tumores
100%. La RMN presentó una Se de 37,5% para
cerebrales se encontró una correlación inver-
la recidiva y de 0% para la radionecrosis.
sa estadísticamente significativa entre la cap-
tación de FDG por el tumor y la supervivencia Ricci y cols. en 1998 con la FDG-PET también
(p<0,05). intentan distinguir entre radionecrosis y reci -
diva tumoral en diferentes tumores cerebra-
Barker (1997) en gliomas encontró también
les (n=31). La PET presentó una sensibilidad
una correlación inversa entre la captación de
para las recurrencias del 86% y una especifi-
FDG y la escala KPS de funcionamiento neu-
cidad del 22%,VPP del 73% y VPN del 50% uti-
rológico (p=0,026), con la supervivencia
lizando como comparación la sustancia blan-
(p=0,005) y entre esta última y el número de
ca contralateral. Al utilizar la sustancia gris
recurrencias (p<0,01). La RMN por otra parte
contralateral para comparar estas cifras fue-
no distinguió entre progresión tumoral y ra-
ron las siguientes: Se=73%, Sp=56%, VPP=80%
dionecrosis.
y VPN=40%. En este estudio se menciona el
Deshmukh, en un estudio retrospectivo sobre uso de RMN, si bien no se proporcionan datos
75 gliomas tratados en el Massachusetts Ge- paramétricos (Se, Sp) de eficacia diagnóstica
neral Hospital, observó que en 28 casos la in- de dicha técnica en los mismos pacientes, por
formación proporcionada por la tecnología lo que resulta imposible la comparación.
54 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
9. Discusión
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 55
Tabla XXII
Resultados Clínicos obtenidos
Tecnología(s)
complementaria(s)
(de estudios que
Número hacen comparación
de estudios y/o correlación
Enfermedad Situación clínica analizados FDG-PET con PET)
Patología 11C-MET-PET*****
SIDA (n=23) 2 (de 8 ) Se=100; Sp=100
asociada (linfomas) no contribuyó al
a trastornos sis - discrimina entre diagnóstico dife-
témicos toxoplasmosis/ rencial
leucoencefalitis
multifocal y
linfomas con
p<0,00001
56 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Tabla XXII (continuación)
Resultados Clínicos obtenidos
Tecnología(s)
complementaria(s)
(de estudios que
Número hacen comparación
de estudios y/o correlación
Enfermedad Situación clínica analizados FDG-PET con PET)
RMN: Se=86
Se=86-73%
Sp=22-56%
VPP=80-73%;
VPN=50-40%
(Ricci)
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 57
Por otro lado, la revisión de las tecnologías al- dajes terapéuticos. En este sentido, los refina-
ternativas indica que algunas de ellas tienen mientos técnicos referidos en los trabajos de
una exactitud diagnóstica comparable o su- Burdette y Minoshima recogidos en este infor-
perior, habiendo sido estudiadas con más ri- me muestran avances significativos en la
gor que la PET en algún caso. exactitud y precisión diagnóstica de la FDG-
PET.
I. Demencias
II. Parkinsonismos
En general, puede afirmarse que en la enfer-
medad de Alzheimer la FDG-PET proporcio- La FDG-PET en parkinsonismos de diversa na-
na un alto nivel de fiabilidad en la confirma- turaleza muestra patrones de alteración me-
ción de un diagnóstico de sospecha clínica, tabólica definidos (hipermetabolismo en tála-
con una sensibilidad del 79 al 96% y especifi- mo y ganglios basales e hipometabolismo
cidad del 88 al 100%, variable según el proto- premotor y parietal) que se correlacionan
colo empleado. La FDG-PET puede ser de uti- bien con la clínica (escala de medición
lidad para la investigación clínica de esta en- UPDRS), y permiten el diagnóstico diferencial
fermedad y sus eventuales posibles tra t a- con la atrofia sistémica múltiple. Adicional-
mientos. mente se sugiere una potencial utilidad en el
manejo quirúrgico de esta condición clínica
Por lo que se refiere a su contribución relati-
al haberse observado una buena correlación
va al manejo de la enfermedad, teniendo en
entre los hallazgos metabólicos prequirúrgi-
cuenta las otras tecnologías de neuroimagen
cos y el resultado de la palidotomía. Sin em-
disponibles (TAC, RMN y SPECT), la presente
bargo, la contribución relativa de esta técnica
revisión, correspondiente a los años 95, 96 y
al manejo de los pacientes con síndromes
97, no aporta estudios relevantes nuevos. La
parkinsonianos está aún lejos de estar esta-
evidencia disponible sigue siendo similar a la
blecida.
proporcionada por los trabajos de Fazekas61
(1989) y Mielke62 (1994), recogidos en el infor- La FDG-PET en esta situación clínica sólo se
me de la VHA (MDRC) de 1996, según los cua- ha comparado con la RMN y sus resultados
les la FDG-PET obtiene unos resultados de no parecen estar correlacionados.
sensibilidad y especificidad ligeramente su-
No obstante, es importante señalar que en
periores a las otras técnicas. No obstante, es-
este ámbito de los parkinsonismos y patología
tudios metodológicamente más robustos (au-
extrapiramidal, el uso de otros radiotrazado-
topsia como prueba de referencia), como los
res como la 18F-Dopa y en general el análisis
de Jobst (199263,64, 199465) referidos a la com-
de neurorreceptores que no son objeto de este
binación TAC - S P E C T, alcanzan los mismos
informe han aumentado notablemente el ni-
n iveles de sensibilidad y especificidad. E n
vel de conocimiento metabólico-funcional.
consecuencia con lo anterior, siguen siendo
válidas las conclusiones del informe de la
VHA (MDRC), en el sentido de no considerar
la FDG-PET como una herramienta clínica
mucho más util que las disponibles en la ac-
tualidad. Existen herramientas diagnósticas
III. Atrofias
suficientes actualmente para la realización
del diagnóstico diferencial de exclusión de En la atrofia sistémica múltiple (ASM) sólo se
otros trastornos demenciantes eventualmen- ha comparado la FDG-PET con la RMN, siendo
te tratables o de manejo diferente, aunque la ésta superior en sensibilidad (100%) frente a
PET puede ser un complemento diagnóstico una sensibilidad de la PET de 88%.La especifi-
útil. cidad de la PET varía de 100 a 71%, depen-
diendo de si se trata de ASM o degeneración
Un terreno en el que mantiene y posiblemen-
olivo-ponto-cerebelosa aislada.
te aumenta sus expectativas de interés es en
el uso de la FDG-PET como instrumento de En todo caso, el patrón de hipometabolismo
ayuda a la investigación, en combinación con de FDG que la tecnología proporciona es con-
técnicas de diagnóstico genético-molecular, sistente con la clínica, si bien su utilidad para
especialmente dirigidas a la identificación de el manejo de pacientes se presenta hoy como
subpoblaciones susceptibles de nuevos abor- incierta.
58 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
jora post-cirugía en epilepsias parciales se es-
IV. Patología asociada tima en una sensibilidad del 85 al 97% y una
especificidad del 93 al 100%. Sin embargo, el
a trastornos sistémicos valor predictivo negativo es sólo del 50% (sólo
en la mitad de los pacientes FDG-PET negati-
En el SIDA cerebral la FDG-PET permite dis- vos el resultado quirúrgico fue igualmente
criminar entre toxoplasmosis/leucoence-fali- negativo).
tis multifocal progresiva y linfomas, con una
— En epilepsias focales o multifocales extra-
sensibilidad y especificidad del 100%, lo que
temporales de cualquier tipo la FDG-PET
eventualmente puede representar alguna
aporta información complementaria de algún
ayuda en el manejo de estos pacientes, aun-
interés pero de escasa utilidad práctica clíni-
que hay que tener en cuenta que estos datos
ca en la mayor parte de los casos. Es destaca-
se basan en un solo trabajo de no mucha cali-
ble el hecho de la pobre concordancia entre
dad metodológica, por lo que a la vista de
datos metabólicos y electrofisiológicos. Dado
otros resultados más recientes podrán ser
el carácter determinante de estos últimos en
modificados estos criterios.
las decisiones quirúrgicas, el papel inicial-
En la enfermedad vascular cerebral del lupus mente atribuido a la PET para evitar explora-
eritematoso diseminado (LED) existe hipome- ciones invasivas es limitado.
tabolismo de la glucosa en la región parieto-
occipital de ambos hemisferios por ser la
zona más comprometida vascularmente
(p entre 0,0001 y 0,0002).
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 59
los criterios usados para diagnosticar recidiva La correlación entre el grado de hipercapta-
o radionecrosis con RMN. No se indica que ción FDG y la evolución de la enfermedad
exista cegamiento cruzado en el estudio ni (peor situación clínica y pronóstico) es cohe-
para la RMN ni para la PET. El estudio puede rente con las bases fisiopatológicas de esta
estar sesgado al limitar el análisis a posteriori tecnología diagnóstica, pero no es posible es-
a una porción de la muestra inicial. tablecer a la luz de la literatura analizada la
eventual utilidad clínica de la PET para esta
Adicionalmente, la FDG-PET se ha utilizado
indicación
para planificar la realización de biopsia, ciru-
gía o radioterapia, sin que en estas circuns-
tancias haya información concluyente.
60 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
10. Conclusiones
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 61
aporta información complementaria de algún celular tumoral (malignidad) y la captación
interés pero de escasa utilidad práctica clíni- de la FDG-PET. Cuando se compara con otras
ca en la mayor parte de los casos. Es destaca- técnicas gammagráficas (SPECT) que utili-
ble el hecho de la pobre concordancia entre zan otros radioisótopos para este mismo fin
datos metabólicos y electrofisiológicos, lo que diagnóstico, la FDG-PET no parece ser supe-
obliga a mantener como necesarios los estu- rior.
dios EEG invasivos, limitando el potencial
ahorrador de exploraciones invasivas inicial-
mente atribuido a la PET.
62 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
11. Recomendaciones
I. La PET con FDG es una técnica de neuro- rias a tratamiento médico en el seno de
imagen funcional que ha continuado desarro- una estrategia diagnóstica pluridisciplinar
llándose, mejorando técnicamente y se cons- e integrada, dirigida a indicar y planificar
tituye como herramienta de gran ayuda para tratamiento quirúrgico.
la investigación clínica y farmacológica, por
III. Se constata una notable escasez de es-
lo que debe estar instalada en centros con
tudios de suficiente calidad metodológi c a
importante dedicación a estos fines.
orientados a establecer el papel de la PET-
II. Las aplicaciones clínicas técnicamente FDG en el manejo de situaciones clínicas es-
posibles de la PET con FDG en Neurología son pecíficas, y su contribución a mejorar los re-
muchas; no obstante, las situaciones específi- sultados terapéuticos. Esta situación obliga
cas en las que hasta ahora esta técnica ha a recomendar la realización de estudios
mostrado eficacia diagnóstica superior a o p ro s p e c t ivos adecuadamente diseñados, y
complementaria con la de otras técnicas de sobre todo dirigidos a responder preguntas
imagen y eventual utilidad clínica para el ma- de investigación de interés para el Sistema
nejo de pacientes son dos: Nacional de Salud, en orden a realizar el uso
más eficaz, útil y eficiente de esta técnica.
• Diferenciación entre lesiones por radione-
A tales fines, el establecimiento de un mar-
crosis y recidivas o lesiones residuales en
co de uso controlado y evaluativo con regis-
tumores (especialmente gliomas) opera-
tro protocolizado de pacientes puede contri-
dos y/o radiados.
buir a mejorar el nivel de información y co-
• Lateralización/localización de foco epilep- nocimiento.
tógeno en epilepsias temporales refracta-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 63
12. Abreviaturas
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 65
13. Referencias
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 67
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70 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Anexo:
Resúmenes de los artículos
seleccionados
Ref. 13
TÍTULO: Alzheimer Disease: Improved Visual Interpretation of PET Images by Using Three-
dimensional Stereotaxic Surface Projections.
AUTORES: Jonathan H.Burdette, Satoshi Minoshima, Thiery Vander Borght, Duc D. Tran, Da-
vid E. Kuhl.
FUENTE: Radiology 1996; 198: 837-843.
ÁREA GEOGRÁFICA: U. de Michigan. EE.UU.
DISEÑO: Estudio restrospectivo randomizado y controlado.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para comparar la utilidad diagnóstica de la
FDG-PET tridimensional estereotáxica de proyecciones superficiales (PET-3D-SSP) con la PET
estándar (de despliegue transaxial) en probables enfermos de Alzheimer (EA).
ANÁLISIS: 39 probables enfermos de Alzheimer (EA) de 58 a 32 años de edad (15 hombres,
24 mujeres) y 40 sujetos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 21 a 78 años de edad (14
hombres, 26 mujeres), tras ser inyectados con FDG y obtener las imágenes PET, fueron inter-
pretados al azar en las dos modalidades (estándar y 3D-SSP) señaladas de PET. Los enfermos
fueron diagnosticados de acuerdo con los criterios del NINCDS-ADRDA. Los sujetos contro-
les (N=40) eran 22 sujetos sanos y 18 con enfermedades vasculares cerebrales. Los enfermos
fueron seleccionados retrospectivamente de una base de datos sin utilizar criterio de exclu-
sión alguno. Todos los pacientes con demencia pasaron por un test neuropsicológico a la se-
mana de la PET. De los 39 enfermos con probable enfermedad de Alzheimer (EA), 28 tuvie-
ron un CDR (Tasa clínica de demencia) de dudoso o leve resultado (0,5 y 1, respectivamente)
y 11 de de demencia moderada o grave (CDR de 2 y 3, respectivamente).En los enfermos con
CDR dudoso se diagnosticó EA por seguimiento clínico de 2 años. De los 18 enfermos con en-
fermedades vasculares cerebrales, 5 tuvieron infartos múltiples, 8 cerebrovasculitis asocia-
da con LED* y 5 infartos grandes o medianos.
