Tratamiento de la infección de VIH en mujeres

embarazadas:
Opciones de administración de antirretrovirales
Mona R. Loutfy(1);and Sharon L. Walmsley(2);
Inmune deficiencia tratamiento Centro, Hospital General de Montreal, McGill University, Montreal, Quebec, CANADA
(1)

Departamento de medicina, en la clínica de inmunodeficiencia, Universidad Health Network, Universidad de Toronto, Toronto,
(2)

Ontario, Canadá

Resumen
Cada vez más las tasas de infección por el VIH en las mujeres en todo el mundo,
especialmente entre aquellas en edad reproductiva, refuerzan la importancia de entender el
manejo del VIH en el embarazo. En la última década, se hicieron avances significativos en la
prevención de la transmisión vertical del VIH, incluyendo el tratamiento de uso de una sola
y combinada del antirretroviral, la cesárea electiva como el modo preferido de entrega y la
eliminación de la lactancia materna. Varios ensayos clínicos que evalúan la terapia
antirretroviral en el embarazo llevados a cabo en todo el mundo. El primer ensayo clínico
fundamental, el estudio de SIDA Clinical Trials Group (ACTG) 076, se llevó a cabo en 1994
mediante un régimen de tres partes de zidovudina. A pesar del éxito de este régimen en la
reducción de la tasa de transmisión vertical, no es asequible en muchos países en desarrollo.
En consecuencia, muchos ensayos clínicos internacionales se han concentrado en los
regímenes de antirretrovirales de corta duración, incluyendo zidovudina solo, zidovudina y
lamivudina y nevirapina por sí sola.

En el mundo desarrollado, el manejo de que las personas infectadas por el VIH también
ha experimentado avances significativos y tiene implicaciones para el manejo del VIH en el
embarazo. Un número de países ha participado en la elaboración de directrices para el
manejo del VIH en el embarazo, que recomienda que se ofrezca a las mujeres embarazadas
infectadas por el VIH terapia antirretroviral de combinación basada en la carga viral y
recuento de CD4+ secciones utilizados para las personas que no están embarazadas,
preferiblemente con la inclusión de zidovudina. Sin embargo, para maximizar los beneficios
a su descendencia, la terapia se recomienda umbrales de carga viral más bajos que para los
adultos. Para las mujeres sin tratamiento antirretroviral previo, el tratamiento se difiere hasta
que el segundo Trimestre debido a los riesgos potencial e incierto de teratogénesis y el bajo
riesgo de transmisión durante este período. Las investigaciones también han encontrado que
los factores maternos incluyendo la carga viral, estado inmune, corioamnionitis, ruptura
prematuramente de membranas y, en menor medida, uso de drogas intravenosas y fumar
están asociados con el aumento de la transmisión vertical. Estos representan potencialmente
factores modificables de riesgo que deben abordarse antes y durante todo el embarazo. A
pesar de los beneficios de la terapia antirretroviral para reducir la transmisión vertical del
VIH, su uso puede ser complicado por los riesgos conocidos y desconocidos de toxicidad
para la madre, el feto o ambos, así como llevar a cabo el riesgo de desarrollar los virus
resistentes a los fármacos. Este último potencialmente puede comprometer las opciones de
tratamiento futuro para la madre y el niño. Otros retos importantes incluyen el uso de
medicamentos antirretrovirales durante el embarazo cuando la madre no cumple los
criterios para ellos su propia salud y el equilibrio de los riesgos relativos y los beneficios de la
cesárea electiva en diversos grados de supresión de la carga viral. Los médicos que manejan
el VIH en el embarazo tiene la necesidad de mantenerse al día con todas la literatura para
proporcionar atención óptima, incluyendo asesoramiento para permitir a las madres
equilibrar los riesgos y beneficios mientras que decidir sobre el tratamiento para sí mismos y
a sus hijos.
1
Página

En diciembre de 2002, el Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA)
estima que 42 millones de personas en todo el mundo
se infectaron con el VIH, incluidos los 19,2 millones
de mujeres y 3,2 millones de niños. Dado que las
mujeres en edad fértil representan más del 40% de las
personas infectadas con VIH en el mundo y que
aproximadamente el 25% puede transmitir el VIH al
feto sin tratamiento, es un importante problema de
salud personal y pública para controlar el VIH durante
el embarazo adecuadamente. A pesar de las
estadísticas asombrosas el manejo del VIH en el
embarazo y la reducción de la transmisión vertical del
VIH son las áreas en la investigación del VIH que han
avanzado de manera significativa. Estos avances
expusieron el estudio AIDS Clinical Trials Group
(ACTG) 076. Este ensayo demostró que cuando se
administró zidovudina a las madres en el segundo
trimestre del embarazo y durante el parto y al recién
nacido después del parto, la transmisión del VIH al
niño se redujo de 25,5% a 8,3%. Desde la
publicación de este estudio y la aplicación
generalizada de su protocolo, se ha producido una
disminución dramática en la transmisión vertical del
VIH en los países desarrollados.
Por ejemplo, en un estado norteamericano, las tasas
de transmisión del VIH después del parto se redujeron
de 4,3% en 1988 al 1,6% en 2000. La reducción en la
tasa de VIH en los recién nacidos se correlacionó con
un aumento en el número de mujeres embarazadas
que reciben tratamiento antirretroviral durante el
embarazo.
En los últimos años, también ha habido avances
significativos en el manejo de personas no
embarazadas VIH - positivas. El estándar de cuidado
es una combinación de medicamentos
antirretrovirales, también conocida como terapia
antirretroviral altamente activa (HAART), tales como
invertir dos nucleósidos inhibidores de la
Thanscriptasa (NRTI) más un inhibidor de la proteasa
(IP) con o sin ritonavir, o dos NRTIs además de un no
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa
(NNRTI). El uso de la terapia antirretroviral
combinada ha demostrado suprimir la replicación
viral, los niveles de ARN viral que no son detectables
en el plasma y permitir cierta reconstitución del
sistema inmune. Un tema polémico en curso es el
momento de iniciar la terapia antirretroviral. En la
actualidad, la mayoría de los grupos recomienda el
tratamiento se ofrecerá a todas las personas que son
sintomáticas y aquellos que son asintomáticas con un
recuento de células CD4 de 200 células/mm 3. Algunos
médicos son más conservadores recomiendan indica la
http://www.scribd.com/ - http://www.slideshare.net/
terapia antirretroviral cuando el recuento de células
CD4 + es de 350 células/mm3.
En contraste con las directrices para el manejo de las
embarazadas VIH - infectados la mayoría de los
expertos creen que la terapia antirretroviral se debe
iniciar en el mujer embarazada VIH - infectada con
independencia de la carga viral o de CD4+ debido al
riesgo potencial de transmisión vertical del VIH,
incluso bajas los niveles plasmáticos de ARN del VIH.
En estos pacientes, la terapia antirretroviral puede ser
iniciado por la duración del embarazo, cuando pueda
ser iniciado por la duración del embarazo, cuando es
posible que no necesariamente requiere de las mujeres
de la salud personal y luego suspender después del
embarazo para minimizar la toxicidad. Debido a la
complejidad del manejo de las guías de consenso.
