FORMULARIO GRATUITO - INSTRUC

FORMULARIO

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DERECHO DE TRÁMITE

NÚMERO DE OPERACIÓN

DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

GERENCIA DE ARMAS, GERENCIA DE SERVICIO

MUNICIONES Y ARTÍCULOS DE SEGURIDAD PRIVADA
CONEXOS

Nº TUPA : NO

SOLICITA LICENCIA INICIAL D

¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN

TRÁMITE EN CURSO?

EN CASO SE SOLICITE CARNÉ PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA,

ESPECIFICAR ("X"):

PERSONAL PERSONAL
OPERATIVO SIN USO OPERATIVO
DE ARMAS ARMADO
II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO
DATOS E INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESE

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELL

DOCUMENT

VASQUE
N° 18857931

N° DE RUC

DATOS E INFORMACIÓN DEL PERSONAL OPERATIVO O MANIPULADOR

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELL

DOCUMENT

N°

III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto.

Urb. Fonavi I, Mz D Lt.

DISTRITO

MOYOBAMBA M
 TELÉFONO FIJO CELULAR

992 381 691

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO
MARCAR
"X" MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE:

QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO

PRODUCTO DE LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS AL
x CORREO ELECTRÓNICO SEÑALADO EN EL PRESENTE
FORMULARIO.

QUE SE ENVÍEN AVISOS/ALERTAS REFERIDOS AL TRÁMITE

x SOLICITADO AL NÚMERO DE CELULAR REGISTRADO EN EL
PRESENTE FORMULARIO.
IV. OTRAS SOLICITUDES:

PARA LAS SOLICITUDES DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA: INDIC

COPIA SIMPLE CD

V. DATOS DE LA INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE PPMR

DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (Avenida / Calle / Jiró

DISTRITO

Nº CLASE DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (I / II / III / TRÁNSITO)

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL

INDICES1:

1 EL CORREO ELECTRÓNICO REGISTRADO EN LA SECCIÓN III. DIRECCIÓ

UTILIZADO PARA LOS FINES DE NOTIFICACIÓN RESPECTIVOS.

NOTAS:
Conforme al TUO de la ley n° 27444 se debe tener presente lo siguiente:
1. Numeral 33.3 del artículo 33°: En caso de comprobar fraude o falsedad en la d
satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar
a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en
pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título X
que interponga la acción penal correspondiente.
2. Numeral 199.1 del artículo 199º: El desistimiento de algún acto realizado en el
3. Artículo 134°: Para admitir a trámite la presente solicitud, se debe adjuntar to
vigente. si existen observaciones, la subsanación de éstas debe presentarse po
caso contrario, automáticamente la presente solicitud se considerará como no pre

Declaro bajo juramento que la información, datos que anteceden y documento

sanciones de conformidad al código penal y el TUO de la Ley nº 27444 del proce
acuerdo a la ley.

Autorizo a SUCAMEC, el acceso a la información de conformidad con lo estab

administrativa, en los casos en los que la información o datos se encuentren prote

* Para Autorización de funcionamiento de polígonos de tiro, se deberá consignar e

* En caso de duplicado de carné de agente de seguridad privada, indicar si el dup
* En caso de cese de personal operativo, indicar el motivo del cese. En caso el c
carné, adjuntar denuncia policial.
* Para el caso de emisión de carnés de seguridad privada, indicar la modalidad qu

En caso de Autorizaciones de Importación/Exportación/Internamiento/Salida de EM

punto de ingreso o salida, lugar de inspección, almacenes autorizados, nombre de
Solicitud Única de Comercio Exterior (SUCE), indicando las características técnica
arma(s) o municiones a trasladar. Para obtener el número de SUCE deberá tramit

FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL

(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
 ANEXO 2
Código: PS06.01-GG-F
FORMATO
Versión: 03
Fecha de aprobación:
RIO ÚNICO DE TRÁMITE - FUT
Página: 1 de 2

FECHA DE OPERACIÓN
(DD / MM / AAAA)

CIOS GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y OTRA:

