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MICROBIOLOGIA

SISTEMA INMUNOLOGICO

Historia de la Inmunología

La inmunología es una ciencia que examina la estructura y función del sistema inmunitario. Se origina en la
medicina y en los primeros estudios sobre las causas de la inmunidad a las enfermedades. La referencia más
antigua a la inmunidad se produce durante la plaga de Atenas en el 430 a. C., donde Tucídides notó que algunas
personas que se habían recuperado de un brote anterior de la enfermedad podían atender a los enfermos sin
contraer la enfermedad por segunda vez. Esta observación de inmunidad adquirida fue luego utilizada por Louis
Pasteur en el desarrollo de la vacunación y en su Teoría microbiana de la enfermedad. La teoría de Pasteur se
oponía a las teorías contemporáneas sobre las enfermedades, tales como la Teoría miasmática. No se confirmó
que los microorganismos fueran la causa de las enfermedades infecciosas hasta 1891, cuando Robert Koch
enunció sus postulados, por los que recibió el Premio Nobel en 1905. En 1901, con el descubrimiento del virus
de la fiebre amarilla por Walter Reed, se confirmó que los virus son patógenos humanos.

Se produjo un gran avance en la inmunología hacia el final del siglo XIX, gracias al rápido desarrollo de los
estudios de inmunidad humoral y de inmunidad celular. De particular importancia fue el trabajo de Paul
Ehrlich, quien propuso la Teoría de la cadena lateral para explicar la especificidad de la reacción antígeno-
anticuerpo; sus contribuciones al entendimiento de la inmunología humoral fueron reconocidos con el Premio
Nobel en 1908, recibido en conjunto con Elie Metchnikoff, el fundador de la inmunología celular.

Peter Gorer descubrió en 1936 el antígeno H-2 del ratón, y consigo el primer complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC). Mientras tanto, Peter Medawar y Thomas Gibson pudieran aclarar funciones
importantes de las células inmunitarias. En 1948, Astrid Fagraeus descubrió que los anticuerpos son producidos
por los linfocitos B del plasma. Un año más tarde, Frank Macfarlane Burnet y Frank Fenner publicaron su
hipótesis sobre la tolerancia inmunitaria, que sería confirmada algunos años más tarde por Jacques Miller con el
descubrimiento de la eliminación de linfocitos T autorreactivos en el timo. En 1957, Frank Macfarlane Burnet
describió la teoría de la selección clonal como principio central de la inmunidad adaptiva.

A finales de la década de 1960 y principios de la década de 1970, John David y Barry Bloom descubrieron el
Factor Inhibidor de Migración de los Macrófagos (MIF) y una nueva clase de sustancias secretadas por los
linfocitos. Dudley Dumonde acuñó el término "linfocina" para estas sustancias. Stanley Cohen, que en 1986
consiguió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su descubrimiento de los factores de crecimiento NGF
y EGF, comenzó a estudiar a principios de la década de 1970 las funciones de los factores denominados
"linfocinas" junto con Takeshi Yoshida. Descubrieron que estas sustancias pertenecen a un grupo de sustancias
mensajeras que son producidas por muchos tipos diferentes de células del sistema inmunitario. En 1974 Stanley
Cohen propuso el término "Citosina", que se consolidó con el descubrimiento de más sustancias de este tipo.
Desde entonces se han descubierto más de cien nuevas citosinas, la estructura y las funciones de las cuales han
sido investigadas en detalle.
El sistema inmunitario es aquel conjunto de estructuras y procesos biológicos en el interior de un organismo que
le permiten mantener la homeostasis o equilibrio interno frente a agresiones externas, ya sean de naturaleza
biológica (agentes patógenos) o físico-químicas (como contaminantes o radiaciones), e internas (por ejemplo,
células cancerosas).