Además del uso de drogas antirretrovirales, estas
directrices discuten la utilidad de evitar la lactancia
materna. En este artículo se revisan dos conjuntos de
pautas: Los más recientes. Grupo de Trabajo
recomendaciones Servicio de Salud Pública de EE.UU
(PHS) y el consenso europeo del manejo de la
infección por VIH y el embarazo
Profundizar el conocimiento del mecanismo de la
transmisión perinatal ha contribuido al progreso en el
manejo del VIH en el embarazo. La mayoría de la
transmisión perinatal del VIH se produce cerca del
momento del parto o durante éste. La transmisión del
VIH en el útero se cree que es poco común, dada la
eficacia de la barrera placentaria materna en la
prevención de patógenos al alcanzar la circulación
fetal. Sin embargo, la transmisión ha sido
documentada tan pronto como a las 8 semanas de
gestación como lo demuestran los estudios de
autopsias de fetos abortados. La transmisión del VIH
durante el parto probablemente ocurre a través de la
micro transfusión madre - fetales de la sangre y por
contacto directo de la mucosa del bebé con líquidos
infectados y la sangre en el canal de parto durante el
parto. Estos hallazgos han apoyado el diseño de corto
- curso clínico, que restringen los medicamentos
antirretrovirales a las últimas 4 semanas de gestación,
además del trabajo o durante el parto solo
A pesar de los avances de la terapia antirretroviral
para reducir la transmisión vertical del VIH no tiene
problemas potenciales. Algunos medicamentos
antirretrovirales se han asociado con efectos
teratogénicos en animales. Cómo estos hallazgos se
aplican a los seres humanos no es clara y estos agentes
se usan con precaución en mujeres embarazadas.
Otros riesgos potenciales para el bebé asociados con
el uso de agentes antirretrovirales incluyen el parto
prematuro y la restricción del crecimiento
intrauterino. Sin embargo estos hallazgos son
controvertidos y no se ha confirmado en todos los
estudios. Otro grave problema con el uso de drogas
antirretrovirales durante el embarazo es el riesgo
potencial del desarrollo de resistencia a las drogas. A
pesar de nevirapina en dosis única durante el parto y
una dosis única para el bebé después del parto es
eficaz para reducir la transmisión vertical, la resistencia
a la nevirapina se observó en el 19% de las mujeres y
el 46% de los recién nacidos infectados dentro de 6-8
semanas después del parto. El desarrollo de dicha
resistencia podría comprometer seriamente el futuro
los regímenes antirretrovirales elegida para la madre o
los niños potencialmente infectados. Esto debe
compararse con las observaciones que la nevirapina es
eficaz contra la transmisión perinatal, con una
toxicidad mínima a un bajo costo en algunas partes
del mundo donde la terapia de combinación no es
posible en la actualidad.
1. Terapia antirretroviral para el tratamiento de
mujeres embarazadas infectados por el VIH
1.1 Revisión de los ensayos clínicos
Los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de los
medicamentos antirretrovirales para reducir la
transmisión vertical del VIH se resumen en la tabla I.
Algunos de los ensayos clínicos se expanden en su
dirección.
El estudio ACTG 076 publicado en 1994, que
evalúan zidovudina en mujeres embarazadas
asintomáticas no lactantes, fue el primer hito de
prueba para mostrar que la terapia antirretroviral
puede disminuir la tasa de transmisión del VIH de
madre a hijo. La pauta utilizada en este estudio se
había convertido en el estándar de la atención
durante el embarazo en muchos países desarrollados,
con una mayor expansión de los regímenes de
combinación antirretroviral. El régimen consistía en
zidovudina 100 mg cinco veces al día o placebo, inició
a los 14 - 34 semanas de gestación (mediana 26),
zidovudina por vía intravenosa (2 mg / kg en bolo
seguido de 1 mg / kg de infusión) o placebo durante
trabajo, zidovudina y líquido oral de 2 mg / kg cuatro
veces al día o placebo para los bebés de 6 semanas
después del parto. Todas las mujeres tenían recuentos
de células CD4+ > 200 células/mm3, libre de síntomas
y no habían recibido previamente zidovudina. El
primer análisis provisional de 363 parejas madre-hijo
demostró una tasa de transmisión de madre a hijo del
25,5% en el grupo placebo, y 8,3% en el grupo de
zidovudina. El tratamiento con zidovudina logrado
una reducción de 67,5% en el riesgo de transmisión
(p = 0,00006). Desde la publicación de este estudio,
la pauta de dosificación de Zidovudina ha sido
reevaluado y la respuesta clínica comparables se ha
demostrado en pacientes no embarazadas que reciben
100 mg por vía oral cinco veces al día, 300 mg dos
veces al día y 200 mg tres veces al día. Para mejorar
la adherencia de drogas a través de frecuencia
reducida la administración de dosis, 300 mg dos veces
al día o 200 mg tres veces al día son los horarios que
en la actualidad se recomienda su uso en mujeres
embarazadas infectadas con HlV.
Un informe ampliado del mismo estudio evaluó 402
parejas madre-hijo en los que las cargas virales de VIH
estaban disponibles. En los pacientes tratados con
zidovudina, una mediana de reducción de carga viral
del VIH de 0,24 log10 copias/mL. Sin embargo,
después de ajustar por la carga viral basal y recuento
de células CD4, la reducción de la carga viral desde el
inicio hasta la entrega no se asoció significativamente
con el riesgo de transmisión del VIH. La transmisión se
produjo en un amplio rango de cargas virales de VIH
materna, tanto en el placebo y los pacientes tratados
con zidovudina. Por lo tanto, el efecto de la
zidovudina en la reducción de la transmisión parece ir
más allá de la reducción de la carga viral materna. Es
por esta razón que la zidovudina se recomienda para
ser parte del régimen de combinación antirretroviral.
El beneficio de la zidovudina en la reducción de la
transmisión perinatal se reduce si se cargan las madres
de mama después de la entrega. Leroy y sus colegas
demostraron dos ensayos clínicos que cuando las
madres con la zidovudina de corta duración
amamantado a sus bebés, la tasa de transmisión a los
24 meses no difirieron entre los grupos de zidovudina
y el control, en el 9,8% y 9,1%, respectivamente.
Otro ensayo de referencia internacional es el estudio
HIVNET 012 realizado en Uganda, que comparó la
eficacia de cursos breves de zidovudina y nevirapina.
En este estudio, 626 mujeres fueron aleatorizadas para
recibir 200 mg de nevirapina en el comienzo del
parto y sus hijos para recibir una dosis de 2 mg / kg
de la droga dentro de las 72 horas del nacimiento, o
para recibir una dosis de carga de 600 mg de
zidovudina oral al inicio del trabajo seguido de 300
mg de zidovudina cada 3 horas hasta el parto y sus
bebés que la semana de zidovudina oral de 4 mg / kg
dos veces al día. A los 3 días de edad (lo que refleja
3
en la transmisión del útero), el niño las tasas de VIH
Página
eran equivalentes de zidovudina y nevirapina (10,4%
y 8,2%, respectivamente, p = 0,35). En 6-8 semanas
de edad, las tasas fueron del 21,3% y 11,9% de
zidovudina y nevirapina, respectivamente (p =
0,0027) por 14-16 semanas (lo que refleja el impacto
de la lactancia materna), las tasas de transmisión
fueron 25,1% y 13,1%, respectivamente. La eficacia de
corta duración nevirapina oral en comparación con el
tratamiento breve con zidovudina oral fue 47%
mayor (p = 0,00063), lo que es probable que sea
relacionado con la larga vida media de la droga y la
capacidad de alcanzar rápidamente altas
concentraciones circulantes. Varios otros estudios que
evalúan el tratamiento de corta duración incluyen la
transmisión perinatal (PETRA) ensayo en Sudáfrica
nevirapina durante el parto de Primera Instancia
(SAINT) de estudio se resumen en la tabla I.