El análisis PET-3D-SSP se realizó proyectando la actividad metabólica cerebro-cortical en pi-
xels de superficie utilizando una técnica ya descrita de 3 dimensiones con proyecciones su-
perficiales estereotáxicas: primero se utiliza una reorientación estereotáxica del cerebro en
una forma estándar y mientras tanto se mide el metabolismo regional cerebral, a continua-
ción se utiliza un método de extracción de datos en el que la actividad cortical se proyecta
en la superficie del cerebro. Aproximadamente 16.000 pixels de superficie predefinidos cu-
bren toda la superficie del cerebro, incluyendo los aspectos mediales de cada hemisferio, y
la actividad máxima cortical perpendicular a esos pixels se proyecta sobre los pixels de su-
perficie, lo que permite comparar las proyecciones metabólicas corticales con una base de
datos de sujetos normales (concretamente con la media de 22 sujetos normales) utilizando
una puntuación z de sustracción sobre una base hecha a base de pixel por pixel. Los valores
de los pixels fueron normalizados previamente con respecto a la actividad metabólica del
tálamo. La puntuación z se obtuvo de la siguiente manera: (media normal-valor de un indi-
viduo)/DE** normal. Las imágenes fueron interpretadas de forma ciega por cuatro observa-
dores, dos eran expertos y otros dos principiantes aunque familiarizados con estas técnicas
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 71
PET. Primero se interpretaron las imágenes PET usando la presentación convencional están-
dar transaxial y luego el método 3D-SSP, utilizando siempre imágenes estereotácticamente
realineadas. Para el diagnóstico de la EA se tuvo en cuenta una reducción simétrica del me-
tabolismo parieto-temporal con ocasional reducción del lóbulo frontal y conservación me-
tabólica relativa del lóbulo occipital, cerebelo y corteza sensitivo-motora. De acuerdo con
estos criterios, las imágenes dispuestas al azar se clasificaron en clases 1 a 5 (1=EA definida
a 5=no EA, 1 y 2 se interpretaron como positivas de EA). Todas las imágenes se analizaron
sólo cualitativamente, éstas fueron re-randomizadas para la interpretación 3D-SSP minimi-
zándose los sesgos de orientación de la cabeza del paciente, el sesgo de recuerdo y el de or-
den de lectura de imágenes. A efectos estadísticos se obtuvo la curva ROC comparándose
por un lado todas las interpretaciones de imágenes de ambos métodos PET, luego también
las de los expertos vs los principiantes independientemente y, por último, las diferencias en-
tre ambos grupos de imágenes empleando el test de la t de Student. También se realizaron
estas comparaciones sin los sujetos con dudosa o leve demencia (N=28) y las mismas com-
paraciones se realizaron en dichos 28 sujetos.
RESULTADOS: Para el método PET-estándar la sensibilidad y la especificidad fueron del 85 y
88%, respectivamente, referidas a todos los sujetos sin EA y con EA (N=79), utilizando la
modalidad 3D-SSP las cifras respectivas fueron del 94 y 99%. Para el subgrupo de enfermos
dudosos o leves (N=28) con la PET-estándar la sensibilidad fue del 79%,que aumentó al 94%
usando la modalidad 3D-SSP. Por lo tanto, los resultados diagnósticos fueron superiores con
la PET-3D-SSP con una Az (área bajo la curva ROC) de 0,99 frente a una Az de 0,94 de la PET-
estándar con p=0,043. No hubo diferencias diagnósticas entre observadores expertos y prin-
cipiantes con la PET-3D-SSP.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos y se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los datos
clínicos o de otras exploraciones.
CONCLUSIONES: La PET-3D-SSP fue superior a la PET estándar en el diagnóstico de los EA,
tanto dudosos o leves como en un estadio más avanzado de la enfermedad.
72 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 14
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 73
El método PET-3D-SSP se realizó proyectando la actividad metabólica cerebro-cortical en pi-
xels de superficie utilizando una técnica ya descrita de 3 dimensiones con proyecciones su-
perficiales estereotáxicas: primero se utiliza una reorientación estereotáxica del cerebro en
una forma estándar y mientras tanto se mide el metabolismo regional cerebral; a continua-
ción se utiliza un método de extracción de datos en el que la actividad cortical se proyecta
en la superficie del cerebro y la actividad máxima cortical perpendicular a esos pixels se
proyecta sobre los pixels de superficie, lo que permite comparar las proyecciones metabóli-
cas corticales con una base de datos de sujetos normales utilizando una puntuación z de
sustracción sobre una base hecha de pixel por pixel. La puntuación z se obtuvo de la si-
guiente manera: (media normal-valor de un individuo)/DE**** normal.
RESULTADOS: Para el método FDG-PET utilizando la modalidad 3D-SSP se obtuvieron pa-
trones metabólicos de reducción de la captación de la FDG tanto en los datos extraídos
como en los índices z. Para discriminar los sujetos sanos de los EA, los índices diagnósticos
de la corteza asociativa parietal y los índices medios promediados de la corteza unilateral
parieto-temporo-frontal mostraron sensibilidades del 95 y 97%, respectivamente, con una
especificidad del 100%.Ninguno de los dos índices dio falsos positivos en enfermos cerebro-
vasculares (N=5).
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La PET-3D-SSP fue útil para discriminar sujetos sanos de probables EA con
sensibilades y especificidades altas y permitió distinguir también a los enfermos cerebro-
vasculares (N=5). Los resultados han de ser interpretados con mucha precaución por no ha-
ber habido expresa ceguera en la metodología y por el escaso número de enfermos cerebro-
vasculares.
74 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 15
TÍTULO: Metabolic Reduction in the Posterior Cingulate Cortex in Very Early Alzheimer’s
Disease.
AUTORES: Satoshi Minoshima, Bruno Giordani, Stanley Berent, Kirk A. Frey, Norman L. Fos-
ter, David E. Kuhl.
FUENTE: Ann Neurol 1997; 42: 85-94.
ÁREA GEOGRÁFICA: U. de Michigan. EE.UU.
DISEÑO: Ensayo clínico.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para investigar el metabolismo de la FDG-PET
en probables enfermos de Alzheimer (EA) en estadio muy precoz, antes de que sea posible
un diagnóstico clínico. Para ello se predijo un modelo metabólico de los EA en estadio muy
precoz por regresión del metabolismo de los EA con demencia establecida y se confirmaron
más tarde los resultados predichos en EA muy precoz, cuyo diagnóstico se estableció más
tarde en seguimiento clínico o autopsia.
ANÁLISIS: 66 probables enfermos de Alzheimer (EA) de 68 +– 7,3 años de edad (31 hombres,
35 mujeres) con CDR*=entre 0,5 y 3 y MMSE**=15 [rango de 0 a 23], 23 probables enfermos de
Alzheimer (EA) en estadio muy precoz (sin demencia) con CDR=0,5 y MMSE≥24, con capaci-
dad de memoria de 1 DE*** por debajo de controles (WMS****≤19 y BT****≤6) y 22 sujetos sa-
nos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 64 +– 7,5 años de edad (7 hombres, 15 mujeres)
con CDR=0 y MMSE=28+–1 [rango de 26 a 30],tras ser inyectados con FDG y estandarizar au-
tomáticamente el cerebro con respecto a un atlas cerebral estándar, se obtuvieron las imá-
genes PET que fueron interpretados en la modalidad 3D-SSP-PET(PET tridimesional con pro-
yecciones estereotácticas superficiales) con los datos de la rCMRGlc***** normalizados res-
pecto a la actividad pontina. Los enfermos fueron diagnosticados de acuerdo con los crite-
rios del NINCDS-ADRDA. Se realizó una regresión con los datos de la FDG-PET y del test
MMSE para predecir el modelo metabólico de los EA en estadio muy precoz, extrapolando
de los datos de los EA para un MMSE supuesto de 0, 10, 20 y 30, luego se compararon estos
patrones metabólicos con los controles pixel por pixel con un análisis basado en valores z
(z=media de controles-valor predicho/DE de controles). El patrón metabólico de los EA muy
precoces se confirmó con los datros de 8 EA muy precoces confirmados por seguimiento
como probables EA y se compararon con los 22 controles pixel por pixel con la t de Student
y se convirtieron en valores z con p=0,05 para comparaciones ulteriores. También se delimi-
taron estereotácticamente 5 ROIs por cada hemisferio cerebral, tomándose 2 ROIs como re-
ferencia: córtex visual primario y córtex cingulado anterior. Cada hemisferio cerebral fue
analizado independientemente y cada valor regional de la FDG de un enfermo se comparó
con la media de los 22 controles y la magnitud de la reducción metabólica se expresó en va-
lor z, utilizando el test de la t de Student para evaluar las diferencias entre normales y EA
muy precoces; también se utilizó el test de Wilcoxon para evaluar las diferencias entre la re-
gión cingulada posterior y otras regiones cerebrales.
El método PET-3D-SSP se realizó proyectando la actividad metabólica cerebro-cortical en pi-
xels de superficie utilizando una técnica ya descrita de 3 dimensiones con proyecciones su-
perficiales estereotáxicas: primero se utiliza una reorientación estereotáxica del cerebro en
una forma estándar y mientras tanto se mide el metabolismo regional cerebral, a continua-
ción se utiliza un método de extracción de datos en el que la actividad cortical se proyecta
en la superficie del cerebro y la actividad máxima cortical perpendicular a esos pixels se
proyecta sobre los pixels de superficie, lo que permite comparar las proyecciones metabóli-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 75
cas corticales con una base de datos de sujetos normales utilizando una puntuación z de
sustracción sobre una base hecha a base de pixel por pixel.
RESULTADOS: La extrapolación realizada para los probables EA muy precoces mostró la de-
saparición de la intensidad normal metabólica (habitual en sujetos controles) de forma bi-
lateral en la corteza cingulada. Si la enfermedad progresa la reducción metabólica en el
neocórtex lateral es más aparente. Para un MMSE de 0 a 10 existe hipometabolismo en la
corteza asociativa, respetándose relativamente el córtex sensitivo-motor primario, la corte-
za visual primaria y el cerebelo. Comparada con los controles la reducción metabólica cin-
gulada fue del 22% con p=0,0007 (22% para la derecha y 21% para la izquierda). Esta reduc-
ción metabólica cingulada comparada con otras áreas cerebrales fue significativa con
p=0,070 a p=0,004.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La PET-3D-SSP fue útil para discriminar sujetos sanos de probables EA en
estadio muy precoz por la reducción del metabolismo (un 22%) en el área cingulada. Los re-
sultados han de ser interpretados con mucha precaución por no haber habido expresa ce-
guera en la metodología.
76 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 16
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 77
más hipometabolismo en regiones asociativas occipitales bilateralmente e hipermetabolis-
mo bilateral en otras regiones (frontal, medial anterior e inferior temporal, cingulada ante-
rior y ganglios basales) con significación estadística.Las ANOVAs fueron significativas en to-
das las regiones excepto para corteza temporal medial posterior con F de 8,1 a 77,3 con
p<0,0009 a p<0,0001. Los del grupo 2 tuvieron disminuido el cociente rCMRGlc/CMRGlc glo-
bal con p<0,0003 a p<0,0001 en varias regiones en comparación con sujetos controles. Los
del grupo 1 con síntomas visuales tuvieron disminuido el cociente rCMRGlc/CMRGlc global
en la región occipital con p<0,0001 entre otras regiones en comparación con controles. Com-
parando a los del grupo 1 con los del grupo 2,los del grupo 1 con síntomas visuales tuvieron
hipometabolismo significativo en regiones occipital, calcarina y parietal superior e inferior
con p=0,004 y p<0,0001 e hipermetabolismo en las regiones frontal, cingulada anterior, tem-
poral inferior y temporal medial anterior con p =0,001 a p<0,0001.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La FDG-PET (rMCRGlc y cociente rMCRGlc/CMRGlc global) se correlaciona
significativamente con los tests neuropsicológicos en la EA con y sin síntomas visuales, per-
mitiendo dsicriminar entre EA y controles y entre EA con y sin síntomas visuales. No fue un
trabajo ciego.
78 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 17
TÍTULO: Abnormal Cerebral Glucose Metabolism in HIV-1 Seropositive Subjects with and
without Dementia.
AUTORES: David A. Rottenberg, John J. Sidtis, Stephen C. Strother, Kirt A. Schaper et als.
FUENTE: J Nucl Med 1996; 37: 1133-1141.
ÁREA GEOGRÁFICA: Minneapolis. EE.UU.
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para analizar el hipermetabolismo de los gan-
glios basales en el complejo demencial del SIDA (ADC) y para desarrollar índices metabóli-
cos de utilidad clínica en la afectación del SNC en sujetos HIV seropositivos.
ANÁLISIS: 21 enfermos seropositivos (HIV+), de ellos 11 con SIDA (edad media 43 +– 10
años), fueron sometidos a exploración por la FDG-PET, 12 de ellos tuvieron otra exploración
de seguimiento a los 6 meses y 4 tuvieron una tercera a los 12 meses. Todos, menos 1, eran
hombres homosexuales o bisexuales; 43 sujetos heterosexuales normales (HIV–) de edades
y educación concordantes (edad media 46 +– 15 años) sirvieron como control. Todos los en-
fermos (excepto 6 ) tomaban AZT y/o otros medicamentos antivirales; 8 tomaban antidepre-
sivos tricíclicos. Fueron excluidos los sujetos con historia de abuso de drogas, con lesión ce-
rebral grave, desórdenes de desarrollo o enfermedad significativa médica o siquiátrica. An-
tes del estudio y a los 6 meses de seguimiento todos tuvieron un examen estandarizado
neurológico y neuropsicológico (específicamente diseñado para la ADC), igualmente los
controles tuvieron también este examen. La puntuación individual de un test individual fue
convertida en una puntuación-z y una medida sumarizada: la puntuación-z neuropsicológi-
ca (NPZ Score) se derivó tomando una media de las puntuaciones-z individuales. En los su-
jetos HIV+ se realizó RM (o en 4 casos TAC) en un principio para descartar enfermedad in-
tracraneal no sospechada, que fue repetida a los 6 y 12 meses. El tamaño ventricular y de
los surcos cerebrales fue analizado por un neurorradiólogo experimentado, la atrofia se de-
terminó en una escala que iba del 0 al 3 desde normal a atrofia grave en referencia a los su-
jetos normales de edades similares. Una medida (compuesta) de atrofia para cada sujeto se
calculó promediando las medidas ventriculares y de los surcos cerebrales. Entre la RM y la
exploración PET hubo un intervalo medio de tiempo de 7,4 +– 11 semanas. En los controles
no se realizó RM. El método que se utilizó para analizar las imágenes PET fue el SSM o Sca-
led Subprofile Model (Modelo escalar de subperfiles) con análisis de los principales compo-
nentes. Se definieron 40 volúmenes de interés (VOI) en la sustancia gris cortical y subcorti-
cal (18 por hemisferio), 2 en el cerebelo y 2 en el tallo cerebral. Se crearon imágenes de
CMRGLc (Cerebral Metabolic Rate). Los valores regionales punteros de CMRGlc (rCMRGlc)
fueron obtenidos promediando el 25% superior de los valores VOI. Los perfiles metabólicos
individuales se realizaron trazando los valores rCMRGLc contra números VOI y fueron com-
binados para formar perfiles medios de grupo que se compararon utilizando t-tests de dos
colas y la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples.
