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Article in Teoria & Sociedade · January 2005

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PROFISSIONAIS DE SAÚDE E A MORTE: EMOÇÕES E FORMAS DE GESTÃO Rachel Aisengart Menezes

RESUMO

Este artigo versa sobre duas dimensões do universo das relações sociais: o morrer no hospital e os modos de gestão das emoções dos profissionais de saúde frente à morte e ao sofrimento. O hospital foi escolhido como campo privilegiado de observação por ser um lugar central e quase naturalizado no que concerne à prestação de serviços direcionados à saúde, à doença e à morte.Partindo da premissa de que esta instituição se tornou, na sociedade ocidental contemporânea, o local de delegação social dos cuidados dos doentes, em especial dos que estão a morrer, foram tomados como objeto de investigação etnográfica duas unidades hospitalares públicas: um Centro de Tratamento Intensivo (CTI) e um hospital de Cuidados Paliativos (CP), voltado ao atendimento de pacientes com câncer considerados “fora de possibilidades terapêuticas”. Os dois serviços configuram formas de assistência distintas, nas quais o espaço e o valor dado à expressão dos sentimentos também são diferentes. A análise é centrada nos modos de gestão das emoções das equipes e nos discursos produzidos acerca do contato com o sofrimento, a morte e sobre os sentimentos dos atores sociais envolvidos. Palavras-chave: emoções, sofrimento, morte, tomada de decisões.

HEALTH PROFESSIONALS AND DEATH:

EMOTIONS AND WAYS OF MANAGEMENT

ABSTRACT

This article verses about two dimensions of the social relations universe: dying in the hospital, and the way in which health professionals manage their emotions regarding death and suffering. The hospital has been chosen as a privileged observation location for being a central and almost naturalized place concerning services directed to health, disease and death. Considering that this institution has become, in the occidental contemporary society, the place of social delegation of care for the sick, specially those who are dying, two public hospital units where taken as subject of ethnographic research: an Intensive Care Unit (ICU) and a Palliative Care hospital (PC), which attends oncological patients “out of therapeutic possibilities”. The two units present different forms of assistance to patients, and the space

and value given to the expression of feelings in these units are also different. The analysis is

centered on the way that the staff‟s emotions are managed, as well as on discussions regarding

the contact with suffering, death and feelings with the social actors involved.

Key words: emotions, suffering, death, decision-making.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE E A MORTE: EMOÇÕES E FORMAS DE GESTÃO

Deixando de lado os motivos, atenhamo-nos à maneira correta de chorar, entendendo por isto um choro que não penetre no escândalo, que não insulte o sorriso com sua semelhança desajeitada e paralela. O choro médico ou comum consiste numa contração geral do rosto e um som espasmódico acompanhado de lágrimas e muco, este no fim, pois o choro acaba no momento em que a gente se assoa energicamente. Para chorar, dirija a imaginação a você mesmo, e se isto lhe for impossível por ter adquirido o hábito de acreditar no mundo exterior, pense num pato coberto de formigas e nesses golfos do estreito de Magalhães nos quais não entra ninguém, nunca. Quando o choro chegar, você cobrirá o rosto com delicadeza, usando ambas as mãos com a palma para dentro. As crianças chorarão esfregando a manga do casaco na cara, e de preferência num canto do quarto. Duração média do choro, três minutos. (Julio Cortazar “Instruções para chorar”, 1973: 6)

O conto de Cortazar (1973: 6) selecionado como epígrafe é ilustrativo de uma visão

sobre a construção social da expressão das emoções. Com linguagem irônica e bem

humorada, o autor postula a existência de um aprendizado sobre a forma e duração adequadas

de chorar. Todas as sociedades constroem modos de expressão dos sentimentos, quaisquer

que sejam: tristeza, alegria, raiva, dor ou medo. Segundo Mauss (1979: 153), todas as

expressões dos sentimentos dos indivíduos e do grupo configuram uma linguagem, expressa

socialmente: manifestação de emoções é essencialmente uma ação simbólica. A expressão

emocional é, para Mauss, o testemunho da articulação de três domínios: o biológico, o

psicológico e o sociológico.

O mesmo pode ser dito em relação à morte: o processo do morrer não é apenas um

fato biológico, trata-se também de uma construção social. Como outros fenômenos da vida

social, o morrer pode ser vivido e interpretado de diversas formas, de acordo com os

significados compartilhados desta experiência, o que varia segundo o momento histórico e os

contextos sociais e culturais. Todas as sociedades elaboram idéias e organizam rituais em

torno da morte, o que, para Elias (2001: 12), constitui um dos aspectos do processo de socialização. Assim, a morte não se distingue de outros aspectos referentes à vida social. Este artigo versa sobre estas duas dimensões do universo das relações sociais: o morrer no hospital e os modos de gestão das emoções dos profissionais de saúde frente à morte e ao sofrimento. O hospital foi escolhido como campo privilegiado de observação por ser um lugar central e quase naturalizado no que concerne à prestação de serviços direcionados à saúde, à doença e à morte. Partindo da premissa de que esta instituição se tornou, na sociedade ocidental contemporânea, o local de delegação social dos cuidados aos doentes, em especial aos que estão a morrer, foram tomados como objeto de investigação etnográfica o trabalho das equipes de saúde de duas unidades hospitalares públicas: um Centro de Tratamento Intensivo (CTI) e um hospital de Cuidados Paliativos (CP). 1 As duas etnografias foram realizadas pela autora na cidade do Rio de Janeiro. A primeira no CTI de um hospital público universitário, totalizou cem horas de observação participante, complementada por entrevistas semi-estruturadas gravadas com dez profissionais do setor (médicos, fisioterapeutas, psicólogos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem). A pesquisadora acompanhou exames nos leitos de pacientes, reuniões formais e informais da equipe e observou as trocas de plantões. A etnografia do hospital de Cuidados Paliativos consistiu na observação de cursos para médicos e enfermeiros sobre a assistência paliativa, acompanhamento de exame de pacientes internados, consultas ambulatoriais, visitas domiciliares e reuniões para familiares e de equipe. A observação foi complementada por entrevistas com vinte e dois profissionais do hospital e o período de pesquisa se estendeu por um ano. O artigo focaliza a gestão das emoções dos profissionais de saúde nestes dois serviços, que apresentam discursos e práticas muito distintos. OS CAMPOS DE OBSERVAÇÃO Em concordância com diversos autores, que postulam que o exercício prático da medicina é constituído por uma dupla dimensão – “saber/ sentir”, “tecnologia/ humanismo”, “competência/ cuidado”, “objetividade/ subjetividade”, “racionalidade/ experiência”, entre outras denominações é possível considerar que as duas unidades hospitalares selecionadas para observação representam exemplarmente os dois pólos. 2 Segundo Good e Good (1993:

91), em pesquisa realizada com estudantes de medicina, os médicos devem ser competentes e possuir qualidades no cuidar. A “competência” seria associada à linguagem das ciências básicas, ao conhecimento, à técnica, ao fazer e à ação, enquanto o “cuidar” seria expresso na linguagem dos valores, das relações, da compaixão e da empatia, associado às “humanidades”. Estes autores associam a justaposição da “competência” e do “cuidar” a

outros pares opostos presentes na racionalidade científica ocidental, como “tecnologia/ humanismo” e “ciência/ cultura”. Bonet (1996), em sua etnografia da aprendizagem médica, constatou a freqüente manifestação dos dois conjuntos de representações – o “saber” e o “sentir” – nas práticas do hospital. Para Camargo (2003: 126), no exercício prático da medicina, emerge um paradoxo entre a “subjetividade” da experiência do sofrimento do doente e a “objetividade” dos dados laboratoriais com os quais o médico lida.