Recientemente, los investigadores evaluaron si la
adición del régimen HIVNET 012 dosis única de
nevirapina a la terapia antirretroviral estándar (por lo
menos las tres partes régimen de zidovudina
completo) que proporcionan beneficios adicionales en
la reducción de la transmisión. En este estudio, 1.506
mujeres embarazadas con infección por el VIH que
recibían tratamiento antirretroviral (77% estaban bajo
tratamiento antirretroviral de combinación) se
aleatorizarón para recibir una dosis única de
nevirapina o placebo al inicio del trabajo, y sus recién
nacidos recibieron una dosis única (de acuerdo con la
asignación materna al azar) a la edad de 48 horas.
Este ensayo (pediátrica AIDS Clinical Trial Group
[PACTG] 316) se detuvo antes de tiempo debido a un
análisis preliminar de la tasa de transmisión vertical
global fue considerablemente inferior a lo previsto en
los cálculos del tamaño de la muestra. Se consideró
poco práctico, aumentar el tamaño de la muestra y,
por tanto, la eficacia de la adición de nevirapina no
podía ser examinado de manera concluyente. En el
análisis intermedio, la transmisión fue de 1,6% para
las mujeres en el grupo placebo y 1,4% entre las
mujeres en el grupo de nevirapina.
Aunque hay muchos estudios clínicos sobre el VIH en
el embarazo no hay ninguna evaluación de la eficacia
y seguridad de la terapia HAART con respecto a la
monoterapia con zidovudina. Sin embargo, la terapia
de combinación antirretroviral durante el embarazo se
considera el estándar de cuidado en los países
desarrollados. Varios estudios retrospectivos y
prospectivos de cohortes han sido presentados en
conferencias, pero pocos han sido publicados. En
general, zidovudina sola. Las transmisiones se
producen habitualmente con la falta de adhesión, la
introducción de antirretrovirales al final del
embarazo, potencia inadecuada de los regímenes y la
supresión incompleta de la carga viral. El primer
estudio que informe sobre el uso de la terapia de
antirretrovirales combinados fue el estudio suizo
neonatal VIH, que evaluó a 37 mujeres, 16 de ellos en
un régimen que incluye un IP. De los 15 niños que
pudieron ser evaluados, sólo uno estaba infectado. En
el primer caso, la madre había tomado la
monoterapia con zidovudina seguido por la adición
tardía de lamivudina (3TC). En el Estudio de cohorte
de Mujeres, transmisión de Infantes (WITS), la tasa de
transmisión entre las 250 mujeres que recibieron
HAART fue de 1,2% (95% CT 0-2,5%). Varios
estudios presentados recientemente en las conferencias
han encontrado de cero transmisiones cuando la
terapia antirretroviral combinada se utilizó. Esto
incluye un estudio de 61 mujeres de Argentina, otro
con 65 mujeres italianas, y uno con 40 mujeres de
América.
Aunque la tasa de transmisión es baja con la terapia
antirretroviral de combinación, la cautela se plantea,
ya que algunos estudios han demostrado su uso se
asocia con la prematuridad. En el análisis multivariado
de la Comunidad Europea del Estudio Colaborativo,
la prematuridad se asocia con la exposición a la
terapia de combinación con un IP de salida (odds
ratio [OR] 2,66, IC 95% 1,52 a 4,67) y con un IP (OR
4.14, IC 95% CT 2 ,36-7 0.23] Esto contrasta con un
meta-análisis, cuando este riesgo no se observó.
Ningún ensayo aleatorizado y controlado está
disponible para confirmar esta observación. La OMS
está llevando a cabo a gran escala, un ensayo
multicéntrico en países en desarrollo para evaluar la
eficacia y la seguridad de la terapia HAART para
reducir la transmisión vertical del VIH entre la
población la lactancia materna. El régimen que se
utiliza es lamivudina con zidovudina y nevirapina.
1.2 importancia de la carga viral y el estado
inmunológico sobre el riesgo de transmisión del VIH.
Muchos estudios han informado de la fuerte
asociación entre el aumento de plasma materno carga
viral del VIH y un mayor riesgo de transmisión
vertical. Sin embargo, la transmisión se ha observado
en toda la gama de la carga viral del VIH, incluso en
mujeres con carga viral por debajo del límite de
detección del ensayo. Por lo tanto, no hay seguridad
de carga viral por debajo del cual puede haber
transmisión garantizada. García y sus colegas midieron
la carga viral en 552 mujeres embarazadas VIH
4
Página
positivas inscritos en la cohorte WTTS La tasa de
transmisión fue de 0% (0/57) en aquellos con una
carga viral <1.000 copias/ml. El aumento de la tasa
con el aumento de la carga viral (ver tabla II para más
detalles). En una revisión de colaboración de siete
países europeos y EE.UU. los estudios prospectivos,
44 casos de transmisión vertical del VIH fueron
identificados entre 1.202 mujeres con menos carga
viral de 1.000 copias/ml a la entrega en la medición
más cercana a la entrega. En el análisis multivariado,
la transmisión fue menor con el tratamiento
antirretroviral (OR 0.10, p <0,001). Los autores
concluyeron que la transmisión vertical del VIH se
produce en el 1% de las mujeres tratadas con carga
viral <1.000 copias/ml y puede ser casi eliminado con
la terapia antirretroviral.
Tabla II. La carga viral materna y la transmisión del VIH en la
transmisión de Estudio del bebé de la mujer (WITS) de cohorte
HIV transmisión
HIV viral load (copies/ml) no % ser considerado para la salud de la madre, el
<1000 3.5 3 directrices, el PHS recomienda que Las mujeres
1000-10000 32/193 16.6
10001-50000 39/183 21,3
50001- 100000 17/54 30.9
>100000 26/64 40.6'
La transmisión a pesar de un plasma de bajo nivel de
carga viral puede estar relacionada con el virus
detectable en las secreciones del tracto genital.
Aunque la carga viral en plasma se ha encontrado
para ser el factor más importante en la predicción de
genitales VIH - un desprendimiento entre las mujeres
que reciben terapia antirretroviral potente, el VIH - 1
desprendimiento se produjo en el 33% (27/83) de las
mujeres con un plasma de carga viral del VIH <500
copias/ml. Si la exposición al VIH en la madre durante
el parto es un factor de riesgo de transmisión vertical,
a continuación, la supresión de los niveles del VIH en
genitales, además de los niveles en plasma es
importante muchos se logra mediante el uso de la
terapia antirretroviral.
Además de la carga viral, clínica o inmunológica
enfermedad avanzada por VIH en la madre siempre
ha sido asociado con un mayor riesgo de transmisión
al bebé. El Estudio Europeo de Colaboración encontró
que un recuento de células CD4 + <700 células/mm 3
se asoció con un mayor riesgo de transmisión
materno-fetal. Mayaux y colaboradores observaron
una tasa de transmisión del 43% entre las mujeres
cuyos recuentos de células CD4+ fueron <200
células/mm3, en comparación con un 15% cuando el
recuento de células CD4 + fue de >600 células/mm3.
