Monografias Farmacia 4

4
2015
MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA
Sumar en beneficio
de la sociedad
Avalado por:
Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria
Monografías de
Farmacia Hospitalaria
y de Atención Primaria
Año 2015 Número 4
4
2015
Sumar en beneficio
de la sociedad
Avalado por:
Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria
Edita:
BAYER HISPANIA, S.L.
Sociedad Unipersonal
Avda. Baix Llobregat, 3-5
08970 Sant Joan Despí (Barcelona)
C.I.F. Nº B08193013
ISBN: 978-84-608-3006-1
DL B 25571-2015
Cómo citar esta obra

VV.AA. Monografías de Farmacia
Hospitalaria y de Atención Primaria:
Sumar en beneficio de la sociedad
(nº 4). Barcelona:
Bayer Hispania SL, 2015.
Reservados todos los derechos. Esta publica-

ción no puede ser reproducida o transmitida,
total o parcial, por cualquier medio (electró-
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sin autorización expresa del editor.
Monografías de Farmacia Hospitalaria y

de Atención Primaria no es responsable de
las opiniones o juicios de valor expresados
por los autores.
4 SUMAR EN BENEFICIO DE
LA SOCIEDAD
Número coordinado por:
José Luis Poveda Andrés

Presidente de la Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria (SEFH)
Consejo editorial
Miguel Ángel Calleja Hernández

Jefe de Servicio de Farmacia. Unidad de Gestión Clínica de Farmacia Intercentros
Interniveles Granada. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. Granada
Ana Clopés Estela

Dirección Programa Política Medicamento. Institut Català d'Oncologia. Barcelona
Olga Delgado Sánchez

Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitari Son Espases. Palma
Alicia Herrero Ambrosio

Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Guadalupe Piñeiro Corrales

Jefe de Servicio de Farmacia. Area de Xestión Integrada Vigo. Vigo

Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitari i Politécnic La Fe. Valencia
SUMARIO
14
Prólogo 1. La estratificación como

herramienta para avanzar en la
gestión poblacional
Carlos Jesús Moreno Sánchez
Patricia Arratibel Ugarte

Presentación

1. El reto de la sostenibilidad de los
sistemas de salud
2. Tendencia en los sistemas de salud
avanzados: sistemas de salud en clave de
Cómo funcionan las monografías gestión poblacional
3. Nuevos procesos de gestión e innovación
4. Nuevas herramientas para gestionar la
salud de las poblaciones
5. Conclusiones
6. Bibliografía
4 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

3434 6060 9090
2. Organizaciones
2. Organizaciones
sanitarias
sanitarias 3. Valoración
3. Valoración
del del
tratamiento
tratamiento 4. Qué
4. Qué
aporta
aporta
el cambio
el cambio
de lade la
integradas.
integradas.
Modelos
Modelos
de de del del
paciente
paciente
polimedicado
polimedicado denominación
denominación de lade la
atención
atención
al paciente
al paciente
crónico
crónico especialidad
especialidad
al ejercicio
al ejercicio
de lade la
y pluripatológico
y pluripatológico profesión
profesión
parapara
el beneficio
el beneficio
de ladesociedad
la sociedad
Antonio
Antonio
López
López
Andrés
Andrés Fernando
Fernando
do Pazo
do Pazo
Oubiña
Oubiña Ana Ana
Isabel
Isabel
Rigueira
Rigueira
García
García
Ángel
Ángel
García
García
Álvarez
Álvarez
JesúsJesús
Martínez
Martínez
Sotelo
Sotelo
Raquel
Raquel
María
María
Rodríguez
Rodríguez
Rincón
Rincón
1. Introducción
1. Introducción 1. Introducción
1. Introducción 1. Breve
1. Breve
reseña
reseña
histórica
histórica
2. Tipos
2. Tipos
de organizaciones
de organizaciones
integradas
integradas 2. Adecuación
2. Adecuación
de la de
prescripción
la prescripción 2. Funciones
2. Funciones
del farmacéutico
del farmacéutico
de de
3. El hospitalocentrismo
comocomo
peligro
peligro
para para 3. Seguridad
3. Seguridad
del paciente
del paciente
polimedicado
polimedicado hospital
hospital
y del yfarmacéutico
del farmacéutico
de de
las organizaciones
las organizaciones
sanitarias
sanitarias
integradas
integradas 4. Adherencia atención
atención
primaria
primaria
4. Adherencia
al tratamiento
al tratamiento
4. El reto
4. El de
reto
la de
cronicidad
la cronicidad farmacológico
farmacológico
en pacientes
en pacientes 3. Cambio
3. Cambio
de denominación
de denominación
de la de la
polimedicados
polimedicados especialidad:
especialidad:
un cambio
un cambio
en el en
enfoque
el enfoque
5. El farmacéutico
5. El farmacéutico
especialista
especialista
en farmacia
en farmacia
hospitalaria
hospitalaria
y atención
y atención
primaria
primaria
en lasen las 5. Conclusiones
5. Conclusiones 4. Contexto
4. Contexto
del cambio
del cambio
organizaciones
organizaciones
sanitarias
sanitarias
integradas
integradas 6. Bibliografía
6. Bibliografía 5. Bibliografía
5. Bibliografía
6. Bibliografía
6. Bibliografía
SUMAR EN BENEFICIO DE LA SOCIEDAD 5

Prólogo
El proceso de cambio que está experimen-
tando la farmacia asistencial en España y en
el resto de los países occidentales se remon-
ta a las dos pasadas décadas, pero ha sido en
los últimos años cuando esta evolución ha al-
canzado un grado de repercusión profesional
suficiente como para testimoniar que es ya
un hecho firmemente cimentado.
En todos los procesos de cambio se gene-

ran “crisis” ante situaciones de incertidum-
bre; estos procesos dan pie a la discusión y
ponen encima de la mesa distintas alternati-
Carlos Jesús Moreno Sánchez
vas y opciones, lo que resulta, en ocasiones,
Director General de Ordenación Profesional
complicado de articular coherentemente. El
desarrollo de la nueva farmacia, orientada a
las demandas del paciente que precisa fár-
macos, no es ajeno a la enriquecedora expe-
riencia de conocer diversas interpretaciones
a la hora de implementar un modelo que, in-
dudablemente, debería encajar, de la mejor
manera, en su entorno.
La autoridad sanitaria viene contemplando y

participando activamente de las iniciativas re-
lacionadas con el profesionalismo farmacéu-
tico, y apoya de manera decidida el progreso
de la farmacia desde todas sus perspectivas,
tanto en su cercanía con el usuario y el pa-
ciente, preservando el respeto necesario por
la labor clínica, como en la actitud de servicio
e incorporación al equipo profesional-sanita-
rio multidisciplinario de los nuevos profesio-
nales farmacéuticos.
Desde el principio, la Administración ha

sido consciente de los esfuerzos de estos
profesionales para intervenir y contribuir
a modificar la concepción actual de su ejer-
cicio profesional, incluso compartiendo sus
planteamientos, una vez suscrito el acuerdo
marco de colaboración con la profesión far-
macéutica en noviembre del año 2013. Todos

consideramos que se ha dado un paso ade- Coincide además la literatura en señalar que
lante con el soporte que el avance científico los pacientes crónicos constituyen actual-
y la voluntad política han conseguido pro- mente el 60% de las muertes y el 80% de las
mover. Los problemas derivados del uso de consultas de atención primaria, y suponen
los medicamentos se consideran en algunos hasta el 70% del gasto sanitario, siendo su
sectores como una patología emergente, asistencia el principal reto que afrontan los
cuya prevención y abordaje pasa por la mejo- sistemas de salud. Este es otro factor que
ra en su uso. Este enfoque ha tenido un gran exige ese cambio de paradigma.
impacto en la profesión farmacéutica. Y su
respuesta está suponiendo la aceptación del En este contexto aparece, en agosto de 2014,
compromiso que suponen la búsqueda y el el Real Decreto 639/2014 por el que se regu-
hallazgo de soluciones, de manera coopera- la la troncalidad, la reespecialización troncal
tiva, integrando su prestación en la atención y las áreas de capacitación específica, se es-
tablecen las normas aplicables a las pruebas
pluridisciplinaria y teniendo presente el prin-
anuales de acceso a plazas de formación y
cipio ético de beneficencia.
otros aspectos del sistema de formación sa-
nitaria especializada en ciencias de la salud, y
El gran dinamismo y los avances conseguidos
se crean y modifican determinados títulos de
por esta profesión han implicado que de-
especialista. Así nace, como nueva especia-
terminados entornos asistenciales se hayan
lidad, la Farmacia hospitalaria y de atención
adaptado conforme a sus posibilidades, lo
primaria.
cual, siendo favorable, ha producido una sen-
sible variabilidad en la asistencia. Esto ha sido
No debería contemplarse, en opinión de los
valorado desde algunos sectores como una
expertos, tal transformación, que supone la
debilidad, al no garantizar la contribución del
aparición de esta nueva especialidad, como
sector en la consecución de mejores resulta- el resultado de un cambio de nomenclatura
dos de salud en la población. o un retoque cosmético. Como en otros en-
tornos de las ciencias de la salud, este proce-
Por ello, es momento de confirmar la nece- so evolutivo supondrá considerar al paciente
sidad de buscar un nuevo paradigma pro- como eje de la prestación asistencial. La pro-
fesional, precisándose un enfoque más ho- fesión se va a ver abocada a generar ideas y a
mogéneo, más sólido, que permita afrontar planificar su futuro de forma que su interven-
los retos actuales. Parece clara la necesaria ción no sólo pretenda producir beneficios en
participación de la profesión farmacéutica: una parte del proceso asistencial, sino en su
nuevos y complejos tratamientos ante pato- concepción holística, ya que aspectos como
logías complicadas y sensibles, que precisan la detección precoz de los problemas de sa-
pacientes involucrados y con formación en lud y su pronta atención derivarán en unos
el autocuidado; pérdidas de efectividad por mejores resultados y en la mejora de la salud
mala o mejorable adherencia; iatrogenia mo- poblacional.
tivada por interacciones que pueden evitar-
se, o alto impacto económico de estos fárma- Así, el profesional de la farmacia puede incor-
cos que determinan una prudente gestión en porar aquellos aspectos necesarios que con-
pro de optimizar los resultados. tribuyan a asegurar, en su ámbito de compe-

tencia profesional, otro de los grandes retos en la elaboración tanto del programa forma-
de nuestros días: la “continuidad asistencial”. tivo de la especialidad como de los requisitos
De esta manera se podrá afirmar que nos de acreditación de las unidades docentes.
acercamos a la realidad de este concepto,
si el profesional de farmacia se empodera e Este punto es de gran relevancia, entiendo,
incorpora estrategias de intervención en pro para la lectura de la presente monografía.
de la mejora de la salud comunitaria, y no Aunque innegablemente tendrá un peso es-
sólo en el entorno de los dispositivos asisten- pecífico importantísimo, precisamente por
ciales. tratarse de un documento emanado "desde
la profesión", creado, discutido y diseñado
Sin embargo, como señalaba antes, en este por los propios profesionales, que, eso sí,
proceso ha habido momentos de incertidum- cuenta con el respaldo de la autoridad sani-
bre y de discusión, que aparentemente han taria.
mostrado diferencias para encontrar el ca-
mino a seguir, con vistas a la generalización Parece, pues, que la necesidad de afrontar la
de esta práctica profesional. Existe coinci- gestión y la mejora de la salud de las pobla-
dencia en que esta debe orientarse más al ciones será la que obligue a mantener ocupa-
paciente, lo que se revela aún más necesario dos a los diferentes profesionales sanitarios,
por la encrucijada en que se ha encontrado y no sanitarios, en los próximos años.
este sector en los últimos años y como con-
secuencia de la crisis. Estas diferencias, tan- Claramente, estas nuevas necesidades van a
to entre los propios farmacéuticos como en hacer aparecer nuevos perfiles profesionales.
otros sectores, han estado presentes en el De un lado gestores que, aparte de sus cono-
nacimiento de la nueva especialidad de far- cimientos y habilidades, implanten un nuevo
macia hospitalaria y de atención primaria, a liderazgo que impulse los retos de la innova-
veces generando muestras de escepticismo, ción y la visión integradora de la profesión;
y a veces de desconcierto. Convencidos de del otro, profesionales sanitarios (farmacéu-
que toda diferencia, lejos de ser un obstácu- ticos y de otra índole) que además de presen-
lo, puede traducirse en un elemento enrique- tar una voluntad de mejora permanente en
cedor y propio de los avatares de cualquier su actividad y cometidos sean capaces de de-
profesión, y coincidiendo en que muchos de sarrollar aún más habilidades, competencias
los planteamientos pueden presentar gran- y conocimientos para el trabajo en equipo,
des espacios de convergencia, la autoridad y asumir funciones de liderazgo en aspectos
sanitaria ha propiciado el establecimiento de de gestión y de organización, y que también,
unos criterios comunes que sirvan de base y desde la perspectiva del profesionalismo,
referente para todo el desarrollo posterior, “sumen en beneficio de la sociedad”.

Presentación
Una profesión es una actividad especializada
dentro de la sociedad, que necesita de for-
ma continua detectar tendencias, ver nece-
sidades y cuestionar creencias para generar
valor y satisfacer una necesidad social, que
en nuestro ámbito profesional son los pa-
cientes y los ciudadanos, los profesionales
sanitarios y el conjunto del Sistema Nacional
de Salud.
En este marco, el recorrido del farmacéutico

de hospital ha sido amplio, y su proceso de
creación de valor a la sociedad ha tenido el
reconocimiento subsidiario a un crecimiento
Presidente de la Sociedad Española
en el número de profesionales dedicados por
de Farmacia Hospitalaria (SEFH)
y para en el Sistema Nacional de Salud. De
hecho, aun cuando son insuficientes los re-
cursos humanos y materiales para garantizar
el aumento de la actividad y la complejidad
que el sistema farmacoterapéutico ha expe-
rimentado en los últimos años, es también
de justicia reconocer el esfuerzo del Sistema
Nacional de Salud por dotar a los servicios de
farmacia hospitalaria con un número mayor
de profesionales sanitarios y mejores recur-
sos tecnológicos. Así mismo, conviene recor-
dar el esfuerzo que también ha efectuado la
sociedad en su conjunto en cuanto a inver-
sión en recursos formativos para preparar a
los farmacéuticos de hospital, y que sin duda
ha permito disponer de profesionales más
competentes en el manejo del paciente y del
sistema farmacoterapéutico.
Así pues, somos más y estamos más prepara-

dos para adaptarnos a las necesidades actua-
les y futuras del sistema sanitario de salud. Y
lo más importante, el tiempo ha demostra-
do que nuestra actitud permanente hacia el
cambio forma parte de nuestro acervo profe-
sional. De hecho, este proceso de adaptación
y transformación continua lo hemos integra-
do como farmacéuticos de hospital, desde

los inicios de la especialidad, y bien podemos nuevos retos que suponen para el sistema de
estar orgullosos de la profesionalidad y el salud el manejo del paciente crónico y la ne-
profesionalismo alcanzado. cesidad de un abordaje más preventivo, pre-
dictivo y personalizado, sin olvidar el enfoque
Hoy la actividad del farmacéutico de hospital poblacional. En este sentido, el cambio de de-
en España es un referente para el conjunto nominación de la especialidad, que expone el
de la comunidad farmacéutica nacional e in- Real Decreto 639/2014, ratifica la necesidad
ternacional. Tenemos la voluntad de seguir de actuación del farmacéutico de hospital en
liderando este proceso, y ello necesariamen- este ámbito y confirma la formación espe-
te obliga a continuar adaptando nuestras es- cializada recibida por los farmacéuticos de
tructuras y recursos humanos a un entorno hospital, hasta la fecha, como un determi-
que no es solo de cambio, sino también de nante necesario para abordar con garantías
transformación. de excelencia el liderazgo que el proceso de
atención farmacéutica precisa desde la nueva
En efecto, no vivimos una era de cambios: transversalidad asistencial. En efecto, el pro-
vivimos un cambio de era subsidiaria de los grama de la especialidad de farmacia hospi-
cambios de los patrones demográficos, epi- talaria y de atención primaria deberá abordar
demiológicos, socioculturales y sobre todo y dar respuestas a las nuevas necesidades
tecnológicos. Estos nuevos retos nos exigen formativas para seguir generando más valor
igualmente nuevos enfoques, y por tanto en los pacientes-ciudadanos, el profesional
modelos diferentes de respuestas en el en- sanitario y el sistema sanitario.
torno sanitario, para seguir sumando en be-
neficio de la sociedad. Es por ello que el consejo editorial ha selec-
cionado un conjunto de temas que, de for-
En este cambio, ya iniciado, es muy relevante ma certera, nos aproximan y configuran el
la determinación y la orientación de ir “más presente-futuro en el que deberemos desa-
allá del hospital” por parte de los farmacéu- rrollar parte de nuestra actividad profesional.
ticos especialistas en farmacia hospitalaria. Es hora de “tender puentes” y de “ir juntos
Una voluntad que implica ampliar los ámbitos para llegar más lejos”; en definitiva, de seguir
de actuación hacia la atención primaria, don- trabajando para “sumar en beneficio de la
de se pueden y se deben abordar de forma sociedad”. En ello estamos. Y a ello nos com-
colaborativa con las oficinas de farmacia los prometemos.

Novedades y contenidos especíﬁcos en formato digital
para Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria
Esta monografía presenta un total de cuatro capítulos bajo el lema “Contribuyendo a los resultados de la
salud” de diferentes autores, que ofrecen una visión general de gran interés para la farmacia hospitalaria.