Existen dos tipos de sistemas inmunitarios: el sistema inmunitario innato (natural o inespecífico) y el sistema
inmunitario adquirido (adaptativo o específico):

Sistema inmunitario innato Sistema inmunitario adaptativo


La respuesta no es específica Respuesta específica contra patógenos y antígenos
La exposición conduce a la respuesta máxima Demora entre la exposición y la respuesta máxima
inmediata
Inmunidad mediada por células y componentes Inmunidad mediada por células y componentes
humorales humorales
Sin memoria inmunológica La exposición conduce a la memoria inmunológica
Presente en casi todas las formas de vida Presente solo en vertebrados mandibulados

Inmunidad Innata

Los microorganismos o toxinas que consigan entrar en un organismo se encontrarán con las células y los
mecanismos del sistema inmunitario innato. La respuesta innata suele desencadenarse cuando los microbios son
identificados por receptores de reconocimiento de patrones, que reconocen componentes que están presentes en
amplios grupos de microorganismos, o cuando las células dañadas, lesionadas o estresadas envían señales de
alarma, muchas de las cuales (pero no todas) son reconocidas por los mismos receptores que reconocen los
patógenos. Los gérmenes que logren penetrar en un organismo se encontrarán con las células y los mecanismos
del sistema inmunitario innato. Las defensas del sistema inmunitario innato no son específicas, lo cual significa
que estos sistemas reconocen y responden a los patógenos en una forma genérica. Este sistema no confiere una
inmunidad duradera contra el patógeno. El sistema inmunitario innato es el sistema dominante de protección en
la gran mayoría de los organismos. Ejemplos de inmunidad innata abarcan:

-Fiebre
La fiebre, definida como una elevación de la temperatura corporal superior a los 37,7 °C, es, en realidad, una
respuesta de protección ante la infección y la lesión, considerada como una estimulación del sistema
inmunitario del organismo. La fiebre es provocada por un tipo de monocitos conocidos como pirógenos —
siendo sustancias naturales que producen la fiebre—, obligando al cuerpo a que produzca los suyos propios
como un modo de defensa ante cualquier infección posible. Sin embargo, las infecciones no son la única causa
de la fiebre, a menudo, puede no ser una respuesta inmunológica.

-Inflamación
La inflamación es una de las primeras respuestas del sistema inmunitario a una infección. Los síntomas de la
inflamación son el enrojecimiento y la hinchazón, que son causadas por el incremento del flujo de sangre en un
tejido. La inflamación es producida por eicosanoides y citosinas, que son liberadas por células heridas o
infectadas. Los eicosanoides incluyen prostaglandinas que producen fiebre y dilatación de los vasos sanguíneos
asociados con la inflamación, y leucotrienos que atraen ciertos leucocitos. Las citosinas incluyen Interleucinas
que son responsables de la comunicación entre los leucocitos; quimiocinas que promueven la quimiotaxis; y los
interferones que tienen efectos anti-virales como la supresión de la síntesis de proteínas en la célula huésped.
También pueden liberarse factores de crecimiento y factores citotóxicos. Estas citosinas y otros agentes
químicos atraen células inmunitarias al lugar de la infección y promueven la curación del tejido dañado
mediante la remoción de los patógenos.

-El reflejo de la tos

-Las enzimas en las lágrimas y los aceites de la piel

-El moco, que atrapa bacterias y partículas pequeñas

-La piel

-El ácido gástrico

Inmunidad Adquirida

El sistema de inmunidad adquirida, adquirido, adaptativo o específico se compone de células y procesos


sistémicos altamente especializados que eliminan o evitan las amenazas de patógenos. Consiste tanto en el
reconocimiento de un elemento extraño, o antígeno, como en su eliminación en un subsecuente encuentro, así
como en la generación de la memoria inmunitaria y la tolerancia ante los propios antígenos

La respuesta inmune adaptativa proporciona al sistema inmunitario la capacidad de reconocer y recordar


patógenos específicos, generando inmunidad, y ofreciendo respuestas más potentes cada vez que el patógeno es
reencontrado. Es una inmunidad adaptiva para que el sistema inmunitario del cuerpo esté preparado para
amenazas futuras.

El sistema inmunitario adquirido está ligado íntimamente al sistema inmunitario innato. Se diferencia en que sus
efectores son células especializadas denominadas linfocitos T (producidos en el timo) y B (producidos en la
médula ósea) cuya respuesta es específica para cada antígeno. Las células de sistema inmunitario innato,
procesan los antígenos y los presentan a los linfocitos en los nódulos linfáticos.

Gran parte de los mecanismos de la respuesta inmune adquirida ocurre en los órganos linfáticos secundarios.
CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Las células que componen el sistema inmunitario, son células que se distribuyen por los líquidos internos;
principalmente, la sangre y la linfa.