Por lo tanto, el uso de la terapia antirretroviral a
mejorar el estado inmunológico es otro factor
importante para apoyar el uso de la terapia de
combinación antirretroviral durante el embarazo.
1.3. Revisión de las directrices internacionales
Un número de países incluyendo los EE.UU., el Reino
Unido, Francia España, Italia, Alemania, Suiza y
Canadá, han participado en el desarrollo de guías de
consenso para el uso de medicamentos
antirretrovirales en el embarazo.
En enero de 1998, los EE.UU. PHS Grupo de Trabajo
hizo el primer conjunto de recomendaciones sobre el
uso de la quimioprofilaxis antirretroviral para reducir
el riesgo de transmisión vertical y ha publicado siete
versiones actualizadas (hasta el 16 de junio de 2003).
El Grupo Especial recomienda que el uso de
medicamentos antirretrovirales en el embarazo debe
embarazo no es una contraindicación. En estas
embarazadas VIH - infectadas deben recibir
evaluación estándar clínica, inmunológica y
virológica. El inicio y la elección de la terapia
antirretroviral deben basarse en los mismos
parámetros utilizados para las personas que no están
embarazadas. Estas directrices también recomiendan la
adición de zidovudina durante el embarazo, incluso si
el régimen antirretroviral óptimo para una mujer
dada no lo incluye.
En el parto (zidovudina intravenosa 2 mg / kg seguido
de una infusión continua de 1 mg/kg hasta el parto) y
después del parto (zidovudina líquido oral 2mg/kg
durante 6 semanas) los componentes de los tres -
parte de ACTG 076 el régimen de zidovudina
también se recomiendan. Si una cesárea es
programada, las directrices recomiendan zidovudina
por vía intravenosa que se inició tres horas antes de la
cirugía. Las directrices también un resumen de otras
opciones de antirretrovirales para el parto y el uso
post-parto para disminuir la transmisión (tabla III). Los
resúmenes de las directrices de la administración de
antirretrovirales del VIH - las mujeres embarazadas
infectadas en cuatro escenarios específicos como se
destaca a continuación.
Escenario 1 es una mujer embarazada con VIH
quien no recibió previa terapia antirretroviral.
En este escenario mujer que está en el 1er
trimestre de embarazo podría considerar
iniciación tardía de la terapia hasta después de las
5
10 – 12 semanas de gestación para minimizar algo
Página
del riesgo potencial de teratogénesis puesto que
el riesgo de transmisión es infrecuente durante
esta etapa. La recomendación para la iniciación o El consenso europeo en el manejo del embarazo y la
elección de la terapia antirretroviral en este infección del VIH fue publicado como un suplemento
escenario está basado en iguales parámetros en el Journal AIDS en Junio del 2002.
usados para personas que no están embarazadas.
La 3 - parte de régimen de zidovudina de Estas son algunas diferencias entre estas normas y esas
quimioprofilaxis es recomendada y zidovudina es del US PHS. En las normas europeas 5 escenarios son
preferiblemente incluida en el régimen revisados para decidir una terapia antirretroviral para
antirretroviral recomendado. mujeres embarazadas infectadas.
Escenario 2 es una mujer con VIH infectada que
Escenario 1 es una mujer no requirente de terapia
está recibiendo una efectiva terapia
antirretroviral para su propia salud. Este escenario
antirretroviral durante el embarazo común. En
es uno que provee una larga discrepancia con las
este escenario si una mujer VIH infectada con
normas del PHS. En este escenario las normas
terapia antirretroviral es identificada después del
europeas recomiendan usar la 3 – parte de ACTG
I trimestre ella debería continuar la terapia. La
076 zidovudina desde la semana 28 hasta la 32 y
Zidovudina debería ser un componente del
no la terapia combinada de antirretrovirales.
régimen de terapia antirretroviral ante neonatal
Escenario 2 es una mujer que ya está tomando
después del I trimestre cuando sea posible,
terapia antirretroviral para su propia salud. En este
aunque este podría no siempre estar factible por
escenario las normas europeas recomiendan
la previa resistencia o toxicidad, ara una mujer
continuar la terapia antirretroviral parando por
que está recibiendo terapia antirretroviral y el
ratos porque las drogas son potencialmente
embarazo es reconocido durante el I trimestre la
teratogénicas. En adición ellos recomiendan el uso
mujer debería estar asesorada para considerar
de Zidovudina intra venoso intraparto. Si el
los beneficios y potenciales riesgos de la
paciente está usando Stavudina este debe ser
administración de antirretrovirales durante este
retirado durante el parto por la interacción
periodo y la continuación de la terapia debería
competitiva entre zidovudina y stavudina.
ser considerada. Considerando el régimen
Escenario 3 es una mujer embarazada todavía no
antirretroviral ante-parto la administración de
tratada pero requiere terapia antirretroviral para
Zidovudina es recomendada durante el periodo
su propia salud con una carga viral de >10000
intraparto y para el neonato.
copias por ml. En este escenario ellos recomiendan
Escenario 3 es una mujer VIH infectada en labor
el uso de la terapia combinada de antirretrovirales
quien no tuvo una terapia previa, en este
comenzada después del I trimestre.
escenario varios regímenes efectivos están
Escenario 4 es una mujer quien presenta
disponibles y están resumidos en la tabla 3. Sin
tardíamente en el embarazo. Ellos recomiendan el
embargo Zidovudina intravenoso es el régimen
uso de la 3 – parte de ACTG 076 zidovudina mas
estándar usado, si está disponible. En el periodo
otra semana de post parto para la madre. Ellos
post parto inmediato la mujer debería tener una
también indican que Zidovudina, Lamivudina y
evaluación apropiada; por ejemplo células
Nevirapina deberían también ser usados.
contadas CD4 positivas y carga viral de VIH;
Escenario 5 es una mujer que tomo terapia
para determinar si la terapia antirretroviral es
antirretroviral previo y paro. En este escenario
recomendada para su propia salud.
ellos recomiendan el test de resistencia y comenzar
Escenario 4 es un infante nacido de una madre
la 3 –parte de ACTG 076 zidovudina en el III
quien no recibió terapia antirretroviral durante el
trimestre.
embarazo o intraparto. El neonato de 6 semanas,
Zidovudina componente del régimen ACTG 076 Similar a las normas de PHS los europeos
debería ser discutido con la madre y ofrecido recomiendan que la Zidovudina esté incluida en
para el neonato. Zidovudina en líquido oral algunos regímenes cuando sea posible y para
debería ser iniciado durante las 72 horas después zidovudina líquido oral dar a todos los infantes por 6
del parto por algunos efectos. Debería ser semanas. Otra diferencia significativa entre los
prudente en este escenario dar al infante europeos y las normas del PHS es que los europeos
nevirapina que es bueno como la zidovudina recomiendan elegir la cesárea a las 38 semanas de
particularmente si la madre conoce o sospecha gestación para todas las mujeres embarazadas VIH
6

que tiene resistencia al zidovudina. infectadas sin hacer caso de su carga viral.
Página
 1.4 Toxicidad de las drogas
Un mayor interés del uso de las drogas
antirretrovirales durante el embarazo es la potencial
toxicidad de la droga para la madre, infante o ambos.