RESULTADOS: El análisis del SSM/principal componente de los datos PET combinados
(HIV+ y controles) detectaron dos importantes componentes metabólicos relacionados con
la enfermedad: 1) un indicador no específico de disfunción cerebral que estuvo correlacio-
nado significativamente con la edad, atrofia cerebral y estadio de la ADC, y 2) el análisis del
n. estríado que era relativamente hipermetabólico y parecía suministrar una medida espe-
cífica de una precoz afectación del SNC.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los
datos clínicos o de otras exploraciones. En lo controles no se utilizó RM.
CONCLUSIONES: La PET suministra medidas cuantitativas de conectividad funcional anor-
mal en HIV+ (con o sin SIDA, con o sin ADC). Estas medidas, que son consistentes en Cen-
tros médicos distintos con respecto a los aparatos utilizados, técnicas de scannning y severi-
dad de la enfermedad parecen trazar la progresión de la enfermedad en el SNC en pacientes
con disfunción subclínica neurológica o neuropsicológica.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 79
Ref. 18
80 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
derecho principalmente y para el test SRT también el córtex temporoparietal izquierdo
(r>0,63 con p <0,001 o p<0,05).
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La FDG-PET (rMCRGlc y rMCRGlc corregido para la atrofia) y la RMN (espe-
cialmente el tamaño de las áreas ventriculares) corregistradas tridimensionalmente se co-
rrelacionan significativamente con los tests neuropsicológicos en determinadas áreas cere-
brales. No fue un trabajo ciego.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 81
Ref. 19
TÍTULO: EEG Delta, Positron Emission Tomography, and Memory Deficit in Alzheimer’s
Disease.
AUTORES: Dirceu C. Valladares-Neto, Monte S. Buchsbaum, W. James Evans, Dorothy Ngu-
yen, Patricia Nguyen, Benjamin V. Siegel, Jill Stanley, Arnold Starr, Steven Guich, Daniel Rice.
FUENTE: Neuropsychobiology 1995; 31: 173-181.
ÁREA GEOGRÁFICA: H. Minas Gerais. Brasil.
DISEÑO: Ensayo clínico.
INTERVENCIÓN: Este estudio está diseñado para comparar la utilidad diagnóstica de la
FDG-PET (analizada en 32 regiones corticales cerebrales) y el EEG (32 canales) en 36 proba-
bles enfermos de Alzheimer (EA) a los que también se les realizó un test de memoria verbal
cuando captaban la FDG.
ANÁLISIS: 36 probables enfermos diestros de Alzheimer (EA) de 73 +– 9,4 años de edad (18
hombres, 18 mujeres) y 17 sujetos sanos sin enfermedad de Alzheimer (EA) de 70 +– 6,8 años
de edad (8 hombres, 9 mujeres), tras ser inyectados con FDG y obtener las imágenes PET,
fueron interpretados en 32 ROIs* correspondientes a las posiciones de los electrodos, tam-
bién se evaluaron 126 estructuras subcorticales utilizando coordenadas estereotáxicas, se
analizaron el GMR** absoluto y relativo (cociente de la GMR regional dividido por la GMR
global media para estructuras corticales de superficie y por la media global de los cortes
para las estructuras subcorticales). Los enfermos fueron diagnosticados de acuerdo con los
criterios del NINCDS-ADRDA. Todos los EA tenían un MMSE*** de 19,3 +– 4,5 (rango entre 12
y 26), un GDS**** de 3 a 5 y una HRSD***** de 4,6 +– 4,3. Los EA fueron divididos en leves
(MMSE>19) y graves (MMSE<20). Ningún sujeto recibió medicación psicoactiva como míni-
mo 30 días antes de las pruebas. Los controles no tenían problemas neurológicos, psiquiátri-
cos, epilepsia o lesión craneal y todos los sujetos tuvieron una entrevista psiquiátrica se-
miestructurada, pruebas neuropsicológicas y analíticas (metales pesados, arsénico, etc.),
RMN y PET. Fueron excluidos del estudio si la RMN mostraba infartos corticales o lesiones
lacunares subcorticales de >4 mm de diámetro. Las tomas EEG se realizaron de 5 a 10 minu-
tos antes de la PET con los ojos cerrados, 3 períodos de 38 segundos fueron analizados. Los
electrodos se colocaron en 32 posiciones sobre la superficie del cuero cabelludo utilizando
el sistema 10-20 internacional más 10 derivaciones extra. Los 32 canales fueron computa-
dos como una media de referencia tras conversión analógica digital. Se consiguieron como
mínimo 18 episodios por sujeto libres de artefactos (movimientos oculares, etc.).Las anchu-
ras de banda para cada frecuencia fueron: delta: 0,57-3,99 Hz., theta: 4,57-7,41 y alfa: 7,98-
13,11. Todos los sujetos fueron instruidos en la realización del test de memoria, 2 ó 3 minu-
tos antes de la inyección de FDG empezaron los estímulos visuales que duraron de 30 a 35
minutos tras la inyección, consistieron en palabras extraídas de un conjunto de 150 pala-
bras que se presentaban con 3 segundos de intervalo, cada palabra se repetía después de 6 a
18 segundos de tiempo, los enfermos tenían que reconocer las palabras antes de dos segun-
dos. Estadísticamente se utilizó la MANOVA para comparar la amplitud EEG y la tasa de
captación de glucosa en las 32 localizaciones en pacientes, leves y graves, y controles segui-
do de pruebas t.Se realizaron 2 MANOVAs, una para el contraste de gravedad del paciente y
otra para comparación de grupos (pacientes, controles). Se computaron los coeficientes de
correlación entre la rCMRGlc o EEG y la capacidad de realizar los tests neuropsicológicos.
Las sensibilidades obtenidas con la EEG y PET se compararon con el método de Kalter y cols.
Se repitió la MANOVA con valores z (normalizados) para corregir efectos multiplicativos
82 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
tanto para el EEG como para la PET. Los valores z=(valor de una derivación – media de las 32
derivaciones)/DE de las 32 derivaciones.
RESULTADOS: Hubo correlaciones estadísticamente significativas entre la amplitud de la
onda D del EEG, la tasa metabólica de la FDG y la capacidad de realizar los tests de memoria
durante la exploración PET. Los enfermos con EA tuvieron una onda D mayor en región tem-
poral izquierda y menor captación de FDG. Ambos la onda D EEG en microvolts. y la tasa
metabólica tuvieron una sensibilidad parecida, pero la PET tuvo menos falsos positivos en-
tre sujetos normales. La región de la amígdala cerebral izquierda tuvo la mayor tasa de sen-
sibilidad y porcentaje de diagnósticos correctos comparada con cualquier otra área cere-
bral. La actividad EEG de la onda D del lóbulo temporal mostró correlaciones más altas con
la actividad metabólica del hipocampo que con la propia área subyacente al electrodo.
Hubo correlación estadísticamente significativa entre los EA y el hipometabolismo parieto-
temporal medido con el GMR con p=0,00001. La sensibilidad conjunta del EEG y PET en la
amígdala fue del 71% con 6 a 20% de falsos positivos. El EEG mostró más amplitud de la
onda D con p=0,01. Los tests de memoria mostraron correlación con la EEG y la PET con
p<0,05.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos sujetos, pero no se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a
los datos clínicos o de otras exploraciones, por lo cual el estudio pierde valor.
CONCLUSIONES: La PET y la onda D del EEG fueron útiles para discriminar sujetos sanos de
probables EA con sensibilidades conjuntas del 71% y hubo correlaciones significativas entre
el EEG, la PET y los tests de memoria. No fue un trabajo ciego.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 83
Ref. 20
84 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
una aplicación clínica importante. 3) Utilizando diferentes modelos de tomógrafo se obtie-
nen, no obstante, similares resultados en cuanto a las puntuaciones de los sujetos respecto
al modelo. Y ello cuando además las condiciones de análisis de ambos grupos de pacientes
no fueron homogéneas (diferente pauta en la suspensión de la medicación antiepiléptica y
diferentes escalas de valoración del daño clínico). Puede concluirse de todo ello la gran ro-
bustez del modelo TP 1 independientemente de las condiciones en las que resulte aplicado.
4) No se obtienen correlaciones respecto al temblor, aunque sí respecto al resto de hallazgos
clínicos que configuran el espectro de la enfermedad de Parkinson. 5) La utilidad del FDG-
PET en este contexto sería similar a la ya demostrada por la FDOPA-PET, aunque su coste y
logística serían mucho más asequibles.
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Ref. 21
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 87
Ref. 22
88 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
frido por las medidas de la escala CAPIT preoperatorias al administrar levodopa (r=0,60;
p<0,005) y con las medidas metabólicas preoperatorias hechas con la FDG-PET de la glucosa
en el núcleo lentiforme (r=0,71; p<0,0005). En cambio, los resultados de la palidotomía no se
correlacionaron con las medidas intraoperatorias de la tasa espontánea de disparo neuro-
nal del globus pallidus.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, pero no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a
los datos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones.
CONCLUSIONES: Las medidas preoperatorias del metabolismo de la glucosa (hechas por
PET) en el núcleo lentiforme y la respuesta a la levodopa pueden ser indicadores útiles del
mejoramiento motor tras palidotomía y pueden utilizarse solas o combinadas para selec-
cionar candidatos óptimos para la cirugía.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 89
Ref. 23
TÍTULO: Glucose metabolism in the cortical and subcortical brain structures in multiple
system atrophy and Parkinson’s disease: a positron emmission tomography study.
AUTORES: Makoto Otsuka, Yuichi Ichiya, Yasuo Kuwabara, Shinichi Hosokawa et als.
FUENTE: J of the Neurol Sciences 1996; 144: 77-83.
ÁREA GEOGRÁFICA: Universidad de Kyushu. Japón.
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: Se estudia el metabolismo cerebral de la glucosa (con la FDG-PET) en 12
sujetos con la enfermedad de Parkinson idiopática (PD) para investigar los mecanismos fi-
siopatológicos y contribuir al diagnóstico diferencial entre la PD y la atrofia sistémica múlti-
ple (MSA) ya que ambos cuadros clínicos tienen en común la rigidez y la acinesia.
ANÁLISIS: 12 enfermos con probable PD, todos tenían un síndrome acinético con rigidez
que respondía a la administración de l-dopa sin evidencia de ataxia cerebelosa, signos pira-
midales o fallo autonómico. Ninguno tenía demencia. Ocho voluntarios normales con una
edad media de 50 años también fueron sometidos a exploraciones FDG-PET, ninguno de
ellos presentaba un déficit neurológico, también se tomaron imágenes TAC normales en vo-
luntarios de más de 50 años de edad.A todos los enfermos se le realizó una RM. Las regiones
de interés (ROI) de la PET se obtuvieron visualmente en referencia a las imágenes del TAC o
de la RM. Dichas ROI se obtuvieron para el cerebelo, el tallo cerebral, las cortezas temporal,
parietal y occipital,n. caudado, putamen y tálamo. Se determinó la tasa regional cerebral de
metabolismo (rCMRGlc). Se evaluaron los valores medios de forma bilateral en todos los ca-
sos. Los análisis estadísticos se hicieron por la ANOVA unifactorial con el test de compara-
ciones múltiples de Newman-Keuls. Todos los estudios PET se realizaron después de los
diagnósticos clínicos y ningún cambio diagnóstico se atribuyó a los resultados PET.
RESULTADOS: No existió atrofia en la RM en los enfermos de PD. Las tasas metabólicas de
glucosa para cada región del cerebro en la PD no diferían de los controles normales; sin em-
bargo, en 11 enfermos de MSA existía hipometabolismo en todas las regiones analizadas, ex-
cepto en el tálamo (ver ROIs). La atrofia del cerebelo y del tallo cerebral en los enfermos de
MSA se determinó por RM, estando en relación el hipometabolismo con el grado de atrofia;
sin embargo, pacientes de MSA sin atrofia detectable también tuvieron hipometabolismo.
OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una institución uni-
versitaria y los pacientes fueron sometidos a PETcuando ya se conocían los resultados diag-
nósticos; además, no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a los datos
clínicos o de otras exploraciones. Hubo un grupo control de 8 sujetos normales para la PET.
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite, en conjunto con otras pruebas, una evaluación clíni-
ca fiable de estos grupos de enfermos con PD sin demencia y realizar un diagnóstico dife-
rencial con la MSA ya que en la PD se conserva el metabolismo de la glucosa, mientras que
en la MSA existe hipometabolismo cortical y subcortical.
90 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 24
TÍTULO: Neurological impairment and recovery in Wilson’s disease: evidence from PET and
MRI.
AUTORES: G. Schlaug, H. Hefter, V. Engelbrecht, T. Kuwert, S. Arnold, G. Stöcklin, R. J. Seitz.
FUENTE: J. Neurol. Sci. 1996; 136: 129-139.