O CTI foi escolhido por ser um setor que concentra recursos tecnológicos e pessoal

altamente especializado, a serviço de doentes em situação crítica. Trata-se de um espaço social onde a equipe de saúde privilegia a competência, a tecnologia e a objetividade (Menezes 2000a: 7). Já o hospital de CP se propõe a acompanhar o doente até o final de sua

vida, minimizando sua dor e dando suporte emocional e espiritual a seus familiares (Menezes 2001b). Ambos os setores hospitalares lidam com situações extremas, na fronteira entre a vida e a morte. Os profissionais de CTI trabalham visando a cura da doença e o enfrentamento da morte, enquanto a equipe paliativista inicia a assistência quando não há mais possibilidades de cura. Uma vez que as duas unidades configuram formas distintas de atendimento, as identidades de seus profissionais são construídas sobre princípios diversos, o que acarreta, em seu exercício cotidiano, modos diferentes de gestão das emoções face ao contato com o sofrimento.

A morte surge mais sistematicamente como objeto de estudos das ciências sociais a

partir dos anos 1960, quando diversos autores produziram relevantes estudos sobre o tema. A partir dessa produção, pode-se identificar inicialmente duas configurações sociais e simbólicas do morrer em momentos históricos distintos, denominadas como “morte tradicional” e “morte moderna”. A abordagem histórica de Ariès (1975; 1977) é fundada pela concepção de uma degradação progressiva da relação com a morte estabelecida pelos indivíduos e sociedades ocidentais. A investigação deste autor abrange um extenso período histórico, desde a Alta Idade Média até o século XX, sendo a “morte tradicional” remetida à sociedade “tradicional” e a morte “moderna” característica do século XX. Estes modelos de morte são tomados e tratados como tipos ideais no sentido weberiano (Weber 1978: 6). Em comparação com o século XX, a “morte tradicional” seria menos oculta e mais presente. O nascimento e a morte, como outros aspectos animais da vida humana, tinham caráter público: eram eventos sociais, menos privatizados do que no último século. A partir da consolidação social da instituição hospitalar medicamente administrada e controlada iniciou-se um processo de medicalização durante o século XIX, desenvolvido ao longo do século XX (Foucault 1999: 111). Como conseqüência deste processo, os encargos da morte

foram deslocados: das casas, na comunidade, para o hospital, instituição regida pelo conhecimento científico do corpo e da saúde. Em seus primeiros anos, o século XX assistiu ao declínio da “morte tradicional” e à expansão da “morte moderna”, plenamente instaurada a partir da Primeira Grande Guerra. Através da delegação social dos doentes ao saber médico e às suas instituições, a família e o enfermo são paulatinamente silenciados. A morte passa a ser ocultada socialmente, tornando-

se racionalizada e institucionalizada, configurando o modelo da “morte moderna”. Para Elias (1997) este processo de ocultamento da morte faz parte do impulso civilizador iniciado nas sociedades européias há cerca de quinhentos anos. Sua análise da história dos costumes (Elias 1997), considera que ocorreram várias mudanças nas regras sociais, modificando comportamentos e sentimentos, produzindo um processo de internalização e conseqüentemente um aumento do autocontrole. A vida no século XX se comparada a períodos anteriores tornou-se mais previsível, exigindo de cada indivíduo um grau mais elevado de antecipação e controle das paixões (Elias 2001: 14). A atitude em relação à morte

e a imagem da morte na atualidade podem ser compreendidas em referência à previsibilidade

da vida individual, uma vez que atualmente há uma expectativa de vida maior (Elias 2001:

14). O espetáculo da morte, em conseqüência de doença crônica, não é mais corriqueiro. 3 No século XX, com o emprego de tecnologia médica para a manutenção da vida, em especial com a criação e utilização do ventilador artificial, ocorreram profundas alterações no processo do morrer e no próprio conceito de morte. É construído o diagnóstico de morte cerebral, articulado ao transplante de órgãos (Lock 2000: 233). As fronteiras entre a vida e a morte são transformadas: a morte de distintas partes do corpo, de que falava Bichat, tornou-se uma morte sucessiva do mesmo indivíduo por meio do uso de tecnologia médica (Le Breton 1995: 62). A imagem temida da morte também foi alterada: o tradicional esqueleto com a foice foi substituído, no século XX, pela imagem de um internado em CTI, absolutamente só, com seu corpo invadido por tubos e cercado de aparelhos. O hospital é o lócus central de referência à doença e à morte. Para Herzlich (1993: 6),

a angústia está sempre presente nesta instituição, apesar da indiferença que se apresenta em suas rotinas. A inscrição da morte no trabalho médico produz uma mudança nas representações: não mais inscrita na categoria do sagrado, mas nas da ação e da eficácia técnica. Para o médico e para o hospital, a morte tornou-se, antes de tudo, um fracasso: é conveniente que este evento perca sua importância e cesse de mobilizar recursos e energias (Herzlich 1993: 7). Portanto, é tarefa dos profissionais de saúde administrar a expressão das

emoções de todos os envolvidos no processo do morrer: pacientes, familiares e da própria equipe de saúde.

O CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO

O CTI foi criado e mantém-se com o objetivo de concentrar três componentes críticos:

os doentes mais graves, o equipamento técnico mais caro e sofisticado e a equipe com conhecimento e experiência para cuidar desses pacientes e lidar com esta aparelhagem específica (Civetta 1988: 7). 4 O CTI observado não possui atendimento de emergência, somente ambulatorial e internação hospitalar, com cerca de quinhentos leitos. Os pacientes internados neste CTI no máximo sete são provenientes das diversas enfermarias do hospital. Este setor apresenta características muito específicas: o primeiro contato que um visitante estabelece com a unidade se dá por meio de um vídeo explicativo sobre o serviço e sua aparelhagem o que constitui um indicador da relevância da tecnologia. Seu ambiente é muito claro, iluminado artificialmente, com janelas sempre fechadas e recobertas por um filtro, não sendo possível a visão da luz do dia. A temperatura é fria e mantida constante por aparelhagem de ar condicionado central. Muitos ruídos preenchem o local: vozes dos profissionais, sons dos alarmes dos aparelhos, campainhas dos telefones do serviço, dos celulares dos profissionais, além de música ambiente uma cacofonia. Uma mistura de odores é onipresente: cheiros de desinfetante, medicações, materiais para curativos e de secreções dos pacientes. A combinação é enjoativa e variável. Tais características fazem com que o CTI seja um espaço onde há quase uma total abolição do tempo e um isolamento do

mundo exterior (Menezes 2000b: 30). A estrutura espacial do CTI observado permite uma visibilidade máxima do ponto central, possibilitando controle e vigilância permanentes. Neste ambiente circulam cerca de cem profissionais de diversas categorias, como médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicóloga, fisioterapeutas e estagiários de medicina, enfermagem e fisioterapia uma equipe multidisciplinar. Apesar das diferenças entre as distintas categorias profissionais, pode-se afirmar que há uma identidade comum à toda a equipe: a de intensivista, fundada no saber técnico e na experiência prática no manejo dos recursos tecnológicos, a serviço da preservação da vida. O intensivista ocupa um lugar privilegiado no sistema hierárquico de posições no campo das especialidades: seu poder

se refere à possível regulação, controle e negação da morte, indissociavelmente vinculados à sua competência técnica. No CTI consegue-se prolongar artificialmente a vida. OS CUIDADOS PALIATIVOS E O MODELO DA “MORTE CONTEMPORÂNEA”

