ESTUDIO DE CASO

Presentado por:

BEDOYA PEREIRA TRINIDAD COD: 1611025247

CAUSIL GUARDIA KAREN LORENA COD: 1611022712

MARTÍNEZ QUINTERO ERIKA YOHANA COD: 1511021771

PÉREZ CAMARGO MELISSA MARCELA COD: 1611024342

Presentado a:

GUEVARA RAMÍREZ NICOLÁS

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO

SEMINARIO DE ACTUALIZACION I PSICOLOGIA (GRUPO 2)

2019
 HISTORIA CLINICA

l. DATOS PERSONALES

No. Historia: 00842639 Fecha: 07 / 11/ 2019

Nombres: Elliet Apellidos: Hernández Piedrahita.
Documento de identidad: T.I.___ C.C: X No. 94.587.621
Edad: 35 años Sexo: Femenino Estado Civil: Unión Libre Profesión: Contadora Publica
Lugar y fecha de Nacimiento: Barranquilla, 31 de Mayo de 1984
Dirección actual: Calle 61 # 44-18. Barrio Boston. Barranquilla.
Teléfono: 313 8074064
Dirección de la Familia: Calle 61 # 44-18. Barrio Boston Ciudad: Barranquilla.
Teléfono: 311 3883458

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: Si, ambos tratamientos.

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente lleva alrededor de 16 años sufriendo de ansiedad, al principio, cuando

comenzó con los síntomas lloraba mucho, hasta 20 días seguidos, en un principio le dijeron que

era por estrés y que buscara la forma de mantenerse distraída, después de 4 años de tener altos y

bajos busco ayuda psicológica, pero la doctora le dijo que como llevaba tantos años con ese

padecimiento la debía remitir a psiquiatría. Allí el psiquiatra le receto fluoxetina de 20 mg

diarios y seguimiento mensual, después de dos años el seguimiento era trimestral hasta que en

2013 le dieron de alta.

 En el año 2016 la paciente tuvo una recaída fuerte y la llevaron por urgencias allí la

sedaron, después de esto no siguió el tratamiento.

En agosto de 2019 a raíz de problemas que tuvo en la parte académica en la universidad

tuvo otra recaída por tal motivo fue necesario remitir nuevamente a psicología, el profesional

toma la decisión de remitir a psiquiatría. Las terapias psicológicas fueron programadas cada 15

días a la espera de evolución, en psiquiatría le recetaron de nuevo Fluoxetina de 20 mg y

Clonazepan para las crisis.

Genograma

Situación actual.

Paciente con ansiedad y tristeza.

Antecedentes del paciente

Paciente con sintomatología de cuadro de ansiedad, según su relato con un tiempo

evolutivo de 16 años durante los cuales sostuvo en su inicio una pérdida considerable de peso
corporal, enfermedades por nivel bajo de plaquetas como resfriados fuertes que llevaron a un

cuadro agudo de disfonía y debilitamiento en las cuerdas bucales, misofonia y cambios bruscos

hormonales por enfermedad y medicamentos recetados por el psiquiatra. Relata que duerme poco

y que toma aromáticas para ayudarse a conciliar el sueño.

Examen mental

Apariencia general y actitud.

Es muy cuidado en su vestimenta y aspecto físico, trata de cuidar el mínimo detalle en su

apariencia personal. La forma de desplazarse es normal, al sentarse en una silla se le nota

intranquilo, siempre está moviéndose, agarrando lo que está a su alcance, mirando hacia todos

los lados de la habitación. Socialmente es muy desenvuelto, rápido entabla comunicación y

demuestra ser agradable en su manera de ser.

Estado de conciencia

Al momento de ingresar a la consulta se ve una fémina en un estado consiente, se le

realizan preguntas básicas para evaluar su estado de conciencia como nombre, edad, sexo,

número de identificación, teléfono, fecha y día de la semana en que se encuentra, como hizo para

llegar a la consulta y como está constituido su núcleo familiar, confrontando con la historia

clínica hallada en el sistema se puede observar que no hay inconveniente en su grado de

razonamiento, ni problemas críticos que pueda poner en peligro la integridad de paciente o

profesional, también se puede observar visualmente y analíticamente que no existen problemas

en los lóbulos occipital y temporal.

 Estado de ánimo

De expresión normal, no presenta gesticulaciones, temblores; a veces se le encuentra un

poco tenso en el momento de la consulta, pero posteriormente adquiere confianza y lo hace con

desenvoltura

Actividad motora

Se observa movimientos continuos de sus extremidades superiores en especial manos,

donde hace un juego repetitivo con sus dedos y apretando sus mano, respiración acelerada y

presta para iniciar un dialogo.

Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje

Se observa dificultad en el flujo de ideas y dificultad al momento de expresar su situación

en palabras. Normal en cuanto a su velocidad, cantidad y curso

Memoria

Tiene una memoria de fijación muy leve y discontinua, sobre todo para aprender. Su

memoria de evocación es buena sobre todo para experiencias personales.

Pensamiento

Su pensamiento es normal en cuando al contenido y curso, pero en conducta presenta

manifestaciones de conducta hiperactiva como de algunas actitudes altamente negativistas.

 Percepción.

No se han encontrado alteraciones en lo referente a las percepciones visuales, auditivas,

táctiles, olfativas, térmicas y del gusto.

Hipótesis Diagnostico

Se recibe paciente con buena apariencia física y en su forma de vestir, se le ve desarrollar

sus funciones motrices correctamente. Después de un dialogo abierto se observa un temor a

comentar con sus familiares ciertos casos ocurridos en su infancia, de este dialogo salió también

un miedo a expresar sus sentimientos, y los cuales manifiesta a través de un constante llanto de

periodos prolongados de semanas o meses y una misofonia selectiva constante con su padre.