HISTORIA CLINICA

Nombre: Ana
Edad: 28 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Unión Libre
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de Nacimiento: Fresnillo
Fecha de Nacimiento: 31 de mayo 1990
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Nivel Socioeconómico: Medio-Bajo
Fuente de referencia: y de informacion: Ella misma
Lugar de la entrevista: Casa de la paciente
Número de sesiones: 1
Nombre del entrevistador: María Karina Cordero Aguilar

Descripción del paciente: Es una mujer de 1.55m de estatura, como de unos 60 Kg. aprox. de piel morena,
ojos medianos y redondos, nariz chica, boca mediana, cabello medio peinado de cola de caballo, viste de
manera informal, playera, pants, sudadera y tenis, siempre limpia, no usa maquillaje, como accesorios,
aretes y en ocasiones alguna pulsera.
Su expresión es de tristeza, en todas las sesiones llora, en algunas ocasiones se lleva la mano al cuello y la
espalda dice que le duele, su postura es ligeramente rígida y la actitud hacia la entrevista es cooperativa a
pesar del llanto.

Motivo de consulta: "Vengo porque de repente me da mucho miedo, después tristeza y mucho coraje y
peleo mucho a mi esposo, todo el tiempo que salimos siempre regresamos peleados a la casa porque
cuando pasa una muchacha o la voltea a ver, yo me enojo y le empiezo a decir que qué le mira, ya nos
hemos dejado varias veces por eso y cuando nos peleamos por eso, él me dice que si no se ha conseguido
una cuando nos hemos dejado, menos se la va a conseguir cuando estamos juntos; de lo de la tristeza , el
miedo y el coraje pues, a veces amanezco bien, ando haciendo el quehacer y de repente me entra mucho
miedo, después me empieza a dar mucha tristeza y después mucho coraje y empiezo a pelear a mi esposo
por cualquier cosa y maltrato a los niños".

Antecedentes del problema: "Es que yo antes era peleonera pero con las muchachas que me topaba en la
calle, nomás era que me vieran y les echaba pleito, les decía que qué me miraban, algunas sí me
respondían, pero otras no y me daba más coraje, con la única que me llevaba bien era con Lupe, ella fue
mi amiga desde que entré a la escuela (rompe en llanto), pero ella se murió en un accidente y desde ahí
para acá, duro temporadas que estoy más o menos bien y otras que me pongo muy mala".
"Es que ella y yo nunca nos peleamos, hasta que una vez uno que era mi novio bailó con ella en un baile
todo el baile y a mí me dijeron, fue cuando me enojé; ese día que se accidentó, era domingo y en la tarde
que me vio en la calle, me dijo que quería hablar conmigo, pero como yo estaba enojada, le dije que no,
que fuera al día siguiente, pero ya no fue porque se murió (llora), es que si yo hubiera querido hablar con
ella a lo mejor no se hubiera ido con los muchachos en la camioneta y no se hubiera muerto".

Historia familiar: Ana nació en una familia compuesta por el papá, la mamá y trece hijos, nueve hermanas
y cuatro hermanos, es la doceava, vivieron en una comunidad rural, el papá se dedica al campo la
relación con él era buena, y la mamá al hogar que es buena mamá, con las hermanas se la llevaba bien,
con el que se peleaba era con el hermano que es más chico que ella.
Toda la familia trabajaba en el campo, pero a ella no la llevaban porque la dejaban haciendo el quehacer
en la casa y porque a veces se ponía mala y tenían que interrumpir el trabajo para regresarla a la casa. A
los 22 años se casó con Pancho, tienen 2 hijos pero se han separado varias veces porque ella es muy
celosa y lo pelea por cualquier cosa.