Estas células se forman en la médula ósea roja que rellena el tejido esponjoso de los huesos. Se denominan
glóbulos blancos y se dividen en tres grupos:

 Fagocitos

Son células que se encargan de ingerir microbios o fragmentos celulares. Los más importantes son:

Neutrófilos: Células que fagocitan y destruyen microbios. También se denominan polinucleares. Miden entre
8,5 a 10 micrómetros y es el tipo de leucocito más abundante en la sangre. Su período de vida es muy corto,
durando horas o algunos días.

Macrófagos: Fagocitan microorganismos. Son células presentadoras de antígenos (CPA). Presentan fragmentos
de antígenos a los linfocitos. Su tamaño oscila entre 15 y 30 micrómetros y tiene una vida media de 70 horas.

Células dendríticas: Son CPA. Inicialmente se creyó que formaban parte del sistema nervioso, pero
investigaciones recientes dicen que tienen una función defensiva en el Sistema Nervioso.

 Linfocitos

Son especialmente abundantes en la linfa, de ahí su nombre, pero también están presentes en la sangre. Hay dos
tipos:

- Linfocitos T: Maduran en el timo, órgano situado bajo el esternón. Se distinguen dos tipos dentro de los
linfocitos T:

-Linfocitos Tc o T8: También llamados citotóxicos, reconocen las células infectadas por virus y las destruyen.

-Linfocitos Th o T4: También llamados colaboradores. Son los auténticos coordinadores del sistema
inmunitario, para lo cual elaboran sustancias químicas que actúan como mensajeros.

- Linfocitos B: Maduran en la médula ósea y el bazo. Circulan por la sangre y la linfa. Fabrican proteínas
llamadas anticuerpos que se unen específicamente al antígeno.
ÓRGANOS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Los tejidos linfáticos incluyen el timo, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos. Se consideran órganos
linfáticos primarios aquellos en los que se originan y maduran los linfocitos, son la médula ósea y el timo. El
resto son órganos linfáticos secundarios y en ellos los linfocitos entran en contacto con células extrañas.

El sistema Linfático está formado por los ganglios linfáticos, los órganos linfáticos y la linfa, que circula por los
vasos linfáticos. Los vasos linfáticos desembocan en el sistema circulatorio. Los órganos linfáticos son el bazo,
donde maduran loas linfocitos B y el timo, donde maduran los linfocitos T.

El bazo es un órgano aplanado situado en la zona superior izquierda de la cavidad abdominal, tiene una longitud
de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm. Tiene una función inmunitaria humoral y también para
la fabricación de linfocitos B.

El timo es un órgano situado bajo el esternón, cuya función es la fabricación de linfocitos T está compuesto por
tres partes.

Otros órganos linfáticos son las amígdalas, el apéndice y las placas de Peyer, estos son considerados órganos
linfáticos secundarios.

Las placas de Peyer están situadas en el intestino delgado y son cúmulos de tejido linfático ubicados
principalmente en el íleon intestinal. En estos órganos linfáticos se pueden formar células presentadoras de
antígenos o CPA que atraviesan la pared intestinal y van a parar a la sangre.

ANTICUERPOS

Los anticuerpos son proteínas sintetizadas por los linfocitos B que se une n específicamente a los antígenos:
cada antígeno tiene un anticuerpo específico. Tienen una estructura formada por cuatro cadenas proteicas: dos
ligeras y dos pesadas unidas por puentes disulfuro que adoptan una forma de Y. La molécula tiene dos lugares
de unión al antígeno. La base de la Y determina el tipo de anticuerpo. Existen cinco tipos de anticuerpos:

- IgG (monómero): Posee dos lugares de unión al antígeno. Se distribuyen por la sangre y la linfa. Son los
únicos que pueden atravesar la placenta y promueve la aglutinación y neutralización de antígenos.

- IgM (pentámero): Posee diez lugares de unión a los antígenos. Circulan por la sangre y la linfa o se
encuentran en la superficie de los linfocitos B. Es la primera Ig que se segrega después de una exposión inicial
al antígeno. Es muy efectiva en la activación del CMH.

