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FGSM 3
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Ressources complémentaires
(module Claroline IPE² - FGSM – UE 19)
Diapositives des enseignants (attention, elles n’y sont pas toutes ; cf le module de la scolarité)
Fiches de Connaissances Essentielles (FCE) : réalisées par des étudiants de votre promotion, elles
seront disponibles au cours du semestre : vos responsables Ronéos vous tiendront informés.
Ronéo de cours des années précédentes absents du programme cette année
Préambule
Le polycopié d’oncologie a été réalisé par une équipe d’étudiants des promotions précédentes. Il est basé sur
les enseignements (cours magistraux et enseignements dirigés) dispensés pendant l’année universitaire 2018-2019.
Ce document est le fruit d’une collaboration étroite entre enseignants et étudiants. Dans la mesure du possible,
chacun des cours a été rédigé par un binôme d’étudiants, relu plusieurs fois, et enfin corrigé et validé par
l’enseignant.
A compter de la rentrée 2015, ce polycopié remplace totalement le système de ronéo pour l’UE 19. Dans un
souci d’amélioration des ressources pédagogiques, des étudiants volontaires « veilleurs » seront présents à chaque
cours, afin de vérifier que le polycopié reflète bien l’enseignement dispensé en amphithéâtre. En cas de changement
de programme ou de modification majeure du cours, vous serez informé via les actualités de la Ronéo.
Le polycopié vous offre la possibilité d’organiser votre travail personnel librement. Vous pouvez également
travailler les cours en amont des Cours Magistraux pour poser toutes vos questions aux enseignants !
L’organisation du polycopié a été revue pour se rapprocher d’un enseignement par thématique quand c’était
possible. Néanmoins, à cause du grand nombre de cours à ronéiser de novo, cette organisation n’est pas encore
optimale pour cette année.
Equipe 2018-2019
Ronéistes UE19 : Coraline TELLIER (reponsable), Alison COLLOMBAR, Lou THIZY, Lucie PEYRAL, Julia BERROD, Melvyn
SALMON
Vice-Président de l’ACLE, en charge des polycopiés FGSM du pôle IPE² pour l’année 2019-20 : Léa NOWAKOWSKI
Vice-Présidents de l’ACLE, en charge du pôle IPE² pour l’année 2019-20 : Pierre NANETTE et Léa NOWAKOWSKI
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UE 19 – Physiologie des cancers – M. RIVOIRE
L’histoire naturelle des cancers répond à la question : que se passe-t-il entre le moment où la première
cellule subit une anomalie et le décès du patient ? Comment passe-t-on d’une anomalie génétique à un
dérèglement généralisé ?
Les objectifs de la cancérologie générale sont :
Faire le lien entre la biologie et la clinique pour :
o Comprendre les mécanismes biologiques sous-jacents à la maladie cancéreuse
o Progresser dans la compréhension des maladies (l’évolution des connaissances dans le domaine
de la cancérologie est très rapide)
o Progresser dans la recherche de traitements efficaces
I) Généralités
Les cellules du corps humain sont hiérarchisées : nos cellules souches peuvent donner soit de nouvelles
cellules souches (autorenouvèlement), soit des cellules différenciées qui seront spécialisées (cérébrales,
hépatiques, etc.). Nos cellules entrent en apoptose après 100 à 120 divisons environ.
Toutes nos cellules somatiques sont soumises à un contrôle général qui permet l’homéostasie. La cellule
cancéreuse a un phénotype particulier, regroupant trois caractéristiques indissociables/indispensables ♥ (Si on
bloque seulement l’une de ces caractéristiques, on arrête le cancer) :
1) Épidémiologie
Le cancer en France est un problème de santé publique : Attention les chiffres sont à connaître /!\
En 2012, 355 000 nouveaux cas (dont 56% d’hommes)
En 2012, 150 000 décès dus au cancer (dont 57% d’hommes)
Il y a donc plus d’hommes atteints car ils ont globalement des habitudes de vie plus à risque de générer
un cancer que celles des femmes (tabac, alcool), mais cette différence tend à s’équilibrer. Les données de l’Institut
National de Veille Sanitaire (INVS) montrent que le nombre de nouveaux cas de cancer a augmenté de 109% entre
1980 (170 000 cas estimés) et 2012 (355 000 cas estimés). Le nombre de décès a, quant à lui, augmenté de 15%
au cours de la même période (129 000 et 148 000 respectivement). On peut décomposer les 107,6 %
d’augmentation du nombre de cas chez l’homme en :
30,8% dus à l’augmentation de la population,
33,7% dus au vieillissement de la population : plus on vieillit plus on est exposé au risque de développer
un cancer
Ex : les hommes vivent plus vieux donc plus de cancers de la prostate sont diagnostiqués.
/!\ Tous les hommes âgés font des cellules prostatiques cancéreuses mais n’en meurent pas forcément.
43,1% dus aux changements des taux d’incidence spécifiques par âge, c’est-à-dire au risque de cancer lui-
même. (Exemples : augmentation du nombre de cancers du poumon chez la femme, et du nombre de
cancer du pancréas).
L’augmentation du nombre de cancers diagnostiqués est majoritairement due à des modifications de
la structure démographique de la population.
Les tumeurs épithéliales sont appelées des carcinomes et représentent 90% des tumeurs. Il faut donc y
penser en premier en pratique clinique. On distingue plusieurs types de carcinomes en fonction de la
structure de l’épithélium atteint :
o Épithélium malpighien : carcinome épidermoïde,
o Épithélium glandulaire : adénocarcinome (colon, glande mammaire, estomac, pancréas),
o Épithélium urothélial/jonctionnel : carcinome paramalpighien (cavités excrétrices, vessie).
Les tumeurs conjonctives sont appelées des sarcomes (tout tissu de soutien peut donner un sarcome)
o Osseuses : ostéosarcome,
o Cartilagineuses : chondrosarcome,
o Des parties molles : liposarcome (graisse), léïomyosarcome (muscle lisse) : sa forme bénigne est
le fibrome utérin = léïomyome, rhabdomyosarcome (muscle strié).
Les tumeurs neurectoblastiques
o Mélaniques : mélanome malin (cutané principalement)
o Nerveuses : cérébrales, méningées…
Les tumeurs germinales (tumeurs rares, très chimiosensibles)
o Séminomateuses (elles sont plus différenciées que les tumeurs non séminomateuses)
o Non séminomateuses : elles produisent des marqueurs spécifiques HCG, AFP, LDH.
Exception : Chez l’homme, le cancer du testicule peut être diagnostiqué seulement à partir des
résultats biologiques (augmentation très forte du taux d’hCG), sans avoir recours à un prélèvement
pour examen anatomopathologie. En effet on dispose de 3 marqueurs biologiques qui permettent
d’avoir une spécificité et une sensibilité importante : les LDH, l’αFP et les βhCG. Ce cancer a un très
bon pronostic du fait d’une grande chimiosensiblité qui permet un taux guérison de 95% des cas
quel que soit le niveau de gravité initial.
Les tumeurs embryonnaires, responsables des cancers pédiatriques, sont souvent dues à une anomalie
génétique : hépatoblastome, néphroblastome, neuroblastome.
Dans tous les cas, la perspective de guérison est limitée dès que le cancer n’est plus localisé mais diffus.
2) Etape 2 : Promotion
L’étape de promotion correspond à une exposition prolongée, répétée ou continue à une substance (un
promoteur) qui entretient et stabilise la lésion initiée. C’est un phénomène d’emballement : on observe une
augmentation du nombre de divisions cellulaires, une augmentation du risque de mutations et une augmentation
de la transmission des mutations.
Les principaux agents promoteurs sont la nutrition, l’alcool, les infections (plaie chronique), l’âge et les
hormones (cancers hormono-dépendants : sein, prostate, corps de la thyroïde sont importants et à retenir ++)
Durant les phases d’initiation et de promotion, on ne peut pas encore dépister le cancer mais on peut agir
en faisant de la prévention : diminution de l’exposition aux facteurs de risque, agents carcinogènes et promoteurs
(tabac, alcool, soleil…).
5) Etape 5 : Angiogenèse ♥
L’angiogenèse est un phénomène physiologique détourné par les cellules cancéreuses afin de développer
leurs propres vaisseaux sanguins.
a. Dépendance des tumeurs à l’angiogenèse
Si les tumeurs ne développent pas d’angiogenèse, elles ne peuvent plus progresser. L’angiogenèse permet :
Le développement local et la croissance tumorale grâce à l’apport de nutriments et d’O2.
La migration de cellules par le sang et donc la formation de métastases : l’angiogenèse intervient avant
la métastasogénèse.
Toute tumeur qui donne des métastases est angiogénique, mais le contraire est faux.
Exemple du mélanome : le facteur de risque est l’épaisseur de la tumeur, c’est l’indice de Breslow. Un
mélanome de moins de 0.76 mm n’a pas encore développé d’angiogenèse et a donc de fortes chances
d’être au stade local.
Pour le cancer du col utérin : l’épaisseur limite est de 3 mm. Même si le cancer est invasif, on peut
conserver l’utérus si la tumeur mesure moins de 3 mm car le risque métastatique est quasi inexistant : les
cellules n’ont pas eu le temps de développer l’angiogenèse.
b. Phénotype angiogénique
Phase avasculaire :
La tumeur primitive n’a pas encore développé d’angiogenèse. Elle arrive à un nombre de cellules trop
important, elle n’a plus assez d’O2 et de nutriments. Ce sont des tumeurs qui ne bougent pas, qui sont à l’équilibre
car il y a autant de cellules qui meurent que de cellules qui se créent. Leur temps de doublement
(cf. III) est très long et la détection de ces cancers est difficile.
Pour les métastases : durant la phase avasculaire, les métastases n’ont pas de pouvoir angiogénique mais
il peut quand même y avoir des cellules circulantes. Ces cellules peuvent se fixer à un endroit, et mettre des années
à développer leur angiogenèse : la métastase existe mais ne bouge pas, c’est une métastase dormante. Il peut
donc y avoir une récidive très tardive après la guérison clinique, lorsque la métastase se réveille et met en place
son angiogenèse. Cela peut se voir surtout pour les cancers du rein et les mélanomes.
Phase vasculaire :
La tumeur primitive ou les métastases produisent leurs propres vaisseaux, c’est la néovascularisation.
Elles ont un bon apport en nutriments, en O2, et éliminent leurs déchets. La tumeur augmente beaucoup de taille
et des métastases peuvent se former.
c. Médiateurs de l’angiogenèse
L’angiogenèse résulte d’une stimulation réciproque (+++) entre les cellules endothéliales et les cellules
cancéreuses. Les médiateurs de l’angiogenèse sont nombreux :
Le Bevacizumab est un anti-VEGF injecté en IV (car c’est une Ig, donc une grosse molécule). Comme tous les
autres « -zu/mab » c’est un « humanisé/anticorps monoclonal (Ig) ».
L’imatinib est un anticancéreux qui se prend par voie orale (c’est une petite molécule, inhibiteur de la tyrosine
kinase).
ßFGF : stimulation des cellules endothéliales et des cellules du stroma (donc de la stroma-réaction).
d. Apparition des symptômes ♥
Le maître symptôme du cancer est l’hémorragie. Toute présence anormale de sang (expectorations,
selles..) est un cancer jusqu’à preuve du contraire.
Les espaces et cavités (estomac péritoine ; poumon plèvre ; méninges en cas de tumeur au
cerveau on peut avoir une méningite carcinomateuse)
Les voies lymphatiques (cancer du sein, colon)
Les vaisseaux sanguins (le cancer du côlon donne souvent des métastases dans le foie, le cancer du rectum
donne des métastases pulmonaires fréquentes, cela est en rapport avec une différence de vascularisation
veineuse par rapport au cancer du colon)
Les cibles préférentielles métastatiques dépendent de plusieurs critères :
Le site métastatique est fonction de la tumeur primitive ;
Certains sites sont prédominants, de par leur taille et leur vascularisation importantes : les poumons, le
foie, les ganglions, le cerveau ;
Le « Soil and Seed » (concept défini par Paget en 1889) ou /?\ Exemple : le mélanome de la
théorie du sol et de la graine. Certaines cellules cancéreuses choroïde donne des métastases
ne donnent des métastases que dans certains organes uniquement dans le foie, ces métastases
spécifiques avec qui elles ont une affinité particulière (comme ont la caractéristique d’être très noires.
une graine qui ne peut pousser que sur certains sols avec des Au contraire, le mélanome de la peau
caractéristiques propres à la graine). peut donner des métastases n’importe
Considération anatomique ou « Organ preference » : le où.
cancer du côlon donnera des métastases hépatiques à cause de son drainage veineux (veines
mésentériques, puis système porte qui arrive au foie).
Dans la plupart des cancers, la diffusion est mixte : lymphatique et sanguine. L’organe concerné filtre puis les
sites métastatiques sont spécifiques de la tumeur. Les cancers du rein, de la prostate, du sein et de la thyroïde
ils sont à retenir absolument car ce sont ceux qui donnent le plus de métastases osseuses.
Le seuil de détection d’une tumeur correspond à 1 mm3 de volume = 109 cellules cancéreuses = 1 g = 30
temps de doublement environ (TD variable d’une tumeur à l’autre)
Une petite tumeur correspond à 1010 cellules = 10 g = +3 TD
Le décès du patient survient entre 1011 et 1012 cellules cancéreuses = 100 g à 1 kg, +3 à +10 TD
Il y a en moyenne 10 temps de doublement entre le diagnostic et le décès du patient.
En cancérologie, il nous manque beaucoup d’éléments : les 30 premiers TD ne nous sont pas accessibles,
on ne sait pas si durant la phase cachée il y avait déjà des métastases par exemple. La clinique concerne
seulement les 10 derniers TD.
Quelques exemples de TD en fonction du type de tumeur : le cancer du testicule est
très grave (TD très court) mais cela veut aussi dire qu’il y a beaucoup de cellules en
mitose et donc qu’il est très sensible à la chimiothérapie : 95% des cancers du testicule
sont guéris, en grande partie grâce à la chimiothérapie.
Nombre de cellules
A gauche : croissance
exponentielle, le TD est constant, la fraction de cellules
tuées est constante
A droite : croissance gompertzienne, le TD diminue quand
la taille tumorale augmente. Ce modèle est plus proche de
la réalité.
A retenir
Le cancer résulte d’une succession d’altérations génétiques
C’est un processus multi-étapes (initiation, promotion, prolifération…)
Les principales caractéristiques des cellules cancéreuses sont la prolifération incontrôlée, l’invasion et
l’angiogenèse
Différentes voies de progression métastatique :
o Plans tissulaires (mélanome, sarcome,…)
o Espaces et cavités (péritoine, plèvre, méninges,…)
o Lymphatiques (sein, colon,…) +++
o Vaisseaux sanguins (colon, rectum,…)
La croissance tumorale est un processus indolent
Seuil de détection 109 cellules cancéreuses, 1 mm3, 1 g
Le temps de doublement tumoral permet de définir l’agressivité d’une tumeur
Les cancers sont diagnostiqués tardivement (30 TD), décès (40 TD)
La croissance tumorale se fait sur un modèle Gompertzien
Oncogenèse
Objectifs du cours :
Comprendre ce qu’est un oncogène
Comprendre ce qu’est un gène suppresseur de tumeur
Comprendre les mécanismes généraux de l’oncogenèse multi-étape
Comprendre l’utilité de la caractérisation des anomalies moléculaires et son impact thérapeutique.
Il est important pour comprendre ce cours de bien maitriser les notions antérieures de biologie cellulaire et de
biologie moléculaire (cf. cours PACES).
2) Puis les anomalies cellulaires s’accumulent, se majorent (en lien avec l’accumulation des anomalies
moléculaires), et on atteint le stade du carcinome in situ, puis du carcinome invasif lorsque le massif franchit
la membrane basale.
/!\ Tout cancer in situ n’évolue pas obligatoirement en cancer invasif.
3) Le cancer devient détectable par nos techniques actuelles (imagerie essentiellement) à partir de 1012 cellules
environ, soit 1 cm3 de diamètre.
Ces étapes, d’une cellule normale à une tumeur bénigne, prennent environ une dizaine d’années (cela
peut varier en fonction des cancers) et résultent d’une perte de l’équilibre entre les cellules en division et les
cellules en apoptose : pour conserver l’homéostasie tissulaire à l’âge adulte, les cellules en division et les cellules
en apoptose doivent normalement être en quantité sensiblement équivalentes ; dans un cancer, on aura un
nombre de cellules en division qui sera supérieur au nombre de cellules en apoptose, ce qui induira la progression
tumorale, une augmentation du volume de la tumeur. La division cellulaire est incontrôlée, c’est une des
caractéristiques des tumeurs cancéreuses.
3) La cellule tumorale ♥♥
Les caractéristiques de la cellule tumorale sont :
L’autosuffisance en facteur de croissance
La résistance aux signaux antiprolifératifs (= perte des mécanismes de rétrocontrôles qui répriment
l’entrer dans le cycle cellulaire).
La capacité à envahir les tissus voisins, puis à distance de leur tissu originel par les voies sanguines et
lymphatiques (métastases notamment) : c’est la seule caractéristique « caractéristique ».
L’« immortalité », qui désigne sa capacité à se répliquer de façon illimitée
NB : le terme « immortalité » est en réalité assez impropre puisque les cellules ne sont immortelles que si
on continue à les cultiver dans de bonnes conditions. Ceci contraste avec la « crise de croissance »
inévitable, que présentent les cellules normales mises en culture dans les mêmes conditions, qui s’arrêtent
de se diviser après une vingtaine de divisions !
La capacité de la cellule à susciter l’angiogenèse : quand la tumeur dépasse un certain stade, la
vascularisation initiale devient insuffisante pour la taille de la tumeur, qui doit donc créer de nouveaux
vaisseaux sanguins. C’est la néoangiogenèse.
La capacité à échapper aux signaux normaux de l’apoptose
Certaines de ces caractéristiques des cellules cancéreuses ne sont pas toujours adoptées par toutes les
tumeurs. Par exemple, certaines tumeurs ne donneront jamais de métastases ailleurs mais n’en tueront pas moins
le patient affecté (ex : gliome)
NB : Une caractéristique fonctionnelle des cellules tumorales à retenir est également leur capacité à se déplacer
de leur tissu originel vers des tissus où elles ne sont pas supposées être.
L’oncogenèse est un processus multifactoriel, multi-étape, causée par des altérations structurales ou
d’expression de plusieurs gènes : gène unique muté ne suffit le plus souvent pas pour accomplir toutes ces
modifications dans les fonctions cellulaires.
Le développement de la cellule tumorale fait intervenir des freins de la multiplication cellulaire ou de la
survie (gènes suppresseurs de tumeur), des accélérateurs de la division ou de la survie (oncogènes) ainsi que des
systèmes d’entretien de l’intégrité du génome (gènes de réparation de l’ADN), le tout dans un contexte cellulaire
et tissulaire environnant (système immunitaire, cellule de la matrice extracellulaire, cellules endothéliales et
composant la structure des vaisseaux sanguins (cellules endothéliales, cellules musculaires lisses spécifiques et
cellules péricytaires, toutes permettant l’angiogenèse) qui peut soit contribuer à contrôler la tumeur, soit au
contraire l’aider à se développer.
NB : Ne jamais oublier qu’une tumeur maligne ne se limite pas aux cellules qui la constituent. C’est en
réalité des cellules tumorales + l’environnement cellulaire, appelé stroma tumoral, qui va contribuer à la
progression tumorale. Cependant, l’environnement de la cellule tumorale n’est pas tumoral en lui-même.
c. Exemples de proto-oncogènes
Les oncogènes sont présents à toutes les étapes de la signalisation intracellulaire.
Par exemple, le gène HER2/neu/erbB2 code pour la protéine HER2, qui est un récepteur tyrosine kinase. Ce
gène est amplifié dans 15% à 25% des cancers du sein, ce qu’on peut démontrer par technique moléculaire
Fish : en rouge (allez voir la diapo sur claroline) on voit les copies du gène ; s’il y a une amplification, le
pronostic du cancer est mauvais.
Autre exemple : le gène KRAS, carrefour de voies de signalisation importantes, est muté dans 90% des
cancers du pancréas, 20% des cancers du sein et 35% des cancers colorectaux. Le fait qu’il soit muté et activé
dans une très grande variété de tumeurs montre son importance. Hélas, il est très difficile à exploiter sur le
plan thérapeutique pour l’instant.
A bien comprendre : avant, on traitait la tumeur en fonction uniquement du type cellulaire et de l’organe
d’origine (et c’est ce qu’on va sûrement apprendre pour l’ECN). Dès à présent, sur certains cancers, et dans
le futur sur la majorité des cancers, les anomalies moléculaires vont guider le traitement sur un nombre
croissant de cancers, c’est déjà le cas, vous l’apprendrez, pour 15-25% des cancers au moins.
Un dernier exemple (assez rare) : la translocation t(9;22) du chromosome Philadelphie dans la leucémie
myéloïde chronique. C’est une maladie particulière causée par le produit d’un gène de la translocation. La
translocation fusionne en fait deux gènes, le gène BCR et le gène ABL (un récepteur tyrosine kinase
intracytosolique). La protéine de fusion résultante est suffisante pour transformer une cellule normale en
une cellule ayant acquis les propriétés tumorales.
A noter que les mécanismes d’inactivation peuvent évidemment être différents pour les deux allèles !
Perte complète d’un gène d’un côté et mutation inactivatrice de l’autre par exemple.
Exemples :
p53, impliquée dans une très grande variété de processus cellulaires (entrée dans le cycle cellulaire, régule
l’apoptose)
Pten, protéine impliquée dans le contrôle des voies de signalisation
APC, protéine qui contrôle les relations entre les cellules (muté dans les cancers du côlon)
Rb, qui a un rôle dans la régulation transcriptionnelle (= gène canonique qui nous a permis de comprendre
le rôle de ces gènes suppresseurs de tumeurs). L’oncogène E7 d’HPV va bloquer Rb dans les cancers du col.
p53 est l’exemple le plus marquant. Les fréquences de mutation sont variables selon les cancers, mais sa
mutation est présente dans presque tous les types de cancers humains. Dans le cas du cancer du col de l’utérus,
un des oncogènes viraux (E6) du virus HPV va bloquer la fonction de la protéine : p53 sera donc inactivée sans être
nécessairement mutée. p53 est en quelque sorte le gardien du génome.
En résumé, il faut bien retenir qu’une des différences principales entre oncogènes et gènes suppresseurs de
tumeur est le caractère dominant des oncogènes, et le caractère récessif des gènes suppresseurs de tumeur.
4) Résistance à l’apoptose
La cellule tumorale doit résister aux mécanismes physiologiques de contrôle de la masse cellulaire.
L’apoptose est une mort cellulaire activée, programmée induite par un système cellulaire complexe faisant
intervenir des signaux extracellulaires (récepteur de mort, voie extrinsèque), et des signaux intracellulaires
(d’origine mitochondriale, voie intrinsèque). Ces signaux vont activer les caspases qui vont opérer la mort
cellulaire.
Elle fait intervenir des voies cellulaires complexes et d’autres voies externes à la cellule.
Plusieurs mécanismes sont impliqués dans la résistance à l’apoptose :
Perte de gènes inducteurs de l’apoptose (par exemple perte du gène DCC dans les cancers du côlon)
Acquisition ou surexpression de gènes qui protègent de l’apoptose : notamment la famille BCL2 ou les
voies de signalisation extrinsèque par les récepteurs de mort et intrinsèque par voie mitochondriale qui
peuvent être activées à différents niveaux.
En résumé, pour aboutir à une cellule tumorale, il n’y a jamais une seule altération. C’est toujours une somme
d’anomalies, une accumulation de phénomènes, qui est mise en jeu.
1) La néo-angiogenèse
a. Définition
La néo-angiogenèse est la formation de néo vaisseaux sanguins à partir de vaisseaux
préexistants. En dessous d’un volume de cellules tumorales d’environ 1-2mm3, un équilibre se fait
entre les cellules tumorales qui meurent et celles qui sont capables de se diviser sans cette
néoangiogenèse car plus il y a de cellules, plus le besoin en nutriments est important.
Ce phénomène apparaît physiologiquement dans le développement embryologique humain,
ainsi que pendant la cicatrisation. On le voit également de manière pathologique associé au
processus tumoral. C’est un processus complexe faisant intervenir de nombreux paramètres, et c’est
également la cible de nombreux médicaments ciblant les facteurs de croissance.
On parle ainsi d’une phase de dormance (estimée à 1 à 2 millions de Un exemple est présenté d’un cancer
cellules), qui peut durer des années, phase pré-vasculaire opéré et en rémission en 1990, qui
équilibrée, où le taux de réplication cellulaire est compensé par un rechute avec une évolution rapide en
fort taux de mort cellulaire. 2010 : ce cas est incompatible avec
Puis on assiste à une phase de switch/commutation (vers le une vitesse d’évolution lente sur 20
phénotype angiogénique), qui va modifier les équilibres et entraîner ans. La capacité d’angiogenèse est
acquise de manière stochastique et
la croissance tumorale. Les mécanismes précis impliqués dans la
qui peut être acquise très tardivement
mise en route de cette phase ne sont pas très bien compris à
par les cellules tumorales dormantes
l’échelle d’une tumeur individuelle mais on sait qu’elle va être la qui restent dans la tumeur.
cause de la dissémination des métastases dans les autres organes.
Ce phénomène angiogénique peut être acquis par la tumeur primaire et, après dissémination, sur les sites
métastatiques. C’est un processus complexe et multi-étape.
Étapes du switch angiogénique : les principes généraux
Pour commencer, la cellule tumorale ou les cellules environnantes vont produire des facteurs
angiogéniques (type VEGF) à cause de l’hypoxie, ce qui va activer les cellules endothéliales normales (intactes au
niveau génétique) par diffusion et augmenter la perméabilité des vaisseaux pour permettre la migration de
protéines plasmatiques, support des cellules endothéliales. Ces protéines vont permettre l’envahissement du
stroma par les cellules endothéliales qui auront dégradé la membrane basale.
Les néovaisseaux s’établissent, puis vient ensuite leur stabilisation, avec notamment le recrutement de
cellules musculaires lisses et de péricytes. Cette néovascularisation est imparfaite, mais suffisante pour le
développement tumoral.
Les facteurs angiogéniques sont indispensables pour la survie, la mobilité, et l’activation des cellules
endothéliales. C’est un processus étroitement régulé. Cependant, on sait qu’il y a de multiples inhibiteurs,
provenant le plus souvent de la MEC, (protéines de la matrice, interleukines…) ; et également de multiples
molécules de stimulation de la fabrication de ces néo vaisseaux (VEGFs, angiopoiétines, PDGFs, FGFs, …), parmi
lesquels le VEGF joue un très grand rôle (si l’on inactive un gène du VEGF, on bloque le développement
embryonnaire à un stade très précoce chez la plupart des mammifères).
On a constaté que plus la tumeur croissait, plus les facteurs de croissance des cellules endothéliales et des
vaisseaux étaient produits. C’est donc un processus qui accompagne toute la dérégulation de la cellule tumorale.
La néoangiogénèse est mise en œuvre dans la tumeur primaire et dans les métastases, pour leur
croissance. A noter que la néoangiogénèse favorise donc la dissémination métastatique.
3) Le système immunitaire
a. Le paradoxe du système immunitaire
Le système immunitaire est soumis à un grand paradoxe : épidémiologiquement, il est évident que les
personnes possédant un système immunitaire diminué (VIH, patient immunodéprimé, etc.) ont un risque
augmenté de développer certains cancers. On pourrait donc penser que le système immunitaire est très
probablement une arme contre le cancer.
Cependant, au-delà d’un certain seuil, si la masse tumorale a pu se développer, c’est bien que le système
immunitaire est inopérant.
Nous pouvons distinguer 3 périodes :
La première période correspond à l’immunosurveillance du cancer dans laquelle les cellules du système
immunitaire sont capables de repérer, détruire, contrôler la prolifération cellulaire tumorale.
Cette étape est suivi par une phase d’équilibre dans lesquelles les cellules tumorales sont capables de
s’adapter.
Enfin, c’est l’étape d’échappement. Le système est débordé, les cellules cytotoxiques ne parviennent plus
à tuer les cellules tumorales voire même facilitent leur développement.
On parle d’édition immunologique : les cellules tumorales vont parfois utiliser le système immunitaire à
leur profit, en éliminant les clones T qui leur sont nuisibles et en gardant des clones T anergiques ou
dysfonctionnels.
Les atteintes du système immunitaire sont à la fois qualitatives et quantitatives : il va perdre un certain
nombre d’effecteurs, avec baisse numérique des lymphocytes circulants (lymphopénie), et expansion des cellules
immunosuppressives (lymphocytes T reg, macrophages M2…).
Ceci dépend cependant du modèle de cancer considéré : dans certains cancers, la présence d’infiltrats
lymphocytaires est associée à un mauvais pronostic (adénocarcinomes du sein) ; dans d’autres, ils sont plutôt
associés à un bon pronostic (adénocarcinomes du colon…), reflétant la nature et la fonction des lymphocytes
infiltrants, et indirectement la nature des mutations des cellules tumorales.
Les étapes moléculaires de la carcinogenèse sont particulièrement bien étudiées dans le cancer du côlon,
un des cancers les plus fréquents dans notre espèce puisqu’il touche 1 personne sur 20. L’histologie de la
dédifférenciation de l’épithélium normal en tumeur a été finement couplée à des analyses moléculaires.
L’acquisition de propriétés biologiques particulières ne se fait pas au hasard, mais dans un contexte génétique
particulier. C’est l’acquisition séquentielle de mutations d’APC, Ras, p53, SMAD4, associées à une instabilité
génomique causée par une première mutation, qui permet par la suite l’acquisition d’anomalies supplémentaires.
Selon la première mutation observée, le cancer aura donc une étiologie différente, et devrait donc probablement
être traité différemment. L’ordre des mutations d’une cellule au devenir tumoral peut complètement changer.