ADA PRODUCTOS PIROTÉCNICOS
DE USO CIVIL

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

L DE ARMA DE FUEGO PARA DEFENSA PERS

ÓN SOBRE UN
NO X SÍ, EL NÚMERO DEL
EXPEDIENTE U OFICIO ES:
201900

DA,
EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR RESPECTO AL S

CON ARMAS (ESPECIFIC

ARMERÍA
SIN USO DE
(MÁS DE 10
ARMAS
ARMAS)
 SENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA)
LLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBR

UEZ BARDALES MARC

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

LLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBR

pto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIA

Lt. 07
PROVINCIA REGIÓN

MOYOBAMBA SAN MAR

 CORREO ELECTRÓNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA

mvbardales@yahoo.com.pe
DECLARACIÓN JURADA
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y E

SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N°010-2017-IN (SOLO APLIC
PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).

2. QUE LAS COPIAS SIMPLES EN REEMPLAZO DE DOCUMENTOS OR

COPIAS LEGALIZADAS NOTARIALMENTE DE TALES DOCUMENTOS SON AUT
DICAR LA FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN

CORREO ELECTRÓNICO OTRO:

Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) - Añadir referencias (paraje, cerro, cas

PROVINCIA DEPARTAMENT

MEDIDAS
TIPO DE MATERIAL
LONGITUD (m) ANCHO (m) ALTURA (m) VOLUM
 CIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DEL PRESENTE FORMULA

a declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la

arar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o
en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias
lo XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al

el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.

todos los requisitos documentarios, libres de defectos u omisión formal prevista en
por escrito dentro del plazo máximo de dos (02) días hábiles de haber tomado con
presentada y los recaudos serán remitidos al archivo central de la Sucamec.

ntos que se adjuntan son verdaderos, y que en caso de falsedad me someto a l

ocedimiento administrativo general, quedando facultada la SUCAMEC para anular e

tablecido en el artículo 2 del decreto legislativo nº 1246, que aprueba diversas me

rotegidos bajo la ley 29733, ley de protección de datos personales.

ar el número de licencia del encargado de manipulación de arma otorgada por la SUC

duplicado es por deterioro o pérdida.
el carné se quede en custodia del empleador, adjuntar una declaración jurada del m

d que prestará el servicio.

e EMR y PPMR, deberá indicar la siguiente información: País de procedencia o destin

e de los proveedores, cantidad, unidad de medida y packing list de los EMR y PPMR.
nicas del arma (tipo, marca, modelo, calibre y serie), la cantidad a trasladar, el origen
mitarlo con su Código de Pago Bancario (CP B) por derechos de tramitación.

FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL

(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
 N BORRONES NI ENMENDADURAS
Código: PS06.01-GG-FMT-01
Versión: 03
Fecha de aprobación: 15/12/2018
Página: 1 de 2

DEFENSA PERSONAL

201900312812

AD, INDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"):

CON ARMAS (ESPECIFICAR "X")

CAJA
FUERTE
(MENOS DE
10 ARMAS)
NA JURÍDICA)
NOMBRES

MARCOS

RESA

NOMBRES

REFERENCIAS

REGIÓN

SAN MARTIN
TRAR CON LETRA IMPRENTA)

ahoo.com.pe
IÓN JURADA
MARCAR
"X"

ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7° DE

010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA
MATIVA).
x

ZO DE DOCUMENTOS ORIGINALES O
ES DOCUMENTOS SON AUTÉNTICAS. x
referencias (paraje, cerro, caserío, comunidad, etc.)

DEPARTAMENTO

MEDIDAS

VOLUMEN (m3) ÁREA TOTAL (m2)

O DEL PRESENTE FORMULARIO, SERÁ

sentada por el administrado, la entidad considerará no

cha declaración, información o documento; e imponer
nidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de
ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para

producido efectos.
s u omisión formal prevista en el tupa y la normativa
s hábiles de haber tomado conocimiento de éstas. en
central de la Sucamec.

o de falsedad me someto a las responsabilidades y

da la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de

246, que aprueba diversas medidas de simplificación

personales.

n de arma otorgada por la SUCAMEC.

r una declaración jurada del mismo; En caso robo del

n: País de procedencia o destino, via de transporte,

cking list de los EMR y PPMR.
a cantidad a trasladar, el origen y el destino del (las)
erechos de tramitación.

ERATIVO/PERSONA NATURAL
CASO SEA NECESARIO)