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CONTRIBUYENDO A LOS RESULTADOS EN SALUD
La estratificación como herramienta para avanzar en la gestión poblacional
1
La estratificación como
herramienta para avanzar
en la gestión poblacional

Deusto Business School Health (Universidad de Deusto). Bilbao
Índice
1. El reto de la sostenibilidad de los sistemas de salud
2. Tendencia en los sistemas de salud avanzados:
sistemas de salud en clave de gestión poblacional
3. Nuevos procesos de gestión e innovación

4. Nuevas herramientas para gestionar la salud de las
poblaciones
5. Conclusiones
6. Bibliografía

1. El reto de la sostenibilidad
de los sistemas de salud
Los retos a los que se enfrenta el sector sa- • Cada vez tenemos más enfermos cróni-
nitario en el siglo XXI son enormes. Factores cos y más complejos (Figura 3).
clínicos, demográficos, epidemiológicos y
tecnológicos, y una expectativa creciente de • A medida que aumentan las enferme-
los ciudadanos, presionan a los sistemas sani- dades crónicas, el coste para el sistema
tarios sometiéndolos al mayor stress test de sanitario se incrementa (Figura 4).
su historia.
• El 5% de la población consume el 35%
Todos estos factores inciden sobre la econo- de los recursos (Figuras 5).
mía del sector. Por tanto, conseguir que los
sistemas sanitarios sean sostenibles en el • El 61% del gasto total corresponde al
tiempo es el principal reto al que se enfren- nivel asistencial especializado.
tan los gobiernos.
• Cuanta más morbilidad, más gasto en
Sirvan de ejemplo algunos datos de la Comu- recursos en el nivel especializado.
nidad Autónoma del País Vasco para ilustrar
esta situación: • El 15% de las urgencias se convierten en
ingresos.
• El 30% de la población vasca ya es cró-
nica (Figura 1). • El 50% de los ingresos son “no progra-
mados”.
• En el año 2040 se duplicará el número de
pacientes crónicos mayores de 65 años En este contexto, es fácil prever cuál será la
(Figura 2). evolución del gasto sanitario en los próximos

Figura 1.
Distribución de la
población en función
del número de
enfermedades crónicas.
Figura 2.
Previsión de la
evolución del número
de enfermos crónicos
mayores de 65 años en
el País Vasco.
Fuente: Base de Datos Estratificación. Osakidetza 2011.

Figura 3.
Número de patologías
crónicas en población
mayor de 14 años.
Figura 4.
Enfermedades crónicas
y coste avanzado.

Figura 5.
El gasto sanitario
desde una perspectiva
poblacional.

años. Sin embargo, la crisis económica nos ha respuestas que permitan afrontar tales retos.
enseñado que la disponibilidad de recursos Únicamente una gestión más eficiente de los
no irá en proporción a las necesidades del recursos ya no es suficiente para dar respues-
modelo actual. ta a la complejidad del momento. Abordar una
profunda transformación en el sector es inevi-
Considerando lo hasta ahora expuesto, es ne- table por razones demográficas, epidemiológi-
cesario modificar el statu quo y explorar nuevas cas, de calidad y económicas, entre otras.

2. Tendencia en los sistemas
de salud avanzados: sistemas
de salud en clave de gestión
poblacional
Por todo lo anterior, los sistemas sanitarios seguir la eficiencia son tres objetivos que se
de todo el mundo están inmersos en la que encuentran “desalineados” en los sistemas
puede calificarse como la reforma más im- de salud.
portante en décadas. El objetivo general de
estos cambios es mejorar los resultados de Diferentes agentes buscan la consecución de
salud y la calidad de los cuidados, asegurando cada uno de ellos. Así, los expertos en lo que
simultáneamente la sostenibilidad del siste- denominamos “salud pública” orientan sus
ma desde un punto de vista económico. intervenciones hacia la consecución de me-
jores resultados poblacionales; los clínicos se
Estos procesos de transformación son com- esfuerzan día a día en mejorar la prestación
plejos: implican no sólo preparar u orientar el y la calidad de la medicina, y en procurar una
sistema sanitario hacia una mejor gestión de gestión adecuada de los pacientes; y los di-
los pacientes, sino además prepararlo para rectivos y gestores del sistema han puesto el
que esa gestión pueda realizarse en clave po- foco de sus decisiones en la obtención de efi-
blacional y del modo más eficiente posible. ciencias. Por tanto, se hace necesario alinear
estos objetivos. Y hacerlo conlleva un proce-
Y es que hoy en día la mejor prestación de so complejo a medio plazo, pero inevitable si
cuidados y gestión de pacientes, los mejo- se quiere conseguir un sistema de salud sos-
res resultados poblacionales en salud y con- tenible y de calidad.

Los países y los entornos locales que están las personas, y respondiendo a las necesida-
iniciando apuestas estratégicas por transfor- des de atención de los pacientes. Un modelo
mar sus sistemas de salud y orientarlos hacia de provisión que además sea capaz de identi-
las nuevas necesidades utilizan como marco ficar y obtener eficiencias en el ámbito local,
estratégico la “triple meta”, para ensamblar como consecuencia de un uso más eficiente
los tres objetivos mencionados en todos los de los recursos evitando duplicidades y dan-
niveles del sistema. Se considera el marco es- do respuesta a los problemas en el nivel más
tratégico clave para avanzar en la senda de eficiente para cada problema o necesidad de
estas reformas. Ayuda a los directivos a pen- salud.
sar en términos de sistema y con una visión
de salud poblacional, dos elementos que Este nuevo sistema se caracteriza por reorde-
hasta ahora han brillado por su ausencia en la nar la atención asistencial poniendo el foco
agenda de políticas sanitarias. en el paciente, ayudándolo a ser correspon-
sable de su salud y empoderándolo en esta
Y es que el actual modelo de provisión de función.
nuestro sistema sanitario está centrado en
“estructuras” y no “en el paciente”. Es un mo- Está claro que esta transformación precisa,
delo fragmentado, reactivo, paternalista y asimismo, un nuevo liderazgo mucho más
que ha evolucionado a través del desarrollo descentralizado que cuente con la capacidad
de un liderazgo vertical y de un sistema de de todos los agentes del sector para logar su
financiación que ha puesto el foco en el desa- transformación, y requiere también un nuevo
rrollo de actividades y estructuras. sistema de asignación de los recursos que pre-
mie la obtención de resultados en salud frente
Tenemos que ser capaces de ir evolucionan- a la generación de volúmenes de actividad.
do hacia un modelo basado en sistemas, en
el cual los diferentes agentes que proveen El nuevo modelo de atención emergente en
asistencia sanitaria colaboren en el ámbito lo- España es el de un sistema de salud centrado
cal para sumar sus esfuerzos y buscar eficien- en el paciente, de mayor calidad y más efi-
cias en pro de la mejora de los resultados de ciente. Este modelo presupone más salud y
salud de su población diana o de cobertura. mejores cuidados a un menor coste. Se em-
Es decir, un modelo de provisión que funcio- pieza a observar, así, una tendencia general
ne con visión poblacional, esto es, que pla- por favorecer e impulsar la creación de algún
nifique y desarrolle la atención a su población tipo de organización local de prestadores de
según el grado de morbilidad (estratificación servicios y cuidados que haga posible todo
del riesgo), y de manera complementaria, lo anterior. Una nueva organización local de
coordinada e integrada entre los diferentes prestadores más conectada, basada en la
prestadores de asistencia. Un modelo que gestión de “sistemas” versus la tradicional
sea valorado en función de los resultados gestión de “estructuras” que ha caracteri-
en salud que consiga (no en función de la zado el funcionamiento de nuestro sistema
cantidad de actividad que sea capaz de desa- nacional de salud las últimas décadas y cuyo
rrollar); es decir, trabajar por mejorar la aten- objetivo final sea mejorar poblacionalmente
ción clínica y social, favoreciendo la salud, la la salud de la población de referencia a la que
accesibilidad, la seguridad y la satisfacción de atienden (Figura 6).

Figura 6.
La transformación
del sector salud:
de un sistema
sanitario centrado
en “estructuras” a
otro centrado en “el
paciente”.

3. Nuevos procesos de
gestión e innovación
Los sistemas que han iniciado el proceso de • La búsqueda de objetivos estratégicos

cambio están incorporando una batería orga- con lógica poblacional según la estrati-
nizada de procesos gerenciales y organizati- ficación del riesgo.
vos que les permita dotarse de la capacidad
necesaria para poder organizarse y prestar • La generación de mejoras de atención y
servicios en clave poblacional. A modo de de salud, así como de eficiencias econó-
ejemplo, en el año 2009 se puso en marcha micas en su funcionamiento.
en el País Vasco la “Estrategia para afrontar
el resto de la cronicidad en Euskadi”. Las diferentes iniciativas que han surgido,
como la descrita del País Vasco, se han cen-
Para cambiar el estado actual era necesario trado en reforzar el nivel asistencial comu-
intervenir con un enfoque multidimensio-
nitario, de modo que puedan prestarse más
nal, usando todas las “poleas de cambio posi-
servicios fuera de los hospitales.
bles” para orientar y ayudar a los proveedores
de asistencia sanitaria hacia su organización
La pluralidad de iniciativas surgidas en los
en sistemas locales de atención (Figura 7).
países que están aplicando esta línea de
trabajo es tan variada como sistemas sa-
Se entiende por sistema local de salud o “micro-
nitarios hay en Europa; cada uno está tra-
sistema” el conjunto de agentes que intervie-
nen sobre una población de forma coordinada, tando de moldear estos nuevos procesos
aportando el continuo asistencial, compartien- adaptándolos a su propia realidad. Tam-
do responsabilidad sobre los resultados en sa- bién su grado de implantación difiere en
lud de dicha población y buscando eficiencias. gran medida: en muchos países se trata de
Las tres características que los identifican son: simples experiencias piloto, mientras que
en otros se ha avanzado más en la escala-
• La coordinación de proveedores de bilidad de ciertos programas y existe un
servicios sanitarios con responsabilidad compromiso más fuerte desde el campo
compartida. de las políticas.

Figura 7.
Proyectos de la
estrategia de la
cronicidad.

4. Nuevas herramientas para

gestionar la salud de las
poblaciones
Uno de los cambios más importantes que se los pacientes en función de su morbilidad se-
producen en estos procesos de transforma- gún las patologías más prevalentes, y selec-
ción es pasar de gestionar pacientes de modo cionar aquellos con necesidades y patologías
individual por cada provisor de asistencia similares, favoreciendo una atención proacti-
(atención primaria, hospitalaria, subagudos, va e integrada con intervenciones concretas
larga estancia, espacio sociosanitario, ámbito (Figura 8).
social) a compartir objetivos de mejora de
la salud de la población de referencia (ges- En España, cada vez hay más comunidades
tión en clave poblacional). autónomas avanzando en esta dirección. Y es
que disponer de la población de referencia
Para poder asumir con garantía de éxito este estratificada según su riesgo en salud permi-
cambio de concepto entre los provisores de te planificar y definir intervenciones adapta-
asistencia es necesario desarrollar herramien- das y focalizadas hacia grupos poblacionales
tas que faciliten dicha gestión de la salud en concretos. A modo de ejemplo, el País Vasco
clave poblacional. Nos referimos, por ejem- fue la comunidad pionera, en el año 2012,
plo, al desarrollo de procesos de estratifica- en definir objetivos de salud poblacionales
ción poblacional según el riesgo en salud. (frente a individuales) para los diferentes
prestadores de servicios en cada sistema
La estratificación realiza una clasificación local de salud e iniciar un nuevo proceso de
prospectiva de la población basada en la iden- asignación de los recursos económicos vin-
tificación de necesidades futuras de cuidados culado al cumplimiento de dichos objetivos,
sanitarios, a partir del nivel de complejidad y gracias al desarrollo de su proceso de estra-
de la comorbilidad de las personas. La estra- tificación poblacional; fue lo que se denomi-
tificación de la población permite clasificar a naron Planes de intervención poblacionales.

Figura 8.
Distribución de la
población del País
Vasco en función de la
estratificación del riesgo
en salud.
Figura 9
Estrategia para afrontar
el reto de la cronicidad en
Euskadi (Departamento
de Sanidad y Consumo,
Gobierno Vasco).

Estos planes permitieron por primera vez de- de manera especial, la actividad coordinada
finir y planificar conjuntamente, entre todos e integrada de los diferentes agentes que
los agentes sanitarios que atendían una po- proveen atención sanitaria es más oportuna
blación local (centros de atención primaria, y necesaria para garantizar la continuidad de
hospital, centros de subagudos y centros de los cuidados. Se priorizaron en este nivel la
media y larga estancia), objetivos e interven- diabetes, la insuficiencia cardiaca y la enfer-
ciones específicas dirigidas a grupos de pa- medad pulmonar obstructiva crónica.
cientes diana en cada estrato de la pirámide
de riesgo (Figura 9). Por último, en la cúspide de la pirámide pobla-
cional de cada microsistema se encuentran los
Así, las prioridades de intervención con la pacientes con alta complejidad, aquellos para
población sana, esto es, la población ubicada los que, debido a su estado de salud, urge
en la base de la pirámide y que representa el la coordinación sanitaria y sociosanitaria de
mayor volumen de la población de un micro- cuidados. En este colectivo se ubican, entre
sistema o sistema local de salud, en aquellos otros, los pacientes pluripatológicos, y son el
momentos fueron incrementar el cribado y el colectivo priorizado para intervenir durante
consejo antitabáquico y aumentar la vacuna- el año 2012 con la definición y la implemen-
ción antigripal. En este nivel de atención, se tación de un plan de intervención poblacional
hace especialmente importante la actividad para pacientes pluripatológicos (Figura 10).
local coordinada de los agentes sanitarios, el
resto de los agentes comunitarios y las políti- Para seleccionar los grupos de población so-
cas de salud pública. bre los que intervenir en cada nivel de riesgo
se utilizó la base de datos de estratificación
Respecto a la población que se sitúa en el se- que contenía la información capturada des-
gundo nivel de morbilidad (autogestión), esto de Osabide atención primaria (diagnósticos
es, la población que ha sido recién diagnostica- y tratamientos) y el CMBD (conjunto mínimo
da de una enfermedad crónica, que presentan básico de datos) hospitalario. A partir del
baja complejidad y están bien gestionados, se agrupador ACG Grouper (Adjusted Clinical
priorizó realizar un seguimiento mayor de su Groups) se calculó un índice de coste predic-
riesgo cardiovascular, aumentar las tasas de tivo (IP) o estimación del gasto sanitario que
vacunación antigripal, aumentar las tasas de presentará cada paciente el año siguiente, en
deshabituación tabáquica, aumentar la acti- el que la unidad es la media del gasto del año
vidad física y el seguimiento de la dieta espe- anterior. Esta base fue depurada eliminando
cialmente de las personas diagnosticadas de los casos de pacientes fallecidos e inactivos
diabetes, así como aumentar el número de mediante su cruce con la base de datos de
pacientes activos entre la población diabética la tarjeta individual sanitaria, así como pro-
ubicada en el nivel de autogestión. cediendo a la eliminación de determinados
diagnósticos que distorsionan las poblacio-
Avanzando un nivel más en la morbilidad de nes diana de cada microsistema, especial-
la población se sitúan las personas que pre- mente por tratarse de personas atendidas
sentan una complejidad media, pero que su- en centros de referencia de la comunidad
fren complicaciones y precisan cierto grado autónoma (por ejemplo, neoplasias, inmuno-
de gestión. Es a partir de este nivel cuando, supresión o insuficiencia renal crónica).

Figura 10.
Definir y desarrollar
estrategias de
intervención por cada
segmento o estrato de
población.

Sin embargo, estas herramientas de estra- vulnerables, es decir, puede llevar a cabo ac-
tificación no sólo facilitan la definición de tuaciones a nivel poblacional y, por tanto, se
intervenciones más ajustadas y focalizadas facilita el desarrollo de la protección social.
en grupos específicos de personas según su Adicionalmente, esto permite colaborar
riesgo en salud, sino que también ayudan con otros agentes que componen el ám-
a trabajar conjuntamente y en equipo a bito comunitario y que no necesariamen-
los diferentes profesionales que compo- te forman parte del sector salud, pero que
nen hoy nuestros sistemas sanitarios, que comparten la responsabilidad de desarro-
tradicionalmente han trabajado de manera llar condiciones locales para que la pobla-
independiente, con lo que aumentan las po- ción sana pueda seguir estándolo el mayor
sibilidades de intervención y de desarrollo de tiempo posible, y para que la población que
mejoras. A modo de ejemplo, los profesiona- debe cuidar de un modo más especial su sa-
les que trabajan en el área de salud pública lud también pueda hacerlo en las mejores
mejorando día a día la epidemiología de la circunstancias. Nos referimos a ayuntamien-
población, o las personas que desarrollan ac- tos, asociaciones, empresas, corporaciones
tividad asistencial o práctica clínica en contac- y resto de agentes que contribuyen a crear y
to diario con los pacientes (clínicos, personal desarrollar nuestros entornos comunitarios
de enfermería, auxiliares…). Ambos grupos más próximos.
no comparten de manera natural muchos
espacios de trabajo conjuntos, o al menos Sin embargo, nuestra salud individual depen-
no todos los posibles. Hay casos en que ver- de de muchos factores, entre ellos, de nues-
daderamente es natural que se reúnan para tros comportamientos y hábitos. Algunos de
mejorar intervenciones que realizan conjun- estos comportamientos están bajo nuestro
tamente, por ejemplo intervenciones de pre- control individual, pero otras veces nuestros
vención, como puede ser la vacunación contra comportamientos están limitados por fac-
la gripe. Sin embargo, esto no ocurre en otras tores fuera de nuestro control inmediato,
áreas, como son el diseño y el desarrollo de como por ejemplo vivir en un barrio con una
intervenciones para la mejora de la diabetes, ubicación peligrosa para poder andar o pa-
la hipertensión u otros problemas de salud. El sear, la mayor o menor accesibilidad a un es-
potencial recorrido de mejora en la definición tablecimiento de ultramarinos donde poder
de intervenciones poblacionales en las que comprar frutas o verduras frescas, o la proxi-
puedan participar de manera conjunta ambos midad de nuestra vivienda a una fábrica que
perfiles profesionales es muy largo. genere más o menos contaminación.
En España tenemos desarrolladas las herra- Todo lo anterior es modificable por la acción
mientas que permiten estratificar el riesgo coordinada y consensuada de todos los agen-
de los pacientes, y estamos más y mejor pre- tes responsables de crear nuestro entorno
parados que antes para diseñar e implemen- comunitario local. Por ello, cada vez más los
tar intervenciones poblacionales en ámbitos agentes sanitarios y no sanitarios trabajan
locales. Una vez que un entorno sanitario de manera coordinada para mejorar la salud
tiene estratificada su población, le es facti- de sus poblaciones. Dichas actuaciones son
ble llevar a cabo intervenciones dirigidas a ejemplos de cómo gestionar poblaciones y
proteger y cuidar a los grupos de riesgo más sumar en beneficio de la sociedad.