A partir do final da década de 1960, em contraposição à crescente expansão do poder médico, surgiram movimentos de defesa dos direitos dos doentes e de humanização da assistência aos enfermos. As reivindicações abrangeram desde o direito a “morrer com dignidade” até a regulamentação da eutanásia, convergindo em um discurso propondo novas práticas em relação à morte em conseqüência de doença crônica degenerativa, na qual a relação de poder entre o doente (e os de suas relações) e equipe profissional seria transformada. Surge assim um novo modelo de morte, nomeada pelos autores que investigam o tema como “neo-moderna”, “pós-moderna” ou “contemporânea” (Walter 1996). Este modelo é representado pelo Projeto Hospice ou os Cuidados Paliativos. 5 Esta proposta surgiu no final da década de 1960 na Inglaterra e nos Estados Unidos e, desde então, vem sendo amplamente difundida. Ela corresponde a uma nova representação

social do morrer e do modo de participação dos atores sociais envolvidos: doentes, familiares

e

profissionais. No bojo desta proposta vêm sendo desenvolvidas novas práticas institucionais

e

uma extensa produção discursiva sobre as deliberações de quem está a morrer. Trata-se de

um projeto inovador na prática médica não mais eminentemente curativa, mas priorizando o conforto e alívio do paciente. Os CP postulam uma transformação da relação entre profissionais de saúde e doentes e seus familiares. A morte torna-se objeto de novas construções de significados pela equipe de saúde, nas quais os sentimentos de todos os que acompanham o processo do morrer são valorizados e devem ser expressos. A dor, o sofrimento e a perda devem ser demonstrados, o que configura uma atitude diversa do que ainda ocorre com profissionais de outras especialidades, indicando a construção de um novo habitus. 6 A filosofia dos CP é centrada na autonomia do doente: seus sentimentos e preferências tendo precedência sobre regimes institucionais padronizados. O ideal é que o paciente tenha o maior controle possível de seu processo de morte, realizando escolhas a partir das informações prestadas pelo médico. O morrer na própria residência é estimulado pela equipe, se for o desejado pelo enfermo e sua família. Para que o doente possa escolher é necessário que saiba sobre o avanço de sua doença: a tônica do ideário é a comunicação franca, o tratamento deve ser discutido, em suas várias etapas, entre todos os atores sociais. A palavra de ordem é o diálogo e a recusa de procedimentos heróicos em situações limites. 7 Uma vez explicitadas as possibilidades de ação do médico, o paciente pode deliberar sobre o período de vida que lhe resta, optar por certas condutas e se despedir, com o apoio de uma equipe multidisciplinar.

A proposta dos CP surgiu no Brasil algumas décadas após a fundação dos primeiros

hospices na Inglaterra e nos Estados Unidos. A primeira unidade pública de assistência

paliativa implantada no Brasil (Rio de Janeiro) foi o hospital observado: ele possui um

ambiente distinto de outros e sua decoração é parte da proposta. Há a intenção de torná-lo o

mais aconchegante e personalizado possível. Seus ambientes são claros, iluminados

naturalmente, com decoração moderna e colorida. Segundo uma profissional, o propósito é:

Que os doentes sintam que tem vida aqui dentro: eles não estão chegando numa „casa da morte‟, aqui é um lugar em que existe alegria, pessoas conversando, não tem sussurro nem coisas escondidas e veladas.

A assistência paliativa visa implementar uma mudança na representação social da

morte. No entanto, os profissionais são formados no modelo biomédico preeminentemente

curativo, 8 com uma postura profissional e formas de reação específicas. Para desenvolver os

CP, é necessário treinamento, voltado à aquisição de conhecimentos técnicos e à construção

de um novo habitus profissional, que comporte a escuta e expressão das emoções. São

desenvolvidas atividades, como cursos, reuniões sociais e oficinas de “sensibilização”, para

possibilitar um melhor trabalho com a dor e o sofrimento dos pacientes e familiares”, de

acordo com uma profissional entrevistada. Faz-se necessária a valorização deste trabalho, pois

estes profissionais são discriminados por seus colegas de outras especialidades, sendo

nomeados como “especialistas em atestado de óbito”. É imprescindível a construção de uma

identidade profissional de paliativista, caracterizada pela aquisição de conhecimentos e pelo

desenvolvimento de certas características pessoais, como paciência, “ser atencioso”, “ter bom

senso”, “ter empatia”, “saber ouvir” e “não fazer julgamentos precipitados”, de acordo com

alguns profissionais observados. Já no que se refere ao lidar com a morte, para uma médica

entrevistada, o profissional “deve ter preparo emocional e espiritual”, e “elaborar a questão

da morte dentro da própria vida”. Estas falas evidenciam a amplitude da proposta, em direção

à aceitação social da morte: sem dúvida, um desafio para os paliativistas.

GESTÃO DAS EMOÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DIANTE DA MORTE

Os profissionais de saúde são confrontados cotidianamente com o sofrimento e, para

que possam exercer seu papel social, atravessam um dos rituais de passagem mais longos do

mundo ocidental: o processo de socialização na medicina (Becker 1992: 4). Para diversos

autores, tal processo não consiste apenas na incorporação de novos conhecimentos, nem se

restringe à discussão dos aspectos técnicos, mas é um processo vivencial de aprender a habitar

em um novo mundo, construtor de um habitus (Menezes 2001a : 117). A postura profissional

e as formas de reação ao contato com a morte, a contenção da emoção e dos sentimentos

configura o habitus médico. Para Herzlich (1993: 6), a escolha da carreira médica não

testemunha insensibilidade ao sofrimento, mas revela, ao contrário, uma angústia inconsciente

e por vezes consciente particularmente intensa face ao mesmo. Dependendo das

representações coletivas nas quais os profissionais estão inseridos, podem ser produzidos

distintos modos de gestão das emoções. Segundo Le Breton (1998: 133), os profissionais de

saúde, no enfrentamento cotidiano do sofrimento, devem dominar sua tendência à empatia,

para não chorar pelo destino de seus pacientes. Para este autor, um dos marcos de sua

identidade profissional seria o posicionamento a uma distância afetiva adequada.

EMOÇÕES NO CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO

O CTI é um local exemplar do modelo da “morte moderna”, ocultada, rotinizada e

banalizada. Durante o período de observação não foi percebido nenhum espaço para reflexão

sobre os sentimentos dos profissionais, doentes e seus familiares. As rotinas são organizadas

para possibilitar a maior eficiência técnica possível, de modo a silenciar a expressão

emocional dos atores sociais. A aproximação de um profissional com o doente e seu

sofrimento, além de certo limite, é percebida como ameaça à sua atuação técnica. Como disse

uma enfermeira, referindo-se à possibilidade de “envolvimento” emocional: “quando eu vejo

que a barreira está diminuindo, levanto ela de novo: eu fujo”. A identificação do profissional

com a situação vivida pelo enfermo ou seu familiar pode produzir sentimentos e influenciar

decisões técnicas, o que pode ser exemplificado por um episódio observado: um médico

plantonista “recebia” o plantão de seu colega e, ao ouvir o relato sobre o caso de um paciente

de onze anos, com o mesmo nome de seu filho, reagiu: “Deus me livre, que caso grave, e tem

A partir desses dados o médico decidiu alterar a dosagem da

medicação: “aumenta para o menino não chorar e assim o pai não fica estressado, nem a

gente, Deus me livre”.

