UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales

Centro de Atención y Asesoría Pedagógica

ENTREVISTA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: No. de Expediente:

Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:

Escuela: Grado:

Nombre de la madre: Edad:

Escolaridad: Ocupación:

Tiempo de radicar en Tijuana: Teléfono(s):

Nombre del padre: Edad:

Escolaridad: Ocupación:

Tiempo de radicar en Tijuana: Teléfono(s):

Domicilio:

Referido por:

Motivo de consulta:

2. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Etapa Prenatal:

Etapa Perinatal:
Etapa Posnatal:

Gateó/edad: Marcha/edad: Primeras palabras:

Frases: Control de esfínteres: Enuresis diurna/nocturna:

Encopresis: Onicofagia: Sialorrea:

Coordinación gruesa:

Coordinación fina:

Antecedentes de salud (vista, oído, alergias, etc.):

Hábitos/rutinas:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades en la familia (problemas de lenguaje/aprendizaje, epilepsia, diabetes, cardiovasculares,

enfermedades mentales, etc.):

¿Cuál(es)? Parentesco:

4. ANTECEDENTES DE ATENCIÓN

¿Ha recibido apoyo de algún otro tipo de servicio profesional?

¿Cuál(es)?

Algún suceso significativo en los ciclos escolares anteriores:

Situación escolar actual:

Hábitos de estudio (horario y lugar para estudiar, quién lo apoya con las tareas, pregunta cuando tiene dudas,
los padres revisan la tarea hecha, le ayudan a organizar sus útiles, etc.):

5. ESTRUCTURA FAMILIAR

¿Tipo de familia (nuclear/extensa)?:

Familiograma

Dinámica familiar (comunicación, relaciones afectivas, hábitos y rutinas familiares, disciplina, límites y reglas
de casa, roles, autoridad, etc.):
 ¿Existe disfunción familiar?:

6. PLAN DE INICIO

Fecha de elaboración:

Asesores Psicopedagógicos

Nombre completo Nombre completo

Supervisor de casos

Mtra. Cristina Anabel Valdez Torres