5. Conclusiones
Diferentes sistemas de salud en todo el mun- nales sanitarios (y no sanitarios) en los próxi-
do están probando e implementando más y mos años.
más iniciativas de colaboración multiagente
en los diversos entornos locales con el obje- Todo ello va a requerir nuevos perfiles pro-
tivo de descubrir nuevos modelos de presta- fesionales en el sector. De un lado, nuevos
ción de cuidados que redunden en mejores directivos y gestores que, además de poseer
resultados de salud y mejores cuidados para conocimientos de gestión avanzados en el
sus poblaciones, y que puedan ser asumibles sector, desarrollen un estilo de liderazgo
en los nuevos escenarios económicos del fu- nuevo, capaz de generar, potenciar y gestio-
turo. nar innovaciones, de sentirse cómodos con la
gestión de redes y sistemas frente al tradicio-
Más y más sistemas de salud están apuntando nal control de estructuras, de aprender rápi-
y priorizando el desarrollo de intervenciones do y en constante movimiento, manteniendo
en aquellos grupos más vulnerables, permi- siempre una visión de conjunto que aglutine
tiendo así mejorar la salud de estos grupos y varios objetivos simultáneamente. De otro
hacer un uso más eficiente de unos recursos lado, profesionales sanitarios que, además
económicos que son limitados. de mejorar permanentemente su actividad
diaria, desarrollen cada vez más habilidades
Esta tendencia de desarrollo de sistemas lo- y competencias para trabajar en equipo y
cales capaces de gestionar y mejorar la salud ejercer un mayor liderazgo organizativo y de
de sus poblaciones será la que mantenga gestión.
ocupados a los diferentes agentes y profesio-

6. Bibliografía
– Gobierno Vasco: Departamento de Sanidad y Con- – Gobierno Vasco: Departamento de Sanidad y Consu-
sumo. País Vasco: Transformando el Sistema de Salud mo. Nuevo modelo de provisión de Euskadi: Sistemas
2009-2012. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones Locales Integrados de Salud - Microsistemas y su gober-
del Gobierno Vasco, 2012. nanza. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del
Gobierno Vasco, 2012.
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mo. Innovación local como motor de la transformación – Gobierno Vasco: Departamento de Sanidad y Consu-
del nuevo sistema de salud vasco 2009-2012. Vitoria: mo. Informe sobre la evolución de los proyectos de la
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vas- estrategia de cronicidad 2009-2011. Vitoria: Servicio
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Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, 2012. Gobierno Vasco, 2010.
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Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vas- ntry: results in the first year of implementation.
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2009-2012. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones de economía española 2014;(142):7-13.
del Gobierno Vasco, 2012.

2
Organizaciones sanitarias
integradas. Modelos de
atención al paciente
crónico y pluripatológico
Antonio López Andrés
Antonio
AntonioLópez
LópezAndrés
Andrés
Subdirector de Atención Primaria Navarra Norte.
Subdirector de Atención Primaria Navarra Norte.
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
Farmacéutico de Atención Primaria.
Farmacéutico de Atención Primaria.
Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Índice
Índice
1.1.Introducción
Introducción
2.2.Tipos
Tiposde
deorganizaciones
organizacionesintegradas
integradas
3.3.ElElhospitalocentrismo
hospitalocentrismocomo
comopeligro
peligropara
paralas
lasorganizaciones
organizaciones
sanitarias integradas
sanitarias integradas
4.4.ElElreto
retode
delalacronicidad
cronicidad
5.5.ElElfarmacéutico
farmacéuticoespecialista
especialistaen
enfarmacia
farmaciahospitalaria
hospitalariayy
atención
atenciónprimaria
primariaen
enlas
lasorganizaciones
organizacionessanitarias
sanitariasintegradas
integradas
6.6.Bibliografía
Bibliografía
Organizaciones sanitarias integradas. Modelos de atención al paciente crónico y
pluripatológico
1. Introducción
La cada vez mayor complejidad de la atención acometer con éxito el proceso de transfor-
sanitaria, debida a la alta especialización, y la mación del modelo asistencial, todavía muy
intervención de numerosos servicios, junto al anclado en un modelo de atención fragmen-
incremento de los pacientes crónicos y pluri- tado, orientado a la atención de pacientes
patológicos, hacen más necesaria si cabe la con patología aguda. Mientras cambiaba el
siempre deseada coordinación asistencial1. entorno del sector, la sanidad no lo hacía. La
Una de las respuestas de ámbito organizativo mayoría de la ciudadanía piensa que en nues-
a esta necesidad han sido las denominadas trossistemas sanitarios trabajamos coordina-
organizaciones sanitarias integradas (OSI) dos e integrados, pero cuando hacen uso de
como modelos de gestión de las áreas de sa- ellos constatan que esto no es así2.
lud.
Por definición, una OSI es una red de servicios
España posee un Sistema Nacional de Salud de salud que ofrece una atención coordinada
financiado por impuestos, de cobertura uni- a través de un continuo de prestaciones de
versal y descentralizado a las 17 comunida- servicios de salud a una población determina-
des autónomas. La atención se organiza bá- da, y que se responsabiliza de los costes y de
sicamente en dos niveles: atención primaria los resultados en salud de la población3. Otra
como puerta de entrada al sistema y coordi- de las definiciones clásicas de estas organiza-
nadora de la atención, y atención especializa- ciones es la que hacen Kodner y Spreeuwen-
da para la resolución de problemas graves. La berg, en la que definen la integración como
descentralización de la gestión de los servi- un conjunto coherente de métodos y mode-
cios a las comunidades autónomas ha dado los en el cual la financiación y la prestación
lugar a una cierta diversidad en la organiza- de servicios administrativos y clínicos están
ción de la provisión y a distintas respuestas diseñadas para crear conexión, alineación y
en la búsqueda de la mejora de la coordina- colaboración dentro y entre los sectores de
ción asistencial1. No hemos sido capaces de la atención sanitaria y de los cuidados. El ob-

jetivo de estos modelos es mejorar la calidad han planificado, se han desarrollado varios
de la atención y la calidad de vida, la satisfac- modelos incipientes de OSI que pretenden
ción de los consumidores y la eficiencia del dar una respuesta más coordinada a la ne-
sistema para los pacientes con problemas cesidad de atención que supone el reto de
complejos, a largo plazo, mediante servicios la cronicidad (Tabla 1). En estas OSI básica-
múltiples, de los proveedores y su entorno. El mente se dan una integración de estructuras
resultado de estos esfuerzos múltiples para bajo una misma gerencia (recursos humanos,
promover la integración en beneficio de es- presupuesto, etc.) y procesos asistenciales
tos grupos especiales de pacientes se llama integrados (desarrollo conjunto de rutas asis-
"atención integrada"4. tenciales entre niveles para subgrupos de pa-
cientes o patologías crónicas concretas).
Se define como proceso asistencial integra-
do aquel en el que la gestión y la provisión Esta integración hace necesario desarrollar e
de servicios sanitarios se realiza de tal forma introducir herramientas y sistemas de infor-
que los clientes reciben un continuum de ser- mación que faciliten el trabajo conjunto en-
vicios curativos y preventivos de acuerdo con tre diferentes profesionales. En este sentido,
sus necesidades en el tiempo, y a través de la historia clínica electrónica unificada y la
diferentes niveles del sistema sanitario5. receta electrónica, entre otros, se consideran
pilares necesarios y fundamentales.
El continuo asistencial abarca la atención
primaria, la atención especializada y la aten- Otro elemento de conexión, que va a ayudar
ción sociosanitaria, o lo que es lo mismo, la en el proceso, es el desarrollo de nuevos roles
promoción de la salud y la prevención de la profesionales que sean nexo de unión entre
enfermedad, los tratamientos de pacientes niveles asistenciales (primaria y especializa-
agudos y crónicos, y los tratamientos de re- da), como pueden ser los roles de enferme-
habilitación. ría, y entre el sector salud y otros sectores
como, por ejemplo, el sector social (trabaja-
Los objetivos finales de este tipo de organi- dor social). Un elemento clave es la definición
zaciones son la mejora de la eficiencia glo- de procesos que estimulen y permitan el tra-
bal en la provisión y de la continuidad de la bajo conjunto entre profesionales sanitarios
atención mediante un objetivo intermedio: (la participación y la colaboración)2. En este
la mejora en la coordinación de la atención o sentido, la identificación de poblaciones dia-
integración clínica. Gillies et al. definen la in- na, la definición de rutas de atención compar-
tegración clínica como la coordinación de los tidas por todos los prestadores de servicios,
servicios necesarios para atender al paciente los planes de cuidados y el desarrollo de la
a lo largo de las diferentes actividades y uni- propia prestación se consideran espacios de
dades operativas del sistema en el lugar más trabajo donde promover el trabajo conjunto
coste-efectivo6. de los profesionales clínicos que los realizan2.
Recientemente, en España, y muchas veces Puede darse una integración organizativa sin
aprovechando la estrategia de atención a la que haya una integración clínica, y sin embar-
cronicidad y la pluripatología, que práctica- go, experiencias de integración clínica han
mente todas las comunidades autónomas llevado a una integración organizativa pos-

pluripatológico
Características OSI en Concesiones Modelos de Gerencias

Cataluña Administrativas integración en integradas
(Ssibe) (Manises) Euskadi (Bidasoa)
Modelo Organizaciones Concesión admi- Integración de re- Modelo de

organizativo autónomas que nistrativa ges- cursos de gestión integración del
integran un tionada por una directa de hospital sistema sanitario
hospital, un UTE y financiada y atención pri- público de gestión
conjunto de EAP capitativamente. maria. directa.
y centros socio-
Tabla 1. sanitarios.
Exploración de posibles
modelos de integración Cobertura Variable en Responsabilidad Área de referencia Territorio de refe-
poblacional función de la sobre el coste de del hospital. rencia directa del
sanitaria en España. proporción de la población de su hospital.
EAP integrados. área de referencia.
Práctica de Órganos de Gestión funcio- Integración del Integración del

integración gobierno nal de personal personal del hos- equipo directivo
organizativa compartidos y estatutario de pital y de atención del hospital y
gestión autóno- atención primaria primaria en la mis- atención primaria
ma de todo el y gestión directa ma organización. en una sola orga-
personal. de su propia nización.
persona.
Elementos de Estrategia Elementos de Estrategia con- Reproducción

organización compartida direción de junta de cambio habitualmente del
asistencial y direcciones área asistencial cultural. Comités esquema de direc-
transversales conjunta primaria- clínicos compar- ciones separadas a
(niño, mujer, especializada. Ads- tidos. un nivel inferior.
etc.). cripción a primaria
de elementos de
enlace (UHD, pro-
gramas, internis-
tas de enlace, etc.
Elementos Sesiones Internistas de Unidad de en- Comisiones

de integración compartidas enlace UHD. lace (internista clínicas.
asistencial de primaria, Enfermería de y enfermera de Criterios de
especializada enlace. enlace). derivación.
y sociosani- Vías clínicas / Progreso hacia Guías clínicas /
tario. Derivación. la historia clíni- protocolos.
Equipo de Comités de ca única. Formación.
coordinación programas de Segmentación Rotación de
en geriatría. crónicos. de pacientes. profesionales.
Plan de forma-
ción.
Fuente: Organizaciones sanitarias integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno. Barcelona:
Antares Consulting; 2013. (Consultado el 2 de enero de 2015.) Disponible en: http://www.antares-consulting.com/
uploads/TPublicaciones/73b5cd2b6bc5148c117f68db4d7eff2a4f03f68f.pdf

terior. La coordinación de cuidados depende Los elementos operativos más relevantes de
menos de la integración organizativa que de la atención integrada son5:
la integración clínica. La experiencia de los
usuarios se ve más influenciada por la natu- • Población definida.
raleza del trabajo en equipo y el uso de guías • Técnicas de la información y de la comu-
y políticas compartidas que por la naturale- nicación (TIC) que soportan la atención
za de los acuerdos organizativos. Por tanto, integrada.
una integración organizativa no garantiza por
• Guías de práctica clínica.
sí misma mejores resultados y los esfuerzos
• Rendición de cuentas conjunta.
han de centrarse en la integración clínica7.
• Alianza de la clínica y la gestión.
En los proyectos de integración debe tener- • Liderazgo efectivo.
se en cuenta el papel nuclear de la atención • Cultura colaborativa.
primaria y la promoción de la salud. El dueño
• Grupos multiespecialidad.
del proceso asistencial debe ser el médico de
• Implicación del paciente.
atención primaria.

pluripatológico
2. Tipos de organizaciones
integradas
Los criterios y las formas de clasificación son • Macronivel: en el nivel macro los pro-
variados y, en función del criterio elegido, lo veedores, ya sea juntos o con otros
son también las clasificaciones que se han concertados, tratan de ofrecer una aten-
realizado. Por tanto, existen varios modelos ción integral a las poblaciones a las que
y clasificaciones de gestión integrada, depen- sirven. El ejemplo más representativo
diendo de si las integraciones son horizonta- es la aseguradora Kaiser Permanente
les o verticales, o bien reales o virtuales: (Tabla 2). Esta organización de los Es-
tados Unidos, sin ánimo de lucro, tiene
• Integración horizontal: se produce asalariados en exclusiva a los médicos
cuando dos o más organizaciones pres- de familia y una implantación de más de
tan servicios conjuntamente en un nivel seis millones de usuarios, principalmen-
de atención similar. te en California. Está muy enfocado ala
asistencia delas enfermedades crónicas.
• Integración vertical: ocurre cuando dos Su filosofía puede traducirse en que las
o más organizaciones prestan servicios admisiones al hospital no planificadas
conjuntamente entre niveles de aten- son un signo de que el sistema falla. Así,
ción distintos. el uso de camas en los hospitales de Kai-
ser Permanente en comparación con el
Tanto las integraciones verticales como las National Health Service (NHS) es mucho
horizontales pueden ser integraciones reales más bajo. De las 11 causas de hospitali-
(cuando hay fusión de las organizaciones) o zación más frecuentes, que van de ictus
integraciones virtuales (mediante procesos a fractura de cadera, estandarizadas sus
contractuales)8. tasas, estas son tres veces y media más
bajas. Y ello lo consiguen mediante la
Asimismo, existe otra clasificación, de Curry y gestión activa de los pacientes, con pro-
Ham, en tres niveles de gestión que en gene- cedimientos clínicos que no los retienen
ral son integraciones virtuales9: ni los derivan inadecuadamente10.

Organización Kaiser Permanente Social Hmo Prisma (Modelos Sipa,
Pace, etc.)
Modelos Alianza entre una organiza- Modelo financiado a prin- Programa de integración de
organizativos ción aseguradora sin ánimo cipios de los 90 en Estados la atención al anciano frágil
de lucro Kaiser Foundation, y Unidos. Organizaciones no promovido desde el gobier-
un grupo profesional (Perma- lucrativas regidas por un no de Quebec.
nente Medical Group). sistema de pago capitativo Organización no lucrativa
incluyendo los servicios que se financia capitativa- Tabla 2.
sanitarios y sociosanitarios mente.
de media estancia. Algunos modelos
típicos de
Cobertura Población asegurada volun- Mayores de 65 años. Población que se adscribe al organizaciones
poblacional tariamente por el programa programa voluntariamente
sanitarias integradas.
de Kaiser Foundation. a través de sus profesio-
nales.
Prácticas de Exclusividad en la relación Tendencia a la exclusividad Profesionales y organi-

integración entre Kaiser y Permanente en la relación entre los pro- zaciones independientes
organizativa mediante acuerdos. fesionales y la organización. coordinados.
Elementos de Centros de salud dotados Gestión de casos por el Coordinación institucional a

integración de de métodos diagnósticos, médico de familia. nivel macro.
niveles especialistas y tecnología.
Gestión de casos extensiva.
Elementos de Guías clínicas, procesos Gestión de casos Interdisciplinariedad.

integración normalizados. Historia clínica compar- Gestión de casos.
clínica Gestión de casos intensiva tida. Vías clínicas.
en función de la enferme- Historia clínica compar-
dad. tida.
Sistema de información Plan de cuidados.
(Health Connect) de gran
ambición.
Fuente: Organizaciones sanitarias integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno. Barcelona:
Antares Consulting; 2013. (Consultado el 2 de enero de 2015). Disponible en: http://www.antares-consulting.com/
uploads/TPublicaciones/73b5cd2b6bc5148c117f68db4d7eff2a4f03f68f.pdf

pluripatológico
• Mesonivel: en el nivel meso los pro- Persons (SIPA) en los Estados Unidos, el
veedores, ya sea juntos o con los con- PRISMA Programmes en Quebec (Tabla 2)
certados, tratarán de ofrecer atención y, ya en Europa, el Rovereto y el Vittorio
integral a un grupo de atención especial Veneto en Italia y el Torbay Care Trust11
o poblaciones con la misma enfermedad para pacientes geriátricos frágiles en
o condiciones, a través del rediseño de Inglaterra.
las vías de atención clínica. Los ejemplos
más característicos de este nivel de • Micronivel: coordinación de la atención
integración son el Programme for All in- individualizada de pacientes y cuidado-
clusive Care for the Elderly (the US PACE), res, por ejemplo la gestión de casos(case
el System of Integrated Services for Aged management)12.

como peligro para las
organizaciones sanitarias
integradas
Se define como hospitalocentrista aquel sis- hospitalaria especializada, en detrimento de

tema sanitario desarrollado en torno a los las inversiones en atención primaria. Sirvan
hospitales y los especialistas. Hoy en día, la como ejemplo sistemas sanitarios como el
focalización desproporcionada en los hospi- de los Estados Unidos o Japón, que tienen de
tales y la superespecialización son una causa cinco a ocho veces más unidades de resonan-
importante de ineficiencia y desigualdad, y cia magnética por millón de habitantes que
esa situación ha demostrado ser muy difícil Canadá o los Países Bajos sin que ello mejore
de cambiar. Evidentemente, el buen funcio- un ápice la salud de sus respectivas poblacio-
namiento de la atención terciaria responde nes13.
a una demanda real, pero la experiencia en
los países industrializados ha demostrado Una integración capitaneada por los hospita-
que la focalización desproporcionada en les puede retardar la innovación y la reasig-
la atención terciaria no resulta rentable. El nación de recursos entre niveles asistenciales
hospitalocentrismo entraña un costo eleva- (que los cambios demográficos y tecnológi-
do en cuanto a medicalización innecesaria e cos y en morbilidad reclaman), por lo que de-
iatrogenia, y compromete las dimensiones bería prestarse atención a orientar el sistema
humana y social de la salud. La presión ejer- sanitario hacia la atención primaria de salud.
cida por la demanda de los consumidores, los La integración de niveles mitiga la actual falta
profesionales médicos y el complejo médico- de continuidad entre la atención primaria y la
industrial es tan grande que los recursos sa- atención especializada. Lo importante es no
nitarios privados y públicos se encauzan de retener casos ni derivarlos innecesariamen-
manera desproporcionada hacia la atención te14.

pluripatológico
La tecnología sanitaria y la superespecializa- La reorientación de la organización hospita-

ción fascinan a la población, a los medios de laria es esencial para la atención de los pro-
comunicación y sobre todo a los políticos. Y cesos crónicos. La mayoría de los hospitales
el discurso profesional de nuestros sanitarios fueron diseñados para la atención de pato-
no escapa con cierta frecuencia a esta ten- logía aguda, y sin embargo en la actualidad
dencia. Esta forma de percepción de la aten- gran parte de su volumen de actividad está
ción primaria exclusivamente como puerta originado por los procesos crónicos. Puede
de entrada del sistema sanitario ha calado en haber resistencias a estos cambios, pero par-
gran parte de la población y de muchos de te de estos hospitales deben reorientarse
nuestros profesionales. La creación de OSI para la atención de pacientes crónicos y de-
sin un cambio de rumbo en la dirección y la sarrollar alternativas al ingreso hospitalario,
gestión de los recursos (Figura 1), llevará in- como hospital de día o unidades de corta
defectiblemente al empobrecimiento cientí- estancia, y asumiendo un papel imprescindi-
fico y de gestión del primer nivel. ble de apoyo al primer nivel asistencial, bien
mediante interconsultas en el propio centro
En el nuevo contexto de la estrategia de cro- de salud (“especialista consultor”), bien me-
nicidad, la atención primaria es, sin duda, el diante interconsultas telefónicas o electróni-
nivel de atención que está en mejores con- cas. Por otra parte, en atención primaria es
diciones de comprender y acometer la aten- necesaria una mayor capacidad de resolución
ción de la comorbilidad y las enfermedades para evitar derivaciones injustificadas al nivel
crónicas, los cuidados ambulatorios en entor- hospitalario que disminuyan la incertidumbre
nos heterogéneos, el trabajo en equipos mul- en el primer nivel, y potenciar la enfermería
tidisciplinarios con responsabilidades com- con un papel relevante en el seguimiento del
partidas, la promoción de la salud, el trabajo proceso crónico, en la coordinación con los
en la familia y la comunidad, y la coordinación servicios sociales y en el apoyo al autocuida-
intersectorial15. do, con el fin de que el paciente pueda ser
atendido en su medio habitual5.