La mayoría de datos para estos agentes vienen de
estudios en animales, con datos limitados desde
ensayos clínicos y registros de drogas. En la base de
información disponible en US FDA tuvo asignado
didanosina, nelfinavir, ritonavir, saquinavir y
enluvirtida como categoría B en el estado de
embarazo. Abacavir, lamivudina, stavudina,
zalcitabina, zidovudina, tenofovir disoproxil
fumarato, efavirenz, nevirapina, delavirdina,
indinavir, amprenavir y lopinavir ritonavirestan
asignados como categoría C estado de embarazo. Los
datos disponibles de mutagenicidad, carcinogenicidad
y teratogenicidad para cada agente están resumidos
en la tabla 4. Las definiciones de la US FDA categorías
del embarazo están resumidas en la tabla 5. Aunque la
US FDA no clasifico algunos agentes como clase X,
seguro los agentes antirretrovirales son considerados
por expertos como contraindicados en el embarazo.
Zalcitabina y Efavirenz está asociado con
teratogenicidad en el embarazo. Efavirenz tratamiento
en monos cinomolgos resulto en malformaciones
mayores en 3 de 20 fetos expuestos comparados con
las no malformaciones de los controles. Estas
malformaciones fueron : anencefalia, y anoftalmia en
1 feto, microftalmia en otro y paladar hendido en el
3ero.En adición estuvo reportado en 1 humano la
mielomeningocele desde la exposición intra uterina a
Efavirenz, la exposición a Delavirdine resulto en
defectos en el septo ventricular en ratas que recibieron
guante el periodo de organogénesis. Amprenavir no
está recomendado ya que contiene alcohol y podría
contribuir al síndrome alcohólico fetal, los otros IP,
NRTI y NNRTI no fueron encontrados teratogénicos
en animales.
La toxicidad mitocondrial en infantes infectados y no
infectados expuestos a NRTI durante el embarazo es
de reciente interés. El francés reporto casos de
disfunción mitocondrial entre más de 1700 niños; (4
expuestos a Zidovudina solo y 4 a zidovudina y
lamiduvine). Encuentros clínicos incluyeron daño del
SNC demielinizacion, crecimiento tardío,
cardiomiopatia, miopatia y acidosis láctica
asintomático. El porcentaje de enfermedad
mitocondrial en esta excelente cohorte, excedió el
porcentaje esperado en la población general. En el US
el Nucleoside Safety Review Working group reviso
15229 niños no contagiados expuestos a VIH, y entre
los 314 muertos allí, no niños cuyas muertes fueron
relatadas como enf. Mitocondrial. Todos los niños
expuestos a los agentes antirretrovirales durante el
embarazo deberían ser seguidos por un largo periodo
por la potencial toxicidad mitocondrial y debería
preferiblemente ser parte de un registro, de cohorte o
estudio. Recientemente el Europen Collaborative
Study resumió los datos de toxicidad desde sus
cohortes y encontraron que de los 1008 infantes
expuestos a la terapia antirretroviral, no hubo una
asociación significativa con un modelo o prevalencia
de anormalidades congénitas o bajo peso al nacer.
Justo como importante es el potencial efecto de los
agentes antirretrovirales en los infantes es su potencial
de toxicidad para la madre. Pronto casos individuales
reportaron estasis hepática en mujeres embarazadas
que estaban recibiendo NRTI, una manifestación de
toxicidad mitocondrial, el US FDA investigaron más
de 1000 reportes creados por el Antiretrovital
Pregnancy Registry en US. Los efectos adversos
maternos que fueron chequeados entre 420 mujeres
que estaban recibiendo combinados de zidovudina y
lamiduvine y 32 mujeres que recibían combinados
consistentes en stavudina y didanosina. Ocho
reportes de acidosis láctica y o pancreatitis fueron
identificados y subsecuentemente un caso adicional
fue investigado, el cual resulto en 3 muertes materna
o fetal. En un paciente la estasis hepática ocurrió
después del parto de un infante sano. El desarrollo de
efectos adversos ocurre después de las 32 semanas de
gestación y algunos casos estuvieron asociados con el
uso de la combinación de Stavudina y didanosina, con
un promedio que cubrió toda la duración de 24 meses
de terapia. Por lo tanto la combinación de stavudina
y didanosina debería probablemente ser evitada en el
embarazo, estos casos enfatizan la necesidad de
cuidado clínico para mujeres embarazadas infectadas
con VIH que están recibiendo NRTI a monitorizar las
enzimas hepáticas, electrolitos, estar vigilando los
síntomas de esteatosis hepática y acidosis láctica aguda
para permitir el diagnostico temprano particularmente
en el 3er trimestre. Otro riego potencial para la
madre que está usando la terapia antirretroviral en el
embarazo es la hiperglicemia, nuevos ataques o
exacerbaciones de diabetes mellitus y diabetes mellitus
gestacional con el uso de IP. Después del embarazo es
neutro el factor de riesgo de hiperglicemia, el uso de
IP debería teóricamente exacerbar el riesgo para
hiperglicemia asociado al embarazo. Cuidados clínicos
para mujeres embarazadas VIH positivas deberían
estar conscientes del riesgo de las complicaciones y
7
deberían con mucho cuidado monitorizar los niveles
Página
de glucosa.
1.5 Resistencia a los medicamentos
Las directrices internacionales han recomendado
pruebas de resistencia del virus de la madre para
todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH si
hay ensayos clínicos randomizados de antirretrovirales
o no. La prueba de resistencia es importante cuando
la paciente ha tenido previa exposición a
antirretrovirales o cuando la prevalencia de la
resistencia al virus en nuevos seroconversores en la
comunidad es alta. En tales situaciones, las drogas
activas pueden ser identificadas para la mujer
embarazada y se hacen ajustes al régimen para
maximizar las posibilidades de prevenir la transmisión
vertical.
Estudios han mostrado que hay un riesgo significativo
de desarrollar resistencia a zidovudina cuando la
zidovudina es usada como monoterapia. Entre las
mujeres que recibieron zidovudina para indicaciones
de salud materna antes de 1994 en la cohorte WITS,
cualquier mutación de resistencia a zidovudina fue
detectada entre 35 de 142 (25%) y un alto nivel de
resistencia a zidovudina fue detectado entre los 14
aislados (10%). 215 mutaciones de codon, asociadas
con un alto nivel de resistencia a zidovudina fue
detectado entre 9.6% de 62 mujeres en el estudio
suizo de VIH en el embarazo. La detección de
zidovudina u otra mutación de resistencia no fueron
asociadas con un incremento del riesgo de transmisión
perinatal en el PACTG 076, PACTG 185, la cohorte
suiza o los estudios de centros de control y
prevención de enfermedad (CDC) estudio de
colaboración de transmisión perinatal del SIDA
(PACTS).
Cursos cortos de nevirapina durante el embarazo han
sido asociados con un riesgo significativo de
desarrollar resistencia a los antirretrovirales. En el
estudio HIVNET012, las mutaciones de resistencia a
nevirapina fueron detectadas en el 19% de 111
mujeres, 6-8 semanas después de una dosis única. La
presencia de mutaciones fue similar entre las mujeres
que transmiten y las que no transmiten la infección a
sus bebés. Estas mutaciones no podían ser detectadas
en muestras de plasma de 12 a 24 meses, pero puede
ser aún latente en cuasi-especies. Las mujeres con bajo
conteo de CD4+ y carga viral alta tenían más
probabilidad de desarrollar mutaciones de resistencia
a nevirapina. Entre los bebés infectados, las
mutaciones de resistencia a nevirapina estuvieron
presentes en 46% a las 6-8 semanas.
