Rev. Inst. Med. trop. $40 Paulo 32 (6): 436-442, novembro-dezembro, 1990 EPIDEMIOLOGIA E QUADRO CLINICO DOS ACIDENTES POR SERPENTES Bothrops jararaca ‘ADULTAS E FILHOTES Lindioneza Adriano RIBEIRO (1) & Miguel Tans JORGE 2) RESUMO Quatrocentos e quinze casos de acidentes por Bothrops jararaca adulta (grupo A) atendidos no Hospital Vital Brazil — Instituto Butantan, no perfodo de 1981 41987 foram comparados com 562 casos de acidentes pela mesma serpente porém filhote, atendidos no mesmo local e periodo (grupo B). Os pacientes do grupo A apresentaram maior frequéncia de picada na perna, de uso de torniquete, de destrui- 40 tecidual na regido da picada (bolha, necrose e abscesso) e, em média, receberam maior dose de soro e permaneceram internados por perfodo mais longo. Quanto a sazonalidade, foram avaliados os acidentes por Bothrops jararaca atendidos no perfodo de 1975 a 1988. Houve mafor ocorréncia no infcio e no final do ano, prineipalmente no inicio para picadas por serpentes adultas e no final para picadas por filhotes. UNITERMOS: Bothrops jararaca; Epidemiologia; Quadro clinico; Acidente ofidico. INTRODUCAO ‘As serpentes do género Bothrops sao res. Ponsdveis por mais de 80% dos acidentes por serpentes peconhentas que ocorrem no Brasil’. No Estado de Séo Paulo, foram responsaveis por 85,3% de 4685 casos notificados a Secretaria de Satide, nos anos de 1986 a 1988, em que havia informagéo quanto ao género da serpente causa- dora do acidente'. No Hospital Vital Brazil (AVB) - Instituto Butantan (IB), 97% dos casos de acidentes por serpentes do género Bothrops atendidos nos anos de 1981 a 1986, em que houve identificagdo quanto a espécie, foram causados por Bothrops jararac: As serpentes do género Bothrops, inclusive a espécie Bothrops jararaca, possuem veneno que causa em vitimas humanas manifestacbes na regido da picada (locais) que vao desde um leve edema acompanhado ou nao de equimose, ‘até edema intenso acompanhado de equimose ‘Trabatho realizado no Hospital Vitel Brazil — Instituto Butantan - 840 Paulo, (b Medica do Hospital Vital Braxt!— Instituto Butantan, Médica Sanitariste da Secretaria da Salide do Estedo de Sio Paulo (Comissto Permanente de Coordenarto e Controle dos Acidentes por Animals Peconhentorie Pos raduanda do Departamento de Bpidemtologia da Faculdade de Sutide Publica de Unlversidade de Sto Paulo. Séo Paulo, SP, Brasil (® Medico do Hospital Vital Brazil — Instituto Butantan, Medico do Servico de Moletias Infecciosas do Hospital do Servidor PUblico Estadual de Sto Paulo Pés-graduando da Disciplina de Doengas Infecclosas e Parasitérias da Excola Paulista de Medicina, 8éo Paulo, SP, Brasil Enderego para correspondéncla: Dra. Lindioneza Adriano Ribsiro, Hospital Vital Breall, Instituto Butantan. Av. Vital Brazil, 1800. Caixa Postal 65, CEP 05504 Sto Paulo, SP. Brasil .dos parcialmente apresentados no XXIII Congresso 1981 e no Vi Congresto Brasileiro de Toxicologia — Sto Paulo, 436 jociedade Brasileira de Medicina Tropical — Curitiba — PR, Brasil ‘SP, Brasil, 1960,RIBEIRO, L. A. & JORGE, M. adultes e tihotes, TT. — Epldemiologia e quadro clinico dos acidentes por serpentes Bothrops jararaca Rev. Inst, Med. trop. S. Paulo, 326): 436-442, 1990 extensa, necrose, e abscesso que podem levar ‘amputacdo domembro acometido; causa tam- ‘bém manifestagées sistémicas como a alteracao da coagulacdo sanguinea, o sangramento, 0 cho- que e a insuficiéncia renal * *. Asserpentes Bothrops jararaca adultas pos- suem veneno com maior atividade proteolitica emenoratividade coagulante do que as filhotes* "8, j@ tendo sido demonstrado que estas siomais capazes do que as adultas de causarem incoagu- labilidade sanguinea em vitimas humanas"’. © presente trabalho pretende comparar, além da alteragdo do tempo de coagulacao (TC), a freqiéncia das demais manifestacées locals e sistémicas entre os acidentes por serpentes Bothrops jararaca adultas e filhotes. MATERIAL E METODO Foram analisados os prontuarios dos pa- clientes