Les travaux actuels portant sur un plus grand nombre de cancers (qui a cette fois séquencé plus de 8000
tumeurs !) ont montré qu’un petit nombre de tumeurs possédait une unique mutation responsable de la
carcinogenèse (driver fort) mais que la plupart étaient le résultat de multiples mutations d’oncogènes ou de
suppresseurs de tumeurs faibles (entre 14 et 20 gènes) dont la contribution individuelle reste faible, mais dont
la combinaison permet la transformation et l’acquisition du phénotype transformé.
Les modèles avec des drivers forts ne sont en fait pas les plus fréquents. Ce qui apparaissait jusqu’alors
comme un chaos génomique tumoral sur le caryotype ou la CGH se révèle en fait être le résultat d’une sélection
des mutations en faveur de la carcinogenèse.
En réalité, une masse tumorale de 1012 cellules (estimation là encore approximative du nombre de cellules
en maladie métastatique) comprend des cellules qui n’ont pas toutes les mêmes mutations. Une tumeur est en
réalité hétérogène, et seulement une partie des mutations sont partagées entre toutes les cellules d’une même
tumeur.
Aujourd’hui, quand on séquence une tumeur, il faut regarder quelles sont les mutations, mais aussi leur
« profondeur », c’est-à-dire quelle proportion de cellules les expriment dans la tumeur. Ainsi au sein d’un même
cancer chez une personne, les voies de signalisation activées sont les mêmes, mais leurs mécanismes d’activation
peuvent être très différents entre le métastases et parfois au sein même d’une même métastase.
Le problème qui se pose alors en thérapeutique est celui de la sélection clonale de clones résistants. Si
on a une tumeur avec une majorité de cellules A, on va donner au patient un traitement anti-A qui va détruire les
cellules A. Mais cette élimination des cellules A va en fait être en faveur du développement des cellules B,
résistantes au traitement anti-B, qui étaient au départ minoritaire dans la tumeur, mais qui prolifèrent suite au
traitement. On n’aura donc à l’échelle macroscopique peu d’effet sur la tumeur à terme.
La progression tumorale est en fait un phénomène dynamique : une tumeur suit une voie préférentielle,
mais en voulant aller à l’encontre de cette voie préférentielle, on ne fait que l’orienter vers une autre voie, par
une logique Darwinienne.
Même si pour l’ECN nous allons sûrement continuer d’apprendre à traiter séparément les cancers du sein,
du colon, de l’estomac, etc., on sait qu’il existe une très grande variété de cancers, et qu’on pourra sûrement
adapter le traitement à l’anomalie moléculaire rencontrée.
Quelques cibles pour lesquelles on a une approche thérapeutique potentielle : amplification de HER2 dans
le cancer du sein, mutation de Bcr Abl dans le Leucémie Myéloïde Chronique (LMC), mutation du KIT dans les GIST.
Aujourd’hui, on a toujours besoin de comprendre quelle est l’interaction génétique de la cellule tumorale
principale et le type histologique. Mais les analyses à haut débits qui se popularisent aboutissent à des
programmes très ambitieux comme le plan France Médecine Génomique 20-25 a pour objectif de proposer, en
routine, aux patients atteints de cancer, gratuitement, le séquençage du génome du cancer avec notamment la
Plateforme lyonnaise AURGEN qui aura pour objectif de séquencer 18000 tumeurs par an.
On ne retrouve pas beaucoup de mutation de KIT dans d’autres cancers. Mais les mutations du gène B-raf
sont présentes dans beaucoup de cancers différents. Cela pose la question : est-ce que chaque fois qu’on va avoir
une mutation de B-raf on va avoir une sensibilité aux inhibiteurs de B-raf. Dans les faits ce n’est pas le cas, certaines
tumeurs répondent mieux que d’autres. On ne sait pas encore prédire lesquelles vont bien répondre aux
inhibiteurs
Il faudra donc à l’avenir trouver une solution pour prendre en compte tous les clones présents dans une
tumeur. Peut-être faudra-t-il faire des analyses moléculaires sur l’ADN tumoral circulant dans le sang du patient,
afin d’avoir une vision globale du cancer et un panorama des différentes mutations observées.
Dans tous les cas, il est très probable qu’on assiste à une fragmentation de la cancérologie au cours de notre
exercice futur. La cancéro est une spécialité d’avenir ;)
Conclusion
Le cancer est une maladie des gènes :
D’abord liée à des proto-oncogènes et à des gènes suppresseurs de tumeurs
Mais qui nécessite aussi l’activation de fonctions cellulaires spécifiques : l’apoptose, l’autocrinie,
l’indépendance aux signaux, la réplication sans limite, l’angiogenèse et l’invasion.
Il faut toujours considérer la cellule dans son environnement.
On utilise de plus en plus la caractérisation moléculaire des cellules tumorales pour classer les maladies et
choisir les traitements : c’est l’essor de la médecine personnalisée.
Mots en anglais
Oncogene
Tumor suppressor gene
Gene sequencing
Comparative genomic hybridization (CGH)
Expression profiling
Targeted treatment of cancer
Oncogénétique
Ce cours se base sur les principes énoncés dans le cours d’oncogenèse. Ce cours vise à comprendre les
implications cliniques dans les grands syndromes de la carcinogenèse. Vous aurez notamment besoin pour
comprendre ce cours des notions antérieures en biologie cellulaire et moléculaire (de la PACES par exemple) et de
notions de génétique humaine.
Objectifs :
Comprendre les mécanismes biologiques des principales prédispositions génétiques au cancer
Connaître les principaux syndromes de prédisposition génétique au cancer
Connaître l’organisation d’une consultation d’oncologie génétique
Le cancer est une maladie des gènes de la cellule tumorale. Le cancer est
une maladie multifactorielle. Dans 10% des cas (ce chiffre varie en fonction des
cancers), on retrouve une composante héréditaire, et donc une contribution de
la génétique constitutionnelle de l’individu dans son risque individuel de
développer un cancer Les 90% de cancers restants sont considérés comme
sporadiques : ils peuvent cependant être influencés par des facteurs génétiques
mais de façon moins évidente. On notera de nombreuses interactions avec les
facteurs environnementaux (tabac +++, alcool ++, chimiques, physiques, viraux,
alimentation, UV…), variable selon les types de cancers.
I) Introduction
1) Définitions
Ce cours d’oncogénétique permet de faire le lien entre la biologie et la clinique. Nous définissons au
préalable quelques termes nécessaires à une bonne compréhension :
Génotype : C’est l’ensemble des déterminants génétiques portés par une cellule.
Phénotype : C’est l’ensemble des caractéristiques observables d’un individu qui dépend de l’interaction
avec le milieu dans lequel il vit.
Mutation germinale : c’est une mutation qui survient dans une cellule germinale, il s’agit d’une cellule
sexuelle portant le matériel génétique transmis à la descendance (100% des cellules de l’individu portent
la mutation).
Mutation somatique : C’est une mutation qui survient dans une seule cellule somatique, donc une
cellule qui n’est pas destinée à la reproduction.
Mutation constitutionnelle : C’est une mutation présente dans le génome, qui sera potentiellement
transmise à la descendance
Mutation de novo, néo-mutation : C’est une mutation qui survient dans un gamète parental en aval de
la formation de l’embryon.
Rappel : Lorsqu’une mutation est présente ou survient avant la fécondation (soit nouvellement apparue, soit
transmise de génération en génération), ou survient lors des premières divisions du zygote (donc nouvellement
apparue), on parle de « mutation constitutionnelle ». Une mutation constitutionnelle sera présente dans toutes
les cellules somatiques de l’individu, et également dans ses cellules germinales, donc transmissible à la
descendance. Toute mutation nouvellement apparue est aussi appelée mutation « de novo » ou « néomutation ».
Certaines mutations surviennent lors de la méiose dans une cellule germinale, au niveau d’un gamète
parental, et sont appelées « mutations germinales ». Les mutations germinales seront donc forcément présentes
de façon « constitutionnelle » chez l’individu issu de ce gamète, qui sera donc porteur d’une mutation « de novo »
ou « néomutation », non présente dans les cellules somatiques du parent qui lui a transmis cette mutation.
Les mutations constitutionnelles pathogènes, « de novo » ou transmises de génération en génération, sont à
l’origine des maladies génétiques monogéniques et des maladies génétiques chromosomiques.
Cas sporadiques : Un cancer sporadique correspond à la situation la plus courante, que l’on voit. C’est
un cas issu d’un évènement de novo, survenu sur une cellule somatique, ou aux étapes précoces de
l’embryogenèse, mais non héritée des parents. Dans ce dernier cas, cette mutation/un évènement
pourra être transmise à la descendance, mais le plus souvent, lorsque la mutation survient dans une
cellule somatique, elle n’est bien sûr pas transmissible.
Une prédisposition héréditaire au cancer suppose un lien familial et génétique commun entre des
cancers d’une même famille. Les formes familiales de prédisposition au cancer sont définies
génétiquement, on peut donc suivre leur propagation dans la famille selon une génétique mendélienne.
Les formes familiales sont des formes à prédisposition autosomique dominante.
Les formes de susceptibilité sont, elles, en partie le résultat de la présence dans le génome de variants
polymorphiques de gènes, associés à un risque accru de développer un cancer avec une pénétrance faible, en
combinaison avec l’environnement, du mode de vie, de l’exposition à des facteurs de risques communs, et la
transmission qui en résulte est donc non mendélienne.
Gènes de forte pénétrance / faible pénétrance : C’est la potentialité d’un allèle de donner un
phénotype. C’est la probabilité de présenter la maladie lorsqu’on porte la mutation.
Concept de pénétrance : Dans certaines maladies, les individus porteurs de la mutation peuvent ne
présenter aucun signe de l'affection ; on parle alors de pénétrance incomplète du gène morbide. Dans ce cas, un
sujet apparemment sain peut être porteur du gène muté et transmettre la maladie à sa descendance. La
pénétrance d'un allèle morbide est définie par le rapport suivant : nombre d'hétérozygotes malades / nombre
total d'hétérozygotes. La pénétrance d'un gène peut aussi varier en fonction d'autres paramètres : l'âge (par ex
: la pénétrance du gène responsable de la chorée de Huntington est de 0 à la naissance, de 50% vers 40 ans et de
100% vers 70 ans) ou le sexe.
Issu de Collège National des Enseignants et Praticiens de Génétique Médicale : Hérédité monogénique
Les gènes suppresseurs de tumeur permettent de limiter la formation de cellules cancéreuses (= p53).
La mutation des 2 allèles du gène est nécessaire au développement d’un phénotype tumoral. Il s’agit
d’une perte de fonction des deux allèles du gène. Il en est de même pour les gènes de réparation de
l’ADN.
On peut résumer les différentes définitions données sur le schéma à droite. Vous noterez la différence
faite entre les tumeurs sporadiques et les tumeurs issues d’une prédisposition héréditaire. La tumeur
sporadique se développe à partir d’une première mutation somatique, ou mutation de novo, et requiert une
deuxième mutation. L’acquisition de ces deux évènements est un processus rare, qui requiert une longue
période.
C’est donc beaucoup plus long que pour une tumeur
se développant dans un contexte de prédisposition
héréditaire, où une première mutation germinale est déjà
présente dans toutes les cellules de l’individu, et où la perte
du second allèle sera suffisante pour permettre l’initiation
du processus de transformation et sera acquise avec un délai
plus court. Ceci explique le plus jeune âge de diagnostic des
cancers survenant dans un syndrome de prédisposition
génétique.
Lorsqu’une famille a une mutation du gène rb qui est une mutation constitutionnelle, les enfants vont
avoir quasiment 90% de risques de développer ce cancer rare de l’œil (le rétinoblastome) avant l’âge de 5 ans.
S’il n’y a pas de prédisposition familiale connue, les risques de développer cette tumeur sont mineurs (10 cas par
an environ chez des enfants de moins de 5 ans en France).
On distingue plusieurs types de mutations à l’origine de ces syndromes de prédisposition, que nous
reverrons dans le cas des syndromes.
Agrégation de cas de cancer (de même type ou de types différents suivant les syndromes) dans la
même branche familiale (transmission Autosomique Dominante)
Age précoce au diagnostic
Tumeurs primitives multiples chez un même individu
Lésions bilatérales / multifocales
Sur certaines caractéristiques histologiques (cancer médullaire de la thyroïde)
4) Prédisposition/ susceptibilité
On distingue les syndromes de susceptibilité et les syndromes de prédisposition.
Prédisposition : Il y a transmission d’une mutation délétère d’un gène suppresseur de tumeur ou d’un
oncogène, responsable d’une prédisposition forte (quasi 100%) de l’apparition des cancers
Susceptibilité : La transmission n’est pas mendélienne. Elle est opérée par des variants polymorphiques :
des gènes dont la fonction est altérée, parfois des combinaisons de plusieurs variants
polymorphiques de différents gènes ; la transmission est non mendélienne et donc l’histoire familiale
moins caractéristique. La fréquence dans la population générale est plus élevée mais la pénétrance plus
faible.
Les caractéristiques des syndromes de susceptibilité et de prédisposition sont résumées dans le tableau ci-
dessous :
Prédisposition Susceptibilité
Gènes Mutations délétères Variants polymorphiques
Transmission Autosomique dominante (AD) Non mendélienne
Histoire familiale Forte Faible, Tumeurs primitives multiples
Pénétrance Forte Faible
Fréquence Faible Forte
La fréquence est celle de la population générale.
On retrouve les caractéristiques de chaque syndrome au niveau des arbres généalogiques de familles
atteintes de cancer.
Dans le cas des syndromes de prédisposition, on observe des cancers survenant à un jeune âge, parfois
différents en fonction des syndromes (par exemple sein, ovaire pour BRCA1 ou BRCA2), sur plusieurs
générations (arbre généalogique de gauche).
Dans le cas des syndromes de susceptibilité, on remarque des cancers différents, plus tardifs, chez des
sujets âgés (arbre généalogique de droite). Ici, le syndrome de susceptibilité peut être discuté, et l’association en
fait due dû à un facteur de risque tabagique sur plusieurs générations.
Ex : Une patiente ayant la mutation du gène p53 demande à son médecin de ne plus mentionner dans ses
dossiers sa mutation, pour ne pas être stigmatisée par ce statut.
2) Evaluation initiale
Une étude de l’histoire familiale du cancer est réalisée à travers la constitution de l’arbre généalogique
qui inclut :
Les causes de décès et maladies des membres de la famille
L’âge au moment du/des diagnostics
Les dates et lieux de prise en charge afin de récupérer les comptes rendus anatomopathologiques.
Il est nécessaire de disposer des éléments factuels pour décrire les possibilités d’infirmer ou de
confirmer le caractère génétique : les techniques de génétique moléculaire sur le sang ou la tumeur,
l’immunohistochimie sur la tumeur… Ces marqueurs permettent d’obtenir des informations objectives sur la
pathologie du patient et d’apprécier les risques qu’il a de développer un cancer en fonction de l’histoire
naturelle des autres cancers de sa famille.
Cette étude permettra donc de définir :
Le risque de cancer chez la personne qui consulte
Les dispositions à prendre en matière de dépistage ou de prévention / stratégies adaptées en fonction
du risque. Nous décrirons les dispositions à prendre pour certains syndromes en troisième partie.
L’indication de prise en charge doit être validée en comité multidisciplinaire d’oncologie génétique.
Le prélèvement des personnes atteintes a été réalisé après information au cours d’une consultation et
est obligatoirement soumis au recueil du consentement écrit de participation.
Les réponses sont soumises à un délai de plusieurs mois. Les résultats sont remis à la personne
concernée au cours d’une nouvelle consultation obligatoire.
Dans le cas de résultat significatif (c’est-à-dire l’identification d’une mutation), le test est prédictif pour
les apparentés. On met en place une surveillance et une prévention des personnes prédisposées. Par
exemple, dans le cas d’une mutation du gène BRCA1 avec un cancer du sein à 30 ans, peut-on proposer
une mastectomie préventive controlatérale et une ovariectomie ?
Si le résultat n’est pas concluant (c’est-à-dire pas de mutation détectée), cela ne veut pas dire qu’il n’y a
pas de prédisposition au cancer (une autre mutation, inconnue, peut être en cause). On suit donc quand
même les patients avec une histoire familiale lourde lorsque que le gène de prédisposition n’est pas
identifié, en réalisant des examens de dépistage, les indications de prise en charge étant quand même
beaucoup moins lourdes.
On informe les cas-index qui devront transmettre l’information à leurs apparentés.
3) Tests prédictifs
L’oncogénétique suit une progression logique. Lors du typage, s’il y a identification d’une mutation connue
et prédisposant au cancer, une prise en charge peut être envisagée. La mutation connue est une condition
préalable obligatoire. De même, les recherches ne portent que sur les gènes pour lesquels on a une certitude
scientifique d’une contribution à une prédisposition génétique.
La suspicion d’un HNPCC (que l’on décrira en partie suivante) fait rechercher les gènes associés et
seulement ceux-là. Le test est toujours réalisé sur 2 prélèvements indépendants concordants, les conséquences
d’une éventuelle erreur étant trop lourdes. En effet, dans le cas d’un résultat positif, la prise en charge est très
lourde : prévention primaire et secondaire adaptée à chaque type de prédisposition.
Synthèse : La consultation d’oncogénétique pour un test prédictif peut donc se résumer en trois temps :
1° Conseil génétique :
o Expliquer le test et ses résultats possibles
o Informer des risques de cancer liés à la mutation
o Décrire les options de prévention et leurs limites
o Proposer un soutien psychologique
2° Délai de réflexion obligatoire (1 mois)
3° Nouvelle consultation pour la remise des résultats
o Résultat négatif : le risque est celui de la population générale
o Résultat positif : mise en place d’une prise en charge adaptée à chaque type de prédisposition
Ce graphique représente le
risque cumulé de cancer colorectal
à 70 ans en fonction des
différentes caractéristiques : on
remarque le fort risque cumulé de
cancer en cas de polypes
adénomateux familiaux (PAF).
Dans 10% des cas, on ne détecte pas de mutation du gène APC. On réalise une surveillance annuelle par
rectosigmoïdoscopie des apparentés au 1er degré à partir de 10-12 ans jusqu’à 40 ans. Dans le cas où la mutation
est présente, on réalise donc un dépistage systématique et une chirurgie prophylactique. Le risque étant de 95%
à 70 ans, on propose des solutions assez extrêmes. Ces chirurgies visent à enlever le rectum et le colon. Cette
prise en charge est extrêmement particulière, lourde et spécifique.
d. Le syndrome HNPCC
Le syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) ou Syndrome de Lynch représente la
majorité des syndromes de prédisposition héréditaire du cancer du côlon. Il est surtout localisé dans le colon
droit. Tous les gènes du HNPCC ne sont pas identifiés.
NB : Le syndrome de Lynch n’est pas associé à des polypes !
Le HNPCC est caractérisé par la mutation constitutionnelle délétère de gènes impliqués dans la
réparation des mésappariements de l’ADN consécutifs à des erreurs de la réplication : gènes MMR (Mismatch
Repair). Il y a donc une certaine hétérogénéité génétique avec de différentes mutations dans plusieurs gènes.
MSH2 +++ (40-60%)
MLH1 ++ (30%)
MSH6
PMS2
MLH3, MSH3, PMS1, ….
Une mutation dans ces gènes n’est retrouvée que dans 70% des cas de HNPCC. D’autres gènes, non
identifiés encore, sont donc probablement impliqués.
Ce cancer survient à un âge moyen de 44 ans, généralement au niveau du côlon proximal, ou côlon
droit. Le tissu tumoral est généralement indifférencié, mucineux et inflammatoire. Le spectre des cancers
observés dans ce syndrome peut être étroit (côlon, rectum 50%, endomètre 36%, intestin grêle) ou
élargi (ovaire, estomac, voies biliaires, tumeurs cutanées, tumeurs cérébrales).
Le cancer du sein touche environ 1 femme sur 8. Il s’agit du premier cancer chez la femme. L’incidence
et la mortalité sont assez découplées : on traite aujourd’hui assez bien le cancer du sein. Le cancer de l’ovaire
reste néanmoins assez redoutable, car il est généralement diagnostiqué très tardivement.
b. Les facteurs de risque du cancer du sein ♥
Age > 40 ans
Antécédents personnels de cancer du sein 12% de risques
Antécédents familiaux de cancer du sein :
o En fonction du nombre d’apparentés au 1er degré
atteints et/ou âge au diagnostic. 3% des cancers
du sein sont diagnostiqués chez les hommes.
o Prédispositions génétiques : BRCA1 et BRCA2
Facteurs hormonaux (terrain « hyperœstrogénie ») :
o Puberté précoce, ménopause tardive
o Nulliparité, 1ère grossesse tardive, absence
d’allaitement
o Cycles anovulatoires
o Obésité, TSH
Autres : niveau socio-économique (plutôt élevé),
tabagisme, alcool
Les formes héréditaires représentent une minorité des cancers du sein et de l’ovaire. La majorité des
formes est sporadique, comme pour le cas du cancer du côlon.
Mots en anglais
• Genetic predisposition to cancer
• Genetic susceptibility to cancer
• Tumor suppressor gene
Le pathologiste et le cancer
Une femme de 45 ans est atteinte d’un cancer du sein. On lui a donné les éléments du diagnostic, on a dit qu’elle
aurait un traitement chirurgical qui conserverait le sein et des rayons sur le sein, qu’elle aurait un traitement médical pour
diminuer le risque de métastase. Elle vous demande : « Docteur, c’est quoi une métastase ? ». Il est important de lui expliquer,
avec un vocabulaire vulgarisé et adapté à sa compréhension, afin que cette notion ait une vraie signification pour elle.
Le diagnostic d’une tumeur maligne (= cancer, désigner une tumeur bénigne comme cancer est un abus
de langage) repose en totalité sur son aspect histologique. ♥ C’est le travail du pathologiste (ou
anatomopathologiste). En effet, l’étude anatomopathologique permet de préciser le type de tumeur et d’adapter
le traitement. Il n’existe pas un cancer mais des cancers que nous détaillerons au second semestre (cf. cours
d’anatomopathologie en UE 5).
La prise en charge thérapeutique du patient par l’oncologue dépend du type de tumeur, et pas seulement
de sa localisation.
Objectifs :
• Comprendre le rôle du pathologiste dans la prise en charge d’un patient
• Connaître le processus de l’examen anatomopathologique
• Connaître les outils à la disposition du pathologiste
• Connaître les éléments diagnostiques, pronostiques et prédictifs apportés par l’examen
anatomopathologique
• Connaître leur mode de formulation
Quand on a commencé à classer les tumeurs, on les distinguait sur le plan macroscopique :
Tumeur bénigne : Cancer :
o Bien limitée par une capsule o Mal limité
o Reproduit l’aspect du tissu d’origine o Bouleverse l’aspect du tissu d’origine
o Aucun envahissement local (ganglions o Peau déformée en périphérie
normaux) o Envahit localement
o Ne métastase pas o Peut donner des métastases à distance
Ces critères sont importants mais ne suffisent parfois pas, c’est là qu’intervient l’anatomopathologie.
Il permet de distinguer une lésion cancéreuse/ précancéreuse/bénigne/… Ses rôles sont d’identifier,
nommer et classer le cancer. Dans un compte rendu, l’anatomopathologiste donne une classification précise du
tissu tumoral répondant aux normes internationales. Mais il précise aussi le stade d’évolution du cancer via le
bilan d’extension. Il permet donc d’effectuer un pronostic (importance sociale : le patient pourra-t-il travailler
dans 6 mois, ou sera-t-il en palliatif ?). L’évaluation complète de la tumeur permettra de même au pathologiste
d’apporter des éléments d’orientation concernant la prise en charge thérapeutique (rôle dans la RCP).
2) Dépistage et prévention
Si la lésion dépistée est précoce, les cellules tumorales n’ont pas envahi /?\ Exemple du cancer du col
les tissus environnants (comme c’est le cas dans les lésions dysplasiques ou le de l’utérus : Le dépistage
Carcinome In Situ n’ayant pas traversé la lame basale). La prise en charge organisé par frottis permet
thérapeutique consistera alors seulement à réaliser une résection de la lésion, de détecter la présence
avec des marges certes, mais permettant d’assurer dans presque tous les cas la d’HPV et les lésions précoces
guérison de la patiente. associées.
3) Autres rôles
Le pathologiste se situe au cœur des réseaux d’échanges d’information sur le cancer/les tumeurs des
patients. Il pourra donc être impliqué dans les processus d’études épidémiologiques en santé publique (Combien
de tumeurs trouve-t-on à Lyon ?), de recherche clinique (La nouvelle molécule B marche-t-elle sur le cancer de
madame X ?) ou même fondamentale (Existe-t-il une hétérogénéité génomique entre les différents cancers que
l’on classe actuellement dans telle catégorie ? Les tumeurs du sein de tel type partagent-elles telle caractéristique
génétique ?).
Il joue un rôle dans la recherche translationnelle ou de transfert en participant à la validation sur les
tumeurs humaines des résultats obtenus par la recherche fondamentale, au bénéfice des patients.
2) Les prélèvements
a. Pièces opératoires
Etape macroscopique :
o Description de la tumeur (taille, extension locale)
o Recherche de ganglions satellites
o Etat des marges de résection (recherche de cellules tumorales
au niveau de la marge) Pièce opératoire de côlon avec
tumeur entourée sur l’image.
Les prélèvements seront réalisés dans des parties ciblées. On va prélever dans la partie la plus infiltrante
pour connaître l’infiltration de la tumeur. On prélève également les ganglions satellites. En effet, l’invasion des
ganglions satellites fait partie de la caractérisation de la tumeur, et va conditionner la chimiothérapie
postopératoire.
Pour chaque organe, il y a un nombre minimum de ganglions à trouver sur les pièces opératoires pour
caractériser le N de la classification TNM (cf. plus loin). Ce nombre est variable en fonction de l’organe (12 pour le
côlon, 10 pour le pancréas, 16 pour l’œsophage, …).
Étape microscopique :
o Prélèvement d’une partie de tumeur fraîche ainsi que d’une partie de tissu sain pour la
cryoconservation dans l’azote liquide la plupart du temps en vue d’études futures (diagnostiques, de
recherche, …). Cette étude est soumise à la signature d’un consentement éclairé de la part du patient.
Cette tumeur sera conservée dans un but de recherche diagnostique et/ou de recherche
fondamentale. On constitue ce que l’on appelle des tumorothèques, financées par l’INCA (Institut
National du Cancer).
o Fixation de la pièce tumorale. Le liquide fixateur (paraformaldéhyde = formol) permet notamment la
conservation de l’ADN (c’est une obligation). Ceci permet l’étude de la tumeur et des analyses
ultérieures pour un traitement ciblé, de la recherche, …
b. Biopsies
Ce sont des éléments de petite taille
(quelques mm généralement). Leur taille permet
une étude plus simple et donc plus rapide. En effet,
leur fixation sera généralement beaucoup plus aisée.
Elles peuvent suffire pour réaliser un diagnostic de
cancer.
c. Résections endoscopiques
(Non évoqué cette année)
Les résections endoscopiques permettent de réséquer des cancers superficiels du tube digestif par exemple
et évitent au patient une chirurgie.
d. Etalements cytologiques
C’est un des prélèvements les plus simples à réaliser, il est majoritairement utilisé pour les dépistages, et
jamais pour le diagnostic. Suite à l’étalement en service (examen ostéomédullaire par exemple), la lame parvient
au service d’anatomopathologie et permet un délai de réponse rapide. Par exemple, le frottis cervico-utérin est
un examen simple, efficace et indolore, soumis à un dépistage national (comme actuellement le cancer colorectal
et le cancer du sein).
3) Délais
Le diagnostic en anatomopathologie prend du temps : il faut fixer, prélever, révéler et lire les coupes. Une
demande d’examen prendra donc nécessairement du temps.
Nous avons vu quel était le rôle du pathologiste dans la prise en
charge des tumeurs, et les différents types de prélèvement qu’il peut /?\ Officiellement, le délai pour
être amené à étudier. L’étude de ces prélèvements pourra être réalisée l’analyse d’une pièce opératoire est
de plusieurs façons. Nous allons étudier les différentes méthodes dont de 48h minimum, on compte 24h
dispose le pathologiste pour étudier les tissus et les différentes pièces pour une biopsie et quelques heures
qui peuvent lui être envoyées. Il est à noter que l’anatomopathologie pour la cytologie. En réalité, ces
peut et doit utiliser toutes les techniques à sa disposition pour réaliser délais sont souvent plus longs, à juste
son diagnostic. titre.
Il y a aussi un délai de réponse pour permettre la lecture et l’interprétation de la pièce par le pathologiste,
mais également la rédaction et la validation du compte rendu.
/!\ On ne prend donc jamais de décision majeure sur la seule base de l’examen extemporané !
d. Techniques rapides
Certaines pathologies sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques (rejet de greffe, hépatite
alcoolique aiguë, sepsis, …). Les résultats doivent être rendus dans la journée en utilisant des techniques
accélérées. Cela demande une organisation que tous les hôpitaux ne peuvent pas fournir
Quand la lecture morphologique ne suffit pas, l’anatomopathologiste peut utiliser des techniques
complémentaires : IHC, FISH, biologie moléculaire.
2) L’immunohistochimie (IHC)
Objectifs : Détecter une protéine donnée (ou un peptide) dans une préparation cellulaire ou tissulaire.
Principe :
Utilisation d’un anticorps spécifique
Révélation du complexe antigène-anticorps par un système permettant sa visualisation par un outil
microscopique
/?\ Rappel sur l’IHC : Cette technique permet de révéler UNE protéine spécifiquement dans un tissu. Nous appellerons notre
protéine la « protéine C » dans notre exemple.
Dans un premier temps, on fixe les protéines dans le tissu. Cette étape est
réalisée par le PAF (paraformaldéhyde). Cet agent chimique alkylant
permet de former des ponts (liaisons covalentes) entre les protéines. Les
protéines sont donc fixées entre elles et au tissu. Si on cherche à révéler
une protéine particulière (par exemple C), on peut donc être sûr qu’elle
restera sur le lieu de présence dans la cellule vivante.