La cuestión de la resistencia de los antirretrovirales en
el manejo del VIH en el embarazo va más allá de
nevirapina. Los investigadores del ensayo PETRA
informaron sobre la selección de mutaciones de
resistencia entre las mujeres embarazadas que
recibieron la terapia de corta duración con zidovudina
y lamivudina. La mutación M184V asociada con la
resistencia a lamivudina fue detectada una semana
después en 2 de 24 (8.3%) especímenes de mujeres
que empezaron zidovudina/lamivudina a las 36
semanas y en ninguna de las mujeres que recibieron
solo terapia intraparto. Más preocupante es un
reciente estudio francés que demuestra que el uso de
la combinación zidovudina/lamivudina en el
embarazo seleccionado para la mutación M184V en
aproximadamente un tercio de los pacientes y que
esta correlacionada con la duración del tratamiento.
Como los medicamentos antirretrovirales están cada
vez más disponibles en países en desarrollo con alta
prevalencia de VIH y como se están usando en
regímenes de corta duración, la cuestión de la
resistencia a los medicamentos antirretrovirales será
muy importante. El uso de estos cursos cortos de
antirretrovirales incluso monoterapia con nevirapina
o terapia doble con zidovudina/lamivudina dará lugar
a limitación de futuras opciones terapéuticas para la
madre y para el bebé si la resistencia ocurre. En países
desarrollados donde las drogas antirretrovirales son
más accesibles, el uso de HAART que conduce a una
supresión virológica máxima podría evitar el riesgo de
resistencia a los medicamentos en esta población.
2. Estrategias no farmacológicas para reducir la
transmisión vertical de VIH
Las estrategias no farmacológicas importantes para
reducir la transmisión vertical del VIH incluyen evitar
la lactancia materna, estrategias obstétricas y cambio
del estilo de vida. Además de la enfermedad por VIH
más avanzada, caracterizada por bajo conteo de CD4
y alta carga viral de VIH, hay otras menos
importantes pero factores maternos modificables
asociados con un incremento del riesgo de transmisión
vertical de VIH, incluyendo el tabaquismo y la
inyección de drogas ilícitas. Otro factor materno que
ha mostrado incrementar el riesgo de transmisión es la
corioamnionitis. Un importante factor obstétrico
asociado con un riesgo aumentado de transmisión
vertical de VIH es la ruptura prematura de membranas
(RPM) de cualquier duración. El hecho de que la RPM
está asociada con un riesgo mayor de transmisión de
VIH está probablemente relacionado con aumentar la
duración de la exposición fetal a las secreciones
8
cervicovaginales infectadas. Otro factor obstétrico
Página
potencialmente asociado con un aumento de las tasas
de transmisión incluye la episiotomía, electrodos del
cuero cabelludo, fórceps o extractores al vacío.
Estrategias no farmacológicas no se han encontrado
tener un beneficio en la reducción de las tasas de
transmisión incluyen el uso de la vitamina A en el
embarazo, lavado del canal de parto y administración
pasiva de inmunoglobulinas.
El efecto de la modalidad de parto en la transmisión
vertical del VIH ha sido ampliamente estudiado. La
cesárea electiva que es definida como una cesárea
antes del inicio del trabajo de parto y antes de la
RPM, ha mostrado ser efectiva en reducir la
transmisión vertical. La cesárea es probablemente
efectiva porque disminuye la probabilidad de
microtransfusiones de sangre infectada al feto durante
la labor y evita el contacto directo del neonato con
las secreciones maternas infectadas en el canal vaginal.
Sin embargo la cesárea electiva no previene la
infección en el útero. El estudio europeo prospectivo,
randomizado confirmó la ventaja de la cesárea
electiva. Este estudio randomizó 370 recién nacidos
de madres infectadas por VIH en el parto ya sea a
través de la cesárea electiva (170 recién nacidos) o a
través del parto vaginal (200 recién nacidos). A los 18
meses la tasa de transmisión de VIH a los recién
nacidos fue de 1.8% entre los que nacieron por
cesárea electiva y 10.5% entre quienes se asignaron a
parto vaginal. En un meta análisis de 8533 parejas de
madre-hijo de estudios de de Norteamérica y europa
después de hacer ajustes para el uso de la terapia
antirretroviral, etapa materna de la infección por VIH
y el peso del recién nacido, el riesgo de transmisión
perinatal se redujo en aproximadamente un 50% en
las mujeres que se sometieron a cesárea electiva en
comparación con otros modos de parto (OR 0.43;
95% IC 0.33-0.56). Entre las mujeres que no
recibieron terapia antirretroviral, una tasa de
transmisión de 10,4% fue documentada después de la
cesárea electiva versus 19% después del parto vaginal.
Entre las 196 mujeres que tomaron agentes
antirretrovirales y tuvieron una cesárea electiva, la
tasa de transmisión vertical fue del 2%. Entre 1255
madres que tomaron agentes antirretrovirales pero se
sometieron a otros modos de parto, la tasa de
transmisión perinatal fue del 7,3%. Un argumento
para no usar cesárea en mujeres infectadas con VIH es
el incremento en el riesgo de complicaciones
infecciosas después de la cirugía; sin embargo, hay
también una incremento en las tasas de complicación
en los partos vaginales en esta población. El WITS
reportó una tasa de morbilidad asociada con cesárea
electiva del 19%. La morbilidad debido a infecciones,
incluyendo endometritis, infecciones de la herida e
infecciones del tracto urinario ocurren en 11% de
cesáreas electivas y en el 21% de cesáreas no electivas.
Para los partos vaginales estas tasas fueron del 8% en
mujeres que recibieron asistencia instrumental y del
4% para mujeres con partos no instrumentados.
Aunque los datos actuales demuestran un avance
significante de la cesárea electiva en VIH en el
embarazo, los estudios actuales se realizaron antes de
la llegada del tratamiento antirretroviral combinado.
Por lo tanto, no se sabe si las tasas de trasmisión de
VIH después del uso materno de una potente
combinación de terapia antirretroviral con niveles de
virus indetectables en el plasma se reducirán más con
la cesárea electiva. El proyecto de espectro de la
enfermedad pediátrica (PSD), patrocinado por la
CDC, revisó datos de más de 6000 bebés expuestos al
VIH en seis sitios de Norteamérica entre 1995 y el
2000. En el reflejo de las prácticas nacionales, hubo
un aumento en el tratamiento con múltiples
medicamentos antirretrovirales durante el embarazo
del 1.3% en 1995 a 65% en el 2000, así como un
aumento en las tasas de cesárea en mujeres infectadas
con VIH del 18,9% en 1995 a 47%. En este estudio,
no hubo diferencia significativa en las tasas de
transmisión entre mujeres que daban a luz vía vaginal
y aquellas que tuvieron una cesárea electiva en la
presencia de terapia combinada antirretroviral, con
tasas de transmisión del 5,5% y 4.5%
respectivamente. Sin embargo si la carga viral de VIH
en plasma es mayor a 1000 copias/ml cerca al tiempo
del parto a pesar de la terapia combinada
antirretroviral, muchos grupos aún recomiendan la
cesárea electiva. De hecho, muchos grupos europeos
recomiendan cesárea electiva por todas las mujeres
embarazadas, como la carga viral puede fluctuar y es
difícil estar seguro de la carga viral al momento del
parto.