- IgA (dímero): Posee cuatro lugares de unión al antígeno. Se encuentra en las lágrimas, moco, saliva y leche
materna. Confiere inmunidad pasiva al lactante.

- IgD (monómero): Posee dos lugares de unión al antígeno. Se encuentra en la sangre y la linfa y en la
superficie de linfocitos B. No se conoce su función.

- IgE (monómero): Posee dos lugares de unión al antígeno. Se encuentra en la sangre y la linfa. Puede unirse a
la superficie de los mastocitos. Participa en reacciones alérgicas.
RECONOCIMIENTO DE ANTÍGENOS

Los linfocitos B y T reconocen a los antígenos mediante receptores específicos en su membrana plasmática.

Los linfocitos B tienen en su membrana receptores para antígenos denominados anticuerpos de membrana ya
que tienen una estructura similar a los anticuerpos.

Los linfocitos T también tienen receptores en su membrana, pero tienen forma distinta, forma de palo. Los
receptores de los linfocitos B reconocen antígenos intactos, mientras que los linfocitos T reconocen fragmentos
de antígenos.

El sistema inmunitario reconoce sus tejidos propios a través de las proteínas del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad o CMH. Estas proteínas están codificadas por un conjunto de genes que fabrican unas
proteínas que constituyen la identidad de cada tipo celular.

Este complejo ayuda al sistema inmunitario a distinguir entre lo propio y lo extraño. Las proteínas del CMH
solo están en las células presentadoras de antígenos.

INTERLEUCINAS

Las Interleucinas, son un conjunto de citocinas (proteínas que actúan como mensajeros químicos a corta
distancia) que son sintetizadas principalmente por los leucocitos, aunque en algunos casos también pueden
intervenir células endoteliales o del estroma del timo o de la médula ósea. Su principal función es regular los
eventos que atañen a las funciones de estas poblaciones de células del sistema inmunitario, como la activación,
diferenciación o proliferación, la secreción de anticuerpos, la quimiotaxis, regulación de otras citocinas y
factores, entre otras. Han sido descritas distintas alteraciones de ellas en enfermedades raras, en enfermedades
autoinmunes o en inmunodeficiencias.

Tipos de Interleucinas:

IL-1: producida por macrófagos, y células epiteliales induce reacción de fase aguda y la activación y
reconocimiento por parte de linfocitos T y macrófagos del lugar donde se desarrolla la respuesta inmunitaria.
Actúa junto con el TNF en la inmunidad innata y la inflamación.

IL-2: producida por linfocitos Th1, estimula el crecimiento y la diferenciación de la respuesta de los linfocitos
T.

IL-3: producida por linfocitos Th2, estimula las células madre de la médula ósea.

IL-4: relacionada con la proliferación de linfocitos B, mastocitos y linfocitos T. Tiene un importante papel en
las reacciones alérgicas.

IL-5: producida por linfocitos T y mastocitos, estimula el crecimiento y proliferación de eosinófilos


TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD HUMANA

1. Inmunodeficiencias

La inmunodeficiencia ocurre cuando uno o más de los componentes del sistema inmunitario quedan inactivos.
La capacidad del sistema inmunitario de responder a patógenos y enfermedades es reducida tanto en los niños
como en los ancianos, y la respuesta inmunitaria empieza a entrar en declive a partir de aproximadamente los
cincuenta años de edad, debido a la inmunosenescencia. (Es una disminución progresiva de la respuesta inmune
que afecta a todos los componentes del sistema inmunológico). En los países desarrollados, la obesidad, el
alcoholismo y el uso de drogas son causas habituales de una función inmunitaria pobre.

Sin embargo, la malnutrición es la causa más habitual de inmunodeficiencia en los países en desarrollo. Se
asocia una dieta carente de suficientes proteínas con deficiencias en la inmunidad celular, la actividad del
complemento, el funcionamiento de los fagocitos, las concentraciones de anticuerpos IgA y la producción de
citocinas. La deficiencia de nutrientes concretos como hierro, cobre, zinc, selenio, vitaminas A, C, E y B6, y
ácido fólico (vitamina B9) también reducen la respuesta inmunitaria. Además, la pérdida del timo a una edad
temprana a causa de una mutación genética o la extirpación quirúrgica resulta en una grave inmunodeficiencia y
una gran vulnerabilidad a las infecciones.

