Nefrologia 02 Completo 2019 Alumno

NEFROLOGÍA 2 Pag.
1 USAMEDIC 2019
Síndrome Nefrótico La barrera de filtración glomerular
Definición
• Proteinuria masiva y persistente : 700 Å
• Adultos: > 3.5
g/día/1.73m2
• Niños: > 40 mg/m2/hora
55 Å
• Frecuentemente asociada a:
• Hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia
Diafragmas <100 Å
Carga glomerular de proteínas Síndrome Nefrótico: Causas
• Glomerulopatías primarias
10 500 g/día
• Glomerulopatías secundarias
1.5 g/día
• DBTM, amiloidosis, LES, mieloma, infecciones, por
TFG = 150 L/día fármacos y drogas, etc.
[Prot]p = 70 g/L
• Vasculitis
NEFROLOGÍA 2 Pag. 2 USAMEDIC 2019
Fisiopatología y Consecuencias de la
Proteinuria Patogénesis del Edema Nefrótico
Pérdida de hormonas Mayor catabolismo
Permeabilidad incrementada de Inmunoglobulinas
metales y vitaminas
Proteinuria Nefrótica
Inmunidad
Mayor Filtración Glomerular Celular alterada Infecciones
de Proteínas Activación de Retención
Alteración de factores Hipoalbuminemia
Tubular de Sodio
de coagulación
Aumento de la
Tromboembolismo Contracción del VCE
presión hidrostática capilar
Desnutrición
Retención Renal de
Albuminuria
Mayor reabsorción tubular Sodio y Agua
Daño tubular Hiperlipoproteinemia
Lipiduria
Edema
Hipoalbuminemia
Disfunción y Fibrosis
Edema
Tubulointersticial
Brenner B. The Kidney
Patogénesis del Edema

(Fuerzas de Starling)
Niño que presenta edema. En los exámenes
auxiliares se encuentra proteinuria e
hiperlipidemia. Diagnóstico más probable:
ENAM R
a)Insuficiencia renal crónica

b)Síndrome urémico hemolítico.
c) Síndrome nefrótico.
d)Síndrome nefrítico.
e)Insuficiencia renal aguda.
1. Aumento de la Presión Hidrostática 3. Incremento de la Permeabilidad

2. Disminución de la Presión Oncótica 4. Obstrucción Linfática
S. Nefrótico: Manejo Edema

oidema = (gr.) hinchazón
Tratamiento de la enfermedad de fondo

 Control de enfermedades metabólicas y sistémicas
 Inmunosupresores:
 Prednisona
 Alquilantes: Ciclofosfamida
 Antimetabolitos: Azatioprina, micofenolato mofetil
 Ciclosporina A
 Anticuerpos monoclonales: rituximab
Terapia para disminuir la proteinuria
Prevención y tratamiento de las complicaciones.

 Edema, hiperlipidemia, trombosis, infecciones
Distribución del agua corporal

Manejo del Edema Nefrótico
Peso corporal
40% 20%
• Balance negativo de sodio y agua, con la meta de
LIC LEC
reducir 0,5 a 1 kg de peso diario:
• Reposo
• Dieta hiposódica
L. Intersticial Liquido
• Diuréticos de asa 15% Plasmático
5%
• Albúmina IV:
• Efecto de corto plazo
• Sólo en casos de contracción severa del VCE o edema resistente
al uso de diuréticos
Proteinuria e IRC
0
TFG (ml/min/mes)
-0.5
-0.31
-1 -0.61
-1.5
-2
-2.5 -2.19
1,0-2,5 2,5-4,0 > 4,0
Relación P/Cr urinaria (g/g)
REIN Study. Lancet 1997

Jefferson et al. Kidney Int 2008
Efectos de los IECA y los ARA-2 sobre la albuminuria

y desenlaces renales Reabsorción de proteínas en el TCP
Estrategias para reducir la Proteinuria Tabaco y Proteinuria

NHANES III
• Dieta restringida
• Sal: menos de 3 gr/día 2
• Proteínas: 0,8 gr/kg/día N=15 719 adultos
• Colesterol y grasas saturadas 1,85
(1,29-2,64)
1.5
• Control de la HTA
1,41
• Bloqueo del sistema RAA:
Odds Ratio
(1,04-1,90)
• IECA, ARA2, competidores de aldosterona, inhibidores de 1
renina
• Reducción de peso 0.5
• Cesación tabáquica
0
Fumador Fumador Pasivo
Hogan et al. Ren Fail. 2007;29(2):133-42
Ingesta proteica:
10 gr/day 5 gr/day
Alta: 1.6 g/kg/día
Baja: 0.8 g/kg/día
Swift et al. Hypertension 2005; 46:308-12 Kaysen G et al. Kidney International, Vol. 29 (1986), pp. 572—577
Angiotensina II y presión intraglomerular Riesgo de Eventos Trombóticos
Arteriola aferente: • Eventos:

Baja resistencia al flujo • Trombosis venosa renal: GP membranosa (5-62% de incidencia)
• Trombosis pulmonar: 20%
Mayor permebilidad
glomerular
Hipoalbuminemia Hipovolemia
Mayor síntesis Mayor agregación

de fibrinógeno plaquetaria
Hemoconcentración
Pérdida urinaria de
inhibidores de la coagulación, Hipercoagulabilidad  Flujo sanguíneo renal
Control del flujo: cimógenos, plasminógeno, etc.
Autorregulación
y Esteroides Diuréticos
retroalimentación Arteriola eferente = Alta resistencia
Receptores AT-II
Brenner B. The Kidney
La Angiotensina II es crucial para la

patofisiología de la insuficiencia renal Profilaxis de Tromboembolismo
Estrés de rozamiento y
Inflamación
Daño oxidativa • Evitar reposo prolongado
• Agentes antiplaquetarios
Angiotensina II
• Heparina profiláctica subcutánea
• Warfarina (albúmina persistentemente < 2 g/dl)
Hipertensión Proliferación
Capilar glomerular de células y tejidos
Insuficiencia Reducción
Renal en la masa Glomeruloesclerosis
Crónica de la nefrona
Charlesworth et al. NEPHROLOGY 2008; 13, 45–50

Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272
Glomerulopatías primarias:
Riesgo de Infecciones daño por inmunidad celular
• Hipogammaglobulinemia IgG • Células:

– Linfocitos T
• Disminución de proteínas del Complemento
– Monocitos-Macrófagos
• Disfunción de fagocitosis por neutrófilos – Células glomerulares residentes
• Alteración en las funciones de linfocitos T
• Mediadores:
• Vacuna antineumocócica: niños – Citoquinas Th1 y Th2
– Citoquinas derivadas de monocitos
– Quimoquinas
– Factores de crecimiento
Charlesworth et al. NEPHROLOGY 2008; 13, 45–50
SÍNDROME NEFRÓTICO Daño por inmunidad humoral

Causas:
• Glomerulopatías primarias:
– Daño por inmunidad celular
– Daño por inmunidad humoral (anticuerpos)
• Glomerulopatías secundarias:
– Diabetes mellitus
GNPE E. Goodpasture GP Membranosa
– LES GN IgA GN anti MBG
GNMP
– Amiloidosis GN LES
26/70
Robbins & Cotran. Patología Estructural y Funcional 9 Ed, 2014
Glomerulopatías primarias Enfermedad a cambios mínimos

Cuadro clínico típico
• Enfermedad a cambios mínimos

 Niños entre 2 y 8 años
• Gloméruloesclerosis focal y segmentaria
 Síndrome nefrótico puro:
• Glomerulopatía membranosa  Función renal normal
• Glomérulonefritis membrano-proliferativa  Sin hematuria
 Sin hipertensión arterial
Glomerulopatías 1rias según edad Enfermedad a cambios mínimos:

100 causas
 Primario
75
 Secundario:
50
• Enfermedad de Hodgkin
• Drogas: AINEs, litio, oro, IFN, ampicilina,
25
rifampicina
• Nefropatía Ig A.
0
< 10 10 a 30 30-60 >60
ECM GEFS GPM GNMP

Borramiento y desprendimiento de podocitos Paciente de 14 años de edad, acude al

consultorio por presentar albuminuria masiva.
Teniendo en cuenta la histología del glomérulo.
¿Qué estructura se encuentra dañada?
(ENAM)
a) Arteriola eferente.
b) Mácula densa.
c) Células mesangiales.
d) Podocitos.
e) Lámina basal.
Enfermedad a cambios mínimos:

historia natural
 Sin tratamiento : mortalidad > 50% en 5 años.
 Causas de muerte:
• Infecciones agregadas
• Tromboembolismo
• Insuficiencia renal aguda

Efectos inmunosupresores de los ECM: respuesta a corticoides en niños

corticoides
 Linfocitos:
• Disminución de linfocitos circulantes.
• Inhiben IL 1-2-3-6, TNFa, IFNg, GM-CSF
 Macrófagos-monocitos:
• Inhibición de IL 1-6, TNFa
• Lipocortina inhibe fosfolipasa A2
 Células endoteliales:
• Inhiben adhesinas, IL1, fosfolipasa A2
ISKDC. J Pediatr 1981
ECM niños: tratamiento inicial ECM: respuesta a corticoides en

niños
 Prednisona (PDN):
ECM
• 60 mg/m2/día (no más de 80 mg/día) por 4 Responden No respuesta inicial

93 % 7%
semanas,
• seguidas de 4 semanas a 35-40 mg/m2 , No recaen Rec. infrecuentes Rec. frecuentes Responden No responden
36 % 18 % 39 % 5% 2%
• finalmente disminuir progresivamente la dosis
durante 4-6 semanas más, hasta retirarla. Responden
5%
ISKDC; VI Int Congress of Nephrology, 1976

Definiciones
Biopsia renal
 “Recaedores frecuentes”
• 2 recaídas en 6 meses Recaedor frecuente, ó
Dependiente de esteroides
• 3 recaídas en 18 meses
Biopsia renal
 “Dependiente de esteroides”; recaída:
• durante la fase de retiro progresivo de la PDN EC mínimos GEFS, otra GP
• dentro de las 2 semanas posteriores a su Clorambucil

Ciclosporina A Ciclofosfamida
suspensión 5-6 mg/kg x 1año 2 mg/kg x 12 sem <0.3 mg/kg x 5-
10 semanas
Cápsulas: 25,50 y 100 mg Grageas 50 mg Tabletas 5 mg

Suspensión 100 mg/ml Ampollas 200 mg
Corticoides: efectos adversos Ciclofosfamida

 Cushing- Insuficiencia suprarrenal aguda
 Hipertensión arterial  Alquilante del DNA de células proliferantes
 Edema, alcalosis metabólica, hipokalemia  Afecta tanto a linfocitos B como T
 Infecciones oportunistas (TBC)  Se afecta más la inmunidad humoral por la
 Ulcera péptica más lenta recuperación de los linfocitos B
 Miopatía, cataratas
 Osteoporosis  Presentaciones:
 Retardo de crecimiento • Grageas x 50 mg
• Ampollas x 200 mg
Ciclofosfamida: efectos adversos Antimetabolitos
 Náuseas y vómitos  Azatioprina (1-2 mg/kg/ día - tab 50 mg):