El otro método no farmacológico que disminuye la
transmisión de VIH es evitar la lactancia materna. El
VIH ha sido aislado de células libres en la leche y el
DNA del VIH ha sido encontrado en la mayoría de
especímenes de leche de madres infectadas con VIH.
Evidencia de la transmisión del VIH vía lactancia
materna ha llegado de reportes en los que los bebés
fueron expuestos al VIH solo por la lactancia y de
estudios en los que los bebés alimentados con leche
materna tuvieron un incremento en el riesgo de
transmisión perinatal de VIH comparado con bebés
que fueron alimentados con biberón. En un estudio
randomizado de Kenia, 425 madres infectadas con
9
Página
VIH fueron asignadas a lactancia o alimentación con
fórmula. Después de 24 meses, las tasas de HIV en los
bebés fue de 36,2% en el grupo alimentado con leche con VIH que no cumplen los criterios mínimos para el
materna y del 20% en el grupo alimentado con tratamiento antirretroviral para sí mismas como
fórmula, que se traduce en una reducción del riesgo mujeres no embarazadas, pero que se quedan
absoluto del 16,2% por la alimentación con fórmula embarazadas. Otra área de controversia es el rol de la
(p<0.01). Aunque la alimentación con fórmula cesárea electiva para mujeres embarazadas infectadas
mostró disminuir la transmisión por VIH, la falta de con VIH con buena supresión viral. Las guías europeas
agua estéril en los países en desarrollo y el riesgo de recomiendan que todas las mujeres embarazadas
enfermedades gastrointestinales para los niños en deberían ser sometidas a cesárea electiva, mientras
realidad podrían incrementar la mortalidad infantil, y otros consideran la carga viral y el aumento en las
por esta razón en países en desarrollo la lactancia tasas de complicaciones con la cesárea electiva para
materna es recomendada. ayudar a tomar una decisión. Dadas las
consideraciones del tamaño de la muestra, es
3. CONCLUSIONES probable que sea necesario otro estudio randomizado
para aclarar esta importante cuestión. Las potenciales
Ha habido muchos avances en la prevención de la
complicaciones a corto y largo plazo del uso de
transmisión de VIH de madre a hijo que tienen un
medicamentos antirretrovirales durante el embarazo
impacto tanto en los países desarrollados y en países
para la madre y el bebé por estar infectados o no son
en desarrollo. Sin embargo aún hay importantes
importantes tópicos para continuar investigando.
investigaciones por hacer. Muchas madres
Como estudios clínicos en esta área son difíciles está
embarazadas infectadas con VIH en países
recomendado que todos los bebés expuestos a agentes
desarrollados se les recomienda tomar terapia
antirretrovirales en el útero se les da un seguimiento
antirretroviral combinada (incluyendo zidovudina
en un registro para ayudar a responder estas
cuando sea posible) para su propio cuidado de la
preguntas desconocidas y difíciles. La investigación
salud así como para reducir la transmisión perinatal
sobre la farmacocinética de los fármacos en el
del VIH. La verdadera eficacia de la terapia
embarazo y el desarrollo de resistencia a los
antirretroviral combinada en la reducción de la
medicamentos es algo muy necesario. Aunque muchos
transmisión vertical aún no se ha aclarado. Un área
avances han sido hechos en este campo, por lo que se
crítica para futuras investigaciones es el enfoque
necesita de más investigación, lo que hace de esto un
apropiado para la intervención en mujeres infectadas
área excitante de investigación
Tabla V. Categorías de Estados Unidos por la FDA para el embarazo el consumo de drogas
Categoría Definición
Estudios adecuados y bien controlados de mujeres embarazadas consumado para demostrar un riesgo para el
A
primer trimestre del embarazo (y no hay evidencia de riesgo durante el trimestre posterior)
Estudios de reproducción animal no demostrar un riesgo para el feto y los estudios adecuados y bien controlados
B
de mujeres embarazadas que no han llevado a cabo
Seguridad en el embarazo humano no se ha determinado los estudios en animales son positivos para el riesgo
C fetal o se han realizado, y el fármaco no debe utilizarse a menos que el beneficio potencial es mayor que el
beneficio potencial supere el riesgo potencial para el feto
Pruebas positivas de riesgo fetal humano sobre la base de datos sobre reacciones adversas de las experiencias de
D investigación o de comercialización, pero los beneficios potenciales del uso de la droga en las mujeres
embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales
Los estudios en animales o informes de reacciones adversas han indicado que el riesgo asociado con el uso de la
X
droga para las mujeres embarazadas supera claramente cualquier posible beneficio

Trad. Ext. Edison Lucio.

10
Página
Tabla I. Resumen de ensayos clínicos de uso del antirretroviral durante el embarazo
Lactancia posparto Estimación de riesgo de
Estudio droga antes del parto intraparto Eficacia realtiva P
materna Madre Hijo infección de VIH
ACTG 076 Ninguno AZT vs PL 100 mg 5 veces al día, 2 mg / kg de carga IV de 1 mg / kg Ninguno 2mg/kg c/6h por 6 AZT 8.3 % (13/180) al 18mo 67.5% 0.00006
comenzando 14 a 34 /h semanas vs PL 25.5% (40/183) al
semanas de gestación 18moa
Tailandia Ninguno AZT vs PL 300 mg dos veces a 300mg PO c/3h Ninguno Ninguno AZT 9.4% (18/194) vs PL 50.1% 0.006
partir de 36s gestación 18.9% (37/198)
Costa de 100% AZT vs PL 300 mg dos veces a 300mg PO c/3h Ninguno Ninguno AZT 15.7% (19/115)a 3mo vs 37% 0.07
marfil partir de 36s gestación PL 24.9% (30/115) AL 3mo
Costa de Se estima en AZT vs PL 300 mg dos veces a 600 mg PO de carga en el inicio 300mg bid por 1 Ninguno AZT 18.0% (33/192) al 6mob 38% 0.027
Marfil / 85% a 3mo partir de 36 a las 38s del trabajo semana vs PL 27.5% (52/197) al
Burkina Faso gestación 6mob
Tailandia Ninguno AZT 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 6 6.5% (26/401)
largo - 33s de gestación semanas
largo
Largo - 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 3 dias 4.7% (16/340)
Corto 33s de gestación 300mg PO c/3h Ninguno NA 0.0004
corto - 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 6 8.6% (29/338)
largo 33s de gestación semanas
corto - 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 6 10.5% (24/229)
corto 33s de gestación semanas
HIVNET 012 98.8 % NVP vs Ninguno NVP 200 mg PO en el inicio del Ninguno NVP 2mg/kg NVP 13.1% (37/310) a la 47% hasta la 0.00063
AZT trabajo vs AZT 600 mg de Po en edad de 14 a 16s vs AZT edad de 14 a 16
el inicio luego 300 mg c/3h 25.1% (65/308) a la edad de s
14 a 16s
PETRA Ar 1 69% AZT/3TC AZT 300mg bid + 3TC AZT 300mg PO c/3h + 3TC AZT 300mg bid AZT 2mg/kg + 3TC AZT + 3TC 8.6% a las 6s vs 50% 0.02