ÁREA GEOGRÁFICA: Düsseldorf. Alemania.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: 1.º) Averiguar si existe correlación entre la disminución de la capta-
ción de un radionúclido, [18F]MSP, el metabolismo regional de glucosa y la severidad de los
signos neurológicos en pacientes con enfermedad de Wilson (WD). 2.º) Conocer si los cam-
bios del metabolismo de la glucosa a nivel del estriado se correlacionan con los índices de
captación del [18F]MSP. 3.º) Comprobar si la mejoría de la afectación neurológica con la que-
lación del cobre se asocia con cambios del metabolismo regional de la glucosa o de la capta-
ción de [18F]MSP.
DISEÑO: A) Se estudian 18 pacientes con WD de duración variable. El diagnóstico se basa en
los niveles séricos bajos de ceruloplasmina, aumento de la excreción de cobre urinario/
24 horas y niveles elevados de cobre sérico circulante. De ellos, 7/18 no habían recibido tra-
tamiento; 9/18 recibieron D-penicilamina en dosis y períodos variados y 2/18 recibieron
dihidrocloruro de trietil tetramina (trientine) en el momento del estudio. Se realizaron
[18F]MSP y FDG PET con un lapso de 2-5 días, salvo en 4 pacientes en los que el lapso fue de
6-15 meses al tratarse de enfermos de larga evolución con tratamiento estable de más de 10
años con D-penicilamina. B) Valoración cuantitativa de los signos neurológicos según escala
de 0 (normal) a 3 (afectación severa) analizando distonía, bradiquinesia, alteraciones de la
marcha y el habla, afectación óculo-motora, signos cerebelosos, reflejos patológicos y tem-
blor.
INTERVENCIÓN: 1) FDG-PET tras inyección IV de 200 MBq 2-[18F]FDG. Se calculó el consumo
regional de glucosa en valores absolutos y relativos al metabolismo global cerebral del indi-
viduo. Se analizaron 3 regiones de interés (ROI) correspondientes a aquella donde se visuali-
zara mejor el núcleo estriado, y dos cortes por encima y debajo de éste situados a 6,5 mm
2) Receptores D2 de dopamina: [18F]MSP-PET tras inyección IV de 200 MBq.Al no encontrar-
se establecido el grado de fijación de este radionúclido a los receptores D2 de dopamina se
calcularon 4 índices diferentes que permitieran la comparación con la mayoría de otros es-
tudios PET (estriado; estriado/cerebelar y estriado/cortical secuencialmente hasta los 150
minutos postinyección; estriado/cerebelar y estriado/cortical 150 minutos postinyección).
Los datos obtenidos fueron comparados con los de 5 controles sanos. 3) RMN: Se realizó
coincidiendo en el tiempo con los exámenes PET tomando imágenes T1 y T2 analizando
anomalías en el córtex,sustancia blanca, estriado, tálamo y troncoencéfalo. El radiólogo era
ciego a la fuente de los datos y graduó desde 0 (normal) hasta 4 (atrofia severa) los hallazgos
encontrados.
ANÁLISIS: Los valores del metabolismo regional de glucosa y de captación de [18F]MSP fue-
ron considerados patológicos por debajo del 99% del intervalo de confianza determinado en
los sujetos control. Se establecieron 2 grupos en función de la diferente gradación de la
afectación clínica utilizando la t de Student para la comparación entre ambos. Para el análi-
sis de correlación entre puntuaciones de datos clínicos, duración de la enfermedad, retraso
terapéutico, metabolismo regional de la glucosa a nivel del estriado, índices de captación de
[18F]MSP y alteraciones en el RMN se utilizaron los coeficientes de correlación lineal y de
Spearman. Se aplicó el criterio de significado a p<0,05 a todos los test, corregidos para com-
paraciones múltiples
RESULTADOS: 1) Datos clínicos: todos los pacientes que cumplían criterios bioquímicos
para el diagnóstico de WD presentaron anomalías neurológicas. Apareció una correlación
inversa entre gravedad de los síntomas y tiempo de evolución de la patología como conse-
cuencia del menor tiempo de tratamiento. 2) FDG-PET: los pacientes con mayor afectación
clínica mostraron una fuerte depresión del metabolismo regional de glucosa a nivel del nú-
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 91
cleo estriado. Se evidenció una recuperación de dicho metabolismo en los enfermos que lle-
vaban un período de tratamiento más prolongado. Se apreció también hipometabolismo
cortical, talámico y cerebeloso en algunos de los enfermos con afectación clínica más seve-
ra. 3) Captación de [18F]MSP: se encontró disminuida a nivel estriado en la mayoría de los
pacientes, aunque no hubo diferencias significativas a nivel de ninguna región encefálica ni
tampoco relación directa con los síntomas más o menos graves de enfermedad. 4) RMN: se
apreció gran heterogeneidad de señales hiper o hipodensas así como cambios atróficos di-
versos a diferentes niveles encefálicos, y ello siempre en ambos hemisferios cerebrales. El
análisis estadístico paramétrico y no paramétrico no reveló relación entre los hallazgos de
los dos tipos de PET descritos con los del RMN. 5) Resultado de los PET secuenciales: mejoría
del metabolismo regional de glucosa a nivel estriado así como de la captación de [18F]MSP
tras tratamiento con quelantes del cobre.
CONCLUSIONES: 1) FDG-PET es una técnica sensible para evaluar la afectación estriada y
extraestriada en la enfermedad de Wilson. La reducción del metabolismo regional de gluco-
sa se correlaciona directamente con la gravedad de los síntomas clínicos que padezca el pa-
ciente. En consecuencia, esta técnica se revela eficaz en el control de la minoración de las
lesiones cerebrales tras tratamiento quelante. 2) Las discrepancias entre los hallazgos del
FDG-PET y el [18F]MSP-PET se deberían a diferente afectación del sistema estriado dopami-
nérgico y de la actividad metabólica sináptica en estos enfermos. 3) No se encontró correla-
ción entre los diferentes índices de captación de [ 18F]MSP ensayados y la gravedad de los da-
tos clínicos. A pesar de ello, la captación del radionúclido, medida en algunos pacientes con
PET sucesivos tras inicio de tratamiento quelante, mejoró. Ello posiblemente se encuentre
en relación con disfunción neuronal sensible al tratamiento con D-penicilamina. 4) Los da-
tos funcionales descritos deben complementarse con el estudio de los datos morfológicos
obtenidos mediante RMN que detectan y afinan la severidad del daño estructural causado
por la enfermedad.
92 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
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96 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite una rápida evaluación del cuerpo entero, incluyendo
el cerebro, en los enfermos de SIDA con un informe disponible a las 4 horas de la inyección.
Se identificaron los lugares donde había infecciones o tumores y se posibilitó la discrimina-
ción entre las distintas afecciones cerebrales.
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CONCLUSIONES: 1) En dos grupos de pacientes diestros, con diagnóstico de mTLE unilate-
ral, el rCMRGlu medio se encontró significativamente disminuido en la región mesotempo-
ral ipsilateral al foco epileptógeno. 2) Los pacientes con foco izquierdo mostraron, además,
disminución del rCMRGlu en regiones temporales adyacentes. 3) Los test neuropsicológicos
de los pacientes con foco izquierdo fueron peores que los del grupo con foco derecho. La de-
presión neocortical del rCMRGlu izquierdo representaría la zona deficitaria que Lüders y
Awad conceptualizaron como remota pero anatómicamente conectada con el foco epilépti -
co. No existen datos sobre la conectividad entre el hipocampo y las áreas humanas del len-
guaje que expliquen la disminución del rCMRGlu en el área de Broca. Se ha comprobado, sin
embargo, durante cirugía abierta, que estas áreas corticales poseen funciones en el lengua -
je. La depresión metabólica de las mismas se relacionaría con el empeoramiento del lengua-
je en los pacientes con foco izquierdo. Algunos autores han demostrado recientemente la
mejoría de estos déficits tras hipocampectomía proponiendo como explicación una inhibi-
ción neocortical remota ejercida por la región mesotemporal epileptógena.
100 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
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TÍTULO: The value of PET scan (and MRI and Wada test) in patients with bitemporal epilep-
tiform abnormalities.
AUTORES: Selim R. Benbadis, Norman K. So, Mohamed A. Antar, Gene H. Barnett, Harold H.
Morris.
FUENTE: Arch. Neurol. 1995; 52: 1062-1068.
ÁREA GEOGRÁFICA: Cleveland. Ohio. EE.UU.
OBJETIVO: Averiguar la lateralización con PET interictal en pacientes con anomalías epilep-
tiformes bitemporales (BTE).
DISEÑO: Estudio retrospectivo de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (TLE) intrata -
ble y anomalías ictales o interictales en el EEG de superficie referentes a lateralización del
foco, que requirieron la implantación de electrodos profundos temporales para el diagnósti-
co. El análisis abarcó los años 1990-1992, incluyendo en total a 25 pacientes que además
contaban con PET.
INTERVENCIÓN: 1) EEG profundo guiado por resonancia magnética (RMN). Los electrodos
profundos fueron implantados en la amígdala e hipocampo anterior y posterior de cada ló-
bulo temporal lográndose 24 contactos que abarcaron las áreas lateral y medial. Se utiliza-
ron registros referenciales y bipolares tanto en fase ictal como interictal con registros conti-
nuos de 24 h.y registro de vídeo desde 5 a 19 días. El tratamiento anticonvulsivante fue sus-
pendido o reducido, medida que se ha comprobado no altera la exactitud de localización del
foco epileptogénico. Se analizaron las convulsiones clínicas, auras y convulsiones parciales
complejas. Se ignoraron las convulsiones subclínicas. 2) Scan PET: se realizó 18FDG-PET en
período interictal en condiciones basales y ojos cerrados y siempre antes de la implantación
de los electrodos profundos. Las imágenes se tomaron 20 y 40 minutos después de la inyec-
ción de un bolo de 5-10 mCi de 18-fluorodeoxyglucosa. Se realizó monitorización continua
con EEG durante todo el estudio. Los scans fueron interpretados por 3 observadores que des-
conocían el resultado del EEG profundo. Se consideró que existía lateralización cuando se
identificaba un área de hipometabolismo significativa (asimetría del 20% o más). 3) Cirugía:
se recomendó lobectomía temporal si existía un único lado de comienzo de las convulsio-
nes o si uno de ellos tenía al menos un 80% de predominancia registrada en el EEG profun-
do. 4) En las RMN se consideraron criterios de lateralización la apreciación visual de atrofia
hipocámpica,el aumento de señal en las estructuras mesiales o ambas. 5) Test de Wada (in-
yección intracarotidea de amobarbital) se realizó a todos los enfermos del estudio. Durante
el período de efecto de la droga se efectuaron tests múltiples concluyéndose la lateraliza-
ción de la memoria en 23/25 pacientes.
RESULTADOS: 1) Hallazgos en la PET: 1.1) En el 67% de pacientes se encontró lateralización
acorde con la mostrada por los electrodos profundos (5 del lado derecho, 5 del lado izquier-
do) en el sentido de hipometabolismo marcado o moderado a nivel temporal. En el 33% res-
tante no existió concordancia, no siendo definitoria la información de los electrodos profun-
dos. 1.2) En cuanto a lado predominante de comienzo de las convulsiones existe una sensi-
bilidad del 67% si hay concordancia entre el hipometabolismo detectado por PET y el EEG
lateralizado, una especificidad del 60% y un valor predictivo del 91%. 2) Predictores de pro-
nóstico quirúrgico: De los 14 pacientes que sufrieron lobectomía temporal basándose en la
selección por parámetros del EEG profundo, 9 quedaron libres de convulsiones y 1 las pre-
sentó raramente (71% de éxito). En caso de concordancia entre PET + EEG profundo el por-
centaje de éxito se eleva al 78%.
OBSERVACIONES: Limitaciones del estudio: 1) La definición de epilepsia bitemporal no es
universal y puede basarse en diferentes criterios: datos neurofisiológicos, volumetría hipo-
cámpica, resonancia magnética, otros. Por tanto, las poblaciones analizadas en los diferen-
tes estudios pueden variar mucho según el criterio utilizado para el diagnóstico. 2) Los ha-
llazgos pueden aplicarse exclusivamente al análisis cualitativo visual de la PET y no ser vá-
lidos con técnicas que utilicen análisis cuantitativos o trazadores diferentes de la 18 FDG.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 101
3) Los datos del EEG profundo han sido analizados después de poseer información sobre los
hallazgos de la RMN o de la PET y no fueron, por tanto, ciegos.
CONCLUSIONES: Aunque en el 20-35% de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal se
aprecian anomalías bitemporales, ello no es, en sí mismo, una contraindicación para la in-
tervención quirúrgica ya que el 80% de ellos presentan un lado exclusivo o predominante de
comienzo de las convulsiones. La decisión de practicar lobectomía temporal basándose en
el estudio del EEG profundo puede verse reforzada al apoyarse en tests independientes no
invasivos. Tanto la PET como la RMN han demostrado ser eficaces en la localización de fo-
cos epileptogénicos de pacientes con TLE en los diferentes trabajos publicados, aunque
nunca lo suficiente como para ofrecer porcentajes de éxito importantes. En este estudio se
comprueba que la lateralización en pacientes con BTE es menor que en aquellos con ano-
malías estrictamente unilaterales, lo cual era esperable. Seguramente la PET, en este con-
texto, sea el mejor ayudante del EEG profundo para el diagnóstico (el porcentaje de éxito
postquirúrgico aumentaría desde el 71 al 78%). La PET o resonancia magnética que laterali-
zan al lado contrario que los electrodos profundos son un mal indicador de pronóstico tras
cirugía, y ésta es quizá la utilidad más importante del uso del PET en este contexto. Simul-
táneamente., una convergencia completa entre EEG profundo, PET y resonancia magnética
no garantiza completamente el buen pronóstico quirúrgico.
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Ref. 32
TÍTULO: Is 11C-flumazenil PET superior to 18FDG PET and 123I-iomazenil SPECT in presurgi-
cal evaluation of temporal lobe epilepsy?
AUTORES: R. M. Chr. Debets, B. Sadzot, J. W. van Isselt, G. J. F. Brekelmans et als.
FUENTE: J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 141-150.