A sensibilização do profissional diante de certos casos não é bem vista pela equipe,

pois um eventual “envolvimento” é interpretado como dissolução dos limites profissionais.

Por vezes algum membro da equipe aponta, acusando um colega: “o que é isto, você está

envolvido com o doente, não pode!”. Contudo, apesar da vigilância e do controle exercidos,

por vezes ocorrem “envolvimentos”, como o relatado por uma enfermeira:

o nome de meu filho

”.

As minhas barreiras não foram suficientes e eu acabei „levando‟ o Fulano para minha casa. Eu chegava e meu marido perguntava: como foi com o

Me envolvi

tanto com ele que, mesmo sendo enfermeira plantonista, ia prestar assistência direta a ele”.

Fulano hoje? Eu trouxe minha filha para conhecer o Fulano

A fala da enfermeira é demonstrativa do deslocamento de sua função: usualmente a enfermeira plantonista não presta assistência direta ao doente. Por outro lado, um afastamento emocional, em decorrência de desqualificação social de seu paciente pode ser igualmente problemático. Um episódio é ilustrativo: um doente internado com AIDS piorou e um médico disse: “provavelmente nosso garçonzinho promíscuo não passa de hoje”. No dia seguinte, a respeito do mesmo paciente, uma médica disse: “não vamos desistir deste doente: ele é jovem, está reagindo e pode ser salvo”. A expectativa do tempo de vida talvez tenha sido avaliada diversamente pelos profissionais a partir do estigma sexual de sua doença. Ao se posicionar a uma distância excessiva do paciente e de seu sofrimento, o médico corre o risco de lidar com o enfermo como um objeto, perdendo a noção de se tratar de uma pessoa, com uma história singular. As equipes são formadas de modo a se posicionarem a uma distância “adequada” do doente e de seu sofrimento: nem tão próximos que propicie uma identificação com o drama vivido, nem tão distante que impeça um mínimo de contato necessário ao desenvolvimento de uma boa relação médico/paciente. Para tal, o profissional de CTI constrói uma série de artifícios e modos de gestão dos sentimentos, sendo o tempo uma referência central. A equipe do CTI observado contava, à época, apenas com uma psicóloga, a profissional encarregada oficialmente das emoções, que era freqüentemente excluída e desqualificada pela equipe, talvez por se dedicar aos sentimentos objetos igualmente desvalorizados pelos intensivistas. Para alguns membros da equipe, lidar com emoções sejam as suas, dos doentes ou dos familiares – é considerado como “perda de tempo”. O trabalho voltado às funções dos órgãos, às medidas, aos procedimentos técnicos e terapêuticas é mais valorizado pela equipe do que o contato com sentimentos. Lidar com emoções dos pacientes dos pacientes pode demandar um tempo e uma mobilização afetiva dos profissionais, que passam a ser consideradas “interferências” ao bom andamento do trabalho (Menezes 2000a: 61). Durante o período de observação do CTI, as principais formas de gestão emocional utilizadas pela equipe foram: a fragmentação; a passagem para o sentimento oposto e para a ação; a medicalização, pelo uso de medicamentos ou de categorias médicas em relação ao sofrimento sendo todos estes mecanismos ainda muito freqüentes em hospitais brasileiros (Menezes 2000a: 82). A fragmentação se apresenta quando os profissionais se referem ao doente por meio de partes de seu corpo, de seus parâmetros, órgãos e funções. Tal situação pode ser ilustrada pela fala de um médico: “o eletroencefalograma está retificando”, o que significa morte cerebral. Um episódio é exemplar: diante do quadro clínico de uma senhora idosa, com morte cerebral comprovada, uma médica orientava a equipe a não realizar

manobras “heróicas”, pois a família já estava ciente. A médica então se dirigiu ao colega

residente (e, portanto, recém-formado), dizendo:

Soube, quando saí do CTI para outro setor do hospital, que você não deixou que ela morresse. Porque fez isto? A tendência, com a dosagem alterada, seria que o eletrocardiograma fosse retificando aos poucos, até chegar a uma linha reta.” Ao que o residente respondeu: “chegou a dosagem do cálcio, estava baixo, administrei

cálcio e normalizou”. A médica mais experiente perguntou: “para quê? Já sabemos que é

questão de horas”. A psicóloga perguntou ao residente: “o que você sentiu quando viu a

dosagem baixa?” Ao que ele respondeu: “não senti nada, fiz o que achei que devia fazer: a

dosagem estava alterada e equilibrei. Sei que se a doente fizer uma parada não é para

reanimar, mas equilibrar era tão fácil”. O diálogo aponta os distintos focos de atenção dos

profissionais: o médico mais jovem, com uma visão fragmentada, centrou-se na dosagem, a

médica mais experiente aceitou os limites de sua atuação e a psicóloga voltou-se aos

sentimentos dos profissionais.

A passagem à emoção oposta usualmente aprendida e incorporada ao longo da

formação médica ocorre quando há um evento difícil, como, por exemplo, uma morte, e há

uma mudança do clima, com uma piada ou comentário jocoso. Durante uma reunião com

familiares, foi comunicada a morte cerebral de uma paciente. Ao compreenderem a iminência

da perda, duas senhoras se abraçaram, chorando. Pouco após a saída dos familiares, alguns

médicos riram, fazendo comentários, como: “mas que ridículo! Elas choraram só porque

receberam a notícia da piora! E aqui no CTI é lugar para choradeira!”. O grupo ria,

parodiando o evento. O humor, especialmente a partir da psicanálise, tem sido compreendido

como revelador de verdades por vezes dolorosas que só podem vir à tona através de

chistes ou metáforas. Como a morte é encarada no modelo “moderno” como fracasso, por

vezes foram observados comentários jocosos ou piadas de humor negro relacionados a

situações difíceis. Cabe ressaltar que raramente os intensivistas utilizam o termo morte,

substituindo-o por eufemismos: está “descendo a ladeira”, “indo embora”, “entregue a Deus

ou “parou, tentaram reverter e não deu” (Menezes 2000a : 72).

A medicalização é outra forma de gestão dos sentimentos, o que pode ser ilustrado

pelo episódio em que uma mãe recebeu a notícia da morte cerebral de sua filha jovem. A

senhora, percebendo o movimento da médica em direção ao armário de medicamentos, disse:

pode deixar, já tomei bastante calmante hoje. Agora o que tenho a fazer é me despedir de

minha filha. Sabe, é triste uma mãe se despedir de uma filha”. Esta senhora expressou com

muita clareza a atitude praticamente automática da profissional no sentido de intervenção

medicamentosa no momento do contato com a perda. A medicalização, como modo de distanciamento do profissional, também pode se dar pelo uso de categorias médicas, como, por exemplo, um diagnóstico, o que pode ser ilustrado pela fala de um médico, ao anunciar a morte de um paciente de dezesseis anos, filho único, vítima de erro médico: “ele parou. E agora a mãe do garoto está lá, histérica”. A fala do intensivista demonstra que até em uma situação de extremo sofrimento uma mãe perder seu filho único jovem a referência é feita por um “diagnóstico”. A atitude dos intensivistas é elucidativa do processo de ocultamento dos sentimentos diante da morte, especialmente quando há inversão da seqüência “natural” dos acontecimentos: o fato de um jovem morrer antes de seus ancestrais é, em nossa sociedade ocidental contemporânea, particularmente triste, pela valorização desta faixa etária. A delegação à equipe do CTI dos encargos da morte não fornece ao profissional meios de elaboração do contato com o sofrimento e um ônus se apresenta, como disse um médico:

o que cansa neste trabalho é o contato com a morte: é muita morte, é morte demais”. Há que se destacar que o número de óbitos é alto neste setor hospitalar. Segundo a equipe investigada, é necessária uma legislação limitando o tempo de trabalho em CTI, a exemplo de outros países, como os Estados Unidos. O desgaste físico e emocional do intensivista, associado à carência de espaço para reflexão sobre o sofrimento tem sido objeto de novas construções. Após o término da observação do CTI, tive notícia da implantação de Programas de Humanização em alguns CTIs. Pode-se aventar uma demanda de novas construções em torno do morrer dos profissionais, dos doentes e familiares como propiciadores de novas formas de gestão das emoções e de novas práticas profissionais. CUIDADOS PALIATIVOS: UMA PROPOSTA DE NOVAS PRÁTICAS E REPRESENTAÇÕES SOCIAIS FACE À MORTE Em um primeiro contato com o hospital de CP, fica evidente se tratar de um hospital diferente de tantos outros: além de ser uma construção moderna, o visitante é recepcionado pela equipe de forma atenciosa e calma, o que constitui uma indicação da atenção dos profissionais aos doentes e/ou familiares. O ideário contemporâneo do morrer apresenta uma trajetória ideal para alcançar a meta da “boa morte”: a partir do diagnóstico de “fora de possibilidades terapêuticas” (FPT), é necessário que o doente e seus familiares tomem conhecimento do avanço da doença, por meio de comunicação franca do profissional de saúde. Em seguida, o paciente deve expressar seus desejos para os de suas relações e para a equipe. Finalmente, o doente deve ser assistido pelos profissionais e por sua família, no atendimento destes desejos e na busca do maior conforto possível.

A equipe brasileira é formada no modelo médico paternalista, de modo que os profissionais recém-chegados ao hospital não possuem uma prática de diálogo aberto com os doentes e familiares. Um curso é administrado ao profissional que ingressa na unidade, quando é apresentado um protocolo de comunicação, no qual são destacados temas que usualmente não integram cursos para equipes de saúde. A comunicação da situação ao paciente é percebida como etapa fundamental na construção de uma “boa” relação médico/paciente, objetivando a meta da “boa morte”. Assim, os profissionais são alertados para o poder de suas palavras, para os riscos de uma “comunicação iatrogênica”. 9 De acordo com uma médica, a comunicação, “como os tumores, pode ser benigna ou maligna”. Os objetivos da informação seriam a redução da incerteza da situação vivida pelo doente; o fortalecimento da relação médico/paciente e a necessidade de oferecer uma direção ao enfermo e à sua família. Para tal, os profissionais devem estar atentos à sua postura corporal, expressão facial, ao tom de voz e à manutenção de contato visual e corporal com o interlocutor. O profissional deve aprender um código de comportamento e passa por um processo de incorporação de uma nova identidade, a paliativista, de modo semelhante ao que ocorre no teatro, quando o ator ensaia e incorpora um novo personagem. Um novo sistema de conduta e valores é construído, com atenção e espaço para as emoções, há uma transformação do habitus do profissional. Contudo, a emergência das emoções é percebida, tal como no CTI, como perigosa e é objeto de normatização institucional. Para os profissionais observados, o diferencial da assistência paliativa comparativamente ao modelo de assistência curativo consiste no foco de atenção: os paliativistas voltam-se à “totalidade bio-psico-social-espiritual” do doente, enquanto seus colegas de outras especialidades enfocariam somente a enfermidade. A proposta dos CP privilegia o aspecto humanístico da assistência e, ao mesmo tempo, depende do desenvolvimento de certas características pessoais. Mas, curiosamente, o ensino da comunicação das “más notícias” ao doente e seus familiares é efetuado no formato preeminente na formação médica: o protocolo é apresentado em etapas, do mesmo modo como são transmitidos os estágios das doenças e de seus tratamentos. O profissional deve estar atento às condições do paciente: se consegue escutar, qual a sua expectativa, seu desejo de conhecer a verdade e qual a influência de sua família. No que se refere ao que foi comunicado, é enfatizada a percepção do profissional do quanto foi assimilado sobre sua condição e prognóstico. O paliativista é instruído a comunicar “más notícias” e algumas estratégias podem facilitar sua difícil tarefa: diante do impacto da informação, enfatizar o que

a medicina tem a oferecer, como alívio da dor e sintomas e a melhor “qualidade de vida”

possível.

O profissional é treinado a valorizar e a acolher as emoções que possam emergir face

ao conhecimento do avanço e de seu prognóstico. Assim, ele recebe pacientes que, por vezes,

dizem não saber o motivo do encaminhamento. Diante deste dado, os paliativistas ficam

irritados e responsabilizam seus colegas pelo não esclarecimento, o que pode ser ilustrado

pela fala de uma enfermeira: “os pacientes vêm sem esclarecimentos, são mal orientados em

relação à proposta do hospital”. Para uma psicóloga, “eles são pessimamente encaminhados

e coloco no prontuário: paciente traumatizado pelo encaminhamento”. Enquanto a maior

parte dos paliativistas queixa-se de seus colegas dos outros hospitais, uma médica possui

compreensão diversa:

O paciente e a família quando vêm para cá já sabem, já foram informados, mas eles querem ouvir novamente para fazer a comparação com o que foi dito anteriormente. Nós precisamos parar de querer detonar os colegas, e não é para ser protecionista com a classe não, e ver que os pacientes estão numa situação catastrófica, eles querem ouvir de alguém alguma esperança”.

Segundo os profissionais observados, doentes e familiares fazem “cobranças” sobre os

motivos do encaminhamento e alguns paliativistas inicialmente ficam contrariados mas,

diante da gravidade do enfermo, a equipe fica sensibilizada. Para uma assistente social, no

encaminhamento para os CP, o doente “já chega com o segundo diagnóstico: o primeiro é

quando descobre o câncer e o segundo é quando sabe que não tem mais tratamento”. A tarefa

do paliativista é elucidar a situação e apresentar a proposta de assistência, acolhendo as

emoções. Entretanto, ao mesmo tempo em que há indignação pelo não esclarecimento, alguns

paliativistas podem apresentar dificuldades no diálogo franco, como esta médica entrevistada:

É claro que o doente entende que tem câncer, mas é como se ele não quisesse acreditar nesta verdade. Ele ainda tem esperança de viver, e com isto você pode ouvir o paciente dizer que vai procurar a igreja que vai curá-lo. Eu digo vai, quem sou eu para dizer que não vá. Para mim é muito difícil mentir, mas é lógico que posso omitir alguns dados. Se ele me perguntar se tem um negócio no fígado e ele tem, vou dizer que tem. Mas posso dizer que isto pode diminuir, aumentar, ficar parado e não crescer. Não vou mentir, mas minha experiência me diz que, quando falo totalmente

a verdade para o doente

tenho medo dele sair daqui e se suicidar

A tarefa do profissional de informar o diagnóstico e o prognóstico revela-se

extremamente difícil, face à idéia de suicídio construída pelo profissional. O encargo da

comunicação de uma “má notícia” é produtor de fantasias as mais diversas mas, via de regra,

toda a equipe fica mobilizada quando os familiares ocultam a verdade do paciente e desejam

que os profissionais participem da “trama do silêncio”.