 Inhibición celular:  Mecanismo de acción:
• Toxicidad para la médula ósea. • Producción de 6-MP que actúa como un antimetabolito de las
• Amenorrea, azoospermia purinas
• Lesiones en mucosa oral, intestinal • Inhibición de múltiples vías en la biosíntesis de ácidos nucleicos
• Alopecia
 Acroleína: metabolito que causa cistitis hemorrágica y  Micofenolato mofetil (1-1.5 g c/12 h - tab 500 mg):
cáncer vesical (neutralización por Mesna)
 Bloquea la síntesis de novo de los nucleótidos de purina
 Leucemia aguda no-linfocítica
mediante la inhibición de la enzima inosina monofosfato
 Fibrosis pulmonar deshidrogenasa.
 Oclusión de vena hepática
Ciclosporina A:
mecanismo de acción ECM: respuesta a corticoides
 Inhibe la transcripción de los genes para 100
Rem isión completa

IL-2 y otras citoquinas (IL-1, IL-3, IL-4, IFN g) 90
acum ulada (%)

80
 Inhibe la producción de receptores para IL-2 por los 70

60
PDN-niños
linfocitos T citotóxicos. 50
40
 Inhibe la generación y proliferación de linfocitos T 30
20
PDN-
adu ltos
citotóxicos. 10
0
 Presentaciones:
Sem anas
 Solución oral 100 mg/mL
 Inyectable 50 mg/mL
Cameron JS, ISKDC
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

ECM adultos: tratamiento
 Tratamiento inicial con PDN:

• 1 mg/Kg/día hasta por 12 semanas
• Luego pasar a esquema de 1 mg/kg 3veces por semana,
• Disminuir progresivamente la dosis, hasta retirarla en Focal ≤ 50% Difuso
los siguientes 2-3 meses
 Recaídas frecuentes o dependencia de PDN:

• Ciclosporina A: 4-5 mg/kg/día x 1 año
• Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día por 8-12 semanas.
Segmentario Global
GEFS: patogenia
 Daño podocitario:
¿estadio evolutivo avanzado
de ECM?
 Patogénesis:
 Mutaciones colágeno tipo 4
 Polimorfismo APOL 1
 Factor circulante:
• Recaída post-transplante
• Plasmaféresis
GEFS: causas Proteinuria y sobrevida renal en adultos

 Primaria
 Secundaria:
• VIH
• Heroína
• Neoplasias
• Obesidad masiva
• Uropatía obstructiva
• Rechazo de trasplante renal
GEFS: sobrevida renal a 10 años GEFS: tratamiento

 Pacientes nefróticos con función renal
relativamente preservada (Cr < 3 mg/dl):
100 • PDN en cursos más prolongados que los usados en
Sobrevida acumulada (%)
80 Edad: ECM: 1 mg/Kg/día durante 3-4 meses

60 <15 años • luego reducir lentamente la dosis durante 3 meses
40 adicionales.
> 15 años
20
0
ECM GEFS  Resistentes a esteroides, recaídas y dependientes
de PDN :
• Ciclofosfamida: 2 mg/Kg/día x 3 meses.
• CyA 5 mg/kg/día x 6 meses
GP membranosa
• NORMAL
• Pequeños depósitos
inmunes subepiteliales
• Formación del complejo
C5b-C9
• Radicales oxidantes
• IL-1b
• TNF
• TGF-b
En las lesiones glomerulares inmunológicas, la

localización de anticuerpos en el espacio
subepitelial genera:
(ENAM)
a)Infiltración leucocitaria.
b)Hematuria macroscópica.
c)Proteinuria masiva.
d)Proliferación epitelial.
e)Proliferación mesangial.
GP membranosa: causas GPM: factores de mal pronóstico:
 Primaria: antígeno endógeno receptor de PLA2  Deterioro de la función renal

 Proteinuria nefrótica persistente
 Secundaria por antígenos “sembrados”:  Biopsia:
 Endógenos: • Presencia de crecientes glomerulares
• LES, carcinomas, tiroglobulina (enf. de Hashimoto) • Daño intersticial crónico
 Exógenos:  Complicaciones tromboembólicas o

• Drogas: oro, penicilamina, captopril
ateroescleróticas asociadas al síndrome nefrótico.
• Infecciones: hepatitis B, sífilis , malaria
GP Membranosa: GPM: esquema de Ponticelli

evolución natural
 5 años:  Alternar cada mes, durante 6 meses en total:
• Remisión: 20%
• Proteinuria significativa: 30%  Corticoides (meses 1,3 y 5):
• Proteinuria nefrótica: 45% • Metilprednisolona 1gr/día EV por 3 días seguidos,
• IRC / Fallecidos: 5% • luego PDN 0.5 mg/kg/día por 27 días
 10 años:
• Remisión: 25%  Clorambucil (meses 2-4 y 6):
• Proteinuria significativa: 20% • 0.2 mg/kg/día durante 30 días.
• Proteinuria nefrótica: 20% • Comprimidos x 2 mg
• IRC / Fallecidos: 35%
Ponticelli: sobrevida renal GN Membranoproliferativa

(GN Mesangiocapilar)
 Prevalencia alta en países

no desarrollados.
 Asociada a:
• Endocarditis
• Shunts A-V
• Hepatitis C, B
• Crioglobulinemia
• Leucemia linfocítica crónica
Ponticelli: remisión de la
proteinuria
GNMP: tipos GNMP: mal pronóstico

 GNMP I
• Depósitos inmunes mesangiales y subendoteliales
 Proteinuria nefrótica
• Proliferación celular
• Hipocomplementemia C3 y C4 (vía clásica)  Caída de la TFG
• Crioglobulinemia  HTA
• Hepatitis C
 Biopsia
 GNMP II (rara) • Daño intersticial
• Depósitos densos + factor nefritogénico (activador de • Crecientes
C3 convertasa)
• C3 bajo, C4 normal (vía alterna)
GNMP: pronóstico a 10 años GNMP

