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Nutrición y enfermedades
neurológicas
PEDRO GIL GREGORIO, FERNANDO MAESTÚ UNTURBE
Conceptos clave
• E xiste una estrecha relación entre la nutrición, el sistema nervioso y las
enfermedades neurológicas. El sistema nervioso requiere, para su adecuado
funcionamiento, la participación de numerosos nutrientes que se comportan como
esenciales.
(5) 2. La interacción fármaco (L-dopa) y nu- El plan dietético del paciente con enferme-
Kashihara K. Weight loss in trientes que pueden interferir su absorción y, dad de Parkinson debe configurarse con el
Parkinson’s disease. J Neurol
2006;253(Suppl 7)S38-41. en consecuencia, la eficacia terapéutica(5). Tanto objetivo de cumplir los siguientes puntos(6):
a nivel GI como para atravesar la barrera hema-
(6)
toencefálica, la L-dopa puede competir con aa • Asegurar un aporte energético adecuado uti-
Canovas B, Petidier R.
Enfermedad de Parkinson. En: de cadena larga por los transportadores. Exis- lizando alimentos de alta densidad calórica
Recomendaciones Nutricionales
en Pacientes Geriátricos. Gómez
ten datos concluyentes que muestran la reper- en aquellos pacientes con ingesta reducida.
Candela C, Reuss JM (eds.). cusión del contenido proteico de la dieta sobre • En pacientes en tratamiento con L-dopa y
Editores Médicos. Madrid. 2004.
la sintomatología motora en pacientes en trata- con fluctuaciones del tratamiento debemos
miento con L-dopa. manejar horarios regulares, concentrar la ma-
yor cantidad de proteínas en la cena y elegir
• Es congruente plantearse el uso de dietas alimentos muy energéticos (ricos en HC) para
controladas en aporte proteico, siempre y las tomas del día.
cuando sean completas desde el punto de • L os pacientes en tratamiento con L-dopa
vista nutricional (Tabla 1). deberán tomar el fármaco media hora antes
• Asegurar un aporte proteico que cubra las de las comidas para evitar interacciones con
necesidades mínimas (1-1,2 g/kg de peso y los aa de la dieta a nivel intestinal.
día) evitando dietas que transgredan por de- • Pueden utilizarse leguminosas como fuente
fecto. proteica por ser una fuente natural de dopa-
• Administrar la L-dopa una hora antes de las mina.
comidas si se van a aportar cantidades signi- • Debe limitarse el consumo de vitamina B6 a
ficativas de proteínas. las recomendaciones internacionales. Si el
• En pacientes con fluctuaciones puede reali- paciente está tomando algún suplemento vi-
zarse una redistribución horaria de la ingesta tamínico debemos comprobar el contenido
de proteínas: se restringe la ingesta proteica en esta vitamina.
durante el día pero se alcanzan las necesida- • En pacientes con alteraciones en la mastica-
des recomendadas en la cena. ción y/o deglución pueden utilizarse purés y
• Se deben utilizar proteínas de alto valor bioló- papillas enriquecidas, teniendo en considera-
gico y se debe valorar la necesidad de añadir ción las recomendaciones referentes a hora-
suplementos proteicos en la noche. rios de ingesta, ya que son ricos en proteínas.
• Tamaño de la comida.
• Contenido energético de la comida.
• Las grasas, la viscosidad, la baja acidez gástrica y los anticolinérgicos disminuyen el vaciamiento
gástrico.
• Las dietas ricas en proteínas reducen los efectos beneficiosos de la L-dopa.
• La vitamina B6 reduce los efectos terapéuticos de la L-dopa.
• La vitamina C incrementa la absorción de L-dopa.
• La administración de los nutrientes directamente al estómago o al duodeno acelera la absorción
de L-dopa.
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28. NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD
Ante situaciones de disfagia, modificar la mente, han sido clasificadas en manifestaciones (7)
consistencia de los líquidos con espesantes. Stewart R, Masaki K, Xue QL y
cognitivas, psicológicas-conductuales y funcio-
col. A 32 year prospective study
nales. of change in body weight and
incident dementia: The Honolulu
Asia Aging Study. Arch Neurol
3 • Demencia y enfermedad Un área de especial interés es el estudio de los 2005;62:55-60.