ÁREA GEOGRÁFICA: Holanda y Bélgica.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Determinar la contribución de la 18FDG PET, la 11C-flumazenil PET y la
123I-iomazenil SPECT a la evaluación prequirúrgica de pacientes epilépticos con crisis com-
DEEG. La extensión del área anormal fuera del lóbulo sometido a cirugía se detectó sólo en 2
pacientes con la 11C-flumazenil-PET y fue menos pronunciada comparada con la anormali-
dad intratemporal.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, pero no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a
los datos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones.
104 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
CONCLUSIONES: En 21 enfermos se obtuvo material suficiente histológico, en 17 se detectó
esclerosis mesial temporal, en otro un oligodendroglioma, en otro una malformación vascu-
lar y en 2 no hubo hallazgos. Aunque los 21 enfermos con anormalidades patológicas mos-
traban zonas hipometabólicas con FDG-PET y una captación disminuida de 11C-flumazenil,
no hubo una fuerte correlación entre los diagnósticos anatomopatológicos y las áreas fun-
cionales anormales detectadas por la PET. Ambos métodos PET indicaron con fiabilidad el
lóbulo temporal epileptogénico. La 11C-flumazenil-PET no resultó superior a la FDG-PET. La
123I-iomazenil SPECT interictal fue muy inexacta en localizar el lóbulo temporal afecto.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 105
Ref. 33
TÍTULO: Postsurgical Outcome of Patients with Uncontrolled Complex Partial Seizures and
Temporal Lobe Hypometabolism on 18FDG-Positron Emission Tomography.
AUTORES: Dominique Delbeke, Sandra K. Lawrence, Bassel W. Abou-Khalil, Bennett Blu-
menkopf, Robert M. Kessler.
FUENTE: Invest Radiol 1996; 31: 261-266.
ÁREA GEOGRÁFICA: Tennessee. EE.UU.
DISEÑO: Estudio retrospectivo.
INTERVENCIÓN: El propósito de este estudio es evaluar la relación entre un foco de hipo-
metabolismo del lóbulo temporal, incluyendo una comparación entre asimetría mesial y la-
teral por medio de la 18FDG PET y el resultado quirúrgico en pacientes con crisis epilépticas
parciales no controladas médicamente. Se revisaron las historias clínicas, los EEG, hallazgos
radiológicos y resultados quirúrgicos junto con los hallazgos anatomopatológicos en 38 en-
fermos (con un seguimiento de 36 +– 11 meses) que habían sido explorados por una FDG-
PET interictal y luego habían tenido una resección temporal subsiguiente
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 33 +– 10 años. El protocolo estándar pre-
quirúrgico comprendía una EEG con circuito cerrado de TV (EEG-CCTV) ictal e interictal,
RM, una batería de tests neuropsicológicos y un test de amital sódico intracarotideo para
determinar la lateralización del lenguaje y la memoria. Se utilizaron electrodos en el fora-
men oval cuando el foco epileptogénico era temporal pero no estaba bien lateralizado. Elec-
trodos en parrilla (con/sin electrodos en línea) subdurales se utilizaron en enfermos con fo-
cos en el hemisferio dominante y en pacientes cuya lateralización del foco era conocida,
pero no su localización. Los enfermos que tenían electrodos subdurales fueron sometidos a
estimulación eléctrica para localizar las funciones corticales y reproducir el aura epiléptica
o los síntomas y signos iniciales de la crisis. Electrodos de profundidad (DEEG) se utilizaron
sólo en 1 enfermo. Los enfermos que no tuvieron colocados electrodos subdurales, tuvieron
electrocorticografía intraoperatoria para guiar la resección quirúrgica; 18 de los 38 enfer-
mos fueron monitorizados con EEG durante la fase de distribución de la FDG para excluir
actividad ictal. Los enfermos estaban sometidos al menos a una medicación antiepiléptica.
Todas las imágenes PET fueron interpretadas independientemente por dos observadores ex-
perimentados que no conocían los hallazgos clínicos ni electroencefalográficos, la interpre-
tación se realizó en conjunción con la RM para evaluar la presencia de una lesión estructu-
ral. Se dibujaron regiones de interés (ROI) para evaluar la actividad en la parte mesial y late-
ral de los lóbulos temporales, utilizando imágenes espejo para el lado derecho e izquierdo.
El índice de asimetría fue calculado: AI=(L-R)/0,5(L+R), siendo R=derecho y L=izquierdo. Se
consideró significativo un AI superior o igual al 15%. Una lesinectomía se realizó en 4 pa-
cientes que mostraban una lesión estructural por RM y una correspondiente región de hipo-
metabolismo. En 1 enfermo la RM mostró una gran lesión que se extendía posteriormente
en el atrium del ventrículo lateral y la lesionectomía requirió una resección neocortical
transparietal. Los demás enfermos sufrieron una lobectomía temporal anterior estándar.
Los resultados quirúrgicos se clasificaron según Engel: clase I=pacientes libres de crisis, cla-
se II=pacientes casi libres de crisis, clase III=pacientes con reducción de más del 50% en sus
crisis, clase IV=pacientes sin mejora significativa en las crisis. La mayoría de los enfermos
tomaron al menos una medicina antiepiléptica durante los 2 años siguientes a la cirugía.
RESULTADOS: De los 36 pacientes que mostraron un foco temporal de hipometabolismo
con más del 15% de asimetría respecto al lado contralateral, los resultados fueron: 61% li-
bres de crisis (clase I), 33% con mejora notable (clases II y III) y un 6% no mejoraron (clase
IV). El foco de hipometabolismo estaba de acuerdo con el foco epiléptico registrado por EEG
no invasiva en 30 de los 36 enfermos (83%) y en 19 de los 22 pacientes (86%) con EEG invasi-
va. El AI (índice de asimetría) para el lóbulo temporal mesial fue significativamente más
grande en el grupo de enfermos que quedaron libres de crisis comparados con los otros gru-
pos. La sensibilidad de la PET fue del 97%, la especificidad del 93%, el VPN del 50%, el VPP
del 94% y la exactitud diagnóstica del 92%. El valor predictivo positivo de la PET sola fue del
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94% comparado con la PET+EEG no invasiva, que fue del 93%; todos estos valores se refieren
a la capacidad de la PET para predecir la mejora postquirúrgica.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los da-
tos clínicos o EEG. No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: Este estudio confirma que un foco de hipometabolismo temporal interic-
tal detectado por la PET se asocia con un importante mejoramiento del control de las crisis
tras cirugía en el 94% de los pacientes (34 de 36). El hipometabolismo en el lóbulo mesial
temporal parece estar asociado con un resultado quirúrgico libre de crisis. Se trata de un es-
tudio de gran interés que parece sugerir un alto valor predictivo de la PET para los resulta-
dos de la cirugía.
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108 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
32 enfermos. Total de hipometabolismos unilaterales o asimétricos no focales=6 de 32 en-
fermos.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, y se indica expresamente que los observadores fueron ciegos a los
datos clínicos o a las observaciones de las otras exploraciones. No hubo grupo control por
razones éticas al tratarse de niños.
CONCLUSIONES: Algunos niños con encefalopatías epilépticas que se pensaba previamente
que tenían crisis generalizadas primarias o crisis debidas a patología multifocal pueden te-
ner origen cortical unifocal, este origen unifocal puede ser susceptible de cirugía.
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Ref. 36
TÍTULO: FDG-PET and volumetric MRI in the evaluation of patients with partial epilepsy.
AUTORES: W.D. Gaillard, S. Bhatia, S.Y. Bookheimer, S. Fazilat, S. Sato, W.H. Theodore.
FUENTE: Neurology 1995; 45: 123-126.
112 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
terapéuticos, pronósticos... Y todo ello con un número de pacientes escaso, gold standard re-
conocido por los propios autores insuficiente, e incluso posibles artefactos en la realización
de las técnicas que invalidarían los resultados. Las conclusiones son, obviamente, tan in-
ciertas como el conjunto del artículo.
CONCLUSIONES: 1) Ambos tipos de resonancia magnética, volumétrica o T2,son equivalen-
tes en la detección de anomalías focales en tanto que el PET proveería información adicio-
nal en el 22 % de pacientes. 2) En caso de atrofia del hipocampo, la PET no provee datos ex-
tra. 3) El hipometabolismo regional, medido con PET, es más fiable si se utiliza el índice de
asimetría entre ambos lóbulos temporales que si se utilizan valores absolutos que no con-
templan la variabilidad individual o el efecto de los fármacos antiepilépticos.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 113
Ref. 37
TÍTULO: Interictal metabolism and blood flow are uncoupled in temporal lobe cortex of pa-
tients with complex partial epilepsy.
AUTORES: W.D. Gaillard, S. Fazilat, S. White, B. Malow, S. Sato, P. Reeves, P. Herscovitch,
W.H. Theodore.
FUENTE: Neurology 1995; 45: 1841-1847.
ÁREA GEOGRÁFICA: Bethesda. Maryland. EEUU.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: Se ha demostrado que en ciertas condiciones patológicas algunas
zonas del córtex cerebral muestran un desacoplamiento entre el flujo sanguíneo y el consu-
mo local de glucosa. Se pretende demostrar que esto ocurre también en el córtex epilepto-
génico temporal durante períodos intercrisis mediante estudio funcional con tomografía
por emisión de positrones (PET).
DISEÑO: Serie de casos. Estudio ciego. Pruebas de referencia: telemetría EEG tras scalp esfe-
noidal; resonancia magnética volumétrica (RMN 1.5-T), tomografía computerizada por emi-
sión de fotón simple (SPECT). Gold standard: Datos de PET proporcionados por 10 voluntarios
sanos.
INTERVENCIÓN: Realización de FDG-PET y 15O-PET a 20 pacientes con foco ictal temporal
demostrado por EEG y clínica de convulsiones parciales complejas asociadas, en ocasiones,
a simples y/o tónico-clónicas generalizadas. Diez pacientes presentaban foco izquierdo y 10
derecho. Todos recibían tratamiento con anticonvulsivantes.
ANÁLISIS: 1) Realización de RMN 1.5-T midiendo los volúmenes del hipocampo. Lectura
de resultados realizada por dos observadores ciegos a la identidad de los pacientes con re-
sultado de acuerdo entre ambos. 2) Realización de PET con Scanditronix 2048-15B con re-
solución axial de 5-6 mm. Tras scan previo con 68Ge/68Ga para medir los coeficientes de
corrección de la atenuación de los fotones emitidos se realizaron 15 tomografías bilatera-
les en cortes de 6,6 mm. Para medir el flujo sanguíneo se administró inyección IV de bolo
de 30-mCi de agua marcada con 15O, tomándose datos durante los 4 minutos siguientes. El
procedimiento se repitió 12 min. más tarde desplazando la cabeza 3,3 mm. al objeto de
obtener un set completo de 30 planos de corte. Inmediatamente se realizó inyección IV de
5 mCi FDG tomando datos en dos períodos de 15 min. 3) Se practicó SPECT (inyección IV
de 10 mCi 99m Tc) con cámara Siemens 3700 dos semanas después del PET. Sus resultados
fueron interpretados por tres investigadores desconocedores de la identidad del paciente
o de los resultados EEG. 4) Los datos del FDG-PET y 15O-PET fueron superpuestos y anali-
zados por un profesional ajeno a los hallazgos electroencefalográficos. Se consideraron
patológicos índices de asimetría superiores a 2DS respecto a 0,128 para FDG-PET y 0,179
para 15O-PET.
RESULTADOS: 1) Disminución significativa de la captación de glucosa en las 4 regiones
temporales ipsilaterales al foco EEG. 2) Disminución significativa del flujo sanguíneo en 3 de
estas 4 áreas. 3) El descenso del metabolismo de glucosa es significativamente mayor en la
región temporal lateral inferior ipsilateral que el descenso del flujo sanguíneo, en tanto que
en la región mesial inferior la diferencia es menos pronunciada. 4) La ratio metabolismo de
glucosa/flujo sanguíneo ipsilateral comparado con el contralateral fue significativamente
diferente en la región temporal lateral inferior aunque no en el resto de regiones tempora-
les, aunque existía tendencia a que este ratio sea más bajo. Esta asimetría no se encuentra
en los individuos normales. En algunos pacientes, no todos, otras áreas corticales mostraron
disminución en el ratio mencionado. 5) El 80% de los pacientes mostraron hipometabolismo
temporal ipsilateral al foco EEG, extendido, en seis de ellos, a regiones adyacentes al área
temporal. 6) Diez pacientes (50%) mostraron hipoperfusión cortical focal en el 15O-PET. En 8
casos ipsilateral y localizado en áreas temporales y/o extratemporales y en 2 casos contra-
lateral. 7) El SPECT mostró hipoperfusión focal en el 45% de pacientes, adecuadamente late-
ralizada en 3 y falsamente lateralizada en 2. En los que se lateralizaba correctamente, exis-
tía concordancia de hallazgos FDG-PET y 15O-PET
114 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
CONCLUSIONES: 1) El estudio sugiere desacoplamiento entre flujo sanguíneo y metabolis-
mo en los períodos intercrisis a nivel de las regiones temporales epilépticas. Ello ocurre a
expensas de un metabolismo proporcionalmente disminuido respecto al flujo. Este hallazgo
ha sido tanto confirmado como rebatido en otros estudios. La diferente sensibilidad de las
técnicas utilizadas podría justificar la disparidad. 2) La FDG-PET utilizada en este estudio
proporciona una información más fiable que la obtenida en estudios anteriores por los pro-
pios autores. 3) Los datos encontrados apoyan la hipótesis de que el flujo sanguíneo y meta-
bolismo de glucosa se encuentran alterados en el córtex temporal epileptógeno.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 115
Ref. 38
TÍTULO: Comparison of ictal SPECT and interictal PET in the presurgical evaluation of tem-
poral lobe epilepsy.
AUTORES: Susan S. Ho, Samuel F. Berkovic, Salvatore U. Berlangieri, Mark R. Newton, Gary F.
Egan, Henri J. Tochon-Danguy, W. John Mckay.
FUENTE: Ann Neurol 1995; 37: 738-745
ÁREA GEOGRÁFICA: Melbourne, Victoria, Australia.
