Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande :

d'identité) ARZWG3MZTK
2267184062935245
Homme
Nom (de l'acte de naissance) : LEROSIER

Prénom(s) : ARNAUD FRANCOIS

Né(e) le : 03/10/1978 À : ARGENTEUIL

Taille : 175 cm
Département de naissance : 95 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 1 RUE DESCARTES

Code postal : 60180 Commune : NOGENT-SUR-OISE
Téléphone : 0778663581

PÈRE Nom : LEROSIER

Prénom(s) : EMILE ALFRED
Né le : 26/06/1950 À : CARENTAN (050)

MÈRE Nom : ALLAIN

Prénom(s) : JOCELYNNNE THERESE
Née le : 24/12/1952 À : CREIL (060)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 09/11/2019

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.4