RM 08.

26
RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA“Care with
Quality and Hospitality”

KRITERIA MASUK ICU Nama :

Tgl.Lahir : L/P
(ICU incharge criteria)
No.RM :

URAIAN

YA/YES TIDAK/NO

1. VITAL SIGN
a. Nadi < 40 atau >150 kali/menit
Pulse <40 or > 150 beats/minute
b. Tekanan darah sistolik <80 mmHg atau penurunan 20
mmHg dari tekanan darah sistolik biasanya
Systolic blood pressure < 80 mmHg or 20 mmHg
reduction of blood pressure usually systolic.
c. Mean Arterial Pressure > 120 mmHg
Mean Arterial Pressure > 120 mmHg
d. Laju respirasi > 35 kali/menit
Respiration rate > 35 beats/min
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil anisokor pada pasien dengan kesadaran menurun
Pupil anisokor on the patient with the decreasing of
consciousness
b. Luka bakar >10% luas permukaan tubuh
Burn > 10% of body surface
c. Anuria
Anuria
d. Obstruksi saluran nafas
Airway obstruction
e. Koma
Coma
f. Kejang berulang (status konvulsi)
Convulsion state
g. Sianosis
Cyanotic
h. Tamponade Jantung
Cardiac Tamponade
3. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar Natrium serum < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
Levels of serum sodium < 110 mEq/L or > 170 mEq/L
b. Kadar kalium serum < 2,0 mEq/L atau > 7,0 mEq/L Levels
of serum potassium < 2,0 mEq/L atau > 7,0 mEq/L

c. PaO2 < 50 mmHg

PaO2 < 50 mmHg
d. pH < 7,1 atau 7,7
pH < 7,1 or 7,7
e. Serum glukosa > 800 mg/dl
Serum glucose > 800 mg/dl
f. Serum kalsium > 15 mg/dl
Serum calcium > 15 mg/dl
 g. Kadar obat atau substansi kimia dalam darah telah
melebihi dosis toksis yang mengganggu hemodinamik dan
status neurologis.
Levels of drug or substance of the chemical in the blood
has been exceed dose of toxic who disrupt haemodynamic
and status neurologic.
4. HASIL RADIOLOGI
a. Perdarahan cerebral. contusion atau perdarahan
subarachnoid dengan penurunan status mental
Cerebral hemorrhage, contusion or subarachnoid
hemorrhage with a decrease in mental status.
b. Diseksio aorta aneurisma
Aortic dissection aneurysms
5. ECG
a. Infark miokard dengan aritmia kompleks, gangguan
hemodinamik atau gagal jantung kongesif.
Complex myocardial infarction with arrhythmia,
hemodynamic disturbances or congestive heart failure
b. Ventrikular takikardi atau ventikular fibrilasis
Ventricular tachycardia or ventricular fibrillation
c. Blok jantung komplit dengan hemidinamik tidak stabil
Complete heart block with unstable heamodynamic
6. Pasca pembedahan sedang atau pembedahan mayor
Post moderate/ medium or major surgery
Kesimpulan/ conclusion : Denpasar, …./…../…….
BERDASARKAN KONDISI DIATAS MAKA MEMENUHI Jam/time; ……………………..
INDIKASI MASUK ICU DENGAN PRIORITAS………………
Under the condition above, this patients indicated to reat in ICU with
priority…….
Nama & Tanda tangan DPJP
Alat transportasi yang digunakan; brancard ( ), kursi roda ( )
Attending doctors and signature
Transport equipments needed ; brancard ( ), wheel chair ( )
Pendamping selama transfer; dokter ( ), paramedic ( ), care
giver/POS ( )
Transfer escorts; doctor ( ), paramedic ( ), care giver/POS ( )
Alat medis yang dibawa selama transfer :
Medical equipment needed while transfer :
Tidak ( ), ya ( ), sebutkan…………………………
No ( ), yes ( ), mention……………………………