1.

DOLOR:

El dolor, junto a la hemorragia y la fiebre, es uno de los síntomas que más pronto induce al
enfermo a consultar al médico. Se ha definido el dolor como una experiencia sensorial y emocional
desagradable y aflictiva de una parte del cuerpo debido a una causa o estímulo interno o externo.

Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de nuestra experiencia sensorial cotidiana
y carecen de importancia médica. El dolor sólo adquiere importancia médica cuando es intenso,
persistente o recurrente.

La existencia de dolor no implica necesariamente gravedad de una enfermedad, ya que hay

afecciones benignas en las que el dolor es muy intenso (Ej.: dolor dentario u odontalgia) y
enfermedades graves y aun mortales que no se manifiestan por dolor, por lo menos en las etapas
iniciales (Ej.: algunos casos de cáncer). Por otra parte, hay enfermedades graves con dolor muy
intenso: infarto del miocardio, pancreatitis aguda necrohemorrágica, aneurisma disecante de la
aorta, etc.

Generalmente, el dolor puede ser explicado en términos de una lesión que compromete los
centros o las vías sensitivas (dolor orgánico), pero hay dolores a veces intensos y persistentes en
que no se demuestra ninguna lesión (dolor funcional o psicogénico).

Según el nivel de las estructuras nerviosas en que se origina el dolor:

  Dolor central: debido a lesiones de los centros o vías sensitivas dentro del neuroeje (Ej.:
síndrome calámico).

 Dolor periférico: por afecciones que comprometen a los nervios periféricos, somáticos o
viscerales (Ej.: síndrome lumbociático).

 Dolor superficial: se origina en la piel y tejidos superficiales. (Ej.: dolor por quemadura de
la piel); se le denomina dolor epicrítico.

 Dolor visceral o profundo: tiene características diferentes al que se origina en la vísceras y

estructuras musculoesqueléticas profundas, es de carácter vago; el paciente no puede
señalar con precisión los límites del área dolorosa y la ubicación del dolor no corresponde
al sitio donde actúa el estímulo (dolor protático).

El término dolor referido: se emplea en clínica para indicar la presencia de dolor en un área
corporal alejada de la víscera o estructura musculoesquelética en que se origina; por ejemplo, el
dolor inicial de la apendicitis aguda.

El término dolor somático: se usa como sinónimo de dolor superficial, y el visceral, como
sinónimo de dolor profundo; sin embargo, el dolor originado en las estructuras
musculoesqueléticas profundas (dolor somático) es indistinguible del dolor visceral.

El dolor de origen vascular: se produce por déficit de irrigación de un tejido debido a enfermedad
de los vasos correspondientes (Ej.: angina de pecho por isquemia del miocardio).

UBICACIÓN E IRRADIACIÓN:

El dolor puede será un segmento corporal (Ej.: puntada de costado torácica) u generalizado (Ej.:
dolores musculares, mialgias, generalizadas en la influenza). A su vez, el dolor localizado o
segmentario puede ser localizado o difuso (Ej.: dolor de cabeza (cefalea) generalizado versus dolor
de la mitad de la cabeza o hemicránea).

En general, un dolor segmentario se origina en el segmento corporal correspondiente; sin

embargo, puede haber un dolor localizado en un segmento corporal y tener su origen en otro
segmento, un dolor abdominal se origina en órganos del abdomen pero, en ocasiones, puede
tener origen en órganos torácicos o viceversa (Ej.: dolor del infarto del miocardio puede sentirse
en la parte alta del abdomen, o el dolor ulceroso en el tórax).

Un dolor puede generarse en distintas estructuras, superficiales o profundas, de un segmento

corporal; por ejemplo, un dolor precordial puede originarse en la pared torácica, miocardio,
pericardio, aorta, esófago o mediastino; o bien puede ser funcional. Además de la ubicación, son
otras características semiológicas del dolor (irradiación, carácter, factor desencadenante, etc.), lo
que permite precisar su origen.