Dans un second temps, on réalise un ciblage spécifique par un anticorps
(appelé anticorps primaire) réalisé en laboratoire. Cet anticorps possède
un site de liaison spécifique (paratope) de la protéine qui nous intéresse.
L’anticorps primaire reconnait donc C et uniquement C.
Dans un troisième temps, on applique un second anticorps, appelé anticorps secondaire, qui est lié à un système de
révélation. Cet anticorps secondaire se fixe spécifiquement au premier anticorps.
Enfin, le système de révélation porté par l’anticorps secondaire permet de révéler spécifiquement l’anticorps
secondaire, donc l’anticorps primaire, donc la protéine C.
En résumé, la protéine C est reconnue par un premier Ac, qui est lié à un deuxième, qui permet la révélation.
L’idée est de mettre en évidence une protéine particulière pour classer au mieux la tumeur. Divers types
de marqueurs sont utilisés, par exemple :
CgA (chromogranine A) : marqueur des tumeurs endocrines
Ki67 : marqueur de prolifération cellulaire
Applications ♥
Diagnostic : identifier et classer une tumeur en déterminant sa nature
Pronostic : identifier des facteurs pronostiques (ex. : marqueurs de prolifération comme Ki67)
Prédiction : identifier des marqueurs de réponse à un traitement (ex. : récepteurs hormonaux et HER2
dans le cancer du sein, thérapies ciblées +++, chimiothérapies conventionnelles qui cherchent les
enzymes activant ou non les chimiothérapies)
On peut ainsi étudier des marqueurs /?\ Information sur le récepteur HER2 dans le cancer du sein :
de réponse au traitement, des facteurs L’expression de ce marqueur a une pertinence pronostique et
pronostiques. L’IHC est majoritairement auto- clinique. La révélation de ce marqueur a donc un intérêt dans
prescrite par le pathologiste pour pouvoir le cadre de la prise en charge du patient. Il conditionne pour
compléter correctement le CR. C’est une partie le traitement. En effet, l’expression de ce marqueur
technique qualitative (présence/absence), à la signifie que la tumeur est sensible à un signal hormonal
limite semi-quantitative (plus ou moins spécifique. Les tumeurs exprimant ce marqueur seront ainsi
présente), mais elle ne permet pas de traitées par une immunothérapie (qui est une thérapie ciblée)
quantifier précisément. Pour cela, on utilise la particulière, par Herceptin (=Traztuzumab, bloque HER 2).
FISH.
Applications ♥
Diagnostic : identifier et classer une tumeur en mettant en évidence une anomalie moléculaire
caractéristique (ex. : liposarcomes : MDM2+ et lipome : MDM2- , lymphomes, etc.)
Prédiction : identifier des marqueurs de réponse à un traitement (HER2 dans le cancer du sein,
ALK/EML4 dans le cancer du poumon)
Applications ♥
Diagnostic : identifier et classer une tumeur en mettant en évidence une anomalie moléculaire
caractéristique (sarcomes, lymphomes, qui sont très difficiles à caractériser)
Prédiction : identifier des marqueurs de réponse à un traitement (ex. : dans le cancer du côlon, la
présence de K-ras permet de dire que la tumeur ne répondra pas au traitement par Erbitux / EGFR dans
le cancer du poumon)
Nous avons donc vu que l’anatomopathologiste, à partir de pièces opératoires, réalise diverses techniques
permettant la révélation de nombreux marqueurs pronostiques, thérapeutiques, de suivi, d’identification … Une
fois la révélation réalisée et le prélèvement préparé, il faut lire et interpréter les résultats.
1) Affirmer le cancer
Il existe 4 cas de figure. Dans la plupart des cas (80% à peu près), le pathologiste est capable d’identifier la tumeur.
a. Reconnaissance d’une tumeur maligne et identification
Caractériser la malignité : Certaines caractéristiques (revues extensivement au second semestre)
permettent de caractériser la malignité du tissu : invasion de l’organe, formes atypiques des noyaux, etc.
La lame basale permet de faire la distinction entre les tumeurs dysplasiques et néoplasiques (cf. Histoire
naturelle des cancers)
Identifier la tumeur : Toutes les tumeurs ont un nom précis, qui dépend du tissu d’origine, et de son type
histologique. Succinctement, on distingue plusieurs origines aux tissus tumoraux :
o Cellules épithéliales : carcinome (90% des cancers en clinique)
o Cellules mésenchymateuses : sarcome
o Cellules du tissu lymphoïde : lymphome
/!\ On ne parle donc pas de cancer, mais de tumeurs malignes issues d’un tissu histologique particulier. Dans
chaque organe coexistent plusieurs types histologiques donnant chacun des tumeurs correspondant à une
histoire physiopathologique, et donc à un pronostic et une thérapeutique différente.
2) Évaluer le pronostic
a. Informations utiles
Le pathologiste fournit, en plus du diagnostic pur, diverses informations qui sont des critères histo-
pronostiques :
Concernant la tumeur :
o Sa taille, sur pièce fraîche (grande réduction de la taille de la pièce opératoire pendant la fixation)
o Le degré de différenciation : une tumeur très indifférenciée est souvent très agressive et invasive
o Le degré de prolifération (mitoses : Ki67)
Concernant l’extension locale :
o Invasion des tissus péri-tumoraux
o Angio-invasion, engainement péri nerveux
Concernant l’extension à distance :
o Statut ganglionnaire (analyse des ganglions locorégionaux et des ganglions à distance)
o Métastases à distance
Concernant l’état des marges de résection : Résection complète ou incomplète (R0, R1, R2)
o R0 : les marges sont saines
o R1 : il reste des cellules tumorales dans la marge de résection
o R2 : information donnée par le chirurgien, qui n’a pas pu prendre de marges chirurgicales
suffisantes. Il reste macroscopiquement de la tumeur dans les bords de la résection chirurgicale.
Les différentes caractéristiques de la tumeur permettent de la classer selon une classification
internationale standardisée : la classification TNM. ♥
b. Classification TNM : une classification internationale basée sur l’organe
On distingue dans le TNM : pTNM (pathologie, pour les anatomopathologistes), cTNM (clinique), uTNM
(ultrasons), iTNM (imagerie), yTNM (après traitement neo-adjuvant). L’écho-endoscopie est un assez bon moyen
d’explorer les couches histologiques), etc.
Classification pTNM du TD :
T : caractéristiques de la tumeur. De T1 à T4. T4 : la
tumeur dépasse l’organe et envahit les organes
proches.
o Tis : 0% de risque d’atteinte ganglionnaire (in
situ)
o T1 : 20% de risque d’atteinte ganglionnaire
o T4 : 70-80% de risque d’atteinte ganglionnaire
(Chiffres du cancer du côlon)
N : état des ganglions lymphatiques
M : présence de métastases à distance
C’est pour pouvoir évaluer les différentes caractéristiques du TNM (et notamment du T) qu’on ira toujours
prélever les zones les plus infiltrantes de la tumeur. Attention, c’est une classification pronostique, adaptée à
chaque site anatomique.
L’anatomopathologie donne le pTNM, qui conditionne directement la thérapie qui sera mise en œuvre
par la RCP.
c. Perspectives
Le pronostic des cancers est étudié par toutes les techniques complémentaires, notamment la biologie
moléculaire et l’immunohistochimie.
Caractéristiques biologiques de la tumeur : index de prolifération (tumeurs endocrines) (Ki67)
Caractéristiques moléculaires de la tumeur :
o Données des analyses moléculaires à grande échelle
o Profils moléculaires (cancer du sein, tumeurs pédiatriques, …)
Caractéristiques de la réponse à la tumeur (réponse immunitaire et cancer du côlon)
3) Guider le traitement
A partir de l’étude conventionnelle de l’anatomopathologie, la RCP choisira une thérapeutique spécifique.
Mais l’anatomopathologie permet aussi d’orienter le traitement en fonction des caractéristiques
génétiques/protéiques de la tumeur.
a. L’analyse conventionnelle
Dans l’adénocarcinome du côlon, la présence de ganglions envahis (N+) à l’examen de la pièce opératoire
pose une indication de chimiothérapie. Si, par contre, les ganglions ne sont pas envahis (N0), il n’a aura
pas d’autre traitement que le traitement chirurgical.
Critère pour une chimiothérapie conventionnelle : le traitement par Temodal est efficace seulement si
l’enzyme de réparation de l’ADN appelée MGMT est inactive. L’étude de l’enzyme en IHC ou en biologie
moléculaire permettra donc d’indiquer ce traitement ou non.
5) Prévention
L’anatomopathologie n’intervient pas seulement dans le cadre de l’étude de lésions cancéreuses. On peut
rappeler qu’il est parfois possible d’identifier les lésions « précancéreuses », pour le cancer du col utérin ou les
« polypes » du côlon entre autres.
L’étude anatomopathologique permettra de même d’évaluer la qualité de leur traitement, et de
déterminer le mode de surveillance en fonction de R0, R1, R2.
A retenir
Le rôle du pathologiste dans la prise en charge du cancer est fondamental
Il apporte la preuve du cancer
Il contribue à l’évaluation du cancer et au choix des orientations thérapeutiques
Il guide les traitements ciblés
Pour remplir son rôle, le pathologiste dispose d’outils techniques diversifiés et en évolution rapide.
I) Syndromes paranéoplasiques
1) Définition
Les syndromes paranéoplasiques sont des signes ou symptômes secondaires à l’existence d’un cancer,
à distance de la tumeur ou de ses métastases. ♥
Par définition, ces symptômes ne peuvent être dus à un effet direct de la tumeur ou de ses métastases
(donc différent du syndrome tumoral).
Exemples : Lorsqu’une tumeur rénale entraîne une compression sur les voies excrétrices, il ne s’agit pas
d’un syndrome paranéoplasique, mais d’un syndrome de compression tumorale.
Le syndrome inflammatoire paranéoplasique (fièvre, amaigrissement et syndrome inflammatoire classique) est
un syndrome paranéoplasique courant, mais très peu spécifique, par production de facteurs pro-inflammatoires.
Les syndromes paranéoplasiques ne se développent que chez 10% des patients.
Les cancers bronchiques sont de gros pourvoyeurs de syndromes paranéoplasiques ♥ (20% des cas).
C’est également le cas des thymomes.
Leur intérêt est majeur :
o Premier signe de la maladie (il peut parfois précéder de plusieurs mois le diagnostic du cancer)
o Peut mimer une maladie métastatique et donc modifier une attitude éventuelle curative.
o Marqueur évolutif après traitement (permet un suivi et la détection d’une éventuelle rechute).
o Symptômes parfois particulièrement gênants (traitement spécifique) qui peuvent mettre en jeu
le pronostic vital et même entraîner le décès du patient alors qu’il est guéri de son cancer.
C’est un diagnostic d’élimination : on ne peut poser le diagnostic de syndrome paranéoplasique
qu’après avoir éliminé les autres causes plus fréquentes.
o Un envahissement direct par la tumeur primaire ou ses métastases ?
o Une obstruction causée par une tumeur ou un produit de tumeur ?
o Des anomalies vasculaires ? Des troubles hydroélectriques ? Un syndrome infectieux ?
o Des effets secondaires des traitements (chimiothérapie, radiothérapie, antibiothérapie,
immunothérapie…) ?
2) Physiopathologie
Il existe différents mécanismes :
Production par la tumeur de protéines biologiquement actives (protéines physiologiques sécrétées en
excès, ou qui miment d’autres protéines) comprenant : hormones et leurs précurseurs, facteurs de
croissance, cytokines pro inflammatoires (IL6 qui donnent de la température), prostaglandines,
protéines oncofœtales, immunoglobulines, enzymes.
Production de complexes immuns responsables de manifestations d’auto-immunité. Les syndromes
paranéoplasiques sont plutôt associés à un meilleur pronostic que les cancers sans syndromes
paranéoplasiques (par exemple dans le cas du cancer du poumon). En effet cela signifie que le système
immunitaire a été capable de se mettre en marche et de poursuivre son action.
Inactivation d’une hormone active par production d’un équivalent biologiquement inactif ou par
production d’un récepteur anormal.
Relargage d’enzymes dans la circulation normalement absentes.
Inconnu (le plus souvent)
Causes tumorales : CBPC (cancer bronchique à petites cellules) majoritaire, cancers pharyngés, cancers
pancréatiques, thymomes et lymphomes (LMH ou LMNH).
Physiopathologie :
La liaison de l’ADH à ses récepteurs au niveau du tube collecteur et de la branche ascendante provoque un excès
d’eau réabsorbée et de sodium excrété ainsi qu’un accroissement du volume intravasculaire ET une
diminution de la réabsorption du sodium, donc une hyponatrémie.
Signes cliniques :
Ils sont causés par l’hyponatrémie et sont essentiellement neurologiques +++ (les patients arrivent avec une
suspicion de métastases cérébrales ou de méningite carcinomateuse : si l’IRM est négative et que la natrémie
est inférieure à 120, on peut vite faire le diagnostic) : anorexie, fatigue, céphalées, confusion, délirium, stupeur,
coma et crises comitiales.
Traitement :
Il est principalement étiologique et dépend du caractère aigu ou chronique de l’hyponatrémie. Le patient est
mis en restriction hydrique (< 250 mL d’eau par jour) et on lui administre éventuellement des antagonistes des
récepteurs de l’ADH (mais ils sont très peu utilisés car peu efficaces).
10 à 15% des syndromes de Cushing ACTH-dépendants sont d’origine paranéoplasique avec une
production ectopique de POMC-ACTH dans 12% des syndromes de Cushing et une production ectopique de CRH
dans moins de 1% des cas. Il provoque un hypercorticisme.
Causes tumorales : cancers bronchiques (50%) avec CBPC ou tumeurs carcinoïdes, cancers thymiques (15%),
cancers pancréatiques (15%), tumeurs neuroendocriniennes, carcinome médullaire de la thyroïde…
Signes cliniques : Ce sont des signes que l’on observe parfois chez des patients sous corticothérapie au long
cours : HTA, amyotrophie, asthénie, troubles psychiques, OMI, mélanodermie, obésité tronculaire, vergetures,
hyperexcitabilité, œdème des membres inférieurs.
Complications : Les infections opportunistes (souvent fongiques) sont une complication majeure, même hors
période d’aplasie et sont une cause de mortalité précoce.
Pronostic : Quand un syndrome de Cushing paranéoplasique apparaît, il est un facteur indépendant de mauvais
pronostic.
C’est un syndrome très fréquent. Elle est due à une production de PTH-related peptide (PTH-rp), à une
production excessive de calcitriol (précurseur de la vitamine D) ou à la sécrétion ectopique de PTH. Cette
hypercalcémie n’est pas due à des métastases osseuses (mais c’est un diagnostic différentiel++).
Causes tumorales : Cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC), cancer du rein, myélome multiple
(attention aux lésions osseuses, il est difficile de faire la part des choses), lymphomes, tumeurs de la tête et du
cou, œsophage, ovaire, utérus et cancer du sein.
On a une hypercalcémie et une hypercalciurie, le phosphore va être normal ou abaissé, la PTH sera basse
et le PTH-rp est élevé, le calcitriol peut être augmenté si c’est dû à une production excessive.
d. Hypoglycémie paranéoplasique
Elle est due à la présence en excès d’une forme d’IGF-II (Insulin Growth Factor), une hypersécrétion
d’IGF-I ou une production ectopique d’insuline.
e. Autres
LEMS est un syndrome myasthéniforme lié à l’hypersécrétion d’un anticorps anti VGCC qui va agir sur les
canaux calciques de la jonction neuromusculaire en présynaptique et empêcher le relargage de l’acétylcholine,
ce qui entraîne une faiblesse musculaire (rare mais souvent fatal).
Dans le cas de la myasthénie, il y a une production d’anticorps dirigés contre les récepteurs
cholinergiques en post synaptique.
Les deux se différencient par EMG.
Atteinte du SNC
o Dégénérescence cérébelleuse subaigüe.
o Démence.
Atteinte de nerfs périphériques : Neuropathie sensitive ou sensitivomotrice (surtout dans les cancers du
poumon).
Atteinte de la moelle
o Pseudo Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA).
o Myopathie nécrosante.
o Neuropathie motrice subaigüe.
Étiologies :
Le CBPC est le plus fréquent, il est à l’origine de 2/3 des syndromes paranéoplasiques.
Les cancers responsables des syndromes paranéoplasiques (SPN) sont variables en fonction du type de
syndrome paranéoplasique et du type d’anticorps onconeuronal présent.
L’hypothèse physiopathologique est qu’il s’agit d’une pathologie auto-immune satellite de l’immunité
anti-tumorale. Cette auto-immunité serait en rapport avec l’expression ectopique par la tumeur
d’antigènes normalement exprimés par le système nerveux (antigène commun entre la tumeur et le
SNC).
Conduite à tenir :
La présence d’un anticorps onconeuronal permet d’affirmer le caractère SPN et guide la recherche de
la tumeur sous-jacente.
Si SPN + anticorps onconeuronal et bilan radiologique standard normal, on fait un PET scan au 18FDG.
L’absence d’anticorps onconeuronal n’élimine pas le diagnostic (1/3 des cas).
Le traitement du cancer sous-jacent est le traitement étiologique.
III) Traitement
♥
Le traitement est surtout étiologique . Les SPN peuvent parfois permettre un diagnostic précoce du
cancer et donc la mise en place rapide d’un traitement à une phase précoce avec un meilleur pronostic. Ce
n’est pas toujours le cas.
Le traitement consiste essentiellement à traiter la tumeur (traitement étiologique) permettant en cas de
succès une disparition des symptômes (ceci n’est pas systématique).
Exemple : Dans le cas du syndrome de Lambert Eaton ou de la myasthénie, certains patients, bien que guéris de
leur thymome, auront tout au long de leur vie restante des symptômes gênants nécessitant des traitements
parfois compliqués comme des échanges plasmatiques réguliers et passent plus de la moitié de ces années en
salle de réanimation, voire parfois en meurent alors que leur cancer est guéri !
Seul le traitement efficace de la tumeur peut permettre d’envisager une guérison du syndrome
paranéoplasique, cependant il faut toujours penser aux traitements symptomatiques en cas de non contrôle de
la tumeur ou de ses métastases.
En cas de cancer :
o Bilan initial.
o Détection précoce de récidives +++. ♥
o Évaluation de la réponse au traitement +++. ♥
Une diminution est observée lors d’un traitement ou d’une rémission. Une augmentation est observée
lors d’une rechute.
Le but du dépistage, comme dans le cas du sein, du côlon et du col l’utérus, est de diminuer la
mortalité. Ceci n’est pas prouvé dans le cas du cancer de la prostate. On a seulement prouvé que le dépistage
permettait un diagnostic précoce (toucher rectal et dosage du PSA), mais pour beaucoup, ces tumeurs
n’entraineraient pas le décès du patient (qui se verrait en revanche proposer un traitement avec des effets
secondaires). Le diagnostic du cancer se fait par des biopsies de prostate.
Le PSA est une protéine spécifique de la prostate mais non spécifique du cancer. Il s’élève :
Si la prostate augmente de volume (avec l’âge notamment) ;
En cas d’infection (prostatite) ;
En cas de tumeur bénigne (Adénome)
En cas de cancer.
Il s’agit donc d’un marqueur peu spécifique du cancer, comme l’ont montré deux grandes études. Avec
ce dépistage, on a donc un sur-traitement avec des prostatectomies qui auraient pu être évitées ainsi que les
complications de cette chirurgie (urinaire,…). Ce dépistage n’est pas inutile, mais imparfait, car il entraîne un
traitement mutilant, cher et inutile dans de nombreux cas.
Au contraire les dépistages du cancer du col de l’utérus, du sein avec les mammographies et du colon
améliorent la survie des patients qui sont screenés.
2) Marqueurs immunohistochimiques
Aide au diagnostic anatomo-pathologique (sarcome, carcinome,…) :
o Filaments intermédiaires (cytokératine, vimentine,…)
o Musculaires (actine,…)
o Leucocytaires (CDs)
o Membrane basale
o Différenciation endothéliale
o Différenciation neuroendocrine (NSE, CgA, synaptophysine)
o Mucines (DF3, Ca 19-9, Ca 125,…)
o Autres marqueurs (PSA, hCG, TG,…)
3) Marqueurs moléculaires
Ils sont en cours de développement et sont actuellement utilisés pour le diagnostic et le suivi du
traitement.
Dépistage des cancers. exemple : spectrométrie de masse et cancer de l’ovaire
Aide au diagnostic : recherche d’une translocation spécifique d’un cancer, par exemple Sarcome Ewing
et translocation t(11; 22).
Pronostic de la maladie : Signature moléculaire (DNA) (profil d’expression par génomique, ou sur un set
de gènes donnés, par exemple 70 gènes) dans le cancer du sein.
Prédiction de la réponse au traitement :
o HER-2 : la surexpression de HER-2 est un facteur de mauvais pronostic du cancer du sein. HER-2
est la cible de traitement (Anticorps qui viennent l’inhiber : Trastuzumab sein, estomac)
Positivité en IHC (3+) ou Fish (amplification)
o Recherche du statut de K-Ras dans le cancer colorectal métastatique : une mutation est
prédictive de non réponse aux anti-EGFR (Cetuximab, Panitumimab).
o Mutation d’EGFR dans les CBNPC (cancer bronchique non à petites cellules) : indication Gefitinib
en cas de mutation activatrice.
o Mutation de Kit dans les GIST : résistance à l’Imatinib en cas de mutation de l’exon 13 ou 17.
Avenir = MARQUEURS MOLÉCULAIRES !
En anglais
Paraneoplastic syndrome
Tumor marker
Immunohistochemistry (IHC)
Cancer screening
Imagerie en oncologie
I) Introduction
Actuellement l’imagerie médicale prend une place importante dans les différentes étapes de la prise en charge en
cancérologie :
Diagnostic initial : dépistage organisé (mammographie) ou fortuit lors d’autres investigations (radio
thoracique pour une pneumopathie et découverte d’une tumeur).
Classification et bilan pré thérapeutique : pour caractériser le TNM, par exemple lors d’un bilan
d’extension pour déterminer s’il y a des métastases ou non, et le stade de la maladie.
Suivi thérapeutique : on suit les patients sous TTT pour voir s’il a y a progression de la maladie,
régression, stabilité, par exemple pour suivre l’efficacité d’une chimiothérapie.
Traitement : radiologie interventionnelle (RI) : radiothérapie guidée par imagerie.
2) L’échographie / US
En échographie le contraste dépend de l’impédance acoustique des tissus traversés. On parle
d’échogénicité des structures : hypo, hyper ou anéchogène.
Un tissu osseux, une calcification et l’air sont hyperéchogènes (avec cône d’ombre ou atténuation postérieur),
l’eau et les liquides sont anéchogènes donc noir (avec renforcement postérieur) et les tissus mous ont une
échogenicité variable. On peut ajouter un doppler au cliché pour observer les flux sanguins (bleu s’éloigne de la
sonde, rouge s’approche).
3) Scanner (TDM)/ CT
Années 90, c’est le même principe que la
radio mais on a des capteurs qui tournent autour
du patient donc on obtient des images en 3D.
Maintenant on a des capteurs qui tournent
rapidement (un volume thoraco-abdomino-
pelvien est obtenu en 30 secondes et nous donne
1400 images) alors qu’au début c’était une coupe
toutes les 5 min.
Au scanner on parle de densité comme
en radio et on peut injecter de l’iode pour
rehausser les organes. En scanner on parle d’uH
(unités Hounsfield) avec une échelle qui va de
-1000 (air) à +3600 (os) : le 0 étant la référence (eau). La graisse est l’élément le plus difficile à caractériser, se
situe entre l’air et l’eau.
La grossesse est une contre-indication au scanner pour ses effets tératogènes, sauf en cas d’urgence vitale,
ou au cours du troisième semestre de grossesse.
Les produits de contraste donnent des images hyperdenses. Le produit de contraste pose des problèmes
liés aux allergies (mais attention ce n’est pas une allergie à l’iode mais une allergie au produit de contraste), de
plus ces sont des produits néphrotoxiques à surveiller en cas d’insuffisance rénale et de diabète. Les contre-
indications au scanner injecté à l’iode sont la grossesse et l’insuffisance rénale.
4) IRM
Technique radiologique la plus récente. Le contraste en IRM dépend de la densité de protons (% d’H2O) et
de la relaxation tissulaire. On excite les protons avec un champ magnétique de 1.5T et cette excitation créera une
modification du signal. Cette excitation permet d’obtenir des signaux convertis ensuite en images. On peut
visualiser les structures anatomiques de nombreux tissus (IRM anatomique), suivre des aspects du
fonctionnement des tissus (IRM fonctionnelle) et étudier le déroulement de réactions biochimiques dans les tissus
(SRM). Maintenant on est passés a des machines 5T et 7T pour le cerveau et la recherche et on arrive à avoir des
images de dissection virtuelle. En IRM on parle de signal ou d’intensité (hypersignal= hyperintense).
En IRM l’os et les calcifications sont hypointenses, l’eau et liquides sont hyperintenses en T2 et hypointenses
en T1, la graisse est hyperintense (mais peut être saturée à l’image) et les tissus mous ont une intensité variable.
En IRM le produit de contraste est le gadolinium et la prise de contraste donne des signaux hyperintenses.
Il faut être vigilent aux IR mais moins grave que l’iode pour une raison de volume injecté, fixation dans les noyaux
gris centraux chez des patients avec injections répétées sans qu’on ne sache les conséquences de cette fixation à
long terme. Le problème de cette fixation est en oncologie pédiatrique où on utilise beaucoup l’IRM. Cet examen
vient s’ajouter aux autres examens et non pas en substitution comme on l’aurait pensé.
Il existe différents types de pondérations, avec ou sans injection de gadolinium :
- Densité de proton
- T1
- T2
- Saturation de graisse
Les contre-indications sont les implants métalliques, certains pace-makers, les débris métalliques intra-
occulaires (radio des orbites en première intention pour les métiers à risque comme la métallurgie), premier
trimestre de grossesse, claustrophaubie.
5) La médecine nucléaire
C’est une imagerie aussi bien morpho-fonctionnelle que moléculaire. Elle consiste en l’utilisation médicale
de radioéléments en source non scellée à des fins diagnostiques et thérapeutiques. On a plusieurs types de
rayonnements, des particules peu pénétrants, des électrons peu pénétrants et des photons
électromagnétiques très pénétrants.
La scintigraphie consiste à suivre de l’extérieur une molécule radio-marquée administrée au patient afin
de visualiser le fonctionnement d’un organe ou d’un système.
Le PET-Scan est une imagerie métabolique, en oncologie on utilise notamment le 18FDG comme marqueur
qui permet de suivre la consommation de glucose des cellules et d’en déduire une augmentation du métabolisme
cellulaire. Cependant, le FDG ne détecte pas uniquement des cancers, par exemple on peut avoir des faux positifs
car quand on a une inflammation ou une infection on a aussi une consommation plus importante de glucose. De
la même manière, on peut avoir des faux négatifs face à des cancers qui ont, certes une activité métabolique
augmentée, mais qui ne fixent pas le FDG.
Nous avons ici une pondération T2 avec saturation de la graisse qui permet de
voir 3 hémangiomes en hypersignal bien délimités (ce ne sont pas des kystes,
car ces derniers apparaitraient encore plus blancs).
Echographie : C’est un examen incontournable devant tout ictère. On peut observer une dilatation des voies
biliaires intra hépatiques, ce qui témoigne d’une cholestase obstructive ; ou une dilatation des VB extra hépatiques
pour laquelle il faudrait rechercher le niveau de l’obstacle. (La dilatation des VBEH résulte difficile à affirmer si
cholécystectomie). La cause de l’ictère est parfois obtenue grâce à l’échographie seule.
Si par contre le mécanisme de l’ictère cholestatique n’est pas affirmé, on aura recours à des examens
complémentaires comme la TDM, l’IRM, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), la TDM
de perfusion (CTP) ou l’échoendoscopie. La méthode sera choisie en fonction du contexte, des disponibilités locales
et du geste thérapeutique possible.
On peut utiliser la radiofréquence hépatique ou par exemple de la thyroïde sur un nodule hyperfixant de
la thyroïde, on le détruit et l’hyperthyroïdie disparaît en 2 jours. On peut utiliser un faisceau d’ultrasons pour
bruler la masse tumorale dans certains cas. On peut aussi congeler la lésion avec la cryothérapie à l’aide d’une
aiguille et le patient gardera l’intégralité de sa paroi musculaire, a différence de la chirurgie classique : on utilise
des images de fusion avec le scanner et IRM, on voit l’activité d’un ganglion et on peut le traiter directement avec
une aiguille par cryothérapie.
Les champs d’application sont nombreux , mais ne concernent pas le cerveau !: foie, os, rein, vessie, ovaire,
thyroïde, sein, utérus, pathologie veineuse occlusive…
La société française de radiologie (SFR) à crée un guide de bon usage des examens d’imagerie médicale
dans tous les domaines et pour beaucoup de pathologies (pas que le cancer).
I) Signes d’appel
Il peut s’agir :
Des signes généraux : non spécifiques et communs à tous les cancers
Des signes spécifiques dus à la localisation de la tumeur primitive, soit par sa présence sur l'organe
primaire, soit lors de l'envahissement des tissus avoisinants
Des signes liés à l’extension à distance : adénopathies (ADP), métastases (M+)
Des syndromes paranéoplasiques, liés aux substances sécrétées par les cellules cancéreuses
En règle générale, tout symptôme, qui persiste ou s'aggrave (malgré les traitements habituels ou
s'accompagnant d'une altération de l'état général), doit être pris en compte et déclencher une action (comprend
des symptômes banals ou fréquents comme la constipation).
Il faut proposer une autre consultation à + 2 mois.
2) Le syndrome tumoral
a. Extension locale
Elle correspond aux signes spécifiques mais non systématiques de la tumeur cancéreuse, celle-ci est :
Fixe (adhérente au plan profond), non mobile, dure (« pierreuse »), irrégulière et mal limitée
(caractéristique histologique). Ce non-respect des tissus avoisinants est un critère de malignité d'une
tumeur.
