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I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
___________________ ____________________ ______________________
A.P. A.M. Nombre
Fecha de Nac. ___________ EDAD ___________ SEXO ________________
Lugar de Nac. ________________________ ____________________________
Distrito Provincia Dpto.
Lugar que ocupa en la familia ___________________________________________
Grado de instrucción __________________________________________________
Nivel socioeconómico _________________________________________________
Tiempo de residencia __________________________________________________
Lugar de procedencia __________________________________________________
Dirección actual ______________________________________________________
Calle Nº Distrito Teléfono
Referido por _________________________________________________________
Fecha de Examen ______________ Informante _____________________________
b) PROBLEMA ACTUAL
¿Cuál es la dificultad del niño(a)? ________________________________________
___________________________________________________________________
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II. DESARROLLO
a) PRENATAL
¿Cómo fue su embarazo o gestación? _____________________________________
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¿Cuál es?____________________________________________________________
b) PARTO
¿Quién atendió el parto?
Médico Partera Empírico
¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
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d) DESARROLLO NEUROMUSCULAR
A qué edad : EDAD
Irguió la cabeza
Se sentó solo (sin ayuda)
Gateó
Se paró (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Caminó solo
¿Realiza el niño movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos)
Si No ¿De qué tipo? ____________________________
Puede el niño:
Correr Saltar Pararse sobre un pie
En la casa donde habita el niño, ¿Hay alguna persona con dificultad para hablar?
Si No ¿Quién? ______________________________________
¿Qué clase de dificultad? _________________________
¿Usa lenguaje hablado que sólo entiendan los familiares que viven con él?
Si No
¿Cumple órdenes? Si No
¿Qué tipo de órdenes? _________________________________________________
¿Consultó usted algún especialista? Si No
¿A quién? ___________________________________________________________
g) VISIÓN
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
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h) FORMACIÓN DE HÁBITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibía?
Materna Artificial
¿Por qué? ___________________________________________________________
¿Tiene apetito? Si No
¿Por qué? ___________________________________________________________
Higiénicos
¿Hasta que edad en orinó en la cama? _____________________________________
¿Hasta que edad usó pañales? ___________________________________________
Durante el día _______________ Edad ______________
Durante la noche _____________ Edad ______________
¿Qué procedimientos se utilizaron para enseñarle al niño a controlar orina u heces?
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¿A qué edad comenzó a controlar la orina?
Día _______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
¿A qué edad comenzó a controlar las heces?
Día _______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
¿A qué edad aprendió a pedir sólo? _______________________________________
¿Qué procedimientos se utilizaron? _______________________________________
¿Qué dificultades tuvo? ________________________________________________
En la actualidad, ¿Controla la orina y heces?
Si No
¿En qué situaciones no controla la orina y heces?
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Sueños
¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años? ______________________
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¿Utilizaba algún medicamento para poder dormir? Si No
¿Cual? _____________________________________________________________
¿Cuántas horas dormía? ________________________________________________
Para dormir, ¿realiza algún acto repetitivo? ¿Requiere ayuda? Si No
¿Cual? _____________________________________________________________
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i) SEXUALIDAD
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?
_________________________________
¿A qué edad? ________________________________________________________
¿Lo informó usted u otra persona?, ¿cómo nacen los niños?
Si No ¿Quién? ________________________________
¿A qué edad recibió esta información?_____________________________________
¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? _____________________________________
¿Ha observado si el año se toca frecuentemente los órganos genitales?
Si No
¿Cuál? _____________________________________________________________
¿Cómo responde el niño ante esta medida? _________________________________
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j) ESCOLARIDAD
¿A qué edad asistió al colegio? __________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________
¿A qué colegio asistió?
Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Especial
k) ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS
¿Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones Ahogos
Pérdida del conocimiento
Si No A hasta En que
veces que edad situaciones
En la crianza de su hijo(a):
Pone interés en lo Aprueba todo lo Comprende
que hace su hijo (a) que hace su hijo (a) sus limitaciones
Otra _______________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Su conducta es:
Agresiva: Pega o patea Destroza cosas Disputa Se burla de otros
¿Cómo es la relación del niño con el padre y/o madre ausente del hogar?
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¿Son parientes entre si los padres? Si No
A. NIVEL SOCIOECONÓMICO
¿El padre trabaja? Si No
¿La madre trabaja? Si No
PADRE MADRE
¿Dónde? _________________________ __________________
¿Cuál es su ingreso mensual _________ __________________
¿Tiene otro ingreso? ________________ __________________
¿Cuál? _____________________ __________________
B. EXPERIENCIA LABORAL:
¿Ha trabajado? Si No
¿A qué edad comenzó a trabajar? _________________________________
¿Cuánto tiempo? _____________________ ¿Por qué? ________________
¿Actualmente está trabajando? Si No
¿Dónde? ____________________________________________________
¿Cómo se desempeña en su trabajo? ______________________________
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¿Ha cambiado su trabajo?
Si No
¿Por qué? ___________________________________________________
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¿Ha sido remunerados sus trabajos? Si No
¿Por qué? ___________________________________________________
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¿En qué empleaba o emplea su dinero? ____________________________
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