Por último, respecto a la ubicación de un dolor hay que tener presente algunas condiciones
(fisiológicas o anatómicas) que pueden alterar la posición de un órgano: ejemplo de una condición
fisiológica, es el cambio de posición del ciego y apéndice que ocurre durante el embarazo y de una
condición anatómica, las anomalías de origen congénito, de observación muy excepcional (Ej.: la
malrotación intestinal en que ciego y apéndice se ubican en la fosa ilíaca izquierda).
Hay dolores irradiados y no irradiados. Existen irradiaciones típicas, de gran valor diagnóstico. El
dolor precordial de origen coronario irradia típicamente al hombro izquierdo y extremidad
superior izquierda por su borde interno hasta los dedos. También suelen ser típicas las
irradiaciones del cólico biliar (epigástrico, irradiado al hipocondrio derecho y dorso); cólico renal
(dolor lumbar, irradiado hacia la cara anterior del abdomen en dirección a la región inguinocrural);
dolores neuríticos y neurálgicos siguen el curso de los nervios periféricos correspondientes
(neuralgia intercostal, neuralgia ciática). Sin embargo, todos estos dolores pueden no tener
irradiación o ser atípicos, lo que dificulta el diagnóstico (por Ej.: el dolor coronario puede irradiarse
a la mandíbula inferior; y, otras veces, el enfermo acusa dolor exclusivamente en un molar o en el
velo del paladar).

La migración se refiere al cambio de ubicación de un dolor respecto al sitio inicial de aparición.

TIPOS: Existen algunos tipos de dolor bien definidos y de gran importancia diagnóstica:

Dolor constrictivo: Como apretón o peso en la región retroesternal característico de la

angina de pecho.

Dolor pungitivo: Como pinchazo en la parte lateral del tórax, agudo, transfixiante, propio
de los procesos inflamatorios de la pleura (puntada de costado pleural).

Dolor cólico o retorcijón: Dolor abdominal de tipo ondulante que comienza lentamente,
aumentando progresivamente de intensidad hasta alcanzar un máximo, para decrecer
paulatinamente atenuándose o desapareciendo por completo, para reaparecer después
de algunos segundos o minutos.

Intensidad:

Algunos índices indirectos le permiten al médico formarse una idea de la intensidad del dolor
referido por un paciente. La personalidad del enfermo, valorada durante la anamnesis, es un
elemento útil: hay enfermos hipersensibles que tienden a exagerar sus molestias (Ej.:
personalidades histéricas) y otros a minimizarlas (Ej.: hiposensibles).

Cuando el dolor es de cierta intensidad se le asocian manifestaciones físicas y psíquicas:

aceleración del pulso y de la frecuencia respiratoria, palidez o rubicundez de la piel, transpiración,
aumento de la presión arterial, dilatación pupilar (midriasis), ansiedad o depresión, inquietud
psicomotora, rabia o llanto.

Generalmente, un dolor que se asocia a sudación fría, sensación de fatiga o pérdida fugaz de
conocimiento (lipotimia) es intenso; también lo es el que impide conciliar el sueño, obliga al
paciente a consultar de urgencia o no responde a los analgésicos corrientes. La intensidad de un
dolor tiene su mayor importancia clínica para decidir la urgencia del tratamiento y la naturaleza
del analgésico a emplear.
COMIENZO Y EVOLUCIÓN:

El dolor de comienzo brusco o agudo alcanza su mayor intensidad pocos segundos o minutos
después de haber comenzado: es el caso del dolor en el infarto del miocardio y en el lumbago
agudo por discopatía lumbar. Dolor de comienzo súbito o instantáneo es aquel que alcanza su
intensidad máxima desde el momento mismo de su aparición; suele ser brutal, de gran intensidad
y persistencia. Este tipo de comienzo indica ruptura de una víscera hueca: dolor abdon1inal por
perforación de una úlcera péptica, o el dolor de cabeza (cefalea) por ruptura de un aneurisma
cerebral, o de un aneurisma disecante de la aorta.

Desde el punto de vista de su evolución un dolor puede ser agudo o crónico.

 DOLOR AGUDO: puede a su vez ser continuo, intermitente o paroxístico.

 Continuo: el dolor anginoso o el cólico biliar (pese a su nombre), e intermitente el

cólico intestinal. Es intermitente también el dolor ulceroso, se presenta a
determinadas horas del día en relación a la vacuidad del estómago y es aliviado
por la ingestión de alimentos (ritmo horario).

 Paroxísticos: es decir, se presentan en accesos o crisis que duran segundos o

minutos, para reaparecer segundos o minutos después. Hay dolores que duran
pocos minutos, es el caso de la angina de pecho que cede al cesar el esfuerzo;
cuando pese al reposo persiste por media o más horas, indica una complicación
(necrosis del miocardio o infarto). Otros dolores, como el cólico biliar duran
algunas horas; cuando se prolonga por muchas horas o días indica una
complicación, como ser inflamación de la vesícula (colecistitis aguda) o paso de un
cálculo al colédoco (coledocolitiasis). El dolor producido por inflamación de las
serosas (meningitis, peritonitis, pericarditis) persiste mientras no se elimina la
causa que la produce.
  DOLOR CRÓNICO: puede ser continuo o recurrente.