La enfermedad de Alzheimer representa la for- ria como secundaria. Estos factores nutriciona-
ma más frecuente de demencia en nuestro en- les pueden actuar directamente sobre los me-
torno. Desde un punto de vista cuantitativo, se canismos fisiopatológicos de la demencia o
estima que el 5-7% de la población mayor de 65 mediante el control de los factores de riesgo CV
años padece esta enfermedad, las cifras llegan y disminuir así la incidencia de demencia.
a alcanzar el 30-35% cuando hablamos de gru-
po etario superior a 85 años. En nuestro país las La pérdida de peso significativa es un fenó-
cifras varían entre 600-700.000 afectados. meno apreciable en el anciano con demencia.
Sus cifras porcentuales o absolutas varían y
La enfermedad de Alzheimer debe ser entendi- pueden ir desde los 300 g/año hasta el 5-10%
da en el momento actual como una enfermedad del peso en seis meses(7,8). Existen varios fenó-
neurodegenerativa de etiología desconocida menos y situaciones que pueden explicar, al
pero con un mayor conocimiento de los hechos menos en parte, esta pérdida de peso(9):
fisiopatológicos que acontecen en el cerebro de
estos pacientes. Los hallazgos que constituyen • La atrofia de la región temporal mesial que
la base para el diagnóstico son la presencia de incide directamente en la búsqueda, el reco-
placas neuríticas constituidas por el depósito nocimiento y la preparación de la comida, así
de proteína ß-amiloide y la existencia de ovillos como en las motivaciones para esas conduc-
neurofibrilares formados por depósitos de pro- tas. La atrofia en esa región cortical se corre-
teína tau hiperfosforilada. Sobre esos hallazgos laciona directamente con la disminución en el
se produce una pérdida de sinapsis y, finalmen- IMC. Es posible que otras estructuras neocor-
te, muerte neuronal. ticales como la corteza cingulada anterior
también participen en este proceso.
Desde el punto de vista de las manifestaciones • La existencia de un proceso activo de carác-
clínicas, la heterogeneidad es más la norma que ter catabólico. El incremento de sustancias
la excepción y esta variedad se extiende a lo proinflamatorias tipo citoquinas pueden origi-
largo de las diferentes fases evolutivas. Clásica- nar alteraciones conductuales como anorexia,
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MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD
(10) fatiga, malestar y alteraciones del sueño. Tam- adecuado (Capítulo 7). La escala de Blandford
Hubbard R, O’Mahony MS, bién trastornos fisiológicos como aumento de o la Eating Behavior Scale permiten valorar el
Calver BL y col. Nutrition,
inflammation and leptin levels in temperatura y gasto energético, respuesta comportamiento dietético para poder realizar
aging and frailty. J Am Geriatr Soc
2008;56:279-287.
hormonal estresante del cortisol, perdida una atención específica al trastorno.
muscular y degradación proteica, hiperinsuli-
nemia, aumento de respuesta hepática, me- El aporte energético variará en función de la
nor vaciado gástrico y del tránsito intestinal, situación individual, teniendo en cuenta aumen-
entre otras(10). tar el aporte en aquellos pacientes con trastor-
• La pérdida de memoria de estos pacientes nos de conducta tipo agitación, irritabilidad o
hace que caigan en la monotonía al cocinar vagabundeo. De forma muy general, establece-
comidas repetitivas y poco variadas o simple- remos un mínimo de 30-35 kcal/kg de peso y
mente se olviden de comer. El trastorno día.
apráxico puede llevar al enfermo a una desor-
ganización del proceso de comer. No usará Los HC deben suponer el 55% del aporte caló-
correctamente los cubiertos o puede mante- rico. Se recomienda un aporte de hidrocarbona-
ner los alimentos mucho tiempo en la boca dos complejos y que los sencillos no superen el
sin llegar a masticarlos. 10% del contenido total energético. La cantidad
• El estado depresivo o las crisis de ansiedad de fibra a aportar debe situarse en 40 g/día en
provocan inapetencia e incluso somatizacio- una proporción 3/1 insoluble/soluble.