picados por serpentes do género Both- rops atendidos no HVB-IB, no perfodo de janeiro de 1981 a dezembro de 1987. Selecionou-se entao somente os casos que trouxeram a serpente cau- sadora do acidente e dentre estes apenas os pica. dos por Bothrops jararaca clasificados como filhote ou adulta na Secao de Herpetologia do IB. A classificagdo das serpentes como adulta ou flhote, durante este periodo, fol realizada pe- los biologistas do IB, com base apenas no porte das mesmas, tendo sido consideradas adultas aquelas cujo comprimento ultrapassava a medi- da de aproximadamente 40 centimetros. Os pa- cientes foram entéo divididos em dois grupos, a saber: grupo A (pacientes picados por serpen- tes adultas) e grupo B (pacientes picados por serpentes filhotes). Dos prontuérios foram obti- dos para o grupo Ae para o grupo B, os seguintes dados: sexo e idade dos pacientes, regio anate- mica picada, horério do acidente, uso de torni- quete, incis4o local, tempo decorrido entre o aci- dente e 0 atendimento no HVB, dose de soro administrada no HVB; TC (o mats alterado den- tre os realizados), sangramento extratecidual, presenga de dor, edema, equimose, bolha, necro. se e abscesso no local da picada; realizacao de amputacéo do membro acometido ou de seg- mento deste, desenvolvimento de insuficiéncia renal e tempo de internagéo. Os dois grupos fo- ram entéo comparados no que se refere aos da- dos acima listados. © TC fol realizado colocan. do-se um mililitro de sangue A temperatura am- Diente, em um tubo seco, de vidro, que inclinado periodicamente, permitia observar acoagulacdo total do sangue e aderéncia a parede do tubo em até 15 minutos (normal), em mais de 15 minu- tos (prolongado), a formagao de coagulo com- posto de apenas parte do sangue (coagulacéo parcial) e, finalmente, a auséncia de formagéo de coagulo apés 30 minutos de observagao (san- gue incoagulavel), Para efeito de anélise estatis- tica os pacientes do grupo A e do grupo B foram subdivididos entre os que apresentaram sangue incoagulavel e os demais, ou sea, todos aqueles com tempo de coagulacéo normal, prolongado ou ainda com coagulacdo apenas parcial. A ané- lise estatistica dos resultados fol realizada atra. vés do teste do X*. Para se estudar as sazonalidades dos aciden- tes por serpentes Bothrops jararaca adultas por filhotes, foram acrescentados aos dados an- teriores aqueles casos em que os pacientes foram atendidos nos anos de 1975 a 1980 e no ano de 1988, totalizando assim 627 casos de acidentes por adultas e 934 casos de acidentes por filhotes. RESULTADOS No HVB-IB de janeiro de 1981 a dezembro de 1987 foram atendidos 2.364 pacientes picados por serpentes do género Bothrops. Mil duzentos enoventa e cinco (64,8%) receberam diagnéstico baseado no quadro clinico e epidemiolégico e 1,069 (45,2%) trouxeram a serpente para classifi- cacdo, Destas, 977 eram Bothrops jararaca clas- sificadas como adultas ou filhotes e 92 ou eram espécies diferentes ou nao puderam ser classifi- cadas quanto a espécie ou néo foram classifi- cadas como adultas ou filhotes. Entre os 977 pacientes comprovadamente picados por Bothrops jararaca adultas ou filho- tes, 415 (42,5%) foram vitimas das primeiras (gru- po A) e 562 (57,5%) das ultimas (grupo B). A percentagem de pacientes do sexo mascu- lino fol maior do que a do sexo feminino, sendo de 80% no grupo A e de 71% no grupo B. Quanto A faixa etdria dos pacientes, a freqdéncia de utili- zagao de torniquete e de realizacao de inciséo local, néo houve diferenca significativa entre os 4stRIBEIRO, L. A. & JORGE, M. T. — Epidemiologia e quadro elinico dos acidentes por serpentes Bothrops jararaca ‘adultas e alhotes. '32(6): 436-442, 1990. dois grupos (tabelas 1 e 2). Também néo houve diferenga significativa no tempo decorrido entre © acidente e o atendimento no HVB, nos dois ‘grupos estudados (tabela 3). No grupo A houve mals picadasna perna (p < 0,05) e menos picadas principalmente no pé e no tornozelo, quando TABELAY Faixa etéria