0 RGqO

H)
IMPOT GENERAL SUR LE REVENU
REVENUS SALARIAUX
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET
D.R ou D.P de : ……………………… REVENUS ASSIMILES
Identification Fiscale
DECLARATION POUR L'ANNEE
Subdivision de : ………………………

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION PRENOMS ET NOM OU RAISON SOCIALE DE L'EMPLOYEUR DECLARANT IS ou

VILLE, COMMUNE
IGR
de ………………………………………………
PROFESSION
SUBDIVISION CODE PATENTE
de …………………………………………..
ADRESSE OU DOMICILE, DU SIEGE SOCIAL OU DU PRINCIPAL ETABLISSEMENT
T.V.A
SECTEUR N° CARTE
D'IDENTITE
ACCUSE DE RECEPTION FORME JURIDIQUE* NATIONALE
VILLE s.a S.A.R.L. S.D.P A.P E.P CL AFJ

N° DATE
AFFILIATION CNSS
*Mettre une crois dans la case appropriée

REFERENCES DE PAIEMENT
PERCEPTION MONTANT VERSE EN DATE DE 0 RGHGHSDLHPHQW ETAT DES TRAITEMENTS, SALIRES ET
Mois auquel se N°
PRINCIPAL DH VERSEMENT RETRIBUTIONS PAYS PENDANT

M
rapportent les CCP BAR VIR CVP QUITTANCE

NU
paiements L'ANNEE ……………….

Janvier ,
Code :
Février ,
Mars , Montant total des traitements, salaires,

Avril , indemnités, émoluments qui ont été payés, en

Mai , espèces ou en nature :

NOMBRE DE SALARIES PERMANENTS INCRITS AU :
Juin ,
, DH
Juillet ,
' ( %5( « « « «
Août ,
Montant total des pensions et rentes
Septembre ,
NOMBRE DE PAGES DE LA PRESENTE Viagères dont les arrérages ont été payés :
Octobre ,
Novembre , , DH
DECLARATION ………..
Décembre ,
Total ,
A…………………..……….le ……………………….
*FORME JURIDIQUE - A.P : Administration Publique HWWUHXQHFURL[ SRXUOHP RGHGHSDLHP HQWVHO
RQTX LO
VDJLW
GH
-P.P : Personne physique - E.P : Établissement Public - NUM : en numéraire
CACHET ET SIGNATURE -S.A : Société Anonyme - C.L : Collectivité Locale - CCP : par versement au compte de chèques postaux du percepteur
-S.A.R.L. : Société A Responsabilité Limitée - A.F.J. Autres Formes Juridiques - BAR : par chèque barré
(de l'Employeur ou du Débirentier)
-S.D.P. : Société de Personnes - VIR : par virement de banque
- CVP : par chèque de virement postal
 PERSONNEL PERMANENT CADRE n° Identification
PERSONNEL PERMANENT NON CADRE
PERSONNEL OCCASIONNEL
RETENUS AU TITRE DE L'IMPOT GENERAL SUR LE REVENU IGR
ou
ANNEE IS

N° CIN, du livret d'Etat civil

PRENOM ET NOM ADRESSE PERSONNELE DU SALARIE VILLE N° DRPP OU CNSS
N° ou carte d'étranger
MATRICULE
Montant brut des traitements
DU Montant des indemnités à titre Taux Sexe SIT.FAM Période
salaires, émoluments Montant brut des avantages en Montant du revenu brut Retenues pour pension ou Remboursements ou Montant du revenu net Montant des retenues
SALARIE de frais d'emploi de service de Frais
y compris les indemnités argent ou en nature imposable retraite et prévoyance sociale Intérêts des Prêts CM NB. imposable opérées
route et .Alloc. similaires Prof (en jours)
exonorées effectuées par l'employeur MF DV DED