 Corticoides x 6 meses
 Citotóxicos
 IRCt: 50-60%
• Ciclofosfamida
 Función renal conservada: 25-40% • Ciclosporina A
• Micofenolato mofetil
 Remisión espontánea: < 10%  Plasmaféresis
 VHC
• Interferón alfa-2 pegilado
• Rivabirina
Nefropatía Diabética
Enfermedades glomerulares
Flujo sanguíneo renal ~ 20% GC
Pulmones
Aparato Digestivo
Hígado
Riñones
Piel y anexos
Hematuria Cerebro
Miocardio
Proteinuria Músculo esquelético
Huesos
Otras estructuras
Davidson’s Principles and Practice of Medicine 22nd Edition, 2014 Gasto cardíaco
TC proximal
Espacio urinario
Glomerulopatías Epitelio parietal
Barrera de filtración de Bowman
S. nefrítico Proteinuria Hipo Complementemia
ECM No +++ No Endotelio capilar
Mesangio
GEFS No +++ No
GPM No +++ No
GP DBT No + / +++ No Epitelio visceral
de Bowman
y podocitos
GND Post
+++ + C3
estreptocócica
I: C3 – C4
GNMP +++ ++ / +++
II: C3
Arteriola eferente Arteriola aferente
GN IgA +++ ++ / +++ Normal
(post-glomerular) (pre-glomerular)
GND LES +++ ++ / +++ C3 – C4
Mácula densa
Epidemiología Causas de IRC terminal en USA
• La nefropatía DBT puede ocurrir en DBT

tipo 1, tipo 2 o MODY (diabetes juvenil de
inicio en el adulto)
• DBT tipo 1:
– 25 a 45% presentan microalbuminuria (MA) a
los 15 años de enfermedad, de los cuales el
50% desarrollará nefropatía clínica
– La incidencia de MA se ha reducido a 20-30%
con medidas intensivas de diagnóstico y control
Johnson RJ. Comprehensive Clinical Nephrology. Fifth edition, 2015
Causas de IRC terminal al inicio de diálisis

Epidemiología Perú 2009
• DBT tipo 2: 3%
0% 1% 1% n = 881
DBM
71%
– A los 10 años del diagnóstico 8%
HTA
• Microalbuminuria: 25 a 40% 16% 37% 37%

GNC
NTIC
PQR
– Pacientes con Cr ≥ 2.0 mg/dl llegan a IRC 34% HERED/CONGENITAS
34%
terminal en 2.5 años en promedio OTRAS
NO DEFINIDA
Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS 64).
Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR,
Kidney Int. 2003;63(1):225-32.
Factores de Riesgo para Nefropatía en HT glomerular por vasodilatación aferente

Pacientes Diabéticos 1. Reabsorción
Na+/glucosa 3. Vasodilatación 4. Presión Glomerular
• Genéticos (poligénico) de la a. aferente
– Historia familiar
SGLT2
Albu
SGLT2
SGLT2
– Genes:
• Genotipo ECA: polimorfismo DD
• Gen de la aldosa reductasa (vía polioles)
• GLUT-2 TProx 2. Oferta Glucosa
Arteriola
de Na+ TP: T. Proximal
Eferente GL: Glomérulo
• Raza: MD: Macula densa
– Indios Pima
– Afrodescendientes Adapted from Cherney D et
Asa de Henle al. Circulation 2014;129:587
Umanath K, Lewis JB.
Update on Diabetic Nephropathy.
Am J Kidney Dis. 2018; 71(6):884-895
Hemodinámica renal en hiperglicemia
Adapted from: Cherney D et al. Circulation 2014;129:587
Fisiopatología del daño renal en DBT

Daño renal en la Nefropatía DBT
Non hemodyamic Hemodyamic
• Hipertensión glomerular:
– Pérdida del reflejo miogénico en la a. aferente
– Inhibición del feedback túbulo-glomerular
• Hipertensión arterial: daño vascular
• Colesterol elevado y obesidad

• Tabaquismo
• Hiperglicemia:
– Glicolización de proteínas de la matriz mesangial
– Acumulación mesangial de proteinas glicosiladas y productos
avanzados de glicolización (AGEs) AT II  Proximal Na+ reabsortion
– Activación de citokinas y factores de crecimiento  Insulinemia
Muskiet et al. Nature Reviews Nephrology 10, 88–103 (2014)
Historia natural de la nefropatía

Estadio IV: glomeruloesclerosis
diabética (DBT tipo I)
nodular de Kimmelstiel-Wilson
TFG
Albuminuria
I II III IV
Mogensen CE. Diabetes 1983; 32 (Sup 2): 64-78. Más frecuente: glomeruloescresosis difusa
Estadios de la Nefropatía diabética
I. Hipertrofia glomerular + hiperfunción renal

II. Lesiones glomerulares sin manifestaciones clínicas,
microalbuminuria intermitente: 5 años
III. Nefropatía incipiente: albuminuria II
(microalbuminuria) persistente: 10-15 años
IV. Nefropatía clínica: albuminuria III
(macroalbuminuria +  eTFG) > 15-20 años
V. Insuficiencia renal severa
Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 9th Edition, 2015

Historia natural de la Nefropatía Diabética
TFG Excreción urinaria de albúmina
Tasa de Filtración Glomerular
Excreción urinaria de Albúmina