dos pacientes dos grupos A eB. Pacientes Wdade(Anos) GrupoA —GrupoB_= TOTAL TABELA4 ‘Regido anatomica pleads em pacientes dos grupos A eB Pacientee Regito anatémica Grupo GrupoB_ TOTAL, picada — Numero % Nimero % Niimero % Pétomozelo 188 452361 s49 82 m1 2208 1051077 Joeholoxa 9 ot 313 Mao wor as7 a 30 288 outras 2a 5010 3132 TOTAL 416" 1000562 1000 78 1000 * Um dos pactentes fol pleado mais de uma vex. ‘TABELAS Alteragio do TC em pacientes dos grupos A eB. Numero % Nimero % Numero % OP BAL 1001038, 1y-20 94237129230 aes 30 Tsk aa won | eka ps0 A esos a ee ee = 2 40) 8 Ta TOTAL 418 1000 862 ‘tes dos grupos Ae B Paclentes Procedimentos GrupoA __GrupoB_ “TOTAL Numero % Numero % Numero % Tomiquete 189488 M1404 Inelato ee ee ee TABELAS ‘Tempo decorrido entre oscidente eo atendimento dos pacien tes dos grupos Ae B, Pactentes Intervalo detempo —GrupoA = GrupoB TOTAL, horas) —- Numero % Numero % Nimero_% 4a 632047 ahem. mee zo Ts eae TOTAL 415 100,082 om 1000 438, Pacientes Congulagio GrupoA Grupo TOTAL Nomero % Nimero % Numero % Incoaguldvel 139 941 28751948443 Prolongada 38 9357-10398 Normal 21588 20TH 8 TOTAL 408" 1000 $53" 1000 961 1000 + 86 foram considerados os paclentes que haviam sido subme ‘dos @ mensuragto do TC. ‘< 0,05), necrose (p < 0,05), abscesso (p < 0,05) (tabela 6), esomente pacientes deste grupo sofre. ram amputacdo, embora em pequeno numero (6 casos). Sangramento extratecidual fora do si- tio da picada ocorreu em 6,7% dos pacientes do grupo Ae em 5,5% daqueles do grupo B. Apenas um paciente em cada grupo desenvolveu insufi- ciéncia renal e néo ocorreu nenhum 6bito. Os pacientes do grupo A, em média, receberam maior dose de soro heterélogo (p < 0,05) e perma. neceram maior tempo internados no HVB (p < 0,05), do que os do grupo B (tabelas 7 e 8). Os acidentes ocorreram principalmente no perfodo diurno, em.ambos os grupos (tabela 9). No perfodo de 1975 a 1987 o HVB atendeu, nos meses de janeiro a dezembro a, respectiva- mente, 12,9%, 12,0%, 19,3%, 9,1%, 5,9%, 2,6%, 35%, 4,0%, 2.9%, 7.3%, 8,5% e 11,5% de 627 pa. cientes picados por serpentes Bothrops jararaca classificadas como adultas (grafico 1) e a 9,1%,RIBEIRO, L. A. & JORGE, M. T. — Epidemiologia e quadro clinico dos acidentes por serpentes Bothr Rev. Inst. Med. trop. 8, Paulo, 326): 436.442, 1990 fadultas e lhotes, ‘TABELAS Ocorréneia de dor, edema, equimose, bolha,necrose e abscess 1a regido da pleada, em pacientes dos grupos Ae B TABELAS Perfodos do dia em que ocorreram or aeidentes com of pacien- ‘tes dos grupos A eB tee Gapoaanpes rota, BOI Gaga Grupo _TOTAL wean —— omer % Numer 6 Mime Neco # Mince © Nimo = ———ee S| Neen See rassLat pazes do que osfihotes de causar manifestagoes ote dors aminisndeno VELBA sents dx ers. Topas tais como bolha, necrose, abscesso e me- os nos eapazes do que eles de causar alteragao da fm coagulagao sanguinea nas suas vitimas huma- pow = TH _______ fas. que esta de acordo com os conhecimentos de sora, Grupo A Grupo B TOTAL sobre a acdo do veneno® '*. Como a coagulacgao mer Numero % | Nomero % Numero % OF 100 SLOSS 1901 1o0f-200 1804343125585 482 SO 200-300 «1A S20 aT 282 > 300 4 tw TOTAL 415 1000 9621000977 1000 * Quantidade de veneno (mg) relativa a eapacidade neutra lizante da dose de soro administrada, Doseamento conforme Farmacoptia dos Estados Unidos do Brasil, 2 ed. 840 Paulo, ‘Siqueirs, 1958, p. 1034-1035, TABELAS ‘Duragdo da internagio dos pacientes dos grupos Ae B. ‘tempo. ¢e_§ —<$£ << intemagio _GrupoA__GrupoB_ TOTAL is Numero Numero % Numero % opt 24 TD wr 40 1h2 10358186 300 tps sD 8 Ze ee) 1st 16 TOTAL — 4151000582 10009771000 5,9%, 8,2%, 9,1%, 4,9%, 2,0%, 2,5%, 3,5%, 5,1%, 14,2%, 19,5%, 15,% de 934 pacientes picados por serpentes desta mesma espécie classificadas co- mo filhotes (grafico 2). pIscUSSAO © presente trabalho mostra que os espéci- mes adultos de Bothrops jararaca sio mais ca- sangiinea costuma normalizar-se dentro de 12, horas apés a soroterapia‘, e como necrose ¢ abs- cesso so manifestacdes