HIPÓTESIS/OBJETIVO: Describir la utilidad de la SPECT ictal y de la PET interictal para la lo-
calización de focos epileptógenos temporales en la evaluación prequirúrgica de los pacien-
tes afectados valorando: 1) redundancias en la información que proveen ambas técnicas.
2) sensibilidad de ambas.
DISEÑO: Estudio retrospectivo de 35 pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (TLE) bien
lateralizada comparando la sensibilidad de dos técnicas: tomografía de emisión de fotón
simple (SPECT) con 99m Tc-HMPAO que informa indirectamente de los cambios de flujo
sanguíneo que puede haber sufrido el tejido cerebral, y tomografía de emisión de positrones
(PET) con 18 FDG que mide los cambios del metabolismo cerebral de la glucosa. El SPECT se
realizó en período ictal y el PET en período interictal.
INTERVENCIÓN: a) Se han revisado los PET ictales y SPECT interictales llevados a cabo du-
rante el período 08/1992-02/1994 de 35 pacientes con foco epileptógeno temporal bien late-
ralizado en la exploración. La identificación inequívoca del foco se realizó combinando los
siguientes factores: características clínicas de las convulsiones, EEG ictal, resonancia mag-
nética (RMN) y estudio neuropsicológico. En 5 casos además se colocaron electrodos profun-
dos. La mayoría de pacientes sufrió resección del foco epileptógeno manteniéndose libre de
síntomas un año tras la cirugía. b) La SPECT ictal se practicó simultáneamente a vídeo-EEG
inyectando 550-700 MBq de 99m Tc-HMPAO, realizándose el scanner dentro de las 2 h. si-
guientes a la inyección. Las imágenes coronales se reconstruyeron en un plano perpendicu-
lar a una línea trazada por la superficie interior del polo frontal hasta la región más poste-
rior del polo occipital. c) La PET se realizó en período interictal, con los pacientes tomando
su dosis habitual de antiepilépticos. Se les suministró 260-370 MBq IV de FDG, tomándose
planos paralelos órbito-meatales de 3,375 mm de grosor. La reconstrucción se efectuó de
manera superponible a la usada en la SPECT.
ANÁLISIS: 1) Los datos recogidos fueron analizados por dos pares de observadores ciegos a
la identidad y patología de los enfermos, seleccionados en base a su experiencia en inter-
pretación de las técnicas. El orden de presentación fue randomizado y se utilizó una escala
de 5 a 1 para la identificación de la lateralización del foco (5=lateralización segura, 4=proba-
ble, 3=posible, 2=probablemente normal, 1=normal). En una primera vuelta se consideraron
válidos los scans con puntuación de 4 o más. En una segunda vuelta los de 3 o más. El des-
acuerdo entre observadores fue revisado antes de llegar a dar una puntuación final. Del re-
sultado de todo ello se concluyó la lista de verdaderos positivos, falsos positivos y falsos ne-
gativos del estudio. 2) Se usó el test de Fisher con nivel de significado de p menor de 0,05 y
test de kappa de Cohen: menor de 0,4=desacuerdo; 0,4-0,75=acuerdo parcial, más de 0,75=
acuerdo completo.
RESULTADOS: 1) SPECT: la hiperperfusión ictal fue correctamente lateralizada en el 89% de
pacientes (puntuación 4 o más). Cuando se aplicó puntuación de 3 o más, aumentó la sensi-
bilidad al 94%. El acuerdo interobservador rindió un kappa excelente (0,83-1). 2) PET interic-
tal: el hipometabolismo se lateralizó correctamente en 63% de pacientes aplicando el crite-
rio de 4 o más. En el 83% aplicando 3 o más. El kappa en este caso fue de 0,3-0,02. 3) Compa-
ración de la SPECT con la PET: fue significativamente (0,02) más sensible la SPECT que la
PET en la determinación de la lateralización.Cabe observar que en los 2 únicos pacientes en
los que fracasó la SPECT, la lateralización fue correctamente indicada por la PET. 4) Correla-
ción de hallazgos tomográficos con imágenes de resonancia magnética: 30/35 pacientes
mostraron lesiones focales en la RMN. Al correlacionar este hallazgo con los de la PET, la
116 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
sensibilidad de éste aumentaba desde el 60 al 87% en el diagnóstico de lateralidad. Con la
SPECT los porcentajes de acierto se mantenían similares. 5) Correlación de hallazgos tomo-
gráficos con EEG: 19/35 pacientes mostraron EEG de superficie correctamente lateralizado.
Al correlacionarlo con PET y SPECT estas pruebas no aumentaron su sensibilidad para de-
tectar correctamente la lateralización.
OBSERVACIONES: Se trata de un análisis retrospectivo en el que los datos funcionales de
las imágenes fueron utilizados, en su día, para tomar la decisión terapéutica. En consecuen-
cia, las sensibilidades halladas no pueden ser extrapoladas al universo de pacientes con
TLE.
CONCLUSIONES: 1) La SPECT ictal ha sido una prueba de logística compleja no utilizada,
por tanto, para el diagnóstico de lateralización en TLE. Con el reciente desarrollo de un mé-
todo que permite la inyección rápida del isótopo durante las convulsiones, esta técnica se
convierte en útil en aquellos pacientes sometidos a evaluación previa a cirugía. 2) La SPECT
ictal es más sensible y específico que la PET interictal a la hora de definir la lateralización
en TLE. 3) Si existen lesiones detectadas en el MRI, entonces tanto PET como SPECT tienen
sensibilidades superponibles, ello ocurre por la estrecha relación entre lesiones anatomo-
patológicas y metabólicas. 4) Se observaron escasas falsas lateralizaciones con ambos tipos
de neuroimagen. En el caso de la SPECT ello pudo ocurrir al combinar la información con
los datos EEG y clínicos. En el caso de la PET por las diferencias interobservador. 5) En este
estudio parece apreciarse mejor el hipometabolismo medial más que el lateral, a la hora de
definir el lado de la lesión temporal. Podría deberse a una elevada proporción de lesión pa-
tológica mesial (esclerosis hipocámpica) en estos enfermos. 6) En la evaluación prequirúrgi-
ca de estos pacientes y tras EEG profundo y MRI se aconsejaría utilizar SPECT ictal si no
aparecen anomalías en el MRI o bien PET si existe diseminación contralateral inmediata de
la actividad epileptógena.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 117
Ref. 39
TÍTULO: Double-blind stereo-EEG and FDG-PET study in severe partial epilepsies: are the
electric and metabolic findings realted?
AUTORES: Giovanni Lucignani, Laura Tassi, Ferruccio Fazio, Laura Galli et als.
FUENTE: European J of Nucl Med 1996; 23 (11): 1498-1507.
ÁREA GEOGRÁFICA: Milán. Italia.
DISEÑO: Ensayo clínico controlado.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es evaluar en 16 enfermos con epilepsia parcial
resistente al tratamiento médico que estaban en espera de tratamiento quirúrgico, la rela-
ción entre la FDG-PET interictal y los diferentes patrones estereo-EEG (SEEG) que caracteri-
zan: a) la zona epileptógena; b) la zona irritativa, y c) la zona lesional.
ANÁLISIS: Todos los enfermos (n=16) de edad media de 29,8 años tuvieron un examen neu-
rológico y físico y un EEG estándar en cuero cabelludo. La PET con FDG se realizó 24 horas
después de la última crisis con monitorización EEG, se determinó la rCMRglu (tasa metabóli-
ca regional de glucosa en el cerebro) en cada región de interés (ROI). La RM fue normal en 10
enfermos (7 de ellos con esclerosis mesial-temporal en el examen histológico). En todos los
enfermos se realizó vídeo-EEG, angiografía estereotáxica, ventriculografía y SEEG (realizada
tras la PET), esta última se realizó con anestesia general utilizando el marco estereotáxico de
Talairach y de 8 a 12 electrodos para alcanzar la corteza mesial y lateral, la exploración fue
predominantemente temporal en 10 sujetos, frontal en 4 y frontotemporal en 2, la duración
media de la exploración fue de 62 horas, se seleccionaron un total de 211 sitios de registro bi-
polar y al menos una crisis en cada enfermo fue registrada (de 1 a 22 crisis como límites). En
3 enfermos se hicieron biopsias de las lesiones identificadas por RM. Todos los enfermos es-
taban siendo tratados con drogas antiepilépticas. A todos los enfermos se les hizo EEG inte-
rictal ambulante y, durante el sueño, 15 de ellos tuvieron EEG ictal también. Hubo un grupo
control de 17 sujetos sanos con edad media de 38,2 años que no tomaban medicación. La
cuantificación de los datos metabólicos (PET) se hizo por médicos nucleares que no conocían
los datos EEG ni el tipo de epilepsia y la evaluación de la actividad SEEG se hizo por neurólo-
gos que no conocían los datos metabólicos. Se acoplaron los estudios FDG-PET y los datos
SEEG en el mismo espacio estereotáxico utilizando un atlas estereotáxico. Se calcularon los
valores medios normales de la rCMRglu en sujetos normales en múltiples ROIs. En cada en-
fermo los valores de la rCMRglu fueron calculados en las áreas exploradas por la SEEG. El
análisis de los datos SEEG se hizo definiendo la zona epileptogénica (EZ), la zona irritativa (IZ)
y la zona lesional (LZ) de forma independiente respecto a la RM. La LZ se definió por las on-
das delta continuas, por ondas lentas continuas, a veces polirrítmicas o por una depresión
muy importante del voltaje en las regiones corticales. La IZ se definió por las puntas o pun-
tas-ondas (aisladas o agrupadas en cortas explosiones). La EZ se definió donde existía activi-
dad rápida de bajo voltaje que ocurrían simultáneamente o antes de los síntomas críticos (en
los 5 segundos iniciales). El análisis estadístico se hizo utilizando los sujetos normales para
calcular valores-z utilizando la media de la rCMRglu con sus SD (desviaciones estándar). Los
valores-z son (X-M)/SD, donde X es el valor del sujeto epiléptico en la región anatómica (AR) y
M es la media del grupo control para esa región anatómica, la SD se tomó en las AR de los su-
jetos control. El análisis estadístico se hizo sobre las 211 observaciones en cada hemisferio,
donde los datos PET y SEEG estaban disponibles. En el hemisferio contralateral al explorado
por SEEG el análisis se hizo en las regiones simétricas a las exploradas por la SEEG. Valores-z
menores de –2 se consideraron significativos de hipometabolismo y valores mayores de 2 sig-
nificativos de hipermetabolismo. El coeficiente K se utilizó como medida de acuerdo.
RESULTADOS: Se detectó visualmente al menos un área de hipometabolismo en todos los
sujetos enfermos. Hubo poco acuerdo entre las medidas cuantitativas de la FDG-PET del
metabolismo regional y los hallazgos por SEEG. Tasas normales metabólicas se encontraron
en el 62% de las áreas con actividad anormal SEEG (independientemente de que fuera irrita-
tiva, lesional o epileptogénica) y se encontraron tasas metabólicas anormales en el 23% de
los casos en que la SEEG era normal.
118 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
OBSERVACIONES: No hubo sesgo de referencia ya que se hicieron las mismas pruebas a los
enfermos. Se indica expresamente que los observadores de la PET fueron ciegos a los datos
de la SEEG y clínicos, aunque sabían que el enfermo tenía epilepsia. Hubo grupo control.
CONCLUSIONES: Mientras que la interpretación visual de las imágenes PET interictales
permitía con consistencia localizar un área de hipometabolismo temporal, los análisis re-
gionales cuantitativos del metabolismo de la glucosa demostraron que tal hallazgo no está
específicamente relacionado con ninguno de los 3 patrones SEEG, lo que sugiere heteroge-
neidad funcional y bioquímica dentro del área hipoperfundida/hipometabólica en pacientes
epilépticos.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 119
Ref. 40
TÍTULO: Comparative study of interictal PET and ictal PET in complex partial seizures.
AUTORES: O.N. Markand, V. Salanova, R. Worth, H.-M. Park et als.
FUENTE: Acta Neurol Scand 1997; 95: 129-136.
ÁREA GEOGRÁFICA: Indianapolis. EE.UU.
DISEÑO: Estudio retrospectivo.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es comparar la sensibilidad de la 99mTc-HMPAO
SPECT ictal con la 18F-fluoro-deoxiglucosa-PET interictal en la localización de los focos epi-
leptógenos en pacientes con crisis parciales complejas no tratables médicamente (MI-CPS).
Se realizó un análisis restrospectivo en pacientes con MI-CPS que sufrieron lobectomía tem-
poral anterior desde enero de 1993 en adelante.
ANÁLISIS: 36 enfermos con CPS sin o con generalización secundaria. La FDG-PET interictal
se evaluó buscando evidencia de hipometabolismo focal y la HMPAO-SPECT ictal para bus-
car anomalías focales de perfusión (hiper o hipoperfusión) por análisis visual.El foco epilep-
tógeno se localizó combinando una batería de tests, tales como: semiología clínica, anoma-
lías EEG ictales e interictales utilizando vídeo-EEG, RM, tests neuropsicométricos, test de ac-
tivación por tiopental, test de amital sódico intracarotideo, SPECT ictal e interictal y FDG-
PET interictal. Un mínimo de 3 crisis fueron registradas por el vídeo-EEG en todos, excepto 3
pacientes. En 64 enfermos se localizó el foco definitivamente debido a los hallazgos EEG ic-
tales e interictales de forma no invasiva que fueron concordantes con la semiología, la RM,
las imágenes funcionales y otros tests. Los otros 3 pacientes que o bien no tenían EEG loca-
lizador o donde existía discordancia entre varios tests, el foco se localizó por registros intra-
craneales de electrodos subdurales bilaterales. Los SPECTS ictales se realizaron con monito-
rización EEG. La PET se realizó tomando el paciente su medicación antiepiléptica con moni-
torización EEG. Todos las PETS y SPECTS fueron interpretadas por uno o más médicos con
experiencia y especializados en Medicina Nuclear de forma ciega respecto al EEG u otros da-
tos localizadores. Sabían que el paciente estaba sometido a evaluación prequirúrgica y si el
SPECT era ictal o interictal. Las imágenes también fueron analizadas por dos neurólogos. Si
había desacuerdo se llegaba a consenso. La PET y SPECT se interpretaron por análisis visual.