Nefropatía Nefropatía diabética Nefropatía diabética
preclínica
IRC terminal
incipiente clínicamente evidente
5
(ml/min/1.73m2)
3 4
(mg/día)
Creatinina “normal”
Proteinuria
“negativa”
Años
Hiperfiltración Microalbuminuria + hipertensión Albuminuria + caída de la TFG
Prevalencia entre
diabéticos tipo 2: 30% 15% <5%
http://www.diapedia.org/
Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 9th Edition, 2015 Brenner And Rector’s The Kidney, 10th Edition, 2016
Proteinuria y riesgo de
Nefropatía diabética: historia natural ERC terminal o Muerte CV
100
Prevalencia de proteinuria %
75
8
Incidencia ERCt / muerte CV
Albúmina / Cr urinarias (g/g)

DBT tipo I
50
DBT tipo II 6
25 4
>2
0 2 1-2
0 5 10 15 20 25 <1
0
Años desde el dx de DBTM
< 30 30-45 >45
Tasa de Filtración Glomerular estimada (ml/min/1.73 m 2)
Hasslacher C. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 859-863

DIAMETRIC. Am J Kidney Dis. 2012;59(1):75-83)
Proteínas en orina Albúmina en orina

• Valor normal < 30 mg en orina de 24 horas
Las tiras convencionales sólo son sensibles a valores > 300 mg
• Valor normal < 150 mg en orina de 24 horas
• Proteinuria significativa: 150 mg a 3.5 g / día • Despistaje:

– Tiras reactivas específicas:
sensibilidad > 80%
• Proteinuria nefrótica: > 3.5 gramos / día
• Microalbuminuria: (RIA, inmunoturbidimetría)
– 30-300 mg / orina de 24 horas
– Cociente Alb/Cr: 30-300 mg/g Cr
Diabetes mellitus tipo 2:

Medición semicuantitativa de la Concordancia entre retinopatía nefropatía diabética
proteinuria
No proliferativa Proliferativa
• Microaneurismas • Neovascularización
• Negativa: < 300 mg/l • Hemorragias
• Exudados algodonosos
• 1 + : 300 mg – 1 g/l • Dilatación y tortuosidad venosa
• 2 + : 1 g – 3 g/l
• 3 + : 3 g – 10 g/l
• 4 +: > 20 g/l
• Sensibilidad: 65% • Sensibilidad: 25%

• Especificidad: 75% • Especificidad: 98%
• VPP: 72% • VPP: 96%
• VPN: 69% • VPN: 48%
Kankis. Clinical Ophtalmology. Elsevier, 8th ed, 2016
He F et al. Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease: a meta-analysis.
Diabetologia (2013) 56:457–466
No todo paciente diabético con enfermedad

renal tiene nefropatía-DBT Guías KDIGO 2012
Inicio >10 años (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
Evolución lenta
Estadio de microalbuminuria Inicio < 5-10 años
Paciente diabético
Sin hematuria glomerular ni macro y nefrópata Evolución rápida
Retinopatía proliferativa Hematuria glomerular
Nefropatía Daño renal por
Hematuria macroscópica
Diabética otras causas Ausencia de retinopatía
UPO Glomerulonefritis Nefropatía isquémica: Nefrotóxicos:

V. neurogénica !ª ó 2ª Estenosis de A. renal Contraste yodado
Émbolos de colesterol Aminoglicósidos leve moderado
AINEs
alto
Riesgo muy alto
Biopsia
Ritz E. J Int Med 1999; 245: 111-126

Johnson et al. Comprehensive Clinical Nephrology. 5th ed, 2015
No todo paciente diabético con enfermedad Frecuencia anual de control de f. renal

renal tiene nefropatía-DBT Guías KDIGO 2012
Inicio >10 años – Historia familiar
Inicio < 5años
Evolución lenta
Estadio de microalbuminuria Sin historia familiar
Paciente diabético
Sin hematuria glomerular ni macro y nefrópata Evolución rápida
Retinopatía proliferativa Hematuria glomerular
Hematuria macroscópica
Nefropatía Daño renal por
Diabética otras causas Ausencia de retinopatía
UPO Glomerulonefritis Nefropatía isquémica: Nefrotóxicos:

V. neurogénica !ª ó 2ª Estenosis de A. renal Contraste yodado
Émbolos de colesterol Aminoglicósidos
AINEs
Biopsia
Ritz E. J Int Med 1999; 245: 111-126

Johnson et al. Comprehensive Clinical Nephrology. 5th ed, 2015
Bases del tratamiento

• Control farmacológico de la HbA1c (<7%):
– Controla hiperfiltración glomerular
– Disminuye la incidencia de microalbuminuria
– IMPORTANTE: Evitar episodios de hipoglicemia
• Control de factores de riesgo CV:
– Hábitos saludables de vida
– Reducción del sobrepeso
– Manejo estricto de la dislipidemia
– No exposición al humo de tabaco
• Control de la Hipertensión Arterial a valores < 130/80 mmHg (AHA 2017)
– Reducción de la ingesta de sal
– La mayoría necesita terapia combinada
• Bloqueo del sistema RAA: I-ECA, BRAs
• Reducción de la ingesta proteica (según función renal)
– Síndrome nefrótico: 0.8 g/kg/dia
– Insuficiencia renal severa: 0.6 g/kg/día Umanath K, Lewis JB.
Update on Diabetic Nephropathy.
Am J Kidney Dis. 2018; 71(6):884-895
El control intensivo de la glicemia

disminuye incidencia de MA en DBT 1
Hb A1C 9.1%
N = 1441
Hb A1C 7.2%
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977
El control de la PAS disminuye la

incidencia de complicaciones DBT
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Adler, AI, Stratton, IM, Neil, HA, et al, BMJ 2000; 321:412
I-ECA disminuyen la progresión de la

IRC en DBT 1 con nefropatía clínica
N = 409 + antiHTA
+ antiHTA
Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD, N Engl J Med 1993; 329:1456.
Disminución de la hiperfiltración glomerular por Nefropatía diabética en estadio 4:

Los BRAs disminuyen la tasa anual de
iECA/BRAT
pérdida de función renal
IRMA-2† IDNT† RENAAL* DETAIL†