Souvent indolore, ce qui rassure le patient et peut retarder la consultation et donc le diagnostic.
Évolutive : cette évolutivité est à quantifier : depuis combien de temps la lésion est-elle apparue ? Vitesse
d’évolution ? Si la tumeur est inconstante, « elle vient puis elle repart », elle peut ne pas être pas
cancéreuse (attention tout de même à certains Lymphomes malins non hodgkiniens). Cette évolution va
influencer le traitement (chimio ou chirurgie ?)
o Attention à la culpabilité des patients qui peut les pousser à mentir sur l’évolution en voyant que
l’on s’inquiète.
b. Extension locorégionale
Douleurs (souvent tardives) : compression ou envahissement de tissus, nerfs… Il n’y a pas de lien avec la
gravité. En revanche, plus la tumeur est grosse ou génère de l’inflammation, plus elle sera douloureuse.
Mais cela dépend également de la localisation (zones innervées,...).
Hémorragie : hémoptysie, hématurie, rectorragie… Nécessite un bilan même s’il existe une prise
d’anticoagulants ! La cellule tumorale grignote la membrane basale et intègre le système lymphatique et
vasculaire : elle peut s’attaquer à des vaisseaux de toutes tailles.
Signes fonctionnels : situés à l’endroit où se trouve la tumeur
o Toux, dyspnée, dysphonie (cancer poumon, ORL)
o Dysphagie, constipation (tumeur digestive)
o Ascite (cancer de l’ovaire)
→ L’interrogatoire est très important : l’installation est progressive et les patients ne le diront pas
spontanément
Digestif : troubles transit, diarrhées, syndrome rectal, saignements, ascite, HMG, ictère, masse
Urologique : hématuries, orchidomégalie, dysfonction érectile, fécalurie, pneumaturie
Os : douleurs, fracture sans traumatisme
Dermatologie : modification aspect, (règle de ABCDE: asymétrie, bord irréguliers, couleur non homogène,
diamètres augmentation, érythémateuse)
Hématologie : adénopathies, signes hémorragiques, purpura, splénomégalie, syndrome anémique
c. Extension à distance
Le plus souvent, elle se fait par les ganglions.
Diffusion hématogène (métastases osseuses par exemple)
Extension abdominale
o Le cancer de l’ovaire (cancer épithélial ++, rarement germinal) peut être asymptomatique et peut
se drainer avec le liquide péritonéal et donner des métastases dans le foie (entre autres organes).
Adénopathies : elles sont palpables dans le territoire de drainage de l’organe concerné. Elles sont dures,
irrégulières, fixées (au plan profond = vaisseaux et muscles), indolores, plus arrondies et leur taille
augmente progressivement. Une adénopathie qui n’est pas fixée peut être pathologique.
o Par exemple, dans le cancer du sein, la palpation des aires ganglionnaires périphériques est
souvent plus sensible que le scanner pour repérer ces ADP de petit volume. Le territoire de
drainage du sein se situe principalement au niveau
axillaire (pronostic plus favorable que si drainage au Curage ganglionnaire :
niveau sous-claviculaire). o Objectif diagnostic pour savoir
si les ganglions sont atteints
/!\ Attention : une ADP cancéreuse peut avoir un aspect o Intérêt thérapeutique
inflammatoire et toute ADP persistante doit être considérée Pour la chaîne mammaire interne, il y a la
comme suspecte.
même survie avec ou sans curage c’est
Signes évocateurs de métastase à distance pour cela qu’on ne le fait pas : cela ne
o Hépatomégalie (rare, grâce au diagnostic précoce) change pas le pronostic.
o Métastases cutanées (souvent observées en cas de
cancer du sein, voir photo ci-dessous) : nodule de
perméation = métastase sur la jambe d’un mélanome de
l’épaule (souvent moins infectieux et plus indurée)
o Douleurs osseuses (fractures)
o Troubles neurologiques
o Signes pulmonaires (toux, dyspnée)
3) Le syndrome paranéoplasique
Ce sont des manifestations hétérogènes occasionnées par des tumeurs et qui ne sont dues ni à
l’accroissement local des tumeurs ni aux métastases d’une tumeur primaire. Ils peuvent précéder ou apparaître
simultanément à la découverte d’une tumeur, ou même persister après la guérison.
Le diagnostic d’un syndrome paranéoplasique peut donc contribuer au diagnostic précoce d’un cancer. La
fréquence des syndromes paranéoplasiques varie entre 2 et 15% des patients oncologiques. Ils concernent surtout
les cancers bronchiques, mammaires, gynécologiques et digestifs. Ils peuvent être extrêmement invalidants.
Par exemple, les cancers de l’ovaire peuvent donner des états catatoniques pour des patientes qui sont
laissées dans un service palliatif sans que l’on pense à leur faire une échographie qui aurait permis de détecter le
cancer, de le traiter, et de les faire sortir de ces états.
Ce syndrome paranéoplasique est lié à la production tumorale d’une substance pseudo hormonale ou à
des phénomènes auto-immuns en rapport avec une réaction immunitaire anti-tumorale. Il en existe 2 grandes
catégories : endocrinologiques qui sont fréquents, neuroendocrines comme le cancer poumon (non à petites
cellules), ou les tumeurs du pancréas (insulinome), ou bien dysimmunitaires, plus rare, peut être inauguraux voire
précéder le cancer.
a. Thrombose profonde
Première thrombose idiopathique : 7,6% de tumeurs cancéreuses.
Thrombose récidivante idiopathique : 17 à 20% de tumeurs cancéreuses ;
Mouvantes et récidivantes : syndrome de Trousseau (cancer du pancréas +++).
b. Syndromes ostéoarticulaires
Hypercalcémie par sécrétion de PTH-rp (parathyroid-hormone-related peptide) : cancers des VADS (voies
aéro-digestives supérieures), de l’œsophage, du cancer bronchique
non à petites cellules CBNPC. Les symptômes sont : fatigue,
somnolence, crampes, troubles neurologiques. Elle se traite par
hyperhydratation, Lasilix et traitement du cancer.
Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique et hippocratisme
digital ++ (hypoxie en lien avec PDGF) dans les CBNPC
c. Syndromes endocriniens
SIADH = Syndrome de Sécrétion Inappropriée d’ADH (Schwartz-Bartter) qui entraine une hyponatrémie
et des troubles cognitifs (cancer bronchique à petites cellules).
Gynécomastie (dont la découverte justifie la palpation des testicules suspicion de K des testicules). Elle
vient de la production d’HCG. Elle peut ne pas toujours régresser malgré le traitement (chirurgie
mammaire).
d. Syndromes neurologiques
Le Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est retrouvé dans 1 à 2% des Cancers Bronchiques à
Petites Cellules avec fatigue générale, myalgies, faiblesse musculaire, particulièrement des membres
inférieurs, ptose palpébrale (ptosis) et dysrégulation neurovégétative (par exemple sécheresse de
bouche).
Un marqueur tumoral n'est jamais totalement spécifique d'un même cancer, il ne peut donc pas servir au
diagnostic de certitude. Il faudra toujours faire une biopsie pour confirmer, SAUF pour le CHC (carcinome
hépatocellulaire seule tumeur où le marqueur (alphafoetoprotéine) a une valeur diagnostic si associé à une
masse hépatique à l’échographie ou la palpation).
De ce fait, un taux élevé d’un marqueur tumoral ne permet pas de poser le diagnostic d’un cancer (ils
peuvent être augmentés pour d’autres raisons : tabac, inflammation, infection, tumeur bénigne). De même, un
taux normal d’un marqueur tumoral n’exclut pas la présence d’un cancer.
C’est donc une source de confusion importante qui doit être interprétée avec la plus grande vigilance
(prudence face au patient qui accorde beaucoup d’importance aux chiffres : c’est quelque chose qu’il comprend
et qu’il aura donc tendance à exagérer).
Par conséquent, le dosage de marqueurs tumoraux sera le plus utile à deux occasions : le diagnostic
d’orientation de la localisation (de la tumeur primitive) et le suivi de l’efficacité du traitement.
CA = antigène carbohydrate
ACE = antigène carcino-embryonnaire
NSE = Neuron specific enolase
HCG = Hormone chorionique gonadotrope
Il faut connaitre les marqueurs Ca15,3 ; Ca 19,9 ; ACE, AFP, HCG, PSA, Ca125.
Un marqueur ne sert pas non plus à mettre en évidence une récidive. On a montré que si le Ca125 (cancer
de l’ovaire) réaugmente après un traitement qui a conduit à sa normalisation, il n’y avait aucune amélioration de
la prise en charge si l’on retraitait tout de suite, et qu’il valait mieux attendre l’apparition des cellules cancéreuses.
On fera un suivi du marqueur pour éviter de faire trop d’imagerie, et s’il continue de remonter, on demandera un
scanner.
5) Signes biologiques
Signes biologiques liés au syndrome cachectique (dénutrition) et inflammatoire : albumine, pré albumine,
CRP, fibrinogène.
Signes biologiques liés au syndrome de masse : perturbations de la fonction de l’organe (principalement
hématologie, rénal ou hépatique), LDH, calcémie, syndrome de lyse tumorale spontanée.
- Hématologie : anémie microcytaire, lymphopénie (cachexie ou envahissement médullaire),
hyperleucocytose, thrombocytémie, pancytopénie, anémie hémolytique + thrombopénie dans le
cadre d’une micro angiopathie thrombotique
- Ionogramme : hyponatrémie, hypercalcémie, hyperphosphatémie
- Autres LDH, diabète (envahissement pancréatique…)
Signes biologiques du syndrome paranéoplasique
- PTH-rp, Na++, hormones…
6) Imagerie
On fait faire des examens complémentaires en imagerie lorsque :
un tableau clinique est évocateur (en lien avec syndrome de masse, ou le syndrome polyneuropathique
TEP-TDM)
une cachexie ou un syndrome inflammatoire (TAP, écho + RP TEP-TDM en 2ème intention) est associé(e)
c’est un dépistage organisé ou individuel.
Exemples :
Pour le cancer du côlon, on recherchera des métastases hépatiques (85%).
Dans le cancer du poumon, ce sera des métastases cérébrales.
Pour le cancer de la prostate, on cherche des métastases osseuses.
Il faut bien se rappeler que chaque examen a un coût et génère un stress important pour le/la patient(e).
Son indication doit donc être réfléchie et une consultation doit être prévue rapidement après cet examen.
Les principaux examens sont fonctions de la localisation des métastases (M+) que l’on recherche :
M+ pulmonaires : scanner thoracique injecté avec coupes millimétriques + IRM cérébrale
M+ hépatiques : essentiellement échographie (seulement si personne jeune et mince), scanner (fait pour
établir un bilan général. Si on a un doute au niveau du foie, on fait une IRM), IRM (pour voir le parenchyme
hépatique, meilleur examen)
M+ osseuses : scintigraphie osseuse (lésions ostéocondensantes ou mixtes ++, lésions ostéolytiques +/-)
PET scan, scanner centré. Pour les localisations vertébrales (risque tassement), on réalise une IRM (car on
verra bien l’épidurite = inflammation localisée des méninges liées au cellules tumorales).
M+ cérébrales : scanner cérébral (fait en 1ère intention car on pensera d’abord à un AVC) ou IRM ++
Sans localisation primitive connue : TAP (scanner)
Le TEP scan est particulièrement utilisé dans le cadre des cancers pulmonaires et gynécologiques (col),
c’est aussi l’examen de référence pour les lymphomes.
III) Stadification
Cette étape est indispensable pour établir le pronostic de la maladie, qui est corrélé à la masse tumorale
et au stade. Elle permet aussi d’adapter le traitement à la situation clinique. On définit des groupes de patients
pour lesquels un protocole thérapeutique adapté, plus ou moins agressif, est proposé, afin de ne pas « sur-
traiter » ni « sous-traiter ».
On pourra alors comparer les résultats entre groupes de malades relativement homogènes, organiser des
études cliniques sur des populations homogènes. Cela permet enfin d’utiliser un langage commun, adapté aux
échanges et à la communication à l’international.
1) La classification TNM
Elle apprécie l'extension anatomique de la maladie et repose sur 3 éléments :
T : Extension locale de la tumeur primitive
N (Node = ganglion) : extension ganglionnaire
M : absence ou présence de métastases à distance.
Chacun des éléments est associé à un chiffre indiquant un volume tumoral, selon une gravité croissante.
Il existe quatre types de classifications TNM données pour chaque localisation, les deux plus utilisées étant :
La classification clinique, TNM ou cTNM (clinical classification) : elle s'appuie sur les constatations faites
avant tout traitement : constatations cliniques et paracliniques. Les examens complémentaires minimaux
indispensables requis pour cette classification clinique sont précisés pour chaque localisation.
La classification pathologique, pTNM (pathological classification) : elle tient compte des observations
supplémentaires recueillies au cours de l'acte chirurgical définitif et de l'examen anatomopathologique
de la pièce réséquée. C’est celle qui donne vraiment l’information.
La classification échographie, usTNM
La classification pathologique après traitement néo adjuvant, ypTNM (préchirurgical)
La classification à l’autopsie, aTNM: basée sur l’examen post-mortem de la tumeur lors de l’autopsie, n’est
pas utilisée en pratique car elle n’a pas d’intérêt en stratégie thérapeutique.
Il existe une sous-classification des différents stades T, N et M dans le cas où l’on observe une différence
en termes de survie selon ces différents sous-stades (exemple : les stades T1a, T1b et T1c pour le cancer du sein).
2) La classification en stades
Une tumeur avec 4 catégories de T, 3 catégories de N et
2 catégories de M a 24 catégories TNM possibles.
Dans un but de simplification, elles peuvent être groupées en
stades homogènes quant à la survie. On distingue en général 5
stades de gravité croissante :
Stade 0 = cancer in situ, sans extension régionale
Stade I = tumeur primitive de petit volume, sans adénopathie ni métastase
Stade II = extension locale plus étendue avec envahissement ganglionnaire minime
Stade III = tumeur débordant de l'organe atteint et/ou s'accompagnant d'adénopathie(s) importante(s)
Stade IV = tumeur inopérable car trop étendue s'accompagnant ou non d'adénopathie(s) loco-régionale(s)
importante(s) ou de métastase(s) à distance.
Il existe cependant des classifications pour chaque localisation :
Pour le cancer bronchique non à petites cellules, on remarque que les stades sont classés en fonction de
la survie.
Pour les cancers gynécologiques, on a une classification FIGO réalisée selon l’extension péritonéale.
IV) Pronostic
1) Pronostic lié à la tumeur
Les principaux éléments qui jouent un rôle dans l'évaluation du pronostic sont :
La taille de la tumeur
La rapidité de progression : temps de doublement
L’extension locale (T)
L’extension ganglionnaire (N) et le nombre de ganglions envahis
L’extension à distance (M) : la découverte de métastases est en règle générale un facteur pronostique qui écrase
tous les autres.
Le grade histologique : Stade SBR et cancer du sein ; Gleason et cancer de la prostate ; Sylverberg et
cancer de l’ovaire, etc.
Les emboles lymphatiques ou péri-nerveux.
L’envahissement vasculaire : extension dans la veine rénale pour le cancer du rein.
La signature moléculaire (avenir +++) : par exemple, les patientes avec le gène BRCA ont plus de risques
de faire un cancer de l’ovaire, mais si BCRA est muté, le pronostic sera meilleur car elles seront plus
sensibles à la chimio. Idem pour HER2 dans le cancer du sein.
L'âge : le cancer du sein est de mauvais pronostic pour les femmes jeunes, ainsi que le cancer de
l’endomètre pour les femmes âgées.
Le sexe : le cancer du sein est de mauvais pronostic chez l’homme (et la létalité du cancer en général est
plus importante chez l’homme), de meilleur pronostic chez la femme ; le sarcome est de meilleur
pronostic chez la femme.
Le statut hormonal : une femme ménopausée a un meilleur pronostic pour le cancer du sein.
L'état général (un des meilleurs facteurs pronostiques) : l'AEG (perte de poids > 10%, ...) limite les
possibilités de traitement. Ceci est notamment dû à la production de cytokines pro-inflammatoire par la
tumeur (IL-6, VEGF…). On a donc tenté d’utiliser des traitements anti-IL-6 : ils n’ont eu aucune efficacité
sur le cancer, mais l’AEG a régressé de façon impressionnante en 48h : nouveau soin de support ?
Les antécédents personnels médicaux : les comorbidités peuvent fragiliser le patient vis-à-vis de la
maladie et du traitement. Par exemple, on ne pourra pas opérer un cancer du poumon chez un patient
souffrant déjà d’insuffisance respiratoire.
Les antécédents familiaux de cancers : par exemple, les mutations BRCA1 et BRCA2 entraînent
un risque de cancer supérieur à la population générale, mais pas de gravité supérieure car ces
cancers sont souvent plus sensibles aux traitements.
Les facteurs psychologiques (un syndrome dépressif entraînerait une baisse de l’immunité) et
l’observance aux traitements, qui peuvent être lourds (notamment pour les adolescents !).
12 mois après la fin du traitement, la patiente va bien, n’a aucun symptôme, mais le Ca125 est passé
de 15 à 70.
5- Que faites-vous ?
On ne peut encore rien déduire de cette augmentation car elle est faible, on ne se base pas
que sur un seul dosage. Il faudra recontrôler le dosage de Ca125 un mois plus tard. En effet, on ne
peut donner une information au patient que si l’on est sûr de ce que l’on dit, car cela aura des
conséquences pour lui.
V) Conclusion
Trois points importants sont à retenir de ce cours :
1- L’importance de penser au cancer : prenons l’exemple du sarcome ; c’est un cancer rare, mais
qui atteindra un taux de récidive de 50% et un risque de décès multiplié par 6 s’il est mal opéré
et sans avoir été diagnostiqué et évalué correctement.
2- L’importance d’un bilan d’extension adapté à la pathologie cancéreuse : c’est ce qui
permettra d’estimer correctement le pronostic de la maladie.
3- L’importance d’une classification exacte du cancer pour une prise en charge adaptée.
La classification et le bilan d’extension doivent être réalisés avant tout traitement. Si les
données sont incomplètes, une fois les différentes thérapies médicamenteuses ou chirurgicales
débutées, certains éléments ne seront plus visibles ou interprétables et on ne reviendra pas en arrière !
Objectifs ECN
Décrire l’épidémiologie des cancers les plus Argumenter les principes du dépistage du cancer
fréquents (sein, colon-rectum, poumon, (sein colon-rectum, col utérin).
prostate). Décrire les principales étiologies professionnelles
Connaître et hiérarchiser les facteurs de risque de des cancers et expliquer les principes de
ces cancers dépistage des cancers professionnels
Expliquer les principes de prévention primaire et
secondaire
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Chez l’homme, l’augmentation du taux de mortalité s’explique pour 16% par l’accroissement de la
population et 43,3% par la modification des structures d’âge. Mais le véritable risque de décès lorsque l’on est
atteint d’un cancer est en baisse de 48,7%. Chez les femmes, on a à peu près le même phénomène.
Le nombre de décès (mortalité) est inférieur à ce qui serait attendu en lien avec les évolutions
démographiques si le risque avait été constant. Le risque de décès par cancer a donc diminué sur la période
1980-2012
e. Évolution de l’incidence et du risque de cancer
L’incidence a énormément
augmenté chez les hommes et
chez les femmes entre 1980 et
2012 (+ 100%). Cela donne
l’impression qu’on a une épidémie
de cancer. Si on regarde les taux d’incidence, on voit que l’augmentation est beaucoup moins importante.
Comme pour la mortalité,
le nombre de nouveaux cas de
cancer (incidence) est en partie lié
à la structure démographique de la
population et à son évolution. Le
taux d’incidence « standardisé » annule les effets de ces évolutions démographiques et correspond à l’évolution
globale du risque de cancer (qui augmente
modérément).
*Le nombre de nouveaux cas de cancer
(incidence) est supérieur à ce qui serait attendu en
lien avec les évolutions démographiques si le risque
avait été constant. Le risque de cancer a donc
augmenté sur la période 1980-2012.
(Attention, ces tendances peuvent être modifiées dans les années futures – chez les femmes notamment –
à cause des évolutions des risques de cancer du poumon qui risquent de modifier les courbes…)
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4) Synthèse
La baisse de mortalité chez l’homme correspond à celle des VADS, de l’œsophage et de l’estomac (et
dans une moindre mesure du poumon, du colon-rectum, et de la prostate). Elle est due surtout à une baisse de
l’incidence (peu d’amélioration de la survie ou améliorations pas encore observables). Elle a un impact
populationnel de par l’importance quantitative de ces cancers.
Mais attention, la mortalité masculine par cancer en France reste de loin la plus élevée en Europe !
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b. Tabac et alcool
Le tabac est un facteur de risque des cancers :
Pulmonaires ++
Oropharyngés et laryngés, surtout en cas d’association avec l’alcool.
Vésicaux et rénaux. Ils sont dus aux métabolites toxiques du tabac.
Du pancréas et du col de l'utérus, sans que l'on ne sache pourquoi.
L'alcool est un facteur de risque des cancers :
Oropharyngés, laryngés et oesophagiens.
De l'hépatocarcinome, qui est la complication de la cirrhose.
Vous noterez que l’association tabac-alcool est beaucoup plus dangereuse et délétère que chacun de
ces facteurs de risque pris séparément. Cette association est notamment responsable de nombreux cancers ORL.
Le tabagisme entraine une inflammation chronique qui va provoquer de nouvelles modifications
épigénétiques.
c. Agents infectieux
Le virus de l’hépatite augmente les risques de cancer du foie (HBV>HCV). C’est surtout dû à la
chronicité de l’atteinte hépatique qui induit une évolution cancéreuse des cellules.
o L’association de l’exposition au virus avec une alimentation riche en aflatoxine (comme dans
certains pays africains) augmente très fortement le risque d’hépatocarcinome. La vaccination
des populations africaines contre HBV permet de diminuer grandement l’incidence de
l’hépatocarcinome (programme du CIRC (centre international de recherche sur le cancer) en
Gambie).
Le papillomavirus : les souches 16 et 18 sont responsables de 70% des cancers du col de l’utérus. Cela
montre bien l’importance du vaccin en prévention et en complément du frottis en dépistage.
Le virus d’Epstein Barr (EBV) : c’est un facteur inducteur de 2 cancers rares en France mais assez
importants au Maghreb : le lymphome de Burkitt et le cancer du rhinopharynx.
Le virus HTLV-1 de la famille des rétrovirus, responsable du lymphome à cellule T.
La bactérie Hélicobacter Pylori (agent de l’ulcère gastrique en cas de portage à l’âge adulte) entraîne
des gastrites chroniques qui risquent d’évoluer en cancer de l’estomac. C’est pourquoi on recherche
systématiquement H. Pylori en cas de symptomatologie évocatrice d’ulcère ou gastrite, et on traite les
patients qui le portent par antibiotiques (macrolides). On peut aussi retrouver des cancers à la jonction
oeso-gastrique à cause des reflux qui entrainent une modification de la muqueuse,
l’endobrachyoesophage.
d. Facteurs de la vie reproductive
De manière générale, l'exposition aux œstrogènes augmente le risque de cancer. (Plus la durée
d’exposition est longue, plus on augmente les risques, c’est la durée de la vie sexuée qui compte)
La puberté précoce augmente le risque de cancer du sein, de l'endomètre, et peut-être de l'ovaire.
La nulliparité augmente le risque de cancer du sein, de l'endomètre et de l'ovaire.
Une première grossesse tardive après 35 ans augmente le risque de cancer du sein, par sensibilité plus
importante aux carcinogènes des cellules mammaires, qui n’acquièrent leur différenciation terminale
qu’après la première grossesse.
Une ménopause tardive augmente le risque de cancer du sein et de l'endomètre.
C’est important de connaître ces FdR en santé publique mais à l’échelle individuelle, cela a peu d’impact.
e. Exposition solaire
Les UVB sont des agents carcinogènes initiateurs (UVA le sont aussi mais dans une moindre mesure car ils
pénètrent moins profondément). Aussi, une exposition trop intense et trop répétée dans l'enfance (coups de
soleil), augmente le risque de mélanome.
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L’exposition solaire globale au cours de la vie augmente le risque de cancer de la peau (à type de
carcinomes baso-cellulaires). Cela est d'autant plus vrai que la peau est claire et bronze mal. Une seule séance
d’UV augmenterait le risque de cancer.
f. Exposition professionnelle
L’amiante, par exemple, peut donner un
mésothéliome pleural ou péritonéal.
Il est important de connaître ces expositions
professionnelles (peu fréquentes mais classiques) :
Pour mettre en place des mesures de protection
des travailleurs
Pour indemniser les travailleurs exposés (ou leur
famille)
Pour avoir une orientation diagnostique quand on
rencontre un patient ayant été exposé au cours de
sa vie professionnelle.
g. Agents médicamenteux (les exemples sont donnés à titre indicatif)
Les traitements hormonaux :
La pilule est neutre sur les cancers du sein après 50 ans, mais augmente le risque de cancer du sein avant
50 ans. C’est un carcinogène promoteur qui ne ferait « que » accélérer l’apparition de la tumeur. D’autre
part, la pilule diminue le risque de cancer de l'ovaire (qui est de très mauvais pronostic). Donc
globalement la pilule est plutôt positive (balance bénéfice-risque favorable quant au risque de cancer
chez la femme).
Traitement hormonal substitutif de la ménopause (THSM) : dans sa version combinée (œstrogènes et
progestérone), il augmente modérément le risque de cancer du sein. Mais dans sa version œstrogène
seule, il augmente considérablement celui de l'endomètre. C’est pourquoi on n’utilise plus la version
œstrogène seul et on limite le temps de prescription de la formule combinée (5 ans maximum).
Le distilbène : C'était une molécule donnée aux femmes enceintes dans le but de prévenir des fausses
couches. Cependant, il augmentait le risque de cancer du vagin chez la fille. Il n’est donc plus prescrit
dans cette indication.
Les traitements anticancéreux peuvent être des facteurs de risque d'autres cancers :
Les chimiothérapies contenant des alkylants augmentent le risque de leucémies aiguës dites
secondaires. Aussi, évite-t-on désormais de les prescrire.
Les radiothérapies médiastinales utilisées dans les maladies de Hodgkin (il y a 20 ans) peuvent
secondairement provoquer des cancers du sein. Aujourd’hui, les taux d’irradiation ont diminué et ne
devraient plus provoquer de cancer… souvenez-vous pour autant toujours du rapport bénéfice-risque
particulier pour la plupart des traitements utilisés en oncologie
Le Tamoxifène : il diminue et prévient le cancer du sein par effet anti-œstrogène, mais augmente le
risque de cancer de l'endomètre par effet inverse, pro-œstrogène. On l’utilise donc en adjuvant dans le
traitement du cancer du sein, mais on ne peut pas l’utiliser dans la prévention de ce cancer (balance
bénéfice-risque favorable en traitement du cancer du sein mais jugée défavorable en prévention du
cancer du sein chez des femmes indemnes).
h. Hérédité
Il peut y avoir une anomalie génétique constitutionnelle à transmission autosomique dominante
touchant, par exemple, un des gènes suppresseurs de tumeur. Bien que ce soit rare, les personnes possédant ce
gène à risque sont des personnes à très haut risque de cancer et qui vont généralement les déclarer bien avant
l'âge moyen observé en population générale.
Cette hérédité est d'autant plus suspectée qu'il existe une répétition des cas d’un même cancer sur
plusieurs générations successives d'une même famille.
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On trouve ce genre de situation pour : (il s’agit d’exemples, de nombreux autres gènes sont impliqués en
oncogenèse, cf le cours d’oncogénétique).
Le cancer du sein. Si le gène BRCA1 ou BRCA2 est muté, il existe un risque majoré de cancer du sein
après 30 ans, et, un risque majoré de cancer de l'ovaire après 40 ans.
Le cancer du côlon. Ce sont les gènes hMLH1, hMSH2 et hMSH6 qui peuvent être responsables, lors de
mutations, de cancer du côlon avant 50 ans et de cancer de l'endomètre. On parle de syndrome de
Lynch ou syndrome HNPCC (Human Non Polypomatous Colo-Rectal Cancer).
Le mélanome peut survenir plus facilement lors de mutation du gène p16. /!\Dans les familles connues
pour avoir une mutation de p16, même les sujets n’ayant pas l’allèle muté sont plus à risque de
développer un mélanome.
Lorsque l’on est face à ce genre de situation, on propose une consultation d’oncogénétique qui conduit à
une prise en charge préventive spécifique.
i. Alimentation (cf. cours sur la nutrition en cancérologie)
On parle de plus en plus du rôle de l'alimentation dans la survenue de cancer et on suppose très
fortement qu'il existe un lien, mais sans pour autant réussir à le prouver ou à le caractériser. En effet, beaucoup
d'études observationnelles (notamment cas-témoins) ont été réalisées et ont montré des relations significatives
entre le mode de vie alimentaire et la survenue de cancer, sans pour autant que cette relation n'ait été
retrouvée lors d'études interventionnelles (comme par exemple les essais randomisés de supplémentation
vitaminiques dont les résultats sont négatifs).
Il existe tout de même des facteurs de risque reconnus et liés à l'alimentation, tels que :
Une alimentation trop riche en graisses animales saturées : elle entraîne une obésité qui augmente le
risque de cancer du sein et de l’endomètre (car conversion de différentes hormones en œstrogènes par
le tissu adipeux). De plus, ce type d’alimentation augmente la sécrétion de sels biliaires qui sont des
carcinogènes pour la paroi colique : d’où une augmentation du risque de cancer du côlon.
Une alimentation pauvre en fibres, en fruits et en légumes frais
serait liée à une augmentation des risques de cancers colorectaux et NB : C'est la carence en
des VADS. Les fibres permettraient d'inactiver les sels biliaires, et antioxydants qui augmente le
donc leur manque augmenterait la quantité du carcinogène (cancer risque de cancer. Un apport
du côlon). D’autre part, les fruits et légumes frais étant sources supplémentaire chez une
d'antioxydants, leur manque augmenterait la concentration de personne non carencée n'aura
radicaux libres, non neutralisés. aucun effet de prévention
(voire un effet contraire).
