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de Steinberg de que presenta, dándole una lista de preguntas donde debe indicar su
respuesta marcando con una X en la casilla correspondiente, Por favor, Responda a
Todas las siguiente preguntas sobre los padres ( o apoderados) con los que tu vives.
Si pasas más tiempo en una casa o en otra, responde las preguntas sobre las
personas que conoces mejor. Es importante que seas sincero.
Conteste todos los ítems para que la información que obtengamos sea útil, sin dejar
de marcar alguno.
Ejemplo:
1.- puedo contar con la ayuda de mis padres si tengo algún ti
problema. Marca Con una X
MA= Muy de acuerdo
AA= Algo de Acuerdo
AD=Algo en Desacuerdo
MD=Muy en
desacuerdo.
Preguntas
MA AA AD MD
Comentarios:
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1. RESPUESTA AFECTIVA. Capacidad de la familia como unidad para expresar ante diversos
estímulos del tipo de respuesta afectiva apropiada (sentimientos) en cantidad y calidad.
Comentarios:
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Ausencia de 0 1 2 3 4 Sobreinvolucramien
involucración to
1 Desprovista de sentimientos
2 Narcisista
3 Empática
4 Simbiótica
5 Otra
Comentarios:
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__________
3. CONTROL CONDUCTUAL. Patrón que la familia como unidad adopta para manejar su
conducta en tres tipos de situaciones:
Comentarios:
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HISTORIA CLINICA
1. NOMBRES:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
2. NOMBRES:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
3. NOMBRES:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
4. NOMBRES:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
5. NOMBRES:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
6. NOMBRES:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
RELIGION:
ENVIADOS POR:
DOMICILIO Y TELEFONO:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
PADECIMIENTO ACTUAL:
ROLES Y FUNCIONES:
Tradicionales, idiosincrásicos o proyectivos.
1. Abastecimiento de recursos:
GRADOS DE AUTONOMÍA Y/O DEPENDENCIA EN CADA UNO DE SUS
MIEMBROS:
CONTROL:
Flexible, rudo, laxo, caótico, rígido.
AREAS DE PSICOPATOLOGÍA:
NIVELES DE INTEGRACION FAMILIAR:
TAREAS:
Comunicación verbal, escrita, viajes, salidas, estudios, etcétera.
Familiograma
HOJA DE SEGUIMIENTO CLINICO
Observaciones sobre la familia
FECHA:
1. ¿Qué ha ocurrido a partir de la primera sesión?
2. Temática sobre la sesión de hoy
3. Niveles de participación de cada uno de los miembros de la familia
4. Resistencias
5. Tareas extrasesión
SEGUIMIENTO CLINICO:
5. Resistencias
6. Tareas extrasesión