O cuidado de um paciente FPT é produtor de vários desafios, dentre os quais o

respeito aos seus desejos. A assistência paliativa privilegia o princípio da autonomia, em

busca da “boa morte”. Os profissionais encontram diferentes modos de comunicar a verdade

ao doente e a seus familiares, administrando as emoções emergentes. Durante a observação,

foi evidenciada uma situação na qual os profissionais apresentam grande dificuldade no

controle das emoções: quando os enfermos são jovens. A maior mobilização da equipe ocorre

quando um jovem é internado em enfermaria, sendo o sentimento de impotência expresso pela

maior parte dos profissionais observados, como disse uma médica:

Os adolescentes são pacientes muito difíceis para nós e também para a família, pois não é o curso natural da vida um filho morrer antes de seu pai”. Como uma das condições preconizadas pelo ideário para alcançar a “boa morte” é a

resolução das pendências da vida, sejam elas jurídicas, financeiras ou afetivas, ao se tratar de

um jovem surgem dificuldades. A trajetória da “boa morte” foi construída em referência a

alguém que já teria vivido um certo tempo e poderia “completar bem” sua vida. A idéia de um

bom fechamento do ciclo de vida”, ao se tratar de jovens, aponta o limite da atuação do

paliativista. A impotência da equipe diante deste enfermo usualmente é conjugada a um

processo de identificação maciço: seja porque o profissional possui filhos em idade próxima

ao doente, seja pela própria proximidade etária com o paciente. O protocolo preconiza uma

identificação com o sofrimento, mas, no cotidiano, o profissional aponta seu limiar de

suportabilidade.

O segundo requisito da proposta de CP para alcançar a meta da “boa morte” refere-se à

expressão dos desejos dos doentes. Após o conhecimento do avanço da doença, é necessário

que o paciente resolva e conclua suas pendências. Os profissionais orientam familiares e

enfermos sobre seus direitos e consideram que a “morte com dignidade” seja a que ocorre na

residência, cercada por parentes e amigos. Contudo, nem todos os pacientes possuem famílias

em condições materiais e/ou emocionais de suportar os encargos do morrer. O doente FPT

(“fora de possibilidades terapêuticas) que não possua um mínimo de inserção familiar e/ou

social geralmente mobiliza a equipe, pois contraria o modelo da “boa morte”. Diversamente

do que ocorria na “morte moderna”, quando os familiares eram percebidos como atores

sociais que “interferiam negativamente” no tratamento, no modelo da “morte

contemporânea”, os familiares devem participar ativamente dos cuidados.

No que se refere ao segundo requisito, a expressão das vontades do doente, por vezes

ocorre o almejado pela equipe e pacientes: a realização de desejos. A fala de uma assistente

social é ilustrativa:

Tem o caso de um pai que abandonou a família e os filhos no Norte. Ele veio parar aqui e nós conseguimos fazer com que a família viesse para o Rio de Janeiro, alugasse uma casa, levasse ele e cuidasse dele. Este paciente tinha fugido de lá porque tinha estuprado a própria filha. Mas ela veio dar o perdão e cuidou dele até o final.

Este paciente faleceu em casa, sendo cuidado pela família: um caso exemplar, para os

paliativistas, de um “bom fechamento da vida” ou de realização de um “resgate”, motivo de

satisfação da equipe. Os profissionais freqüentemente referiam-se a este episódio, quando

perguntados sobre a gratificação com seu trabalho. No entanto, nem sempre é possível a

realização da “boa morte”, o que pode ser frustrante para a equipe.

O óbito é um evento capaz de gerar a emergência de emoções, dos profissionais e dos

familiares. Os membros da equipe produzem formas pessoais de lidar com este momento

crucial: a maioria dos paliativistas entrevistados mentaliza uma reza, como: “vai com Deus”,

Deus, tenha piedade, faça com que ele descanse logo”, “Deus, tenha compaixão, que ele

pare de sofrer porque não é digno morrer sofrendo” ou ainda “Deus, receba-o bem”. Tais

condutas são realizadas geralmente sem o conhecimento dos doentes e/ou familiares.

Entretanto, alguns profissionais referiram-se a situações em que foram solicitados por

familiares provavelmente após a percepção da possibilidade de concordância a rezarem

conjuntamente. Diante da morte, o paliativista volta-se à religião.

Dependendo de como se dá o falecimento, os sentimentos dos profissionais variam:

caso ocorra sem dor ou sofrimento aparente, há alívio e bem-estar pela meta alcançada.

Contudo, quando um doente morre em agonia aparente, com sintomas não controláveis por

medicação, os profissionais sofrem e expressam sua frustração, muitas vezes chorando. Certa

ocasião, perguntei a uma médica como estava uma paciente, ao que ela respondeu, chorando:

ela morreu ontem, e o pior é que com muita dor. Tudo o que eu estava fazendo era tentar

controlar sua dor e não consegui

impotência, decorrente dos limites da atuação. Assim, no hospital de CP, diversamente do que

ocorre em outros hospitais, a morte não é mais um fracasso, mas a equipe pode sentir-se

derrotada com a impossibilidade de alívio do doente e de controle de seus sintomas.

No momento da morte a emergência de emoções não é exclusiva da equipe: os

familiares ficam emocionados e os profissionais são receptivos e estimulam a expressão

emocional. O choro é “acolhido” pelos paliativistas, desde que seja discreto e não ultrapasse o

O sentimento de tristeza pela perda conjuga-se ao de

”.

“tom adequado”. No entanto, quando a família apresenta dificuldades na contenção de suas emoções, como, por exemplo, um filho desesperado agarrando-se ao corpo de seu pai, impedindo seu transporte para a morgue, a equipe intervém, referindo-se às regras hospitalares. Um outro tipo de emoção dos familiares pode surgir no momento do óbito: a raiva, usualmente direcionada à equipe. Por mais que as famílias tenham sido informadas de que o hospital não possui material de reanimação nem CTI, por vezes os parentes, em desespero, solicitam que os médicos ressuscitem o doente e, face à recusa, tentam agredi-los. Este evento é raro, mas, quando ocorre, a atitude tomada é solicitar a presença do segurança. Os profissionais compreendem o sentimento de revolta e oferecem medicação calmante. Geralmente, após a catarse, o familiar fica arrependido e aceita, envergonhado, a ajuda. Não restam dúvidas acerca da construção de novas formas de gestão das emoções dos profissionais. Em busca de uma nova representação social da morte, os paliativistas utilizam expressões e termos distintos dos de seus colegas de outras especialidades, tais como:

descansou”, “acabou o sofrimento” e “fez a passagem”. Entretanto, por mais que a equipe trabalhe tendo em vista a produção da “boa morte”, podem surgir situações que indicam os limites do suportável, como em um certo dia, quando faleceram seis doentes em um pequeno intervalo de tempo. Como disse uma psicóloga: “foi demais. Toda a equipe sentou e chorou junto com os familiares, era o que podíamos fazer”. O ônus dos encargos dos cuidados dos que estão em processo de morte pode tornar-se excessivos, e o profissional pode adoecer. Tal situação é objeto da atenção da equipe de psicologia, que estimula o diálogo entre profissionais, sua expressão de sentimentos para colegas e valoriza a busca de atividades de lazer na vida cotidiana. Todos os profissionais entrevistados relataram um cansaço e desgaste emocional maiores no hospital de CP do que no trabalho em outros hospitais. Além desta constatação, os profissionais encontram soluções pessoais para seu equilíbrio, como disse uma médica: “às vezes saio daqui, vou ao shopping e não compro uma agulha. Vou para ver gente bonita, colorida, saudável, gente se divertindo”. O trabalho do paliativista não é finalizado com a morte do doente: a equipe realiza uma reunião mensal denominada “pós-óbito”, para a qual são convocados os familiares de pacientes falecidos há, no mínimo, um mês. Sob a coordenação de uma psicóloga, o encontro é centrado na expressão dos sentimentos vividos por todos os envolvidos nos acompanhamento do recém-falecido. Os participantes são solicitados a apresentar seus desejos e projetos, após terem relatado o vivido durante a doença de seu parente. Um dos objetivos é a prevenção do luto patológico e a elaboração de algum sentimento de culpa que porventura se apresente, vinculado à morte do doente. Deste modo, há mais um espaço criado