La présence de nitrosamines (trouvés sur les plats fumés ou
conservés par salaison) augmente le risque de cancer de l'estomac. Ce cancer est en très nette
diminution depuis les années 50 notamment grâce au réfrigérateur et au passage à un mode de
conservation des aliments par le froid.
j. Rayonnements ionisants
Les agents ionisants sont des agents initiateurs, à fortes doses. Ils restent cependant une cause mineure.
Les survivants des bombes atomiques après la guerre avaient plus de risque de développer des leucémies
aiguës. De plus, chez les jeunes survivantes (< 40ans), il existait un risque accru de cancer du sein. Chez les
enfants irradiés par Tchernobyl c’est le cancer de la thyroïde qui a vu son incidence augmenter fortement.
Les mineurs d'uranium de Silésie sont quant à eux plus à risque de cancers pulmonaires. Ces différents
effets ont été étudiés pour de fortes doses de rayonnements. Il est capital de s’y intéresser pour évaluer les
risques de l’irradiation médicale (scanner++).
On connaît par contre peu l’impact des rayonnements électromagnétiques sur le processus de
carcinogenèse. L’impact des téléphones portables, des antennes… Ce sont des expositions à des rayonnements
faibles mais répétés et prolongés. Comme ces rayonnements peuvent provoquer un échauffement tissulaire, il
n’est pas à exclure qu’ils entraînent des modifications cellulaires. On dispose pour l’instant de très peu
d’informations.
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k. Obésité – Surpoids
L'obésité et le surpoids sont des facteurs de risque de la survenue de cancers de l'œsophage (favorisé par
le reflux mais également par la métaplasie d’un épithélium épidermoïde en un épithélium glandulaire), du colon-
rectum, du rein, de l'endomètre et du sein chez la femme ménopausée (car il existe une conversion périphérique
des androgènes surrénaliens par les aromatases du tissu adipeux. Ainsi, la concentration en œstrone et œstradiol
est plus élevée chez les femmes ménopausées en surpoids).
Cependant, le risque relatif est inférieur à 2, ce qui est considéré comme faible. (On considère qu’un
facteur aura un impact en prévention si son RR est > 4. Par exemple, le tabac a un RR à 30 ou plus).
l. Inactivité physique
La sédentarité est un facteur de risque du cancer du sein et du côlon, par deux mécanismes :
Indirectement par le surpoids
Directement car l’activité physique diminue le taux de facteur de croissance (comme l’Insuline Growth
Factor IGF ou le taux de récepteur à IGF par exemple).
3) Synthèse
a. Les causes avérées ♥
Le tabac et l'alcool, qui sont des facteurs évitables (sur lesquels on a une influence), sont à l'origine
d'environ 1/4 des décès par cancer dans la population française.
L'excès de poids et l'insuffisance d'exercice physique expliquent (sur les estimations de 2000) 2% des
cancers chez l'homme et 5% chez la femme. Cependant, on prévoit que les cohortes plus jeunes nées
après 1950 ont tendance à moins faire d'exercice, et donc le risque de cancer va probablement être plus
important dans les années à venir.
Les expositions professionnelles sont responsables de 4% des cancers chez l'homme avec une tendance
à la diminution.
Les traitements hormonaux de la ménopause sont à l’origine de 2% des décès par cancers (du sein
essentiellement).
L’exposition aux rayons solaires serait à l’origine de 1% des décès par cancers.
La pollution de l’air, de l’eau et des aliments n’a qu’un impact faible (0,5%) sur les cancers. Cela
augmenterait à 0,8% si les tendances d’augmentation des particules fines dans l’air se confirmaient
(problème des moteurs diesel en zones urbaines).
b. Le rôle de l’alimentation : incompris mais certain ♥
On sait que l’alimentation joue un rôle dans le développement des cancers, cependant on est incapable
d’être très précis (certains effets bénéfiques ou délétères de certains aliments ont pu être mis en évidence dans
des études cas-témoins, sans pour autant qu'ils ne soient retrouvés dans les études de prévention. Cela explique
que les recommandations soient actuellement peu précises et surtout davantage orientées sur le bénéfice cardio-
vasculaire que sur la prévention du cancer.)
Cependant on sait que :
La richesse en calories de l'alimentation augmente le risque de cancer dans les modèles animaux, et cela
mérite des investigations plus approfondies chez l'homme, car on s'aperçoit que cela expliquerait des
différences d'incidence de cancers, notamment colorectaux, entre pays.
La consommation de viande rouge et de charcuterie à l’âge adulte augmente modérément le risque de
cancers colorectaux (RR 1,3).
Le rôle préventif des facteurs nutritionnels (fruits et légumes, teneur en fibre, agents oxydants) n'a pas
été confirmé, ni dans les études cohortes, ni dans les essais de prévention. Ils ne seraient bénéfiques
que chez les personnes carencées.
Le problème majeur de ces études est qu'elles ne s'intéressent qu'à l'alimentation à l'âge adulte. Or, on
suppose que c'est ce que l'on mange pendant l'enfance ou l'adolescence qui peut avoir un rôle sur la survenue
de cancer.
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I) Cancer du sein
1) Épidémiologie
Le cancer du sein est une pathologie plurifactorielle, dont le développement est complexe et lié à de
nombreux facteurs environnementaux interagissant avec un fond génétique particulier. L'étiologie de ce cancer
n'est que partiellement connue, mais on sait déjà que les facteurs hormonaux (hormones stéroïdes) y ont un rôle
clé.
Il existe peu de FdR (ou alors ils sont rares) de haut risque, hormis l'âge. Les FdR les plus fréquents ne
modifient que peu le risque de cancer du sein au niveau individuel.
C'est aujourd'hui un problème majeur de santé publique. La prévalence mondiale de femmes confrontées
au diagnostic de cancer du sein (encore en traitement ou en rémission) est de 4,4 millions en 2008. En France, il y
a environ 49 000 nouveaux cas par an et presque 12 000 décès, selon les dernières estimations (2012).
Les taux les plus élevés de cancer du sein sont présents dans les pays industrialisés (RR = 5 par rapport
aux pays en voie de développement). Mais il touche aussi, et est en augmentation dans les pays en développement.
Le cancer du sein est au 2ème rang de l'ensemble des cancers dans la population (après celui de la prostate).
Et c'est le 1er cancer féminin (31,4 % des cas de cancer chez la femme). C’est la première cause de mortalité
féminine par cancer.
C'est une cause majeure de mortalité prématurée (13% des décès avant 65 ans et 1ère cause de décès
chez les femmes entre 45 et 64 ans).
Les évolutions sont divergentes entre l'incidence et la mortalité. L'incidence augmente alors que la
mortalité diminue. La diminution de la mortalité est due à l'amélioration des thérapeutiques et au dépistage
précoce par mammographie, qui permet de prendre en charge beaucoup plus tôt des cancers, avant qu'ils ne
soient trop agressifs.
L'incidence augmente en partie à cause d’une modification des expositions aux FdR et en partie à cause
du dépistage qui peut entraîner un sur-diagnostic (on dépiste des cancers du sein qui n'auraient jamais eu de
conséquences cliniques, on considère qu’un cancer du sein sur 10 est dû au sur-diagnostic) mais aussi parce que
sa mise en place entraîne une augmentation transitoire de l’incidence en raison d’un diagnostic qui devient plus
précoce (c’est l’effet recherché). La tendance récente est tout de même à la baisse de l'incidence de – 1,5 % entre
2005 et 2012 (c’est ce qu’on observe à chaque fois que l’on met en place un plan de dépistage : une augmentation
de l’incidence les premières années, puis une stabilisation voire une diminution de l’incidence ensuite).
Le risque de développer un cancer du sein (taux d’incidence) et le risque de décéder d’un cancer du sein
(taux de mortalité) augmentent avec l'âge (cf. courbe de gauche page 2). C’est pour cela qu’on propose un
dépistage systématique à partir de 50 ans.
Le risque dépend aussi de l'année de naissance : les cohortes les plus récentes ont un risque cumulé plus
important de développer un cancer du sein mais n’ont pas plus de risque d’en mourir (mortalité stable voire en
diminution). Ceci est dû au fait que les cancers diagnostiqués sont de meilleur pronostic car détectés plus tôt, et
que les thérapeutiques sont plus efficaces.
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Tous ces facteurs ont un risque relatif inférieur à 2 : ils ont donc un faible impact au niveau individuel.
Toutefois, on considère que la sédentarité et la surcharge pondérale de la femme ménopausée pourraient
expliquer jusqu’à 1 cancer du sein sur 4. Cela justifie donc des conseils de prévention (cf. cours nutrition).
On remarque également que tous les facteurs protecteurs (mis à part l’activité physique) sont très peu
fréquents dans la population française, et difficiles à encourager.
c. Histoire personnelle de pathologie mammaire :
Risque faible (équivalent aux femmes sans hyperplasie) : Hyperplasie proliférative sans atypie cellulaire.
Risque modéré : Hyperplasie proliférative avec des cellules atypiques.
Risque élevé :
o Hyperplasie proliférative avec des cellules atypiques et ATCD familiaux de cancer du sein.
o ATCD personnel de cancer du sein, invasif ou canalaire in-situ.
o ATCD personnel de cancer lobulaire in-situ.
On doit tenir compte des ATCD de lésions bénignes du sein (hyperplasie avec atypie) car d’une part ce sont des
lésions précancéreuses qui peuvent éventuellement évoluer en lésions cancéreuses, et d’autre part car ce sont
des marqueurs de patientes à risque.
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La surveillance spécifique n'a lieu que s'il y a un risque modéré ou élevé et doit se faire par une
mammographie annuelle pendant 10 ans, puis au rythme normal biennal. (Recommandations HAS Mai 2014)
Histoire familiale : le risque est lié au degré de parenté, au nombre d'apparentés atteints et à l'âge au
diagnostic.
Surveillance habituelle : Le risque relatif est < 2.
o 1 apparenté au troisième ou deuxième degré.
o 1 apparenté au premier degré mais dont le diagnostic a été posé après 50 ans.
Surveillance spécifique : Le RR va de 5 à 14.
o 1 apparenté au premier degré, dont le diagnostic est posé avant 50 ans.
o 2 apparentés (ou plus) au premier degré.
Dans ces 2 derniers cas, on doit proposer une consultation d’oncogénétique lors de laquelle il sera décidé
si une recherche de mutation de BRCA1-2 est nécessaire ou non.
d. Facteurs héréditaires (consultation d’oncogénétique indispensable) :
Environ 5 à 10% des cancers du sein surviennent dans un contexte de prédisposition génétique. C'est une
transmission autosomique dominante. La probabilité d'un contexte génétique est d'autant plus élevée que l'âge
au diagnostic est jeune. Il est en effet très rare d'avoir un cancer avant 30 ans en dehors de ces contextes
génétiques. Deux gènes sont régulièrement retrouvés mutés dans ces contextes de cancers familiaux : BRCA1 et
BRCA2. On peut aussi en trouver d'autres moins fréquents comme p53 et pTen (gènes atteints dans plusieurs
cancers).
Si on a connaissance d’une prédisposition chez une patiente, on doit mettre en place un suivi spécialisé
avec IRM mammaires annuelles à partir de 30 ans et suivi des ovaires ; on doit également discuter d’une prise en
charge chirurgicale préventive.
On classe les femmes selon leur niveau de risque. Celles qui sont exposées à des FdR faibles seront
soumises au dépistage classique. Celles qui sont exposées à des FdR modérés ou élevés feront l’objet de
surveillances plus spécifiques.
Les FdR faibles sont fréquents et ne sont pas utiles en prévention individuelle. Par contre, ils expliquent
une part non négligeable des cancers du sein. Ils regroupent essentiellement les facteurs de la vie
reproductive.
Les FdR élevés ou modérés sont moins fréquents (impact faible en population) mais ont un important
impact sur le risque au niveau individuel. En mai 2014, la HAS a émis des recommandations pour la
surveillance spécifique des femmes ayant un haut risque (mammographie et/ou IRM mammaire annuelle
pendant 10 ans puis dépistage classique tous les 2 ans).
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a. La contraception orale
La contraception orale est un FdR de cancer du sein avant 50 ans (avant la ménopause). Le risque relatif
est de 1,25 pendant la période d'utilisation et les 10 années suivant l'arrêt du traitement, c’est un effet promoteur
qui disparaît rapidement.
On note cependant que les cancers du sein diagnostiqués chez les femmes sous pilule sont de bon
pronostic, car dépistés tôt du fait de la régulière consultation d'un médecin. La pilule est classée carcinogène par
le CIRC, mais avec la précision de la modeste augmentation du risque de cancer du sein, et surtout de la balance
B/R globale favorable qui ne permet pas de remettre en cause son
/?\ Remarque : La densité nodulaire > 75%
utilisation. En effet, bien que carcinogène pour le tissu mammaire, la
à la mammographie ne fait pas partie des
pilule prévient le cancer de l'ovaire (en diminuant par 2 le RR) critères retenus par la HAS pour proposer
(beaucoup plus grave mais beaucoup plus rare) en mettant ce dernier une surveillance spécifique car la
au repos ainsi que le cancer de l’endomètre. classification entre haute densité et faible
densité n’est pas standardisée et, d’autre
Ainsi, la pilule peut être prescrite même en cas d’ATCD de part, parce qu’il y aurait beaucoup trop de
cancer du sein. (On reste cependant prudent chez les femmes jeunes femmes classées dans le groupe « haut
porteuses de la mutation BRCA1/BRCA2, ainsi que chez les jeunes filles risque » avec ce critère.
de moins de 15 ans).
b. Le Traitement Hormonal Substitutif à la Ménopause (THSM)
C'est un effet promoteur qui augmente modérément le risque pendant les périodes d'utilisation
(uniquement si utilisation pendant plus de 5 ans). Il semblerait qu'il y ait des risques différents selon le type de
traitement et que les protocoles français (œstrogènes transdermiques couplés à la progestérone naturelle
micronisée) aient un RR = 1 (donc pas d'augmentation du risque, au final).
Actuellement, il n'y a pas de recommandation pour empêcher la prescription, mais il en existe pour limiter
les prescriptions (plus de prescriptions en systématique : on n’utilise ce médicament que chez les femmes
symptomatiques) et surtout leur durée (< 10 ans avec réévaluation à 5 ans). Ce médicament peut être utilisé
même dans les cas d’ATCD de cancer du sein.
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Mutation de l'oncogène
Perte du gène APC Mutation de p53
Ras
(suppresseur de tumeur) (suppresseur de tumeur)
→ Prolifération aboutissant
→ formation de petits → L'adénocarcinome du
à la formation de grands
polypes bénins colon devient invasif
polypes (> 1 cm)
2) Épidémiologie
Dans le monde, c'est le 2ème cancer le plus fréquent chez les femmes, et le 3ème chez les hommes avec plus
d'un million de personnes touchées. Plus de la moitié (60%) des cas se trouvent dans les pays développés et le
taux d'incidence dans ces pays peut être dix fois plus élevé qu'en Afrique, par exemple.
C'est un cancer plus fréquent chez les hommes : sex-ratio de 1,4. On se demande si l’imprégnation œstro-
progestative ne serait pas un facteur protecteur.
Ce cancer entraîne plus de 600 000 décès dans le monde. Il est la 4ème cause de mortalité par cancer.
L'âge médian au diagnostic est de 72 ans (Hommes) et 75 ans (Femmes). Moins de 5% sont diagnostiqués avant
50 ans et en général, lorsque c'est le cas, on se pose la question de l'hérédité (Syndrome de Lynch).
On remarque une évolution dissociée entre incidence et mortalité (le premier augmente quand le second
diminue). Cependant, on voit une tendance récente (2005-2012) à la baisse de l'incidence. La baisse de la mortalité
est due à un bon système de diagnostic par coloscopie qui permet des diagnostics plus précoces et à une avancée
des thérapeutiques (ce n’est pas un effet du dépistage qui a été lancé trop récemment pour avoir des effets et qui
est trop peu suivi par la population).
3) Facteurs de risque
Âge et sexe masculin
ATCD personnels de cancers colorectaux
ATCD personnels de polypes adénomateux
bénins : car d'une part, ce sont les lésions
précurseurs des cancers colorectaux (CCR) et,
d'autre part, car leur fréquence augmente avec
l'âge. On estime qu'après 65 ans, ils touchent
1/3 des hommes et ¼ des femmes. Se pose donc
la question de savoir si l'on doit aller rechercher
ces polypes dans la population générale.
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UE19 – Epidémiologie et facteurs de risque –A. DUPRE
Le risque de transformation d'un polype en cancer augmente avec l'âge, avec la taille du polype, avec l'état
de dysplasie (grade de sévérité) de celui-ci et l'existence d'une composante villeuse. Lorsqu'il y a un ATCD de
polype, des coloscopies de contrôle sont réalisées.
Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin (Recto-colite hémorragique (RCH), Maladie de Crohn). Les
MICI étendues prédisposent au cancer, après 15 ans d'évolution. Elles expliquent environ 1% des cancers
colorectaux.
ATCD familiaux : le risque est d'autant plus élevé que le lien de parenté est proche, que le nombre
d’apparentés touchés est élevé et que l'âge de diagnostic est jeune. Une part est liée au risque héréditaire,
et l’autre part aux risques familiaux classiques.
o Risque faible : o Risque élevé :
o 1 apparenté au 1er degré o 2 apparentés au 1er degré
o Diagnostic > 60 ans o Diagnostic < 45 ans
Prédispositions héréditaires :
Syndrome de Lynch (HNPCC) expose à un risque cumulé d'au moins 60%. Ce sont des patients surveillés
par coloscopie tous les 2 ans.
Polypose adénomateuse familiale (PAF) : maladie générale du côlon s'installant dans l'enfance. Elle est
due à une mutation constitutionnelle du gène APC. Ce sont des enfants dont le côlon se tapisse de petits
polypes qui, si on ne fait rien, donneront une évolution cancéreuse obligatoire avant 30 ans. La prévention
ne se fait que par chirurgie : on retire le côlon et parfois le rectum avant 20 ans.
Alimentation et style de vie : Aujourd’hui on sait que :
La viande rouge est un FdR car les graisses saturées augmentent la sécrétion de sels biliaires qui sont de
probables carcinogènes pour le colon.
La charcuterie est un FdR.
Un IMC élevé est un FdR car il provoque une insulino-résistance ce qui entraîne une augmentation des
facteurs de croissance.
Une grande taille à l’âge adulte est un FdR, on ne sait pas pourquoi (peut-être à cause d’une plus grande
production de facteurs de croissance dans l’enfance).
L'alcool est un FdR.
4) Facteurs de protection
L’activité physique est un FdP en diminuant l’insulino-résistance.
La consommation de fibres, de lait, de calcium, d’ail sont de probables FdP.
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3) Facteurs de risque
La durée du tabagisme est un facteur plus important dans la détermination du risque que la quantité
fumée. On a longtemps quantifié le tabac en paquets-année, mais ce qui importe le plus, c'est la durée
d'exposition. C'est l'exposition chronique au carcinogène initiateur qui est mauvaise. Par exemple : fumer 20
cigarettes par jour, pendant 10 ans (1*10 = 10 paquet-année) est moins mauvais que de fumer 10 cigarettes par
jour pendant 20 ans (0,5*20 = 10 paquet-année). L’incidence annuelle du cancer du poumon est
approximativement proportionnelle à la durée du tabagisme en année à la puissance 4 ou 5 et au nombre de
cigarette par jour à la puissance 1 ou 2.
Le tabagisme passif (1/3 des non-fumeurs sont concernés) est la 7ème cause de décès par cancer dans le
monde (600 000 décès par an = 1% de la mortalité mondiale). Ce sont les enfants qui sont les plus concernés
(40%) : on s’en rend compte car ils développent souvent de l’asthme. Il agit aussi rapidement sur les cardiopathies
ischémiques. De plus, on doit en tenir compte car ce sont souvent les enfants qui sont les plus exposés. De plus,
le fait de fumer devant les enfants augmente la probabilité de tabagisme chez eux plus tard.
Le tabagisme féminin est en hausse avec 40% des femmes en âge de procréer qui fument et 22% des
femmes enceintes fument au moins 1cg/j alors que la cigarette est très nocive pour le développement cérébral
du fœtus.
En moyenne, les fumeurs meurent 10 ans avant les non-fumeurs. Mais l'arrêt du tabac avant 30 ans
permet de rattraper la courbe des non-fumeurs et donc un gain de vie de 10 ans. L'arrêt vers 40 ans permet un
gain de vie de 9 ans, et l'arrêt vers 50 ans permet un gain de vie de 6 ans (cf. courbes de survie selon l’âge).
On peut penser que les 2/3 des fumeurs réguliers mourront à cause de leur tabac.
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2) Physiopathologie
La présence chronique du virus HPV est responsable de quasiment tous les cancers du col (99,7 %). Ce
cancer est donc une maladie infectieuse à évolution lente.
L'ensemble de ses souches peuvent donner un cancer du col de l'utérus, mais 18 d'entre elles (sur les 45)
ont un tropisme génital à haut risque oncogénique. On distingue 2 souches impliquées dans 70% des cancers : la
16 et la 18. Ce sont d'ailleurs contre elles que le vaccin est ciblé.
La contamination se fait lors des premiers rapports sexuels. Cependant, c'est un virus que l'on élimine
spontanément. La prévalence chronique ne concerne que 10% à 20% des personnes, mais ce sont elles qui vont
être à risque du cancer du col.
L'infection chronique va entrainer des lésions histologiques précancéreuses : néoplasie cervicale intra-
épithéliale de différents grades (1 à 3) avec un état ultime qu'est le cancer du col. Le frottis va permettre la
détection des états précancéreux et la mise en place d'un traitement (conisation ou laser). Le risque évolutif des
lésions dépend de son grade et de la présence du virus (on fait une PCR pour vérifier). S’il s’agit d’un grade 2 ou 3,
on traite. S’il s’agit d’un grade 1, on recherche HPV et on ne traite que si HPV positif et âge > 30 ans.
A retenir ♥
FdR établis FdP
Age Les facteurs qui diminuent le nombre
Œstrogènes : tout ce qui augmente le de cycles ovariens :
nombre de cycles ovariens o Grossesses multiples
Cancer du sein Obésité post-ménopause o Allaitement
Inactivité physique o Ovariectomie avant 40 ans
ATCD familiaux et perso. de pathologie Activité physique régulière
mammaire
Alcool
Age, Sexe masculin
ATCD perso. et familiaux
Cancer du côlon Viande rouge, charcuterie, alcool Activité physique régulière
Obésité/grande taille adulte/ inactivité
physique
Cancer du poumon Tabac
Cancer du col de
Présence chronique du virus HPV
l’utérus
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2) Prévention du cancer
a. Tabac
Restriction de ventes aux mineurs
Interdiction de fumer dans les lieux publics
Aide au sevrage tabagique +++ qui sera de plus
en plus pris en charge par la sécurité sociale.
b. Alimentation et alcool
La consommation d’alcool est déconseillée, quel que soit le type de boisson alcoolisée (vin, bière,
spiritueux…).
En cas de consommation d’alcool, afin de réduire le risque de cancers, limiter la consommation autant
que possible, tant en termes de quantités consommées que de fréquence de consommation. En cas de
difficulté, envisager un accompagnement et éventuellement une prise en charge.
Les enfants et les femmes enceintes ne doivent pas consommer de boissons alcoolisées.
d. Vaccination HPV
Cette vaccination se fait en prévention du cancer du col de l’utérus, par une transsudation des anticorps
sériques dans les muqueuses utérines, ce qui crée une barrière contre le virus HPV. Il existe 2 vaccins : Gardasil
contre les génotypes 6, 11, 16 et 18 et Cervarix contre 16 et 18.
Schéma vaccinal : il y a 3 injections à 0-2-6 mois ou 0-1-6 mois en intramusculaire. L’efficacité a été
montrée dans les essais de phase III avec un recul de 5 ans. Il existe des effets secondaires locaux (rougeurs,
démangeaisons, douleurs) dans environ 1% des cas et de la fièvre, allergie dans moins d’1% des cas.
C’est le premier vaccin indiqué contre le développement d’un cancer. Il y a 100% d’efficacité sur le cancer
du col associé aux types HPV 16 et 18, qui sont responsables de 70% des cancers du col.
Cette vaccination ne dispense pas du dépistage par frottis du col de l’utérus car il y a d’autres génotypes
qui peuvent donner un cancer.
Les tests de dépistage doivent permettre de faire le partage entre les personnes apparemment en bonne
santé mais qui ont probablement la maladie et celles qui ne l’ont probablement pas. Ils n’ont pas pour objet de
poser un diagnostic : les personnes pour lesquelles le résultat est positif ou douteux doivent être soumises à une
vérification du diagnostic et, si besoin, à un traitement. Les personnes ayant un résultat négatif ne subiront pas
d’autres examens.
Le dépistage est une démarche particulière, différente de la démarche diagnostique classique car il
concerne une population en bonne santé. Il permet de détecter à un stade précoce infra-clinique une maladie ou
une anomalie pour permettre une thérapeutique précoce, de façon à améliorer le pronostic et l’état de santé
des individus et de la population.
On peut évaluer un test par ses qualités : sa sensibilité et sa spécificité. Le test idéal serait parfaitement
sensible et spécifique : mais cela n’existe pas, on doit donc faire des compromis. En pratique de dépistage, on
privilégiera la sensibilité car on considère que les faux négatifs sont plus graves que les faux positifs.
Le dépistage a des inconvénients : il peut entraîner des explorations invasives chez des personnes qui
n’avaient pas de maladie, il peut également entraîner du stress.
Ce n’est pas parce qu’un test permet de détecter une maladie avant les signes cliniques qu’on va le mettre
en place le bénéfice du dépistage doit être démontré en population. Pour cela, il faut que ce dépistage
permette de diminuer la mortalité spécifique (et non la mortalité globale, car les personnes pendant leur
traitement peuvent mourir d’une autre cause).
Un test de dépistage doit être accepté par la population. S’il est trop contraignant, ça ne marchera par car
il n’y aura pas d’adhésion de la population à ces tests de dépistages.
c. Le sur-diagnostic
Certains cancers commencent leur évolution et puis s’arrêtent ou ont un développement extrêmement
long. Le cancer ne se développe jamais suffisamment pour conduire à des signes cliniques et au diagnostic.
Le test de dépistage détecte ces cancers qui n’auraient pas été diagnostiqués en l’absence de dépistage.
Il annonce une maladie grave que le patient aurait ignoré toute sa vie. Le traitement alors mis en place est inutile
avec parfois des effets secondaires. Il y a un coût humain : préjudice émotionnel et physique, et un coût financier.
C’est en partie pour ça que le dépistage du cancer de la prostate par le PSA n’est pas recommandé.
Exemple : Cancer de la prostate et dosage du PSA : Un homme sur 4 a un cancer microscopique à 50 ans et près de
100% à 90 ans. Seule une minorité de ces cancers seront évolutifs. Le dépistage va révéler un cancer de la prostate
chez presque tous les hommes. Les risques liés à la chirurgie ou à la radiothérapie peuvent être sérieux
(impuissance, incontinence urinaire, …).
Tout dépistage n’ayant pas montré dans un essai randomisé une baisse de la mortalité spécifique
ne peut être considéré comme efficace.
C’est un critère de plus en plus difficile à obtenir en raison de la diffusion des innovations technologiques.
3) Rôle du médecin
a. Identifier les groupes à hauts risques de cancer
Le médecin doit identifier les personnes à hauts risques de cancer ne relevant pas du dépistage organisé.
Exemple pour le cancer colorectal : Le test de gaïac qui détectait l’hémoglobine (il détectait aussi l’hémoglobine
animale consommée) a été remplacé par un test immunologique, plus spécifique.
Sa valeur prédictive positive est élevée : si le test est positif : 1 coloscopie sur 10 découvre un cancer et 3 à
4 coloscopies sur 10 découvrent un adénome.
Le nouveau test immunologique est plus simple (un seul prélèvement de selles contre 6 anciennement),
plus performant (meilleure sensibilité), plus fiable (lecture automatisée), disponible (depuis début 2015) et
toujours gratuit (pris en charge à 100% par l’assurance maladie et le patient n’a pas à avancer les frais). Le but
étant que plus de 5% de la population concernée fasse le test (contrairement à ce qui était le cas pour Hémocult).
b. Informer sur la conduite à tenir selon le résultat
Si le test est négatif (97 à 98% des cas) cela signifie qu’aucun saignement n‘a été détecté mais une lésion
ne saigne pas tout le temps. Il est très important de refaire le test 2 ans plus tard (les lésions évoluent lentement)
et de surveiller les signes d’alerte dans l’intervalle (en présence de symptômes, coloscopie).
Si le test est positif (2 à 3% des cas) cela signifie que du sang a été détecté dans les selles. Il faudra donc
pratiquer une coloscopie, pour en déterminer l’origine :
Dans 6 cas sur 10 : rien.
Dans 3 cas sur 10 : adénome (qui pourra être retiré durant la coloscopie, évitant ainsi qu’il ne se
transforme en cancer).
Dans 1 cas sur 10 : cancer (qu’on soignera d’autant mieux qu’il est détecté à temps).
L’avantage du dépistage précoce, c’est que souvent les patients sont en forme et donc les traitements
seront plus efficaces, il y aura moins de complications en cas de chirurgie et la récupération sera plus rapide.
c. Les risques de la coloscopie
Les principales complications sont la perforation (1/10 000) et les complications liées à l’anesthésie. En
population dépistée, il existe un risque de perforation de 2,5/1 000 000 tests. La mortalité est nulle lors des
campagnes de dépistage organisé.
d. En conclusion de la consultation
Le cancer colorectal est fréquent et grave. Le dépistage est un bon moyen d’éviter des cancers colorectaux
en détectant et en retirant les lésions précancéreuses ou de soigner très bien des cancers débutants. Environ 3 000
décès sont évitables chaque année.