que costumam exigir tratamento mais prolongado, pode-se entender a maior permanéncia no HVB dos pacientes pi- cados por adultas. ‘Ao contrario do que se acreditava’, a incoa- gulabilidade sanguinea nao ¢ mais considerada um bom parémetro para se avaliar gravidade no acidente botrépico” *, pelo menos em area ‘onde predominam acidentes por Bothrops jara- ca" Isto pode ser entendido pois os filhotes, que sao mais capazes de causar incoagulabilt dade sangiinea", so também, como se pode observar neste estudo, menos capazes do que as adultas de causar acidentes graves, pelo me- nos no que se refere as manifestacées locals. E possivel observar ainda que as serpentes adultas picam mais frequentemente a perna,em_ comparacao com as filhotes. Isto, provavelmen- te, porque seu maior comprimento Ihes permite aleancar, com maior facilidade, regides mais al- tas dos membros inferiores da vitima. O bote das serpentes peconhentas do Brasil equivale, em comprimento, a metade da extensao do seu corpo, no maximot. presente estudo mostra ainda que os act: dentes por Bothrops jararaca ocorrem predomi- nantemente no infeio e no final do ano (meses quentes), aqueles por exemplares adultos princi- 439RIBEIRO, L. A. & JORGE, M. T. — Epidemiologia e quadro elinieo dos acidentes por serpentes Bothrops jararaca, ‘Adultas e Slhotes. Rev. Inst. Med. trop. 8. Paulo, 32(6): 436-442, 1990 GRA FICO 1 SAZONALIDADE DO ACIDENTE POR SERPENTE Bothrops Jararaca ADULTA 1 2 3 4 5 6 #7 8 93 10 11 12 meses GRAFICO 2 SAZONALIDADE DO ACIDENTE POR SERPENTE Bothrops Jararaca FILHOTE 440palmente no inicio e aqueles por filhotes princi- palmente no final do ano. A maior incidéncia de acidentes nos meses quentes relaciona-senao 86 com fatores referentes ao homem (tipos de trabalho e lazer, por exemplo)’, como também com a atividade da serpente que é maior nos meses de outubro a aio". A diferenca entre asazonalidade do acidente por adultae por filho- te talvez possa ter relagéo com 0 periodo de aca- salamento e de procriago da serpente". CONCLUSOES 1— As serpentes Bothrops jararaca adultas causam, em suas vitimas humanas, destruicéo no local da picada (bolha, necrose e abscesso) mais freqientemente e levam a incoagulabili- dade sanguinea menos freqdentemente do que as filhotes. 2— Picadas no membro inferior, acima do ‘tornozelo (sobretudo na perna), sdo mais fre- quentemente causadas por adultas do que por filhotes. 3 — Os acidentes por Bothrops jararaca ‘ocorrem predominantemente no inicio e no final do ano, prineipalmente no infcio quando se trata de serpente adulta e principalmente no final quando se trata de filhote. 4 — Os acidentes ocorrem predominante- menteno perfodo diurno, especialmente durante a tarde. SUMMARY Clinical and epidemiological features of by adult and young Bothrops jararact Four hundred and fifteen cases of bites by adult Bothrops jararaca (group A) were admit- ted to the Hospital Vital Brasil between 1981 and 1987. These cases were compared to 562 ca- ses of bites by young snakes of the same species, (group B) during the same period and at the sa- me hospital. In group B blood incoagulability ‘was more frequent when compared to group A. However in group A bites in the leg, use of tournt- quet, tecidual damage (blister, necroses and abs- cess), were more frequent when compared to group B. The doses of sero given for the group ‘A.was greater when compared to group B. ale, 32(6): 436-442, 1090. Accidents month distribution, dates availa- ble were for the patients admitted between 1975 and 1988. The accidents were more frequent in the first and at the end of the year. In the first months of the year for the adult snakes and mainly at theendof the year for the young snakes. AGRADECIMENTOS Aos Profs. Drs. Neil Ferreira Novo e Yara Juliano, da Disciplina de Bioestatistica da Esco- la Paulista de Medicina. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, FONSECA, F.— Animals pegonbentos. 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