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FACISAS
ANAMNESE PSICOLOGICA
Data: ____/____/____
Nome: ____________________________________________________________
Endereço: __________________________________
Fone: _____________________
Idade: _________________
Nome do pai:------------------------------------------------------
Quantos: -------------------------
Qual?_________________________________________
Algum filho / irmão mora com outra pessoa? ( )sim ( )não Por quê?
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Por quê?________________________________________
Qual?__________________________________________
Qual? ________________________________________
Há quanto tempo?
Qual?
Qual?__________________________________________
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Há quanto
tempo?______________________________________________________
Quais?___________________________________________________
E da mãe?______________________________________________________
Você:
Assiste TV: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca
Quem?________________________
Quem?____________________________________________________________
Quais? ________________________________________
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____________________________________________________________________
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História do paciente
Você tem conhecimento de que a sua gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não.
Por quê?____________________________
Por quê?_____________________________________________________________
Alimentação
Até que idade mamou no seio?__________________________________________
Rejeitava alimentos?___________________________________________________
Sono
Quando criança dormia bem?__________________________________________
E atualmente?________________________________________________________
Sabe andar de bicicleta? ( ) não ( ) sim aprendeu com que idade: ------------
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Comportamento e hábitos
Roe unhas? ( )sim ( )não. Desde: _______Razões dadas: _____________________
Tem algum tique? ( )sim ( )não. Desde: _______ Razões dadas: ________________
Tem amigos?_________________________________________________________
Sexualidade
Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não Qual? -----------------------------
De quem?______________________________________________
O que achou?----------------------------------------------------------------
Escola
Quando começou a freqüentar a escola?___________________________________
De que tipo?_________________________________________________________
Porque?_____________________________________________________________
Saúde
Teve algum problema físico? ( )sim ( )não
Qual?_______________________________________________________________
Já teve algum tombo de maior conseqüência? ( ) sim ( ) não Quando? O que foi
feito?_______________________________________________________________
Para psicólogo:
Queixa principal
Histórico de vida
Impressão transmitida
Hipótese diagnostica
Observações gerais
Evolução
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