 Continuos: se observan en enfermedades malignas, como el cáncer gástrico o

pancreático avanzado, en que el dolor puede persistir por semanas o meses antes
del desenlace fatal.

 Recurrente: es un dolor que dura horas o días para reaparecer semanas, meses o
incluso años después. Ejemplo, es el dolor ulceroso: se presenta diariamente
durante algunas semanas para desaparecer por completo por períodos más o
menos prolongados. Algunos dolores periódicos se presentan en crisis que duran
algunas horas y no se repiten hasta mucho tiempo después (Ej.: hemicráneo o
jaqueca). En ambos ejemplos existe bienestar total entre una crisis y otra.

FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR: Hay factores desencadenantes o agravantes del dolor y
factores que lo alivian.

El esfuerzo físico significa, para el músculo, mayor exigencia metabólica; Es el caso del dolor
anginoso por insuficiencia coronaria y de la claudicación intermitente por insuficiencia de la
circulación arterial en las extremidades inferiores. Los excesos alimenticios y el alcohol son
factores desencadenantes de algunos casos de pancreatitis aguda, el dolor es agravado además
por la tos y el estornudo, que aumentan la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). El dolor de
tipo funcional es desencadenado o agravado por tensiones emocionales.

Los factores que alivian el dolor son en general opuestos a los desencadenantes, el dolor de origen
musculoesquelético es también aliviado por el reposo, que evita la tensión de esas estructuras.
Típicamente el dolor ulceroso se calma con la ingestión de los alimentos, incluso el agua, y con los
antiácidos.

Los analgésicos y antiespasmódicos alivian o no el dolor según su causa: una cefalea tensional
suele aliviarse con analgésicos corrientes, no así la cefalea por meningitis cerebroespinal o por
hipertensión endocraneana. Un antiespasmódico alivia el dolor cólico intestinal por infección
intestinal, pero no el debido a obstrucción intestinal.

ACTITUD DEL ENFERMO.

Debe observarse la actitud del enfermo aquejado de dolor. En algunos casos el individuo estará
muy quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el infarto agudo de miocardio y en los dolores
por compromiso musculoesquelético (fractura ósea, luxación articular, lumbago o lumbociática,
desgarro muscular, etc.).

Síntomas acompañantes.

Los síntomas acompañantes (vómitos, diarrea, fiebre, tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o
aparato comprometido. Así, el dolor torácico acompañado de tos y expectoración lo ubica en el
aparato respiratorio; un dolor abdominal con vómitos y/o diarrea en el aparato digestivo y sus
glándulas anexas. El dolor abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene distinta significación que
sin ellos: un cólico biliar sin fiebre indica que es un cólico no complicado o simple, en tanto que el
que se acompaña de escalofríos y fiebre seguidos de coloración amarilla de la piel y conjuntivas,
sugiere una complicación (cálculo en el colédoco o coledocolitiasis). Por otra parte, la ausencia de
algunas funciones excretorias normales tiene también importancia diagnóstica. Por ejemplo, un
dolor abdominal que se acompaña de falta de expulsión de gases y materias fecales plantea una
obstrucción intestinal.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL DOLOR EN CLÍNICA:

 Dolor superficial: la causa es habitualmente obvia y no constituye en general un problema

diagnóstico para el médico: una herida de la piel, una odontalgia, un dolor de oídos
(otalgia), etc.

 Dolor visceral o profundo: En estos casos el clínico se basa en un conjunto de

características semiológicas del dolor; no basta una o dos características para saber de
dónde proviene.

Cuando todas las características están presentes, el diagnóstico es relativamente simple. El

problema es que no siempre están presentes todas o la mayor parte de las características típicas
de un determinado dolor o bien son atípicas o aberrantes.

Hay muchos aspectos semiológicos sutiles que sólo se adquieren con la experiencia, resultado de
la observación cuidadosa de numerosos enfern1os. A veces el examen físico o los exámenes
con1plen1entarios de laboratorio son indispensables para determinar su origen pero1 en la
mayoría de los casos, es el análisis semiológico minucioso del dolor el elemento diagnóstico más
importante.