% Gasto Sanitario Público
70
60,7 60,6
58,5
60 55,4 55,6 56,0
53,0 53,4 53,9 54,1
52,0 52,4
50
Figura 1.
40
Porcentaje del gasto
30
sanitario público (2002-
2013) en atención
20 primaria y atención
15,4 15,3 15,4 15,5 15,2 15,6 15,5 15,3 15,3 15,0 14,8 14,8
hospitalaria.
10
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012* 2013*
*Datos provisionales
Servicios hospitalarios y especializados Servicios primarios de salud
Fuente: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estadística del Gasto Sanitario Público: gasto real.
Serie 2002-2013.

pluripatológico
4. El reto de la cronicidad
El aumento de la esperanza de vida (Figura 2) La repercusión económica es aún si cabe

y los nuevos estilos de vida han condicionado más notable y afecta a la propia sostenibili-
un profundo cambio en el patrón epidemio- dad de todo el sistema público de provisión
lógico que en la actualidad está cada día más social.
dominado por las enfermedades crónicas.
Este hecho preocupa a los expertos, pues En los últimos años, el sistema sanitario ha
condiciona un incremento incesante de la de- venido realizando un importante esfuerzo
manda y unas necesidades cada vez más di- para tratar de dar respuesta a estos profun-
versificadas. Estas enfermedades ya suponen dos cambios demográficos y epidemiológi-
el70% de las consultas de atención primaria y cos, realizando cada día más actividad sin que
el 60% de los ingresos hospitalarios, con es- con ello se hayan logrado los resultados de-
tancias medias más prolongadas y con mayor seados. La respuesta no es cuantitativa, sino
utilización de los servicios de consulta médi- que se requieren profundos cambios cualita-
ca, urgencias, hospitalización de día y consu- tivos. El actual sistema fue diseñado para una
mo de medicamentos, lo que representa el sociedad con unos valores y unas necesida-
70% del gasto sanitario. Además, sus efectos des sanitarias bien distintas. Se diseñó para
trascienden al propio sistema16. atender problemas agudos y salvar vidas. Su
éxito en este campo es incuestionable16.
El impacto de las enfermedades crónicas es
enorme, ya que afectan a la calidad de vida y Sin embargo, ese modelo de atención indi-
condicionan una importante pérdida de auto- vidual centrado en los procesos agudos de
nomía personal. La discapacidad y la depen- enfermedad es prestado de manera reactiva
dencia repercuten de manera notable en el y fragmentada, desde un enfoque casi exclu-
ámbito familiar, afectando en particular a las sivamente biomédico y superespecializado
personas cuidadoras, por lo general mujeres que no es adecuado para las necesidades de
y con frecuencia también de avanzada edad. los pacientes crónicos. No resulta sanitaria-

España 2013
100
95
Hombres Mujeres
90
85
Figura 2.
80 Pirámide de edad
española (2013).
75
70
65
60
Edad
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
% sobre la población total
Fuente: Padrón
Fuente: PadrónMunicipal deHabitantes.
Municipal de Habitantes. Elaborado
Elaborado por J. por J. Delgado.
Delgado. DisponibleDis
en:ponible en: http://familia.alzfae.org/wp-
content/uploads/2014/01/piramide-de-espana-2013.jpg
http://familia.alzfae.org/wp-content/uploads/2014/01/piramide-de-espana-2013.jpg

pluripatológico
mente idóneo ni socialmente eficiente, y me- • Modelo de atención: el nuevo modelo

nos aún para los pacientes pluripatológicos. de atención a crónicos pretende redefi-
nir la actual práctica asistencial rompien-
Necesitamos un modelo adicional de aten- do con la visión exclusivamente clínica y
ción que permita garantizar la continuidad y la fragmentación del sistema para cons-
la integralidad requeridas en la atención a los truir un nuevo escenario sanitario que
enfermos crónicos. Y así lo ha entendido la suponga un abordaje multidimensional
Organización Mundial de la Salud (OMS), que del paciente, y que garantice una aten-
ha instado a los sistemas sanitarios de todo el ción continuada e integrada (Figura 3).
mundo a adaptar sus modelos de atención a
los principios del modelo de crónicos13. 1. Atención a crónicos leves: la función
principal del sistema es dar soporte al
Los objetivos generales de una estrategia de autocuidado; el rol principal de los cui-
crónicos deben ser: dados recae sobre el propio paciente. El
paciente asume un papel responsable
• Mejorar los resultados en salud y la cali- del cuidado de su salud, adquiriendo
dad técnica de la atención. hábitos de vida saludable o aprendiendo
habilidades, motivación y confianza para
• Mejorar la capacidad funcional y la cali- manejar los síntomas de la enfermedad,
dad de vida de pacientes y cuidadores. de tal manera que consiga una mejor
calidad de vida, en colaboración con el
• Promover la autonomía y la capacitación profesional sanitario, y motivación. El
de pacientes y cuidadores. objetivo es conseguir que el paciente
sea una parte activa de su proceso asis-
• Mejorar la satisfacción de los pacientes
tencial (paciente experto, escuela de
por la atención recibida.
pacientes)8.
• Contribuir a la sostenibilidad del sistema
asistencial. 2. Atención a crónicos moderados: ad-
quiere más relevancia la atención por
• Promover una cultura de mejora con- el profesional y se habla de gestión
tinua de los procesos orientados al del proceso. Se caracteriza por una
paciente. corresponsabilidad equilibrada entre el
sistema sanitario y el propio paciente.
Para obtener estos objetivos deberá incidirse
en unas líneas estratégicas de actuación que 3. Atención a crónicos graves: aquí ha-
pasarán por: blamos de gestión de casos proactiva. El
sistema asistencial asume la responsabi-
• Estratificación o segmentación del lidad principal de los cuidados y presta
paciente: la segmentación es una téc- un modelo de intervención proactiva
nica que ayuda a identificar colectivos que implica una intervención intensiva
homogéneos de pacientes y los patrones y programada orientada a prevenir de
característicos de necesidad y compor- manera activa las descompensaciones
tamiento de cada grupo (Tabla 3). y la pérdida de capacidad funcional.

Leve Moderado Severo Total
Asma 22.836 7.197 1.801 31.834
Insuficiencia renal 5.014 1.507 588 7.109
Ictus Ac. cerebrovascular 4.722 1.717 845 7.284
Cardiopatía isquémica 6.083 1.780 673 8.536
Insuficiencia cardíaca 1.532 607 486 2.625
Diabetes 18.235 4.652 1.515 24.402 Tabla 3.

EPOC con o sin Asma 5.229 1.433 896 7.558
Distribución del número
2.435 1.207 959 4.601
2 cardiocerebrovasc. de pacientes crónicos
Dos enferm. 1 respir + diabetes 1.794 671 375 2.840 según su gravedad.
crónicas Navarra, 2012.
1 cardiocerebrvasc + diabetes 5.434 2.115 1.289 8.838
1 cardiocerebrvasc + 1 respir 2.422 1.060 685 4.187
Tres o más de las enfermedades 1.552 881 1.064 3.497

crónicas seleccionadas
Demencia sola o acompañada de 4.748 1.672 1.073 7.493
otras enfermedades crónicas
Total 82.036 26.499 12.249 120.784
Tomada de: Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos. Disponible en: https://
www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Ciudadania/Nuevo+modelo+asistencial/Estrategia+navarra+d
e+atencion+integrada+a+pacientes+cronicos+y+pluripatologicos/
Cuidados
profesionales
Pacientes de alta complejidad

Gestión (5%)
de casos Figura 3.
Autocuidados
Modalidades de
Pacientes de alto riesgo atención de los
Gestión de la atención
(15%)
cuidados según la
pirámide de Kaiser.
Pacientes crónicos
Soporte a la autogestión
(70-80%)
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Población general
Fuente: Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos. Disponible en: https://www.
navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Ciudadania/Nuevo+modelo+asistencial/Estrategia+navarra+de+ate
Fuente: Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos. Disponible en:
n+integrada+a+pacientes+cronicos+y+pluripatologicos/
ncio https://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Ciudadania/Nuevo+modelo+asistencial/Estrategia
+navarra+de+atencion+integrada+a+pacientes+cronicos+y+pluripatologicos/

pluripatológico
4.1. Nuevos perfiles profesio- El trabajador social es uno de los elementos

más importantes para que la atención del
nales y responsabilidades
paciente pueda realizarse en su entorno fa-
Corresponde al médico de familia estratificar miliar y pueda darse respuesta a sus necesi-
la gravedad y realizar la asignación al pacien- dades sociosanitarias. Es la garantía de una
te del plan integral de atención y su persona- adecuada coordinación con los servicios so-
lización, así como determinar el nivel de in- ciales. Experiencias como la de Torbay11 han
tervención de los especialistas hospitalarios demostrado que esta coordinación ha sido
en función de la complejidad del paciente y relevante para los buenos resultados en la
de su situación evolutiva. reducción de las urgencias hospitalarias y la
disminución de los días de estancia hospita-
La enfermera de atención primaria desempe- laria, lo que ha conllevado una reducción del
ña una función clave y asume el papel central gasto sanitario.
en el diseño, la adecuación, el seguimiento
y la actualización de los planes de cuidados
personalizados. Aparece un nuevo perfil, que
es el de la enfermera gestora de casos, que 4.2. Tecnologías de la infor-
garantiza la continuidad de la atención por mación y la comunicación
todo el sistema sanitario. La enfermera de
En todas las experiencias de integración asis-
enlace hospitalaria puede aparecer en aque-
tencial, los sistemas de información y comu-
llas áreas clínicas o servicios con competen-
nicación han sido elementos esenciales. La
cias avanzadas, y su labor será gestionar los
implantación de la historia clínica electrónica,
casos de alta complejidad mientras perma-
facilitando el acceso a todos los profesiona-
nezcan en el ámbito hospitalario y garantizar
les de ambos niveles que intervienen en el
la continuidad de la atención en la transición
proceso asistencial para garantizar la calidad
entre niveles, en coordinación con la enfer-
de la atención, evitar duplicidades de prue-
mera de atención primaria o el resto del sis-
bas diagnósticas, minimizar la iatrogenia y,
tema sociosanitario.
consecuentemente, mejorar la eficiencia, es
imprescindible.
El médico especialista aparece fundamental-
mente en dos niveles de atención: el especia-
Los avances en las tecnologías de la comuni-
lista consultor que actúa puntualmente en
cación están siendo una herramienta de gran
una interconsulta (presencial o no) y el espe-
utilidad por su agilidad de contacto para los
cialista de referencia que será un profesional
sectores implicados en la integración asisten-
con nombre y apellidos que garantizará una
cial: atención primaria, atención hospitalaria,
atención personalizada en el ámbito ambula-
servicios de emergencia y recursos sociales8.
torio y supervisará los episodios de hospitali-
zación (generalmente será un especialista en
medicina interna o geriatría).

5. El farmacéutico especialista
en farmacia hospitalaria y
atención primaria en las
organizaciones sanitarias
integradas
5.1. Gestión integrada del paciente y capaz de integrar coherentemen-

te las decisiones terapéuticas de los agentes
medicamento
que actúan en las diferentes fases asistencia-
Actualmente los pacientes reciben medica- les.
mentos de sus médicos de atención primaria,
de los del segundo nivel, de los servicios de El medicamento es un input de la atención
urgencias hospitalarios y extrahospitalarios, transversal a los compartimentos asistencia-
y en muchas ocasiones de los profesionales les. El paciente arrastra los medicamentos
que trabajan en instituciones sociosanitarias. por todo el sistema, y aquí se plantea un as-
Estas prescripciones están habitualmente pecto fundamental de la gestión integral del
compartimentalizadas, de tal forma que exis- medicamento en el paciente: ¿quién asume
te un desconocimiento, o al menos no un cola responsabilidad transversal e integrada del
nocimiento exacto, entre los diferentes pres- medicamento y su resultado en el paciente?
criptores de los medicamentos que toma el
paciente. Por tanto, una primera necesidad, Los diversos modelos de integración asisten-
desde una perspectiva clínica, es garantizar cial que empieza a haber en las diferentes
una atención farmacéutica centrada en el comunidades autónomas han llevado en al-

pluripatológico
gunos casos a que los farmacéuticos de aten- 5.2. Principales tareas de la

ción primaria y los farmacéuticos de hospital
gestión integrada del
trabajen bajo una misma gerencia u organiza-
ción integrada. Independientemente de cuál
paciente crónico/polimedicado
sea la organización, las actividades del farma- en el ámbito hospitalario
céutico se enclavarán bien en el ámbito de la
atención primaria o bien en el ámbito hospi- 5.2.1. Conciliación de la medicación al
talario, teniendo en cuenta que se necesitará ingreso y al alta
una coordinación apropiada entre ambos y Un importante porcentaje de los errores de
que deben tener como eje de trabajo la aten- medicación se producen en la transición asis-
ción al paciente. tencial17. La pluripatología y la polimedica-
ción delos pacientes, la falta de un registro
Más allá del control y la supervisión de la me- único de salud, la necesaria adaptación a la
dicación en las transiciones asistenciales, que guía de hospital y la propia estancia hospita-
como hemos visto es de especial trascenden- laria son las principales razones de la necesa-
cia e importancia, nos encontramos en la ac- ria conciliación.
tualidad con una realidad cada vez más preo-
cupante, como es la polimedicación crónica. El farmacéutico de hospital debe ser el profe-
El uso de más medicamentos de los clínica- sional responsable de la valoración del listado
mente indicados, o de fármacos inadecuados completo y exacto de la medicación previa del
tanto en términos cualitativos como cuanti- paciente con la prescripción médica después
tativos, es un problema de salud pública de de la transición asistencial. Si se encuentran
primer orden. Conceptos como el estableci- discrepancias, duplicidades o interacciones
miento de la carga farmacológica tolerada y en los tratamientos crónicos y hospitalarios,
la “desprescripción” deben empezar a formar deben comentarse con el médico y, si proce-
parte de las tareas habituales del médico de de, modificar la prescripción médica18.
atención primaria.
En este contexto, el farmacéutico de hospital
debe desarrollar las siguientes funciones re-
La receta electrónica es ya una realidad en
lacionadas con la cronicidad16:
gran parte de nuestro Sistema Nacional de
Salud, y es de esperar que en un corto perio-
• Establecer y aplicar los procedimientos
do de tiempo esté totalmente extendida tan-
oportunos para garantizar la conciliación
to en atención primaria como en el segundo
de la medicación en los pacientes pluri-
nivel asistencial. Los módulos de prescripción
patológicos hospitalizados.
electrónica integrados en la historia clínica
de atención primaria, especializada y hospita- • Establecer y aplicar los procedimientos
laria muestran en tiempo real la información oportunos para la mejora de la seguri-
del plan de medicación del paciente (medica- dad, identificando interacciones, con-
mento, posología y duración del tratamien- traindicaciones y efectos adversos.
to). Consiguen, además, una comunicación
directa mediante mensajería o alertas entre • Desarrollar actividades dirigidas a eva-
los médicos prescriptores y la propia oficina luar y mejorar el cumplimiento terapéu-
de farmacia. tico del paciente.