Le test est simple, sans danger, à faire tranquillement chez soi. Il est peu onéreux, son coût et sa lecture
sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie.
Le rôle du médecin dans la pratique du dépistage est essentiel mais particulière. Il y a une nécessité de
concilier l’enjeu de santé publique avec l’approche individuelle de prise en charge des patients.
Cette pratique de prévention fait partie de l’exercice médical
A retenir
Dépistage du cancer :
Approche de prévention intéressante : éviter le décès par cancer.
Inconvénients potentiels : faux négatifs, faux positifs, sur-diagnostic, sur-traitements.
Rôle du médecin essentiel pour informer, expliquer le bénéfice-risque, promouvoir les dépistages
organisés.
Enjeux de santé publique.
Pour le futur : enjeux de la surveillance active ? Stratégie de « see and wait »
Nutrition et cancer
I) La nutrition
1) Définition
La nutrition est l’ensemble des processus par lesquels les êtres vivants transforment les aliments pour
construire et maintenir leur structure et pout assurer leur fonctionnement : L’étude de la relation nutrition-
cancer concerne donc non seulement ce que l’on ingère (aliments, boissons, toxiques) , la façon dont on
transforme ce que l’on mange, mais aussi notre composition corporelle, résultante de notre histoire et de notre
comportement (activité physique, sédentarité, croissance, aléas pathologiques…). Cette étude ne se limite pas
seulement à l’alimentation !
NB : Des éléments nutritifs protecteurs peuvent devenir nocifs en trop grande quantité : Un antioxydant
à forte dose devient pro-oxydant.
Notre « nutrition » a une influence sur le risque de développer et sur l’évolution de la maladie cancéreuse.
Pour les facteurs de risques nutritionnels de cancer, cette influence, favorable ou défavorable, n’est pas très
différente de celle concernant d’autres affections chroniques comme le diabète, les maladies métaboliques ou
cardiovasculaires…
Les facteurs de nutrition associés au risque ou à l’évolution des cancers sont :
L’alimentation et les boissons : seuls ou en tant que vecteurs.
Les relations entre notre organisme et ce que l’on mange peuvent être multiples : ce sont des sources
d’énergie, des nutriments indispensables à la constitution ou au maintien de notre structure, des facteurs
protecteurs (antioxydants par exemple), des vecteurs d’agents carcinogènes éventuels (par exemple des virus
ou champignons, des toxiques issus de l’environnement ou du mode de préparation des aliments…).
Nos fonctions physiologiques ou pathologiques : l’activité physique en grande partie, mais aussi
l’inflammation, la croissance (dont la croissance tumorale qui est une croissance anormale), la réparation
tissulaire…
La composition corporelle : le fonctionnement et la structure des cellules sont influencés par leur
environnement qui interfère avec elles et peut les transformer, modifier leur fonction. Par exemple, une
adiposité anormale (excès d’adiposité abdominale) a une influence non négligeable.
o Pour un individu d’une taille donnée, on le classe en fonction de sa corpulence. Pour un individu avant
70 ans ayant un IMC (poids/taille² en m²) compris en 18,5 et 25, on le considère en corpulence
normale, au-dessus de 25 en surpoids et au-dessus de 30, en obésité. Si son IMC est inférieur à 18,5
on le considère comme maigre voire dénutri car en cas de pathologie ou traumatisme, en dessous de
cette valeur de 18,5 le pronostic est plus défavorable. Un patient qui entre à l’hôpital avec un IMC de
18,5 aura peu de réserve énergétique, donc peu d’énergie mobilisable pour se réparer, lutter contre la
maladie, etc. Après 70 ans, l’IMC classant un individu hospitalisé comme dénutri n’est plus de 18,5
mais de 21, et plus on s’avance en âge, plus l’IMC associé à un meilleur pronostic s’élève.
o La composition corporelle est donc un enjeu très important. Cela dit, attention car l’IMC est un
indicateur imparfait : par exemple, pour un IMC de 25, on verra des patients très sportifs et ayant une
très grande masse musculaire, alors que d’autres auront plus de graisse abdominale. Malgré leur IMC
équivalent, ces deux patients n’ont pas du tout la même composition corporelle, et vont présenter
des risques de cancer ou d’évolution plus défavorable différents ! L’inflammation associée à un excès
d’adiposité abdominale est un des facteurs impliqués.
Certains cancers sont liés à des agressions extérieures qui « endommagent » notre ADN (génome) en
créant une mutation, qui peut par la suite être transmise à la descendance et être à l’origine d’un risque accru de
cancer (il faut toujours plusieurs de ces modifications pour cela et un déséquilibre entre oncogènes et anti-
oncogènes).
Mais il n'y a pas que le matériel génétique en lui-même qui peut transmettre un risque à la descendance
et influencer le développement d'un cancer : le matériel génétique est supporté dans les chromosomes par
d'autres protéines de la chromatine, dont certaines peuvent être modifiées par l’environnement (par
phosphorylation, méthylation…). Ces modifications entrainent des changements de l’expression des gènes, et
peuvent également être transmises à la descendance par conservation au cours du cycle cellulaire. On appelle
ces informations l’épigénome.
Les histones peuvent par exemple être méthylées et être
transmises à la descendance, modifiant ainsi l'expression des gènes
associés.
Les agressions à l’origine de ces modifications peuvent
provenir de l’alimentation, mais pas seulement : on peut aussi être
confronté à des facteurs externes (radiation) ou internes
(inflammation). Ces agressions s’attaquent donc soit à l’appareil
nucléique, soit aux protéines de support (histones).
Les facteurs nutritionnels peuvent aussi agir sur tous les stades
de la multiplication cellulaire (cf. schéma)
Exemple : Une étude récente d’épidémiologie descriptive a montré qu’il existait une très bonne corrélation
entre la consommation de chocolat et le fait d’avoir un prix Nobel : ceux qui mangent du chocolat auraient, selon
cet article, plus de chance d’obtenir un prix Nobel que ceux qui n’en consomment pas (Messerli NEJM 2013). Mais
en réalité, cette étude est biaisée (sans blague !) : il existe des facteurs de confusion évidents. En Chine, on
consomme peu de chocolat certes, mais le niveau d’études est inférieur par rapport à celui des Suisses, et ces deux
évènements (prix Nobel et consommation par habitant de chocolat) sont sans aucun rapport !
Biais d’anamnèse : En réalité, les gens ne se souviennent pas très précisément de ce qu’ils ont mangé.
Biais de confusion : La composition de certains aliments s’est parfois modifiée dans le temps
(industrialisation). Il est également difficile d’interroger les patients sur tous les comportements et un
facteur alimentaire peut refléter un autre comportement alimentaire particulier. Par exemple, les sujets
consommant régulièrement un ou deux verres de vin rouge en France ont une alimentation très différente
de ceux consommant d’autres boissons alcoolisées, ou ayant des consommations plus élevées. D’autre
part, pendant de nombreuses années on ne s’est que peu intéressé à l’activité physique, et on s’est aperçu
secondairement de son rôle primordial. Par exemple, il était plus facile d’obtenir des données
anthropométriques (poids, taille) et le rôle de l’obésité apparaissait au premier plan, alors que l’obésité est
le plus souvent une des conséquences du manque d’activité physique.
Biais de sélection, surtout à propos du groupe de témoins : Les deux groupes doivent pouvoir être
comparables, et il est difficile de s’en assurer.
b) Les études de cohorte ++
Dans les années 80 sont constituées de grandes études de cohorte, qui correspondent au suivi de
personnes soit en bonne santé (études des facteurs de risque d’une maladie), soit atteintes ou guéries d’un
cancer. L’analyse globale de ces études est en grande partie la source des recommandations actuelles. Pour les
cohortes de sujets sains, on attend en fait qu’ils développent une maladie, et pendant ce temps de suivi, on réalise
un grand nombre d’analyses sur leur alimentation, notamment à l’aide de questionnaires de mesure, d’analyses
biologiques… Les données sont donc beaucoup plus fiables que dans les études cas-témoins.
On utilise ces données pour les classer en fonction de leur exposition aux facteurs de risque étudiés
(groupe des exposés et groupe des non-exposés).
Exemples :
Cependant, ces études présentent encore des
Une des premières études de cohorte sur l’alimentation
inconvénients :
et le cancer est celle de la cohorte MGEN : elle était
Le résultat dépend là-encore des
composée de femmes enseignantes ou travaillant dans
hypothèses avancées : si on se limite à
l’éducation nationale, c’est-à-dire possédant toutes
certains facteurs de risque, on peut en
probablement un niveau de culture et de revenus
occulter d’autres qui jouent pourtant un
particuliers, éloignés de ceux de la population française
rôle primordial.
moyenne. Il est donc difficile de tirer des conclusions
Biais de sélection : il faut avoir un
extrapolables à la population française à cause de biais
échantillon représentatif de la
de sélection.
population.
L’étude de cohorte Nutrinet : il s’agit de remplir
régulièrement de courts questionnaires sur internet,
donc on a un biais de sélection. Les personnes qui
s’inscrivent sont des personnes ayant régulièrement
accès à internet et qui ont le temps de remplir des
questionnaires régulièrement, ce qui ne correspond pas
à la totalité de la population française.
D’autre part, les délais sont assez longs pour obtenir des résultats : dans la cohorte de la MGEN, on a
obtenu en une dizaine d’années un nombre suffisant (qq centaines ou milliers) de cancers du sein. Un tel effectif
(sur une cohorte de 50 000 femmes) permet d’obtenir des résultats fiables. Pour les cancers rares (thyroïde,
sarcomes), le nombre de cas sera très faible les premières années et insuffisant pour pouvoir en déduire quelque
chose sur le plan statistique. Il faut donc des cohortes très grandes et on aura donc peu de données.
En Europe, la cohorte EPIC rassemble l’ensemble des grandes cohortes de divers pays européens et donne
des résultats plus solides pour la population européenne.
Ils sont difficiles à réaliser en expérimentation nutritionnelle. De plus, cela coûte très cher !
Il existe également un biais de confusion, car en incitant les gens à modifier leur comportement
alimentaire sur certains points (par exemple, en augmentant la quantité de fruits et légumes), on agit
également sur d’autres (en conséquence, les gens vont manger moins de viande et donc de graisses
animales).
De la même façon, il peut exister un biais de sélection et une mauvaise observance de l’intervention : il
est très difficile de changer radicalement et sur une longue période le comportement alimentaire du
groupe intervention, et on est toujours face au risque que le groupe contrôle modifie également son
alimentation, parfois de manière identique au groupe intervention.
Exemple : Dans l’étude Women’s Health Initiative, il a été montré que la diminution de moitié de l’apport
énergétique en graisses par l’alimentation (en augmentant la proportion de fruits et légumes et de céréales)
pourrait diminuer le risque de cancer chez la femme ménopausée. L’objectif était de réduire de 35% en moyenne à
20% l’apport énergétique en graisses (15% de cible). On a comparé les deux groupes, et les courbes de cancer du
sein s’éloignent avec à 10 ans de suivi une différence non significative mais constante de près de 10%. Mais le
résultat n’était pas encore significatif, cela donnait juste une tendance.
4) Les Méta-analyses
Les méta-analyses (de bonne qualité) ont un niveau de preuve maximum et vont permettre d’étudier la
qualité des études.
Ex : Méta-analyse des essais randomisés sur la supplémentation en antioxydants. Elle a montré qu’on
augmentait le risque de cancer, particulièrement avec le bêta-carotène et les vitamines A et E. Toutes les études
n’étaient pas significatives, mais en regroupant toutes les études, on peut trouver une tendance ou un effet
significatif lié au plus grand nombre de cas analysés.
1) En première intention, on réalise des méta-analyses d’essais randomisés bien conduits.
A retenir ♥ : 2) Si ce n’est pas possible, on peut faire des méta-analyses d’études de cohorte.
3) Enfin, en dernier recours, on pourra réaliser des méta-analyses d’études cas-témoins.
Cependant, chaque individu peut réagir de manière différente à un même facteur de risque. Ceci est dû
en grande partie à des facteurs génétiques : certains patients vont par exemple moins bien éliminer les toxines,
ce qui va potentialiser leurs effets chez eux. Dans l’organisme, l’alcool est métabolisé en acétaldéhyde par l’alcool
déshydrogénase (ADH), puis en acétate par l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH). Ces deux enzymes font l’objet de
polymorphismes génétiques se traduisant par des activités enzymatiques augmentées ou diminuées et modifiant
la capacité des individus à consommer des boissons alcoolisées. Les données scientifiques actuellement
disponibles montrent que certains polymorphismes des gènes ADH1B et ALDH2 exposent les consommateurs
d’alcool à un risque majoré de développer un cancer des voies aérodigestives supérieures. Ces variations peuvent
être la source de facteurs confondants, il faut donc penser à les prendre en compte.
Cancérogènes Helicobacter pylori Bactérie transmise en partie par l’eau et les aliments
pour l’Homme souillés
(Groupe 1)
Aflatoxines Toxines produites par des moisissures poussant sur les
denrées alimentaires
De ce fait, il existe assez peu d’agents présents dans le groupe 1 ♥ (agents cancérigènes à risque absolu) :
H. pylori (ce n’est pas un facteur nutritionnel pur, mais il dépend de notre mode d’alimentation), les aflatoxines
(agents contaminants des céréales), l’arsenic, les boissons alcoolisées et certains modes de préparation (dont la
salaison). On peut ainsi voir que les « facteurs nutritionnels » cancérigènes ne sont pas que des aliments
proprement dit, mais peuvent aussi être des contaminants, ou des modes de préparation alimentaire.
Le WCRF (World Cancer Research Found), associé à l’AICR (Association for International Cancer Research),
a étudié à deux reprises l’ensemble des données publiées avec un bon niveau de preuve, ce qui a permis d’établir
des rapports (1997 et 2007). Ils ont mis 6 ans à les obtenir, avec la collaboration de plus de 200 scientifiques. Ils
ont réalisé une revue systématique des articles publiés, en réalisant une évaluation indépendante et en évaluant
les niveaux de preuve. Plus récemment vient de paraitre sur le WEB le 3éme rapport téléchargeable et avec des
outils pratiques de consultation (https://www.wcrf.org/dietandcancer/interactive-cancer-risk-matrix)
Depuis, ils mettent à jour régulièrement les données mondiales permettant d'établir des
recommandations (Continuous Update Project du WCRF) et ont classé les facteurs en différents niveaux :
Convaincant : si toutes les études vont dans ce sens, c’est alors une certitude ;
Probable : si on a beaucoup d’arguments. Certaines études peuvent donner des arguments contraires
o C’est uniquement à partir de ces deux premiers niveaux de preuve que l’on peut établir des
recommandations.
Limité : on a quelques données, mais elles restent discordantes, notamment en fonction des populations ;
Effet substantiel ou peu probable.
Ces rapports sont téléchargeables sur le site internet du WCRF CUP.
Les recommandations s’appliquent principalement en prévention primaire (pour limiter le risque de
développer un cancer chez les personnes saines), mais également en prévention tertiaire (pour limiter le risque
de récidive, ou limiter le risque de développer un deuxième cancer).
Bien se représenter qu’1/4 sujet de la population française aura un cancer. Par exemple, pour le cancer du
sein, il touche environ 1 femme sur 10 !
b) Augmentation du risque : prévention primaire
A retenir ♥ : Les principaux facteurs qui sont associés de manière convaincante à un risque accru de
certains cancers (sein, colon, poumon) : boissons alcoolisées, surpoids et obésité, viandes rouges et charcuteries,
sels et aliments salés, compléments alimentaires à base de bêta-carotène. On note cependant que ces facteurs
peuvent avoir des niveaux de preuve variables en fonction des différentes localisations de cancer.
On constate que la supplémentation en bêta-carotène augmente le risque de cancer du poumon, surtout
si la personne est à risque (fumeur) ou exposée à des toxiques (amiante). Bien retenir que la supplémentation par
complément alimentaire a un effet globalement néfaste sur le risque de cancer. Supplémenter est facile,
modifier le comportement alimentaire bien plus difficile, mais c’est la seule chose qui peut être bénéfique de
façon certaine pour le patient.
En France, l’étude SUVIMAX initiée en 1994 (Pr C. Hercberg) a comparé une supplémentation d’un cocktail
d’antioxydants (vitamines, oligoéléments) à des doses supra physiologiques (proche des doses recommandées
pour la population française) contrairement à d’autres études de supplémentation en un antioxydant à forte dose.
Les premiers résultats ont été publiés en 2004 (Hercberg C. et al., Arch Int Med, 2004) : on observe une réduction
de la mortalité et du risque de cancer chez l’homme et a priori pas d’effet chez la femme. On suppose que cette
différence est due au fait que les femmes ont globalement une alimentation plus équilibrée, avec un statut initial
en antioxydants meilleur, et donc la supplémentation ciblée a moins d’effet chez elles. Cela dit, après 10,5 ans de
suivi, il n’y avait plus de différence de mortalité, mais le risque de mélanome semblait augmenté chez la femme
et peut-être également le cancer de la prostate chez l’homme.
c) Réduction du risque : prévention primaire
A retenir ♥ : Les principaux facteurs qui sont associés de manière convaincante à la réduction du risque sont :
l’allaitement, l’activité physique, la consommation de fibres, la consommation de fruits et légumes.
Il vaut mieux avoir une activité régulière quelle qu’elle soit : passer l’aspirateur est par exemple considéré
comme une activité modérée. Une part non négligeable de l’activité physique est liée à l’activité professionnelle
(bien penser à la prendre en compte). Il faut donc faire attention aux arrêts de travail que l’on prescrit : si un
patient vient d’apprendre qu’il a un cancer et qu’il interrompt son activité physique professionnelle, on induit un
changement de comportement majeur avec parfois une réduction du niveau d’activité physique !
Souvent, le patient va augmenter son temps passé devant l’écran en particulier l’ordinateur (et en plus
aller chercher des informations sur sa maladie ce qui ne va pas l’aider à aller mieux !), ce qui risque d’altérer ses
capacités fonctionnelles, induisant une réduction de la masse et de la fonction musculaire, avec des conséquences
sur l’évolution de sa maladie et son risque de complications.
Il faut donc que nous adoptions un discours mobilisateur, chez les gens bien portants comme chez les malades.
Pour mémoire, 60% des femmes traitées pour un cancer du sein vont prendre du poids. Et ceci aggrave le pronostic
de la maladie. La réduction d’activité physique est probablement un facteur important de cette prise de poids !
b) Fruits et légumes
Cela ne concerne que les légumes et non les féculents (pomme de terre et légumes secs).
La consommation de fruits et légumes diminue de manière probable le risque de cancer des VADS et de
l’œsophage et estomac, et le cancer des poumons pour les fruits seuls.
Mécanismes : Ce sont des agents protecteurs, notamment en raison de leur faible densité énergétique. Ils évitent
le surpoids et l’obésité. De plus, ils contiennent de très nombreux antioxydants et vitamines variés nécessaires à
la protection de notre matériel génétique.
Exposition : On estime que 57% de la population a une consommation insuffisante de fruits et légumes et 35% de
la population sont même de faibles consommateurs (< 3,5 portions par jour) !
Recommandations ♥ :
Consommer chaque jour au moins 5 fruits et légumes variés (quelle que soit la forme : crus, cuits, frais,
en conserve ou surgelés) pour atteindre au minimum 400 g par jour. Ce qui compte, c’est bien la diversité,
le bénéfice est nettement supérieur si on varie nos fruits et légumes.
Consommer aussi chaque jour d’autres aliments contenant des fibres tels que les aliments céréaliers peu
transformés et les légumes secs.
Satisfaire les besoins nutritionnels par une alimentation équilibrée et diversifiée sans recourir aux
compléments alimentaires.
c) Allaitement (Cette partie n’a pas été détaillée)
Recommandations ♥ :
La consommation d’alcool est déconseillée, quel que soit le type de boisson alcoolisée (vin, bière,
spiritueux…).
Ne pas inciter les personnes abstinentes à une consommation d’alcool régulière, même modérée, car
toute consommation d’alcool régulière est à risque.
En cas de consommation d’alcool, afin de réduire le risque de cancers, limiter la consommation autant
que possible, tant en termes de quantités consommées que de fréquence de consommation. En cas de
difficulté, envisager un accompagnement et éventuellement une prise en charge.
Les enfants et les femmes enceintes ne doivent pas consommer de boissons alcoolisées.
A 2 doses par jour, on augmente le risque de cancer du sein de 10% par rapport à 1 dose par jour et le
risque de cancer des VADS de 168%. Donc chaque verre compte !
De plus, les conséquences d’une consommation sont difficilement réversibles puisque l’arrêt réduit le
risque de cancer des VADS seulement après 10 ans, et le risque se rapproche d’une population abstinente après
seulement 20 ans !
b) Surpoids et obésité
L’obésité et le surpoids augmentent de manière convaincante le risque de cancer de l’œsophage, de
l’endomètre, du rein, du côlon-rectum, du pancréas et du sein (en post-ménopause), et de manière probable le
risque de cancer de la vésicule biliaire, foie, ovaire, prostate, hémopathies malignes.
Exposition : Elle se mesure en grande partie par l'IMC. D'autres indicateurs relèvent de mécanismes associés à un
excès d'apport énergétique et parfois à un manque d'activité physique : tour de taille (> 102 cm chez l’homme et
> 88 cm chez la femme), prise de poids à l’âge adulte, taille à l’âge adulte… On considère qu’environ 39% des
hommes et 26% des femmes sont concernés par le surpoids. Pour l’obésité, environ 16% des femmes et 14% des
hommes en sont atteints.
Mécanisme : Cette augmentation de risque est liée à la mise en place d’une insulinorésistance, à une production
de facteurs de croissance et de cytokines, à l’induction de l’aromatase et l'excès œstrogènes libres, etc.
Recommandations ♥ :
Maintenir un poids normal (IMC entre 18,5 et 25 kg/m²).
Pour prévenir le surpoids et l’obésité :
o Pratiquer au moins 5 jours par semaine au moins 30 minutes d’activité physique d’intensité modérée
comparable à la marche rapide ou pratiquer 3 jours par semaine 20 minutes d’activité physique
d’intensité élevée comparable au jogging, et limiter les activités sédentaires (ordinateur, télévision…).
o Consommer peu d’aliments à forte densité énergétique et privilégier les aliments à faible densité
énergétique tels que les fruits et légumes.
o Surveiller le poids de façon régulière (une fois par mois).
o Pour les sujets présentant un surpoids (IMC > 25 kg/m²), une obésité (IMC > 30 kg/m²) ou une prise de
poids rapide et importante à l’âge adulte, un accompagnement et éventuellement une prise en charge
sont à envisager.
c) Viande rouge et charcuterie
L’augmentation de risque concerne surtout le cancer du côlon-rectum pour lequel le lien est convaincant.
On suppose qu’il y a également un risque lié à d’autres localisations, mais celles-ci n’ont pas encore été
démontrées.
Exposition : Concerne environ 25% de la population qui consomme plus de 500 g de viande rouge par semaine,
et/ou plus de 50 g de charcuterie par jour.
Mécanismes : Divers facteurs sont impliqués dont l’augmentation de fer héminique, la formation de composés N-
nitrosés et aux amines hétérocycliques (lors de cuisson à forte température). Il est également associé à la forte
densité énergétique de ces produits (favorisant la surcharge pondérale).
Recommandations ♥ :
Limiter la consommation de viandes rouges à moins de 500 g par semaine. Pour compléter les apports
en protéines, il est conseillé d’alterner avec des viandes blanches, du poisson, des œufs et des
légumineuses.
Limiter la consommation de charcuteries, en particulier celles très grasses et/ou très salées.
En cas de consommation de charcuteries, afin de diminuer le risque de cancers, réduire autant que
possible la taille des portions et la fréquence de consommation.
d) Sel et aliments salés
L’augmentation de risque est jugée probable pour le cancer de l’estomac (et évidemment le risque cardio-
vasculaire !).
Exposition : Environ 2/3 des hommes et ¼ des femmes consomment plus de 8 g par jour, et ¼ des hommes
consomment plus de 12 g par jour. Les aliments particulièrement salés sont le pain, les biscottes, les charcuteries,
les plats composés, les fromages, les soupes, les pizzas, les quiches, les sandwichs…
Mécanismes : Le sel agit par altération de la muqueuse gastrique, par la colonisation plus fréquente par
l’Helicobacter Pylori et par la synergie avec les composés N-nitrosés.
Recommandations ♥ :
Limiter la consommation de sel en réduisant la consommation d’aliments transformés salés (charcuteries,
fromages…) et l’ajout de sel pendant la cuisson ou dans l’assiette.
On peut également agir en limitant de façon légale la quantité de sel dans certains aliments en vente,
comme dans le pain par exemple. Cependant, pour d’autres types d’aliments, la manœuvre est plus
compliquée car le sel agit comme un conservateur (par exemple dans les charcuteries) et est également
un rehausseur de goût.
e) Compléments alimentaires à base de bêta-carotène
L’augmentation du risque est convaincante pour le cancer du poumon chez les personnes exposées à des
facteurs de risque (comme le tabac ou l’amiante).
Exposition : Concerne environ 27% des femmes qui consomment des compléments alimentaires, ce qui leur
apporte une quantité bien supérieure à leurs AJR.
Mécanismes : Le bêta-carotène activerait l’effet pro-cancérigène du tabac, avec un effet pro-oxydant. La
consommation d’aliments contenant du bêta-carotène diminue le risque de cancer de l’œsophage de manière
probable, la supplémentation à forte dose l’augmente.
Recommandations ♥ :
Ne pas consommer de compléments alimentaires à base de bêta-carotène.
Sauf cas particuliers de déficiences et sous le contrôle d’un médecin, la consommation de compléments
alimentaires n’est pas recommandée. Il est conseillé de satisfaire les besoins nutritionnels par une
alimentation équilibrée et diversifiée sans recourir aux compléments alimentaires.
Si la consommation d’aliments contenant du bêta-carotène diminue de manière probable le risque de
cancer de l’œsophage, la supplémentation en bêta-carotène à forte dose ne diminue pas le risque de cancers et
peut augmenter ce risque dans certains cas.
La réalisation d’essais randomisés est difficile est couteuse dans ce cas mais les nombreuses études
cliniques sur l’activité physique, en particulier dans le cancer du sein et du colon, objectivent une modification
favorable des facteurs de risque, à la fois anthropométriques (excès de poids, tour de taille) et biologiques
(amélioration de l’insulinorésistance, des taux hormonaux, de l’inflammation).
Conclusion
L’ensemble de ces facteurs convaincants de protection et de risque du cancer sont regroupés en 3 grandes
catégories :
Réduire la consommation de boissons alcoolisées
Avoir une alimentation équilibrée,
préférentiellement à base d’aliments d’origine
végétale (diminuer la consommation de viandes
rouges et charcuteries, de sel et aliments salés,
augmenter la consommation de fruits et légumes,
limiter le surpoids et l’obésité), et éviter la
consommation de compléments alimentaires à base
de bêta-carotène
Pratiquer une activité physique régulière.
On considère qu’environ 1/3 des cancers sont
évitables par l’observation au long cours de telles recommandations.
Sur ce schéma, la bande grise (la plus à gauche) représente la proportion non modifiable de l’incidence de cancers
dans l’hypothèse d’une modification au long cours de ces facteurs nutritionnels. Cela signifie donc que les deux
autres bandes représentent des cancers évitables en tenant compte des recommandations nutritionnelles liées
au cancer.
(Vous pouvez aller voir ce schéma sur claroline pour mieux visualiser les couleurs)
Si ce sujet vous intéresse, vous pouvez vous inscrire sur le site du réseau NACRE, pour recevoir les alertes sur les
nouveaux rapports liés à la nutrition ou consulter.
http://www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-cup
(Rapport 1997-2007 et CUP agence internationale de recherche contre le cancer)
http://www6.inra.fr/nacre
(Inscription gratuite, alerte de rapport, recommandations…)
http://www.e-cancer.fr/prevention
(Rapport français en cours de réévaluation)
4) Surveillance
La surveillance est surtout utile pour améliorer la qualité de vie ou prolonger la survie mais est une source de
stress régulier pour le patient.
5) Guérison
Le médecin ne peut pas être complétement sûr de la guérison d’un cancer, mais il peut dire à un patient
qu’il est probablement guéri s’il le pense, même si le risque de se tromper existe.
3) Traitements palliatifs
Quand le cancer ne peut être guéri (métastase ou récidive non-opérable), l’équipe médicale met en place
un traitement palliatif visant à améliorer la qualité de vie du patient. C’est un traitement symptomatique
(chirurgical, traitement de la douleur…).
Pour faire comprendre cela au patient on peut utiliser l’exemple de l’hypertension artérielle : quand on la
traite on n’en a plus mais dès qu’on arrête le traitement, l’HTA réapparaît.
A retenir
Le traitement des cancers est multimodal, il fait appel à différents types de traitements locaux ou systémiques
qui peuvent être utilisés de manière concomitante ou séquentielle. Il est donc nécessaire de discuter et d’établir
la prise en charge du patient au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) constituée d’un
minimum de 3 spécialistes : un oncologue, un radiothérapeute, et un chirurgien.
Il faut avoir du tact, être en confiance et ne pas avoir un discours trop technique.
I) Aspects médico-légaux
Nul n’est censé ignorer la loi. Ce texte de loi reprend tout ce qui a été vu à propos de la prise en charge
du patient. Il permet au patient de pouvoir participer aux décisions thérapeutiques.
A propos de tous les médecins prenant en charge le patient : « chaque médecin informe le patient de
l’ensemble des éléments relevant de sa discipline, en situant ces derniers dans la démarche générale de soins. Il
ne doit pas supposer que d’autres ont déjà donné l’information au patient». ANAES, mars 2000
(Pluridisciplinarité)
3) Code de déontologie
Le médecin doit à son patient une information loyale, claire et appropriée (à la personnalité du malade et
aux enjeux de la situation).