TOTAL PAGE

TOTAL
CUMUL
WWUHXQFURL[ [ GDQVODFDVHDSSURSULpH
- Il s'agit : - des remboursements en principal et intérêts normaux des prêts pour la construction ou l'acquisition de logements économiques .Ou PAGE N°
GLQW
pUr W
VGHVSUr W
VSRXU
ODFRQVW
UXFW
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DWLRQSULQFLSDOHGDQVODOLP LW
HGHGXUHYHQXQHW
LP SRVDEOH
NOTA : Ces deux déductions ne sont pas cumulatives. ** C = Célibataire . M = Marié (e) . D = Divorcé (e) et V : Veuf(ve)
 PERSONNEL PERMANENT CADRE n° Identification
PERSONNEL PERMANENT NON CADRE
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS PERSONNEL OCCASIONNEL
RETENUS AU TITRE DE L'IMPOT GENERAL SUR LE REVENU IGR
Subdivision de ……….. ou
Commune de ………….. ANNEE IS
Secteur n° …………..

N° CIN, du livret d'Etat N° DRPP OU

N°
PRENOM ET NOM ADRESSE PERSONNELE DU SALARIE VILLE civil ou carte d'étranger CNSS
MATRICULE
Montant brut des traitements Périod
DU Montant des indeminités à titre Taux Sexe SIT.FAM
salaires, émoluments Montant brut des avantages en Montant du revenu brut Retenues pour pension ou retraite Rembourcements ou Montant du revenu net Montant des retenues e
SALARIE argent ou en nature
de frais d'emploi de service de
imposable
Frais
Intérêts des Prêts imposable opérées
y compris les indeminites Prof et prévoyance sociale effectuées CM NB.
route et .Alloc. similaires (en jours)
exonorées par l'employeur MF DV DED

TOTAL PAGE

TOTAL
CUMUL
HWWUHXQFURL[ [ GDQVO
DFDVHDSSURSULpH
- Il s'agit : - des remboursements en principal et intérêts normaux des prêts pour la construction ou l'acquisition de logements économiques. Ou PAGE N°
GLQW
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VSRXUO
DFRQVW
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LRQRXO
DFTXLVLW
LRQGHO
RJ HPHQjWXVDJ HGKDELW
DWLRQSULQFLSDO
HGDQVO
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PSRVDEO
H
NOTA : Ces deux déductions ne sont pas cumulatives. ** C = Célibataire . M = Marié (e) . D = Divorcé (e) et V : Veuf(ve)
 PERSONNEL PERMANENT CADRE n° Identification

PERSONNEL PERMANENT NON CADRE

PERSONNEL OCCASIONNEL
RETENUS AU TITRE DE L'IMPOT GENERAL SUR LE REVENU IGR
ou
ANNEE IS

N°
N° CIN, du livret d'Etat civil N° DRPP OU
MATR PRENOM ET NOM ADRESSE PERSONNELE DU SALARIE VILLE
ou carte d'étranger CNSS
ICUL
Taux
E DU Montant brut des traitements Montant brut des avantages en Montant des indemnités à titre de Montant du revenu brut Retenues pour pension ou retraite Remboursements ou S SIT.FAM Montant des retenues Période
Frais Montant du revenu net imposable
y compris les indemnités argent ou en nature frais d'emploi de service de route imposable et prévoyance sociale effectuées Intérêts des Prêts M C NB. opérées (en jours)
SALA Prof

TOTAL
PAGE
TOTAL
CUMU
L
HWWUHXQFURL[ [ GDQVO
DFDVHDSSURSULpH
- Il s'agit : - des remboursements en principal et intérêts normaux des prêts pour la construction ou l'acquisition de logements économiques. Ou PAGE N°
GLQW
pUr W
VGHVSUr W
VSRXUO
DFRQVW UXFWLRQRXO
DFTXLVLW
LRQGHO RJ HPHQjWXVDJ HGKDELWDWLRQSULQFLSDO
HGDQVO
DOLPLW
HGHGXUHYHQXQHLW
PSRVDEOH
NOTA : Ces deux déductions ne sont pas cumulatives. ** C = Célibataire . M = Marié (e) . D = Divorcé (e) et V : Veuf(ve)