• Colaborar en la educación al paciente los centros sociosanitarios19. De esta forma,
crónico grave para el mejor conocimien- se está empezando a dar servicio farmacéu-
to de los medicamentos prescritos al tico a centros sociosanitarios desde algunos
alta, que permita mejorar su seguridad servicios de hospital. A este respecto, el su-
y garantizar un mejor cumplimiento te- ministro, la supervisión, el control y la ges-
rapéutico (qué toma, para qué, cuándo y tión integral del medicamento los realiza el
cómo, durante cuánto tiempo, posibles farmacéutico de hospital, incorporándose de
efectos adversos, etc.). alguna forma al equipo asistencial y partici-
pando en la valoración integral del paciente
• Recomendar sistemas personalizados
en colaboración con el resto de los profesio-
de dosificación (SPD) al alta en aquellos
nales del centro sociosanitario.
pacientes que lo requieran.
Sea como sea en el futuro, en este campo,
• Participar en la definición de los patro-
cada vez más centros sociosanitarios dispon-
nes de tratamiento farmacológico de los
drán de atención farmacéutica desde servi-
perfiles de pacientes priorizados.
cios de farmacia propios, mancomunados o
desde un servicio de farmacia hospitalario o
5.2.2. Información al paciente central, y será el farmacéutico especialista
En el momento del alta es clave que los pro- en farmacia hospitalaria y atención primaria
fesionales sanitarios que gestionan al pacien- quien gestionará la atención farmacéutica de
te transmitan la información oral y escrita los residentes en esos centros.
suficiente para que este pueda gestionar
adecuadamente su tratamiento. En este sen-
tido, el farmacéutico de hospital debe tener
5.3. Principales tareas de la
un papel importante en la elaboración de di-
cha información.
gestión integrada del pacien-
te crónico/polimedicado en el
Con los pacientes que necesiten recibir medi- ámbito de atención primaria
camentos dispensados en el hospital, los far-
macéuticos de hospital serán los responsa- 5.3.1 Revisión de la medicación20
bles de la información oral y escrita sobre los
Diferentes estudios muestran una alta inci-
medicamentos dispensados en su servicio,
dencia de problemas relacionados con los me-
pero también reforzarán la información so-
dicamentos, sobre todo en población mayor
bre el resto de los medicamentos que toma
el paciente, ya que la historia única permitirá de 65 años, que podrían ser corregidos con
un conocimiento completo del historial far- una revisión sistemática de la medicación. La
macológico del paciente. revisión de la medicación se fundamenta en
la adecuación del tratamiento farmacológico
a lo largo del tiempo en el paciente crónico
5.2.3. El farmacéutico de hospital en (Tabla 4). En general, la adecuación lleva im-
el ámbito sociosanitario plícitos una serie de valores y procedimientos
Cada vez más comunidades están legislan- que reflejan la calidad de la prescripción far-
do acerca de la atención farmacéutica en macológica:

pluripatológico
Tipo de revisión de la medicación
Tipo 1. Revisión de la prescripción

Tipo 2. Revisión de la prescripción, a concordancia y adherencia terapéutica
Tipo 3. Revisión clínica de la medicación
Tabla 4. Características del tipo de revisión de la medicación

Tipo de revisión de la
medicación. Objetivo de Presencia Acceso Incluye todo Incluye Revisión de
la revisión del información el listado de medicamentos medicamentos
paciente clínica del medicamentos sin receta y y/o condición
paciente fitoterapia clínica
Tipo 1 Revisa elementos NO Posiblemente Posiblemente NO Sólo

técnicos de la medicamentos
prescripción:
anormalidades,
cambios y coste
efectividad.
Tipo 2 Revisar los aspectos SÍ Posiblemente SÍ SÍ Utilización de

relacionados con el los medicamentos
comportamiento
del paciente en
el manejo de la
medicación.
Tipo 3 Revisar los aspectos SÍ SÍ SÍ SÍ Medicamentos,

relacionados con el utilización y
uso de medicamentos condiciones
del paciente en el clínicas
contexto de su
condición clínica.
Fuente: Izko N, Massot M, Palma D. Revisión de la medicación. En: Elementos básicos del abordaje de la medicación
en el paciente crónico: información al paciente, conciliación, revisión y adherencia. Madrid: SEFAP; 2012. p. 73-121.

• Tener en cuenta las necesidades reales del médico y la enfermera de atención primaria
paciente en relación con la medicación. de los informes de revisión de la medicación
debe ser un trabajo sistemático en aquellos
• Considerar la carga farmacológica pacientes seleccionados por su complejidad
tolerada por el paciente, así como las o polimedicación.
preferencias de este.
Las herramientas más utilizadas para llevar a
• Conocer los aspectos técnicos y cientí- cabo este trabajo son los criterios de Beers,
ficos sobre el uso racional del medica- los STOPP, el cuestionario Hamdy y la NO
mento y el beneficio general de la medi- TEARS TOOL, aunque existen otros que gene-
cación para el paciente y sus familiares. ralmente son de mayor complejidad.
La revisión de la medicación presenta nume-

rosos beneficios para el paciente: 5.3.2. Mejora de la adherencia
terapéutica21
• Mejora su seguridad, reduciendo los Un informe publicado por la OMS menciona
problemas relacionados con los medi- que la no adherencia en la toma dela medica-
camentos: ción en los países desarrollados puede afec-
tar al 50% de los pacientes diagnosticados
– Eliminar la medicación que el pa- de patologías crónicas. Las consecuencias de
ciente no necesite. una baja adherencia terapéutica tienen una
– Prescribir un fármaco que necesita enorme relevancia sanitaria, pues disminuye
y en cambio no figura. la eficacia de las recomendaciones sanitarias,
se desaprovechan recursos al financiar fárma-
– Detectar acontecimientos adver-
cos que luego no son tomados y se dificulta
sos respecto a sus medicamentos.
la evaluación de los resultados terapéuticos.
– Disminuir los ingresos hospita-
larios, las visitas a urgencias y El farmacéutico en el ámbito de atención
las visitas médicas causadas por primaria debe contribuir a la formación de
reacciones adversas de sus medi- los miembros del equipo de atención prima-
camentos. ria en todas las dimensiones relacionadas
• Mejora sus resultados en salud y logra con la medicación. Su rol debe centrarse en
un mayor control de sus patologías. promover las estrategias para mejorar las
habilidades de los profesionales sanitarios
• Aumenta la adherencia terapéutica. para favorecer la adherencia terapéutica
de sus pacientes. Así mismo, debe facilitar
• Mejora la calidad asistencial y de vida del la formación sobre efectos adversos e inte-
paciente. racciones medicamentosas destinada a los
profesionales de atención primaria, dada su
En la revisión crítica y estructurada de la me- relevancia en los problemas relacionados con
dicación de estos pacientes, el farmacéutico la adherencia. Por otro lado, la expansión de
realiza la máxima expresión de su potencial las tecnologías de la información en atención
como farmacéutico clínico. La presentación al primaria permite sistematizar la identifica-

pluripatológico
ción de los problemas relacionados con la ad- quedan englobados aquellos aspectos nece-
herencia y adaptar las estrategias de mejora sarios para conseguir el éxito de la terapia
a estos. farmacológica. Sin embargo, existen datos
que evidencian que el aspecto de la asisten-
Los profesionales de atención primaria pue- cia sanitaria en el que los pacientes expresan
den contar con algoritmos que valoren la ad- mayor insatisfacción es en la información
herencia y así poder sistematizar las interven- proporcionada por los profesionales sanita-
ciones para mejorarla (Tabla 5). rios. A este respecto, el papel fundamental
del farmacéutico de atención primaria será
formar a los profesionales de este ámbito
5.3.3. Información sobre los medica-
sobre las cuestiones clave en la información
mentos a los pacientes22
acerca de medicamentos dirigida a los pa-
Informar al paciente sobre los medicamentos cientes, así como el diseño y la elaboración
es un elemento básico que debe considerar- de la información escrita que se les debe en-
se como un eslabón más dentro del proceso tregar (Tabla 6).
farmacoterapéutico del paciente, en el cual

Para todos los tratamientos
Información
- Simplificar la pauta tanto como sea posible.
- Proporcionar al paciente instrucciones claras sobre el régimen terapéutico
prescrito a ser posible entregarlas también por escrito.
Para tratamientos crónicos
Recordatorios
Tabla 5.
- Prescribir la medicación adaptada a las actividades cotidianas del paciente.
Estrategias de mejora
- Recordar la importancia del cumplimiento en cada visita.
de la adherencia
- Ajustar la frecuencia de las visitas a las necesidades del paciente. terapéutica propuestas
- Llamar al paciente si no acude a la viista programada. por Haynes.
Premios
- Reconocer los esfuerzos que realiza el paciente en cada visita para mejorar la adherencia.
- Reducir el número de visitas si la adherencia es adecuada.
Soporte social
- Implicar a familia y amigos.
Fuente: Amado E. La adherencia terapéutica. En: Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente
crónico: información al paciente, conciliación, revisión y adherencia. Madrid: SEFAP; 2012. p. 129-54.
Mensajes clave
Denominación Común Internacional y nombre comercial del medicamento.
Indicación y acción esperada:
- Tiempo que ha de transcurrir hasta el inicio de la acción terapéutica.
- Descripción de los síntomas que desaparecerán y de aquellos que no lo harán.
Dosis, frecuencia y vía de administración.
Tabla 6.
Duración del tratamiento.
Mensajes clave en la
Administración del tratamiento:
- Técnicas adecuadas de administración.
información escrita
- Administración respecto a los alimentos. sobre medicamentos.
- Otras consideraciones especiales.
Precauciones.
Reacciones adversas:
- Cómo reconocerlas.
- Cuál puede ser su gravedad.
- Cuánto puede durar.
- Qué hacer si se presentan.
Medidas frente al olvido de una dosis.
Interacciones con otros medicamentos, pero sólo las más frecuentes o que puedan tener relevancia
clínica con fármacos que no necesitan prescripción médica y a los que, por tanto, el paciente tenga una
mayor facilidad de acceso.
Fuente: Durán C. Entrevista clínica e información de medicamentos a pacientes. En: Elementos básicos del abordaje
de la medicación en el paciente crónico: información al paciente, conciliación, revisión y adherencia. Madrid: SEFAP;
2012. p. 11-33.

pluripatológico
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Valoración del tratamiento del paciente crónico polimedicado
3 Valoración del tratamiento

del paciente crónico polimedicado
Fernando do Pazo Oubiña
Ángel García Álvarez
Jesús Martínez Sotelo
Raquel María Rodríguez Rincón

Fernando do Pazo Oubiña
Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria..
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.
Ángel García Álvarez

Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria,
Hospital Comarcal de Inca, Inca (Mallorca).
Jesús Martínez Sotelo

Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria.
Hospital Comarcal de Inca. Inca (Mallorca).
Raquel María Rodríguez Rincón

Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria.
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.
Índice
1. Introducción
2. Adecuación de la prescripción
3. Seguridad del paciente polimedicado
4. Adherencia al tratamiento farmacológico en
pacientes polimedicados
5. Conclusiones
6. Bibliografía
1. Introducción
1.1. Concepto de de vista cualitativo es el más interesante en la

práctica clínica, pero también guarda relación
polimedicación
con el criterio cuantitativo, pues a mayor nú-
El término “polimedicación”, tan de moda en mero de fármacos mayor es la probabilidad de
los últimos años, en realidad lleva utilizándo- que haya alguno no indicado o inadecuado5.
se desde hace más de 150 años, cuando ya
se reconocía que la prescripción de varios fár- Habitualmente se habla de la polimedicación
macos podía producir daño y debería hacerse como algo negativo, pero puede ser nece-
con precaución1. En la actualidad no hay un saria en pacientes que requieran varios me-
acuerdo claro para definir la polimedicación. dicamentos para el control de sus múltiples
Desde un punto de vista cuantitativo, hace procesos6, y por ello es preciso diferenciar
referencia a la toma de un número determi- entre polimedicación adecuada e inadecua-
nado de fármacos, que varía en función de da. La polimedicación adecuada se dará en
la bibliografía consultada, pero el más uti- los pacientes que toman muchos fármacos,
lizado es la toma de cinco o más fármacos2; todos ellos indicados y basados en la mejor
sin embargo, la definición del Ministerio de evidencia, con la intención de prolongar la
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad3 consi- vida, mejorar la calidad de vida y minimizar
dera polimedicados a aquellos pacientes con los daños relacionados con los medicamen-
enfermedad crónica que están tomando más tos. El objetivo en este caso será mantener la
de seis medicamentos, de forma continuada, adecuación del tratamiento. Por el contrario,
durante un período igual o superior a 6 me- la polimedicación inadecuada se dará cuando
ses. Desde un punto de vista cualitativo, se se prescriban fármacos inapropiados, más
considera polimedicado a aquel paciente que fármacos de los clínicamente indicados o no
toma fármacos clínicamente no indicados o se alcancen los beneficios esperados. Puede
fármacos inadecuados para él4. Este punto deberse, entre otros factores, a tratamientos

no basados en la evidencia, a que el riesgo de es el número de diagnósticos, cosa que pare-
daños supere los beneficios, a dificultades ce lógica12. En este sentido, las guías de prác-
para la adherencia al tratamiento, a que la tica clínica no siempre nos sirven de ayuda y,
combinación de fármacos sea peligrosa de- de hecho, pueden ser en parte culpables por-
bido a las posibles interacciones, o a que se que pueden inducir a polimedicar. Las guías
prescriban fármacos para tratar los efectos de práctica clínica describen la utilización de
adversos producidos por otros fármacos. El tratamientos para mejorar la calidad de vida,
objetivo en este caso será reducir los fárma- prevenir enfermedades y prolongar la vida,
cos inapropiados2,7. incluyendo el uso de tratamientos preven-
tivos en pacientes que aún no han presen-
tado síntomas, basándose en resultados de
estudios controlados que pueden no reflejar
1.2. Prevalencia de la la realidad de la multimorbilidad o la de los
polimedicación y consumo pacientes ancianos, y sin tener en cuenta las
de fármacos preferencias de los pacientes. Por tanto, las
guías de práctica clínica pueden promover la
Tanto la prevalencia de la polimedicación
polimedicación y aumentar el riego de even-
como el consumo de fármacos por paciente
tos adversos. Es necesario considerar lo que
ha ido creciendo en las últimas décadas. La
es realmente importante para el paciente en
prevalencia de pacientes polimedicados se
función de su calidad de vida y de su esperan-
situaba en el 37,8% en 1998 según datos de
za de vida, teniendo en cuenta a la vez el ba-
Asturias, considerando el consumo de cua-
lance beneficio-riesgo del medicamento1,6,7.
tro o más fármacos8, mientras que publica-
ciones más recientes en nuestro entorno la
La edad es también un factor clave relacio-
sitúan cerca del 50% en población mayor de
nado con el mayor consumo de fármacos.
65 años no institucionalizada9. La prevalencia
de polimedicación también se ha incremen- El incremento de la esperanza de vida y la
tado en otros países: en Inglaterra pasó de un mayor prevalencia de enfermedades cróni-
11,9% en 2001 a un 18,3% en 2011, en Esco- cas, junto con una mayor frecuentación de
cia se incrementó del 12% al 22% entre 1995 los sistemas sanitarios, hacen que sean los
y 20107, y en población italiana mayor de 65 pacientes ancianos los que consumen más
años el consumo de cinco o más fármacos fármacos. El hecho de que además haya múl-
aumentó del 9% al 22% entre 1995 y 199810. tiples prescriptores incrementa también el
En los Estados Unidos, la prevalencia de poli- riesgo de polimedicación inadecuada, ya que
medicación se situaba en un 29,4% en el año no siempre se tienen en cuenta las patologías
20084. En cuanto al consumo de fármacos, en de base del paciente ni los tratamientos pre-
España los mayores de 65 años no institucio- vios1,12.
nalizados tomaban 2,6 ± 2 medicamentos en
el año 199811, y según nos muestra el estudio
de Molina et al.9 esta cifra se incrementó has-
1.3. Consecuencias de la
ta 8 en el año 2012.
polimedicación
Diversos factores se asocian a un mayor con- La polimedicación se asocia con consecuen-
sumo de fármacos, y entre ellos el principal cias negativas, tanto para el paciente como

para el sistema sanitario. Se incrementan los cacia, mala adherencia, reacciones adversas
riesgos de eventos adversos, interacciones, e interacciones. El manejo y el efecto de los
falta de adherencia, reducción de la capaci- fármacos serán diferentes que en un pacien-
dad funcional, caídas, síndromes geriátricos, te joven15,16.
ingresos hospitalarios y muerte13,14. Los pa-
cientes ancianos son especialmente sensi- Las consecuencias para el sistema sanitario
bles a la polimedicación; los cambios farma- se derivan del coste que implica la polime-
cocinéticos (en la absorción, la distribución, dicación, tanto por el propio coste directo
el metabolismo y la excreción) y farmacodi- de los medicamentos como por los costes
námicos (densidad de receptores, transduc- derivados del incremento de la morbilidad/
ción de señales y respuestas intracelulares) mortalidad, de las consultas externas y de los
que se producen con la edad, junto con las ingresos por episodios adversos producidos
limitaciones cognitivas y funcionales, hacen por fármacos12,13,17.
que presenten mayor riesgo de falta de efi-