Historia personal:
Primera infancia: "No me acuerdo, de casi nada, nomás me dicen mis hermanas que yo estaba muy
apegada a mi mamá, cuando nació mi hermano el que sigue de mí, yo no lo quería, que le pegaba, lo
tenían que cuidar de mí, porque ya cuando se daban cuenta ya lo tenía en la orilla de la cama porque lo
quería tumbar".
Primaria: "En la primaria fue cuando me hice amiga de Lupe, ella me platicaba que en su casa no le
hacían caso, que no se preocupaban por ella, que no la querían por eso me enojé mucho cuando ella murió
porque cuando estaba en la caja, el papá llegó y la regañó en frente de la gente".
"No me acuerdo de nada, nomás que me peleaba con las otras chiquillas y con la única que me llevaba
bien era con Lupe".
Adolescencia: "En la secundaria tampoco me juntaba con nadie más que con Lupe, ella se empezó a
juntar con muchachos y cada rato se iba a otros ranchos a los bailes, a veces hasta se iba sola caminando a
los otros ranchos y yo le decía que no anduviera haciendo eso porque le iba a pasar algo". Cuando tenían
como 20 años fue cuando pasó lo del accidente. No tenía amigas porque si la veían, se enojaba y las
peleaba.
Adultez: Se hizo novia del actual esposo y a los 22 años se fue a vivir con él, de primero estaban bien,
pero cuando se embaraza del primer bebé dice que le dio mucho coraje con el esposo y cuando tenía seis
meses de embarazo ya no aguantaba y ya quería que naciera, cuando nace el bebé dice que le dio mucha
depresión y empezó a ir con un psicólogo pero dejó de ir porque ya no tuvo dinero para seguir yendo.
Dice que no le gusta estar embarazada, al cuestionarle qué del embarazo es lo que la angustia, dice que
piensa que se va a poner gorda y el marido ya no la va a querer.
Dice que desde que murió Lupe a cada rato la sueña y es cuando se pone más mal, dice que
constantemente sueña que se mueren personas y que a veces que sueña que alguien se muere y al día
siguiente alguien de ahí del lugar donde vive se muere y siente que es por su culpa; Plantea que dura
temporadas que se siente bien, pero otras amanece bien y de rato le llega el miedo, que no sabe ni a qué es
exactamente a lo que le teme, después la tristeza, el coraje y es cuando empieza a pelear con el esposo.
También dice que a la mamá le ha hecho berrinches, que a veces va a visitarla y cuando llegan las otras
hermanas y su mamá les empieza a poner atención a ellas, se enoja y le dice al marido que se vayan.
Señala que las hermanas le han dicho que no sea así, que no le ande haciendo esos berrinches a la mamá y
al marido, que el marido no le pone los cuernos que es bueno, y ella dice que sabe que no anda con nadie,
pero es algo que no puede evitar. Le pregunto que qué le gusta hacer y dice que escuchar música nada
más.

Pautas de ajuste de la vida adulta:

Ajuste familiar: Actualmente vive con el marido y los dos hijos, dice que no se siente a gusto de ser como
es, porque son puros pleitos con el esposo por su culpa y que maltrata a los niños, que ya ni salen porque
como le hace los berrinches a Pancho, les da vergüenza salir y a veces se pelean porque no la saca.
Sospecha estar embarazada nuevamente.
Ajuste vocacional: nada más terminó la secundaria y no menciona que haya querido seguir estudiando.
Ajuste de trabajo: es ama de casa y le gusta tener bien limpia la casa, también por eso cuando vivía con
sus padres preferían que se quedara a limpiar la casa mientras los demás miembros de la familia
trabajaban en el campo.
Ajuste social: Casi no sale, porque el esposo no la saca y porque a veces tiene todo planeado para salir y
cuando se llega el momento de salir se arrepiente y mejor se queda en la casa.
Ajuste sexual: Su primera relación sexual fue cuando se juntó con el esposo y en la última entrevista
menciona que sospecha estar nuevamente embarazada, cuando menciona esto rompe en llanto.
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL

Organización Limítrofe con rasgos narcisistas

Esto se debe a que le paciente no presenta un concepto bien integrado del yo, pues más bien señala
aspectos negativos de sí misma como peleonera y celosa, no solo en las descripciones de sí misma, sino
también al describir a los otros, a la madre la percibe como toda buena y al marido en ocasiones dice que
es buen marido y sabe que no la va a engañar, sin embargo cuando le arma las escenas de celos y lo pelea,
evidentemente parece que lo percibe como todo lo contrario.
Por esto último, tampoco es posible hablar de que tenga las relaciones objetales integradas, esto también
nos indica que sus relaciones interpersonales están bastante dañadas, al llegar incluso a hacerle berrinches
a la madre por el hecho de que llegan las hermanas, de la mala relación con el marido menciona que
incluso han llegado a separarse y la descripción de cómo en la calle con el solo hecho de que la miraran
era motivo de pleito con otras muchachas. Es posible señalar que trata de una persona con poca capacidad
para establecer relaciones interpersonales pues ella misma lo dice que su única amiga era Lupe.
La angustia de abandono se nota en las reacciones que tiene cuando percibe una posible amenaza ante la
pérdida de sus objetos de amor, cuando nace el hermano, cuando la amiga baila con el novio, cuando el
marido supuestamente ve a otras, cuando se embaraza y teme que el marido la deje de querer si engorda.
En lo referente a las funciones yoicas nos encontramos con un pobre juicio de realidad el cual no le
permite anticipar consecuencias, hacerles el pleito a las demás jovencitas, armarle berrinches a la madre y
al marido poniendo en peligro su relación y su integridad; igual al ver cómo le afecta embarazarse y no
toma precauciones, sospecha que está nuevamente embarazada. Por lo anterior también se infiere que su
control de impulsos es muy pobre, lo cual también se puede escuchar cuando dice que maltrata a los hijos.
A partir de lo anterior observamos que el sentido de realidad se encuentra bastante alterado y se nota en
que pelea al marido como si de verdad estuviera engañándola, percibe las cosas más grandes de lo que en
realidad son, o sea si hace lo que ella quiere lo ve como un gran hombre, pero si se le ocurre hacer algo
que a ella le parece mal lo agrede de las peores maneras.
En sus reacciones cuando alguien muere como si de ella fuera la culpable de su muerte, lo cual también
indica la omnipotencia presente incluso en lo que se refiere a los pensamientos y los deseos y creer que
tiene cierto control sobre la muerte, al querer controlar al marido con sus berrinches e incluso al pretender
tener la atención de la madre para sí misma. Su pobre arreglo personal y su inseguridad física (no me va a
querer si engordo) nos indica una deficiente autoestima, que también tiene que ver con su pobre sentido
de realidad.
Su baja tolerancia a la frustración se escucha cuando señala sus reacciones de angustia y los mecanismos
de defensa que utiliza, es posible darse cuenta que prevalecen los mecanismos primitivos como la escisión
antes mencionada, la regresión, cuando llora y hace berrinches, la represión casi completa de los
recuerdos de la infancia, también utiliza la idealización al describir a la madre, la conversión al poner en
el cuello y la espalda el dolor/sufrimiento que presenta, etc. En cuanto al acting out lo vemos presente en
la agresión que en lugar de hablar sus conflictos los pone en el acto.
En lo que se refiere a los mecanismos de defensa que utiliza, nos encontramos principalmente con
mecanismos primitivos como la escisión, la idealización, la negación y la omnipotencia, y otros como la
regresión que más bien es utilizada para controlar al objeto (llanto).
Su capacidad sublimatoria es baja, pues aunque señala que limpia la casa para no pensar tanto en sus
problemas, vemos que no le sirve de mucho, pues el impulso se descarga con intensidad y poco se desvía
de la meta hacia algo socialmente aceptado. También existe una incapacidad de gozar y ausencia de
creatividad, pues al cuestionar que en qué encuentra placer solo dice que en escuchar música.
A partir de lo anterior es posible darnos cuenta de su debilidad yoica pues la paciente misma se reconoce
como incapaz de funcionar por sí misma, no es capaz de manejar el compromiso entre sus impulsos y las
demandas de la realidad por una parte, y los dictados de su superyó por otra.
En este caso es posible inferir que se trata de un ello voraz, que la inclina hacia los arranques de agresión
y a una cierta inclinación hacia los deseos y pensamientos de muerte, incluso hacia sus hijos antes de que
nazcan o hacia la amiga que dice querer tanto, hacia el marido y hacia la madre, y un superyó inestable
que le permite satisfacer los impulsos del ello y posteriormente culparse por satisfacer sus pulsiones.

DIAGNOSTICO CLINICO

EJE I
Trastornos del estado de ánimo:
Es posible observar algunos ítems que podrían indicar que se trata de un Trastorno Depresivo Mayor, sin
embargo no cumple con los criterios necesarios para esta diagnóstico.
EJE II:
Trastorno límite de la personalidad
EJE III:
No hay datos significativos.
EJE IV:
Problemas relativos al ambiente social: Fallecimiento de la amiga.
EJE V:
No se aplico EEMG

JUSTIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Criterios para el diagnóstico de Trastorno límite de la personalidad
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Esto se puede observar a partir de que
señala cómo reacciona cuando piensa que el marido está viendo a otras mujeres, cuando dice que no le
gusta estar embarazada, porque piensa que se va a poner gorda y el marido ya no la va a querer, la
reacción al saber que el novio y la amiga estuvieron bailando y cuando señala que le ha hecho berrinches
a la madre, que a veces va a visitarla y cuando llegan las otras hermanas y su mamá les empieza a poner
atención a ellas, se enoja.
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia
entre los extremos de idealización y devaluación (3) alteración de la identidad: autoimagen o
sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable, en su discurso no es posible ubicar que se
describa con características positivas, más bien dice que es peleonera y celosa.
(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí
misma (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).La inestabilidad
afectiva la describe como que un momento tiene miedo, otro enojada y otro está triste.
(7) sentimientos crónicos de vacío
(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio,
enfado constante, peleas físicas recurrentes), esto se puede observar cuando señala que pelea al marido y
maltrata a los niños.
(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves, hay momentos
en los que dice que el marido es buen marido y sabe que no la va a engañar, pero cuando se enfurece lo
pelea y lo cela como si fuera mal marido.
Esta ideación paranoide también se observa al describir como les hacía pleito a las muchachas tan solo
porque la miraban.