2 años 2.6 años 3.4 años 5 años
Irbesartan Irbesartan Losartan Telmisartan
300 mg 300 mg 100 mg 80 mg
0
(mL/min/1.73 m2/año)
Caída de la TFG
-1
-2
-3
-4 -3.5
-3.5
-5 -4.4
-4.4
-6 -5.7 -5.5
-5.5
-5.7
Johnson et al. Comprehensive Clinical Nephrology. 5th ed, 2015 Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878;
Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869
*Median Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860;
†Mean Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961
Nefropatía diabética en estadio 3: Declinación de la función renal en pacientes

Los BRAs reducen el riesgo de progresión
de microalbuminuria a nefropatía clínica con proteinuria diabética tratados con BRAs
0.8 40
Anti-HT + Placebo
Anti-HT + Telmisartan 40 mg 35
Depuración de Creatinina (ml/min)

Anti-HT + Telmisartan 80 mg
30
Tasa de transición
0.6 49.9%
25 Evolución natural
IRMA-2 (irbesartan 300 mg)
p<0.0001 20
RRR: 55% IDTN (irbesartan 300 mg)
0.4 p<0.0001 15
NNT: 3.7 RENAAL (losartan 100 mg)
RRR: 66%
22.6% NNT: 3.0 10 DETAIL (telmisartan 80 mg)
Inicio
de diálisis
0.2 5
16.7% 0
0 1 2 3 4 5 6
0.0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
RRR: relative risk reduction
Month Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878: Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869
NNT: number needed to treat to prevent 1 transition Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961
Los i-SGLT2 disminuyen la presión intraglomerular Nuevos casos de nefropatía o progresión
1.
bloqueo SGLT2 3. Vasoconstrición
4. Presión Glomerular
a.ferente 39
SGLT2 %
SGLT2 Albu
SGLT2
TP 2. Oferta Glucosa
Arteriola
de Na+ TP: Túbulo Proximal
Eferente GL: Glomérulo
MD: Macula densa
Adapted from Cherney D et

Asa de Henle al. Circulation 2014;129:587
Kaplan-Meier estimate. Patients treated with at least one dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses.
HR, hazard ratio; CI, confidence interval. Pre-specified analyses.
Adapted from: Cherney D et al. Circulation 2014;129:587
Estabilización de la TFG en diabéticos con factores de riesgo

¿Hasta qué valor reducir la PAS?
CV tratados con Empagliflozina Estudio ACCORD BP en DBT 2 sin nefropatía
134 mmHg
119 mm Hg
Wanner C. ASN Annual Meeting, Nov 2015 The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85
No se encontró ventaja significativa con el El control adecuado de la PA en nefropatía

control de la PAS ~ 120 mm Hg DBT necesita terapia combinada
Eventos adversos serios
Estandar: 1.3%
Intensivo: 3,3%
Bakris, GL. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes:
A consensus approach. Am J Kidney Dis 2000; 36:646
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85
Diagnostico, pronostico y tratamiento de la nefritis lúpica
Lupus Eritematoso Sistémico

IgG
nucleosomas
Enfermedad autoinmune multisitémica, crónica y recurrente.

Pepine CJ et al. INVEST. JAMA. 2003;290:2805–2816 Prevalencia: 40-200 / 100 mil; 90% mujeres
Nefritis lúpica
 50% de pacientes al momento del Dx.
Clases histológicas
 En el resto aparece 6 –36 meses
después del diagnóstico  Clase I: Cambios mínimos 10-20%
 Clase II: Mesangial 10-20%
 80% tiene proteinuria en algún
momento de la enfermedad  Clase III: GN focal 10-20%
 >90% tiene algún compromiso renal  Clase IV: Difusa Proliferativa 40-60%
histológico  Clase V: Membranosa 10-20%
 10-20% llegan a ERC severa/terminal
 Clase VI: Riñón terminal
(≥ 90% glomérulos esclerosados)
 Cuerpos hematoxilínicos:
 “Patognomónicos”
 Fenómeno LE tisular
Clasificación OMS, modificada por ISN/RPS (2004)
 Se ven en ~ 2% de biopsias
Índice de actividad-cronicidad
Nefritis lúpica: Patogénesis para Clases III y IV
 Depósito de complejos  Índice de actividad (0-24)
inmunes: C3a, C5a IgG: TC proximal
1. Hipercelularidad endocapilar
 Mesangial 2. Infiltrado leucocitario / cariorrexis PUNTAJE:
 Subendotelial 3. Necrosis fibrinoide (x 2)
4. Depósitos hialinos 1: < 25%
2: 25-50%
5. Crecientes celulares (x 2)
 Formación in situ de 3: > 50%
6. Inflamación intersticial
complejos subepiteliales
a. eferente a. aferente  Índice de cronicidad (0-12)
 Vasculitis 1. Esclerosis glomerular global o segmentaria
mácula densa
2. Crecientes fibrosas
 Ac. Antifosfolipídicos
3. Atrofia tubular
4. Fibrosis intersticial
 Nefritis túbulo-intersticial
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis.
Kidney International (2018) 93, 789–796
Glomerulonefritis proliferativa focal

lúpica (III)
GN lúpica membranosa (V)
 Cuadro clínico
 Cuadro clínico
 S. nefrótico (90%)
 Proteinuria y hematuria
 Proteinuria significativa
 Menos frecuente: HTA,  Hematuria, HTA ocasional y leve
S. nefrótico, IR
 Progresión lenta a IRC si persiste
 Subtipos según actividad: la proteinuria masiva
A; AC; C
 Formas mixtas
V + II
 Pronóstico: riesgo de V + III
IRC si vira a Clase IV V + IV
Glomerulonefritis Proliferatia Difusa