2. Adecuación de
la prescripción
2.1. Concepto e importancia fármaco superan los posibles beneficios en

un paciente concreto, por ejemplo para una
de la adecuación de la
indicación no claramente basada en la evi-
prescripción dencia, en dosis mayores o durante períodos
La prescripción adecuada de medicamentos más largos de lo necesario, en combinación
se relaciona estrechamente con el concepto con otros fármacos de la misma clase, en
de “uso racional de los medicamentos”18, que combinación con otros fármacos que pueden
fue definido por la Organización Mundial de dar lugar a interacciones fármaco-fármaco o
la Salud (OMS) en 1985 como aquel en el que fármaco-enfermedad, o en pacientes suscep-
“los pacientes reciben la medicación adecuada tibles de sufrir ciertas reacciones adversas.
a sus necesidades clínicas, en las dosis corres- Así mismo, también pueden considerarse
pondientes a sus requisitos individuales, duran- PPI aquellos medicamentos que presentan
te un período de tiempo adecuado; y al menor alternativas más coste-efectivas, o la falta de
coste posible para ellos y para la comunidad”19. medicamentos necesarios para el tratamien-
to de una determinada enfermedad o condi-
Diferentes autores consideran “prescripción ción21.
adecuada” cuando existe una evidencia clara
que apoya su uso en una determinada indica- La PPI de medicamentos en el paciente cróni-
ción, es bien tolerada y presenta un perfil de co se considera un importante problema de
coste-efectividad favorable20, y “prescripción salud pública22, y está íntimamente relacio-
potencialmente inapropiada” (PPI) cuando nada con el aumento de la morbilidad, de la
los riesgos asociados a la prescripción de un mortalidad y del consumo de recursos sani-

tarios. Según diferentes estudios publicados, ción (RNM)27, definidos en el Tercer Consen-
se considera que las reacciones adversas a so de Granada como “resultados en la salud
medicamentos son causa de entre el 6% y el del paciente no adecuados al objetivo de la far-
16% de los ingresos hospitalarios de pacien- macoterapia y asociados al uso o fallo en el uso
tes mayores, y un elevado porcentaje de ellas de medicamentos”28; por ejemplo, mediante
(32-69%) son potencialmente prevenibles23. el método Dáder de Seguimiento Farmaco-
terapéutico, que emplea la información co-
rrespondiente a los problemas de salud y me-
dicamentos del paciente para identificar los
2.2. Evaluación de RNM y realizar las intervenciones necesarias
la adecuación para resolverlos, tras las cuales se evalúan
Para identificar PPI se han desarrollado diver- los resultados obtenidos29. Este método, ini-
sos métodos en los últimos años. Una prime- cialmente desarrollado para el entorno de la
ra gran clasificación de ellos distingue entre farmacia comunitaria, cuenta en la actualidad
criterios explícitos e implícitos. Los métodos con adaptaciones para el ámbito hospitalario
implícitos se basan en juicios clínicos que y de atención primaria30,31.
evalúan cada medicamento considerando
las características del paciente y la indicación Existen numerosas listas de criterios explí-
de la prescripción, mientras que los méto- citos descritas en la bibliografía, si bien en
dos explícitos se fundamentan en criterios muchos casos su utilidad está cuestionada,
predefinidos basados en la evidencia y en el bien por una restricción geográfica como en
consenso de expertos. Los métodos implíci- el caso de los criterios IPET (Improved Prescri-
tos son muy fiables, pero presentan la des- bing in the Elderly Tool)32, NORGEP (NORwe-
ventaja de ser extremadamente laboriosos, gian GEneral Practice for assessing potentially
consumir mucho tiempo y que los resultados inappropriate prescription to elderly patients)33
dependen en gran medida de la formación o CRIME (CRIteria to assess appropriate Medi-
del profesional que los aplique. Los métodos cation use among elderly complex patients)34,
explícitos son más sencillos y reproducibles, desarrollados en Canadá, Noruega e Italia,
y consumen menos recursos que los implíci- respectivamente, o bien por su cuestionable
tos, pero presentan la desventaja de requerir utilidad en el contexto de la mejora de la ade-
constantes actualizaciones24. cuación del tratamiento farmacológico, debi-
do a que se trata de una pequeña proporción
Entre los métodos implícitos más utilizados de indicadores en el seno de una estrategia
internacionalmente destaca el Medication de valoración integral del cuidado del pacien-
Appropriateness Index (MAI), que consiste en te mayor y no se centran exclusivamente en
un cuestionario de 10 preguntas sobre la la adecuación del tratamiento, como es el
adecuación de la prescripción valoradas con caso de los criterios ACOVE (Assessing Care
una escala Likert de 3 puntos25. El cuestiona- Of Vulnerable Elders)35.
rio MAI cuenta, desde 2012, con una versión
traducida al español y adaptada al ámbito de Los criterios explícitos más ampliamente uti-
la atención primaria26. En España, el método lizados en la literatura son los de Beers. Desa-
implícito más utilizado es el de detección de rrollados inicialmente en los Estados Unidos
resultados negativos asociados a la medica- en 1991, y actualizados por última vez en

2012, comprenden una lista de 35 medica- Recientemente se ha publicado una actuali-
mentos o clases de medicamentos potencial- zación de los criterios STOPP-START que pre-
mente inapropiados en pacientes mayores, senta una serie de modificaciones con res-
divididos en tres categorías: 1) medicamen- pecto a la versión original: incremento de un
tos y clases de medicamentos a evitar en to- 31% en el número de criterios con respecto a
dos los pacientes; 2) medicamentos y clases la versión 1 (la versión actualizada consta de
de medicamentos a evitar en pacientes con 114 criterios: 80 STOPP y 34 START) y crea-
ciertas enfermedades o síndromes que estos ción de nuevas categorías de PPI, como por
medicamentos puedan empeorar; y 3) medi- ejemplo fármacos anticoagulantes/antiagre-
camentos que deben utilizarse con precau- gantes, fármacos que afectan o se ven afec-
ción36. Pese a su amplia difusión internacio- tados por la función renal y fármacos que
nal, la aplicación en Europa de los criterios de incrementan la carga anticolinérgica dentro
Beers se ha visto limitada por varias razones: de los nuevos criterios STOPP, y fármacos
muchos de los fármacos incluidos no están del sistema urogenital, analgésicos y vacunas
presentes en los formularios de la mayoría dentro de los nuevos criterios START. Esta
de los países europeos, y en muchos otros nueva versión de los criterios STOPP-START
casos dichos fármacos no están contraindica- se acompaña de dos apéndices en los que se
dos. Además, los criterios de Beers no refle- aporta la evidencia que apoya cada uno de
jan otros motivos de PPI, como por ejemplo los nuevos criterios39. Los criterios STOPP-
interacciones de fármacos, duplicidades o la START cuentan con una versión traducida al
omisión de medicamentos necesarios37. español, tanto de la edición original como de
la versión actualizada24,37.
Debido a estas limitaciones de uso de los cri-
terios de Beers en Europa, un grupo de ge- En el año 2010 se publicó, en Alemania, una
riatras irlandeses publicaron en 2008 los cri- lista de 83 medicamentos correspondientes a
terios STOPP-START (Screening Tool of Older 18 clases considerados como potencialmen-
Person’s Prescriptions y Screening Tool to Alert te inapropiados por un consenso de expertos
doctors to the Right i.e. appropriated, indica- mediante el método Delphi. Estos criterios,
ted Treatment)38. Se trataba de un consenso denominados PRISCUS, presentan una serie
de expertos mediante el método Delphi que de ventajas frente a los otros criterios, como
comprendía, inicialmente, 65 criterios de PPI por ejemplo propuestas de alternativas tera-
en pacientes de edad igual o superior a 65 péuticas y recomendaciones para la práctica
años, agrupados por sistemas fisiológicos y clínica (por ejemplo, monitorización del tra-
acompañado cada uno de ellos de una breve tamiento) en aquellos casos en que la admi-
justificación de por qué dicha prescripción es nistración de la medicación potencialmente
potencialmente inapropiada (lista STOPP), y inapropiada sea necesaria desde el punto de
22 indicadores de prescripción basados en la vista clínico. La principal desventaja de estos
evidencia sobre medicamentos que deberían criterios es su restricción geográfica, ideados
ser considerados en pacientes de edad igual y desarrollados según el mercado farmacéu-
o superior a 65 años con ciertas enfermeda- tico alemán40.
des propias de la edad avanzada, siempre y
cuando no existan contraindicaciones para su Seguramente no existe un método ideal de
uso (lista START). evaluación del tratamiento farmacológico

para pacientes pluripatológicos o polimedi- et al.43, en el que las PPI identificadas por los
cados. Algunos autores consideran el empleo criterios STOPP-START son causa o contribu-
combinado de criterios implícitos (cuestiona- yen al 27% de los ingresos hospitalarios en
rio resultante de la modificación del MAI tras un hospital universitario de Bélgica.
el análisis de cada uno de sus ítems por se-
parado) junto con criterios explícitos (STOPP- Por este motivo, en los últimos años se han
START) como la herramienta más adecuada planteado intervenciones con el objetivo de
para evaluar la adecuación del tratamiento mejorar la adecuación del tratamiento far-
en estos pacientes41. Empleando esta meto- macológico en pacientes mayores, como las
dología, Galván-Banqueri et al.20 identifica- recogidas en una revisión sistemática que
ron un total de 840 inadecuaciones en 244 concluye que la intervención proactiva del
pacientes pluripatológicos. farmacéutico en la revisión de la medicación
y en la educación de otros profesionales sani-
tarios (médicos, enfermeras) tiene un efecto
positivo en la adecuación de la farmacotera-
2.3. Resultados de adecuación pia de los pacientes mayores23.
de la prescripción
Existen distintos estudios publicados sobre la Sin embargo, los resultados en salud de di-
prevalencia de PPI según los criterios STOPP- chas intervenciones no son del todo conclu-
START; por ejemplo, la revisión sistemática yentes. Por ejemplo, un estudio realizado
publicada por Lam y Cheung42 describe una en España demuestra una reducción signifi-
tasa de PPI en distintos ámbitos sanitarios cativa de la morbilidad, pero sin diferencias
que se muestra en la Tabla 1, y demuestra la sobre la mortalidad44; resultados que no han
diferencia, significativa en tres de los seis es- podido corroborarse en revisiones sistemá-
tudios considerados, de la capacidad de iden- ticas internacionales, que consideran poco
tificación de PPI mediante criterios STOPP/ consistente la evidencia sobre la efectividad
START (entre un 21,4% y un 73% de pacien- de la intervención del farmacéutico en térmi-
tes con PPI) y criterios de Beers (entre un nos de salud, calidad de vida y coste-efectivi-
18,3% y un 55% de pacientes con PPI). dad23, o que dicha intervención produce una
ligera tendencia, aunque sin diferencias sig-
Como ya hemos comentado, las PPI pueden nificativas, a la reducción de los ingresos hos-
producir efectos negativos en la salud del pa- pitalarios no programados (RR: 0,97; IC95%:
ciente. Así lo demuestra el estudio de Dalleur 0,88-1,07)45.

Ámbito sanitario PPI-STOPP PPI-START
Atención primaria 21,4% - 36% 22,7%

Atención secundaria 34,5% - 77% 41,9% - 65%
Sociosanitario 66,1% - 75,6%
PPI: prescripciones potencialmente inapropiadas. Tabla 1.

Prevalencia de PPI.
(adaptada de ref. 42).

3. Seguridad del paciente

polimedicado
La creciente complejidad de los sistemas sa- tica. Actualmente disponemos de un gran

nitarios y del entorno de la práctica clínica arsenal de medicamentos, y aunque desem-
han hecho necesaria la puesta en marcha de peñan un papel fundamental en el aumento
iniciativas que garanticen la seguridad de los de la calidad y la expectativa de vida de los
pacientes, de manera que ésta se ha conver- pacientes, es indiscutible también su capa-
tido en los últimos años en un componente cidad para producir efectos adversos. Los
clave de la calidad asistencial46. Numerosas acontecimientos adversos por medicamen-
instituciones internacionales, nacionales y au- tos constituyen una patología emergente,
tonómicas han desarrollado programas para con una gran repercusión asistencial, social y
promover la seguridad del paciente como económica48.
principio fundamental de la asistencia sani-
taria. En el año 2004, la OMS creó la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente bajo
3.1. Efectos adversos de los
el lema “Primero no hacer daño”47. Pero en el
caso concreto de los medicamentos, ¿a qué
medicamentos
nos estamos refiriendo cuando hablamos de Cuando a un paciente se le prescribe un
no causar daño? ¿No son los medicamentos medicamento, se espera que obtenga unos
la estrategia terapéutica más utilizada por los beneficios asumiendo ciertos riesgos. Estos
sistemas sanitarios? ¿Pueden ser los medica- riesgos no son únicamente consecuencia de
mentos una nueva fuente de morbilidad? las propiedades del medicamento en sí, sino
también de la forma en que se utiliza con y
La capacidad de los medicamentos de propor los pacientes. Por tanto, un efecto ad-
ducir efectos perjudiciales ha sido una de las verso relacionado con la medicación puede
preocupaciones desde el inicio de la terapéu- definirse como cualquier daño causado por

el uso terapéutico adecuado o no de un me- APEAS52 reveló que alrededor del 48% de los
dicamento (incluyendo la falta de uso)49. efectos adversos estaban relacionados con la
medicación, y de éstos aproximadamente un
Podemos clasificar los efectos adversos de 56% eran evitables. Según ambos estudios,
los medicamentos en dos tipos50: la medicación es la primera causa de aconte-
cimientos adversos relacionados con la asis-
– No prevenibles: se corresponden con tencia sanitaria en España.
las reacciones adversas a medicamentos
(daño sin error), se producen a pesar de
un uso adecuado de la medicación y no
pueden prevenirse aunque se tomen las
3.3. Cascada de la
medidas adecuadas para evitarlos. prescripción
En ocasiones, reconocer un evento adverso
– Prevenibles: son aquellos causados por relacionado con medicamentos no resulta fá-
errores de medicación que pueden pro- cil, pues puede confundirse con un síntoma
ducir daño o dar lugar a una utilización de un nuevo problema de salud que requiere
inapropiada de los medicamentos (daño tratamiento con otro fármaco. Este hecho,
y error). además de dificultar el reconocimiento del
efecto adverso, aumenta la exposición del
El número de medicamentos que un paciente paciente a nuevos eventos. Un evento adver-
toma se asocia con el riesgo de sufrir interac- so mal interpretado desencadena el inicio de
ciones y acontecimientos adversos, que se in- la cascada terapéutica (Figura 1)53.
crementa a medida que aumenta el número
de medicamentos. Por tanto, el paciente po- La prescripción en cascada también puede
limedicado constituye una de las poblaciones aparecer cuando nos anticipamos a la apa-
más vulnerables a este problema. rición de una reacción adversa, como por
ejemplo la prescripción de un inhibidor de la
bomba de protones para evitar los efectos
3.2. Impacto de los efectos adversos gastrointestinales asociados al uso
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)54.
adversos de los medicamen-
tos en la asistencia sanitaria Los ancianos con enfermedades crónicas y
En los últimos años se han publicado en Espa- múltiples terapias con medicamentos tienen
ña dos estudios de ámbito nacional que han un riesgo particularmente elevado de pres-
investigado la magnitud de los efectos adver- cripción en cascada, que tiene la capacidad
sos ligados a la asistencia: el estudio ENEAS, de ocasionar graves daños a los pacientes.
realizado en hospitales, y el estudio APEAS, Concienciar a los prescriptores sobre esta
realizado en atención primaria. En el estudio secuencia de eventos puede ser un paso
ENEAS51, el 4% de los pacientes revisados importante para minimizar la ocurrencia de
presentaba algún efecto adverso ligado a la acontecimientos adversos por medicamen-
medicación, de los cuales aproximadamente tos prevenibles asociados a prescripciones
un 35% podrían haberse evitado. El estudio subóptimas53.

Medicamento 1
Figura 1.
Cascada terapéutica
(adaptada de ref. 53). Efecto adverso
malinterpretado
Medicamento 2
Nuevo efecto
adverso

3.4. Prevención de la – Especial precaución en la utilización de
medicamentos de reciente comercializa-
prescripción en cascada
ción, ya que la experiencia con ellos es
Entre los principios que pueden aplicarse limitada55; algunos autores abogan por
para prevenir la cascada de prescripción se la regla de los 7 años (esperar 7 años
encuentran54: antes de usar el medicamento), con el
fundamento de que se tardan aproxima-
– La identificación temprana de eventos damente entre 5 y 10 años en identificar
adversos relacionados con medicamen- todos los efectos adversos significativos
tos, ya que su mala interpretación pre- de un nuevo medicamento56.
cipita el inicio de la cascada terapéutica,
por lo que éste constituye un principio – Educar a los pacientes sobre los posibles
clave en la prevención. efectos adversos de los medicamentos
para asegurar que se identifican tan
– Algunos eventos adversos por medica- pronto como sea posible. A menudo
mentos se relacionan directamente con los prescriptores temen incentivar la no
la dosis, por lo que es recomendable adherencia a un medicamento al propor-
comenzar un nuevo tratamiento con cionar información a los pacientes sobre
dosis bajas y adaptarlas para disminuir los efectos adversos. Sin embargo, se ha
los riesgos. demostrado que estos temores son exa-
gerados y que se producen beneficios en
– Los eventos adversos suelen aparecer en los pacientes mejor informados57,58.
los primeros meses de tratamiento, por
lo que debe considerarse la posibilidad – La prescripción de un medicamento
de que cualquier síntoma nuevo esté para contrarrestar una reacción ad-
causado por una reacción adversa, sobre versa de otro medicamento sólo debe
todo si recientemente se ha iniciado o hacerse tras una cuidadosa evaluación,
modificado la dosis de un tratamiento. y cuando los beneficios de continuar el
tratamiento con el primer medicamento
– Cuando aparece un efecto adverso por superen los riesgos de posibles reaccio-
un medicamento es deseable utilizar nes adversas adicionales por el segundo
estrategias no basadas en nuevos tra- medicamento59.
tamientos farmacológicos; por ejemplo,
reducir la dosis del fármaco que produce
el evento adverso es apropiado cuando
éste es dependiente de la dosis, o probar 3.5. Interacciones
un fármaco diferente con un efecto simi- Una interacción farmacológica se produce
lar y menor riesgo de producir efectos cuando los efectos de un fármaco son modi-
adversos55. ficados por la presencia de otro fármaco, un
preparado fitoterapéutico, un alimento, una
– Reconsiderar la necesidad del medica- sustancia química ambiental o una enferme-
mento causante del efecto adverso. dad.