nes de tipo digestivo llegando incluso a la
negación total ante cualquier tipo de ingesta. La ingesta de grasas no debe superar el 30%
En los estados de inquietud psicomotriz los del aporte calórico, evitando grasas saturadas y
pacientes se distraen con facilidad a la hora potenciando las ricas en oleico y AGP n-3.
de comer, pueden rechazar la comida u otras
manifestaciones recogidas en la escala Aver- El aporte de proteínas será de 1-1,2 g/kg de
sive Feeding Behaviors Inventory de Bland peso y día, siendo el 50% de ellas de origen
ford (Tabla 2). animal ya que contienen todos los aa. En situa-
• La disminución de la percepción sensorial de ciones de estrés o de malnutrición debemos
olores y en consecuencia, el deterioro del elevar el consumo de proteínas a 1,5-1,7 g/kg/
gusto. La pérdida de papilas gustativas y de día.
la salivación, propicia sequedad en la boca,
que fomenta infecciones gingivales y una no- Diversos hallazgos han correlacionado el estrés
toria pérdida en la capacidad de discriminar oxidativo como un elemento importante en la
sabores. patogénesis de la enfermedad de Alzheimer.
Esta situación de oxidación ha demostrado ser
Todas las estrategias están encaminadas a responsable del incremento de la peroxidación
prevenir la pérdida de peso o exceso de peso, lipídica que a su vez altera el correcto funciona-
evitar la deshidratación y el estreñimiento y miento de las membranas neuronales, daña el
prevenir el desarrollo de úlceras por presión. Es ADN, induce la formación de placa amiloide y
imprescindible realizar una valoración nutricio- provoca lesiones vasculares de tipo ateroescle-
nal periódica y asegurar una dieta adecuada en rótico. Las sustancias naturales antioxidantes
calorías y proteínas. El uso del Mini Nutritional son la vitamina E, la vitamina C, los carotenos y
Assessment (MNA) parece el método más los flavonoides. Son escasos y contradictorios
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28. NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD
los estudios epidemiológicos que hayan mos- La vitamina B12 y el ácido fólico son necesarios
trado una relación entre la ingesta o concentra- para la conversión de homocisteína a metionina y
ciones plasmáticas de antioxidantes y deterioro la vitamina B6 es necesaria para la conversión de
cognitivo. El uso de vitamina E como comple- homocisteína a cisteína. La homocisteína es acti-
mento en la dieta para la prevención de deterio- va en el tejido cerebral y puede contribuir al desa-
ro cognitivo no tiene evidencia científica en el rrollo de la enfermedad de Alzheimer mediante
momento actual(11). mecanismos vasculares o como neurotóxico
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MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD
(12) directo. El déficit de ácido fólico o de vitamina B12 • Demencia en estadio moderado:
Corrada M, Kawasa CH, induce un aumento plasmático de homocisteína. – Dar alimentos de baja densidad energética:
Hallfrichc J y col. Reduced
risk of Alzheimer’s disease Los datos epidemiológicos demuestran un efec- ensaladas, hortalizas.
with high folate intake: The
Baltimore Longitudinal Study of
to protector de este grupo de vitaminas, – Ofrecer alimentos preparados con poca
Aging. Alzheimer’s & Dementia sobre todo del ácido fólico(12,13). grasa: plancha, vapor, horno.
2005;1:11-18.
– Sustituir el azúcar o la miel por edulcoran-
(13)
Los AGP n-6 (ácido linoleico y ALA) poseen tes no energéticos.
Durga J, van Boxtel MP, propiedades proinflamatorias, favoreciendo la – La cantidad de alimentos diarios debe ser
Schouten EG. Effect of 3 year
folic acid supplementation on agregación plaquetaria y la inflamación median- fraccionada en pequeñas tomas.
cognitive function in older adults te la liberación de citoquinas. Los AGP n-3 – M anejar los trastornos del comportami-
in the FACIT trial: a randomized,
double blind, controlled trial. (ácido linolénico, EPA y DHA) tienen propieda- ento.