Lúpica (GNDL, IV) Otras formas de daño renal
 Cuadro clínico:  Nefritis túbulo-interticial autoinmune
 S. nefrítico con o sin proteinuria en rango  Severidad correlaciona con mal pronóstico
nefrótico. Sedimento urinario “telescopado”
 S. nefrótico
 Insuficiencia renal  Vasculitis renal lúpica
 Anticuerpos antifosfolipídicos
 Subtipos:  Anticoagulante lúpico
 Segmentaria; global  Anticardiolipina
 A; AC; C
 Daño renal por fármacos (ciclosporina A)
 Progreso a IRCt
 Compromiso lúpico extra-renal
Nefrología 2009;29(5):501-502
Mujer de 28 años que acude a consulta por cuadro agudo de

artralgias, fiebre, náuseas y vómitos.
Otras formas de daño renal Al examen presenta edemas (+/++++) PA 180/110 mmHg, el
estudio de orina muestra proteínas 3 (+) abundantes glóbulos
 Nefritis túbulo-interticial autoinmune rojos, crenados, cilindros hemáticos, leucocitarios y granulosos.
 Severidad correlaciona con mal pronóstico Urea 80 mg/dl. Creatinina 3 mg/dl y complemento C3 y C4
bajos.
¿Cuál es el diagnóstico probable?
 Vasculitis renal lúpica
ENAM R
 Anticuerpos antifosfolipídicos
 Anticoagulante lúpico a)Pielonefritis aguda.
 Anticardiolipina b)Síndrome nefrótico.
c)Nefritis lúpica.
 Daño renal por fármacos (ciclosporina A) d)Nefritis tubulointersticial.
e)Nefropatía por IgA.
http://www.fondazionedamico.org/biopsiarenale_atlas/seco/les/les.htm
GN lúpica activa y serología Indicaciones de Biopsia Renal

 Diagnóstico de Clase Histológica
 Anticuerpos antinucleares  Pronóstico: grado de actividad ó cronicidad
anti DNA de doble cadena,  Inicio, selección o descontinuación de terapia.
patrón homogéneo
 Viraje de clase hasta en 20% de pacientes
Título > 1:40
 “Nefritis silente”
 C3 – C4 bajos
Homogéneo (95%) Moteado

Tratamiento Terapia de Inducción

 Corticoides:
 Terapia general no inmunosupresiva  Pulso de Metilprednisolona: 500 a 1000 IV mg por 3 días
 HTA, proteinuria, dislipidemia  Luego: Prednisona 0.5 mg/kg/día por 4 semanas,
seguida por reducción progresiva
 Terapia inmunosupresiva
 Corticoides
 + Inmunosupresor:
 Corticoides + citotóxico
Ciclofosfamida 1. Ciclofosfamida:
Azatioprina ó Micofenolato mofetil Pulsos IV mensuales de 0.5-1 g/m2 por 6 meses
Clorambucil 2. Micofenolato mofetil
 Ciclosporina 500 mg c/12 horas (titular semanalmente hasta 3 g/día)
por 6 meses
 Rituximab (anti CD-20 de linfocitos B)
3. Ciclosporina A oral: 4 mg/kg/día por 4 semanas
 Gammaglobulina IV (concentración valle no >200 ng/mL); reducir dosis en
 Plasmaféresis 0.5 mg/kg cada 2 semanas, hasta llegar a 2.3-3
mg/kg/día
1. Clase I: el tratamiento debe guiarse por los síntomas

2. Clase II:
• prednisona en dosis bajas
Remisión renal
• seguida de un fármaco antirreumático modificador de  Sedimento urinario inactivo
la enfermedad en pacientes que tienen 3 meses de  ≤5 hematíes / campo alto poder
proteinuria persistente o desarrollan dependencia a la
 ≤5 leucocitos / campo alto poder
prednisona.
3. Clase III / IV:  0 - 1+ hem en la tira reactiva
• inducción con micofenolato mofetil (MMF) o  No cilindros hemáticos
ciclofosfamida intravenosa más esteroides  Discutibles:
• tratamiento de mantenimiento durante al menos 3  Normalización de la Cr
años con MMF, azatioprina
 Disminución de la proteinuria a < 500 mg/día
4. Clase V: MMF
• inducción con prednisona en dosis bajas
• mantenimiento con MMF.
Coloración Rojo de Congo

Terapia de mantenimiento
Duración: 24-36 meses Microscopía de luz
Birrefringencia color “verde
manzana” a la inmunofluorescencia)
 Prednisona oral a dosis baja (< 0.2 mg/k/día)
 + Inmunosupresor:
 Azatioprina (1-3 mg/k/día; no > 200 mg/día)
 Micofenolato mofetil (1000 – 2000 mg/día)
 Ciclosporina A: 2.5-3 mg/kg/día

 Ciclofosfamida IV (0.5 – 1 g/m2 cada 3 meses)
 Rituximab: 500 mg IV cada 15 días por 2 dosis Rambaran RN and Serpell LC. Amyloid fibrils. Prion 2:3, 112-117; 2008
Nefropatía por Amiloidosis

Amiloidosis Amiloidosis y riñón
• Grupo de enfermedades • Sólo algunas proteínas amiloideas se depositan en

caracterizadas por depósito tisular los riñones
de proteínas fibrilares
• Frecuencia en estudios histopatológicos (USA):
• Más de 25 proteínas pueden – 86% amiloidosis AL (amiloidosis primaria)
Porción variable de cadenas ligeras; lambda
producir amiloidosis
– 7% amiloidosis AA (amiloidosis secundaria)
Proteína sérica A hepática, en estados inflamatorios crónicos
• Todas tienen en común la
– 7% “amiloidosis hereditarias”
propiedad de tener configuración
en “hoja plegada”
Rambaran RN and Serpell LC. Amyloid fibrils. Prion 2:3, 112-117; 2008 Brenner B. The Kidney 10th Ed, 2016
Amiloidosis renal primaria (AL)