La inmunodeficiencia puede ser heredada o adquirida.26 La enfermedad granulomatosa crónica, en que los
fagocitos tienen una capacidad reducida de destruir patógenos, es un ejemplo de inmunodeficiencia heredada o
congénita. El sida y algunos tipos de cáncer causan una inmunodeficiencia adquirida

2. Autoinmunidad

Las respuestas inmunes exageradas abarcan el otro extremo de la disfunción inmunitaria, particularmente las
enfermedades autoinmunes. Aquí el sistema inmunitario falla en distinguir adecuadamente lo propio de lo
extraño y ataca a partes del propio organismo. En circunstancias normales, muchas células T y anticuerpos
reaccionan con péptidos del propio organismo. Existen, sin embargo, células especializadas (localizadas en el
timo y en la médula ósea) que participan en la eliminación de linfocitos jóvenes que reaccionan contra
antígenos propios, para prevenir así la autoinmunidad. Las reacciones autoinmunes pueden desencadenarse de
varias maneras

 Una sustancia corporal que, por lo regular, abarca un área específica y es liberada en la circulación
general; y en consecuencia, se encuentra escondida en el sistema inmunitario.

 La alteración de una sustancia corporal

 El sistema inmunitario responde a una sustancia extraña —antígeno— que parece tener las mismas
características a una sustancia natural del cuerpo e involuntariamente procede a atacar tanto las
sustancias del cuerpo como las extrañas

 El mal funcionamiento de las células que controlan la producción de anticuerpos.


3. Hipersensibilidad

Tipo Nombre alternativo Alteraciones nombradas frecuentemente Mediadores


 Atopia
 Anafilaxia  IgE
1 Alergia (inmediata)
 Asma

 Anemia hemolítica autoinmune


 Trombocitopenia
 IgM o IgG
 Eritroblastosis fetal
2 Anticuerpo dependiente  (Complemento)
 Síndrome de Goodpasture
 Miastenia Gravis

 Enfermedad del suero


 IgG
Enfermedad de complejo  Reacción de Arthus
3  (Complemento)
inmune  Lupus eritematoso sistémico

 Dermatitis de contacto
 Test de Mantoux
 Prueba de Montenegro
Citotóxica Hipersensibilidad  Linfocito T
4  Rechazo crónico de órgano
retardada
trasplantado
 Esclerosis múltiple

Tipo 1 - inmediata (o atópica, o anafiláctica)

La hipersensibilidad tipo 1 es una reacción alérgica provocada por re-exposición a un tipo específico de
antígeno referido como un alérgeno.5 La exposición puede haber sido por ingestión, inyección o por contacto
directo. La diferencia entre una respuesta inmunitaria normal y una hipersensibilidad de tipo 1 es que las células
plasmáticas secretan IgE de una forma descontrolada, superando ampliamente las 100 U/I establecidas como el
conteo estándar de este tipo de Ig. Esta clase de anticuerpos se unen a los receptores para la porción constante
(Fc) del anticuerpo sobre la superficie de los mastocitos tisulares y basófilos circulantes. Al cubrirse estas
células con IgE son sensibilizadas al momento de la aparición inicial del alérgeno. Con subsecuentes
exposiciones al mismo alérgeno, hace que las IgE se entrecrucen en la superficie celular de células sensitizadas,
resultando en una desgranulación y secreción de mediadores farmacológicamente activos, tales como la
histamina, leucotrieno y prostaglandina. Los principales efectos de estos productos son la vasodilatación y la
contracción del músculo liso.

Este tipo de reacción puede ser localizada o sistémica. Los síntomas varían de una irritación leve a la muerte
súbita por anafilaxia. El tratamiento generalmente involucra el uso de epinefrina, antihistamínicos y
corticosteroides.
Tipo 2 - dependiente de anticuerpos

En la hipersensibilidad tipo 2, los anticuerpos producidos por el sistema inmunitario se unen a antígenos en la
superficie misma de las células del paciente. Los antígenos así reconocidos pueden ser de naturaleza intrínseca
(son parte innata de la célula del paciente) o extrínseca (absorbidas a la célula durante la exposición a un
antígeno extraño, posiblemente una infección por algún patógeno).