II) La communication
1) Guide de Buckmann en 6 étapes
« Before you tell, ask »
Le Pr. Insiste bien sur l’importance, avant tout, de demander au patient ce qu’il sait, afin dévaluer ses
connaissances sur sa maladie, et ainsi adapter son discours.
2. On commence par des questions ouvertes : d’où vient le patient, que sait-il, qu’a-t-il compris ? Ne pas
imaginer que le patient sait tout. Il s’agit alors d’ÉCOUTER.
3. Etre neutre, utiliser les mots du patient, être objectif : le problème n’est ni gros, ni petit, ni dramatique
Il faut donc INFORMER, EXPLIQUER.
4. Etape émotionnelle. Elle s’exprime de manière très différente en fonction des personnes. Les patients
peuvent faire preuve d’agressivité, mais c’est vis-à-vis de ce qui arrive et non vis-à-vis du médecin. Il faut
légitimer les réactions du patient.
5. Après l’émotion et les explications, il faut demander au patient ce qu’il a compris, voire réexpliquer. Il y
a souvent des surprises, les patients n’écoutent pas ou interprètent d’une certaine manière du fait de
leur état émotionnel. Le médecin doit s’intéresser à toutes les questions mais il n’est pas obligatoire de
répondre à tout (« est ce que je vais mourir ? »). Il faut à ce moment QUESTIONER le patient.
6. Il faut expliquer qu’il y a une solution aux problèmes et leur proposer des stratégies thérapeutiques,
indiquer que la vie continue.
Il faut terminer sur une note optimiste +++.
Il existe maintenant des infirmières d’annonce qui discutent avec les patients, répondent aux questions
qu’ils n’osent pas poser aux médecins, essaient de dédramatiser la situation, etc.
Consultation d’annonce proprement dite : rendez-vous avec le médecin qui fait l’annonce
Consultation paramédicale, reformulation (infirmière, secrétaire, personnel formé)
Consultation de présentation du plan personnalisé de soins (PPS), souvent après la RCP, important car
les patients ont besoin d’échéances précises :
o Proposition thérapeutique
o Différents bilans prévus
o Noms et coordonnées du Médecin Responsable
o Coordonnées des associations de patients
Temps des soins de support (diététiciens, psychologues, etc.)
Temps de relation avec le médecin traitant
2) Concept de l’annonce
L’annonce est un évènement défini et limité dans le temps +++. L’annonce n’est pas forcément faite au
début de la prise en charge, elle peut intervenir après une intervention chirurgicale diagnostic. L’annonce du
diagnostic doit être basée sur des données chirurgicales (CROp), des données anatomo-pathologiques, une
concertation pluridisciplinaire. Le patient doit savoir que toutes ces procédures sont obligatoires.
Il faut évaluer l’état d’information du patient et l’informer en conséquence. La loi stipule que
l’information délivrée au patient doit être claire (le patient doit comprendre tout ce qui lui est dit), loyale
(adapter la communication en fonction de niveau du patient) et appropriée (liée à l’état du patient).
Le médecin doit reprendre les éléments diagnostiques devant le patient et faire une approche
descriptive de la prise en charge. La procédure chirurgicale doit être expliquée ainsi que ce qu’il peut en être
attendu (diagnostic, traitement palliatif ou curatif, etc.).
3) Dispositif d’annonce
Il est indispensable de pouvoir tracer l’information, de prouver qu’un document explicatif a été remis au
patient. Il faut un relai par un tiers, c’est-à-dire qu’il faut demander à une autre personne (soignant,
psychologue) de compléter l’information. Il est important pour le patient d’être accompagné en consultation
pour avoir une personne de confiance qui en cas de problème pourra prendre une décision. L’information se
porte à plusieurs.
Le contenu de la consultation :
Compréhension du malade
Le malade exprime son « état d’âme »
Un grand besoin d’écoute et de partage
Actuellement, il existe deux types de prise en charge qui s’opposent, celle dite « traditionnelle » et celle
dite « centrée sur le patient ». On tend à adopter cette dernière, qui se veut à l’écoute du patient qui participe à
sa prise en charge thérapeutique. Cette nouvelle prise en charge considère le patient dans sa globalité en tant
qu’entité à part entière.
A retenir
L’information est un droit du patient (code de santé publique). Si le patient demande son dossier on doit
lui donner.
Elle doit être dispensée par tout médecin.
Elle doit être claire, loyale et appropriée (code de déontologie).
L’annonce est un temps fondamental de la prise en charge des patients.
Elle doit être menée avec professionnalisme (savoir-faire et savoir-être).
L’organisation du dispositif d’annonce a été définie par le Plan Cancer 1 (mesure 40).
Il existe différents temps à la consultation d’annonce.
2) Le traumatisme de l’annonce
C’est tout d’abord une confrontation à l’impensable, à sa propre mort. (Freud : on sait tous que l’on va
mourir mais on fait comme si cela n’allait pas nous arriver, on ne veut pas y penser).
Le cancer fait effraction dans la vie du sujet qui provoque un bouleversement identitaire et des angoisses
de mort. Certaines personnes vont être bloqués par l’annonce, se braquer et développer un état de déni de la
maladie qui peut aller jusqu’au refus de soins et de traitement. Il faut donc les aider à dépasser ce stade.
De plus, l’annonce peut faire écho à un traumatisme antérieur qui se réveille à ce moment précis. (Viol
chez les femmes).
La préparation de la consultation d’annonce est donc primordiale. (Généralement elle dure au moins 40
min, il faut prendre le temps nécessaire avec chaque patient).
Exemple d’une dame ayant un cancer du col de l’utérus et qui s’est convaincue que c’était de sa faute car elle avait
fait une IVG quelques années auparavant (sensation de punition). Dans un cas comme celui-ci il faut rassurer le
patient en lui disant qu’il est normal de vouloir chercher un sens à la maladie.
Il est donc important de comprendre quel sens le patient met derrière sa maladie car sa théorie est en
générale bien loin de la théorie médicale !
L’adaptation est dynamique et plurifactorielle. Le but est de préserver au mieux l’intégrité physique et
psychologique du sujet. L’adaptation est fonction des ressources du sujet. On parle de stratégie d’ajustement :
coping. Cela correspond aux mécanismes de défense que le patient va mettre en place. (Exemple : déni,
déplacement des angoisses sur quelques chose de plus supportable.)
6) La reconstruction
A l’heure actuelle près de 50% des cancers sont guérissables.
Mais même une fois le cancer « guérit », une longue période de reconstruction psychologique est
nécessaire.
En effet, après un cancer il a y reprise du travail (92% des femmes reprennent leur activité professionnelle
après leur cancer du sein) et il faut faire face aux regards des autres. Que raconter à ses collègues ? Comment
expliquer ce que l’on a vécu ? Il y a la peur de la stigmatisation. Les proches également ne savent pas toujours
comment se positionner.
Il persiste des symptômes résiduels, on ne retourne jamais à l’état antérieur de la maladie : asthénie,
troubles cognitifs (des neuropsychologues peuvent aider à des entraînement cognitifs) , douleurs chroniques,
cicatrices dues à la chirurgie, dysfonctionnements hormonaux (dues aux hormonothérapies) qui peuvent
engendrer une stérilité, crainte de la rechute…
Il n’est pas rare d’observer un effondrement psychologique après l’arrêt des traitements, même si la
personne s’est montrée très combative pendant la durée des soins. Les patients s’habituent à leurs traitements
quotidiens, aux rendez-vous réguliers à l’hôpital…et l’arrêt des soins peut être vécu comme un abandon.
Il y a également la difficulté d’ordre professionnel il est compliqué de mettre sur un CV que l’on a eu un
cancer pour expliquer la période sans travail. C’est aussi un frein financier pour obtenir des prêts.
Nouvelle loi (c’est le droit à l’oubli) avec non obligation de déclarer un cancer qui date de plus de 5 ans
pour une demande d’assurance.
2) La confusion mentale
Les patients ont une atteinte organique à masque psychiatrique. C’est-à-dire une manifestation de
symptômes psychiatriques due à un dérèglement somatique (exemple troubles ioniques). Elle se manifeste chez
des patients n’ayant pas forcement d’antécédent psychiatriques. La confusion mentale est plus fréquente chez les
personnes âgées en post opératoire.
L’installation est brutale, rapide et transitoire.
Quelques exemples de symptômes :
Troubles de la vigilance Agitation psychomotrice
Troubles cognitifs (désorientation temporo spatiale) Délire de persécution
Symptomatologie polymorphe Hallucinations
Il faut rechercher l’étiologie (trouble métabolique, corticoïdes…) qui est souvent plurifactorielle. Il est
important d’expliquer à l’entourage que le patient n’est pas atteint de vrais troubles psychiatriques. On peut
envisager des traitements à court terme pour calmer le patient si nécessaire.
Références
• S Dolbeault, S Dauchy, A Brédart, SM Consoli. La psycho-oncologie. John Libbey Eurotext Paris 2007
• D Razavi, N Delvaux. Précis de psycho-oncologie de l’adulte. Masson 2008
• http://www.e-cancer.fr/
• http://www.afsos.org/les-soins-de-support/mieux-vivre-cancer/
Introduction
Tout médecin devrait savoir comment s’organisent les soins à domicile, il y a des enjeux économiques et
de société. Les patients sont plus souvent pris en charge en ambulatoire, en parallèle d’hospitalisations qui sont
techniques et spécifiques. Les soins sont alors de plus en plus gérés à domicile.
Il y a plus de 300 HAD en France. Elles ont toutes une organisation assez spécifique avec des modalités de
fonctionnement variables. Les objectifs principaux restent les mêmes :
Éviter les allers-retours à l’hôpital, ce qui permet de soulager les patients avec des parcours de soins
complexes.
Réserver les hospitalisations pour des cas graves ou spécifiques. On ne peut pas accueillir tout le monde
à cause du manque de lits à l’hôpital.
I) Historique
Les prémices de la prise en charge à domicile des soins en cancérologie concernent la chimiothérapie.
L’externalisation des soins en cancérologie vient des États-Unis dans les années 1990.
Une étude avait été faite pour recueillir l’avis des patients sur la nécessité de faire la chimiothérapie à
l'hôpital (Trouvaient-ils leur compte ? Avaient-ils envie de venir toutes les semaines à l'hôpital ? ...). Finalement,
50% des patient étaient pour et 50% étaient contre la chimiothérapie à l’hôpital.
La chimiothérapie à domicile est alors devenue courante en France et elle évolue dans un cadre très
structuré.
Le Département de Coordination des Soins Externes et des Interfaces (DCSEI) du Centre Léon Bérard gère
les SAD (Soins à domicile) et HAD (Hospitalisation à domicile) depuis plus de 20 ans. En 1995, il a été demandé une
“Externalisation des patients” pour des raisons de fermeture de lits. En effet, on tend vers une médecine
ambulatoire où on réserve les lits à des cas plus ciblés.
Aujourd'hui, 160 patients de l’hôpital sont en HAD et 460 patients disposent des soins à domicile.
Lorsque le projet a été mis en place, le début de la prise en charge a comporté des soins qui n’étaient pas
très techniques (hydratation) : on parlait plus de “soins à domicile” que “d’hospitalisation à domicile”. Puis le
besoin d’externalisation des patients s’est fait de plus en plus ressentir et on a commencé à faire des soins plus
techniques comme des chimiothérapies, des antibiothérapies, et même des ponctions de pleurex (drain
thoracique en place) pour des pleurésies récidivantes (les ponctions pleurales ne sont pas réalisées à domicile car
nécessitent une radio de contrôle) …
En parallèle des soins techniques il y a tout un accompagnement de structure avec un passage des
infirmiers du SSIAD (Service de Soin Infirmier À Domicile) 2 à 3 fois par jour, une mise à disposition de matériel
médical, d’aides psychologiques…
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UE 19 – Cancer en pratique médicale – M-P. STEINEUR
Chimiothérapie
La chimiothérapie à domicile est une pratique devenue courante en oncologie, mais elle nécessite une
articulation continue du soin pour que tout se passe bien.
Soins palliatifs
Gérer un soin palliatif à domicile, en particulier dans les cas de cancers métastatiques, est assez courant.
On suit les patients de manière chronique : le suivi est personnalisé et adapté.
On va prendre en charge :
o la douleur
o les symptômes liés au cancer,
o la dénutrition avec des alimentations parentérale pour éviter au patient de perdre trop de poids et lui
éviter une fragilité liée aux traitement lourds.
/!\ L’alimentation parentérale favorise le risque d’infections, elle nécessite donc un suivi médical avancé et un
suivi clinique rapproché.
L’antibiothérapie se déroule très bien à domicile. Par exemple sur une thrombose septique ou une voie
centrale infectée on va faire une antibiothérapie qui dure 6 semaines : on ne va pas garder le patient aussi
longtemps à l’hôpital !
Les patients en chimiothérapie sont en aplasie. Auparavant, une aplasie fébrile nécessitait une
hospitalisation le temps d’effectuer les prélèvements et de faire l’antibiothérapie. Aujourd’hui, les gens qui
arrivent avec une aplasie fébrile repartent pour la majorité du temps chez eux avec un traitement adapté.
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UE 19 – Cancer en pratique médicale – M-P. STEINEUR
Le score de MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) discrimine les patients à faible
risque de complication en cas de survenue d’une neutropénie fébrile dans un contexte néoplasique. Il est utilisé
pour identifier les patients qui pourront être traités chez eux, ou bien à l’hôpital s’il y a présence de signes de
gravité.
NB: Il y a moins de chance d’être en contact avec des bactéries chez soi plutôt qu’à l’hôpital !
2) Organisation
a) Générale
L’HAD est une organisation très spécialisée, libérale et régionale : le domaine d’action est donc très large.
La mise en place d’une HAD peut être très rapide (à peine quelques heures). Une HAD peut aussi s’enlever très
vite : par exemple, à la fin d’une antibiothérapie, on rebascule vite sur un mode de suivi standard à l’hôpital
Ce n’est pas le patient qui va dans un service mais le service qui va au patient.
L’HAD a toujours besoin d’être en lien direct 24/24h avec l’hôpital ou le centre qui suit le patient. Les
infirmières doivent pouvoir se déplacer au domicile du patient de jour comme de nuit. Il y a une réactivité du soin
qui est extrêmement rapide.
Une équipe logistique est formée pour coordonner les soins, elle est composée :
Des infirmières qui chaque jour suivent les réactualisations des soins, les modifications...
De médecins
Du médecin traitant quand c’est possible car celui-ci a une meilleure connaissance de son patient.
Malheureusement, ce n’est pas le cas partout parce qu’il y un certain nombre de médecins qui ne sont
pas encore formés aux soins palliatifs.
Des assistantes sociales
L’organisation sociale est un réel souci : en effet un suivi social est très important pour les patients âgés,
les patients très peu entourés, ou de moins en moins autonomes. L’aide d’assistantes sociales est précieuse, elles
gèrent la mise en place et suivent le dossier des patients. La famille joue aussi un grand rôle : il est exceptionnel
qu’une personne bénéficiant de l’HAD vive seule.
NB: La tarification à l’activité pose des problèmes économiques (pas développé dans ce cours)
A Léon Bérard, une UGEI (Unité de Gestion des Entrées Imprévues) ou unité post urgences reçoit les
urgences des patients hospitalisés à domicile. Cette unité permet de gérer les problèmes aigus qui ne pourront
pas être pris en charge à la maison.
Au Centre Léon Bérard 25 à 30 patients par jour y sont reçus et 84% d’entre eux rentrent à leur domicile
dans la journée.
Dans cette unité, lorsqu’elle est nécessaire, la durée d’hospitalisation est brève (3-4 jours) en comparaison
à une hospitalisation standard. On hospitalise les patients le temps qu’ils aillent mieux lorsque le retour n’est pas
possible dans la journée (environ 16% des patients).
3) Échecs de l’HAD
En oncologie, la durée moyenne d’une HAD est d’environ 1 mois avec une grande disparité. Certaines
personnes en bénéficient plusieurs mois tandis que certains patients vont l’avoir seulement 2 jours souvent à
cause d’un échec, ils doivent alors retourner à l’hôpital.
Échecs de l’HAD :
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UE 19 – Cancer en pratique médicale – M-P. STEINEUR
Urgence médicale vraie : l’HAD n’est pas adaptée et le patient doit être hospitalisé pour recevoir des soins
techniques
Urgence médicale vécue
Contrôle de symptômes
Projet thérapeutique insuffisamment élaboré
Intolérance psychologique : la peur de ne pas avoir une équipe à disposition 24/24h autour de soi peut
être une angoisse chez certaines personnes
L’HAD nécessite une quantité importante de matériel médical à la maison et cela peut faire peur. Les
personnes vivant avec une famille nombreuse dans des petits appartements peuvent vite être “envahis” par le
matériel et l’HAD peut devenir compliquée.
De plus, certains patients ne se voient pas rester à domicile lorsqu’ils deviendront trop dépendants ou
lorsqu’ils seront en fin de vie afin d’éviter à leur famille de les voir ainsi. Il faut anticiper ce problème avec toute
l'équipe de soins pour rediriger ces patients vers les unités de soins palliatifs au moment adéquat.
4) Perspectives
a) La transfusion à domicile
Les transfusions à domicile ont disparu à Lyon en 1989. En effet, il fallait une présence médicale assurée
par des médecins venant des centres de transfusion à domicile le temps de transfuser le patient.
Aujourd’hui il y a de nouveau réflexion autour de ce sujet, la transfusion étant un traitement de base en
hématologie et en cancérologie. Les caisses de sécurité sociales ont envie de relancer la mise en place de ce soin
en HAD.
Début septembre a été ouvert à Écully une “Alternative à l’HAD”, les gens en HAD ont un potentiel de
jours de répit sur l’année qu’ils organisent comme ils le souhaitent. Les patients ont alors la possibilité d’être
acteurs dans leur parcours de soin en organisant ces périodes en fonction de leur vie de famille.
Aujourd’hui, avec l’évolution des chimiothérapies et des traitements en ambulatoire, on évolue vers des
HAD séquentielles : par exemple, les patients seront en HAD 4 jours tous les 15 jours.
/!\ Il peut être difficile pour les patients de savoir s’ils sont en période d’HAD ou pas.
Conclusion
Continuité des soins
Coordination spécialisée quel que soit le mode de prise en charge
Réorganisation de l’hôpital
Alternative à l’hospitalisation
Impact économique majeur
Chimiothérapie à domicile
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UE 19 – Traitement des cancers – M. RIVOIRE
Introduction
Quand on est traité en France, la survie à 5 ans sans récidive approche les 60% chez les femmes et les
50% chez les hommes. Ce n’est pas synonyme de guérison, puisqu’on peut avoir une récidive après 5 ans.
La « guérison » est due à :
60% chirurgie seule (elle est indiquée pour les cancers localisés et donc sans extension).
25% radiothérapie seule ± chirurgie. (Radio préopératoire
/?\ Avant les années 1980, les patients
pour réduire la taille de la tumeur)
atteints du cancer du testicule
10% chimiothérapie ± chirurgie ± radiothérapie. mourraient dans les 6 mois. A partir des
5% chimiothérapie seule : le cancer du testicule (tumeur années 1980-1990, avec le
germinale) est le seul cancer solide qui guérit presque développement du « platine » tout le
toujours par la chimiothérapie seule. Les hémopathies se monde guérit.
traitent également par chimiothérapie seule mais ce ne
sont pas des tumeurs solides.
La chirurgie nécessite une expertise technique mais également une évaluation individuelle et globale
(techniques, résultats).
Dans les pays à haut niveau social, comme les pays anglo-saxons, les gens veulent des résultats. C’est
bien de se faire opérer par un chirurgien, mais quels sont ses résultats à 5 ans ? En France, l’évaluation et la
publication des résultats de l’équipe, de l’hôpital, etc., commence à se développer.
I) Généralités
Connaître l’histoire naturelle du cancer est essentiel pour comprendre la chirurgie des cancers, et de
manière générale leur traitement. A une maladie donnée et à un stade donné, on aura un type de traitement qui
ne sera pas valable pour un autre stade.
La RCP est une instance de décision obligatoire, inscrite dans le plan cancer !
Il y a trois décisions qui peuvent être prises à l’issue de la RCP :
Protocoles standards (référentiel) : pour les cancers communs (ex. sein, côlon)
Exemple de référentiel – ONCOLOR : il s’agit du référentiel présenté dans la diapo pour l’exemple du
cancer du poumon. Il est très généraliste et très didactique. Il existe de nombreux autres référentiels.
Essais thérapeutiques : le taux d’inclusion en France est de 10% (pour les établissements spécialisés
dans le cancer, on a un taux d’inclusion de 15 à 20%). Cela peut amener un gain en termes de prise en
charge grâce à un respect très strict des organisations.
Protocoles personnalisés : ils sont mis au point en discutant avec le patient lorsque l’on ne peut pas
proposer un protocole standard ou l’inclure dans un essai thérapeutique.
4) Le compte-rendu opératoire
Il s’agit d’un document essentiel du dossier de cancérologie qui contient :
Identification du patient.
Arguments de l’indication opératoire et définition des objectifs de l’intervention.
Particularités pathologiques associées.
Constatation diagnostiques peropératoires, description détaillée des lésions observées (taille,
localisation, structures de voisinage, ganglions de proximité, …).
Description du geste réalisé et des gestes associés.
Particularité du geste opératoire (ses limites, …).
Bilan des lésions résiduelles.
Appréciation objective sur la qualité de l’intervention (R0, R1, R2) : c’est une obligation.
(Points rouges)
c. La chirurgie limitée
Le problème du cancer est surtout le risque de
dissémination métastatique. La récidive locale peut être évitée par
un geste adapté : ce n’est pas en enlevant plus large qu’on fera
mieux. La chirurgie limitée est la conception conservatrice de la
chirurgie d’exérèse à visée curative. Pourquoi enlever tout le sein
si on a le même résultat en enlevant juste la tumeur ? Aujourd'hui,
on fait des diagnostics précoces, on connait le mode de
dissémination locorégionale et on a l’évolution des traitements
associés (chimiothérapie et radiothérapie).
Si on fait une tumorectomie simple ou large, il faut associer une radiothérapie en plus. Pour la
mastectomie totale, la radiothérapie n’est pas nécessaire mais il n’y a plus de sein. Les préférences des patientes
varient selon des « modes ». Aujourd’hui, 70%
des patientes veulent garder leur sein. Mais au
cours de l’année 1996, la tendance s’est
inversée aux Etats-Unis pour faire comme la
femme de l’ancien président américain Ronald
REAGAN. Finalement, les deux traitements ont
un résultat identique, c’est une question de
sensibilité individuelle et de décision partagée.
T= tumeur
N=nodes (ganglions)
M=métastases
8) Chirurgie reconstructrice
a. Reconstruction immédiate
Le but est d’élargir l’exérèse et de réduire les séquelles sans nuire au résultat carcinologique. Parfois, on a
une nécessité vitale (reconstruction de paroi, appareil digestif, appareil urinaire). On a deux cas de figure :
Une altération majeure (sein, maxillaire, plancher de bouche reconstruction de mandibule à partir de
la fibula, vessie, muscle, anus).
Esthétique (nez).
b. Reconstruction différée
Les séquelles fonctionnelles ou esthétiques :
Maxillaire inférieur : lambeau, orthèse.
Sein : prothèse, lambeau.
Œil : prothèse.
9) Chirurgie palliative
Le but est de soulager et de maintenir la qualité de vie. :
Chirurgie des métastases osseuses : prévenir la fracture, éviter l’état grabataire, prévenir la paralysie.
Chirurgie de dérivation (ou radiologie, endoscopie) : trachéostomie, colostomie, dérivations urinaires…
Chirurgie de propreté : mastectomie, résection intestinale, …
/!\ : Ne pas confondre colostomie (anus artificiel) avec jéjunostomie d’alimentation qui permet de nourrir les
patients ayant subi une œsophagectomie.
A retenir
1. La chirurgie est le traitement principal des tumeurs solides.
2. Diagnostiquer, évaluer, traiter
3. Objectifs du traitement d’un cancer : guérison, quantité et qualité de vie
4. Nécessaire association de la chirurgie des cancers avec les autres modalités (chimiothérapie et
radiothérapie) = pluridisciplinarité
5. L’analyse des marges de résection permet de définir la qualité de la chirurgie (R0, R1, R2)
6. Bonne collaboration nécessaire entre le chirurgien et l’anatomopathologiste
7. Le compte-rendu opératoire et le compte-rendu anatomopathologique sont les 2 pièces médico-
légales majeures pour la prise en charge ultérieures.
8. Classification selon le pTNM à l’issue de la chirurgie
9. Nombreux aspects de la chirurgie
10. La plupart des chirurgies sont réalisées à visée curative.
11. La chirurgie radicale curative traite la tumeur primitive et ses relais ganglionnaires.
Reference du professeur :
Référentiel ONCOLOR : www.oncolor.org
Institut National du Cancer (INCA)
Réseau Espace Santé Rhône Alpes
NCCN nord-américain …
La douleur en cancérologie
Objectifs :
Connaître les fondements anatomiques et les différents aspects constitutifs de la douleur
Avoir une première approche des principes d’évaluation et de prise en charge de la douleur en
cancérologie
Introduction
Définition internationale de la douleur : Sensation physique et émotionnelle désagréable en rapport avec une
lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.
Il y a plusieurs notions à retenir de cette définition. Un patient qui dit avoir mal, a mal. La première chose
à faire est de croire à la plainte du patient. La question de savoir si le patient simule sa douleur n’est pas pertinente.
On a toujours tendance à mettre en doute et à sous-estimer la douleur de l’autre. « La douleur de l’autre, ça ne
fait pas mal ». Il n’existe pas d’examen (d’imagerie) qui met en évidence la douleur. Nous sommes donc obligés
d’écouter et de croire le patient. Dire aux gens que ça ne fait pas mal ne va pas les soulager !
Pour autant, il faut une analyse précise et une évaluation fine de la douleur. La douleur est toujours une
sensation incarnée, dans le corps, physique et émotionnelle. On ne peut pas dissocier le physique du psychique.
La douleur est désagréable et en lien avec une lésion réelle ou potentielle. On doit commencer par
soulager le patient avant de faire le diagnostic. L’idée de garder la douleur pour conduire l’examen clinique est
dépassée. Il est bien plus aisé d’examiner un patient soulagé qu’un patient douloureux.
Enfin, ce n’est pas parce que l’on ne trouve pas d’explication rationnelle à une souffrance que l’on doit
conclure que celle-ci n’existe pas, « qu’elle est dans la tête ». Par exemple, un patient se plaint de lombalgie, on
l’envoie à l’IRM mais celle-ci ne met en évidence aucune lésion suspecte. On aura montré qu’il n’y a pas
d’anomalie, mais aucunement démontré que le patient n’a pas mal.
2) Les 4 composantes ♥
D’un point de vue clinique, on distingue quatre composantes de la douleur :
Cognitive : correspond à l’interprétation de la douleur par le patient. Chacun a son monde dans lequel il
intègre sa douleur (par rapport à ses expériences, son histoire, l’histoire de sa famille), qui n’est pas
forcément le monde du médecin. Cette composante interfère avec la façon dont le patient parle de sa
douleur. En sport, elle ne sera pas acceptée de la même façon si l’on gagne ou si l’on perd un combat, une course,
un match, etc.
Il y a un modèle comportemental dominant dans notre société dans lequel on doit se comporter de manière
stoïque face à la douleur et ne rien laisser paraître. La conséquence directe est que les personnes qui ont tendance
à trop exprimer leur douleur sont cataloguées comme « syndrome méditerranéen », par exemple. Or, il ne faut
jamais juger les patients sur leur façon d’exprimer la douleur et se souvenir que le comportement. En effet, la
douleur s’inscrit aussi dans un modèle culturel, sans supériorité de certains de ces modèles sur d’autres.
Une étude américaine a montré que les patients les plus bruyants, qui sortent du modèle dominant,
recevaient moins d’antalgiques de la part de leur médecin.
Chez l’enfant, une douleur aiguë aura une manifestation bruyante (cris, pleurs) alors qu’une douleur
chronique rendra un enfant calme, trop calme, figé. On peut parfois entendre dans les services : « Oh, il n’a pas le
faciès douloureux » en parlant d’un patient, or cette expression n’a pas de sens ! Il faut donc se méfier du
comportement d’un patient qui ne traduit pas forcément l’intensité de sa douleur.
4) Nociception et neuropathie♥
Il faut également dissocier douleur nociceptive et douleur neuropathique.
La douleur nociceptive :
Elle est provoquée par un excès de stimulation des nocicepteurs. Elle est transmise par un système
nerveux normal.
Cliniquement, elle est retrouvée dans les douleurs mécaniques, inflammatoires, sans déficit neurologique
associé, au site de la lésion.
Elle est sensible aux traitements paliers de l’OMS.
C’est la majorité des douleurs aiguës.
En cancérologie, elle représente 2/3 des douleurs. Les cancers pancréatiques, osseux et ORL sont les
cancers les plus grands pourvoyeurs de douleur.
La douleur neuropathique :
Elle est liée à l’altération du système nerveux à quelque niveau que ce soit (compression, section,
problème de contrôle descendant, etc.).
Cliniquement, elle se traduit par des brûlures, décharges électriques, allodynie (= douleur déclenchée par
un contact normalement non douloureux), abolition de réflexes, troubles de la sensibilité ; déficit
neurologique associé à un territoire, zona, polynévrite.
Elle est peu sensible aux morphiniques, elle se traite par anticonvulsivants, antidépresseurs,
anesthésiques locaux etc.
C’est la douleur qui se chronicise, d’où l’importance de bien la repérer.
5) La souffrance psychologique
En cancérologie, on retrouve fréquemment une crise existentielle au moment de la prise de conscience
du pronostic qui ne se fait pas forcément au moment de l’annonce. À ce moment-là, la douleur vient se cristalliser
sur un terrain déjà douloureux. À cela s’ajoutent colère, peur, dépression, anxiété mais on retrouve bien une
douleur physique ressentie. C’est le concept de « total pain ».