Para el estudio estadístico se aplicó el test del Chi-cuadrado para comparar los datos cate-
góricos (discretos) si el número total era mayor de 50. Si el valor esperado menor en cual-
quier celda de la tabla de 2X2 era menor de 5, se empleó la corrección de Yates. Para n<50 el
test exacto de Fisher fue utilizado en lugar del Chi-cuadrado. El nivel de significación se es-
tableció en p<0,05.
RESULTADOS: Tanto la PET interictal como la SPECT ictal se obtuvieron en 36 enfermos con
MI-CPS. La PET mostró hipometabolismo en 30 (83%) y en 2 enfermos un hipometabolismo
cuestionable (6%). El SPECT interictal localizó correctamente el foco en 27 (75%) enfermos
demostrando hiperperfusión ictal, mientras que en un enfermo (3%) la hiperperfusión esta-
ba falsamente localizada. En 7 (19%) pacientes la SPECT ictal dio la localización probable
demostrando hipoperfusión ictal en el lóbulo temporal apropiado. La sensibilidad de la
SPECT ictal y de la PET interictal fueron 34/36 y 32/36, respectivamente (o Se=94% y
Se=89%), con diferencia no significativa (X2y=0,18, DF=1, P=0,67). En 6 pacientes (17%) las
dos tecnologías fueron complementarias en la localización.
OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una Institución a la
que acudían enfermos que iban a ser intervenidos de epilepsia. Se indica expresamente que
los observadores fueron ciegos a los datos de localización. No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La FDG-PET interictal y la HMPAO SPECT ictal no tienen diferencias esta-
dísticamente significativas en la localización del foco epileptógeno en enfermos con epilep-
sia temporal con crisis parciales complejas no tratables médicamente. En el 17% de los ca-
sos los dos métodos fueron complementarios.
120 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 41
TÍTULO: Prospective Localization of Epileptogenic Foci: Comparison of PET and SPECT with
Site of Surgery and Clinical Outcome.
AUTORES: Suzanne T. Mastin, Walter E. Drane, Robin L.Gilmore, Wendell R. Helveston et als.
FUENTE: Radiology 1996; 199: 375-380.
ÁREA GEOGRÁFICA: Florida. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es correlacionar prospectivamente los hallazgos
de imágenes obtenidas a través de la 18F-fluoro-deoxiglucosa-PET y la 99mTc-HMPAO-SPECT
en pacientes con epilepsia parcial intratable.
ANÁLISIS: 42 enfermos con epilepsia parcial intratable (35 con focos epileptógenos no tu-
morales y 7 con tumores) de edad media de 29,8 años fueron operados o biopsiados con
confirmación anatomopatológica; 25 enfermos fueron sometidos a FDG-PET (cualitativa)
con medicación antiepiléptica y monitorización EEG. Los observadores sabían que el enfer-
mo tenía epilepsia y tenían acceso a las imágenes de RM. La SPECT interictal se realizó en
33 enfermos utilizando 99mTc-HMPAO (hexametil-propil-eneamina-oxima) con resolución
superalta o superfina. Para la interpretación se utilizó una escala de colores, las imágenes
fueron interpretadas prospectivamente por un observador (radiólogo especializado en Me-
dicina Nuclear), se dio como positiva la SPECT si había más de un 11% de asimetría con fo-
cos de menor actividad sobre dos o más imágenes contiguas, una asimetría entre 1 y 11%
se consideró sospechosa, aunque para los propósitos de este trabajo se consideró positiva.
Se conocían las imágenes de RM y que los enfermos eran epilépticos. La SPECT postictal se
realizó en 23 pacientes sin medicación antiepiléptica y con monitorización EEG y fue inter-
pretada por el mismo observador que la SPECT interictal. Se comparó con la SPECT interic-
tal siempre que se pudo. También se realizó una revisión retrospectiva de las imágenes (de
PET y SPECT) de forma ciega por tres radiólogos especializados en Medicina Nuclear. Se sa-
bía que el enfermo había tenido una intervención quirúrgica, se identificaron lugares con
hipometabolismo (PET) o hipoperfusión (SPECT). Los enfermos fueron seleccionados para
la cirugía combinando tests funcionales de imagen y de no imagen, cuando había discor-
dancia se utilizó la EEG invasiva. Para propósitos estadísticos una correcta localización sig-
nificó una imagen anormal en el área de la resección quirúrgica. Una localización incorrec-
ta era si la imagen estaba fuera de ese área. Se calcularon de forma prospectiva y retros-
pectiva la sensibilidad, el valor predictivo positivo, el porcentajes de focos no localizados y
el porcentaje de focos incorrectamente localizados. Los hallazgos de los tests se clasifica-
ron como correctos, incorrectos o no suministradores de información. Los resultados pros-
pectivos de la PET y de la SPECT interictal se compararon en los pacientes que habían teni-
do ambas pruebas. Una forma exacta del test estadístico de McNemar se aplicó dos veces
al par de datos suministrados por las tecnologías (PET y SPECT), los resultados se compara-
ron con pruebas apareadas también obtenidas prospectiva y retrospectivamente y se vol-
vió a utilizar el test de McNemar. Por último, se usó la estadística k para determinar si la
SPECT interictal prospectiva concordaba más de lo que se podría deber al azar con la PET y
si tal acuerdo ocurría entre la información restrospectiva o prospectiva con una metodolo-
gía determinada.
RESULTADOS: La sensibilidad fue del 60, 61 y 52%; el valor predictivo positivo fue del 83, 71
y 55% para la PET, la SPECT interictal y la SPECT postictal, respectivamente. La localización
fue incorrecta en el 12, 24 y 43% de los enfermos con las mismas técnicas, respectivamente.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en la capacidad de localización en la
comparación con la PET y la SPECT interictal (localización correcta,p=0,999; localización in-
correcta, p=0,625). Hubo una tendencia hacia más clasificaciones incorrectas con la SPECT
interictal.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 121
PET SPECT ictal SPECT postictal
OBSERVACIONES: No hubo sesgo de referencia ya que se hicieron las mismas pruebas a los
enfermos. Se indica expresamente que los observadores de la SPECT o PET no fueron ciegos
a las imágenes de RM y el diagnóstico clínico, sí al resto de los datos clínicos, histológicos o
de otras pruebas. En el análisis retrospectivo se conocía que el enfermo había sido operado.
No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La HMPAO-SPECT postictal tiene una baja sensibilidad y una alta tasa de
localizaciones incorrectas. La HMPAO-SPECT interictal con 6-8 mm FWHM (resolución
superalta o superfina) es una alternativa a la FDG-PET. Sin embargo, hay que tener en cuen-
ta la tendencia a tasas más altas de falsa localización.
122 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 42
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 123
Ref. 43
TÍTULO: Clinical Role of Positron Emission Tomography in Children With Tuberous Sclerosis
Complex.
AUTORES: Pertti J. Rintahaka, Harry T. Chugani.
FUENTE: J Child Neur 1997; 12: 42-52.
ÁREA GEOGRÁFICA: Detroit. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: Determinar la contribución de la 18FDG PET a la patología de la esclerosis
tuberosa en 23 niños. Las imágenes PET fueron comparadas con el TAC, la EEG y la RM.
ANÁLISIS: Los enfermos tenían una edad media de 3,3 años. El complejo sindrómico de la
esclerosis tuberosa se definió de acuerdo a los criterios del Comité de la Asociación Na-
cional de Esclerosis Tuberosa. Cada enfermo tenía un criterio diagnóstico principal o dos cri-
terios secundarios. La mayoría de los niños habían tenido más de un tipo de crisis epilépti-
ca. Todos los niños, excepto 3,estaban ligeramente retrasados respecto a su edad.Se realizó
monitorización EEG durante la captación de FDG durante la exploración PET. Las imágenes
PET fueron analizadas independientemente por dos observadores sin conocimiento de los
hallazgos de la RM o de la EEG. Se realizó una inspección visual de las imágenes PET y los
resultados fueron comparados con los del TAC y RM. No se delinearon regiones de interés
(ROI) por la multifocalidad de 21 de los 23 pacientes, por los espasmos que presentaban 9
niños (hipermetabolismo del n. caudado),porque 2 enfermos tuvieron un PET ictal y porque
3 pacientes habían sido explorados con aparatos PET antiguos que no compaginan con los
controles normales de los aparatos más modernos utilizados en los demás niños. En 3 niños
no se tomó EEG durante la exploración PET, pero ésta se consideró interictal.
RESULTADOS: En 2 niños la PET interictal fue normal (1 niño tenía 2 días de edad y el otro
fue estudiado con un scanner de baja resolución); 21 niños tuvieron hipometabolismo corti-
cal focal (1 enfermo) o multifocal; 1 enfermo tuvo hipermetabolismo focal (ictal); 1 solo pa-
ciente tuvo lesiones unilaterales. Sólo 1 paciente fue candidato a cirugía, el resto tenían le-
siones bilaterales o multifocales. En 2 enfermos hubo asimetría en el metabolismo cerebral
de la glucosa. Algunas regiones hipometabólicas corticales no se correspondieron con ano-
malías en la TAC o RM (n=6) y pudieron ser debidas a mecanismos epileptogénicos o a pe-
queñas lesiones tuberosas. Las anomalías multifocales EEG se correspondieron con la PET
en 10 de los 18 enfermos que mostraron lesiones multifocales en la PET.
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes, pero no se indica expresamente que los observadores fueran ciegos a
los datos clínicos o a las observaciones de la TAC.
CONCLUSIONES: La PET suministra información adicional a la TAC o RM; sin embargo, por
el bajo metabolismo en niños de menos de 1 año de edad la PET puede dar falsos negativos.
La PET puede ser útil si las anomalías detectadas por la EEG, TAC o RM son unifocales o uni-
laterales y se contempla la posibilidad quirúrgica, entonces la PET puede mostrar si existen
lesiones tuberosas en el hemisferio contralateral.
124 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 44
126 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Ref. 45
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 127
Ref. 46
128 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
— Análisis de sensibilidad en individuos: Al estudiar las ROIs y las redes relacionadas, los
mejores resultados se obtuvieron en la red temporolímbica (que incluye la región hipo-
cámpica y el polo temporal), que presentó valores de AI anormales en el 95% de los pa-
cientes considerando tanto 2 DE como 3 DE como punto de corte.
— Relación MTS/PET: El porcentaje de asimetría metabólica sólo se correlacionó de manera
estadísticamente significativa con la MTS en la red temporolímbica (r=0,442; p<0,05).
OBSERVACIONES: No se indica que el análisis de los individuos se realice con ningún tipo
de cegamiento.
CONCLUSIONES: Aunque la asimetría metabólica del lóbulo temporal siempre concordó
con el lado atrofiado y el del foco epileptógeno en EEG, sólo la agrupación de ROIs en redes
de cierto tamaño permitió aumentar la sensibilidad hasta el 95% encontrado en este estu-
dio. El análisis de ROIs individuales es mucho menos sensible.
La combinación de PET y RM para estudiar el metabolismo de la región temporolímbica y la
atrofia hipocámpica son marcadores sensibles de MTS y pueden facilitar el diagnóstico no
invasivo de la epilepsia de origen mesiotemporal.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 129
Ref. 47
130 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
Sólo en 2 de los 13 casos (15%) hubo concordancia entre las ZE según DEEG y las áreas hipo-
metabólicas en PET.
No hubo diferencias significativas entre los grupos PET+ y PET– en cuanto al sometimiento
a cirugía o a DEEG, ni en el seguimiento ni en los resultados de la cirugía.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 131
Ref. 48
132 «Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999
RM ACL ACN ACtN
Se=Sensibilidad; Pr=Precisión.
«Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET) en Neurología» - AETS Junio / 1999 133
Ref. 49
TÍTULO: FDG-Positron Emission Tomography and invasive EEG: Seizure Focus Detection and
Surgical Outcome.
AUTORES: William H. Theodore, Susumu Sato, Conrad V. Kufta, William D. Gaillard, Kathy
Kelley.
FUENTE: Epilepsia 1997; 38 (1): 81-86.
ÁREA GEOGRÁFICA: Bethesda. EE.UU.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: El objetivo de este estudio es evaluar la 18F-fluoro-deoxiglucosa-PET in-
terictal en la localización de los focos epileptógenos en pacientes con crisis parciales com-
plejas no tratables médicamente (MI-CPS) cuando no es posible localizar dicho foco con ví-
deo-EEG ictal de superficie-esfenoidal.
ANÁLISIS: 46 enfermos con CPS no localizada o lateralizada por RM o EEG de superficie. La
monitorización prolongada utilizando vídeo-EEG con un sistema de 12 ó 32 canales no fue
capaz de mostrar lateralización (n=22) (a 16 de ellos se les puso ectrodos subdurales bilate-
rales y a 6 se les puso electrodos profundos bilateralmente) o comienzo localizado de las
crisis (n=24), estos últimos fueron explorados por electrodos unilaterales subdurales im-
plantados para distinguir un foco frontal de uno temporal. Los enfermos fueron categoriza-
dos como “no localizados” cuando la vídeo-EEG no podía distinguir entre crisis frontales o
temporales y sin embargo no había evidencia de regiones epileptogénicas bilaterales. En los
pacientes no lateralizados o no se podía detectar un foco de comienzo claro ictal o se sospe-
chaba comienzo bilateral de la crisis. Basado en esos datos y en los hallazgos de la RM se
tomó la decisión de colocar electrodos subdurales o profundos por investigadores que no
conocían los resultados de la FDG-PET. Todos los enfermos tuvieron una RM y se excluyeron
los pacientes con anomalías en RM (excepto con aumento de señal mesial temporal o pérdi-
da de volumen). La FDG-PET interictal se evaluó con un estándar template para el análisis
de la imagen y cuantificación de las tasas metabólicas regionales, se calculó además un ín-
dice de asimetría [AI: (foco–contralateral)/(foco+contralateral)(0,5)] para las regiones lateral,
mesial del lóbulo temporal, lóbulo parietal y regiones superior e inferior frontales. En volun-
tarios normales se ha observado un AI de 0,15 como máximo. Los enfermos fueron conside-
rados hipometabólicos unilaterales si el AI mesial o lateral temporal era igual o mayor que
el 15% y si los AIs extratemporales eran inferiores al 15%. Los resultados PET no fueron uti-
lizados para decidir si los pacientes tendrían estudios invasivos. Los datos fueron tomados
prospectivamente y las medidas PET fueron hechas por observadores de forma ciega res-
pecto a la localización por EEG. Se hicieron tests estadísticos como el Chi-cuadrado, la esta-
dística t de Student, el análisis de las varianzas y la regresión logística. Se probó la relación
de la PET con los resultados en los pacientes (como grupo) y en el subgrupo que había sufri-
do intervención quirúrgica. Basados en los resultados de la EEG invasiva,34 enfermos (74%)
fueron operados de lobectomía temporal con resección de las estructuras mesiales y latera-
les. El seguimiento medio fue de 67,7 meses y se comprobó que 24 enfermos (71%) de los
operados quedaron libres de crisis durante el año anterior.