na instituição voltado à construção de uma nova representação do morrer. O retorno dos familiares ao hospital após a perda de seu parente é estimulado, com o propósito de dissociação da imagem da instituição e de sua equipe com o pesar. Trata-se de um espaço para elaboração do luto não apenas dos familiares, mas de todos os atores sociais, nos quais incluem-se os profissionais. Indo além, há um processo de construção de uma nova imagem do profissional de saúde, como disse uma familiar, surpresa com choro de uma médica:

nunca pensei que médico chorasse. Médico também é gente, mas não imaginava que médico sofresse como a gente”. Para a equipe, o retorno dos familiares é indicativo de uma conclusão satisfatória de sua tarefa. Os ônus dos encargos dos cuidados de pacientes FPT são grandes, mas para a equipe paliativista vale a pena suporta-los, em especial quando há reconhecimento por parte dos familiares. Contudo, para os profissionais, o ganho mais relevante no trabalho de produção da “boa morte” é o “crescimento pessoal”. A bibliografia internacional sobre a “morte contemporânea” considera que o acompanhamento de um enfermo FPT pode propiciar um “aprendizado da vida” e um “crescimento pessoal”, o que também é referido pelos profissionais do hospital brasileiro. 10 OCULTAMENTO E CONTROLE NA GESTÃO DAS EMOÇÕES Os dois campos investigados constroem diferentes formas de gestão das emoções:

enquanto no CTI os profissionais tendem a fragmentar e objetificar o doente, lidando com seus parâmetros e órgãos, no hospital de CP a equipe volta-se à “totalidade” do paciente e de seus familiares. No CTI os profissionais contam com um suporte tecnológico nos cuidados, pois muitas vezes os aparelhos são responsáveis pelo equilíbrio e manutenção das funções vitais dos doentes. Assim, o contato do intensivista com o paciente é mediado pela aparelhagem. O ambiente do CTI é construído segundo os valores ali preeminentes, de modo que não há quase espaço físico para os familiares. O paciente internado fica isolado do mundo externo, não sabe se é dia ou noite, se chove ou está nublado. É como se a vida de todos estivesse em suspenso. Assim como o enfermo internado, os intensivistas permanecem enclausurados, conectados às máquinas. Trata-se de um setor hospitalar no qual os horizontes são demarcados pela batalha contra a morte, evento que pode ser significado como derrota da competência médica. A emergência das emoções é percebida pelos profissionais do CTI como transtorno ao “bom” andamento do trabalho e, assim, os intensivistas buscam um distanciamento das emoções. Por vezes os profissionais recém-chegados ao setor ficam chocados com o humor negro de seus colegas mais experientes. Mas, com o passar do tempo, incorporam a mesma linguagem e atitude. Deste modo, pode-se afirmar com Le Breton (1995:

150), que as mesmas circunstâncias desencadeiam comportamentos afetivos sensivelmente diferentes, segundo o ambiente no qual o indivíduo está inserido. O mesmo pode ser observado no hospital de CP: face ao choro de duas pacientes internadas em uma enfermaria, uma médica recém-chegada disse, contrariada: “por quê estão chorando? Não quero ver ninguém chorando aqui! Todo mundo sorrindo! E tem motivo para chorar?” A reação da médica foi semelhante à de sua colega do CTI, que não percebia a notícia de morte cerebral

de uma paciente como motivo de desespero de suas familiares. Porém, após algum tempo de permanência em CP, a médica mudou de atitude, passando a acolher a demonstração de sentimentos e a chorar em diversas ocasiões. Esta profissional, como outros deste hospital, apreendeu o ideário que rege a assistência paliativa: incorporou a identidade de paliativista.

O ambiente do hospital de CP é claro, colorido e com muitas janelas, de maneira que é

possível a visão do exterior. São objetivos primordiais da equipe paliativista a não exclusão do paciente FPT da vida cotidiana, uma maior visibilidade social da morte, conjugada à aceitação deste evento, que deve ser tratado como “natural”, uma vez que é considerada parte

da vida. Trata-se de um novo condicionamento diante do morrer. Enquanto no CTI há um processo de ocultamento institucional e mesmo de negação da morte, no hospital de CP os profissionais falam abertamente sobre o morrer e solicitam a permanência dos familiares no período final da vida do doente. A implementação do modelo da “morte contemporânea” é produtora de tensões entre os atores sociais envolvidos no acompanhamento do paciente FPT. No CTI há uma domesticação do processo do morrer, às custas de sua exclusão e ocultamento. Já no hospital de CP há uma pacificação da morte através de sua maior visibilidade social. No CTI há um

silêncio em torno das emoções diante da morte, enquanto na assistência paliativa há uma extensa produção de discursos sobre a “boa morte”. As duas formas de construção de gestão das emoções remetem à afirmação de Foucault (1993: 27) sobre o dispositivo de poder: é tanto o silêncio como o incitamento ao discurso, é tanto o ocultamento social como o tornar público. O aspecto central de ambas as construções refere-se ao controle das emoções.

O modelo de assistência paliativa surgiu em contraposição à crescente expansão do

poder médico. Entretanto, o projeto de humanização do morrer é construído às custas da dependência de doentes e familiares de uma rede ampliada de profissionais. O campo de atuação da equipe paliativista passa a abranger novas áreas de intervenção, como, por

exemplo, a “espiritualidade”. Os paliativistas são “sensibilizados” e apreendem uma linguagem psicológica. O espaço e a valorização da subjetividade e da interioridade são indicativos de um constructo elaborado de domínio dos sentimentos. Todavia, a expressão