Estas células son reconocidas por macrófagos o células dendríticas que actúan como células presentadoras de
antígeno, lo que causa que los linfocitos B respondan produciendo anticuerpos en contra del susodicho
antígeno.

Un ejemplo es la reacción a la penicilina, en el que la droga se une a los eritrocitos causando que éstas sean
reconocidas como extrañas para el cuerpo. Ello hará proliferar los linfocitos B junto con la secreción de
anticuerpos en contra del medicamento. Los anticuerpos de tipo IgG e IgM se unen a estos antígenos formando
complejos que activan la vía clásica del complemento iniciando una secuencia que terminará con la eliminación
de las células que presentan los antígenos extraños, causando lisis y muerte celular. Ese es el proceso regular de
eliminación de patógenos, volviéndose peligroso para el hospedador si el proceso se activa en contra de sus
propias células. La reacción puede durar horas o días en completarse

Otro tipo de hipersensibilidad de tipo 2 es la llamada citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CMCDA
o CCDA). En este caso, las células que exhiben los antígenos extraños son marcados con anticuerpos (IgG o
IgM), los cuales son luego reconocidos por células asesinas naturales y macrófagos (reconocidos vía IgG unido
a la superficie del receptor, CD16 y FcγRIII), los cuales terminan liquidando a la célula así marcada.

Algunos ejemplos:

 Anemia autoinmune hemolítica


 Síndrome de Goodpasture
 Eritroblastosis fetal
 Pénfigo
 Anemia perniciosa autoinmune
 Trombocitopenia inmune
 Reacciones de transfusión
 Tiroiditis de Hashimoto
 Enfermedad de Graves
 Miastenia gravis
 Fiebre reumática
Tipo 3 - Complejo inmune

En la hipersensibilidad tipo 3, se forman en la sangre complejos inmunes solubles, es decir, agregados de


anticuerpos IgG e IgM, que son depositados en varios tejidos (típicamente la piel, los vasos sanguíneos, riñón y
las articulaciones) donde disparan una respuesta inmunitaria fundamentado en la vía clásica de la activación del
complemento y causan vasculitis, glomerulonefrítis y artritis. Hay dos etapas relacionadas al desarrollo de
complejos inmunes, primero el complejo se forma cuando los anticuerpos IgG e IgM se unen al antígeno, luego
de lo cual, los complejos se tornan de mayor tamaño los que pueden ser eliminados del cuerpo. Es en la primera
etapa de esta formación que no es posible eliminar estos complejos antígeno: anticuerpo del organismo, por lo
que son esparcidos y depositados en los tejidos mencionados. La reacción puede tardar desde varias horas hasta
días para desarrollarse.

Algunos ejemplos:

 Glomerulonefritis por complejos inmunes


 Artritis reumatoide
 Enfermedad del suero
 Endocarditis bacteriana subaguda
 Algunos de los síntomas del paludismo
 Lupus eritematoso sistémico
 Reacción de Arthus (Pulmón del granjero)

Tipo 4 - Mediada por células (Hipersensibilidad Tipo Retrasada o Tardía, DTH)

La hipersensibilidad tipo 4 es frecuentemente llamada tardía, pues la reacción tarda 2 o 3 días en instaurarse. A
diferencia de los otros tipos, no es mediada por anticuerpos, sino por células inmunitarias.

Los linfocitos T CD8 y CD4 cooperadores reconocen los antígenos en un complejo con el complejo mayor de
Histocompatibilidad tipo I y II. Las células presentadoras de antígeno en este caso son los macrófagos que
secretan IL-12, el cual estimula la proliferación de más linfocitos T. Los CD4+ secretan también IL-2 e
interferón gamma, estimulando aún más la liberación de citocinas, de ese modo mediando la respuesta
inmunitaria. Las células CD8 destruyen las células diana al entrar en contacto con ellas mientras que los
macrófagos activados producen enzimas hidrolíticas y, ante ciertos patógenos intracelulares, se transforman en
células gigantes multinucleadas.

Algunos ejemplos:

 Arteritis temporal
 Algunos síntomas de la lepra
 Algunos síntomas de tuberculosis
 Rechazo de trasplantes
 Enfermedad celíaca
 Dermatitis alérgica