Lancet 2007;369:208-216. des antiinflamatorias, inhiben la agregación pla- – Dar alimentos de fácil consumo y con cu-
quetaria y disminuyen la vasoconstricción. El biertos adaptados.
(14)
Schaefer EJ, Bongard V, cerebro posee un alto contenido de lípidos con – Cambios en el entorno, manteniendo hábi-
Beiser AS y col. Plasm
una proporción n-3 y n-6 muy elevada. Los me- tos rutinarios en el acto de la comida.
phosphatidylcholine
docosahexaenoic acid canismos que relacionan los lípidos con el desa- – Tener en cuenta los gustos y valores del
content and risk of dementia
and Alzheimer’s disease: the
rrollo de la enfermedad de Alzheimer son varios: paciente.
Framingham Heart Study. Arch aumento del estrés oxidativo en presencia de – Que la alimentación tenga lugar en un am-
Neurol 2006;63:1545-1550.
AG intracelulares, mayor resistencia a insulina y biente relajado dando suaves órdenes ver-
(15)
el aumento de apoptosis(14). Además, la proteína bales.
Morris MC. The role of nutrition ApoE4 participa en el transporte trans-membra- • Demencia en estadio avanzado
in Alzheimer’s disease:
epidemiological evidence. Eur J na de los AG, en la peroxidación y en la repara- – Mantener la masticación dando alimentos
Neurol 2009;16(Suppl):1-7. ción neuronal. Diversos estudios epidemiológi- blandos y ricos en fibra.
cos sugieren que una ingesta reducida de AGP – Suministrar proteínas de alto VB.
(16)
Corujo E, Fernández-Viadero C. n-3 se asocia a un mayor riesgo de desarrollar – Alimentar en ambientes relajados para que
Desnutrición en el anciano con demencia. Pero los estudios no proporcionan no existan distorsiones en los sonidos.
demencia. En: Demencias en
Geriatría. Grupo Demencias de la aun pruebas suficientes para recomendar el – Ante la presencia de disfagia comprobar el
Sociedad Española de Geriatría
consumo de omega-3 como suplemento a la nivel de conciencia, utilizar espesantes
y Gerontología (eds.). EMISA.
Madrid. 2010. p. 109-141. hora de prevenir la demencia(15). para los líquidos, dar pequeñas cantidades
en cada toma y mantener la postura ergui-
La intervención sobre el estado nutricional da en el curso de la alimentación y evitar
de los pacientes va a depender también del es- acostarle después de comer.
tadio evolutivo (leve, moderado, severo) de los – Iniciar el planteamiento paliativo cuando los
mismos(16): trastornos en la deglución sean severos.
1. Se recomienda la evaluación de la deglución, pero no hay datos suficientes para recomendar un
enfoque terapéutico específico (Clase III).
2. Se recomiendan los suplementos nutricionales orales solo en pacientes con ictus sin disfagia que
estén malnutridos (Clase II, Nivel B).
3. Se recomienda la colocación precoz de sonda nasogástrica en pacientes con ictus y trastorno de la
deglución (Clase II, Nivel B).
4. Se recomienda no considerar la colocación de una gastrostomía en pacientes con ictus en las dos
primeras semanas (Clase II, Nivel B).
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MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD
Los efectos secundarios de algunos fármacos última interacción es la más importante desde el
sobre el estado nutricional pueden afectar por la punto de vista clínico y puede originar os-
producción de náuseas y vómitos, la disminu- teomalacia, hipocalcemia y riesgo de fracturas.
ción de la ingesta o por la interacción con la ab- La suplementación con vitamina D en los pa-
sorción y metabolismo de determinados nutrien- cientes con tratamiento antiepiléptico se asocia
tes como el folato, la biotina o la vitamina D. Esta a un incremento significativo de la masa ósea.