afetiva e emocional no hospital de CP deve ser restrita a determinados ambientes e situações. Assim, um doente, familiar e/ou paliativista que ri ou chore em tom de voz mais alto é passível de repreensão, pela referência às regras institucionais explícitas ou implícitas, como, por exemplo, a fala de uma médica a uma enfermeira: “o que está havendo, precisa rir tão alto?” Para Walter (1997: 132), o ethos pacífico dos CP choca-se com a proposta de expressão autêntica dos enfermos, especialmente ao se tratar da exteriorização de raiva, o que reitera a hipótese de domesticação da morte no ideário da “morte contemporânea”. Na construção do novo modelo de morte, os paliativistas passam por um processo de reeducação da expressão das emoções para, a seguir, transformarem-se em agentes pedagógicos de doentes, familiares e profissionais recém-chegados. O paliativista torna-se um educador de atitudes diante da morte e dos sentimentos, configurando um processo de ampliação da medicalização do social. A medicalização do social está presente nos dois campos de observação, a diferença reside nas formas de expressão deste processo. Apesar do objeto de intervenção dos profissionais dos dois serviços ser o mesmo, o indivíduo enfermo, os focos de atenção das equipes são distintos, em virtude das distintas concepções construídas acerca de saúde, doença, sofrimento, vida, morte e expressão das emoções. Tais desigualdades de foco são decorrentes da diferença de valor das duas dimensões constituintes da medicina: “tecnologia/ humanismo” ou, dizendo de outro modo, “competência/ cuidado”. O pólo preeminente no CTI seria o da tecnologia, da objetividade, da racionalidade, da competência e do saber provavelmente em detrimento do outro pólo. Já nos CP há uma valorização do cuidado, da experiência, da subjetividade, do humanismo, sem haver negligência do saber e da competência técnica. Ambas as unidades buscam uma resolução da tensão existente entre os dois pólos. Deste modo, tanto o espaço como tempo dedicados às emoções são qualitativa e quantitativamente desiguais. Os valores preeminentes no CTI a objetividade, a competência, a técnica e a ação podem ser conjugados ao domínio masculino, enquanto a subjetividade, o sentir estariam relacionados ao feminino. Assim, o projeto dos CP, compreendido como contraposição ao poder médico, poderia constituir uma tentativa de resposta à exclusão do universo das emoções. Indo além, seria uma busca de “feminilização” da prática médica, uma inclusão de uma atividade eminentemente feminina o cuidar ao campo de exercício profissional médico. A pioneira da causa da “boa morte”, Cicely Saunders, era originariamente enfermeira e posteriormente formou-se em medicina, talvez visando uma legitimidade profissional. Atualmente os CP são exercidos no Brasil por uma grande maioria de profissionais do sexo

feminino. Como a assistência paliativa é freqüentemente desqualificada pelos profissionais de

outras especialidades, esta depreciação pode estar vinculada à feminilização deste campo de

atuação. A fala de uma enfermeira sobre o tema é ilustrativa:

A maior parte dos doentes que recebemos provém da clínica de cabeça e pescoço do Instituto Nacional do Câncer, que é uma clínica muito machista. Para facilitar o encaminhamento, convidamos os médicos desta clínica para conhecerem nosso hospital e fizemos um almoço para eles. Aqui, nós éramos só mulheres. Um médico disse então: „agora estou entendendo porque aqui é tudo bonitinho, arrumadinho e organizadinho, porque só tem mulher‟, ao que respondi: „pois é, para vocês verem que nós, além de sermos ótimas donas de casa, também somos excelentes executivas, porque nossos indicadores apontam que todas as metas foram alcançadas.‟ E mostrei a eles nossos resultados”.

Assim, pode-se aventar a hipótese de desqualificação dos CP por se tratar de uma

atividade feminina, vinculada aos cuidados ao morrer. Indo além, sabe-se que a representação

histórica e social das emoções é associada ao domínio feminino, enquanto a lógica e a razão

são referidas ao universo masculino. O modelo contemporâneo da morte compreende uma

pacificação do morrer e um apaziguamento dos temores associados a este evento, por meio de

um controle “adequado” das emoções e das circunstâncias em torno do final da vida.

Diversas indagações ainda permanecem sem respostas, mas concluo com duas falas

paradigmáticas sobre os dois serviços observados. Segundo um intensivista, com os

desenvolvimentos tecnológicos voltados à preservação da vida, “a medicina intensiva é a

medicina do futuro”, enquanto para uma paliativista, com a maior expectativa de vida da

população, o processo do morrer é prolongado, de modo que “a grande medicina do século

XXI é a medicina paliativa”. As declarações dos dois profissionais convergem no que tange à

expansão do domínio da medicina e da medicalização da morte. Ambas as medicinas

constroem modos de domesticação das emoções e de controle das circunstâncias do morrer.

As formas de gestão dos sentimentos dos intensivistas indicam seus limites, apontando a

necessidade de construção de novos espaços e novas formas de relação entre equipe e

familiares. Quanto à assistência paliativa, foram demonstradas as maneiras de administração

da expressão emocional, restando a examinar suas conseqüências para todos os envolvidos no

acompanhamento do processo de morte.

1 A observação do CTI resultou na dissertação de mestrado “Difíceis decisões: uma abordagem antropológica sobre a prática médica em CTI” (Menezes 2000a). A investigação do hospital de CP resultou na tese de doutorado em Saúde Coletiva (Instituto de Medicina Social/UERJ) “Em busca da „boa morte‟: uma investigação sócio-antropológica sobre Cuidados Paliativos” (Menezes 2004a) e no livro Em busca da boa morte. Antropologia dos Cuidados Paliativos (Menezes, 2004b).

2 Esta dupla dimensão também pode ser articulada à “inarredável tensão” entre Romantismo e Racionalismo, analisada por vários autores, em especial Duarte (1998: 15).

3 Há que se destacar que, diversamente do ocultamento social da morte em conseqüência de doença, o século XX assistiu a uma crescente exposição midiática do espetáculo da morte por desastres, guerra e violência.

4 O CTI (ou UTI) surgiu em 1946, nos Estados Unidos, a partir da epidemia de poliomielite e do início do uso dos respiradores artificiais, na busca da manutenção da vida destes doentes. Várias tentativas foram feitas para a organização dos CTIs, mas somente com o desenvolvimento de certos equipamentos tornou-se possível a concretização e execução dessas unidades (Menezes 2000b: 29).

5 Utilizo o termo hospice em inglês, uma vez que não há equivalente em português.

6 Conforme definição de Bourdieu (1994: 15): habitus caracteriza o conjunto de usos e formas de práticas de um dado grupo social. Tende, portanto, a conformar e a orientar a ação, mas na medida em que é o produto de relações sociais ele tende a assegurar a reprodução dessas mesmas relações objetivas que o engendraram.

7 Procedimentos heróicos seriam a reanimação ou ressuscitação do doente após parada cárdio-respiratória. O aspecto central referente à decisão da não realização de condutas heróicas seria o não prolongamento artificial da vida do paciente, especialmente quando se dá às custas de seu sofrimento.

8 Biomedicina conforme definição de Camargo (2003: 101): a racionalidade médica da Medicina Ocidental Contemporânea, constituída pelo conhecimento produzido por disciplinas científicas no campo da Biologia, composto por uma morfologia e anatomia humanas; uma fisiologia ou dinâmica vital humana; um sistema de diagnósticos; um sistema de intervenções terapêuticas e uma doutrina médica. Além desses elementos constitutivos, os fundamentos das racionalidades residem em uma cosmologia.

9 Iatrogênico: diz-se da alteração patológica provocada por qualquer tipo de tratamento. 10 Como exemplos desta construção, podem ser citados alguns títulos de publicações sobre o tema: La mort intime. Ce que vont mourir nous apprennent à vivre (Hennezel 1995) e Death. The final stage of growth (Kübler- Ross 1975), entre outros.

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Dados sobre a autora:

Rachel Aisengart Menezes, médica e psicanalista, Mestre e Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Pós-doutoranda em Antropologia Social no PPGAS/Museu Nacional da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Endereço: Rua Mário Pederneiras, 10/113, Humaitá, Rio de Janeiro, RJ. Cep: 22261-020

raisengartmenezes@cremerj.com.br Principais publicações:

“Difíceis decisões: uma abordagem antropológica da prática médica em CTI”. 2000. Physis, vol. 10, n. 2. “Etnografia do ensino médico em um CTI”. 2001. Interface, 9. “Um modelo para morrer: última etapa na construção social contemporânea da Pessoa?”. 2001. Antropolítica, 10/11. “Tecnologia e „morte natural‟: o morrer na contemporaneidade”. 2003. Physis, v. 13, n. 2.

Em busca da boa morte. Antropologia dos Cuidados Paliativos. 2004. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/Garamond.

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