3.5.1. Interacciones medicamento- produce una reacción adversa grave (aceno-

medicamento cumarol y alimentos ricos en vitamina K)63.
El incremento de la esperanza de vida, el nú-

Su frecuencia puede ser mucho mayor ya
mero de diagnósticos y un mayor número de
que los alimentos son, con gran diferencia,
fármacos prescritos implican un mayor riesgo
la sustancia que más se asocia con la admi-
de interacciones60. Cuando un paciente toma
nistración de medicamentos. Por ejemplo, la
entre cinco y nueve medicamentos tiene
ingestión de fibra con determinados medica-
un riesgo del 50% de sufrir una interacción,
mentos, como las sales de litio, podría reducir
mientras que este riesgo se incrementa al
su absorción, por lo que se recomienda evitar
100% cuando toma 20 o más medicamen-
la administración conjunta y tomar los medi-
tos61. En un estudio llevado a cabo en ancia-
camentos 1 hora antes o 4 horas después de
nos, casi el 50% de los pacientes presentaban
la ingestión de la fibra63.
una posible interacción fármaco-fármaco62.
Por tanto, la polifarmacia es un predictor sig-
nificativo de interacciones de medicamentos,
que son causa frecuente de eventos adversos 3.6. Conciliación
prevenibles y de ingresos hospitalarios.
Uno de los problemas de seguridad más ha-
bituales es la falta de información precisa y
Estas interacciones son de dos tipos: farma-
completa sobre los medicamentos que toma
cocinéticas y farmacodinámicas. Las interac-
un paciente en las transiciones entre los dis-
ciones farmacocinéticas se producen cuando tintos niveles asistenciales. Las transiciones
un medicamento altera la absorción, la dis- colocan al paciente en una situación de ries-
tribución, el metabolismo o la excreción de go de sufrir errores de medicación, que pue-
otro, y las interacciones farmacodinámicas den derivar en efectos adversos e ingresos
se producen cuando el efecto de un medi- hospitalarios evitables64,65. Diversos estudios
camento es potenciado o inhibido por otro han puesto de manifiesto que hay errores
medicamento. Los fármacos con un estrecho entre la medicación prescrita al ingreso y la
rango terapéutico, como la digoxina, son de medicación domiciliaria hasta en un 67% de
especial preocupación por su alta toxicidad. las prescripciones realizadas en el momento
En la Tabla 2 se encuentran las interaccio- del ingreso hospitalario, porcentaje que llega
nes de medicamentos más frecuentes en los hasta el 95% cuando se analiza y considera
pacientes polimedicados, acompañadas de también la información sobre alergias o reac-
alternativas terapéuticas y del manejo reco- ciones adversas previas66. En el alta también
mendado de la interacción60. se producen discrepancias hasta en un 66%
de los informes67.
3.5.2. Interacciones medicamento-

Los errores de conciliación constituyen un
alimento
problema de seguridad y son un asunto prio-
La proporción de eventos adversos debidos ritario dentro de la estrategia de seguridad
a interacciones de medicamentos y alimen- del paciente. La conciliación de la medicación
tos no se conoce exactamente, y en muchas es el proceso formal por el que se valora el
ocasiones éstas sólo se detectan cuando se listado completo y exacto de la medicación

Fármacos Resultado posible Manejo y alternativas
Antidiabéticos + Hipoglucemia (descrita Preferible el empleo de betabloqueantes de tipo
betabloqueantes también en pacientes diabé- cardioselectivo (atenolol, metoprolol).
ticos con betabloqueantes
de administración oftálmica). Precaución: evitar el propanolol.
Enmascara síntomas como Vigilar la glucemia. Otros síntomas, como dolor
el temblor y la taquicardia. de cabeza, mareo, somnolencia y sudoración,
pueden no verse afectados.
Tabla 2.
Anticoagulantes Riesgo de hemorragias, Esta asociación debe evitarse, aunque en ocasiones
orales + AINE principalmente hemorragia es necesario usar un antiinflamatorio. En este caso, Interacciones
gastrointestinal. es preferible usar un inhibidor de la COX 2 durante el
medicamento-
menor tiempo y a la menor dosis posible, y
acompañarlo de un IBP. Esta estrategia no impide medicamento
siempre el aumento del INR (observado también con significativas más
los “coxibs”), por lo que debe ser vigilado. frecuentes (adaptada
Betaadrenérgicos + Puede reducirse la eficacia Usar dosis lo más bajas posibles de ambos de ref. 60).
betabloqueantes de cualquiera de ellos. tratamientos. Son preferibles los
Especialmente importante en betabloqueantes cardioselectivos, aunque no se
pacientes con asma o EPOC: puede ignorar su riesgo potencial, especialmente
los betabloqueantes pueden con dosis altas.
producir broncoespasmo.
Betabloqueantes + Hiperglucemia. Evitar el uso concomitante en pacientes con
diuréticos tiazídicos diabetes o hipertrigliceridemia.
Hipertrigliceridemia.
Si es necesario asociarlos, vigilar la glucemia y los
valores de lípidos.
Diuréticos + AINE Disminución del efecto Controlar el efecto vigilando la presión arterial y
diurético hipotensor. aumentar la dosis de diurético si es necesario.
Riesgo aumentado de Vigilar signos de insuficiencia renal (menor

insuficiencia renal. diuresis, edemas).
Evitar esta asociación en pacientes con
insuficiencia cardiaca o renal.
IECA + alopurinol Posibilidad de reacciones Vigilar cualquier signo de hipersensibilidad (por
alérgicas y de ejemplo, reacciones cutáneas) y el recuento leucoci-
hipersensibilidad. tario (en especial en caso de insuficiencia renal).
IECA o ARA II + Hiperpotasemia. Determinar el potasio antes de iniciar
suplementos de K o tratamiento con IECA o ARA II.
medicamentos que lo
aumentan (TMP/SMX Vigilar la potasemia y la función renal.
o diuréticos
ahorradores de K) Ajustar suplementos.
Digoxina + Riesgo de aumento de las Si se inicia tratamiento con amiodarona, reducir la
amiodarona concentraciones de digoxina dosis de digoxina entre un tercio y la mitad,
e intoxicación digitálica controlando las concentraciones séricas.
(náuseas, vómitos, bradicardia,
alteraciones visuales y cambios
en el comportamiento).
Digoxina + Riesgo de aumento de las Reducir la dosis de digoxina entre un tercio y la
verapamilo/diltiazem concentraciones de digoxina e mitad, controlando las concentraciones séricas y
intoxicación digitálica, en la aparición de signos de intoxicación digitálica
especial con verapamilo (por ejemplo, bradicardia).
(náuseas, vómitos, bradicardia,
alteraciones visuales y cambios Mayor riesgo en pacientes con cirrosis hepática.
en el comportamiento).
Litio + diuréticos Riesgo de aumento de la Más frecuente en pacientes ancianos.
tiazídicos y de asa, o concentración de litio y su
AINE o IECA-ARA II toxicidad (debilidad, temblor,
sed excesiva, confusión).
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; COX-2:
ciclooxigenasa 2; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IBP: inhibidores de la bomba de
protones; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina; INR: International Normalized Ratio;
K: potasio; TMP/SMX: trimetoprima-sulfametoxazol.

previa del paciente con la prescripción mé- comorbilidad, preferencias, ambiente socio-
dica después de la transición asistencial o familiar, expectativas y relación médico-pa-
de un traslado dentro del mismo nivel, con ciente, entre otros, con el objetivo de decidir
el objetivo de analizar y resolver las discre- si es necesario suspender determinados fár-
pancias detectadas. Si se encuentran discre- macos que ya no están indicados, producen
pancias, duplicidades o interacciones de los efectos adversos, no tienen una eficacia clara
tratamientos crónicos y hospitalarios deben o no alcanzan los objetivos del paciente, mo-
comentarse con el prescriptor y, si procede, dificar su posología o su frecuencia de admi-
modificar la prescripción médica. Los cam- nistración, o bien sustituirlos o añadir otros
bios realizados hay que documentarlos y nuevos, sin olvidar que con el tiempo pue-
comunicarlos adecuadamente al siguiente den ir cambiando la funcionalidad, la salud
responsable sanitario del paciente y al propio y los objetivos del paciente, por lo que sería
paciente68. necesaria una revisión continua5,70-72. La de-
prescripción no debe implicar únicamente al
El objetivo de la conciliación es disminuir los médico; otros profesionales sanitarios, como
errores de medicación, garantizando que los las enfermeras hospitalarias, comunitarias o
pacientes reciben todos los medicamentos de residencias, desempeñan un papel impor-
necesarios que estaban tomando previamen- tante en la adherencia a los tratamientos, y
te con la dosis, vía y frecuencia correctas, y la colaboración de los farmacéuticos también
que se adecuan a la situación del paciente y puede resultar de interés para reducir medi-
a la nueva prescripción realizada en el hospi- caciones inapropiadas y ayudar a la depres-
tal68. cripción72.
Los errores de conciliación se definen como Como cualquier intervención médica, la de-
toda discrepancia no justificada entre el tra- prescripción puede tener consecuencias,
tamiento previo y el posterior que es mo- tanto beneficiosas como perjudiciales. Es
dificado por el médico. Se trata de posibles posible que no se aprecien cambios en el es-
errores de medicación que pueden provocar tado clínico del paciente, pero mejora su sa-
efectos adversos. Los distintos tipos de erro- tisfacción y se reducen los costes y el riesgo
res de conciliación se recogen en la Tabla 369. de reacciones adversas y de interacciones.
Puede resolverse algún efecto adverso pro-
La medicación debe conciliarse en todas las ducido por el fármaco que se ha suspendido,
transiciones asistenciales. mejorar la funcionalidad y la calidad de vida
del paciente, y si se simplifica el tratamiento
puede mejorar la adherencia. Por otra parte,
también es posible que aparezcan síndromes
3.7. Deprescripción de rebote o síndromes de retirada, y en este
El término “deprescripción” se remonta al caso deberá tenerse especial precaución con
año 2003 y consiste en una revisión activa del aquellos fármacos que interese suspender
tratamiento en la cual el médico debe valo- pero requieran una reducción gradual de la
rar al paciente en todo su contexto, tenien- dosis. Además, pueden desenmascararse in-
do en cuenta no sólo los medicamentos sino teracciones o reaparecer síntomas de la en-
también su calidad de vida, funcionalidad, fermedad73.

Omisión de medicamento: el paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha
prescrito, sin que exista justificación.
Diferente dosis, vía o frecuencia de se modifica la dosis, vía o frecuencia de un medicamento que
administración de un medicamento: el paciente tomaba, sin que exista justificación.
Prescripción incompleta: la prescripción del tratamiento crónico se realiza de forma

incompleta.
Tabla 3.
Comisión: se inicia un tratamiento innecesario, que el paciente no tomaba Tipos de errores de
antes.
conciliación (adaptada
Duplicidad: se vuelve a pautar un fármaco o similar que ya tenía prescrito de ref. 69).
el paciente.
Interacción: el paciente presenta una interacción clínicamente relevante

entre la medicación crónica y la nueva prescripción.
Mantener medicación contraindicada: se continúa una medicación crónica contraindicada en la nueva

situación clínica del paciente.

La deprescripción no es un proceso sencillo, tratamiento por temor a que se deteriore la

pues es fácil encontrar dificultades a la hora relación médico-paciente, o en caso de que
de intentar suspender un fármaco. Desde el se trate de una medicación iniciada por otro
punto de vista del paciente, éste puede ser médico. Basándose en la evidencia que apor-
reacio a dejar un fármaco que lleva toman- tan las guías clínicas, es más sencillo iniciar un
do durante muchos años; tanto el paciente tratamiento que suspenderlo, puesto que no
como sus familiares pueden tener la sensa- orientan al médico sobre cómo hacerlo ni es-
ción de que no está siendo bien tratado, y tán diseñadas para conocer los efectos que
explicarles que el tratamiento ya no es ne- tiene la suspensión; hay mucha menos evi-
cesario o que puede ser perjudicial a veces dencia para guiar al médico en la suspensión
constituye todo un reto. En cuanto al médico, de tratamientos, por lo que habitualmente se
puede no sentirse cómodo suspendiendo el hace de manera empírica73,74.

4. Adherencia al tratamiento
farmacológico en pacientes
polimedicados
4.1. Introducción o más de un 120% de las dosis prescritas, y

se estima que en los tratamientos crónicos la
La OMS define la adherencia terapéutica
adherencia media es de un 50%, con un am-
como “el grado en que el comportamiento de
plio rango que varía del 0% al 100%79.
una persona –tomar el medicamento, seguir
un régimen alimentario y ejecutar cambios del
No debemos olvidar que el objetivo final es
modo de vida– se corresponde con las recomen-
mejorar los resultados en salud, y estudios
daciones acordadas de un prestador de aten-
previos relacionan la falta de adherencia, in-
ción sanitaria”75.
cluso a un placebo, con la mortalidad80.
El concepto “adherencia” surge de la evolu-
ción del término “cumplimiento” y pretende
que el paciente sea corresponsable y partíci- 4.2. Factores que influyen en
pe de las instrucciones recomendadas por un
profesional sanitario76-78. Por último, habla-
la adherencia
mos del concepto “persistencia” para definir La OMS recoge cinco dimensiones que afec-
el tiempo que transcurre entre la primera y la tan a la adherencia75:
última toma de medicación (Figura 2).
1. Factores relacionados con aspectos
Habitualmente se considera “no adherencia” sociales y económicos: soporte familiar,
cuando un paciente toma menos de un 80% soporte social, estigma social de la en-

Adherencia
Persistencia No
Persistencia
Figura 2.
Adherencia y
persistencia
(adaptada de ref. 78).
Inicio Implementación Discontinuación
Inicio Primera Última Fin

prescripción dosis dosis prescripción
1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos?
Sí No
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

Figura 3.
Test Morisky-Green Sí No
(adaptada de
ref. 86,87).
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
Sí No
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?
Sí No
Un paciente se considera cumplidor (adherente) si responde no/sí/no/no

fermedad, coste de los fármacos, cober- e indirectos (Tabla 4). En la práctica se utilizan
tura sanitaria, situación socioeconómica los métodos indirectos porque resultan más
y situación laboral. económicos y sencillos de implantar.
2. Factores relacionados con el equipo sani- Se dispone de diversos cuestionarios que

tario: dificultad en el acceso a la atención permiten valorar la adherencia de manera
sanitaria, suministro de fármacos, pres- indirecta. Rodríguez et al.84 recopilaron una
cripción por un especialista, información
serie de 16 cuestionarios con enfoque en
sobre el tratamiento, comunicación y
atención primaria, y posteriormente, en una
relación con los profesionales sanitarios,
revisión publicada en el año 201185, se eva-
y seguimiento de los pacientes.
luaron cinco escalas validadas para medir
la adherencia. A pesar de que no existe una
3. Factores relacionados con la enferme-
dad: síntomas, gravedad, duración de escala de referencia, en ambos artículos des-
la enfermedad, mejoría clínica y enfer- taca el cuestionario desarrollado por Morisky
medades mentales. y Green (Figura 3)86,87, ya que resulta el más
simple y rápido de realizar, y está validado
4. Factores relacionados con el tratamien- para un gran número de patologías. Hay que
to: efectos adversos, facilidad del régi- señalar que este cuestionario no permite una
men terapéutico, efectividad, duración estimación cuantitativa de la adherencia, y en
y organización del tratamiento. un consenso reciente41 se seleccionó la esca-
la ARMS (Adherence to Refills and Medication
5. Factores relacionados con el paciente: Scale)88 como la herramienta más apropiada
edad, sexo, estado civil, comorbilidad para valorar de manera cuantitativa la adhe-
y antecedentes, educación, raza, cono- rencia en pacientes polimedicados.
cimiento de la enfermedad y del trata-
miento, creencias, personalidad y abuso
Entre los métodos indirectos, los dispositivos
de sustancias.
electrónicos pueden considerarse el método
de referencia. Aunque han demostrado ser
En el caso de pacientes polimedicados, los
coste-efectivos89, su uso no se ha extendi-
factores con mayor interés son el número
de fármacos, la posología y la edad. La adhe- do por el impacto económico que suponen.
rencia disminuye a medida que aumentan el Se ha comprobado su utilidad en diferentes
número de fármacos prescritos y el número enfermedades, pero sobre todo en la hiper-
de tomas81-83. Además, muchos son pacientes tensión, la infección por el virus de la inmuno-
de edad avanzada, lo que también afecta de deficiencia humana y enfermedades psiquiá-
manera negativa a la adherencia83. tricas90.
En resumen, si no se dispone de dispositivos

electrónicos, además de utilizar un cuestio-
4.3. Herramientas de medida nario es recomendable emplear otro método
de la adherencia indirecto, como el control de la dispensación
Los métodos disponibles para cuantificar la o el recuento de la medicación, para comple-
adherencia se clasifican en dos tipos: directos mentar la medida de la adherencia.

Métodos directos Ventajas Inconvenientes
Observación directa Preciso No útil en uso sistemático
Determinación del fármaco Objetivo Caro, invasivo

o metabolito en sangre
Determinación de un Objetivo Caro, invasivo

marcador biológico
Tabla 4.
Métodos para cuantificar
la adherencia (adaptada de Métodos indirectos Ventajas Inconvenientes
ref. 76).
Cuestionarios Sencillo, económico, Subjetivo
(pacientes o cuidadores) útil en uso sistemático
Recuento de medicación Objetivo, sencillo, Fácilmente alterable

cuantificable
Recogida de medicación Objetivo, sencillo La recogida no implica que las tomas

sean correctas
Respuesta al tratamiento Sencillo Pueden influir otros factores
Dispositivos electrónicos Preciso, cuantificable Caro
Medir marcadores Fácil de realizar Pueden influir otros factores

fisiológicos
Diarios de medicación Útiles en caso de mala Fácilmente alterable

memoria

4.4. Intervenciones para trado mejorar la adherencia y también los re-
sultados clínicos. Los autores destacan que,
mejorar la adherencia
a pesar de que existe evidencia en una serie
Recientemente se ha realizado una revisión79 de patologías comunes, en lo que respecta a
con el objetivo de analizar las intervenciones pacientes con múltiples enfermedades cróni-
realizadas para mejorar la adherencia y que cas la evidencia es insuficiente o no se ha de-
además aportaban datos sobre resultados mostrado beneficio, por lo que la extrapola-
en salud. Sólo cinco demostraron mejorar
ción de resultados a pacientes polimedicados
la adherencia y los resultados clínicos. La
debe hacerse con precaución.
característica común de la intervención rea-
lizada es la complejidad, con el uso de estra-
Las intervenciones realizadas son en general
tegias basadas en programas educacionales
complejas e incluyen personal sanitario, fami-
y de soporte como principales componentes.
liares, cuidadores, programas educacionales,
visitas telefónicas o presenciales, y un segui-
En lo que respecta a pacientes ancianos,
miento de los pacientes. Pueden resumirse
también se dispone de una revisión91 que ha
en cuatro puntos fundamentales:
analizado las intervenciones realizadas para
mejorar el uso apropiado de la medicación en
– Simplificar el tratamiento de los pacien-
este grupo. El primer paso es mejorar la pres-
tes intentando reducir el número de
cripción, para posteriormente actuar sobre
la adherencia. En este caso, los autores reco- medicamentos prescritos y el número
miendan la atención farmacéutica dentro de de tomas.
un programa multidisciplinario para mejorar
la prescripción en dichos pacientes. – Educar a los pacientes y a los familiares
y cuidadores.
Una revisión realizada en los Estados Unidos
concluye que la intervención de política sani- – Mejorar la comunicación, tanto entre el
taria con mayor evidencia para mejorar la ad- personal sanitario y el paciente como en-
herencia es reducir el copago de los pacien- tre los diferentes niveles asistenciales.
tes92. Programas liderados por farmacéuticos
en hipertensión e intervenciones basadas en – Monitorizar la adherencia mediante la
el manejo de casos en depresión han demos- combinación de dos métodos indirectos.

5. Conclusiones
El aumento de la esperanza de vida puede sanitario hacen de la atención primaria el

relacionarse con una mayor prevalencia de entorno idóneo para la valoración global del
enfermedades crónicas y más consumo de tratamiento, a diferencia de la validación far-
medicamentos. A su vez, un mayor número macéutica que se realiza en los pacientes in-
de fármacos incrementa el riesgo de proble- gresados, en quienes la medicación tiene que
mas relacionados con ellos y de reacciones adaptarse a una situación aguda.
adversas, aumentando la morbimortalidad y
los costes sanitarios. Consideramos que el desarrollo de estrate-
gias sanitarias, la creación de equipos multi-
La valoración del tratamiento del paciente disciplinares y la disponibilidad de sistemas
polimedicado es un proceso complejo en el de apoyo a la toma de decisiones clínicas y
que deben tenerse en cuenta distintos as- de herramientas para la explotación de infor-
pectos y en el que deben participar diferen- mación, son los puntos de partida para hacer
tes profesionales sanitarios. Las característi- más eficiente la atención al paciente polime-
cas del paciente polimedicado y del sistema dicado.

