UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD /DDBS

DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS
UNIDAD DE ATENCIÓN EN NEUROCIENCIAS

Reporte de Evaluación Neurológica Pediátrica

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

RODRIGUEZ GALVAN
Nombre: Escolaridad: 2do de Kínder
Damián Isaí
Edad: 4 años
Fecha del Reporte: 22
Sexo: Masculino
de Noviembre 2019
Fecha de nacimiento: 25/11/2014
San Carlos 1312-41, Paseo de
Domicilio: los Parques, Tlaquepaque
Jardines del Valle, Zapopan.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Damián Isaí, de 4 años de edad, es enviado a valoración por presentar retraso en la adquisición y
desarrollo del lenguaje, encontrándose más afectado al aspecto expresivo del mismo; presenta
inquietud motora excesiva: no permanece quieto, se levanta de su asiento, molesta a sus compañeros e
interfiere con la dinámica del salón. Es impulsivo, no mide el peligro, tiene pobre tolerancia a las
frustraciones y labilidad emocional. Por otra parte, su atención es dispersa, se distrae con facilidad y le
cuesta trabajo concentrarse, ha desarrollado conductas de reto. Su sueño se refiere inquieto, con
algunos movimientos de las extremidades.

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III. ANTECEDENTES:

Antecedentes Familiares:

Irrelevantes para el caso.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Damián es producto de la Gesta 1, Abortos 0, Cesárea 1, que curso con infecciones vaginales. No se
refiere exposición materna al tabaco ni al alcohol, estrés emocional (+++). Nació a las 40 semanas por
cesárea no programada, el periodo neonatal inmediato referido sin complicaciones. APGAR no conocido
por la madre, peso al nacer 3.400kg, talla 54 cm.

Desarrollo Psicomotor:

Camino a los 18/12, lenguaje con adquisición y desarrollo retrasados. Control de esfínteres, diurno a los
2 años, nocturno a la misma edad.

Antecedentes Patológicos:

Irrelevantes para el caso, no se refieren antecedentes quirúrgicos, hospitalarios, transfusionales ni

alérgicos. Esquema inmunitario completo y actualizado.

IV. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Consciente, cooperador, cráneo normocéfalo, dominancia manual derecha, no déficit de pares

craneales, motilidad y sensibilidad sin alteraciones, coordinación visuoespacial y visuomotora
defectuosas, reflejos miotacticos simétricos, amplitud normal.

V. EVOLUCION Y PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 4 años de edad, cursando actualmente segundo grado de preescolar. Madre
refiere mostrar mejoría desde el inicio del tratamiento con 1 tableta de 10 mg al día sin suspender.
Continúa mostrando dificultad en la expresión y formulación de oraciones. Inquieto e impulsivo, duerme
correctamente y come sin dificultades, no ha presentado efectos secundarios al tratamiento.

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VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Trastorno Neurológico del Desarrollo expresado por

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad de Presentación Combinada
Disfasia del Desarrollo
Dispraxia del Desarrollo

Trastorno Oposicionista Desafiante

VII. PLAN DE MANEJO ACTUAL

1. Actualmente bajo tratamiento farmacológico a base de Metilfenidato de liberación Inmediata
10 mg a 0.7 mg/kg/ día (3/4 - 1/2 - 0).
2. Requiere terapia del lenguaje y psicomotricidad.
3. Terapia Cognitivo Conductual.

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Medico Pasante de Servicio Social

Raquel Ramírez Espadas

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