6) Epidémiologie en cancérologie
On compte 400 000 nouveaux cas de cancers par an en France.
80% des patients hospitalisés en urgence ont mal.
75% des personnes en stade avancé ont mal (la douleur reste soulageable la plupart du temps).
30 à 45 % des personnes en stade précoce ont mal.
50% des patients auront mal à un moment ou à un autre.
2) Echelles d’évaluation
a) Echelle visuelle analogique (EVA)
c) Echelle DN4
C’est un questionnaire en 10 items, répartis en 4 questions. Lorsque le patient répond « oui » à au moins
4 items, il y a une très forte probabilité que ce soit une douleur neuropathique. Elle est très facile à utiliser (voir
diaporama pour trouver le questionnaire entier).
d) Autres échelles plus complexes
Questionnaire de Saint-Antoine (plus approfondi)
Échelle d’anxiété et de dépression
Échelle de qualité de vie
Sujets âgés non communicants : Doloplus 2, ECPA, algoplus
Enfants : DEGR
L’échelle algoplus étudie le comportement d’une personne âgée non communicante. Elle doit être
mesurée par deux soignants qui connaissent bien le patient. Elle s’intéresse au visage, au regard, aux plaintes
orales, au corps et au comportement (cf. diapo).
3) Traitements médicamenteux ♥
a) Douleurs nociceptive
On les traite par les paliers de l’OMS.
Palier 1 : antalgiques non opioïdes (paracétamol et AINS) ;
Palier 2 : antalgiques opioïdes faibles (tramadol, codéine, opium) ;
Palier 3 : opioïdes forts (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone).
En réalité, la différence entre le palier 2 et le palier 3 n’est pas la nature de l’antalgique mais plutôt la dose.
On considère qu’à partir d’une dose journalière équivalente à 60 mg de morphine orale, on est en palier 3. Il n’est
pas logique d’associer ces deux types d’antalgiques. On peut associer pallier 1+3 ou pallier 1+2.
À partir du palier 2, il faut être vigilant aux effets secondaires comme la constipation.
b) Douleurs neuropathiques
On s’oriente en première intention vers les antiépileptiques : gabapentine et prégabaline. En deuxième
intention, on utilisera les antidépresseurs tricycliques ou mixtes. Enfin, on peut utiliser des anesthésiques locaux
à placer sur la zone douloureuse.
c) Douleurs provoquées
Il s’agit ici des douleurs liées aux soins. Il est important de les anticiper et de les prévenir. On pourra utiliser
des anesthésiques locaux, du MEOPA, une prémédication antalgique ou encore l’hypnose (qui fonctionne très
bien).
Traitement de fond :
On emploie une forme à libération prolongée, à heure fixe toutes les 12h. On débute à 60 mg/j. La dose
sera augmentée si nécessaire.
Interdoses de secours :
On emploie une forme à libération immédiate. Elle sera disponible à la demande en cas de douleur ou
en prévention d’un soin douloureux. La dose correspond à 1/6 à 1/10 de la
dose journalière par intervalles minimum d’une heure, sans dépasser 4 /!\ L’intervalle n’est pas de 4h
doses en 4 heures. Le pic plasmatique est atteint au bout de 30 à 45 comme on peut nous le dire dans
minutes, donc si le soulagement n’est pas arrivé au bout d’une heure, on a certains services. 4h, c’est la
le droit de redonner une interdose. demi-vie de la morphine
Réajustement du traitement :
On réajustera le traitement au bout de 48-72h. Si le patient prend plus de 4 interdoses par jour, alors on
recalculera la dose de fond : on prend tout ce que le patient a consommé (fond + interdoses) et on le répartit
matin et soir.
Exemple : un patient prend 30 mg matin et soir. Il a également pris 6 interdoses de 10 mg par jour. On va
réajuster sa dose de fond en lui donnant 60 mg matin et soir et on réajuste également l’interdose en fonction. On
n’a pas doublé la dose de morphine, on l’a simplement répartie.
Il n’y a pas de dose maximale, on ajuste la dose en fonction du soulagement obtenu, des effets
indésirables retrouvés.
La prescription se fait sur ordonnance sécurisée pour 28 jours maximum.
Les principaux effets secondaires retrouvés sont : constipation, nausées, vomissement, somnolence
(principalement au début du traitement, mais il peut être normal que le patient somnole car il récupère),
hallucination et prurit (en particulier chez les enfants). Il faut systématiquement prescrire un laxatif pour
prévenir la constipation même s’il n’y en a pas. Les autres effets indésirables seront traités si besoin.
Il faut être prudent en cas d’insuffisance rénale, car un surdosage est possible. La morphine peut aggraver
l’insuffisance respiratoire chronique, la BPCO ou l’apnée du sommeil. En revanche, une tachypnée est une
indication à la morphine : le ralentissement de la fréquence respiratoire va améliorer la ventilation du patient.
On se méfiera des insuffisances hépatiques très sévères et surtout des co-médications. Attention ce sont des
mesures de prudence et non des contre-indications.
Il ne faut en aucun cas arrêter brutalement un traitement de morphine sous peine de provoquer un
syndrome de sevrage (sueurs, crampes abdominales, etc.). L’arrêt progressif est très bien toléré et les syndromes
de dépendance à la morphine sont rares.
Le principal danger est le surdosage important, entraînant une dépression respiratoire (FR < 8/min). Le
traitement d’urgence est la naloxone. Ce problème reste rare et est surtout lié aux surdosages volontaires.
À retenir
La douleur est subjective, mais ça ne veut pas dire irréelle
Quatre composantes : sensitivo-discriminative, affectivo-émotionnelle, cognitive et comportementale
La douleur aiguë est un symptôme
La douleur chronique devient une maladie en elle-même et requiert une prise en charge pluridisciplinaire
Une évaluation rigoureuse est le 1er temps indispensable à toute prise en charge de la douleur
L’auto-évaluation est privilégiée chaque fois que possible, notamment avec une EVA, une EN ou une
échelle verbale
La douleur en cancérologie peut être liée au cancer (ou à ses métastases) ou induite par les gestes et
traitements
Le traitement médicamenteux des douleurs nociceptives repose sur les paliers de l’OMS
Le traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques repose sur les antiépileptiques et les
antidépresseurs
Ne pas négliger la prise en charge non médicamenteuse
Heureusement, la majorité des cancers sont détectés au stade non-métastatique (ex : cancer du sein),
c’est-à-dire alors que la tumeur est isolée dans un organe. Cependant, il y a alors moins de 15% de risque de
récidive locale isolée contre plus de 85% de risque de métastases à distance (ex : cancer du poumon). Les
métastases se localisent préférentiellement dans des organes filtres (possédant de très petits capillaires) :
poumon, foie, MO, os.
2) Toxicité de la chimiothérapie
Tous les médicaments de chimiothérapie sont toxiques. En effet, il y a peu de différences entre les
cellules cancéreuses et les cellules saines, d’où la difficulté de trouver un traitement actif sans toxicité. Presque
toutes les drogues agissent préférentiellement sur les cellules en division, d’où la plupart des effets toxiques
généralement rencontrés :
Signes digestifs (cisplatine++) : vomissements, diarrhées/constipation (renouvellement rapide des
entérocytes et centre vomitif cérébral)
Leucopénie (PNN ++) et risque d’infection
Stomatite (ulcérations buccales : aphtes)
Alopécie (renouvellement des bulbes capillaires) –> Survient à deux-trois semaines après le traitement,
de manière brutale, et est la plupart du temps résolutif
De nombreux produits agissent aussi directement au niveau cérébral et causent principalement nausées
et vomissements par action sur le centre du vomissement (situé dans le plancher du 4ème ventricule).
L’amélioration des traitements antiémétiques (famille de Setron, ou corticothérapie) a permis de minimiser ces
effets secondaires, sans toutefois les supprimer.
Adriamycine DCL = 450 mg/m² car anthracyclines : toxicité cardiaque (donne une IC)
Cisplatine pas de DCL systématisée car variable selon les personnes, toxicité rénale (donne une IR)
Bléomycine DCL = 300 mg car poisons du fuseau : toxicité pulmonaire sévère (fibrose pulmonaire,
insuffisance respiratoire menant au décès tardif)
Taxols neuropathies périphériques
Leucopénie : chute des globules blancs à distance de la chimiothérapie (+/- J7) (transfusion de GB
inefficace)
Neutropénie : la baisse des PNN augmente considérablement le risque d’infection. Les PNN jouent
un rôle majeur dans la défense bactérienne. Risque majeur d’infection si PNN < 500/mm3 (norme à
2000): on parle alors d’aplasie.
Thrombopénie grade IV < 20 000/mm3, risque hémorragique sévère. On transfuse des plaquettes si
on a moins de 20 M/mm3 ou si on a moins de 60 M/mm3 avec des signes hémorragiques associés ou
des métastases cérébrales.
Anémie, notamment lors du stade métastatique.
La complication principale à redouter est la neutropénie fébrile ou aplasie fébrile. ♥ En effet, la fièvre
signe une infection non collectée (=pas d’abcès retrouvé) que l’organisme ne peut plus combattre. Il y a alors un
risque de dissémination des bactéries dans l’organisme, soit une bactériémie pouvant conduire au choc septique
qui peut être fatal. Les 2 portes d’entrée sont la peau (Staphylocoque par exemple, lors de la pose d’une VVC) et
le tube digestif (bactéries commensales).
En cas d’aplasie non fébrile, on surveille la température et la NFP du patient et on le renvoie chez lui afin
d’éviter au maximum une infection nosocomiale. En cas d’aplasie fébrile, on met rapidement en place un
traitement antibiotique à large spectre après des prélèvement systématiques à visée bactériologique en gardant
le patient le moins longtemps possible à l’hôpital. Une hospitalisation n’est recommandée que si l’on observe
des signes de gravité évoquant un choc septique (hypotension artérielle). Ces évènements arrivent entre 2
chimiothérapies : il faut bien éduquer le patient pour qu’il surveille sa température régulièrement.
Une méta-analyse de la survie de patientes atteintes de cancer du sein traitées par chimiothérapie
adjuvante versus chirurgie unique montre une survie à 10 ans significativement augmentée. On remarque aussi
que, quelle que soit la prise en charge thérapeutique, la survie des femmes présentant des ganglions envahis est
inférieure à la survie des femmes ne présentant pas de ganglions envahis.
6) Traitement palliatif
La chimiothérapie seule peut permettre la guérison des tumeurs métastatiques de certains types de
cancers uniquement (cancers disséminés ++) :
Leucémie aiguë de l’enfant (80% de guérison)
Tumeurs pédiatriques variées (70% de guérison)
Lymphome de Hodgkin (70% de guérison) et autres lymphomes.
Cancer du testicule et autres tumeurs germinales (90% de guérison, le cisplatine est le médicament de
choix)
La double immunothérapie semble pouvoir guérir un faible pourcentage de patients atteints de
mélanomes métastatiques. Malheureusement, ces cancers ne sont pas majoritaires et après dissémination
métastatique, la plupart des tumeurs solides ne peuvent plus être guéries par chimiothérapie ou traitement
hormonal seul. L’intérêt du traitement n’est alors plus curatif mais uniquement palliatif, c'est-à-dire qu’il vise à
permettre l’accroissement de la durée et/ou l’amélioration de la qualité de vie mais il ne correspond pas non
plus à des soins palliatifs. On cherche à retarder le plus longtemps possible le développement du cancer, tout en
sachant qu’on ne pourra plus le guérir.
Dans le cadre d’un traitement palliatif, il est important de trouver l’équilibre entre l’effet bénéfique des
médicaments (réduction de la tumeur et soulagement des symptômes) et l’effet négatif des médicaments
(toxicité). On peut donc diminuer les doses, espacer les prises pour favoriser la qualité de vie et diminuer le
risque de complications sévères, ce qui est moins faisable avec un traitement à visé curative et correspond
plutôt à une perte de chance pour le patient.
NB : Attention à ne pas confondre traitements palliatifs et soins palliatifs !
Les patients sensibles initialement au traitement peuvent développer ensuite une résistance aux
drogues. Une sensibilité à des médicaments différents (ou agents hormonaux) est encore possible, mais la
probabilité de réponse est plus faible qu’en première intention.
7) Chimiorésistance
Quel que soit le médicament utilisé, le problème majeur est le développement de résistances acquises
des cellules à la chimiothérapie. ♥ Les cellules cancéreuses ont une capacité d’adaptation supérieure aux
cellules saines. Cette chimiorésistance peut être due à plusieurs facteurs :
Exemple : On utilise le CA-125 comme marqueur pour suivre l’évolution du cancer ovarien.
Après chirurgie, on a une diminution nette de la
concentration du marqueur, puis on a une alternance de
phases de rémission clinique de plus en plus courtes et de
récidives de plus en plus sévères. Après chaque rechute, on
change de médicament pour lutter contre la résistance.
Finalement, le cancer échappe complètement au contrôle des
oncologues. On pourrait penser qu’en combinant tous les
médicaments dès la première chimiothérapie, on
parviendrait à éliminer toutes les cellules et guérir la maladie
mais en réalité il n’en est rien. On obtient une meilleure
survie en utilisant ces différents traitements successivement.
On observe une perte d’efficacité des traitements utilisés
avec un temps de rechute de plus en plus court.
III) Hormonothérapie
Il existe deux grands types de cancers hormonodépendants : sein et prostate. ♥ Pour le sein, la
croissance du tissu sain, et plus fortement du tissu cancéreux, est stimulée essentiellement par les œstrogènes.
Pour la prostate, la croissance cellulaire est stimulée par les androgènes.
On peut parler de manière assez abusive de « traitement hormonal » du cancer mais en réalité, le
principe de l’hormonothérapie est d’administrer une anti-hormone pour inhiber la stimulation de la croissance
des cellules. Dans le cancer du sein les traitements hormonothérapeutiques permettent de réduire la tumeur
dans 50% des cas. Dans le cancer de la prostate, ce chiffre atteint 80%.
Comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie peut s’utiliser aussi bien en adjuvant de la chirurgie ou de
la radiothérapie que dans les cancers avancés au stade métastatique.
1) Récepteurs hormonaux
Les hormones stéroïdes se fixent sur des récepteurs spécifiques de la cellule. L’activation de ces
récepteurs régule la prolifération ainsi que d’autres mécanismes de la cellule. Ces mécanismes d’action sont
surexploités par la cellule cancéreuse pour croître.
Une méta-analyse de la survie de patientes atteintes de cancer du sein traitées par chirurgie avec
hormonothérapie versus chirurgie seule montre une survie à 5 ans significativement supérieure pour les
patientes ayant reçu une hormonothérapie adjuvante.
Lorsqu’on réalise une biopsie de tissu mammaire, l’étude des récepteurs Her2 doit figurer sur le
compte-rendu anatomo-pathologique. Cette recherche est réalisée le plus souvent par immunohistochimie
voire hybridation in situ en cas de doute. La mise en place du traitement par Herceptin est éligible à partir du
score 2+ en IHC. Ce traitement dure 6 mois.
Les patientes ayant une tumeur Her2+ ont une survie globale moins longue que celles présentant une
tumeur Her2-, il s’agit donc d’un facteur de mauvais pronostic, mais avec l’ajout d’un traitement par Herceptin,
la survie moyenne passe de 18 à 27 mois. En effet, les cancers du sein Her2+ touchent généralement les femmes
plus jeunes et sont responsables de tumeurs de haut grade, le plus souvent sans surexpression de récepteur
hormonal. On observe également plus de rechutes, de métastases et de décès que dans les cancers du sein
Her2-
Sutent est indiqué, entre autres, dans le traitement des cancers du rein avancés/métastatiques (MRCC)
chez l'adulte. Il inhibe plusieurs récepteurs à tyrosine kinase impliqués dans la croissance tumorale, la néo-
angiogenèse pathologique et la progression métastatique du cancer. En interférant avec l’activité des TK, il
bloque les signaux intracellulaires destinés à activer les gènes pro-angiogéniques.
V) Immunothérapie
Elle a un développement très rapide et représente la dernière génération de traitement médical dans
l’arsenal thérapeutique du cancer. Il y a de grandes chances que cela fonctionne bien dans les tumeurs isolées
(adjuvants). Cela a été développé grâce à une meilleure connaissance des marqueurs tumoraux.
Actuellement, Il y a 2 types de produits qui sont des inhibiteurs des points de contrôle du système
immunitaire : inhibiteurs d’immune check points : anticorps anti CTLA4 ou anticorps anti PD1/PDL1. Pour qu’il y
ait une réponse immunitaire, il y a une interaction avec les complexes d’histocompatibilité (NHC), le récepteur
des cellules T qui déclenche la réaction et un certain nombre d’autres signaux (Rc de co-stimulation) que sont
CTLA4 ou PD1, PDL1. On a donc développé des anticorps qui vont bloquer ces récepteurs spécifiquement.
Les nouvelles molécules de l’immunothérapie désactivent une des protections de la cellule tumorale : on
obtient des réactions du système immunitaire contre les tumeurs.
On est capable d’associer deux molécules qui agissent sur deux récepteurs différents : cela a permis
d’augmenter considérablement le taux de survie (x2), même chez les patients métastasés, moyennant des effets
secondaires importants. Contrairement aux thérapeutiques ciblées, les effets sont durables.
Ex. : dans le mélanome métastatique, la survie est augmentée si on utilise l’Ac anti PD1 Nivolumab, avec aucun
effet secondaire dans 75% des cas.
Aujourd’hui, ces traitements sont ou vont être approuvés pour le traitement du mélanome
métastatique, du cancer bronchique en phase avancée et du cancer du rein métastatique. Des résultats
prometteurs ont été observés dans les cancers ORL, du foie, de l’ovaire, etc. Pour le cancer bronchique, il y a un
gain de survie chez 2/3 des patients. Cela fonctionne le mieux dans les cancers du fumeur, qui sont connus pour
être les plus agressifs. Elles ont un fort taux de mutations et sont donc capables de produire de nouveaux
antigènes, plus facilement reconnus par le système immunitaire. On utilise ces médicaments après une 1ère
chimiothérapie ou on peut les utiliser seuls.
Il faut également apprendre à gérer les effets secondaires auto-immuns. Les organes les plus touchés
sont la thyroïde, la peau, poumon, colon-rectum et le foie. D’autres sont également touchés mais plus rarement.
On notera la grande efficacité du Nivolumab mais aussi sa grande toxicité dans le CBNC par exemple,
avec apparition de diabète insulino-dépendant et d’hypophysite auto-immune nécessitant l’arrêt du traitement.
Conclusion
En conclusion, les traitements médicaux du cancer évoluent :
De la chimiothérapie, hormonothérapie aux thérapies ciblées et à l’immunothérapie de plus en plus
efficaces, leur importance dans la prise en charge des cancers et leurs indications augmentent.
1) Aspects physiques
Il existe deux grandes classes de radiothérapie :
La radiothérapie externe (RTE) : la source d’irradiation est située à l’extérieur du patient, un accélérateur
projette le rayonnement. La majorité des patients sera traitée de cette manière-là.
La curiethérapie : la source d’irradiation est située directement au contact de la tumeur. Ce sont des
sources scellées (=solides) ou non scellées (=liquides) radioactives placées directement au contact de la
tumeur (ex : fils d’iridium, grains dans la prostate, iode marqué pour la thyroïde…)
La RTE est délivrée par un accélérateur linéaire. Le rayonnement consiste en un faisceau de photons dirigés
vers la tumeur du patient, les photons étant produits par une accélération d’électrons dans l’accélérateur. Celui-
ci est muni de collimateurs multi-lames qui permettent de donner au faisceau la forme souhaitée, correspondant
à la forme de la tumeur. L’accélérateur est capable de tourner autour du patient, offrant la possibilité de varier
les incidences pour un meilleur ajustement du rayonnement à la forme de la tumeur, tout en minimisant les lésions
des organes voisins.
On trouve différents types d’irradiations :
95% sont délivrées avec des photons : ils sont utilisés la plupart du temps et pour les tumeurs profondes
car ils sont pénétrants.
5% sont délivrées par des protons : ils ne sont utilisés que dans des centres très spécialisés (Orsay et Nice).
L’efficacité est la même que celle des photons, tout en limitant mieux les dommages occasionnés aux
tissus biologiques environnant la tumeur. Cependant, ils sont extrêmement difficiles et chers à produire,
c’est pourquoi on les réserve en priorité aux enfants et à des cas où le bénéfice thérapeutique est montré.
Anecdotiquement, on peut utiliser des électrons pour les tumeurs superficielles car ils sont peu
pénétrants, mais ils sont très peu employés en pratique.
Il est possible de faire varier l’énergie du rayonnement pour faire varier la profondeur du dépôt
d’énergie.
2) Action biologique
Quelle que soit la nature du faisceau, il dépose beaucoup d’énergie, ce qui entraîne une ionisation, une
excitation moléculaire. Les molécules excitées vont interagir avec les molécules voisines, ce qui va donner lieu à
une phase chimique. L’irradiation a principalement un effet sur l’ADN. Le faisceau, qu’il soit orienté vers une
cellule tumorale ou une cellule saine, va engendrer des cassures simple brin, des cassures double brin (dans une
moindre proportion) et des altérations de bases.
La mort cellulaire principale par irradiation est la mort mitotique : la division des cellules en mitose est empêchée.
Ceci explique la toxicité de la radiothérapie : les cellules saines en division sur le trajet du faisceau seront
également concernées par la mort mitotique.
La principale cible de la radiothérapie en termes d’efficacité est l’ADN pour engendrer la mort
mitotique.
Les doses délivrées en situation palliative sont habituellement plus faibles que les doses délivrées en
situation curative, et ce afin d’éviter la toxicité. Par exemple, pour un patient atteint d’une tumeur douloureuse
de la mâchoire, il faut éviter de provoquer chez lui par l’irradiation l’apparition d’une mucite (pour mémoire, les
cellules muqueuses se divisent vite).
Ci-dessous, des exemples de schémas hypo-fractionnés dans une RTE à visée palliative :
30 Gy en 10 séances (15 j de ttt) : métastases osseuses, métastases cérébrales, compression médullaire…
20 Gy en 5 séances (7 j de ttt)
8 Gy en 1 séance (1 jour)
Ces trois schémas sont équivalents : ils ont la même efficacité au niveau antalgique. En revanche, une très
forte dose est moins bien tolérée (vomissements). Le choix du schéma dépend de la tumeur traitée, de sa taille,
de l’état général du patient et de l’effet attendu.
En RTE, une dose totale n’a aucune signification si l’on ne précise pas son fractionnement (dose par
séance) et son étalement (nombre total de séances). Par exemple, l’effet d’une dose totale de 60 Gy ne sera pas
le même si celle-ci est délivrée en une fois ou si elle est délivrée de manière fractionnée et étalée.
En règle générale, le fractionnement et l’étalement de la RTE classique sont entre 1,8 et 2 Gy par jour, 5
jours par semaine. ♥ Pour une même dose totale, on parle d’irradiation :
Normofractionnée Hypofractionnée Hyperfractionnée
comprise entre 1,8 et 2 Gy par jour supérieure à 2 Gy par jour inférieure à 1,8 Gy par séance (par
exemple 1 Gy matin et soir)
En curatif, il vaut mieux faire des doses hyperfractionnées car on veut moins de séquelles à long terme.
En palliatif, on ne recherche pas la stérilisation de la tumeur, mais à soulager vite tout en évitant les effets
secondaires et en assurant le confort du patient. La dose totale est plus faible, mais on favorise souvent
l’hypofractionnement pour diminuer le nombre de séances.
Notion de boost intégré : on irradie tous les jours les différentes zones à traiter selon des doses différentes
en fonction de la zone, au lieu d’irradier chaque zone séparément en fonction de la dose voulue. On garde donc
le même nombre de fractions, mais à différentes doses.
4) Déroulement pratique
a. Première consultation
La consultation du radiothérapeute est rarement une consultation d’annonce. (Pour info : il s’agit d’une
surspécialité d’oncologie). Dans certains cas les patients ne sont pas vraiment au courant qu’ils ont un cancer : il
faut alors réexpliquer la situation.
Elle consiste en un examen clinique et une synthèse de tout le bilan et elle dure en moyenne une trentaine de
minutes. Le médecin détaille au malade les objectifs de la RTE (bénéfices), curatifs ou palliatifs, les modalités, les
effets secondaires aigus ou tardifs (risques).
b. Préparation du traitement
Contention : l’objectif de la contention est d’installer chaque jour le patient exactement dans la même
position, la position de référence. Il ne faut pas perdre de vue que la contention n’est pas toujours confortable,
mais c’est non douloureux. On peut avoir recours à l’hypnose, entre autres, pour un meilleur déroulement de la
séance.
Le matériel de contention permet à la fois d’assurer la reproductibilité de la position de traitement et d’installer
le malade dans une position qui expose le moins de tissu sain aux rayons.
Pour la tête, par exemple, on utilise un repose tête et un masque thermoformé (plaque ramolie dans de
l’eau chaude, puis moulée et redurcie sur visage du patient et fixée à la table). Dans ces conditions, la
mobilité maximale est de 3 à 5 mm. On place également des repères (des croix) sur ce masque pour
repositionner le patient toujours au même endroit. Il est possible d’étendre le masque aux épaules,
notamment quand il s’agit de repositionner la moelle épinière ; la mobilité maximale est alors de 2 mm.
Pour les tumeurs thoraciques ou abdominales, on utilise un matelas personnalisé à billes, dans lequel on
fait le vide.
Il existe d’autres méthodes de contention : des plans inclinés avec repose-bras (tumeurs du sein), des
repose-genoux et des cale-pieds (tumeurs pelviennes).
Il est possible de sédater les plus jeunes (moins de 3 ans) pour éviter leurs mouvements.
Pour les tumeurs respiratoires, on peut se servir d’un blocage respiratoire actif : le patient visualise son
cycle respiratoire et bloque sa respiration en phase inspiratoire à la demande du radiothérapeute
(reproductibilité de la position de la tumeur, poumon sain moins irradié).
Acquisition d’imagerie en position de traitement (scanner dosimétrique intégré à la tête d’irradiation) :
il est réalisé uniquement pour la radiothérapie et dans la position de référence du patient. On fait une acquisition
de coupes scannographiques dans la zone d’intérêt et on dessine à la peau des repères pour assurer un bon
repositionnement du patient ultérieurement.
On n’injecte pas le scanner dosimétrique ! ♥
Contourage des volumes cibles et à risque : le radiothérapeute délimite sur les coupes les volumes cibles,
la tumeur, les territoires prophylactiques (territoires de drainage ganglionnaire, extensions par contiguïté), et les
marges de sécurité liées aux mouvements internes (mouvements des organes) et externes (mouvements du
patient) et aux erreurs de repositionnement. Il délimite également les organes à risque à protéger si possible. C’est
une étape très importante :
5) Evolution de la radiothérapie
La radiothérapie s’est d’abord pratiquée en 2D par irradiation au Cobalt. Elle a évolué vers la radiothérapie
conformationelle (3D) quand les accélérateurs ont acquis la possibilité de tourner autour du patient et de
fonctionner avec des lames. Vers les années 2000 est apparue la radiothérapie par modulation d’intensité
(IMRT) : les lames peuvent désormais bouger en cours de traitement pour modifier la dose reçue par les
différentes régions (la différence de dose créé la forme). Cela permet de délivrer des doses sur des formes
complexes, notamment sur des formes concaves, et donc d’être beaucoup mieux conformé à la tumeur et de
mieux protéger les structures voisines.
Cependant, se rapprocher autant de la forme de la tumeur demande, en parallèle, d’être très précis quant
au repositionnement ; on a moins de marge d’erreur. L’augmentation de la précision de la radiothérapie nécessite
d’autant plus de rigueur dans le repositionnement du patient ; on multiplie pour cela les examens d’avant séance.
Depuis les années 2010, on pratique la radiothérapie guidée par l’image (IGRT) dans la mesure où la salle
de radiothérapie est également munie d’un scanner qui permet d’acquérir des coupes dosimétriques avant
chaque séance pour un bon repositionnement interne.
Cutanées : on note l’apparition d’un érythème à partir de 15-20 Gy. Au-delà peut apparaître une épithélite
exsudative. Le traitement est local, à base de pommade hydratante.
Muqueuses : mucites, xérostomies (glandes salivaires), œsophagites, agueusies (perte du goût) pour la
toxicité ORL ; ténesmes, diarrhées, anites, poussées hémorroïdaires, rectites pour la toxicité digestive ;
cystites radiques pour la toxicité vésicale et urétrale.
Hématologiques : pancytopénies par exemple.
Digestives : vomissements, diarrhées.
Pulmonaires : pneumopathies radiques aiguës.
Neurologiques : hypertensions intracrâniennes.
Les patients ayant subi une irradiation sont surveillés. Ils doivent également être informés de ces risques.
La durée du TTT va être déterminer en fonction de l’activité de la source et de la dose que l’on veut
délivrer.
ATTENTION le patient est alors radioactif il faut donc mettre en place certaines mesures de précaution :
o Chambre seule
o Radioprotection vis-à-vis du personnel
o Limiter les visites
o Ne pas mettre de femmes enceintes ni d’enfants à son contact
Les effets indésirables sont identiques à la RTE, aigues ou toxicité tardive. Mais ce sont des risques
moindres par rapport à la radiothérapie.
A retenir :
La majorité des irradiations se font en photons, et les principales cibles sont l’ADN pour engendrer la mort
mitotique.
La RTE concerne une source à l’extérieur du patient, alors que la curiethérapie concerne une source
d’irradiation directement au contact de la tumeur.
La RTE peut avoir une visée curative (elle peut alors être exclusive, néo-adjuvante, ou adjuvante) ou
palliative, auquel cas son but est de freiner l’évolution de la maladie, de soulager le patient.
Les différents schémas d’administration et leur équivalence
Les différents volumes (GTV, CTV, ITV, PTV)
Le déroulement de la radiothérapie
Les effets secondaires, bien différencier les effets secondaires aigus (< 3mois) et tardifs (>3 mois).