Amiloidosis renal: patología
• Se presenta después de los 50 años de edad
• En 20% de pacientes se diagnostica Mieloma • Depósito glomerular
Múltiple mesangial de amiloide
• Cuadro clínico: • Daño glomerular: proteinuria,
– Pérdida de peso, fatiga síndrome nefrótico, edema,
desnutrición severa
– Compromiso renal 50%:
Proteinuria nefrótica: edema generalizado • Fibrosis renal progresiva
– Daño cardíaco 40%
Cardiomiopatía con ICC • Depósito de amiloide en otros
órganos:
– Neuropatía periférica e hipotensión ortostática. – Labios, glándulas salivales
– Hepatoesplenomegalia y macroglosia – Intestino, hígado
– Depósito cardíaco (> AL)
Brenner B. The Kidney 10th Ed, 2016
Amiloidosis secundaria (AA):

• Amiloide A: Tratamiento y pronóstico
– Reactante de fase aguda
– Sintetizado en el hígado • Tratamiento:
– Circula unido al colesterol HDL – Amiloidosis AL:
• Dexametasona + quimioterapia
• Transplante de células madre
• Asociada a enfermedades – Amiloidosis AA:
inflamatorias crónicas: • Tratamiento de la enfermedad inflamatoria crónica de fondo
– TBC pulmonar activa o fibrocaseosa
– Bronquiectasias infectadas
• Complicaciones:
– Artritis reumatoidea – Desnutrición proteica severa
– Enfermedad intestinal inflamatoria crónica – Infecciones agregadas
– Úlceras de decúbito
– Malabsorción intestinal
– Osteomielitis crónica
– ICC y arritmias (en amiloidosis AL)
– Adictos a heroína
Brenner B. The Kidney 10th Ed, 2016

Nefrologia 02 Completo 2019 Alumno

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Nefrologia 02 Completo 2019 Alumno

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

NEFROLOGÍA 2 Pag.

Síndrome Nefrótico La barrera de filtración glomerular

Carga glomerular de proteínas Síndrome Nefrótico: Causas

Patogénesis del Edema

a)Insuficiencia renal crónica

1. Aumento de la Presión Hidrostática 3. Incremento de la Permeabilidad

S. Nefrótico: Manejo Edema

Tratamiento de la enfermedad de fondo

Terapia para disminuir la proteinuria

Prevención y tratamiento de las complicaciones.

Distribución del agua corporal

Relación P/Cr urinaria (g/g)

REIN Study. Lancet 1997

Efectos de los IECA y los ARA-2 sobre la albuminuria

Estrategias para reducir la Proteinuria Tabaco y Proteinuria

• IECA, ARA2, competidores de aldosterona, inhibidores de 1

Hogan et al. Ren Fail. 2007;29(2):133-42

Alta: 1.6 g/kg/día

Baja: 0.8 g/kg/día

Angiotensina II y presión intraglomerular Riesgo de Eventos Trombóticos

Arteriola aferente: • Eventos:

Mayor síntesis Mayor agregación

La Angiotensina II es crucial para la

Charlesworth et al. NEPHROLOGY 2008; 13, 45–50

• Hipogammaglobulinemia IgG • Células:

Charlesworth et al. NEPHROLOGY 2008; 13, 45–50

SÍNDROME NEFRÓTICO Daño por inmunidad humoral

Glomerulopatías primarias Enfermedad a cambios mínimos

• Enfermedad a cambios mínimos

Glomerulopatías 1rias según edad Enfermedad a cambios mínimos:

ECM GEFS GPM GNMP

Borramiento y desprendimiento de podocitos Paciente de 14 años de edad, acude al

Robbins & Cotran. Patología Estructural y Funcional 9 Ed, 2014

Enfermedad a cambios mínimos:

Robbins & Cotran. Patología Estructural y Funcional 9 Ed, 2014

Efectos inmunosupresores de los ECM: respuesta a corticoides en niños

ECM niños: tratamiento inicial ECM: respuesta a corticoides en

• 60 mg/m2/día (no más de 80 mg/día) por 4 Responden No respuesta inicial

ISKDC; VI Int Congress of Nephrology, 1976

• dentro de las 2 semanas posteriores a su Clorambucil

Cápsulas: 25,50 y 100 mg Grageas 50 mg Tabletas 5 mg

Corticoides: efectos adversos Ciclofosfamida

Ciclofosfamida: efectos adversos Antimetabolitos

 Náuseas y vómitos  Azatioprina (1-2 mg/kg/ día - tab 50 mg):

 Inhibe la transcripción de los genes para 100

Rem isión completa

acum ulada (%)

 Inhibe la producción de receptores para IL-2 por los 70

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

 Tratamiento inicial con PDN:

 Recaídas frecuentes o dependencia de PDN:

GEFS: causas Proteinuria y sobrevida renal en adultos

GEFS: sobrevida renal a 10 años GEFS: tratamiento

80 Edad: ECM: 1 mg/Kg/día durante 3-4 meses

En las lesiones glomerulares inmunológicas, la

GP membranosa: causas GPM: factores de mal pronóstico:

 Primaria: antígeno endógeno receptor de PLA2  Deterioro de la función renal

 Exógenos:  Complicaciones tromboembólicas o

GP Membranosa: GPM: esquema de Ponticelli

Ponticelli: sobrevida renal GN Membranoproliferativa

 Prevalencia alta en países

GNMP: tipos GNMP: mal pronóstico

GNMP: pronóstico a 10 años GNMP

Epidemiología Causas de IRC terminal en USA