vs PL 15omg bid STAT a las 150mg PO bid + 3TC 150mg 2mg/kg c/12hpor 7 dias PL 17.2% a 6s (numerous
36s de gestación bid por 7 dias absolutes no disponibles)
PETRA Ar 2 69% AZT/3TC Ninguno AZT 600 mg de Po en el inicio AZT 300mg bid AZT 2mg/kg + 3TC AZT + 3TC 10.8% a las 6s vs 37% 0.004
vs PL luego 300 mg PO c/3h + 3TC + 3TC 150mg 2mg/kg c/12hpor 7 dias PL 17.2% a 6s (numerous
150mg PO bid bid por 7 dias absolutes no disponibles)
SAINT 100% AZT/3TC Ninguno AZT 600 mg de Po en el inicio AZT 300mg bid AZT 2mg/kg + 3TC AZT + 3TC 9.3% a las 8s vs No se No
vs NVP luego 300 mg PO c/3h + 3TC + 3TC 150mg 2mg/kg c/12hpor 7 dias NVP 12.3% a 8s (numerous observaron
150mg PO bid vs NVP 200mg PO bid por 7 dias vs NVP 2mg/kg dentro absolutes no disponibles) diferencias
en el inicio de la labor de 72 horas
a. proporción de lactantes infectados por el VIH
b. probabilidad de infección por VIH en lactantes
3TC= lamivudina; AZT= zidovudina; bid= dos veces al día; IV= intravenos; NA= no aplicable NVP=nevirapina; PL= Placebo; Po = oral
Tabla. III durante el parto y el postparto regimientos para las mujeres VIH - infectadas en el trabajo de parto
Régimen de
Evidencia Durante el parto Tras el parto para el bebé Tasas de transmisión
medicamentos
AZT IV datos epidemiológicos 2 mg / kg intravenoso en bolo de 1 mg / kg / h de infusión 2 mg / kg PO líquido c/6h durante Transmisión del 10% en el grupo AZT
continua hasta el parto 6s comparado con el 27% en aquellos que no
recibieron AZT (62% de reducción)
NVP PO HIVNET 012 Una sola dosis de 200 mg PO en el inicio del trabajo o Dosis única de 2 mg / kg PO a las Transmisión a los 14-16s fue de 13,1% en el
48 - 72 horas grupo NVP y 25,1% en el grupo AZT PO
AZT 600 mg PO en el inicio del trabajo de 300 mg c/3h AZT 4 mg / kg PO BID durante 7
hasta el parto días
AZT PO + 3TC PETRA AZT 600 mg PO en el inicio del trabajo de 400 mg q3h hasta AZT 2 mg / kg cada 12 horas Transmisión a las 6s fue del 10,8% en el
PO el parto + 3TC 150 mg PO en el inicio del trabajo a durante 7 días PO + 3TC 2 mg / kg brazo de AZT/3TC y el 17,2% en el grupo
continuación, 150 mg cada 12 horas hasta el parto cada 12 horas durante 7 días PO placebo (37% de reducción)
AZT IV + NVP PACTG 316 (heavily AZT 2 mg / kg IV en bolo de 1 mg / kg / h de infusión AZT 2m/kg cada 6 horas Po líquido No hay diferencia; 1,6% frente al 1,45 de
PO pretreated women) continua hasta el parto + NVP dosis única de 200 mg del Po para 6s + NVP 2 mg / kg dosis transmisión
en el inicio del trabajo única Po a las 48 - 72 horas
a. si la madre recibió NVP una hora antes del parto, el bebé se da NVP 2 mg / kg oral tan pronto como sea posible después del nacimiento y de nuevo a las 48 - 72 horas
3TC. lamivudina; AZT= zidovudina; IV = intravenoso; NVP = neviparina; Po = oral
Tabla IV. Conocen efectos adversos de la exposición intrauterina a fármacos antirretrovirales (in vitro, in vivo, humano
Drogas Mutagenicidad Teratogenicidad en animales Carcinogenicidad en animales Teratogenicidad en humanos Efectos no teratogénicos EE.UU. FDA
categoría
embarazo a
zidovudina Mutagenio en cultivos Roedores 12% malformaciones en Ratones: Los tumores vaginales No hay un aumento por Asociación con lamivudina
de linfocitos humanos el desarrollo fetal, anomalías escamosas epiteliales: Aumento de encima de la incidencia de en la causa de la disfunción
C
esqueléticas y en 3000 veces la los tumores de pulmón y el hígado antecedentes de defectos mitocondrial en los humano
dosis terapéutica en un estudio congénitos
Lamivudina Débilmente No hay daño en los roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Asociación con zidovudina
mutagénico en cultivos todavía no está completo en la causa de Disfunción
C
de linfocitos humano mitocondrial en los
humanos
Estavudina Mutagénico en No es teratogénico en roedores Carcinógenos en roedores machos Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos en dosis muy altas (hígado y mitocondrial C
humanos tumores urinaria)
Didanosina Mutagénico en No es teratogénicos en roedores No es carcinogénico en roedores Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos mitocondrial B
humanos
Zalcitabina Mutagénico en teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos (hidrocefalia) todavía no está completo mitocondrial
humanos Aumento de C
embrioletalidad en los
roedores
Abacavir Mutagénico en teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos (malformaciones en roeddores) todavía no está completo mitocondrial
humanos anasarca fetal, disminución C
del peso fetal y aumento de
muertes fetales en roedores
Tenofovir No es mutágeno No teratogénico en monos y Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Osteomalacia cuando dan a
ratones todavía no está completo los menores de los animales B
a dosis altas
Nevirapina No es mutágeno No es teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
C
todavía no está completo
Efevirenz No es mutágeno anoftalmia anencefalia, Largo - estudios a largo plazo Debe evitarse el embarazo en Insuficientes datos
microftalmia, fisura palatina en todavía no está completo mujeres que toman efavirenz C
primates
Delavirdina No es mutágeno defectos del tabique ventricular en Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
C
los roedores todavía no está completo
Ritonavir No es mutágeno No es teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
aumenta ligeramente criptorquidia todavía no está completo
Continua en la página siguiente
Drogas Mutagenicidad Teratogenicidad en animales Carcinogenicidad en animales Teratogenicidad en Efectos no teratogénicos EE.UU. FDA
humanos categoría
embarazo a
Saquinavir No es No teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
mutágeno todavía no está completo
Indanavir No es Aumento supra numero de Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Exacerbación de hyperbillrubinaemia neonatal en
mutágeno costillas y cervicales en todavía no está completo monos tratados en el período neonal (pero no en el C
roedores tercer trimestre)
Nelfinavir No es No teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
mutágeno todavía no está completo
Amprenavir No es No se completo Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Rsificación deficiente y elongación del timo en ratas
C
mutágeno todavía no está completo y conejos
Lopinavir / No es No se completo Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Retraso en la osificación del esqueleto y aumento
ritonavir mutágeno todavía no está completo en la variación esquelética en ratas a dosis tóxicas C
para la madre
Enfuvirtida No es No hay eventos adversos en Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
mutágeno ratas todavía no está completo
a. Vea la tabla V. una explicación de las categorías embarazo la FDA de EE.UU.