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4
Qué aporta el cambio de
la denominación de
la especialidad al ejercicio
de la profesión para
el beneficio de la sociedad
Ana Isabel Rigueira García
Ana Isabel Rigueira García
Área sanitaria III, Avilés, Asturias
Índice
1. Breve reseña histórica
2. Funciones del farmacéutico de hospital y del

farmacéutico de atención primaria
3. Cambio de denominación de la especialidad:

un cambio en el enfoque
4. Contexto del cambio
5. Bibliografía
Qué aporta el cambio de la denominación de la especialidad al ejercicio de la profesión
para el beneficio de la sociedad
1. Breve reseña histórica
Los farmacéuticos hemos recorrido un largo macéutico clínico”, para integrarse de pleno y
camino para adaptarnos en cada momento a trabajar codo a codo con el resto de los facul-
la coyuntura del sistema sanitario, integrar- tativos y personal de enfermería1, asentando
nos en él y ofrecer un valor añadido. Tenien- con firmeza las bases del ejercicio profesio-
do en cuenta la vocación pública del sistema nal actual. De este modo, consiguió colocar la
sanitario español, el esfuerzo de adaptación figura del farmacéutico como un profesional
e integración de aquellos profesionales di- sanitario de máximo interés social. A comien-
rectamente relacionados en la asistencia zos de los años 1990, el Dr. Bonal comenzó a
sanitaria, tales como los -hasta ahora- farma- interesarse por la necesidad de una amplia-
céuticos especialistas de área (FEA) de farma- ción del horizonte hospitalario, para acercarlo
cia hospitalaria y los farmacéuticos de aten- a los usuarios, mediante la oferta de servicios
ción primaria (FAP), redunda evidentemente desde las estructuras de atención extrahos-
en un beneficio social. pitalarias. No podemos olvidar que las fron-
teras “hospitalario” y “de atención primaria”
En la década de 1960, el Dr. Joaquín Bonal se establecieron por simple adaptación de
mostró su desacuerdo con el papel sanitario los profesionales a los modelos de gestión
que se veía relegado a desempeñar como y la estructura jerárquica establecidos en el
farmacéutico, dado que la industrialización sistema, que en aquel momento se conce-
de la fabricación de los medicamentos había bían como diferenciados, para evitar la fago-
mermado su trascendencia profesional con- citación de las necesidades de prevención a
siderablemente, tanto en la actividad privada largo plazo por las de atención cortoplacista.
de la oficina de farmacia como en el hospital. A partir de las iniciativas de farmacéuticos y
En este contexto, en la siguiente década, el farmacéuticas en Costa de Ponent (Barcelo-
Dr. Bonal planteó la reinvención del ejercicio na), Andalucía y Madrid, que habían iniciado
profesional del farmacéutico integrado en el su trabajo desde la segunda mitad de los
sistema sanitario redefiniéndolo como “far- años 1980, se inicia un nuevo ejercicio como

profesional diferenciado, el “farmacéutico de temario propio en las oposiciones de todos
atención primaria” (FAP), cuya actuación abar- los Servicios de Salud, ha derivado en que se
ca todo el territorio español, aunque con pe- haya optado por una capacitación profesional
culiaridades autonómicas que se acentuaron y un programa formativo conjunto de farma-
tras completarse las transferencias sanitarias céuticos del servicio sanitario en 20142. Esto
en 2002. La necesidad de regularizar la forma- requerirá fusionar conocimientos y funciones,
ción de los FAP, aunque ya han contado con para adaptarse a la realidad sanitaria y social.

2. Funciones del
farmacéutico de hospital y
del farmacéutico de
atención primaria
Tomando como base la Ley de Garantías y le ha prescrito) el mismo medicamento

Uso Racional del Medicamento3 (artículos 81 que estaba recibiendo en el hospital,
y 82) podemos hacer una breve reconstruc- el cual podría haber sido seleccionado
ción de las funciones de una especialidad por una oferta específica de compra
troncal desarrollada en el ámbito de unida- que sólo beneficia al mismo, sin que
des de gestión integradas: hubiera resultado la mejor opción si se
hubiera considerado estrictamente el
• El beneficio social de la unificación en precio de venta al público dentro de un
un servicio único integrado sobre la ga- conjunto de equivalentes terapéuticos,
rantía y la asunción de la responsabilidad que es lo que interesa al usuario por
técnica de la adquisición, la calidad, la la aportación que le corresponde y al
correcta conservación, la cobertura de médico de familia sensibilizado en la
las necesidades, la custodia y la prepa- eficiencia de su trabajo. La gestión en
ración de fórmulas magistrales o prepa- la compra directa debe contemplar de
rados oficinales es evidente, puesto que forma ineludible el impacto presupues-
implica disponer de guías farmacológi- tario sobre la prescripción de recetas y,
cas únicas o al menos adaptadas para como no, directamente sobre el bolsillo
funcionar de manera coherente en el del usuario.
ámbito intrahospitalario y extrahospita-
lario, con intención de buscar la máxima • El posible cambio del sistema de distri-
eficiencia en la continuidad asistencial. bución y la dispensación de medicamen-
Resulta inexplicable para un médico de tos o productos sanitarios a pacientes
familia encontrarse que un paciente, no ingresados posiblemente tendría
tras un ingreso, demanda (porque se que merecer especial atención en una

valoración del beneficio social, ya que proyectos home-delivery5 en sus puntos
se amplían considerablemente las más débiles, de gestión de la distribu-
estructuras sanitarias que se incluyen ción y del mantenimiento de contacto
en su ámbito directo de actuación. Del con el paciente.
mismo modo que se están dispensando
los medicamentos extranjeros -con un • La especial vigilancia, la supervisión y
escandaloso incremento por la frecuen- el control de los medicamentos que así
cia de desabastecimientos del mercado lo exigen, como los psicotrópicos y los
en los últimos años4 - y ciertos productos estupefacientes, ganará también con la
sanitarios (tiras reactivas de glucosa, posibilidad de unificación, optimización
por ejemplo) a cargo de los servicios de gestión y, tal vez, la incorporación
de atención primaria, contando con las de atención a usuarios que tradicional-
estructuras sanitarias más próximas al mente se han abastecido a partir de
usuario (centros de salud y consultorios) oficinas de farmacia, a pesar de residir en
se puede mejorar la accesibilidad de éste entornos susceptibles de acumulación
a los medicamentos de dispensación de medicamentos de manera irregular
o uso hospitalario, enriqueciendo al e incluso peligrosa para la seguridad
mismo tiempo el ejercicio profesional del propio usuario o de su entorno6. No
y las posibilidades de profundizar en hay que olvidar que el abastecimiento
la mejora de la atención farmacéutica de estos medicamentos por medio de
y de la adherencia terapéutica, por receta a través de oficina de farmacia
acercamiento a su medio natural. La puede generar desechos cuyo control
especialidad troncal, de hecho, ofrece escapa al sistema, y que además el uso
una oportunidad para perfeccionar los de psicotrópicos mediante receta en el

ámbito ambulatorio u hospitalario se ser concienciado del valor de las activi-

viene considerando un grave problema dades preventivas no farmacológicas y
de sobremedicación de difícil control, del uso de los medicamentos en la justa
con graves consecuencias sociales y sa- medida, siguiendo esquemas terapéuti-
nitarias7. Cualquier mejora, por pequeña cos apropiados tanto en personas que
que sea, seguro que será de gran interés. se consideran sanas como en aquellas
partidarias de adoptar la medicalización
• La información de medicamentos es como modo de vida. Hay que acercarse
posiblemente la función que requiere a asociaciones de pacientes, medios
mayor flexibilización profesional, por de prensa, jóvenes con sus peculiari-
la evolución del mercado y la globaliza- dades de comunicación, mayores que
ción de los tratamientos, la repercusión funcionan con esquemas del pasado... y
mutua interniveles y la accesibilidad de como no, a los profesionales sanitarios
los usuarios a la información de diversas que constituyen la primera barrera del
procedencias, con frecuencia contami- sistema ante cualquier alarma o presión
nada por intereses comerciales. Si en el sanitaria que surja, por lo cual debe
hospital el farmacéutico está acostum- facilitarse información ágil, puntual,
brado a tratar con clínicos altamente adaptada, versátil y cercana. La informa-
especializados y pacientes conciencia- ción a los clínicos tiene que realizarse de
dos por sufrir importantes problemas modo que, sin perder un ápice de rigor
de salud, el mismo paciente debe de y seriedad, se consiga “enganchar” y

fidelizar a un lector con escaso tiempo ciación de recetas prescritas, y perspec-
para autoformación y acosado por un tiva del coste al sistema sanitario y al
gran volumen de información sanitaria paciente, lo cual parece muy necesario
globalizada que fluye con extraordinaria al haberse alcanzado una situación en
rapidez. Ello se consigue prescindiendo la cual el paciente ve como barrera a
de la exhaustividad para ofrecer forma- su adherencia la aportación económica
tos atractivos y elaborados pensando directa que tiene que hacer al coste de
en cuestiones prácticas y básicas, y si es los tratamientos9.
posible, adelantándose a las necesida-
des. Supone todo un arte que precisa su • El acercamiento a otros niveles de asis-
desarrollo y maduración en el entorno tencia sanitaria, como las oficinas de far-
de trabajo. La información de cualquier macia, que sin duda tienen su papel en el
tipo de terapia tiene que adaptarse sistema sanitario10, por la cercanía y por
a todos los niveles clínicos, desde los la confianza que suponen para muchos
médicos, pediatras y enfermería de usuarios, ampliará las miras de las posibi-
familia, encargados del seguimiento lidades de colaboración e investigación
de una amplia gama de medicación con en aras de una mejor atención e incluso
garantías de seguridad, acoplándose en de la comprensión del funcionamiento
ocasiones a circunstancias que no serían general del sistema.
de su incumbencia profesional directa,
hasta los especialistas más polarizados • Hay que destacar la necesidad de
en campos de trabajo muy concretos. profundizar en el desarrollo de herra-
Véase como ejemplo el comentario mientas informáticas que proporcionen
vertido por un médico de familia en la información de consumo de recursos
repercusión de la presión social por los farmacéuticos rápida, evaluable, versá-
nuevos tratamientos para la hepatitis til, integrada y globalizada, lo cual curio-
C8. Mejor información, más clara y más samente a día de hoy sigue siendo una
adaptada, que se convierta en el referen- gran laguna del sistema que requiere
te ineludible en su ámbito de influencia, una maduración y un desarrollo impor-
sin duda supone una de las grandes tantes11.
aportaciones que pueden ofrecerse.
• Otro reto que se presenta es la presta-
• Dentro del campo de la evaluación de ción de atención farmacéutica y gestión
medicamentos, y ante las históricas en residencias sociosanitarias o simple-
carencias del sistema sanitario, el far- mente sociales, no sólo por imperativo
macéutico ofrecerá un plus en el análisis legal de cumplimiento del RD 16/201212,
de la mejor y más eficiente opción. Para sino porque el farmacéutico es un profe-
ello será de especial interés la realización sional clave para colaborar en el diseño y
de informes del grupo GENESIS de la la implantación de estrategias de la ges-
Sociedad Española de Farmacia Hospi- tión y el seguimiento de los tratamientos
talaria (SEFH) que muestren diversas farmacológicos, de forma que suponga
perspectivas de costes: perspectiva de para nuestros mayores una fuente de
análisis con compra directa y de finan- bienestar.

3. Cambio de denominación
de la especialidad: un
cambio en el enfoque
Sería muy superficial plantear el cambio de tivo la evitación de nuevos ingresos, porque
denominación de especialidad como una sim- precisamente cada ingreso puede suponer,
ple cuestión estética y de contenido forma- simplemente, no un inicio de una patología
tivo. Se trata de ir más allá, de esforzarse en susceptible de diagnóstico y tratamiento,
procurar un cambio de enfoque profesional, sino un fracaso del sistema sanitario, el cual
de relaciones e incluso de cobijo arquitectó- también se orienta a la prevención (primaria,
nico, que puede que no resulte en la prácti- secundaria, terciaria y cuaternaria), la detec-
ca tan sencillo como parece. Tal cambio de ción precoz y la atención temprana, equita-
enfoque supondrá considerar al paciente tiva y sostenible. Si este cambio no se plan-
como el eje de trabajo, y no verlo como una tea desde el principio, se estará perdiendo
sucesión de procesos clínicos. Cada proceso un tiempo que habrá que corregir sin duda
tiene que relacionarse, necesariamente, con en un momento dado. No olvidemos que la
el antes y el después de un individuo que tie- estadística sanitaria nos muestra que la “des-
ne un recorrido en el seno del sistema sanita- compensación de una enfermedad crónica”
rio, al cual a su vez hay que contextualizar en es la principal causa de reingreso en los servi-
su medio: su familia, su vivienda, su entorno cios de medicina interna13.
medioambiental, su educación y sus recursos
biopsicosociales. El farmacéutico tiene que El usuario del sistema sanitario, que se con-
desarrollar estrategias para intervenir apor- vierte en “paciente” dentro del hospital,
tando beneficios no sólo en el proceso con- siempre es el mismo, pero tiene peculiarida-
creto de atención durante un ingreso hospi- des de atención según el ámbito considerado:
talario o una visita médica, sino en el antes dentro de un hospital, por las circunstancias
y el después, tomando también como obje- condicionantes del ingreso, se muestra más

o menos sumiso y entregado en un entorno del abordaje adecuado de pacientes crónicos
de atención altamente tecnológica, fragmen- de reciente diagnóstico15. Starfield demostró
tada y paternalista; en el medio extrahospi- que los sistemas sanitarios centrados en la
talario, en general, se muestra más o menos atención primaria son más eficientes y obtie-
demandante y dueño de la información que nen mejores resultados16, y que la atención
maneja, así como de las decisiones que toma, secundaria presenta unos costes más ele-
con lo que en este medio se asume que el clí- vados y una mayor yatrogenia sin alcanzar
nico debe adaptarse y seducir al usuario con mejores resultados17. El farmacéutico debe
su buen hacer, y no a la inversa. adquirir esa mentalidad de intervención ma-
cro e involucrarse no sólo en el proceso intra-
El farmacéutico de atención especializada hospitalario sino también en la mejora global
(hospitalaria y primaria) puede aportar los de la salud de la comunidad, por lo que ten-
elementos de atención e información ne- drá que conseguir esa dualidad de necesario
cesarios para garantizar una “continuidad encaje con la que consiga abordar la globa-
asistencial” dentro de sus competencias pro- lización y el localismo, ser digital y analógi-
fesionales. El impacto beneficioso de la pre- co, centrarse en el paciente y en el proceso,
vención no siempre está debidamente acla- desarrollar la inspección y la prospección, la
rado14, aunque existen experiencias positivas curación y la prevención, ser intrépido y apá-
en otros ámbitos sanitarios en la prevención tico, resolutivo y procrastinador, colaborar en
de la mortalidad y en el beneficio económico línea y en diferido, etc.

4. Contexto del cambio
A nadie se le escapa que el cambio de espe- movida por la industria, lo que le ha valido
cialidad deviene en un momento particular- una cierta estigmatización. Se ha instaurado
mente sensible de la sanidad y del clima so- un cierto pesimismo por la deriva de la sani-
cial español. El Real Decreto de troncalidad dad pública española tras los cambios sanita-
se publica mientras estamos aún inmersos en rios implantados, por la pérdida que han su-
una larga crisis económica-política-social18, puesto para la sociedad además de un gran
de la que la sanidad no ha salido indemne, ya desgaste profesional, y se solicitan medidas
que se han ejecutado diversos ajustes de ac- correctoras urgentes19. Los profesionales de
cesibilidad y colaboración económica de los atención primaria parecen especialmente
ciudadanos, y muy especialmente en “farma- inquietos por los procesos de integración,
cia”. El farmacéutico como profesional ha te- que consideran una deriva al “hospitalo-
nido tradicionalmente un papel destacado en centrismo”20 y reclaman unas mejoras en la
la sostenibilidad económica del sistema por gestión21. Como ha ocurrido hasta ahora, es
su implicación en la eficiencia de éste, e inclu- ineludible que el farmacéutico del sistema
so en el análisis y la previsión de gastos, así sanitario participe en lo que se vislumbra que
como en la detección de bolsas de ineficien- puede ser un cambio de ruta de la sanidad, y
cia. De hecho, el farmacéutico es utilizado en que aporte sus conocimientos para colaborar
muchas ocasiones por los órganos de gestión en la oferta del mejor sistema sanitario po-
como un agente moderador fundamental de sible al contribuyente, y ello tendrá que ser
la evolución del consumo farmacéutico pro- con la amplitud de miras que de él se espera.

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MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA

Año 2015 Número 4

MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA

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Reservados todos los derechos. Esta publica-

Monografías de Farmacia Hospitalaria y

José Luis Poveda Andrés

Miguel Ángel Calleja Hernández

Ana Clopés Estela

Olga Delgado Sánchez

Alicia Herrero Ambrosio

Guadalupe Piñeiro Corrales

José Luis Poveda Andrés

Prólogo 1. La estratificación como

Patricia Arratibel Ugarte

José Luis Poveda Andrés

4 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

SUMAR EN BENEFICIO DE LA SOCIEDAD 5

En todos los procesos de cambio se gene-

La autoridad sanitaria viene contemplando y

Desde el principio, la Administración ha

6 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

SUMAR EN BENEFICIO DE LA SOCIEDAD 7

8 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

En este marco, el recorrido del farmacéutico

Así pues, somos más y estamos más prepara-

10 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

SUMAR EN BENEFICIO DE LA SOCIEDAD 11

12 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

Compatible con sistemas

SUMAR EN BENEFICIO DE LA SOCIEDAD 13

14 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

3. Nuevos procesos de gestión e innovación

SUMAR EN BENEFICIO DE LA SOCIEDAD 15

16 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

Fuente: Base de Datos Estratificación. Osakidetza 2011.

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18 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

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20 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

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22 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

SUMAR EN BENEFICIO DE LA SOCIEDAD 23

Los sistemas que han iniciado el proceso de • La búsqueda de objetivos estratégicos

24 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

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4. Nuevas herramientas para

26 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

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28 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

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30 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

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32 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

36 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN PRIMARIA Nº 4

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