RESULTADOS: Hubo una estrecha relación entre la EEG profunda y la localización por PET
(p<0,01): 26 enfermos (57%) tuvieron relativo hipometabolismo unilateral temporal por la
FDG-PET y el 96% de ellos tuvieron un EEG profundo congruente; 23 de los 26 fueron lobecto-
mizados en el lóbulo temporal y 18 de esos 23 (78%) quedaron libres de crisis tras la opera-
ción; 5 enfermos de los 46 (11%) tuvieron hipometabolismo frontotemporal unilateral con EEG
profunda que mostraba comienzo temporal solamente [3 de los 5 (60%) quedaron libres de
crisis], 1 (2%) tuvo hipometabolismo frontal y 14 (30%) no mostraron lateralización en la PET
[4 de los 7 de este último subgrupo que fueron operados estaban libres de crisis (57%)]. Los pa-
cientes que llegaron a estar libres de crisis tenían un AI lateral temporal más alto con signifi-
cación estadística. La PET mostró un AI =>15% (lateralizado) en 12 de 22 enfermos (54%) con
EEG de superficie no lateralizador y fue capaz de distinguir entre focos temporales o frontales
en 16 de 24 enfermos (67%) con vídeo-EEG de superficie lateralizado pero no focalizado.
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OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una Institución a la
que acudían enfermos que iban a ser intervenidos de epilepsia. Se indica expresamente que
los observadores fueron ciegos a los datos de localización. No hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La FDG-PET interictal da datos valiosos en pacientes con EEG ictal de su-
perficie no localizadora del foco epileptógeno y puede reducir el número de pacientes que
requieren EEG profunda en enfermos con epilepsia temporal con crisis parciales complejas
no tratables médicamente. La cuantificación es necesaria para la interpretación óptima de
la PET.
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con puntuaciones FDG-PET de 2 ó 3 (captación de glucosa = o > que la corteza adyacente) y
de 20 meses para las puntuaciones de 0 ó 1 (captación de glucosa < que la corteza adyacen-
te). En el análisis multivariado de los riesgos proporcionales, las puntuaciones de la FDG-
PET fue un predictor con significación estadística de la supervivencia (p=0,019) en un mode-
lo que incluía la edad del enfermo, número de recurrencias y la puntuación de la FDG-PET.
No hubo diferencias significativas de las puntuaciones de la FDG-PET para ratios de riesgo
entre los pacientes con grado 3 ó 4, o si la recurrencia detectada fue en el primer o segundo
examen, o si la irradiación inicial fue dada con fraccionamiento estándar, con hiperfraccio-
namiento o bien con irradiación esterotáxica.
OBSERVACIONES: Puede existir sesgo de referencia ya que se trata de una Institución a la
que acudían enfermos con sospecha de glioma recurrente; además, no se indica expresa-
mente que los observadores fueran ciegos a los datos clínicos o de otras exploraciones. No
hubo grupo control.
CONCLUSIONES: La FDG-PET permite una estimación de la supervivencia con significación
estadística utilizando una escala de gradación visual.
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TÍTULO: Fluorine-18-FDG PET and Iodine-123-IMT SPECT in the Evaluation of Brain Tumors.
AUTORES: Wolfgang Weber, Peter Bartenstein, Markus W. Gross, Dieter Kinzel et als.
FUENTE: The Journal of Nuclear Medicine 1997; 38 (5): 802-808.
ÁREA GEOGRÁFICA: Munich. Alemania.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
INTERVENCIÓN: 19 enfermos sospechosos de recurrencia tumoral, lesiones intracerebrales
o sospecha de lesiones postquirúrgicas, de ellos 16 tuvieron gliomas cerebrales y 3 con lesio-
nes no tumorales. Estos pacientes fueron sometidos a un estudio comparativo entre la
FDG-PET y la IMT(Iodo-123-alfa-metil-L-tirosina)-SPECT por dos observadores independien-
tes ciegos a los datos clínicos de forma cualitativa y cuantitativa, utilizando las imágenes
suministradas por la RM.
ANÁLISIS: Las imágenes obtenidas por FDG-PET fueron evaluadas por inspección visual
utilizando el SUV (Standard Uptake Value). La e valuación cuantitati va se hizo después de
colocar las llamadas regiones de interés (ROI) manualmente sobre las acumulaciones foca-
les de FDG e IMT. Para determinar el porcentaje de solapamiento entre las áreas tumorales
A1 y A2 definidas por los dos observadores se calculó el parámetro I=(A1 ∩ A2)/(A1 ∪ A2);
además, se compararon los valores medios de captación de los trazadores de las ROI: A1 y
A2. Para un análisis posterior la ROI fue definida por consenso utilizando las imágenes de la
RM como referencia. La máxima captación y la media fue calculada en estas ROI y las ratios
se determinaron en relación a la materia gris y blanca contralateral. El volumen mínimo de
las ROI de referencia fue de 3 cm3. La variabilidad interobservadores en la evaluación cuali-
tativa de los estudios PET y SPECT se evaluó por la estadística kappa. Las ratios de captación
se presentaron como medias +– SD (Standard Deviation). Las correlaciones entre el grado
del tumor y la captación de FDG e IMT se analizaron por el test de Kruskal-Wallis. Los pará-
metros cuantitativos obtenidos por los diferentes métodos de imágenes se compararon por
una prueba t apareada de dos colas y por el coeficiente de correlación de Pearson. Todos los
tests estadísticos se hicieron con el nivel del 5% de significación.El intervalo entre la cirugía
y las exploraciones PET/SPECT fue entre 1 y 4 semanas. Los enfermos tenían una edad me-
dia de 54 años; 6 enfermos fueron estudiados por sospecha de recurrencia de gliomas, en 4
de ellos se confirmó la recurrencia por biopsia, los otros dos se consideraron negativos tras
seguimiento de 6 y 3 meses; 10 enfermos se estudiaron para el diagnóstico diferencial de le-
siones intracerebrales que fueron confirmados por cirugía o biopsia; 3 enfermos fueron exa-
minados tras cirugía por haber tenido tumor, se demostró en ellos tumor residual por RM.
RESULTADOS: Los estudios SPECT fueron interpretados concordantemente en 18 enfermos
(kappa=0,77) y todos los tumores (n=16) fueron identificados por ambos observadores. Los
estudios PET fueron identificados discordantemente en 4 pacientes (kappa=0,52) y sólo 10
tumores (n=16) fueron identificados por ambos observadores. Todas las ratios de captación
tumoral fueron significativamente más altas para la SPECT que para la PET (p<0,01), inclui-
dos los glioblastomas. No se observó correlación entre las ratios de captación de FDG e IMT.
La variabilidad interobservadores en la definición de la extensión del tumor fue menor con
la SPECT (p<0,03). La media de captación tumoral relativa a la materia gris y blanca contra-
lateral fue mayor para la SPECT (1,93+–0,42 y 2,25+–0,46, frente a cifras para la PET de
0,93+–0,32 y 1,61+–0,52).
OBSERVACIONES: No existe sesgo de referencia ya que se utilizaron las mismas pruebas en
los mismos pacientes y los observadores eran ciegos a los datos clínicos, y aunque la ROI se
determinó por consenso para el análisis de las ratios, dichas ROI eran iguales para ambas
pruebas.
CONCLUSIONES: A pesar de la menor resolución y menos sensibilidad de la SPECT, la IMT-
SPECT resultó claramente superior a la PET en la detección y delineación del tejido tumoral.
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Tanto en los casos de radionecrosis como en los de recidiva la RMN presentó como hallazgo
más frecuente dudas diagnósticas, mientras que la PET fue concluyente en todos ellos, pre-
sentando una exactitud diagnóstica del 100% con valores de sensibilidad, especificidad y
valores predictivos (positivo y negativo) del 100%. En unos casos la PET mostró lesiones cla-
ramente patológicas donde la RMN resultaba dudosa y en otros la PET confirmó la sospecha
de recidiva que habían sugerido las técnicas convencionales. Otras veces la PET sugirió la
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radionecrosis, lo que había resultado difícil de definir con la RMN o donde incluso la RMN
había sugerido recidiva tumoral.
OBSERVACIONES: No se describen los criterios usados para diagnosticar Rd o Rn con RMN.
No se indica que exista cegamiento en el estudio ni para la RMN ni para la PET. Incumple la
mayoría de criterios de la MBE para evaluación de pruebas diagnósticas. El estudio puede
estar sesgado al limitar el análisis a posteriori a una porción de la muestra inicial. Por todo
ello la validez del estudio es limitada
CONCLUSIONES: Según estos datos, la fiabilidad de la FDG-PET para diferenciar las recu-
rrencias de la radionecrosis en tumores gliales cerebrales es absoluta sin falsos positivos o
falsos negativos que hacen que los valores de la sensibilidad y la especificidad sean del
100% con exactitud diagnóstica del 100%. La resonancia magnética dio pobres resultados
con sensibilidad del 37,5% para las recidivas y del 0% para la radionecrosis post-RT(la mayo-
ría de resultados, 15/20, fueron dudosos, siendo los 5 restantes etiquetados como
recidiva/residuo).
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TÍTULO: Differentiating Recurrent Tumor from Radiation Necrosis: Time for Re-evaluation
of Positron Emission Tomography?
AUTOR: P.E. Ricci, J.P. Karis, J.E. Heiserman, E.K. Fram, A.N. Bice, B.P. Drayer.
FUENTE: Am J Neuroradiol 1998 (March); 19: 407-413.
ÁREA GEOGRÁFICA: Phoenix (Arizona), EE.UU.
OBJETIVO: Estudiar la influencia de la realización de FDG-PET en la diferenciación entre tu-
mor recurrente vs necrosis postradioterapia en tumores cerebrales gliales.
DISEÑO: Estudio retrospectivo de 84 pacientes con historia de un neoplasma glial tratado
con RT, cirugía y/o QT que fueron estudiados con RMN y FDG-PET.
INTERVENCIÓN: Todos los pacientes fueron examinados clínica y radiológicamente en un
período de 2 años. Se pensaba que cada enfermo tenía un tumor recurrente o necrosis post-
irradiación basándose en los síntomas clínicos y hallazgos de RMN. Los hallazgos de RMN
consistentes con recurrencia tumoral se pensaron que eran aumento de contraste en las
imágenes T1, un incremento en el volumen de la hiperintensidad de la señal T2, necrosis
y/o cavitación e incremento del efecto de masa. Para la FDG-PET la posición de la cabeza y
el plano de toma se orientaron de manera similar a la de las tomas PET (aproximadamente
0 grados a la línea orbito-meatal). El tiempo medio entre las tomas de RMN y de la PET fue
de 8,5 días, el tiempo más largo entre ambos estudios fue de 31 días.
ANÁLISIS: Cada uno de los estudios PET o de RMN fue interpretado por un neurorradiólogo
con certificado CAQ. Las tomas PET fueron evaluadas por interpretación visual (cualitativa)
y comparadas con las imágenes de RMN para asegurarse de que la actividad en la ROI (re-
gión de interés) no se correspondía con materia gris. La actividad metabólica de cada lesión
se caracterizó como hipometabólica, isometabólica o hipermetabólica en relación con la
sustancia blanca normal contralateral. Se pensó que las lesiones hipermetabólicas eran
consistentes con recurrencia tumoral, las lesiones hipo o isometabólicas se juzgaron como
radionecrosis. Un segundo neurorradiólogo evaluó los estudios PET y de RMN y graduó la
actividad de la lesión como 0 si no había actividad metabólica apreciable, como grado 1 si la
actividad era similar a la de la sustancia blanca normal contralateral, grado 2 si la actividad
estaba entre la de la sustancia blanca y la gris y, por útimo, grado 3 si era igual o superior a
la de la sustancia gris contralateral. Los grados 0 y 1 fueron interpretados como radionecro-
sis y los grados 2 y 3 como recurrencias. No hubo desacuerdo en las interpretaciones entre
los dos neurorradiólogos. En la segunda parte del estudio intentamos mejorar la especifici-
dad de la FDG-PET comparando la actividad lesional con la sustancia gris normal contrala-
teral. En esta situación sólo las lesiones isometabólicas o hipermetabólicas en relación con
la sustancia gris (grado 3) se consideraron recurrencias. Las lesiones histológicas fueron
confirmadas en 31 enfermos por resección o biopsia; 17 pacientes eran hombres y 14 muje-
res. Las edades eran de 27 a 70 años con una media de 46 años. Las lesiones fueron 3 astro-
citomas de bajo grado, 8 astrocitomas malignos, 12 glioblastomas multiformes, 1 gan-
glioglioma anaplásico y una gliosis, 4 enfermos más tuvieron astrocitomas sin confirmación
del grado; 2 enfermos quedaron sin poder ser diagnosticados de su lesión primaria. El tiem-
po medio entre la FDG-PET y la cirugía fue de 34 días, el más largo intervalo fue de 220 días.
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RESULTADOS:
Características de los pacientes y resultados
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